Karcinom dělod. Michael J. Halaška. porodnická klinika 2. LF UK Praha a FN Motol Onkogynekologické oddělen. Gynekologicko-porodnick.

Transkript

1 Karcinom dělod ložního hrdla Michael J. Halaška Gynekologicko-porodnick porodnická klinika 2. LF UK Praha a FN Motol Onkogynekologické oddělen lení

2 Prekancerózy epitelová léze se známkami zhoubného nádoru n bez invaze BM znaky: porušen ení stratifikace, atypie b. jader, intaktní BM RF: sexuáln lní aktivita, STD, tabakismus, imunosuprese,, HPV 16,18 průměrný rný věk v s prekancerózou: 34 let, s mica: : 44 let D: kolpo,, OC, biopsie, konizace,, HPV testace

3 Prekancerózy: L-SILL často spontánn nně regredují (40 %) konzervativní postup OC á 6 m, nebo HPV testace za 12 m HG se můžm ůže e vyvinout, nebo nebyla primárn rně poznána, na, zvláš áště u rozsáhlých lézí nutnost odebrání více biopsií aktivní postup konizace faktory ovlivňuj ující volbu: patient compliance,, perzistence

4 Prekancerózy: H-SIL H (CIN2, CIN3) konzervativní postup těhotné,, velmi mladé s CIN 2 u těhotných t často spontánn nně regreduje aktivní postup excizní metody: konizace hysterektomie NE jako primárn rní (destrukční metody) follow-up OC + kolpo á 4-66 m první rok co dělat d u pozitivních hranic pokud máme m me dost kolpo + OC pak sledovat

5 Prekancerózy - terapie destrukční metody kryo, termoablace,, laser vaporizace excizní metody konizace skalpelem laserem radiofrekvenční kličkou kou LOOP, LEEP, LETZ radiofrekvenční jehlou

6 25 Epidemiologie 4. nejčast astější ž.. malignita, incidence 21, mort.. 8, max 40, 60 let Incidence Mortalita

7 Etiologie HPV 16 (50%), 18, 31, 33, 45 99,7 % pozitivní u ca hrdla po celém m světě inkorporace do lidské DNA produkce onkoproteinů pe6 (blokuje p53), pe7 (blokuje lymphocyte killer) přechodná inf infekce perzistentní kouřen ení, HAK, HSV2, chlamydia progrese do CIN

8 Histologie dlaždicobun dicobuněčný ca 80 % keratinizující, nekeratinizující, basaloid, verukosní,, papilárn rní villo glandulárn rní dá se posoudit jen z konizace,, u mladých d., dobrá Pg adenokarcinom 20 % častěji u mladší ších mucinosní endocervikáln lní,, intestináln lní, singlet ring, minimal deviation, villoglandular endometroidní adenokarcinom clear cell carcinom serosní adenokarcinom mesonefrický adenoca

9 neuroendokrinní Histologie karcinoid atypický karcinoid small cell ca: někdy n obtížné stanovení,, proto lze doplnit IHC - cytokeratin staining large cell neuroendocrine ca chemosenzitivní,, proto je důled ležité odlišen ení od jiných ca

10 Symptomatologie klinika: kontaktní krvácen cení,, vodnatý fluor, bolesti v bedrech či i malé pánvi Vyšet etření klinické vyšet etření (i v celkové anestezii) biopsie chirurgický staging (můž ůže e měnit m aža ve 40% původnp vodní stage) MRI staging posouzení parametráln lní invaze, invaze do močov ového měchým chýře volumometrie drahé, overstaguje (díky zánětu z a edému), neurčí mikrometa. UZ staging

11 I-omezen na dělohud IA-dg.pouze mikroskopicky Staging IA1-mikroinvazivn mikroinvazivní-invaze invaze do 3mm hloubky,do 7mm šíře IA2-invaze hloubky 3-5mm, 3 šíře e do IB-klinicky viditelná,, nebo mikroskopická léze větší než výše IB1- menší než 4 cm IB2 větší než 4 cm II-mimo dělohu, d ale ne k pánevnp nevní stěně či i do dolní 1/3 pochvy IIA-ší šíření na pochvu IIB-ší šíření na parametria, nedosahuje k pánevní stěně III-do dolní 1/3 pochvy nebo k pánevnp nevní stěně, hydronefroza IIIA-doln dolní třetina pochvy IIIB-parametria k pánevní stěně,, nebo hydronefrosa IV-sliznice měchým chýře, rekta, mimo malou pánevp IVA-sliznice měchým chýře, rekta, mimo malou pánevp IVB-vzd vzdálené metastázy

12 Prognostické faktory stage - velikost nádoru, n angioinvaze (= postižen ení LU) postižen ení LU IA1 bez angioinvaze 0,01-0,1% 0,1% s angioinvazí 1-2% IA2 bez angioioinvaze 1% s angioinvazí 5-7% IB % IB % 55% histologický typ (málo) histologický grade (u adenoca)

13 Cervikáln lní karcinom Stádium 5-leté přežití Pozitivní uzliny I 83,9 88,7% 15% II 42,4 69,9% 30% III 26,3 42,5% 60% IV 0 12,8%

14 Dg. - ter.. rozvaha Volumometrie - NMR obligat: gyn.vyš., per rectum, labor., SCC, UZ ledvin, cystoskopie, MRI fakultat CT, lymfografie, rektoskopie, IVU 2/3 vyšetřovací metody 1/2 onkogynekolog, radioterapeut, histopatolog,, interní konziliář chirurgická ter././chemoradioterapie

15 Terapie IA1 a) konizace b) hysterektomie IA2 a) modifikovaná radikáln lní hysterektomie typ II+LE b) laparoskopická LE + rad. vagináln lní hysterektomie c) laparoskopická LE + tracheloplastika (konizace) IB1 a) radikáln lní hysterektomie sec Wertheim II-III III b) laparoskopická LE + rad. vagináln lní hysterektomie? c) laparoskopická LE + tracheloplastika IB2, IIA a) neoadjuvantní chemoterapie + radikáln lní operace b) primárn rní chemoradioterapie + radikáln lní operace c) hysterektomie sec Wertheim III IIB a) radikáln lní radioterapie + konkomitantní chemoterapií b) neoadjuvantní chemoterapie + hysterektomie sec Wertheim III

16 Radikáln lní hysterektomie hysterectomia radicalis sec Wertheim-Okabayashi III děloha, parametria, adnexa,, lymfatické uzliny, poševn evní manžeta lymfadenektomie: společné ilické,, zevní ilické, supra/infraobtur infraobturátorové, presakráln lní, laterosakráln lní,, (prekav( prekavální) pod 20 LU = sampling,, průměr r nad 30 = standardní 1,5 cm poševn evní manžety lymfadenektomie před HE /zále leží na škole/ neperitonealizovat,, nedávat drainy, epicystostomie disekce měchým chýře e od hrdla koncept sentinelové uzliny fertility sparing surgery nerve sparing rad. hysterectomy kvůli urgenci, zácpa, z nižší poševn evní lubrikace,, poruchy orgazmu

17 Adekvátn tní chirurgický staging podle odbornosti operatéra 97 % - onkogynekolog 53 % - gynekolog - porodník 35 % - všeobecný chirurg

18

19

20 Terapie - radioterapie Z hlediska typu radioterapie: a) teleterapie - large volume/extended extended V (i paraaortáln lní u) b) brachyterapie: : do 5 mm hloubky RTOG 7920, EORTC: lepší OS při p i ozářen ení paraaortáln lních LU Z hlediska indikace: a) primárn rní od IIB b) adjuvantní u N1 od IA2 s NX IB1 při p i postižen ení 2/3 stromatu IIA podle volumometrie a adekvátnosti poševn evní manžety

21 a) lokáln lní Rekurence (parauretrální, side wall) centráln lně (z pochvy) visceráln lně (parametria) b) regionáln lní (z metastázy) parietáln lní c) vzdálen lené lokáln lní a regionáln lní rekurence mají odlišnou terapii a prognózu

22 a) nereáln lné nedoporučovat ovat HAK omezení pohlavní aktivity I. prevence b) reáln lné prevence STD prevence kouřen ení vakcíny

23 I. prevence - vakcíny profylaktická,, terapeutická,, kombinovaná a) profylaktická: před začátkem pohlavního ho života Název Typ aplikace? Počet Fáze MERCK III MERCK V501 6,11,16, III MEDIMUNE 11 II III Země USA Finsko NCI 16, Kostarika Galloway,DA Lancet Infect Dis 2003

24 b) terapeutická I. prevence - vakcíny indukce Tc - lymfocytů rozpoznání antigenů E6, E7 virové vektory, DNA vakcíny c) kombinovaná stimulace protilátkov tkové odpovědi di proti L1, L2 + indukce Tc - lymfocytů chimerický papiloma-like like antigen: modifikovaný L1 s E7

25 Screening II. prevence může e redukovat incidenci aža o 90 % organizovaný / oportunní jaký test OC (LBC) HPV cílová skupina od kdy do kdy jak často á 1 rok: 93%, 2 roky: 93 %, 5 let: 84 % IARC 1986

26 Onkologická cytologie II. prevence specificita 70-95% středn ední senzitivita, nízkn zká reproduktibilita ALTS - US multicentric clinical trial - interobserver reproducibility OC ASCUS 43 % LSIL 68 % HSIL 47% inovace: Liquid based cytology vyšší senzitivita, vyšší cena, náhrada n za konvenční OC á 2 roky automated PAP (pomocí počíta tače)

27 HPV testace II. prevence detekce high-risk kmenů vysoká senzitivita, nižší specificita,, drahé nebylo schváleno FDA jako screening možná jako alternativa za OC: LBC+HPV á 3 roky metody: hybridizační (DIGENE): směs s 18 HPV RNA prob southern blotting FISH PCR (MULTIGENE, ROCHE) Saslow,D. CA Cancer J Clin, 2002

28 II. prevence země screening incid/mort věk interval Lucembursko (2000) cyto, LBC 2,1 / 0, Finsko (1999) cyto (HPV) 3,8 / 0, Nizozemí (2000) cyto (HPV) 8,1 / 2, Anglie - Wels (1997) cyto (LBC) 9,3 / 3, Švédsko (2000) cyto (HPV) 10,1 / 3, Německo (1998) cyto (HPV) 14,3 / 3, Čechy (2000) oportunní 19,8 / 6,9 1 doporučen ení EU: OC á 3-55 let, ve letech, ne před p 20. rokem doporučen ení WHO: záleží na zemi, 1x ve 40 letech / á 5-10 let od / á 3-5 let od ACOG: OC 3 roky po 1. pohlavním m styku/nebo v 21 letech, do 30 let OC á 1 rok, nad 30 let: po 3 negativních OC á 2-33 roky/oc + HPV dále d á 3roky

29 II. prevence návrh , let oportunní cyto + HPV HR 40 cyto 45 cyto + HPV HR 50 cyto 50- oportunní 3 roky návrh , cyto + kolposkopie 1 rok při i sporném m nálezu n HPV HR akreditace laboratoří

30 Děkuji za pozornost

31 Pacientka: Operace: Histologie: Kazuistika 1 29 let, nullipara LOOP mikroinvazivní karcinom, 1 mm invaze, 0, angioinvaze 0, do endocervikáln lního okraje preparátu zasahuje CIS Rozvaha: a) rekonizace a kdy? b) follow up a jak? Naše řešení: follow up 3 měsíce m (cyto( a kolpo)- cyto:acus/agus, informace přání rekonizace histol.: D I

32 Pacientka: Operace: Histologie: Kazuistika 2 27 let, nullipara LOOP mikroinvazivní karcinom, 1 mm invaze, 0, angioinvaze 0, do endocervikáln lního okraje preparátu zasahuje dysplasie I-IIII Rozvaha: a) rekonizace a kdy? b) follow up a jak Naše řešení: follow up á 3 měsíce m po 6 měsících m ch negativity těhotenství nyní kontrola po šestinedělí negativní cyto i.

33 Kazuistika 3 Pacientka: Operace: Histologie: 26 let, nullipara konizace LOOP mikroinvazivní karcinom IA2, 3,5 mm invaze Rozvaha: a) rekonizace? b) follow up c) Wertheim + transpozice ovarií d) laparoskopická LE + rekonizace (tracheloplastika) Řešení: : Wertheim Meigs jednostranná TO ovarii, - konzultace cysta TO.

34 Kazuistika 4 Pacientka: Operace: Histologie: 25 let, nullipara konizace LOOP (makro 20x8x5mm) mikroinvazivní karcinom IA2, 4 mm invaze II. čtení: mikroinvazivní ca IA2, 4 mm invaze, nedosahuje hranice cca 2 mm od endocervikáln lního okraje, angioinvaze + Rozvaha: a) rekonizace a kdy? b) follow up a jak c) Wertheim III + TO d) laparoskopická LE + rekonizace (tracheloplastika).

35 Kazuistika 5 Pacientka: Dg: Operace: Histologie: hrdlo aža II. čtení 48 let uterus myomatosus abdomináln lní hysterektomie s oboustrannou AT adenokarcinom spotřebov ebovávající téměř celé do oblasti istmu angioinvaze+ Rozvaha: parametrektomií a) radioterapie b) reoperace lymfadenektomie s Naše řešení: reoperace 3/32 LU pozitivní,.

36 Kazuistika 6 Pacientka: 52 let Dg: LOOP D III Operace: abdomináln lní hysterektomie s oboustrannou AT Histologie: spinocelulárn rní karcinom, 8 mm invaze II. čtení v hysterektomii invazivní spinocelulárn rní karcinom 8x10 mm, angioinvaze+ Rozvaha: a) radioterapie b) reoperace lymfadenektomie s parametrektomií Naše řešení SCC 1,5, reoperace LU negativní, nyní po 2 letech nález n bez nádorun.