Etika ve vztahu s klientem: od vnjšího tlaku k vnitní motivaci

Transkript

1 Etika ve vztahu s klientem: od vnjšího tlaku k vnitní motivaci PhDr. Roman Hytych Stedisko výchovné pée Help Me a základní principy terapeutického pístupu satiterapie Stedisko výchovné pée Help Me je prvním a jediným nestátním zaízením svého druhu v R a funguje již tém jedno desetiletí. V souasnosti terapeuticko pedagogický tým pracuje ve dvou úrovních, jednak se dvma internátními skupinami klient umístných do zaízení na dva msíce, jednak s klienty docházejícími ambulantn. Pro zajímavost, ve školním roce 2004/05 prošlo pobytem na internátu cca 80 klient, ambulantní pomoc využilo více jak 260 klient, respektive rodin a zainteresovaných pracovník. Je zjištním posledních desetiletí v euroamerické psychoterapii, že problém nelze centrovat na jednotlivou osobu, ale je záležitostí jejích interakcí s ostatními lidmi a celým interpersonálním a institucionálním kontextem, v nmž se nachází. Proto se také snažíme co nejvíce pracovat nejen s celou rodinou klienta, v rámci indikované rodinné, event. párové terapie, ale i se zainteresovanými odborníky a institucemi. Jednou z klíových otázek fungování stedisek je dobrovolnost (???) docházky i pobytu klienta. Otazníky jsou u ní uvedeny oprávnn, ponvadž pevážná vtšina dtí a dospívajících nepichází do stediska z vnitní motivace, ale pod vnjším tlakem rodi, uitel, sociálních i probaních úedník, léka a jiných dosplých. Pokud však má mít práce s dospívajícím i díttem smysl, je zapotebí nalézt cestu od vnjšího tlaku k vnitní motivaci. Jak na to? Co v tomto ohledu nabízí pístup satiterapie? Satiterapii lze krátce definovat jako integrativní psychoterapeutický smr vyvíjený Dr. Mirko Frýbou od 70. let ve Švýcarsku a od 90. let také v R. Frýba (1993, 1996, 2003) vedle moderních psychoterapeutických smr euroamerické kultury integroval do satiterapeutického pístupu také své mnohaleté zkušenosti s praxí a výzkumem tradiní buddhistické psychologie abhidhammy, o emž svdí samotný název satiterapie, léba všímavostí.... je to integrativní psychoterapie, vedoucí k všímavému, uvdomlému prožívání, které je zakotveno v tlesné skutenosti. Na této bázi potom pacient sám pichází k poznání, které léí, získává vhled do jader své patologie a odkrývá své sananí schopnosti. A díky tomu nachází v satiterapii svj vlastní (autochtonní) zpsob pekonávání problém a zvládání života (Nmcová 1995: 3). V em je specifické pojetí etiky vztahu ke klientovi v rámci satiterapie a jaká je souvislost s hledáním cesty od vnjšího tlaku k vnitní motivaci (Hytych 2006a)? Výchozím bodem je rozlišení autochtonní etiky, což je takový zpsob jednání a uvažování, který bere v potaz etickou dimenzi skutenosti (Hytych 2006b), a který vyrostl na mé vlastní zahrádce, pramení ze m. Jde o zachování principu sebeurení. K jeho kultivaci pispívá samozejm vyvážená zptná vazba, která je však ním jiným, než moralizování bych a mus, což je nejastjší zpsob tzv. socializace. Každé spoleenství má urité normy, které vyžaduje a sankcionuje jejich nedodržování to je záležitost vnjšího tlaku, který je neoddiskutovatelnou skuteností transkulturáln platnou. To však je pouze jedna strana mince. Druhou stranou je vnitní porozumní etické determinace prožívání, které lze vyjádit v souvtí: ím lépe je mn, tím roste pravdpodobnost, že bude dobe lidem okolo mne, a ím lépe je lidem okolo mne, tím vtší je pravdpodobnost, že budu šasten. Pochopení této vnitní strany mince nelze zprostedkovat slovy. Lze však vytvoit podmínky k tomu, aby klienti tuto souvislost sami objevili, napíklad prostednictvím terapeutické techniky Prince Kumárího, která bude diskutována pozdji. Princip sebeurení je dále uplatován také pi uzavírání terapeutického kontraktu, jehož souástí 1

2 jsou i osobní cíle klienta. U dtí a dospívajících dosplí (rodie i pracovníci nejrznjších profesí) asto pebírají ást zodpovdnosti a rozhodují o jejich budoucnosti. Pesto je poteba zachovávat respekt k páním a cílm dítte a vyvažovat vnjší tlak s vnitní motivací. Poznatek, že i profesionál je lidskou bytostí s osobními hodnotami a cíli, tvoí nedílnou souást etiky ve vztahu ke klientovi a je jednou z prevencí syndromu vyhoení. Nikdo nemže být schopen pracovat s každým klientem bez výjimky a je otázka zodpovdnosti, supervize, intervize a týmové spolupráce pedat kolegovi takového klienta, kterého nejsem schopen pijímat takového, jaký je, empaticky mu porozumt a být ve vztahu k nmu opravdový. Na takto založené smlouv (v SVP Help Me smlouvu o pobytu podepisuje jak rodi a zástupce školy, tak sám klient) lze rozvíjet jak terapeutický vztah, tak také konkretizovat problematickou diagnózu. Jejími nejastjšími položkami jsou: problematická pozice ve vrstevnické skupin, rodinné problémy (nesoulad výchovných postup, disharmonický vztah rodi apod.), školní neúspch, neadekvátní sebepojetí a pijaté hodnoty, nízká sebedvra, sebehodnocení. Výchovná zaízení nejsou ve vtšin pípad navštvována dospívajícími dobrovoln, pevážn jsou dovedeny nkým za ruku, jsou pod vnjším tlakem. Aby bylo fakticky možné provést úspšn klienta terapeuticko výchovným procesem, je nutnou podmínkou nabudit jeho vnitní motivaci, pomoci mu zkonkretizovat jeho vlastní cíle. Klienti, u nichž je doporuen internátní pobyt, odcházejí ze svého pirozeného prostedí a kontakt s ním je znan omezen. Skupina dosplých pracovník i vrstevník je pro n ze zaátku neznámá, vrstevnickou skupinou žité hodnoty a principy jednání, opakovan obnovované v interakci s dosplými, na n vytváejí tlak. Jsou znan omezeny možnosti patologického chování a optovn zdrazovány a nacviovány zdravé zpsoby interakce. Ruku v ruce s vnjším tlakem dochází v individuálních i skupinových aktivitách k formulování vlastních cíl klienta a nacházení cest k jejich dosahování. Pravidelné reflektování úspchu (nap. ve vedených denících) pak vytváí první základy zdrav podložené sebedvry a sebehodnocení. Neúspch bývá pedkládán jako výzva k nalezení nových cest. Pobyt ve stedisku tak lze pojmout jako proces mapování a rozvíjení dovedností klienta (Hytych 2005) a systému, ve kterém se pohybuje (rodina, škola, vrstevnická skupina). V satiterapii rozlišujeme dovednosti v blahodárném a ve zhoubném, jinými slovy jak rozvíjet dobré a jak kultivovat dovedné zacházení se zlým. To je astá poteba tzv. obtí šikany, které práv neumí dovedn zacházet se zlem, protože tam, kde není ob, tam taky není agresor. Jak je v satiterapii bžné, proces zaíná konkretizací a rozvojem dovedností v blahodárném. Jednak je jednodušeji rozvíjen terapeutický vztah, jednak je rozvojem dovedného vytváen nutný sananí potenciál pro vyrovnání se s patologií (Malíková, Hytych 2005). Klienti stediska se asto setkávají se zápornou zptnou vazbou, jsou obklopeni problémy, které jim perostly pes hlavu, a tak není divu, že bu ped nimi unikají nebo pijmou definici, a jsem aspo úspšný ve vytváení pršvih, a postaví na nm své sebepojetí. Práce s patologií, nedovednými zpsoby jednání, nelze samozejm v terapeutické práci opomenout. Prvním krokem terapeutické práce je explorace rozhovorem. Jako úinná pomcka se ukázal sociometricky založený gradient vztah. Ten mže odhalit mnohé: nosné mezilidské vztahy, problematické oblasti, mnohdy však také slouží jako podklad pro odložení masky a reálnému pohlédnutí na skutenost. Nejdležitjší pro práci a vyhodnocení této techniky je samozejm empatické porozumní klientovi, akceptující teba i jeho únikové mechanismy, v pravý okamžik jej však konfrontující s prezentovaným nesouladem sebepojetí, pohledu na svt a prožívané skutenosti. 2

3 Týdenní pedsevzetí, za pomoci vychovatele klientem formulované cíle, jsou sice pevážn zameny na omezení patologických vzorc chování, vždy ale obsahují alespo jednu dovednost v blahodárném aby jak klient sám, tak i jeho vrstevníci dokázali vnímat diferencovan, nesoustedit se pouze na problém, ale i na konkretizované dovednosti v prospšném. Trénuje se tak i vyvážená zptná vazba a reflektování prožitého, které nezastírá problémy, ale také zaznamenává dovedné a zdravé. Schopnosti jednat dovedn jsou dále systematicky rozvíjeny jak v rámci skupinové a individuální terapie, tak v prbhu celého terapeuticko pedagogického procesu. Optovn zmíním nácvik reflektování prožitých situací dne do vedeného deníku v pomru 3:2 (dovedné versus nedovedné), stejným zpsobem vyjadované zptné vazby vrstevníkm ( technika pošák ), nácvik vyhledávání dovedností druhého ( technika misti svta ) a pravidelný trénink zakotvení v tlesn prožívané skutenosti pti smysl (Frýba 2003; Hájek 2002; Hytych 2003). Aktualizace kontraktu a závrené reflektování procesu a jeho výsledk probíhá formou rozhovoru, sdílení v deníku a nkdy také v rámci skupinové psychoterapie, kdy je formou techniky Píbh prince Kumárí tematizován odchod klienta ze stediska. Souástí je samozejm konkretizace pedstav budoucnosti, mapování možné opory a potenciálních nebezpeí, plánování zpsob dovedného zvládání života založených na nacviených dovednostech. Díve však bývá ješt proveden test návratu do pirozeného prostedí, který je následn vyhodnocen a nkdy mže být i podntem k msínímu prodloužení pobytu, které nemusí být vždy iniciováno ze strany dosplých, ale asté jsou i pípady vlastní iniciativy klienta. Píbh princezny/prince Kumárí Píbh princezny/prince Kumárí je název jedné z technik skupinové psychoterapie (Nmcová 1995), která je využívána v SVP Help Me, nebo nabízí prožití následk vlastního jednání v chránném prostoru skupinové terapie. Pi realizaci techniky je skupina nejprve pohybov aktivizována a pak je jí podána struná verbální instrukce, která pipravuje ritualizovaný pechod, vstup do dje píbhu: Bylo jedno malé zapomenuté království, v daleké Asii, kde princm a princeznám dávali jméno Kumárí. Mli tam jeden zvláštní zvyk. Když se králi a královn narodilo dít, a už to byla dcera nebo syn, ve chvíli, kdy zaalo mluvit, stalo se až do svého patnáctého roku neomezeným vládcem celého království, všichni jej na slovo poslouchali. V den svých patnáctých narozenin jej však vždy královští rodie vyprovodili na hranice jejich království a z prince i princezny se stal obyejný chlapec i dívka, která musela ve svt obstát sama s tím, co se nauila. No, a my se dnes do tohoto království spolen vydáme. Až se tam narodí královský potomek, tak si dobe všímejte, jak vládne a jak se vám v tom království žije. Já zstanu Vypravem, který pomže asu, aby pozvolna plynul. Protagonistu lze vybírat nejrznjšími zpsoby, dle plánu terapeuta vztaženého na jím vnímanou aktuální situaci ve skupin, i volbou len skupiny. Pi zámrné volb se nabízí nkolik možností: tematizovat odchod dítte z internátní ásti, dodat draz zpsobm interakcí pozitivního vdce skupiny tím, že jej uiníme protagonistou, aktualizovat cíle protagonisty a zpsoby jejich dosahování v prbhu pobytu, konfrontovat protagonistu s následky jeho patologického jednání, zvlášt pokud svým jednáním dokáže ovlivnit celou skupinu. Dále je zapotebí pipravit ti trny a na nejvyšší z nich posadit protagonistu, malého prince/princeznu Kumárí. Jejím i jeho prvním úkolem je volba královských rodi z ostatních 3

4 len skupiny a koterapeuta, který se k nim mezitím již pidal. Když rodie usednou na trny vedle svého dítte, otevírá terapeut v roli Vyprave/asu pipravenou scénu následujícím zpsobem: Princi Kumárí, jsou ti již dva roky, nauil jsi se mluvit a stal jsi se tak neomezeným vládcem království až do doby svých patnácti let. Jsou ti tedy nyní dva roky. Co se dje v tvém království, co ty dláš? Scéna je pipravena a je na protagonistovi, aby zaal odvíjet linii píbhu. Úkolem terapeuta v této úvodní ásti je pedevším uinit pechod a vyprovokovat pijetí skutenosti hry na království, která se skupinovým pijetím stává sdílenou realitou. Zpoátku je vhodné dát protagonistovi volné pole psobnosti a spíše se vnovat zatažení ostatních len skupiny do hry. Postupem asu, jak se zaíná píbh odvíjet, lze nejrznjšími instrukcemi podporovat, brzdit i provokovat skupinovou dynamiku a objevující se tendence jednání protagonisty i len skupiny. Instrukce mohou vycházet z pedem pipraveného terapeutického strategému (viz volba protagonisty) nebo jsou determinovány sdílenou situací hry. Zámrem je bu zesilovat, amplifikovat významné pítomné tendence i provokovat objevení se dosud nepítomných jev. Nabízí se nkolik možností: vytvoení sociálního tlaku vi krutému vládci, tematizace odpovdnosti a schopnosti rozhodovat, konkretizace hodnot protagonisty a skupiny, amplifikace jednání pozitivního vdce ve skupin Píbh je rituáln ukonen vyvedením 15tilétého protagonisty z hranic království jeho rodii (pokud žijí) i vypravem (pokud rodie již nežijí) a odarovat situaci, vytvoit prostor pro sdílení zážitk protagonisty a jeho poddaných následujícím zpsobem: zaíná sdílet protagonista (jak se mu vládlo, jak je spokojen, co se mu líbilo, co ne), pokraují lenové skupiny (jak se jim žilo, co se jim líbilo na vlád protagonisty, co ne), následuje protagonista (má princ Kumárí nco spoleného s tebou, jak zvládáš život ), a zakonují lenové skupiny tematizováním stejné otázky. Navržené možnosti jsou pouze výtem nkterých alternativ použití píbhu prince i princezny Kumárí. Jaký je vztah uvedené techniky k tématu etiky ve vztahu s klientem? Jak již bylo uvedeno výše, existují v souvislosti s motivací klienta dv strany mince, z níž první je vnjší tlak a tou druhou je vnitní motivace, na osobním prožitku založené poznání etické determinace prožívání. V uvedené technice nepracuje terapeut s odmnou a trestem za adekvátní, respektive neadekvátní zpsob jednání klienta. Dobe terapeuticky zvládnutý píbh prince Kumárího vytváí podmínky pro vysoce efektivní prožitek následk protagonistova jednání v rámci jeho vrstevnické skupiny. Je na dovednostech terapeuta, aby dokázal smovat skupinovou dynamiku takovým zpsobem, aby nedovedné jednání protagonisty napíklad vystupoval tak, že se protagonista dostane do sociální izolace, opakovan zažije vzpouru celé skupiny proti nmu apod. a na druhé stran nenechal upadnout v zapomenutí projevené tendence zárodk dovedného jednání. Skupinová situace se tak stává laboratoí, v níž si klienti mohou vyzkoušet, k emu vedou jimi užívané zpsoby interakcí, jakož i otevírá možnosti pro trénink nových dovedností. Cílem je, aby se etická dimenze života nestala pouze pijatou normou ve smyslu Foucaultova Dohlížet a trestat na etiku se ohlížím jenom pokud nkdo dohlíží, když se nkdo dívá ale aby byla vnitní pravdou, skuteností podloženou vlastním prožitkem. Dležitým aspektem etiky ve vztahu s klientem je nastavení a aktualizace vnjšího rámce, který na stran jedné omezuje patologické chování a na stran druhé vytváí tréninkový prostor pro vyzkoušení si nového, rozvoj dovedného jednání. Vyvážený pohled na skutenost, nezastírající problémy, ale také zámrn otevírající prostor spontánních dovedností klienta vede 4

5 k opakovaným zážitkm úspchu, ímž jsou vytvoeny podmínky pro realistické pojmenování problém a hledání zpsob, jak se s nimi na základ vlastních a eventueln tréninkem ve stedisku rozvinutých dovedností vypoádat. Jedním z možných výsledk dlouhodobé skupinové práce je klientova konfrontace s následky vlastního jednání a pijetí zodpovdnosti za nj. Vnjší tlak ze strany dosplých a skupiny vrstevník v interakci s nacházením vlastních cíl klienta a tréninkem dovedného jednání vyrstá v nové vzorce mezilidského jednání na úrovni interpersonální, na úrovni intrapersonální dochází k rozvoji zdrav založeného sebevdomí a zmn hodnot. Pro dlouhodobý efekt terapeuticko výchovného procesu je samozejm velmi asto nutná zmna jak relevantních vzdlávacích institucí (možnost zaít znovu), tak v rodinném prostedí. Výchova a vzdlávání dtí a dospívajících jsou procesy, které dnes vytváejí podmínky naší spolené budoucnosti. Co od ní chceme? Spoleenství nedosplých osob, které se poslušn a se strachem seadí do zástupu pod vnjším tlakem skupiny, autority nadízeného i nacviených zpsob chování dle odmn a trest? Nebo individuality kráející se sebevdomou arogancí vstíc vlastním cílm, nehledíc na své okolí a používající prostedky, které se jim práv namanou? Nebo se chceme vyhnout extrémm a žít ve spoleenství lidí, kteí mají jasno o tom, že ím lépe je mn, tím roste pravdpodobnost, že bude dobe lidem okolo mne, a ím lépe je lidem okolo mne, tím vtší je pravdpodobnost, že budu šasten? Odpov je na každém z nás. Literatura Frýba, M. (1993): Principy satiterapie. Velká Bíteš, Atelier Satiterapie. Frýba, M. (1996): Psychologie zvládání života. Brno, Masarykova universita. Frýba, M. (2003): Umní žít šastn. Praha, Argo. Hájek, K. (2002): Tlesn zakotvené prožívání. Praha, Karolinum. Hytych, R. (2003): Vztah slovo skutenost v souvislosti se zmnou osoby. asopis pro psychoterapii: Konfrontace. XIV, 2: Hytych, R. (2005, November). Mapování a rozvíjení dovedností v blahodárném v rámci satiterapeutického pístupu pi práci s mládeží ohroženou agresí a šikanou. Píspvek pednesen na II. roníku konference Primární prevence rizikového chování, Praha. Hytych, R. (2006a, May). From External Press to Inner Motivation: Educational Therapeutic Process with Youth at Risk. Thematic Conference, European Guidance Forum, , Postdam, Germany. Hytych, R. (2006b) Dovedn zvládnutá pítomnost pináší píjemnou budoucnost: Sociální reprezentace smrti na Srí Lance. eskoslovenská psychologie: asopis pro psychologickou teorii a praxi. L, 3: Malíková, L., Hytych, R. (2005): Máme doma hyperaktivní dít. Jak na to? Prvodce náhradní rodinnou péí. 1:3 4. Vydává sdružení pstounských rodin. Nmcová, M. (1995): Úvod do satiterapie. Velká Bíteš, Atelier Satiterapie. 5