Albumin - up to date Maláska J., Brno

Transkript

1 Albumin - up to date 2012 Maláska J., Brno

2 II. světová válka, 7. prosince 1941 první série 7 pacientů s těžkými popáleninami Case 4. A 20-year-old man was admitted to Walter Reed General Hospital, Washington, D.C., in May 1941, 16 hours after he had sustained bilateral compound comminuted fractures of the tibia and fibula, fractures of five ribs; and associated pleural damage, pneumothorax, and subcutaneous emphysema. He was confused and irrational, with a blood pressure of 76/30 mm. Hg. After he had been given two units of albumin (each approximately 25 gm.), over a 30-minute period, the pressure rose to 106/70 mm. Hg, and two hours later, after insertion of a Kirschner wire, reduction of one of the fractures, and application of a cast, it was 130/80 mm. Hg. Over the next 12 hours, the patient received 1,250 cc. of fluid by mouth and 1,000 cc. of physiologic salt solution subcutaneously. The systolic pressure remained above 130 mm. Hg during this period, with occasional elevations to 150 mm. Hg. There was no evidence of circulatory failure at any time after the administration of the albumin. _view.jpg s/search/search.cfm

3 Albumin u kritického pacienta I. funkce objemová II. funkce sekundární I. transportní II. neutralizace ROS a modulace NO III. pufrovací zejména v extravaskulární prostoru jediný pufrovací protein

4 Objemová funkce alb Mw cca 66 kda váže cca 18 ml H 2 O /g albuminu albumin 50-60% plazmatických proteinů 80% intravaskulárního COP

5 Sekundární funkce 1. cysteinové zbytky hlavní extracelulární antioxidant vazba s NO S nitrothioly - neutralizuje efekt NO 2. doména I., II. vazba a transport důležitých molekul (hormony, léky, bilirubin, Ca, Mg, etc.) 3. imidazolová rezidua 16 histidinových imidazolových residuí funkce pufrovací při ph> 6,75 mohou akceptovat nebo uvolnit H +

6 Hypoalbuminémie u kriticky nemocných 1. snížení absolutního množství 2. alterace metabolismu H2O 3. redistribuce do interstesticiálního prostoru P. Caironi, 2008

7 Hypoalbuminémie u kriticky nemocných Observační studie: silná korelace mortality pacientů s hladinou albuminu! epifenomén x kauzální souvislost?

8 Klinické situace pro použití albuminu 1. korekce hypovolémie časná fáze 2. korekce hypoalbuminémie pozdní fáze

9 1 prospektivní, randomizovaná, zaslepená studie 16 ICU (Austrálie, Nový Zéland) intravaskulární tekutinová resuscitace s 4% albuminem (intervenovaná skupina) 0,9% NaCl (kontrolní skupina) celkem 6997 pacientů primární cíl: 28-denní mortalita N Engl J Med 2004, 350:

10

11 Kraniotrauma

12 Těžká sepse...podání albuminu může snížit riziko úmrtí...

13

14 2

15 Kritika: heterogenní populace málo pacientů

16

17 Mezinárodní, prospektivní, observační kohortová studie 1013 pacientů s šokem, vyžadující tekutinovou resuscitaci na ICU (1) crystalloids only (2) hypooncotic colloids (gelatins and/or 4% albumin) with or without crystalloids, but not receiving hyperoncotic colloids (3) artificial hyperoncotic colloids (dextrans and/or hydroxyethylstarches) with or without crystalloids or hypooncotic colloids but no receiving hyperoncotic albumin (4) hyperoncotic (20 25%) albumin with or without crystalloids or other colloids

18

19 Kritika: metaanalýza zahrnovala i studie z roku 1983 Rackow et al (vysoké Vt, Hb 100g/l)

20

21 Nové studie s albuminem 1. ALBIOS study. NCT The Efficacy of Albumin Administration for Volume Replacement in Patients with Severe Sepsis or Septic Shock the ALBumin Italian Outcome Sepsis study 2. EARSS study. NCT Early Albumin Resuscitation During Septic Shock. 3. CRISTAL. NCT Colloids Compared to Crystalloids in Fluid Resuscitation of Critically Ill Patients: A Multinational Randomised Controlled Trial 4. PRECISE. Fluid Resuscitation in Early Septic Shock that will compare the effectiveness of 5% albumin vs normal saline on 90-day mortality (PRECISE)

22 1

23 L. Gattinoni, ISICEM 2012

24 L. Gattinoni, ISICEM 2012

25 ...At the moment we are in the process of finally locking the DB. We hope to have the final results for the next ESICM conference... L. Gattinoni, ISICEM 2012

26 2 Pr J.P. Mira and Dr J. Charpentier To determine whether the early administration of albumin as an expander and antioxidant would improve survival on the 28th day for septic shock patients. Prospektivní, multicentrická, randomizovaná, nezaslepená studie Intervenovaná skupina: Albumin 20% 20g/8H 3 dny Kontrolní skupina: FR 100 ml/8h 3 dny Po objemové resuscitaci k prevenci hypoalbuminémie Primární cíl: 28-denní mortalita

27 reported at the ISICEM 2011 meeting

28 3 CRISTAL NCT Arms Active Comparator: 1 Crystalloids, any type of Crystalloids including isotonic or hypertonic saline, Ringer Lactates either modified or not Experimental: 2 Colloids, including albumin, gelatines, starch any other synthetic colloids Assigned Interventions Drug: Crystalloids Isotonic or hypertonic saline or Ringer Lactate or any other crystalloids, at the necessary dose to restore hemodynamic for all ICU staydrug: Crystalloids Any crystalloids given for correction of hypovolemia during all ICU stay Drug: Colloids Gelatines, Albumine, Starch, or any other colloids, at the necessary dose to restore hemodynamic (starch cumulative daily dose should not exceed 35/40 ml/kg), for all ICU staydrug: Colloids Any colloids given for correction of hypovolemia during all ICU stay Kritika: design studie běží od roku 2005!

29 4 PRECISE. Fluid Resuscitation in Early Septic Shock that will compare the effectiveness of 5% albumin vs normal saline on 90-day mortality (PRECISE) J Crit Care Jun;27(3):317.e1-6. Epub 2011 Dec 15. Fluid Resuscitation with 5% albumin versus Normal Saline in Early Septic Shock: a pilot randomized, controlled trial. McIntyre LA, Fergusson DA, Cook DJ, Rowe BH, Bagshaw SM, Easton D, Emond M, Finfer S, Fox-Robichaud A, Gaudert C, Green R, Hebert P, Marshall J, Rankin N, Stiell I, Tinmouth A, Pagliarello J, Turgeon AF, Worster A, Zarychanski R; Canadian Critical Care Trials Group. feasibility study

30 Akutní fáze ~ objemová náhrada spíše 4% albumin Těžká sepse: může mortalitu (SAFE study) Kraniotrauma: mortalitu (SAFE study) Obecná populace kriticky nemocných: neovlivňuje mortalitu bezpečné CAVE farmakoekonomika!

31 Pozdní fáze ~ substituce albuminu spíše 20% albumin Těžká sepse: Může mortalitu (CRYCO) study problémy s designem studie bez vlivu na mortalitu (EARSS) nebyla ale zatím publikována Obecná populace kriticky nemocných: cíl dosažení negativní bilance tekutin: zejména pacienti s otoky a hypoalbuminémií max. dávka cca 60 g/den ARDS pacienti (zlepšení P/F) Martin, CCM, 2005; 33: ALI (PAL treatment PEEP, albumin, Lasix) Cordemans, Ann Intensive Care. 2012, S15. Epub 2012 Jul 5