RRT u selhání srdce. Martin Balík KARIM 1.LF UK a VFN Praha

Transkript

1 RRT u selhání srdce Martin Balík KARIM 1.LF UK a VFN Praha Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; Praha 2

2 Interakce srdce - ledviny Srdeční selhání - 5% akutních hospitalizací v EU, 20-50% pacientů s HF má snížené renální funkce (průměr 30%) (Cowie MR, Eur Heart J. 2002) Incidence AKI po PCI 3-19% - ovlivněno používáním volumexpanze a isoosmol kontrastních látek (Tsai Z, JACC Cardiovasc Interv 2014) Kombinovaná srdeční a renální dysfunkce ledvin a srdce je spojena s vysokou mortalitou Fyziologické Patofyziologické

3 AKI risk: STEMI: OR 2,60 (CI 2,53-2,67) CKD: OR 3,59 (CI 3,47-3,71) Cardiogenic shock: OR 2,92 (2,80-3,04)

4 AHF + CKD vs. AHF Vyšší mortalita OR 2,39 (95% CI, 2,25-2,54), p<0,001 CHF + CKD vs. CHF Vyšší mortalita OR 2,26 (95% CI, 2,08-2,47), p<0,001

5 AHF + wrf vs. AHF Vyšší mortalita OR 1,75 (95% CI, 1,47-2,08), p<0,00001 Mortalita nesouvisí s LVEF CHF + wrf vs. CHF Vyšší mortalita OR 1,96 (95% CI, 1,48-2,61), p=0,003

6 Definice kardiorenálního syndromu Akutní nebo chronická dysfunkce srdce nebo ledvin, která způsobuje akutní nebo chronickou dysfunkci v druhém orgánu

7 Typy kardiorenálních syndromů Typ I: Akutní Kardio-Renální syndrom Typ II: Chronický Kardio-Renální syndrom Typ III: Akutní Reno-Kardiální syndrom Typ IV: Chronický Reno-Kardiální syndrom Typ V: Sekundární Kardio-Renální syndrom

8 Hemodynamika, renal. DO 2, vliv IPPV Renální DO 2 závisí na renální perfuzi MAP pro renal. Autoregulaci je mmhg, min. 55 mmhg CI ve vztahu k ledvinám 2.9 l/m2.min, min. bez adaptace je 2.5 l/min.m2 (Bihari 1996) Volemia (Marathias KP: Artif Organs. 2006) SVR (noradrenalin, vasopressin: impact on Vu and dose of catecholamines - Holmes: Int Care Med 2001: 0.05 U/min; Tsuneyoshi: Crit Care Med 2001: 0.04 U/min; Russel: VASST, NEJM 2008) Venózní kongesce (Mullens W: J Am Coll Cardiol 2009) Globální a renální hemodynamika (Lerolle N: Intensive Care Med 2006) Negativní vliv vysokého PIP a Pplat, důležitost t (Vieillard-Baron, Jardin 2004) Benefit spont režimů IPPV (less RAA, ADH, ET, symp.: Krebs MO, Kaczmarczyk G: Crit Care Nephrol 1998)

9 Levosimendan - Snaha o správný odhad respondérů - Pozitivní dopad na renální funkce (Zhou C: Am J Kidney Dis 2015 Oct 27) - Nepodáváme bolusovou úvodní dávku - Kontinuální infuze na 24h (0,1-0,2 ug/kg.min, median 12,5 mg/24h) - Rescue s efektem na 1-3 týdny (OR 1896) - Down regulace beta receptorů u chronického srdečního selhání De Hert SG, et al. Anesth Analg 2007;104: Follath F, et al.: LIDO study. Lancet 2002;360: Garcia-Gonzalez MJ, et al. Cardiogenic shock: levosimendan compared with dobutamine. Eur J Heart Fail 2006;8: Adamopoulos S, et al. Effects in acutely decompensated chronic heart failure. Am J Cardiol 2006;98:

10 Systémová a renální hemodynamika Validní vyšetření u 95-96% ventilovaných pacientů Pohyb ledviny s ventilací (RR: významnější vliv na žilní signál) Není korelát s absolutním Qb (CSA, úhel, stranová asymetrie): Wan L, Bellomo R: ICM 2008, Duranteau J: ICM

11 Renální doppler Renální doppler jako monitor renální průtokové rezistence (RVR), nikoliv absolutního flow RVR souvisí se stupněm renálního poškození u hypertenze, chronických ren. onem, RTx, subrenální obstrukce Čím lepší renální perfuze, tím je lepší dopplerovský nález bez souvislosti s vasopresory Titrace systémové hemodynamiky (CI, MAP, SVR) Deruddre S, et al: ICM 2007, 33: Monitoring vlivů Paw a IAP Odhad reverzibility funkčního selhání 11

12 Terapie akutního CRS Akutní CRS: Kličková diuretika Furosemid Th venostázy, renální žilní kongesce, IAH Snižuje mortalitu i přes zhoršení renálních funkcí (ESCAPE study) Paracentéza, přímé měření IAP Vazodilatancia nárůst wrf (ADHERE) Tolvaptan vasopresin 2 receptor antagonista (EVEREST) Neovlivňuje mortalitu ani dobu hospitalizace Zvyšuje produkci moči Rolofyllin antagonista adenosinu (PROTECT) Neovlivňuje ani renální ani kardiální outcome Zvyšuje počet neurologických komplikací Serelaxin rhrelaxin-2 Snižuje mortalitu Zlepšuje renální funkce (1.až 5. den)

13 Terapie akutního CRS Mimotělní očišťovací metody Léčebný postup druhé volby Indikace u pacientů s tekutinovým přetížením a diurezou pod 1000ml/24hod UNLOAD study (UF vs diuretika u AHF, JACC 2007): rychlejší nastolení normovolemie, snížení 90ti denní hospitalizace CARRESS-HF: vyšší výskyt nežádoucích událostí, vyšší hladina creat Vyhodnocení reverzibility srdečního selhání Má optimalizace systémového preload vliv na recovery AHF? Má snížení renálního afterload vliv na recovery ARF?

14 Diagnostika stupně poškození ledvin Acute Kidney Injury Network (AKIN): Acute Kidney Injury : dynamic classification 48h (Crit Care 2007) PCr + 150% nebo Vu<0.5 ml/kg.h během alesp. 6 h RIFLE score, ve třídě III možné zvážit RRT Nemá oporu v EBM u AHF dáno vždy hemodynamikou a reverzibilitou srdečního selhání

15 Ckr a PKr stejně účinné jako LMWP - CysC nezávislý na věku, pohlaví a sval hmotě - CysC derivovaná GFR Dharnidharka VR: A meta-analysis. Am J Kidney Dis 2002; 40: Herget-Rosenthal S: Kidney Int 2004; 66: CysC u pacientů s úbytkem sval hmoty a nízkou výpovědní hodnotou PKr a CKr CrCl24 cut-off < 90 ml/min < 60 ml/min < 30 ml/min CysC B2m pcr CrCl4 CrCl8 CrCl ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±0.01

16 Má smysl měřit NGAL? Vliv sepse Bagshaw SM, Bennett M, et al: Intensive Care Med.2009Dec3. Různé cut offs pro AKI a ARF Haase M, Bellomo R, et al: Metaanalysis. Am J Kidney Dis. 2009; 54: Predikční hodnota stoupá se závažností RI Haase-Fielitz A, et al: Crit Care Med ;37: Vztah k RRF Bolignano D et al: Am J Nephrol 2007; NDT 2008 NGAL ng/ml NGAL study, KARIM VFN Praha

17 Natriuretické peptidy Hladiny v přímém vztahu k illness severity a mortalitě Boldt J: Yearbook of Intensive and Emerg. Med., 1998: pp Hartemink KJ, Groeneveld ABJ: Crit Care Med 2001; 29: ANP a BNP v inverzním vztahu k diuréze, ANP rozlišuje oligurické a non-oligurické ARF Balik M, Jabor A: Blood Purif 2003 NT-pro BNP: okolo 1000 ng/l typické pro oligurické ARF Balik M, Jabor A: Blood Purif ANP (pmol/l) A, B, C = Vu<1,5 ml/kg per h, D, E, F = Vu>1,5 ml/kg per h BNP (pmol/l) A, B, C = Vu<1,5 ml/kg per h, D, E, F = Vu>1,5 ml/kg per h Box-and-w hisker A B C D E F A B C D E F A B C D E F

18 Typ a dávka RRT Periprocedurální hemofiltrace u CIN efekt u ARF Marenzi G: Curr Opin Crit Care Dec;10(6):505-9 Renální recovery 71% CVVH vs 78% in CVVHDF, p=0.62 Saudan P : Kidney Int 2006, 70: d. přežití a renální recovery nezlepšeno HV-CVVH Bouman CS, Oudemans-Van Straaten: Crit Care Med 2002, 30: RENAL: CVVHDF 40 ml/kg vs 25 ml/kg: Mortality 42% at 90 days, 6.8% on RRT (40 ml/kg) vs 4.4% (25 ml/kg), n.s. Bellomo R: NEJM 2009, 361: ATN: IHD/SLED 6x week or CVVHDF 35 ml/kg vs IHD/SLED 3x week or CVVHDF 20 ml/kg: mortality 54% vs 52% at 60 days, without difference in renal recovery (hypotenze u IHD??!) Palevsky MP, NEJM 2008, 359: 7-20

19 Režimy RRT na ICU CVVH CVVHDF CVVHD EDD (Extended Daily Dialysis) PS 19

20 Nově aplikované High flux filtry u dialýzy/hf versus Standardní Low flux filtry eliminují významně nižší Mr

21 Difuze (CVVHDF, EDD) nebo filtrace (CVVH)? - sieving coef pro citrát = polysulfon, 1.9 m 2 Citrate delivery (+) or loss (-) [mmol/h] Lactate delivery (+) or loss (-) [mmol/h] Glucose delivery (+) or loss (-) [mmol/h] Citrate (2.2% ACD, Fenwal, Baxter) CVVH (n=18) CVVHDF (n=23) ± ±4.6 (p=0.80) ± ±17.7 (p=0.12) ± ±10.2 (p=0.23) Heparin (UFH) CVVHDF (n=17) ±0.19 (p<0.0001) - 3.8±3.1 * (p<0.0001) - 1.8±5.4 (p<0.0001) Balik M, et al: Blood Purification

22 EDD (extendovaná denní dialýza) Hybrid mezi CRRT a IHD Přístroj pro IHD nastavení ICU personálem Qd 300 ml/min (u intoxikací 500 ml/min) Qb standardní pro RCA ( ml/min) Stačí malé běžné filtry (1.2 m 2 ) Dialýza: Reverzní osmóza + vodovod, plus 5l bezkalciový koncentrát 5-8h výkon (norm h) Cena: EDD 2500 Kč/výkon

23 EDD Srovnatelné s CRRT Hemodynamická stabilita Eliminace solutů Tekutinová bilance Mortalita RRF: jako u CRRT (Schiffl, NEJM 2002) Citrát jako u CRRT, Qd a UF nastavovaná intenzivistou Ideální pro Stabilní na IPPV (vazopresory) CRF pacienty (kardiochir) intoxikace (Qd) Liao et al. Kinetic comparison of different acute dialysis therapies. Artif organs 2003; Vol 27(9):

24 Riziko krvácení během CRRT: indikace citrátu u 85% pacientů na ICU 1.) Trauma, operace 2.) Intrakraniální patologie, stp. CMP 3.) Akutní pankreatitida 4.) Vředová choroba, stp. GI krvácení 5.) Perikarditida 6.) Endokarditida 7.) Diabetická retinopatie 8.) Trombocytopenie, koagulopatie 9.) HITTS A co kardiaci na antiaggregační a antikoagulační léčbě?

25 Přežití filtru vztah k median tranfuzních jednotek/den Median filter survival: 55.5h (IQR ) u 2.2% ACD + Ca roztok 64h (IQR h) u 4% citrate group + Ca free sol. 38h (IQR 30-51h) in the heparin group, (all p<0.001). Balik M, et al: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine, 2013

26 ECC se systémovou heparinizací/antiagregací a citrátová antikoagulace - ochrana elementů při průchodu filtrem, menší ztráty destiček - IHD citrát eliminuje degranulaci PMN a destiček v ECC (Bos JC: Nephrol Dial Transplant 1997; 12: snižuje plasmat. oxidovanou formu LDL menší lipidová peroxidace (Gritters M: Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 153-9) - mediace EC hypokalcémií inhibice trombinové aktivity vliv na IC calcium - Na ECMO (s heparinizací) vždy CRRT v RCA 26

27 Patient survival Filter survival - S citrátem přežijí oba! Zlepšení 3 měsíční mortality Postdiluční CVVH, 15% citrát, 500 mmol/l Crit Care Med 2009; 37: Bez posunu v mortalitě Isotonický 0.2% citrát, 13 mmol/l

28 Bezpečnost citrátové metody Crit Care Med 2009; 37: The cumulative evidence indicating both efficacy and safety of regional citrate anticoagulation suggests the use of citrate for prevention of filter clotting in preference to standard heparin, even in patients without an increased bleeding risk. Kidney Int RCA = 100% RRT na ICU?

29 - Konfrontace expert consensus versus web based voting - Experti versus 311 ICU specialistů z 62 zemí (2.kolo) - RCA: shoda v 72% - Tendence používat v praxi méně než doporučeno 29

30 Nejčastější překážky v aplikaci citrátu - Citrát: 10% všech RRT ve světě (Uchino S: B.E.S.T. kidney investigators. Intensive Care Med 2007) rec. exp. vzestup - Obavy z metabolických komplikací a nezvládnutí monitoringu - Nesprávné nastavení RRT - Cena metody - Nedostupnost poloautomatizovaných CiCa modulů 30

31 Citrát je cenově výhodnější než heparin 31

32 TSC/lactocitrat TSC/bicarb Hep/bicarb MW-U test p values Qb 100 ml/min, CRRT 2000 ml/h Qb 100 ml/min, CRRT 2000 ml/h Qb 150 ml/min, CRRT 2000ml/h 1 vs 2 1 vs 3 2 vs 3 Estimated costs (EUR/24h) Citrate solution (4%TSC) Replacement fluids ( ) 95 (95-95) ( ) ( ) N/A N/A N/A N/A ( ) <0.01 <0.01 <0.01 Calcium chloride ( ) ( ) N/A N/A N/A N/A Heparin N/A N/A 7.47 ( ) N/A N/A N/A Postfilter Ca 2+ (6 per 24h) Extra APTT (4 per 24h) Total costs/24h excluding circuits Daily circuit cost a Total costs/24h including circuits N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A 152 ( ) 195 ( ) 136 ( ) < < (30-75) 48 (30-75) 85 (64-106) N/A <0.01 < ( ) 243 ( ) 221 ( ) <0.01 <0.05 <0.05 The costs of the arterial Ca 2+ measurement were not calculated because they were provided with the standard arterial blood gases. All values are in medians (IQR). a Daily circuit costs were calculated as 24/circuit lifetime (64, h) in individual patient and then converted into expenses without correction for circuit down time. Adapted from Balik M, et al: JCritCare2013.

33 Vaky k CRRT: Jsou ideálně koncipovány? 5000 ml dvoukomorový vak CiCa K2: Na 133, K 2.0, Cl 116.5, Mg 0.75, glucose 5.6, bicarbonate 20 mmol/l 5000 ml dvoukomorový vak CiCa K2 Plus: Na 133, K 2.0, Cl 116, Mg 1.0, glucose 5.6, bicarbonate 20, P 1.25 strana 33

34 Máme v roztocích dost magnézia? - Tělesná IC zásoba magnesia cca 1000 mmol - Deficit Mg v populaci: 53% při příjmu na ICU Escuela MP: Intensive Care Med 2005), 74% u NIDDM (Garcia M: Magnesium Res 2008) - Je norma mmol/l opravdu normální? - Mg 2+ jako prognostický marker neměří se - V roztocích běžně mmol/l Janssen MJ, Huijgens PC, Bouman AA, Oe PL,van der Meulen J: Citrate anticoagulation and divalent cations in hemodialysis. Blood Purif 1994; 12: Dorval M, Madore F, Courteau S, Leblanc M: A novel citrate anticoagulation regimen for continuous venovenous hemodiafiltration. Intensive Care Med 2003; 29: Soliman HM, Mercan D, Lobo SS, Melot C, Vincent JL: Development of ionized hypomagnesemia is associated with higher mortality rates. Crit Care Med 2003; 31:

35 Mg a renální recovery 35

36 - Mg 2+ lze predikovat z poklesu Ca mmol/l ve vacích 36 nestačí!

37 A kolik magnézia bychom ve vacích měli mít? Mg 1.50 mmol/l Zakharchenko M, Balik M, submitted 37

38 Máme se bát laktátu jako pufru RRT roztoků? Dobrá tolerance exogenního laktátu: potenciální benefit? Jako roztok u CRRT Levný, stabilní roztok, jednokomorový vak Limitace u závažné hyperlaktatémie či jaterního selhání Není dostatečná evidence prokazující superioritu bikarbonátových roztoků Využití v praxi (RENAL Study Investigators, Crit Care Resusc. 2008) Laktát 55% Bikarbonát 43% Citrát 2%

39 ICM, 2007 oxidace laktátu, produkce ATP, kontraktilita model endotoxinového šoku (krysy) blokace syntézy laktátu (dichloroacetate) laktát, ATP, kontraktilita podání exogenního laktátu kontraktilita

40 Single center RCT, 230 pacientů po CABG Ringer s lactate vs. half-molar sodium-lactate pooperačně cardiac index (p = 0.02)

41 Energetic GAIN in kj/hour Median; Box: 25%-75%; Whisker: Non-Outlier Range citrate lactate glucose total ,0 2,8 2,6 2,4 2,2 Lactate mmol/l (arterial) 60 2,0 40 1, ,6 1,4 1,2 1,0-40 0,8-60 0,6 Median 25%-75% Non-Outlier Range -80 time 0 time 9 time 18 time 27 0,4 0,2 KW-H(3;76) = 24,4187; p = 0,00002 T0 T9 T18 T27 2,2 2,0 Phosphorus mmol/l (arterial) Median 25%-75% Non-Outlier Range KW-H(3;76) = 24,4187; p = 0, ,6 1,5 Magnesium mmol/l (arterial) 1,8 1,4 1,6 1,3 1,4 1,2 1,2 1,1 1,0 1,0 0,8 0,9 0,6 0,8 0,4 0,2 T0 T9 T18 T27 0,7 0,6 Median 25%-75% Non-Outlier Range 41 KW-H(3;76) = 24,4187; p = 0,00002 T0 T9 T18 T27

42 Závěry pro praxi - Reverzibilita HF rozhoduje o indikaci k RRT - Klíčové je nastavení UF a těsný monitoring hemodynamiky (preload) - Kvalitní ošetření ECC antikoagulací - Nutnost individuálního přístupu Děkuji za pozornost

43 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; Praha 2