Neurovaskulární syndromy

Transkript

1 Neurovaskulární syndromy ischemické Aleš Tomek

2 Neurovaskulární syndromy 95% času poznání neurologie jediná lokalizační metoda před patologem CAVE Časové hledisko plasticita a reparace Extrémní individuální variabilita otisk prstů VÝZNAM Odhad etiologie podle postiženého povodí (MCA s kortexem CE, AChA LVD, RHA SVD )

3 Neurologický nález u ischemické CMP Část x celé povodí/více povodí Kompletní povodí magistrální mozkové tepny teritoriální iktus Ischemie perforátoru lakunární iktus Interteritoriální hemodynamická ischemie watershed stroke Globální hypoxie

4 Uspořádání cévního zásobení hemisfér Leptomeningeální a. (povrchové, piální) Povrchové perforátory (medulární) Hluboké perforátory ACA, MCA, PCA

5 Variabilita cévní sítě

6 I. Klasické teritoriální CMP CCA ICA AO, AChA, ACA, MCA VA PICA, ASA BA AICA, SCA, PCA (PMChA, PLChA)

7 Odhadované frekevence (Lausanne Stroke Registry CT) MCA (65,1%) Celé povodí 8,6% Povrchové 34,9% Hluboké 21,6 VB (23,8%) Kmen 12,6% PCA 9,3% Crbl izol. 1,9% ACA (2,2%) ICA - celé povodí (0,8%) Watershed (2,5%)

8 OA, Ophtalmic artery A. Centralis Retinae

9 Větev ICA distálně od PComA (CAVE clipping) ARTERIA CHORIODALIS ANTERIOR = AChA

10 Syndrom AChA (Anterior Choroidalis Artery) Projev stenózy ICA, spíše než embolizace Hemiparéza (zadní ráménko CI) Hemihypesthésie (zadní raménko CI) homonymní hemianopie (ušetření horizontály nebo quadruple sectoranopia (LGN, RO) Spastický smích a pláč, lehká fatická x lehký neglect (tranzientní)

11 Osborne BJ et al. Neurology 2006;66;E41.

12

13 MCA M1 M1 Délka mm Průměr 2,4 4,6 mm Odstup 5 až 17 perforátorů

14 Kompletní MCA Kompletní teritorium výjimečně vícečetná okluze Ušetření borderzones s PCA, ACA Klasický nález okohybné poruchy konjugované deviace ke straně léze + hemihypesthesie + hemiplegie + adekvátní gnostické a fatické výpadky

15 MCA M2 Variabilita od M2 úseku distálně (17 variant) Nejčastěji dělení na 2 kmeny (bifurkace) Horní inzula, F, centrálně Dolní T, laterálně O Horní i dolní P, angulárně nebo 3 kmeny (trifurkace) 10-15% Samostatně pro T Extrémní varianta Krátký M1 s 15 větvemi

16 M2 horní korové větve (Superior) Vzácnější, ale rozsáhlá léze Faciobrachiální převaha, hemineglect vizuální bez konjugované deviace DOM: expresivní + mutismus, který ustoupí NEDOM: Amence 2/3, dysartrie + dysprosodie (monotóní řeč)

17 M2 Dolní korové větve (Posterior) 14% všech icmp optimální cesta embolu Omezená slabší pareza (tvář+hk max.), výpadky ZP DOM: Percepční afázie (mutismus zlepšující se do percepční), čtení konců řádků kontralat. NEDOM: Neglect hemispaciální, agitace, nespavost, senzorická aprosodie porucha emoční řeči rozumění+tvorby

18 Syndrom ACA Proximální ACA: KL paréza tvář, HK, DK Abulie (agitace), paratonie (gegenhalten) Dyspraxie levostranných KK, TC mot. afázie Distální ACA KL paréza DK, rameno, hypesthesie DK, dyspraxie, lehká afázie Perforátory Heubnerova rekurentní arterie (RAH) (75%) CI přední raménko + bazálně F + BG CAVE coiling AComA abulie, lehčí paréza spíše tvář a HK + variabilně exprese

19

20 ACA díl 2 Bilaterální ACA Jednostranná ageneze A1 a uzávěr druhé A1 Akutní FTD (abulie, apatie, inkontinence) s variabilní paraparézou

21 CMP s dominující parézou DK ACA 25%!!! AChA, perforátory - corona radiata, capsula interna - 30% Kmenová léze 25% MCA perforátory

22 Cévní zásobení mozkového kmene VA PICA, ASA, PSA BA AICA, SCA, PCA (PMChA, PLChA) Klasické Lazorthovo dělení na skupiny kolaterál Anteromediální Anterolaterální Laterální Posteriorní

23 Zásobení Medulla oblongata Anteromediální ASA/VA Anterolaterální ASA/VA/PICA Laterální PICA/VA Posteriorní PSA/PICA Střed Anterolaterálně terminální VA Dorzolaterálně PICA Rostrálně AICA, proximální BA Kaudálně ASA, PSA

24

25 Medulla oblongata laterální (LMI) Okluze PICA/VA Wallenbergův sy. Nauzea, vertigo IPSI: n.v, měkké patro, neocrbl, Horner (ptóza, mióza, anhidróza KONTRA: Hemihypesthesie

26 Medulla oblongata mediální (MMI) Okluze větve z ASA (VA) Dejerinův sy. IPSI: n. XII (jazyk na stranu léze x clumsy tongue), u velmi kaudálních ipsi-hemipar. až 4x4 KONTRA: hemiparéza bez tváře (nebo jen velmi lehká), ztráta hlubokého čití

27 MMI Žena, 69 let okluze terminální VA - Vertigo, dysartrie (XII ipsi), hemiparesa, hemihypesthesie

28 Zásobení pontu 3 ZÁKLADNÍ TERITORIA Přední (basis pontis) perforátory (krátké) BA Anteromediální (paramediání) a anterolaterální (krátké cirkumferenční) Laterální (tegmentum) cirkumferenční dlouhé p. - AICA kaudálně, SCA rostrálně Zadní (tectum, zadní tegmentum) nejmenší oblast - SCA

29

30 Paramediánní - pons 50+% pontinních infarktů Čistě motorické (pure motor) Dysarthria-clumsy hand syndrome Millard-Gubler sy.: basis pontis + VI a VII Locked-in syndrome: bilateralní ventralní pons Všechny variabilně doprovázeny dysartrií, vertigem

31 Basilar Perforator (lacune of the basis pontis)

32 Paramediánní pons 1

33 Paramediánní pons 2

34 Cévní zásobení mozečku VA PICA (4/5 ischemií PICA bez oblongaty!) BA- SCA, AICA (vzácné)

35 Vaskulární sy. mozečku 2 hlavní klinické syndromy S kompresí mozkového kmene a IV. Komory Progredující nález!!!- cefalea okcipitálně (více u diswekcí, méně u CE, vertigo - nevstanou, nauzea, zvracení, porucha vědomí (hydrocephalus, tonsilární herniace) Nejvíce edému - PICA a SCA Bez komprese Akutní ipsilateralní hemiataxie

36 Mozeček - tepny Mediální PICA vertigo, ataxie trupu a 1/5 Wallenberg Lateral PICA Instabilita trupu méně, neocrbl. AICA Klinicky jako PICA Rozdíl (lat. pontomedulární tegmentum) Ipsilaterální hluchota + VII + VI SCA Často v kombinaci s distální BA, PCA (a PICA 1/3) Crbl. + Horner, KL algické a termické čití, IV, V

37 Zásobení mesencefala Paramediánní: PCA - P1 (thalamoperforating arteries, peduncular arteries) Cirkumferenční aa.: PCA (quadrigeminal arteries) SCA AchA PLChA, PMChA (posterior choroidal)

38 NV sy. mesencefala Pouze 0,7% icmp částěji v kombinaci s thalamem, O, T lalok (PCA) Weber syndrome: medial cerebral peduncle and III nerve: contralateral hemiplegia including face, and ipsilateral III nerve palsy Top-of-the-basilar syndrome: occlusions of the rostral basilar artery

39 Basilar Artery

40

41 Bilateral Posterior Cerebral Arteries (Top of the Basilar)

42

43 Top-of-the-basilar syndrome Mesencefalon, thalamus, části O a T laloků Okohybná porucha: pohled vzhůru/dolů, konvergence, nystagmus, skew deviation Zornicové abnormity somnolence, pedunkulární halucinóza Poruchy zraku Antonův sy. kortikální slepota s její negací Balintův sy. trias: apraxie okulomotoriky neví jak se podívat, optická ataxie nechytí viděné, simultanagnózie nepojme celé ZP Variabilní hemiparéza a hemihypesthézie

44 Top of the Basillar

45 Syndrom PCA P1 P1 okluze: mimic MCA sy. (zejména dolní M2) Perforátory PCA Weber: ipsilat. III, KL hemiparéza Benedikt: ipsilat. III, KL ataxie a hemichoreoatetóza Pedunkulární halucinóza: pohyblivé, animované, barevné a PŘÍJEMNÉ PŘEDMĚTY

46 Syndrom PCA P3 Velmi variabilní obraz terminální kortikální větve P3 nejčastější KL homonymní hemianopie ušetření makuly = okcipitálního pólu Horní kvadrantopsie (pod fissura calcarina) Dolní kvadrantopsie (nad fissura calcarina) Hemiparéza vždy lehká, ale+ Senzitivní Bolest za ipsilaterálním bulbem (kalkariní a.)

47 II. Klasické lakunární syndromy Okluze penetrující arterie ( um) Lipofibrohyalinóza/ateromatóza/embolizace CT/MR definice typická lokalizace + do 15mm NIHSS vždy do 10 b. 5 klinických syndromů prof. C. Miller-Fishera ( )

48 Čistě motorický (50%) Senzomotorický (30%) Dysarthia-clumsy hand (18%) Čistě senzitivní (8%) Ataktická hemiparéza (4%)

49 Dysarthia-clumsy hand (genu caps. int.; basis pontis) Ataktická hemiparéza (caps. int.; basis pontis; ncl. ruber) Senzomotorický (caps. interna / thalamus) Čistě motorický (caps. interna; corona radiata) Čistě senzitivní (thalamus: VPL, VPM) D. Krýsl

50 III. Interteritoriální hemodynamické syndromy Watershed, border zone Typická etiologie a lepší prognóza (anestezie, hypotenze ).

51 Typické watershed infarkty Spíše dominuje 1 strana! MCA-PCA-ACA: bilaterální PO léze: Balintův sy., kortikální slepota ACA-MCA: Bibrachiální kortikální senzorická a motorická léze MCA-PCA: Bilaterální TP léze: Iniciálně kortikální slepota, následně dyslexie, dysgrafie, dyskalkulie a mnestické poruchy

52 MCA/ACA

53 MCA/PCA

54 A ty další vaskulární sy. HEMORAGIE INTRACEREBRÁLNÍ Typické hypertonické sy., lobární sy. SAK Sy. dle lokalizace aneurzmat TRÓMBÓZA SPLAVŮ Sy. okludovaných splavů MÍŠNÍ CÉVNÍ SY.

55 Ultimátní zdroj

56