ALI/ARDS Co dělat vždy... a co jen někdy?

Transkript

1 Postgraduální kurz 6. konference Umělá plicní ventilace, Mladá Boleslav, ALI/ARDS Co dělat vždy... a co jen někdy? Vladimír Černý Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové cernyvla@fnhk.cz

2 Obsah 1. ARDS úvod 2. Co dělat vždy? = základní součásti léčby 3. Co dělat jen někdy (= co a kdy?) 4. ARDS up to date 2010 ( future trends )

3 ARDS úvod 1. Definice něco nového? 2. Mortalita snižuje se ve 3. tisíciletí? 3. Patogeneze a plicní fibroza po ARDS existuje tzv. point of no return? 4. Reparace plic po ARDS lze ovlivnit?

4 Definice něco nového?

5 ALI/ARDS i na standarních odděleních?

6 Změna definice nevyhnutelná? Extrémní nehomogenita pacientů s dg. ALI/ARDS

7 ... a nízká spolehlivost!!!

8 Jaká je mortalita? 36% % pts. (RCT) (Observační studie)

9 Snížení mortality nalezeno jen ve srovnání observačních studií (období vs )

10 Patogeneze ALI/ARDS Existuje v rozvoji ALI/ARDS moment point of no return? (z pohledu nevratné přestavby plicního parenchymu s převahou fibrozy)

11 Healthy lung tissue

12 Insult or injury Epithelial damage Endothelial damage Damage of pneumocytes II Pt agregation C activation Surfactant production decrease Atelectasis Low lung compliance Release of PMN Agregation

13

14

15 Co dělat vždy? = základní součásti léčby ARDS z pohledu existujících dat?

16 Pacient má ARDS? je to opravdu ARDS? Splňuje pacient kriteria pro ARDS? jaký byl vyvolávající inzult? Infekční nebo neinfekční? jde spíše o plicní nebo mimo plicní etiologii ARDS?

17 ARDS základní součásti léčby 1. Eliminace vyvolávajícího inzultu 2. Postupy ke zlepšení oxygenční funkce plic 3. Minimalizace poškození plic 4. Podpora fyziologických reparačních dějů

18 1. ARDS kontrola inzultu Identifikace vyvolávajícího inzultu a jeho kontrola velmi včasná léčba infekce (nezapomínat na atypické patogeny a viry) kontrola neinfekčního inzultu (např. stabilizace zlomenin) Čím včasnější kontrola inzultu, tím nižší riziko abnormální zánětlivé reakce s jejími důsledky avoiding persisting small insults

19 Časový faktor Co nejčasnější eliminace probíhajícího inzultu je klíčovým faktorem v prognoze pacienta...

20 Včasnost a správnost antiinfekční léčby Koncept tzv. Porto strategie (ESICM 2009) Fast and tailored Předpokládaný zdroj Faktory pacienta (imunosuprese?) Komunita nebo hospital? Předchozí antiinfekční terapie? Kolonizace přítomna?

21 Včasnost a správnost antiinfekční léčby Koncept tzv. Porto strategie (ESICM 2009) Časná a lab driven deeskalace (antigen, PCT, PCR, E-tests....) Second deeskalace podle K+C Monoterapie je obvykle dostačující Add localized ATB

22 Co zpomaluje reparaci? Systémové faktory Lokální faktory Williams DT, Crit Care Med, 31, 2003 (Suppl)

23 A new Way of Looking at Immunity and Injury Polly Matzinger, 39th Critical Care Congress, , 2010, Miami, USA Small and persisting insults trigger and keep body s inflammatory response in ON state Miami South Beach, Danger model of immunity Friendly and dangerous signals: is the tissue in control? Nature Immunology 8, (2007)

24 Reparace a kontrola glykemie Glucose control in 2010? 39th Critical Care Congress, , 2010, Miami, USA... glykemie ve vyšším pásmu normoglykemie... minimalizovat glucose variability!!!

25 2. ARDS postupy ke zlepšení oxygenační funkce plic Minimalizace tkáňového otoku Tekutinová terapie

26 Co vše určuje reakci plicní tkáně na podané tekutiny?

27 Množství podaných tekutin Rychlost podání Typ tekutiny (roztoku) Celkový stav Capillary leak Oběh Onkotický tlak Stav plicní tkáně Permeabilita alveolokapilární jednotky ( tight junctions ) Alveolar fluid clearance Existence ICU postupů Katecholaminy NO inhalace Nastavení UPV

28 Beta 2 mimetika Koncept zvýšení clearence tekutiny z alveolů u nemocných s ARDS?

29 Pneumocyty II aktivní úloha v transportu tekutiny z nitra alveolů (NaK ATPáza) Katecholamin-dependentní regulace Stimulace beta 2 receptorů zvýšení filtrace tekutiny z alveolů

30 Nemocní s ALI/ARDS mají zhoršenou clearence alveolární tekutiny AJRCCM 2001

31 CCM 2004 výsledky podporují hypotézu přínosu inhalace beta2 mimetik u ALI

32 Salbutamol i.v. snižuje množství EVLW u ALI AJRCCM 2006

33 Salbutamol a reparace alveolárního epitelu plic In vivo and in vitro effects of salbutamol on alveolar epithelial repair in acute lung injury, Perkins, Thorax 2008;63: Objective: To investigate whether salbutamol can stimulate alveolar epithelial repair in vivo and in vitro. Results: Intravenous salbutamol reduced measures of alveolar capillary permeability in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). In vitro, salbutamol stimulated both wound repair, and spreading and proliferation of A549 cells and distal lung epithelial cells. Lung lavage fluid from patients treated with salbutamol enhanced wound repair responses compared with placebo treated patients in vitro by an interleukin 1β dependent mechanism. Conclusions: Our in vivo and in vitro work suggests that salbutamol may stimulate epithelial repair potentially a pharmacological first in ARDS. Clearly establishing the mechanisms and pathways responsible for this is important for the future, and may allow identification of novel therapeutic targets to promote alveolar epithelial repair in humans with ARDS.

34 Diuretika Crit Care Med, 2005 Pacienti s ARDS a hypoproteinemií (TP < 60 g/l) Furosemid+albumin vs. furosemid+placebo Změna oxygenace, bilance tekutin, klinický výsledek

35 Kumulativní tekutinová bilance

36 Změna pao 2 Pacienti s negativní tekutinovou bilancí

37 Tekutinová bilance ml/d1-d Liberal Conservative D1 D2 D3 D4 D Méně tekutin = více ICU free days + více ventilatory free days

38 J Am Coll Surg May;208(5):725-35; discussion Epub 2009 Mar 31. Less is more: improved outcomes in surgical patients with conservative fluid administration and central venous catheter monitoring. A conservative fluid-administration strategy and central venous catheter monitoring resulted in more ventilator-free and ICU-free days in surgical patients with acute lung injury, and conservative fluid administration did not result in more renal failure.

39 Tekutinová bilance a orgánové funkce Prowle, Nat Rev Nephrol, 12/2009 Pozitivní bilance tekutin je spojena s pomalejším zotavením

40 Tekutinová bilance

41 Plicní dysfunkce a tekutiny Practical key points 1. Pečlivá (pokud možno negativní) bilance tekutin 2. Minimalizace PIP a PEEP 3. Eliminace farmak podporujících tvorbu otoků (NSAID, steroidy) 4. Diuretika ke kontrole bilance tekutin 5. Betamimetika inhalační 6. Optimální roztok u plicní dysfunkce nelze doporučit, ale dostupná data preferují spíše koloidy typu HES

42 3. ARDS minimalizace dalšího poškození plic Koncept allow lung to heal Minimalizace poškození plic (ale i ostatních orgámů!) našími postupy, zejména UPV, ale i... (tekutiny, farmaka) Jak nejlépe ventilovat pacienty s ARDS? Existuje nějaký the best ventilační režim?

43 Crit Care, 2009 Nevhodná ventilace vede k rozvoji/zhoršení MOF!!!

44 Meta-analysis: Ventilation Strategies and Outcomes of the Acute Respiratory Distress Syndrome and Acute Lung Injury Ann Intern Med Oct 20;151(8): Background: Trials have provided conflicting results regarding the effect of different ventilatory strategies on the outcomes of patients with the acute respiratory distress syndrome (ARDS) and acute lung injury. Purpose: To determine whether ventilation with low tidal volume (Vt) and limited airway pressure or higher positive end-expiratory pressure (PEEP) improves outcomes for patients with ARDS or acute lung injury. Conclusion:... better outcomes with routine use of low Vt but not high PEEP ventilation in unselected patients with ARDS or acute lung injury. High PEEP may help to prevent lifethreatening hypoxemia in selected patients.

45 Key principles tzv. bezpečné ventilace? Souhrn ventilačních doporučení vždy použití omezeného TV - cca 6 ml/kg vysoký PEEP (+/- RM) do Ppl do cm H 2 O bezpečný, ve všech studiích trend k nižší smrtnosti snižuje nutnost použití rescue postupů může příznivě ovlivnit dobu UPV význam otevíracích manévrů nadále nejistý Dechový objem 6 ml/kg Moderate PEEP (dia zapůjčen laskavostí Dr. Dostála)

46 2009

47 4. ARDS podpora reparačních dějů plic 1. Kontrola vyvolávajícího inzultu 2. Udržování homeostázy 3. Minimalizace dalšího poškození plic 4. Časná náhrada/podpora orgánových funkcí 5. Eliminace persisting insults 6. Farmaka betamimetika (a steroidy?)

48 ARDS co dělat jen někdy? Co a kdy?

49 Nelepšící se ARDS? Jak definovat? Existuje doporučený postup? Resuce postupy co lze doporučit v běžné praxi? u všech metod je dokumentován příznivý efekt na oxygenační funkci plic a/nebo eliminaci CO 2 u žádné z metod není prokázán efekt na klinický výsledek

50 Tzv. rescue postupy Prone position HFOV ECLA (extracorporeal lung assist) ECMO oxid dusnatý NO surfaktant likvidní ventilace a další

51 Pronační poloha up to date 2010 JAMA Nov 11;302(18): Prone positioning in patients with moderate and severe acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. DESIGN, SETTING, AND PATIENTS: The Prone-Supine II Study, a multicenter, unblinded, randomized controlled trial conducted in 23 centers in Italy and 2 in Spain. Patients were 342 adults with ARDS receiving mechanical ventilation, enrolled from February 2004 through June 2008 and prospectively stratified into subgroups with moderate (n = 192) and severe (n = 150) hypoxemia. INTERVENTIONS: Patients were randomized to undergo supine (n = 174) or prone (20 hours per day; n = 168) positioning during ventilation. MAIN OUTCOME MEASURES: The primary outcome was 28-day all-cause mortality. Secondary outcomes were 6-month mortality and mortality at intensive care unit discharge, organ dysfunctions, and the complication rate related to prone positioning. RESULTS: The 28-day mortality of patients with severe hypoxemia was 37.8% in the prone and 46.1% in the supine group (RR, 0.87; 95% CI, ; P =.31), while their 6-month mortality was 52.7% and 63.2%, respectively (RR, 0.78; 95% CI, ; P =.19). CONCLUSION: Data from this study indicate that prone positioning does not provide significant survival benefit in patients with ARDS or in subgroups of patients with moderate and severe hypoxemia.

52 Steroidy Jaké jsou recentní meta-analýzy, EBM data a doporučení?

53 Kortikoidy u ARDS? Prevence NE Časná fáze NE Pozdní fáze NEJISTÉ Změna názoru na steroidy u časné fáze ARDS?

54 Steroidy a ARDS this study provide evidence that glucocorticoid treatment-induced down-regulation of systemic inflammation in ARDS is associated with a significant improvement in pulmonary and extrapulmonary organ dysfunction and a reduction in duration of mechanical ventilation and ICU length of stay.

55 GK nemají přesvědčivý efekt Otimální dávka a timing nelze určit Preventivní podání zvýšení rizika Steroidy a ARDS 2008

56 Steroidy a ARDS 2009 Když už nutno, tak:... při nelepšící se oxygenační dysfunkci a nutnosti používat ventilaci s parametry mimo obecně přijímané bezpečné limity (tlak, objem, FIO2) infekce je pod kontrolou co nejnižší dávka ne později než 14 dní od vzniku ARDS časné podání nízkých dávek redukuje dobu UPV a ICU steroidy nelze doporučit jako rutinní postup u ARDS

57 Steroidy a ARDS 2010? Unresolving ARDS Perzistující zvýšení zánětlivých cytokinů Maladaptive reaction Lung tissue injury, Fibroza, MOF

58 ARDS future trends? 1. Hypertonické roztoky NaCl 10%? (zvýšení tolerance proti mechanickému stresu?) 2. Kmenové buňky 3. Protekce endoteliální bariéry (statiny) 4. Zrychlení reparace a prevence fibrozy (ACEI, steroidy)

59 Souhrn co dělat vždy Jediný diapozitiv který si prosím pamatujte 1. Včasná kontrola inzultu 2. 6 ml/kg jediná intervence ovlivňující mortalitu ARDS 3. Dostatečný PEEP 4. Konzervativní (=restriktivní) tekutinová terapie snižuje počet dní na UPV a na ICU