VOX PEDIATRIAE. www. detskylekar. cz

Transkript

1 VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost červe 2011 číslo 6 ročík 11 Atibiotika u virózy? Ao, ěkdy je to žádoucí Roztroušeá skleróza - kazuistiky Chirurgická léčba itrakraiálích expazivích procesů 5. Kogres primárí péče aeb O medicíě prví liie již popáté Téma čísla: eurologie

2 Nestlé - Beba

3 t i r á ž VOX PEDIATRIAE Časopis praktických lékařů pro děti a dorost www. detskylekar. cz Adresa redakce: U Hraic 16, Praha 10 Sekretariát: tel.: , fax: Redakce VOX: tel.: cetrum@detskylekar.cz Izerce: Ig. Veroika Drahovzalová U Hraic 16, Praha 10 GSM: je pro izerety veroika.drahovzalova@detskylekar.cz Vydavatel: Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o.s. Odborá garace: Odborá společost praktických dětských lékařů ČLS JEP Grafika, výroba, distribuce: Vydavatelství MEDIX (vox@imedix.cz; GSM: ) Redakčí rada: MUDr. Jiřia Dvořáková MUDr. Jiří Liška, CSc. MUDr. Pavel Neugebauer MUDr. Olga Roškotová Odpovědý redaktor: Mgr. Zdeěk Brtický Jazykové korektury: PhDr. Jaa Kratochvílová Časopis je urče převážě praktickým dětským lékařům. Distribuce čleům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP zdarma. Vychází 10 ročě, v ákladu 2200 výtisků. Povoleo miisterstvem kultury pod číslem MK ČR E 10971, ISSN Redakce ezodpovídá za obsah čláků. Reprodukce obsahu je povolea pouze s písemým souhlasem redakce. Nevyžádaé podklady pro tisk se evracejí. Redakčí rada VOX PEDIATRIAE ezodpovídá za obsah izercí a vložeých tiskovi. o b s a h Přehled čiosti SPLDD za uplyulé období 5 Koalice soukromých lékařů 5 Useseí Regioálí koferece jihočeského regiou 7 Useseí Regioálí koferece východočeského regiou 7 Useseí Regioálí koferece jihomoravského regiou 7 Useseí Regioálí koferece severočeského regiou 8 Useseí Regioálí koferece západočeského regiou 8 Zápis z jedáí Komise MZ pro péči o děti a dorost 9 Pracující důchodci Kogres primárí péče aeb O medicíě prví liie již popáté 12 Iformace OSPDL ČLS JEP 15 prof. MUDr. Vladimír Beeš, DrSc. Chirurgická léčba itrakraiálích expazivích procesů 18 MUDr. Markéta Stará Kazuistiky: Roztroušeá skleróza 22 Ig. Alea Zvěřiová Sdružeí eorgaizovatelých 24 Ig. Alea Zvěřiová Když bakalářka přeroste české vědce 24 Rozhovor s MUDr. Evou Meluzíovou Atibiotika u virózy? Ao, ěkdy je to žádoucí 25 Ze světa odboré literatury 27 Aktuality 28 Řádková izerce 33 Autodidaktický test 34 Středová příloha: Cíleý screeig celiakie (metodický poky), Věstík MZ ČR č. 3/2011 Nakladatelství UMÚN, s.r.o. Nad Školou 1289, Liberec, tel.: umu@umu.cz, VOX PEDIATRIAE čer ve/2011 č. 6 ročík 11 3

4 e d i t o r i a l Vážeé kolegyě a kolegové, stal jsem se mluvčím Koalice soukromých lékařů v době, kdy v uplyulé období bylo zarámováo poměrě závažými společeskopolitickými udá lostmi, které pro ás zamealy aději v rychlou realizaci potřebých změ systému zdravotictví. V současé době je však vystřídáa určitými rozpaky, e-li zklamáím. Miistrem byl jmeová Leoš Heger a jeho jmeováí pro ás přieslo velká očekáváí a aděje a skutečou reformu. Po dlouhé době astala záruka parlametí většiy vládí koalice. Ježe, v létě 2010 byla legislativí aktivita miisterstva zcela eviditelá, zato byl dobře vidět evidetí vliv ČLK a miistra a zaměřeí a problematiku lůžkových zdravotických zařízeí. Ambulatí sektor byl prakticky igorová. Koalice soukromých lékařů proto vyzvala důrazě miistra k jedáí o problematice ambulací. Na podzim 2010 skutečě proběhlo ěkolik schůzek s Koalicí soukromých lékařů, byla obovea Rada poskytovatelů. Do děí ve zdravotictví začala výrazě promlouvat akce Děkujeme, odcházíme. Miisterstvo zdravotictví v té době začalo domiatě řešit požadavky odborů a vedeí ČLK a zvýšeí mezd a získáí rozhodujícího vlivu a tvorbu reformí legislativy. V zimě 2011 jsme se dočkali Návrhu zákoa o zdravotích službách, který mimo jié předpokládá poviost praktických lékařů epřetržitě zajistit poskytováí zdravotí péče, revitalizuje LSPP v režii praktických lékařů, umožňuje kraji jedostraě uložit praktickým lékařům poviost provádět prohlídku zemřelých, zavádí poviost ové registrace pro všecha zdravotická zařízeí. K dešímu di eí zám způsob vypořádáí vitřího připomíkového řízeí. Záko o specifických zdravotích službách vyřazuje závodí prevetiví péči z veřejého zdravotího pojištěí, záko o záchraé zdravotické službě je předlože v podobě pro ás bez výzamých dopadů. Kocem úora 2011 byla ukočea akce Děkujeme odcházíme podpisem Memorada. Došlo k ústupku MZ, obsah Memorada jde proti programovému prohlášeí vlády, ve kterém je uvedeo rušeí tarifích platů! Jsme zástupci primárí péče, která má zásadí vliv a zdravotí stav populace a hraje rozhodující úlohu při racioálím využíváí omezeých zdrojů, akoec podpora primárí péče je zakotvea i ve vládím prohlášeí. Prosazovat zdravotí systém založeý a zdravotím pojištěí, svobodém výkou lékařského povoláí, defiovaé solidaritě s prvky idividuálí odpovědosti za své zdraví, posíleí kompetecí a odpovědosti primárí péče, přesu péče z lůžkových do všech typů ambulatích zařízeí, včetě přizpůsobeí fiačích toků, posíleí práv, ale i poviostí pacietů, podpora prevece formou pozitiví motivace i s úpravou míry spoluúčasti, to by mělo být hlaví součástí pláovaé reformy zdravotictví. I proto jsme miistrovi zaslali ávrh Společého memorada Koalice soukromých lékařů a MZd. Jako současý mluvčí Koalic se budu sažit prosazovat výše uvedeé myšleky, zda a v jaké míře se to podaří, to ukáže až čas. S přátelským pozdravem MUDr. Václav Šmatlák předseda SPL ČR a současý mluvčí Koalice soukromých lékařů p ř i p r a v u j e m e Céví oemocěí (malformace, trombózy) úředí hodiy SPLDD ČR Podělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost září 2011 číslo 7 ročík 11 v t o m t o č í s l e i z e r u j í GSK hero estlé utricia Pfizer Shire HGT hodi hodi hodi hodi hodi Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o. s. U Hraic 16, Praha 10 sekretariát: tel.: fax: redakce VOX: tel.: cetrum@detskylekar. cz Téma čísla: céví oemocěí 4 VOX PEDIATRIAE čer ve/2011 č. 6 ročík 11

5 Přehled čiosti SPLDD za uplyulé období MUDr. Pavel Neugebauer předseda SPLDD ČR Měsíc dube byl pro aše Sdružeí měsícem bilačích koferecí v jedotlivých regioech. Jaká problematiky byla především diskutováa? Odpovědi alezete ve zveřejěých Useseích. Co se týká resortu zdravotictví, březe byl měsícem spíše klidu, kdy se resortí miisterstvo vzpamatovávalo z krize způsobeé výzvou Děkujeme-odcházíme. Sad i proto jsme ezazameali žádou reakci a ávrh Memorada o společé spolupráci Koalice soukromých lékařů a resortího miisterstva cyklus regioálích koferecí tetokráte zavítal a východ Čech, co ejvíce trápí kolegyě a kolegy v tomto regiou alezete v Useseí, které zveřejňujeme a jiém místě společě se zástupci Odboré společosti jsme se účastili schůzky pod garací společosti Quet a spolu s gastroeterology jsme diskutovali výživová doporučeí, resp. úlohu zastoupeí tuků ve stravě růzých věkových skupi obyvatel včetě dětí. Uvidíme, zda tato diskuse přiese ějaké výstupy, které by ám pomohly upřesit případou edukaci v ašich ordiacích a půdě MZ ČR bylo zahájeo Dohodovací řízeí o ceách a rok Již při tomto společém otvíracím jedáí zazělo, zda vůbec je ad čím jedat. Pro rok 2012 je totiž e příliš dobrá ekoomická progóza. Díky akci D-O by mělo být z rozpočtu zdravotictví odčerpáo cca 4,5 mld Kč, díky změě DPH další 4 mld Kč, avýšeí ce cca pokryje zvýšeý výběr pojistého, což tedy začí, že rozpočet zdravotictví bude cca 10 mld v miusu. Má se tedy jedat o sižováí úhrad? Na to si troufám tvrdit epřistoupí žádý segmet profesí i odborá problematika byla diskutováa i a další z řady regioálích koferecí, tetokráte a jiží Moravě. O výstupech z této koferece opět iformujeme a jiém místě časopisu a půdě resortího miisterstva se sešla Komise péče o dítě, poradí orgá miistra. Zápis z tohoto jedáí opět zveřejňujeme a jiém místě také severočeské kolegyě a kolegové se sešli a své výročí kofereci, aby bilacovali čiost za uplyulý rok. Useseí alezete též a strákách ašeho časopisu Koalice soukromých lékařů se sešla a svém pravidelém jedáí, aby koordiovala postupy orgaizací sdružeých v tomto uskupeí v rámci aktuálího děí ve zdravotictví Koalice soukromých lékařů se sešla s áměstkem miistra zdravotictví Ig. Petrem Noskem, přičemž tématem byla chystaá ovela Sezamu výkoů s bodovými hodotami. Výstupem jsou ale pouze rozpaky, dozvěděli jsme se, že a úpravě se pracuje, s výstupy, že budeme sice sezámei, icméě do zadáí již hovořit emůžeme. Obáváme se proto výstupů, které budou opět spíše z kategorie řešeí od zeleého stolu ež reflexe a praktické požadavky resortu cyklus regioálích koferecí byl uzavře v západích Čechách. Useseí opět ajdete a strákách ašeho časopisu. Koalice soukromých lékařů Koalice soukromých lékařů se sažila v období po zažeháí krize avázat dialog s miistrem zdravotictví Leošem Hegerem. V období do koce úora jsme se vídali i 2x do měsíce, po úoru jako by se ěco změilo. Má to být sigál o způsobu komuikace? Nebo je to důsledek výrazé časové zaeprázděosti vyplývající z iteziví práce ad reformou zdravotictví. Te, kdo sleduje výstupy v médiích, si ejspíše odpoví hed, ostatí sad miistr přesvědčí v ásledujících měsících, tedy pokud se erozšíří sezam jme ovodobých miistrů zdravotictví I. Výpis z jedáí Koalice soukromých lékařů ze de 27. duba Odpověď miistra zdravotictví a žádost o přizváí zástupců KSL k úpravě Sezamu zdravotích výkoů Odpověď miistra a žádost o přizváí zástupců Koalice ke kultivaci Sezamu zdravotích výkoů očekáváí KSL esplila. Z dopisu vyplývá, že pracoví skupia je již ustavea a pracuje. Uživatelé Sezamu zdravotích výkoů budou s výsledky práce komise sezámei až po jejím ukočeí, bez možosti je ovlivit. Na abídku KSL k uzavřeí společého memorada o stabilizaci situace soukromých zdravotických zařízeí a zdravotictví jako celku MZ ČR zatím ereagovalo. 2. Schůzka s Ig. Petrem Noskem, áměstkem pro zdravotí pojištěí Schůzka s áměstkem MZ ČR pro zdravotí pojištěí se koá v pátek od hodi. Zástupci KSL se a schůzce VOX PEDIATRIAE čer ve/2011 č. 6 ročík 11 5

6 chystají mimo jié hovořit i o odpovědi miistra zdravotictví, týkající se Sezamu zdravotích výkoů. 3. Prohlášeí KSL Dr. Dvořák zpracoval ávrh prohlášeí, které bylo po diskusi doplěo o odstavce týkající se vyjádřeí KSL k eochotě MZ ČR uzavřít společé Memoradum a z toho vyplývajících problémů, které jsou v Memoradu defiováy. KSL se tímto prohlášeím eobrací pouze a MZ ČR, ale i a vládu ČR, která připustila esystémové zvýšeí úhrad lůžkovým zařízeím a tímto krokem ohrozila fiačí stabilitu systému veřejého zdravotího pojištěí. Po odsouhlaseí všemi zástupci Koalice bude prohlášeí v pátek předáo áměstku Noskovi a poté zasláo médiím. 4. Pozváka Dr. Kubka a jedáí o společém postupu Zástupci KSL souhlasí s pozváím Dr. Kubka a jedáí Koalice, ale KSL jako orgaizace se společé schůzky v sídle ČLK ezúčastí. Výjimkou je účast Dr. Jojka, kterému tuto poviost uložila Rada SAS ČR Dr. Jojko abíde účastíkům setkáí ČLK možost připojit se k prohlášeí Koalice soukromých lékařů, případě pozve Dr. Kubka a setkáí KSL (může být svoláo i mimořádé jedáí). 5. Růzé VZP ČR připravuje ový způsob vykazováí zdravotí péče, tj. změu Metodiky a Datového rozhraí pro pořizováí a předáváí dokladů. II. Prohlášeí Koalice soukromých lékařů ze de k současé situaci ve zdravotictví Koalice soukromých lékařů (dále také je KSL) se zepokojeím sleduje situaci v českém zdravotictví i ávrhy, kterými pláuje vláda ČR a Miisterstvo zdravotictví (dále také je MZ) tuto situaci řešit, echápe, že ai vláda ČR, ai miistr zdravotictví ijak ereagovali a abídku KSL uzavřít s imi Memoradum o stabilizaci situace soukromých zdravotických zařízeí a zdravotictví jako celku, upozorňuje a reálou hrozbu zhoršeí současé dostuposti a kvality ambulatí zdravotí péče. Registrujeme, že vláda ČR připustila esystémové jedostraé zvýšeí úhrady péče lůžkovým zařízeím (kam již des směřuje v rámci EU abormálě vysoké proceto peěz od ZP) z veřejých prostředků dodatečou změou úhradové vyhlášky pro rok 2011, čímž vytvořila je pro letoší rok ičím ekrytý dluh 4,5 mld. Kč, že pláuje avýšeí DPH, což by pro zdravotický systém zamealo další zvýšeí ákladů o 4 mld. Kč, tj zatížila ebo pláuje zatížit zdravotictví celkem o cca 4% ákladů bez toho, že by toto jakkoli kryla přiměřeým avýšeím příjmů. Tímto krokem eje pro letoší rok výzamě ohrožuje fiačí stabilitu systému veřejého zdravotího pojištěí s extrémě egativím dopadem i a ambulatí sféru (zde úhrady reálě spíše klesají) a paciety. KSL upozorňuje, že výpadek příjmů, který by vzikl realizací ávrhu a odváděí regulačích poplatků zdravotím pojišťovám, by mohá ambulatí zařízeí existečě ohrožoval, zcela postrádá reálou podporu ambulatí péče a posilováí úlohy primárí péče, jež bylo deklarováo současou vládou a počátku jejího fukčího období, materiál, který miisterstvo předkládá jako reformu, obsahuje spíše obecé proklamace ebo ávrhy opatřeí, většia z ich však epřiáší žádé zásadí pozitiví změy, část z ich by systém spíše poškodila, přístup vlády ČR k deklarovaé restrukturalizaci lůžkového fodu budí podezřeí, že jde spíše je o zbožé přáí, ež o reálý jasými kroky podložeý plá, ávrhy zákoů, které jsou současým miisterstvem předkládáy a t.č. jsou již v tzv. vějším připomíkovém řízeí, jsou je kompiláty materiálů, které ám byly zasíláy k připomíkováí předchůdci současého miistra zdravotictví, přičemž des jde, bohužel, většiou o starší verze ještě před zakompoováím ašich dříve uzaých připomíek. Tím se ve změách legislativy vracíme o léta zpět. kocepce geerické preskripce by epřiesla žádé úspory fiačích prostředků, je by mohla vážě ohrozit zdraví i životy pacietů. Z výše uvedeých důvodů vyzýváme vládu ČR i miistra zdravotictví, aby přestali igorovat a bagatelizovat problematiku ambulatí sféry a začali spolupracovat se zástupci ambulatích lékařů a zlepšeí současé situace ve prospěch pacietů i zdravotictví jako celku. Apelujeme a současou vládí koalici, aby koečě začala vážě pracovat a zásadí reformě českého zdravotictví, která zohledí roli ambulatí sféry včetě v EU obvyklého posíleí role pacieta, což bude mít pozitiví fiačí dopady a systém bez sížeí dostuposti či kvality péče. KSL se hlásí ke spolupráci a tvorbě pozitivích změ, dopředu však deklaruje, že proti ávrhům, které by mohly systém českého zdravotictví ohrozit, bude bojovat eje tímto prohlášeím. Za Koalici soukromých lékařů: MUDr. Václav Šmatlák, předseda Sdružeí praktických lékařů ČR, mluvčí Koalice MUDr. Pavel Chrz, prezidet České stomatologické komory MUDr. Pavel Neugebauer, předseda Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR MUDr. Zorja Jojko, předseda Sdružeí ambulatích specialistů ČR MUDr. Vladimír Dvořák, předseda Sdružeí soukromých gyekologů ČR Pro VOX připravil: MUDr. Pavel Neugebauer Navštivte aktualizovaé webové stráky 6 VOX PEDIATRIAE čer ve/2011 č. 6 ročík 11

7 Useseí Regioálí koferece jihočeského regiou , České Budějovice Koferece bere a vědomí zprávu předsedkyě regioálího výboru o čiosti sdružeí jihočeského regiou za loňský rok. Bere a vědomí zprávu pokladíka o hospodařeí a zprávu předsedkyě revizí komise. Schvaluje ávrh rozpočtu a rok Koferece podporuje Výbor SPLDD v jedáí zákou o zdravotích službách. Koferece vyzývá Výbor SPLDD k dalšímu jedáí o kompezaci zrušeých regulačích poplatků. Koferece vyzývá své čley k diskusi o problematice řádého a mimořádého čleství v SPLDD a úrovi okresích sdružeí. Koferece odmítá sahy o zavedeí takzvaé komuití sestry. Koferece esouhlasí s lepší boifikací za vstup do systému IZIP ež za řádé prováděí prevetivích prohlídek. Koferece vyzývá výbor SPLDD k řešeí registrací pojištěců starších 19 let tak, aby edocházelo k jejímu automatickému ukočeí v 19 letech. Koferece se zúčastilo 34 čleů SPLDD z jihočeského regiou. Useseí bylo jedohlasě přijato. Useseí Regioálí koferece východočeského regiou , Dříteč 1. Koferece bere a vědomí zprávu o čiosti SPLDD východočeského regióu za rok 2010, kterou předesl MUDr. Hruka. 2. Koferece bere a vědomí zprávu o hospodařeí východočeského regiou SPLDD za rok 2010, kterou předesla MUDr. Doležalová. 3. Koferece bere a vědomí zprávu revizí komise za rok 2010, kterou předesla MUDr. Zavřelová. 4. Koferece schválila jedohlasě rozpočet a rok Koferece opět vyzývá čleskou základu k větší účasti a akcích SPLDD. 6. Koferece ukládá předsedictvu SPLDD důrazě odmítout 24hodiovou péči o registrovaého pacieta PLDD. 7. Koferece ukládá předsedictvu SPLDD dále pokračovat v jedáí o kompezaci 30 Kč poplatků a rozděleí způsobu fiacováí PL a PLDD. 8. Koferece vyzývá k využití pojištěí ledic sjedaé sdružeím. 9. Koferece ukládá předsedictvu SPLDD ve spolupráci s odborou společostí vytvořit doporučeí pro PLDD ohledě porodů doma a předčasého propouštěí ovorozeců z porodic. Useseí Regioálí koferece jihomoravského regiou , Drovice u Vyškova Koferece vyslechla zprávu MUDr. E. Matouškové o čiosti regioů Vysočia, Zlíského a Jihomoravského. Koferece vyslechla zprávy o hospodařeí a revizí zprávy uvedeých regioů. Koferece odsouhlasila rozpočty a další rok. Koferece se usesla a vyjádřeí protestu proti avizovaé poviosti 24hodiové péče o registrovaé pojištěce. Koferece doporučila i adále jedat o kompezaci regulačích poplatků. Koferece podporuje staovisko Koalice soukromých lékařů a předsedictva SPLDD k IZIPu. V současé podobě je pro ás IZIP epřijatelý. Koferece vyjadřuje esouhlas s filozofií boifikace v rámci projektu Akord - propojeí a IZIP. Vzhledem k stále epřehledým a měícím se uzávěrkám účetictví SPLDD žádáme výbor a revizí komisi, aby se touto problematikou zabývaly a aby došlo ke zjedodušeí a zprůhleděí účetictví. Koferece ukládá předsedictvu řešit změou staov otázku čleství lékařů zaměstaců řetězců - v SPLDD. Koferece vyjadřuje esouhlas se vzikem laboratorích řetězců s moopolím postaveím. Koferece bere a vědomí iformaci o probíhajících a chystajících se smírčích řízeích. Koferece avrhuje změu ve fiacováí regioů, ve smyslu zvýšeí příjmů pro regioy, a to buď formou avýšeí čleských příspěvku, ebo změou poměru rozděleí fiací mezi cetrem a regioy, evet. jiým způsobem. Koferece i adále žádá prosazeí alterativí cesty získáváí očkovací látky proti peu mokokům. VOX PEDIATRIAE čer ve/2011 č. 6 ročík 11 7

8 Useseí Regioálí koferece severočeského regiou , Ústí ad Labem Koferece vzala a vědomí: zprávu o čiosti za předchozí období předeseou předsedkyí SVČ regiou MUDr. Kulhákovou. zprávu o hospodařeí za miulé období předeseou pokladíkem SVČ regiou MUDr. Sudkovou. Koferece schválila: ávrh rozpočtu SVČ regiou a rok Koferece přijala: zprávu revizí komise SVČ regiou za uplyulé období předeseou jejím předsedou MUDr. Michalíkem. Koferece dále vzala a vědomí: vystoupeí hostů. Koferece odmítá: úmysl miisterstva zdravotictví o 24hodiovém poskytováí zdravotických služeb registujícím PL. současou podobu EZK, tak jak je prezetováa VZP. Koferece kostatuje: vyšší účast čleů a regioálí kofereci oproti miulým letům, ale 21,25% je stále ještě číslo poukazující a ízkou aktivitu čleské základy. Koferece vyjadřuje: zepokojeí ad tím, že při přípravě reformy zdravotictví jsou miisterstvem zdravotictví opomíjea profesí sdružeí PL a PLDD. zepokojeí ad způsobem vypořádáí pohledávek zdravotického zařízeí při ukočeí čiosti ZP Média Všeobecou zdravotí pojišťovou. Koferece vyzývá: předsedictvo SPLDD k ovelizaci Staov ohledě vziku čleství PLDD zaměstaců řetězců. předsedictvo SPLDD k jedáí o staoveí legislativích úprav systému elektroické komuikace a zdravotických softwarů v primárí péči. SPLDD staovit pravidla a jedat o legislativím zakotveí převodu praxí. předsedictvo SPLDD adále jedat o alterativí cestě úhrad peumokokových vakcí. Useseí Regioálí koferece západočeského regiou , Dobřay Koferece: I. schvaluje: program koferece volbu pracovích komisí ve složeí: - ávrhová komise: MUDr. Králová, Farka, Martíek - madátová komise: MUDr. Bartošová, Poláková, Tomčalová rozpočet a rok 2011 II. bere a vědomí: zprávu o čiosti regiou za rok 2010 předeseou regioálím předsedou MUDr. Ctiradem Kozderkou zprávu o hospodařeí regiou za rok 2010 předeseou reg. pokladíkem MUDr. Ivou Kubiasovou III. vyslechla: Iformace Ig. Michala Dvořáka, ředitele obchodího odděleí IZIP, o pilotím projektu systému IZIP/EZK Iformace předsedkyě OSPDL MUDr. Hay Cabrochové Iformace zástupců KP VZP, Ig. Šlaisové a Ústředí VZP, MUDr. Beka o projektu Akord 2 G a pilotím projektu IZIP/EZK v Karlovarském kraji Iformace předsedy SPLDD ČR MUDr. Pavla Neugebauera IV. ukládá: Výkoému výboru SPLDD dále usilovat o prosazeí alterativí cesty získáváí očkovacích látek proti ivazivím peumokokovým oemocěím s úhradou z v.z.p. při zachováí možosti přímého ákupu vakcí. Výkoému výboru do doby, ež legislativa umoží úhradu za vakciaci proti IPO včetě ZULP před 3. měsícem věku dítěte, avrhout všem zdravotím pojišťovám, aby vydaly prohlášeí garatující ašim ordiacím úhradu výkou očkováí ekalmetizovaých kojeců proti IPO od 9. týde věku včetě ZULP. Předsedictvu SPLDD vytvořit a vyjedat průhledý systém předáváí praxí a vytvořit a vyjedat systém kotroly ad vzikem ových ordiací PLDD. Usilovat o trasparetost výběrových řízeí a závazost jejich výsledků pro uzavřeí smluvích vztahů. Předsedictvu SPLDD ČR zabývat se dále změou Staov SPLDD. Koferece avrhuje poechat jedu miimálě pětičleou revizí komisi s působostí pro celou republiku složeou z čleů z růzých regioů. Všem čleům regiou vyjádřit se k potřebě ovelizace staov SPLDD zejméa v otázce čleství. Všem čleům regiou aktivěji se zapojit do čiosti SPLDD (formou účasti a koferecích, vzdělávacích semiářích, a to eje pasiví, ale i aktiví, příspěvků do Voxu, zasíláím ávrhů a vylepšeí čiosti SPLDD, zasíláím ávrhů a řešeí problémů apod.) Regioálí radě uspořádat příští Kofereci SPLDD zpč. regiou. Výkoému výboru SPLDD ČR adále usilovat o prosazeí změy ve zúčtovacích zprávách VZP s cílem zajistit srozumitelou strukturu s přehledým čleěím plateb za kapitaci, za bodovou složku, za boifikace, za ZUM a ZULP. 8 VOX PEDIATRIAE čer ve/2011 č. 6 ročík 11

9 Regioálí radě připravit volby okresích zástupců a a kadidátku regioálího výboru v r Výkoému výboru dále prosazovat kompezaci za zrušeé regulačí poplatky v ordiacích PLDD. Výkoému výboru dále vyjedávat se všemi zdravotími pojišťovami o rozšířeí úhrad dalších výkoů prováděých v ordiacích PLDD (StrepA, Hb,HTK, pulsí oxymetrie, cholesterol, bilirubi, apod.). Všem čleům věovat pozorost webovým strákám SPLDD a aktivě se podílet a jejich tvorbě zasíláím ávrhů regioálímu předsedovi. Výkoému výboru dále jedat o zrušeí automatického ukočeí registrace 19letých u PLDD, do doby jeho zaregistrováí u PL, ejdéle do 26 let, a to zejméa v případě přípravy a povoláí studiem či u závažě chroicky emocých. Regioálí radě zabývat se důvody ízké aktivity čleů SPLDD. V. odmítá Návrh MZ a poviost registrujících lékařů zajistit 24hodiovou péči svým pacietům. Poviost účastit se LSPP. VI. vyjadřuje Poděkováí Městskému kulturímu středisku Dobřay za možost uspořádáí koferece. Zápis z jedáí Komise MZ pro péči o děti a dorost ze de Přítomi dle prezečí listiy. V úvodu jedáí byli čleové komise iformovái o tom, že: předsedou Komise byl jmeová MUDr. Vítězslav Vavroušek, MBA, áměstek miistra, místopředsedkyí Komise byla jmeováa MUDr. Helea Sajdlová, ředitelka odboru zdravotích služeb MZ. Byli přivítái hosté: MUDr. Kerová, Mgr. Fragerová - SZÚ 1. Aalýza dosavadího provozu babyboxů, ávrh ápravých opatřeí Čleové komise byli iformovái o aalýze dosavadího provozu babyboxů. Na základě provedeé aalýzy MZ a MPSV avrhuje MZ ásledující ápravá opatřeí, která budou diskutováa zejméa se zástupci resortů (MPSV, MS, VOP): Legislativí řešeí problematiky babyboxů : - možost aoymího odložeí ovorozece do veřejě přístupého ikubátoru porodic - stadardí postup pro zdravotická zařízeí v případě aoymího odložeí ovorozece. - možost utajeého odložeí dítěte a dětské odděleí emocic - stadardí postup pro zdravotická zařízeí v případě utajeého odložeí dítěte do zdravotického zařízeí - rozšířeí možosti rodit utajeě pro všechy žey - pobyt žey před utajeým porodem v dětských domovech pro děti do 3 let věku, resp. v dětských cetrech - záko o dětských cetrech (trasformace kojeeckých ústavů a dětských domovů pro děti do 3 let věku v dětská cetra) Zajištěí iformovaosti laické veřejosti o všech možostech péče o ohrožeé děti a pomoci jejich rodiám, a to včetě připravovaých legislativích změ. 2. Propouštěí ovorozeců z porodic - Věstík MZ č. 7/2005 Čleové komise byli iformovái o saze ěkterých matek týkající se urychleého propuštěí do domácí péče po porodu, a to i s ovorozecem. V platosti Věstík MZ č. 7/2005, podle kterého je doporučeo, za jakých podmíek lze propustit ovorozece do domácí péče. V současé době přibývá ovorozeců s periatálí zátěží (ezralost, ízká porodí hmotost, děti matek závislých a ávykových látkách ). V ávrhu zákoa o zdravotích službách je péče o ovorozece považováa za akutí péči, která je poskytováa a lůžkovém odděleí emocic. PLDD emají dostatečou kvalifikaci k zajištěí péče o ovorozece po porodu, se ZP emají asmlouváy výkoy zahrující tuto péči. Neoatologická společost emá aktuálí iformace o problémech s předčasým propouštěím ovorozeců, v miulosti byly řešey případy předčasého propuštěí dítěte po porodu a základě žádosti matky a rozhodutí soudu. Je žádoucí: adále postupovat v souladu s platou metodikou zajistit práví rozbor daé problematiky pro zdravotická zařízeí v rámci mediálí kampaě iformovat laickou veřejost o daé problematice, a to z hlediska práv a ejlepšího zájmu dětí. 3. Zdravotí sestra v komuití péči Čleové komise diskutovali obsah projektu JCU a vyjádřili jedozačý esouhlas s myšlekou zavedeí zdravotí sestry v komuití péči. Teto krok lze považovat v současém systému zdravotích služeb za esystémový. Bylo by žádoucí vyřešit problém spojeý s uzáím kvalifikace dětské sestry a hrazeím výkou ávštěvy ovorozece v domácím prostředí. 4. Cíleý screeig celiakie Věstík MZ č. 3/2011 Ve Věstíku MZ č. 3/2011 byl uveřejě metodický poky Cíleý screeig celiakie. Teto poky lze považovat za správý z hlediska poskytováí zdravotí péče u dětí a dorostu (poz. red.: celý text - viz středová příloha tohoto čísla). Čleové komise však vyjádřili esouhlas s postupem vydáí metodiky ve Věstíku MZ, eboť ávrh metodiky ebyl rozeslá k připomíkám příslušých odborých společostí. 5. Zdravotí a očkovací průkaz dítěte a mladistvého (ZOP) MUDr. Kerová přetlumočila vyjádřeí ředitelky SZÚ Ig. Jitky Sosovcové k situaci k 18. vydáí ZOP pro rok SZÚ obdržel od MZ sížeý příspěvek a čiost ústavu. Z tohoto důvodu musí proto omezit ěkteré svoje čiosti. Po dohodě paí ředitelky SZÚ a hlavího hy- VOX PEDIATRIAE čer ve/2011 č. 6 ročík 11 9

10 gieika ČR MUDr. Víta Státí zdravotí ústav jako vydavatel ZOP vypověděl smlouvu s tiskárou EPAVA Olomouc, a.s. a tisk ZOP. Z toho vyplývá, že pro rok 2012 eí zajištěo vydáí ZOP, a porodice proto budou mít ZOP k dispozici pouze do koce leda Přítomí čleové komise se jedomyslě shodli a tom, že je žádoucí zachovat kotiuitu vydáváí ZOP, který má své opodstatěí a vychází epřetržitě od roku Jedá se o zajištěí vydáí cca tis. výtisků ročě ve výši cca 1,5 mil. Kč. Čleové komise se shodli a ásledujícím postupu řešeí: Bude svoláo jedáí (NZ, NH, N1., SZÚ) k zajištěí vydáí ZOP pro rok 2012 Bude uprave metodický poky k ZOP (MZ, SZÚ, odboríci) Bude vyhlášeo výběrové řízeí pro zajištěí tisku a distribuce ZOP (MZ, SZÚ) Byla rověž diskutováa problematika distribuce cca ks letáků k SIDS, které by měly být vložey do ZOP. SZÚ poskyte sezam porodic dle krajů, doc. MUDr. Houšková zjistí možosti zajištěí distribuce. 6. Dlouhodobý program zlepšováí zdravotího stavu obyvatelstva ČR Zdraví pro všechy v 21. století Čleům Komise byl rozeslá ávrh aalýzy Zdraví 21. Byl diskutová ávrh dílčích úkolů, aktivit a ukazatelů se zaměřeím a cíl Zdraví 21: Zdraví dětí a mladistvých. Případé připomíky k ávrhu úkolů Zdraví 21 budou zasláy do 10 dů em (truellova@mzcr.cz) Návrh úkolů bude dopracová v požadovaé struktuře a předlože úseku NH. Růzé: 1. Primárí péče o mladistvé let Z jedáí pracoví podskupiy Pro zdraví při úřadu vlády vyplyul problém registrace mladistvých ad 19 let. Problematika byla předmětem jedáí Komise MZ pro péči o děti de , a kterém byla diskutováa možost proaktiví (pokračováí) registrace mladistvých let u PLDD, a to v ávazosti a přípravu a povoláí. Zástupce SVL argumety o problémech mladistvých ad 19 let s registrací u PLD zpochybil. MZ proto požádalo VZP ČR se žádostí o poskytutí údajů týkajících se počtu eregistrovaých osob ve věku let a údajů týkajících se prevetivích prohlídek. Z poskytutých údajů vyplývá ásledující: cca 14% ve věkové kategorii emá registraci (z toho cca 50% je v přípravě a další povoláí). z registrovaých osob u PL ve věkové kategorii let má provedeu preveci (2 roky, tedy při 100% prevecí by to musela být polovia) cca 34%!!!! V případě prevecí u PLDD je to přes 90%. OSPDL ČLS JEP poskyte iformace o sloveském modelu péče o mladistvé let. Poté bude ásledovat dopis p.m., ve kterém vyzve OSPDL ČLS JEP a SVL ČLS JEP ke společému řešeí daé problematiky, popř. jedáí MZ se ZP za účasti odborých společostí. 2. Akutí lůžková péče pro děti pod vlivem alkoholu a jiých ávykových látek V ávazosti a jedáí Komise MZ pro péči o děti a dorost ze de a diskutovaou problematiku týkající se poskytováí a úhrady akutí lůžkové zdravotí péče dětem a dospívajícím pod vlivem ávykových látek byla a MZ ustavea pracoví skupia, která se zabývá řešeí problematiky užíváí ávykových látek u dětí a dorostu. Je připravováa metodika pro postup při poskytováí zdravotí péče pro děti akutě itoxikovaé alkoholem, a tuto metodiku budou avazovat další stadardy týkající se daé oblasti. V rámci dotačích programů MZ bude avržea podpora a: - Projekt VFN Hospitalizace dětí a dospívajících pro itoxikaci alkoholem a drogami a dětských odděleích v ČR - Projekt CEPROS Aktualizace Mauálu drogové prevece v praxi praktického lékaře pro děti a dorost a regioálí školeí ve screeigu a krátké iterveci. Cílem projektu je revize a doplěí Mauálu drogové prevece v praxi PLDD o ejovější pozatky a postupy vziklé za posledích 5 let a příprava vzdělávacího programu. V přípravě je ovela zákoa č. 379/2005 Sb. z hlediska maximálí ochray dětí před užíváím ávykových látek. 3. Příprava zákoů v gesci resortu zdravotictví Čleové komise byli iformovái o postupu, věcé ápli a vypořádáí připomíek v rámci přípravy zákoů, které jsou v gesci MZ: - záko o zdravotích službách a podmíkách jejich poskytováí - záko o specifických zdravotích službách - záko o zdravotické záchraé službě - příslušé podzákoé ormy, změy příslušých právích předpisů - v ávazosti a záko o zdravotích službách a podmíkách jejich poskytováí bude připrave záko o dětských cetrech. Byla diskutováa problematika zajištěí poskytováí LSPP pro děti. Optimálí je zřizováí LSPP pro děti v rámci emocic s možostí využití kompletu a odborého vyšetřeí. Byla by vhodá stadardizace postupu při zajištěí LSPP pro děti ze stray krajů. Čleové komise byli dále iformovái o přípravě ovely zákoa č. 359/1999 Sb. MZ trvá a svých zásadích připomíkách, které se týkají epřímo problematiky povié registrace dětí u PLDD (MZ požaduje do 6 odst. 1 doplit ové písmeo i) i) děti, které emají zajištěý přístup ke zdravotí péči, zejméa léčebě-prevetiví péči poskytovaé v rámci oboru praktické lékařství pro děti a dorost ) a problematiky zázamu o úrazu dítěte (MZ žádá vypuštěí ust. 10 odst. 5 až 7 a ust. 59j) 4. Vzdělávací kurz TEACH VIP modul I. V rámci BCA 2010/2011 bude ve dech pilotě ověře vzdělávací modul prevece dětských úrazů a ásilí a dětech dle WHO TEACH VIP. K účasti a akci budou vyzvái čleové zejméa Meziresortí pracoví skupiy pro preveci dětských úrazů a Pracoví skupiy MZ pro preveci ásilí a dětech. Akce se bude koat v prostorách LF3. UK. Pozváka bude zasláa také čleům komise. Čleové komise budou požádái o případé zasláí kotaktů a odboríky, istituce a orgaizace, se kterými by bylo vhodé avázat spolupráci v oblasti prevece úrazů, ásilí a bezpečosti pro děti. Kotaktí místa budou zařazea do systému sítě spolupracujících pracovišť, která budou sdílet iformativí kaál a kterým budou abízey a poskytováy validí iformace z daé oblasti. 5. Cetrum komplexí péče pro děti a periatálí zátěží ve VFN De bylo otevřeo Cetrum komplexí péče pro děti a periatálí zátěží ve VFN viz. 4d7dd1b448195/tz-ckp-breze-11.pdf. Cetrum bylo vybudováo v rámci dotace z Norských fodů. Po Cetru ve FN Plzeň se jedá o druhé pracoviště v ČR tohoto druhu. Je žádoucí blíže specifikovat vzájemou spolupráci s PLDD. 6. Otevřeí dětské části FN Motol po rekostrukci De bude oficiálě otevřea dětská část FN Motol po rekostrukci. V rámci této akce je uvažováo také o oficálím vyhlášeí Národího cetra pro preveci úrazů, ásilí a podporu bezpečosti pro děti ve FN Motol. Zapsala: MUDr. Truellová 10 VOX PEDIATRIAE čer ve/2011 č. 6 ročík 11

11 Pracující důchodci Ig. Fratišek Elis daňový poradce Pracující důchodci pozor Dem 1. duba 2011 skočil pro většiu provozovatelů privátích lékařských praxí (NZZ) termí pro podáí daňového přizáí za zdaňovací období kaledářího roku Někteří, kterým zpracovává daňové přizáí daňový poradce, mají dokoce termí pro jeho odevzdáí posuut až do 1. červece Připadá mi proto epatřičé zabývat se již yí daňovými dopady, které s sebou přiáší ovela zákoa o daích z příjmů platá od Přesto považuji za uté upozorit a jedu ze změ, která se může emile dotkout provozovatelů NZZ fyzických osob, kteří současě podikají a zároveň pobírají starobí důchod. Starobí důchod je od daě z příjmů osvoboze (pokud eí příliš vysoký) Dle 4 odst. 1 písm. h) zákoa č. 586/1992 Sb., o daích z příjmů ve zěí pozdějších předpisů (dále je ZDP) jsou od daě z příjmů osvobozey příjmy ve formě pravidelě vypláceých důchodů ebo pezí do částky epřesahující 36ásobek miimálí mzdy, která je platá k 1. ledu kaledářího roku. Pro rok 2010 to bylo Kč. Dle tohoto ustaoveí, se tedy osvobozeí týká prakticky zcela aprosté většiy vypláceých starobích důchodů a platí již řadu let. Starobí důchod je od daě z příjmů osvoboze (pokud si příliš epřivyděláte) Nově, s platostí od se však shora uvedeé osvobozeí pravidelě vypláceých důchodů a pezí epoužije v případě, kdy součet příjmů podle 6 (příjem ze závislé čiosti) a dílčích základů daě podle 7 (příjmy z podikáí a z jié samostaté výdělečé čiosti) a 9 (příjmy z proájmu) u poplatíka přesáhe ve zdaňovacím období částku Kč. Do příjmů podle 6 se pro účely tohoto ustaoveí ezahrují příjmy od daě osvobozeé, ai příjmy, z ichž je daň vybíráa srážkou podle zvláští sazby daě. Toto ustaoveí se pravděpodobě dotke aprosté většiy provozovatelů NZZ fyzických osob, kteří současě podikají a zároveň pobírají starobí důchod, což lze dokumetovat a jedoduchých příkladech 1. MUDr. A má zdaitelé příjmy z podikáí ve výši Kč a výdaje uplatňuje paušálem ve výši 40% z dosažeých příjmů, tedy Kč. Základ daě čií Kč. Došlo k překročeí limitu, starobí důchod bude proto podléhat dai z příjmů. 2. MUDr. B má zdaitelé příjmy z podikáí ve výši Kč a výdaje uplatňuje rověž paušálem ve výši 40% z dosažeých příjmů, tedy Kč. Dílčí základ daě čií Kč. Zároveň však proajímá emovitost, která s jeho podikáím ijak esouvisí. Příjmy dosáhly částky Kč, výdaje Kč. Dílčí základ daě z proájmu je Kč. Celkový základ daě Kč. Opět došlo k překročeí limitu, starobí důchod bude proto rověž podléhat dai z příjmů. Neí-li starobí důchod od daě z příjmů osvoboze Neí-li starobí důchod od daě z příjmů osvoboze, zdaňuje se jako tzv. ostatí příjem v 10 ZDP. Výše daě čií 15%. Příjem epodléhá platbám sociálího a zdravotího pojištěí. Předpokládejme, že provozovatel NZZ, který eplil podmíku pro osvobozeí má měsíčí důchod Kč. Ročí dílčí základ daě tak představuje částku Kč. Daň z tohoto základu bude Kč. Čláek vzikl proto, že lze důvodě předpokládat, že ti poplatíci, kterých se výše uvedeá problematika bude dotýkat eměli do okamžiku jeho přečteí sebemeší představu, že se a ě ěco podobého chystá. zemřel prof. MUDr. Jiří Havlík, DrSc. Vážeé kolegyě, Vážeí kolegové, Přátelé, s velkým zármutkem si Vás dovoluji iformovat, že de 25/4/2011 ás po těžké emoci opustil můj spolupracovík v moha zahraičích projektech, áš kolega, lékař, učitel a můj velký přítel pa prof. MUDr. Jiří Havlík, DrSc. V pau profesorovi ztrácím svoji velkou eje odborou, ale především osobí oporu. Posledí rozloučeí s paem profesorem je pláováo a v hodi ve Strašickém krematoriu. Domácí adresa pro zasláí kodolecí je Taussigova 1170/5, 18200, Praha - Kobylisy. Pa profesor mi bude moc chybět. prof. MUDr. Jiří BERAN, CSc. Ředitel Cetrum očkováí a cestoví medicíy, Hradec Králové Ke kodoleci se připojuje i redakce VOX PEDIATRIAE. VOX PEDIATRIAE čer ve/2011 č. 6 ročík 11 11

12 5. Kogres primárí péče aeb O medicíě prví liie již popáté Vakciace baby boom střídá elder boom Jede z předáškových bloků Kogresu primárí péče byl věová problematice očkováí byly v ěm shruty všechy základí otázky, které se daé oblasti aktuálě týkají. MUDr. Haa Cabrochová, předsedkyě Odboré společosti praktických dětských lékařů ČLS JEP, upozorila a kosezus meziárodí skupiy odboríků, podle ichž je prevece akutí otitis media (AOM) vakcíami proti peumokokům ejslibějším přístupem pro kotrolu tohoto oemocěí i jeho důsledků v podobě zvýšeé preskripce atibiotik a s í spojeého rizika vziku rezistece. Protože se AOM vyskytuje ejčastěji v prvím roce života, aktiví imuizace je jedozačě doporučováa co ejdříve po arozeí. H. Cabrochová dále uvedla, že všecha základí očkováí v rámci očkovacího kaledáře jsou v předškolím, resp. mladším školím věku již ukočea, je však optimálí abídout rodičům vakciaci proti emocem, které se sado šíří v dětských kolektivech. Jedá se mj. o hepatitidu A, meigokoková oemocěí, varicelu ebo chřipku (apř. v roce 2009 bylo v ČR hlášeo oemocěí varicelou, průměrý věk emocých byl 5,94 roku). Pět odborých společostí doporučilo zařadit do árodího imuizačího schématu vakciaci proti HPV a plošě očkovat věkovou kategorii 13- až 14letých dívek. Za optimálí je považováo zahájit očkováí ještě před začátkem pohlavího života, řekla MUDr. Cabrochová a zdůrazila stoprocetí účiost vakciace u HPV aivích proti typům viru 16 a 18. Vakciaci v preveci dospělých a očkovacímu kaledáři v praxi všeobecého lékaře věoval pozorost doc. MUDr. Roma Chlíbek, Ph.D., z Fakulty vojeského zdravotictví Uiverzity obray v Hradci Králové. Zdůrazil výzam očkováí, a to eje jako prevece vziku ifekčích oemocěí, resp. jako cesty k ižšímu výskytu komplikací u těchto oemocěí, ale i jako prevece ifekcí souvisejících s cestováím, možosti prevece ěkterých forem okologických oemocěí, jako možosti elimiace rizika chroického průběhu emoci a v eposledí řadě i jako prostředku k poklesu adužíváí atibiotik. Počet seiorů arůstá, v roce 2040 lze očekávat, že 30 až 50 % populace bude starší 65 let baby boom se tedy měí v elder boom. To je ovšem doprovázeo i stárutím imuitího systému, řekl doc. Chlíbek a zmíil se o ových vakcíách pro dospělé HPV, PCV, MCV4, varicela, Tdap. Ve vývoji jsou pak vakcíy proti herpes zoster, herpes simplex, Parkisoově a Alzheimerově chorobě, či dokoce proti ikotiismu. Komplexě o operacích srdečích vad Pro rozvoj kardiochirurgie byl zcela zásadí objev mimotělího oběhu. Dalším utým předpokladem, abychom mohli operovat a otevřeém srdci, bylo zavedeí kardioplegie, řekl v úvodu bloku věovaého vybraým kapitolám z chirurgie MUDr. Iva Netuka, Ph.D., z Kardiocetra IKEM v Praze. Ve svém vystoupeí, zaměřeém a léčbu získaých srdečích vad, mj. připoměl, že vyspělost kardiochirurgické péče o emocé s chorobami srdce se posuzuje podle počtu operací a milió obyvatel a rok. V USA je to přibližě 1000 výkoů, v ejvyspělejších zemích Evropy, kam patří i ČR, pak asi 900 operací. Nejčastěji operujeme paciety s ischemickou chorobou srdečí ročě je ve vyspělých státech světa provedeo asi milió aortokoroárích bypassů, uvedl MUDr. Netuka a upřesil: V bypassové chirurgii můžeme použít ěkolik druhů cévích štěpů ejlepší dlouhodobé výsledky má tepeý štěp arteria mammaria. Další možostí jsou štěpy arteria radialis či arteria gastroepiploica a také štěpy žilí. Aortokoroárí bypass má podle MUDr. Netuky exceletí krátkodobé a středědobé výsledky, dlouhodobý efekt je však egativě ovlivě selháím žilích bypassů. Deset let po operaci je 90 až 95 % štěpů arteria mammaria itera průchodých a disease free, zatímco 75 % štěpů žilích je uzavřeých ebo těžce postižeých. Prví, co může paciet po výkou chirurga zhodotit, je jizva. Proto v idikovaých případech využíváme miiivaziví postupy, doplil. Dále MUDr. Netuka upozoril a léčbu komplikací ischemické choroby srdečí. Jedou z ejzávažějších je podle ěj defekt mezikomorového septa, který vziká a základě ekrózy pro ifarkt myokardu vedoucí ke zkratu mezi levou a pravou komorou. Operačím zákrokem je plastika defektu, idikace k výkou je závislá a hemodyamické výzamosti zkratu, uvedl I. Netuka a dodal, že další kapitolou v léčbě ICHS je ischemická mitrálí regurgitace ejedá se o strukturálí postižeí chlopě jako takové, ale o dysfukci levé komory. Idikací k výkou je hemodyamicky výzamá edomykavost. Metodou volby je v tomto případě plastika mitrálí chlopě pomocí mitrálího prstece. Náhrady či plastiky chlopě... Další oblast kardiochirurgie dospělých tvoří oemocěí chlopí. Primárě operujeme vady chlopě aortálí a mitrálí, s rostoucím věkem populace přibývá i možství itervecí a chlopi trikuspidálí, řekl MUDr. Netuka a upřesil, že u aortálí chlopě se jedá o degeerativí oemocěí, u mitrálí především o emocé s ischemickou chorobou srdečí. Plastika mitrálí chlopě je výkoem velice frekvetím. Dlouhodobá progóza pacietů je výrazě lepší ež po provedeé áhradě mitrálí chlopě, takže je-li ález techicky schůdý, vždy volíme plastiku. Pokud to možé eí, máme des k dispozici ěkolik typů komerčě vyráběých chlopí biologických či mechaických. Výhodou mechaických áhrad je, že mají prakticky eomezeou životost, a druhé straě jde vždy o cizorodý materiál. Teto problém řeší áhrady biologické, které ale aopak postupě podléhají degeeraci. Zvláští kapitolu tvoří výkoy a hrudí aortě a jejích větvích. Operovái jsou pacieti pro akutě vziklou disekci vzestupé či sestupé aorty. Podstatou je rozštěpeí viskoelastické tuica media a vikutí krve mezi vrstvy aortálí stěy. Etiologicky se ej- 12 VOX PEDIATRIAE čer ve/2011 č. 6 ročík 11

13 častěji uplatňují oemocěí céví stěy, jako jsou cystická medioekróza, Marfaův či Ehler-Dalosův sydrom ebo hyperteze, vysvětlil MUDr. Netuka. Dalším postižeím hrudí aorty jsou aeurysmata často bývají bezpřízaková, případě se mohou vyzačovat útlakem okolích struktur (dysfagie, strigor...). Idikací k operaci je průměr výdutě ad 5 až 7 cm, případě symptomy pacieta. Výkoy jsou většiou elektiví a metodou volby je áhrada postižeého úseku protézou, případě stetgraftem. ale i umělá srdce Posledí velkou skupiu emocých, která se eustále rozrůstá, tvoří pacieti s chroickým srdečím selháím. Provádíme řadu výkoů od aortokoroárích rekostrukcí přes remodelačí zákroky až po implatace mechaické srdečí podpory či trasplatace srdce u ejtěžších případů, uvedl I. Netuka. Připoměl, že prví úspěšá trasplatace srdce byla v Českoslovesku provedea v roce 1984 právě v pražském IKEM. Lze kostatovat, že v současosti více ež polovia pacietů dosahuje doby přežití 10 let od trasplatace, zdůrazil MUDr. Netuka. Nedílou součástí programu trasplatace srdce se stávají právě mechaické srdečí podpory, které umožňují stabilizovat kreví oběh pacieta až do doby, ež je pro ěj aleze vhodý dárce. Závěrem svého vystoupeí MUDr. Netuka shrul: Kardiochirurgie jedozačě expaduje do stále vyšších věkových skupi. Výrazě se měí spektrum výkoů přibývá miiivazivích a hybridích operací, které jsou sytézou chirurgických a itervečích postupů. Nepochybé také je, že s rozvojem kardiochirurgie se bude rozvíjet i program mechaické srdečích podpory. Operačí mortalita již eí hrozbou O současých možostech chirurgické léčby vrozeých srdečích vad u dětí i dospělých iformoval prof. MUDr. Tomáš Tláskal, CSc., z Dětského kardiocetra FN Motol v Praze: Jedá se o ejčastější vývojové vady, které postihují 5 až 8 ovorozeců z tisíce. Ročě se tedy v ČR arodí 500 až 600 dětí s vrozeou srdečí vadou. Ve % případů se vyskytuje defekt komorového septa, v 15 % defekt síňového septa a pět procet ovorozeců je postižeo pulmoálí ebo aortálí steózou, koarktací aorty, traspozicí velkých arterií či vadami s fukčě jediou komorou (trikuspidálí atrézií, mitrálí atrézií, dvouvtokovou levou/ pravou komorou, sydromem hypoplastického levého srdce). Přibližě třetia pacietů musí být operováa v ovorozeeckém věku a třetia ve věku kojeeckém. Jak uvedl prof. Tláskal, aprostá většia vrozeých srdečích vad je chirurgicky korigovatelých. Operací lze mohdy dosáhout úplého a trvalého vyléčeí. V posledích letech došlo k podstatému zlepšeí vyšetřovacích metod a materiálích podmíek pro operace, které umožily zásadí sížeí operačí mortality a zlepšeí dlouhodobých výsledků operací. Echokardiografie ám umožňuje dokoale rozpozat srdečí vadu už preatálě. Další klasickou vyšetřovací metodou je katetrizace srdce a agiokardiografie, des však využíváme i techiky eivaziví, zejméa výpočetí tomografii a magetickou rezoaci, doplil prof. Tláskal. U ovorozeců s kritickou srdečí vadou se podle ěj provádí resekce koarktace aorty, arteriálí spojka ebo primárí korekce v mimotělím oběhu. Defekt komorového ebo síňového septa zavíráme záplatou. Fallotovu tetralogii kombiovaou vadu řešíme uzávěrem defektu a uvolěím pulmoálí steózy. Traspozici velkých arterií pak korigujeme aatomicky protětím obou tepe a jejich přeeseím ad příslušou komoru současě s přeosem arterií koroárích, upřesil prof. Tláskal a dodal, že vrozeé chlopeí vady se kardiochirurgové saží léčit kozervativě a k áhradě chlopě přistupují je výjimečě. Chirurgicky des řešíme i složité vady s fukčě jediou komorou v kojeeckém věku provádíme bidirekčí kavopulmoálí aastomózu, defiitiví řešeí v podobě totálího kavopulmoálího spojeí pak mezi 3. až 5. rokem věku, objasil T. Tláskal. Dále upozoril, že operačí mortalita se des pohybuje okolo 1 2 procet. Dokumetoval to i a vývoji výsledků operací v mimotělím oběhu z jeho pracoviště: v letech zde bylo provedeo 1656 výkoů s mortalitou 9 %, celkem 3104 výkoů s mortalitou 6,2 % a celkem 3023 výkoů s mortalitou 1,3 %. Časé výsledky jsou v současé době tedy velice slušé. Trápí ás však riziko pozdích komplikací, které s sebou esou určitý vklad do dospělosti. Víme o tom, že prakticky všechy vrozeé srdečí vady jsou spojey s výskytem komplikací, zdůrazil prof. Tláskal. Dospělý paciet tedy vyžaduje stálé sledováí kardiologem, zaměřeé a včasé odhaleí reziduálích změ či pozdích komplikací. Závěrem pak T. Tláskal kostatoval, že vrozeé srdečí vady již ejsou problematikou pouze pediatrů, ale také kardiologů a praktických lékařů pro dospělé. Jak správě vést ordiaci Legislativa, iformovaý souhlas, vedeí zdravotí dokumetace, její archivace i skartace, předáváí a převody praxí ebo ceotvorba v ordiaci eje těmto tématům byl v odborém programu kogresu věová blok azvaý Maagemet lékařské praxe. Na daňové dopady při převodu lékařské praxe soustředil pozorost Ig. Fratišek Elis, daňový poradce, držitel kocese pro oceňováí majetku pro podik. Upozoril a rozdíly v daňových dopadech pro prodávajícího a pro kupujícího fyzickou osobu v přípa- VOX PEDIATRIAE čer ve/2011 č. 6 ročík 11 13

14 dech, kdy je a straě prodávající osoba fyzická, ebo právická. Pokud lékařskou praxi prodává právická osoba, jde vždy o prodej obchodího podílu. Ig. Elis se pak podroběji věoval oceňováí lékařské praxe při jejím převodu. Za velmi důležité ozačil výběr metody oceěí a upozoril, že v této oblasti dosud v ČR epůsobí příliš moho dostatečě kvalifikovaých odboríků. Metoda kapitalizovaých čistých výosů (zisků) při oceňováí lékařské praxe při jejím prodeji patří podle Fratiška Elise mezi ejvhodější způsoby. Oceňováí se opírá především o skutečě dosažeé hospodářské výsledky za posledích 3 až 5 let a upravuje je přitom a srovatelou reálou úroveň. Součástí metody je objektivizace zdaitelých příjmů a daňově uzatelých výdajů, dále ivetarizace hmotého majetku jako předpoklad pro uplatěí kupí cey do daňově uzatelých výdajů u kupujícího, sezam pohledávek i závazků a rověž stav poklady a bakovího účtu k okamžiku prodeje. K oceěí patří i problematika osobího automobilu a spoluvlastického podílu a emovitosti, v íž je ordiace provozováa. V této souvislosti Fratišek Elis upozoril, že u emovitosti je vždy třeba posuzovat, zda je v í prodávající v ájmu, či zda má emovitost v osobím vlastictví ebo spoluvlastictví. To má pak při prodeji dopad a to, zda je emovitost prodáváa jako součást lékařské praxe, ebo odděleě. Ig. Elis doporučil obrátit se vzhledem ke komplikovaým především daňovým předpisům vždy a zkušeého právího a daňového odboríka. V závěru svého vystoupeí pak Ig. Elis krátce iformoval o ceotvorbě v ordiaci. Uvedl, že ceu zdravotí péče ehrazeou z veřejého zdravotího pojištěí reguluje Ceový předpis MZ ČR 1/2011/DZP ze de 21. prosice 2010 o regulaci ce zdravotí péče v oddíle B, který je účiý od 1. leda Do cey lze promítout pouze ekoomicky oprávěé áklady převzaté z účetictví a přiměřeý zisk. Archivace a skartace Podmíkám při vedeí zdravotí dokumetace a problematice její archivace i skartace se ve svém vystoupeí věoval Mgr. Jakub Uher, právík Sdružeí praktických lékařů ČR. Náležitosti dokumetace určuje záko č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, a prováděcí vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotické dokumetaci. Dokumetaci je třeba archivovat 10 let od změy lékaře primárí péče a předáí písemé iformace v rozsahu potřebém k zajištěí ávazosti péče o pacieta ově zvoleému praktickému lékaři, ebo 10 let od úmrtí emocého. Skartačí řízeí se zahajuje jedekrát za rok. Státí archiv má práva si vyžádat dokumety k archivaci. Jak uvedl Jakub Uher, eí mu zámo, že by se tak ěkdy stalo v případě zdravotí dokumetace. Záko rověž řeší právo (poviost) ahlížeí, pořizováí výpisů či kopií zdravotí dokumetace. Neí přitom uložea poviost vydávat origiál třetím osobám. Jediou výjimkou jsou orgáy sociálího zabezpečeí, které mají právo a zapůjčeí origiálu. Posudková čiost Jakub Uher pak krátce hovořil o problematice posudkové čiosti. Uvedl áležitosti, které musí lékařský posudek vždy obsahovat: Idetifikačí údaje: - posuzovaé osoby v rozsahu jméo, příjmeí, datum arozeí, - zdravotického zařízeí, jehož jméem posuzující lékař posudek vydal, v rozsahu ázev zdravotického zařízeí, idetifikačí číslo, adresa sídla ebo místa podikáí a razítko zařízeí, - lékaře, který posudek jméem zdravotického zařízeí vydal, a to jméo, příjmeí a podpis. Účel vydáí posudku. Posudkový závěr. Poučeí o možosti podat ávrh a přezkoumáí. Datum vydáí posudku. Dozorové aktivity SÚKL Vedoucí sekce dozoru Státího ústavu pro kotrolu léčiv (SÚKL) RNDr. Olga Hazlíčková ve svém příspěvku shrula poviosti zdravotických zařízeí z pohledu zákoa o léčivech. V této souvislosti především upozorila a webové stráky SÚKL, kde jsou pro výrazé zjedodušeí práce lékařů k dispozici potřebé pokyy a formuláře. Přes iteretové stráky mají lékaři rověž možost objedat si zasíláí oviek em. Olga Hazlíčková pak uvedla ejčastější závady (viz tabulku), které SÚKL zjistil při zacházeí léčivými prostředky ve zdravotických zařízeích v loňském roce. Distribuce očkovacích látek Ig. Petr Foukal, geerálí ředitel společosti Aveier, a závěr bloku vyhodotil zkušeosti s modelem distribuce očkovacích látek od jedoho přímého dodavatele po prvím roce fugováí. Uvedl, že do systému přímé distribuce se v roce 2010 zapojilo 80 % pediatrů a 49 % praktických lékařů. Petr Foukal pak připoměl beefity pro lékaře, které jim systém abízí. Patří sem apříklad výhodé cey, které jsou procet pod průměrou ceou v lékárách. Lhůty splatosti jsou delší ež splatost úhrad od zdravotích pojišťove, takže lékař emusí použít vlastí hotovost. Důležitá je také možost miimalizace zásob v ordiacích vzhledem k tomu, že každý týde fugují tzv. závozové dy, a možost pojištěí proti výpadku elektrického proudu u ěkterých očkovacích látek. V této souvislosti Petr Foukal vyzdvihl garaci zachováí chladového řetězce. Je možo apř. o-lie sledováí skladovacích boxů či prokazováí teplotí historie po dobu přepravy. Zdůrazil, že veškeré procesy splňují požadavky systému maagemetu kvality ISO 9001: VOX PEDIATRIAE čer ve/2011 č. 6 ročík 11

15 Iformace OSPDL ČLS JEP MUDr. Haa Cabrochová předsedkyě OSPDL ČLS JEP Zápis ze zasedáí Národí imuizačí komise (NIKO) koaého de 31. březa 2011 a MZ ČR Přizvaí hosté: MUDr. Mar ti Gregora (poslaec Parlametu ČR), MUDr. Pavla Křížová, CSc. (SZÚ), MUDr. Sylvie Kvášová (MZ ČR, OVZ/1), MUDr. Ja Kyčl, Ph.D. (SZÚ). I. Úprava statutu NIKO Statut NIKO se měí s ohledem a ovou formulaci deklarace střetu zájmů, která byla jedohlasě odsouhlasea všemi čley. V případě, že ěkterý z čleů vyjádří v deklaraci střet zájmů k ěkterému z projedávaých bodů, bude vylouče z hlasováí k tomuto bodu. II. Přijetí ových čleů Na ávrh odborých lékařských společostí byli do NIKO přijati oví čleové MUDr. Staislav Koštacký, CSc. (čle výboru Společosti všeobecého lékařství ČLS J.E.P.) a MUDr. Vladimír Dvořák (předseda České gyekologické a porodické společosti ČLS J.E.P., ČGPS). III. Staovisko NIKO k plošému očkováí proti HPV Doc. Chlíbek sezámil přítomé s ávrhem doporučeí k věkové idikaci HPV vakciace, které bylo projedáo a schváleo 5 odborými lékařskými společostmi. Systém doporučeého očkováí i systém screeigu má v preveci rakoviy děložího hrdla zásadí výzam, a proto musí fugovat a bázi rovoceosti. Výzam doporučeí k věkové idikaci HPV vakciace spočívá v tom, že vytváří mezioborově akceptovaou platformu, která bude podkladem pro systémové rozhodováí v dalších letech. Následým hlasováím bylo staovisko schváleo (viz příloha 1). IV. Peumokoky Data surveillace ivazivích peumokokových oemocěí za rok 2010 ukazují, že program surveillace dozal oproti roku 2009 změ ve smyslu zkvalitěí po stráce metodologické. Oproti roku 2009 došlo k mírému poklesu celkově hlášeých IPO, ale k mírému vzestupu v ejmladší věkové kategorii do 5 let věku (26 případů 2010/ 19 případů 2009) a ve věkové kategorii ad 65 let. Pravděpodobě se jedá o efekt celkového zlepšováí aktiví surveillace, současě velmi malá čísla, elze tedy hodotit dyamiku. NIKO kostatuje, že stávající přístup k očkováí proti peumokokovým ákazám je vyhovující a to i s ohledem a výskyt serotypů IPO ve věkové kategorii dětí do 1 roku. Defiitiví data o proočkovaosti bude uté vyhodotit za celý rok Na základě závěrů z posledího jedáí NIKO bylo rozhoduto o zapracováí staoviska NIKO k podáí kojugovaé vakcíy proti peumokokům již od 2. měsíce věku do ovely zákoa č. 48/1997 Sb. V. Národí strategie očkováí proti pertusi u dospělých osob V diskusi k ávrhu árodí strategie očkováí proti pertusi u dospělých osob byla kostatováa utost upravit iterval od posledí dávky vakcíy proti tetau. V případech, kdy by bylo idikováo zkráceí uvedeého itervalu pod 1 rok, je třeba iformovat o zvýšeém riziku lokálích reakcí, uté zvážit beefit. Po schváleí čley NIKO bude fiálí verze doporučeí umístěa a webové stráky MZ ČR jako samostatý dokumet. VI. Výsledky sběru dat o odmítačích očkováí Z iiciativy MZ ČR byl zpracová přehled počtů odmítačů očkováí za léta podle krajů. Celkem je v tomto období evidováo 481 případů odmítutí očkováí, přičemž ejvyšší podíl z tohoto počtu je evidová ve spádové oblasti hlavího města Prahy a Jihomoravského kraje. Z porováí dat mezi jedotlivými lety vyplývá, že v roce 2010 došlo k téměř 40 % árůstu počtu sledovaých případů oproti roku V dalších létech budou počty odmítačů očkováí součástí admiistrativí kotroly proočkovaosti, kterou provádí KHS ve spolupráci s pediatry podle metodiky MZ ČR. Podle staoviska Ústavího soudu ze de 3. úora 2011 orgáu ochray veřejého zdraví i adále přísluší řešit odmítutí poviého očkováí zahájeím správího řízeí, icméě je důležité, aby kokrétí případy byly posuzováy idividuálě a s přihlédutím a okolosti, které mohou zásadím způsobem vyvolávat utost respektovat právo daé osoby a zachováí autoomie. Výše uvedeé staovisko je v příloze 2. VII. Staovisko k očkováí proti chřipce Potřeba oficielího doporučeí k postupu pro očkováí proti sezóí chřipce vyplývá mj. z cílů Národího akčího pláu pro zvýšeí sezóí proočkovaosti proti chřipce. ČR akčím pláem reaguje a Doporučeí Rady 2009/1019/EU ze de 22. prosice 2009 o očkováí proti sezóí chřipce. Tímto dokumetem Evropská komise vybízí čleské státy k přijetí a prováděí árodích, regioálích ebo místích akčích pláů či politik zaměřeých a zlepšeí proočkovaosti proti sezóí chřipce. Řešeí problematiky proočkovaosti proti chřipce v kotextu s doporučeím NIKO abývá a výzamu o to víc, že ČR je letitě pod evropským průměrem proočkovaosti, který se pohybuje kolem 12 %. Na rozdíl od edávé miulosti je yí přízivým mometem fakt, že v současosti již jsou k dispozici výsledky zahraičích studií, které prokazují jedozačý beefit očkováí proti chřipce apříklad u dětí ve věku 9 měsíců až 3 let (The Lacet Ifectious Diseases, Volume 11, Issue 1, Pages 23-29, Jauary Effectiveess of iactivated iflueza vaccie i childre aged 9 moths to 3 years: a observatioal cohort study). Předkládaý ávrh doporučeí NIKO je třeba doplit ásledově: idikačí skupiu osob s chroickými oemocěími dýchacího systému rozšířit o astmatiky, doplit údaje o délce ochraého efektu vakciace, zdůrazit utost každoročího očkováí, upřesit počty dávek vakcíy u dětí s ohledem a věk a předchozí ifekci chřipkou. Po schváleí čley NIKO bude fiálí verze doporučeí umístěa a webové stráky MZ ČR jako samostatý dokumet. VIII. Novela zákoa č. 258/2000 Sb. Poslaecká sěmova schválila v březu vládí ávrh malé ovely zákoa č. 258/2000 Sb. o ochraě veřejého zdraví, čímž byly splěy poviosti ČR k traspozici evropské legislativy, která řídí jakost vod ke koupáí. Do velké ovely zákoa je uto zapracovat zodpovědost státu v případě výskytu ežádoucích účiků vakcí, jejichž aplikace je součástí poviého očkováí a dále garaci úhrady těchto vakcí státem. IX. Novela zákoa č. 48/1997 Sb. Návrh zákoa, kterým se měí záko č. VOX PEDIATRIAE čer ve/2011 č. 6 ročík 11 15

16 48/1997 Sb., o veřejém zdravotím pojištěí a o změě a doplěí ěkterých souvisejících zákoů, ve zěí pozdějších předpisů, byl projedá v komisích legislativí rady vlády a v ejbližší době bude zařaze a program jedáí vlády, řešit by měl problematiku změy úhrady očkováí proti TBC pouze pro rizikové skupiy ovorozeců a dále problematiku očkováí proti peumokokovým ákazám, viz schváleý ávrh ovely z miulého zasedáí NIKO. X. Výběrové řízeí a vakcíy pro další období S ohledem a výběrové řízeí je třeba v dalším období diskutovat především k ásledujícím problémům: utost aplikace očkovací látky proti virové hepatitidě B u ovorozeců, požadavky a jedotlivé kombiace očkovacích látek a jejich složeí ve vazbě k věkové kategorii požadavky a počty dávek dtap-ipv. XI. Růzé Česká vakciologická společost připravila ve spolupráci se Společostí všeobecého lékařství ávrh ového očkovacího kaledáře, který reflektuje recetí změy v očkováí. Nuté upravit doporučeí k očkováí proti meigokokům po změě věkové idikace, zatím je staovisko FDA. Prví zkušeosti se selektiví vakciací proti TBC jsou ze spádové oblasti hlavího města Prahy. Z celkového počtu více ež 2,5 tisíc dětí arozeých v listopadu-prosici 2010 byla zjištěa idikace pro očkováí proti tbc podle platé vyhlášky o očkováí u 6 % osob, z ich ale pouze cca polovia (58%) očkováa ihed v souladu se zěím vyhlášky. V Ústeckém kraji je epřízivá epidemiologická situace ve výskytu oemocěí příušicemi. Nejvíce postižeými jsou okresy Chomutov a Most, ejvyšší frekvece případů je evidováa u dětí ve věkové skupiě let, zároveň je však azače přesu emocosti do věkové skupiy let. Doporučeý postup pro očkováí proti sezóí chřipce V České republice probíhá očkováí proti sezóí chřipce jako epovié, dobrovolé očkováí. Národí imuizačí komise (NIKO) a základě dat surveillace v ČR a dle postupů v ostatích zemích doporučuje ásledující vakciačí strategii pro Českou republiku: Očkováí je určeo pro osoby, u kterých je žádoucí sížit pravděpodobost chřipkové ifekce s možými přidružeými komplikacemi. Vakciace se zvláště doporučuje osobám s chroickým oemocěím, u ichž oemocěí chřipkou obvykle vede ke zhoršeí jejich základího oemocěí, a osobám, u ichž existuje vysoké riziko výskytu komplikací po oemocěí chřipkou. Na základě odborých aalýz a diskuse o situaci v Evropě je doporučeo každoročí očkováí proti chřipce u těchto dvou skupi populace: 1. starší osoby věková skupia osob ve věku 65 let a více, 2. osoby jakéhokoli věku (včetě dětí) s chroickým stavem, zahrujícím ásledující kategorie emocí: chroická oemocěí dýchacího systému včetě diagózy asthma brochiale, chroická oemocěí srdce a cév, chroická oemocěí ledvi a jater, chroická metabolická oemocěí včetě diabetu, osoby s edostatečostí imuitího systému (vrozeou ebo získaou), osoby s poruchou fukce průdušek a plic (tj. včetě poruch respiračích fukcí po poraěí mozku, míchy, v důsledku křečových stavů ebo dalších eurologických či svalových poruch). V těchto případech je očkováí včetě očkovací látky hrazeo z prostředků zdravotího pojištěí a základě zěí zákoa č. 48/1997 Sb. Vakciace proti chřipce je dále doporučováa: těhotým žeám v kterékoliv fázi těhoteství a žeám, které pláují těhoteství během chřipkové sezóy, osobám, které zvyšují možost ákazy rizikových skupi uvedeých v předchozím odstavci. Patří mezi ě zejméa: - osoby, které o rizikové osoby pečují (zdravotíci a sociálí pracovíci), - osoby, které žijí s rizikovými osobami v domácosti, - osoby, které jsou v kotaktu s rizikovými osobami (zaměstaci pošt, obchodů, služeb, pracovíci ve školství, dopravě...) Uvedeý přehled v žádém případě ezameá, že by vakciace jiých rizikových skupi či zdravých osob eměla být zvažováa ebo prováděa. Výzam výše uvedeého přehledu spočívá v tom, že odboré argumety pro očkováí těchto skupi převyšují ad očkováím ostatích. V ěkterých zemích je recetě doporučováo uiverzálí očkováí všech dětí, a to vzhledem k závažosti chřipkového oemocěí v ejižším věku. Obecě se doporučuje zaměstavatelům, aby abízeli možost zvýhoděého či bezplatého očkováí proti chřipce svým zaměstacům, eboť je to pro všechy výhodé jak ze zdravotího, tak i ekoomického hlediska. Očkováí zdravotíků má výzam též z důvodu zajištěí bezpečosti pacietů a sížeí rizika ozokomiálí ákazy chřipkou. Vzhledem k poklesu hladi ochraých protilátek a průběžě probíhající změě cirkulujících kmeů je třeba každoročí přeočkováí proti chřipce jedou dávkou vakcíy. Dvoudávkové schéma se týká všech dětí očkovaých poprvé zpravidla před zahájeím pravidelé docházky do kolektivího zařízeí, kde se epřepokládá že se dosud setkaly s chřipkou. Národí strategie očkováí proti pertusi Icidece pertuse od počátku 90. let 20. století v České republice stoupá. Zvýšeá morbidita je zazameáa v adolescetím a v dospělém věku. Dospělí jsou možým zdrojem oemocěí pro ovorozece a eočkovaé děti. Vzhledem k současé epidemiologické situaci Národí imuizačí komise (NIKO) doporučuje v podmíkách ČR miimálě jedou v dospělosti aplikaci posilující dávky proti pertusi, jako součást kombiovaé vakcíy proti diftérii, tetau a pertusi, obsahující ízkou dávku atigeu (dtap) všem obyvatelům ve věku do 65 let. Pokud od posledího očkováí proti pertusi uplyulo více jak 10 let je vhodé aplikovat co ejdříve jedu dávku vakcíy zejméa: žeám pláujícím těhoteství, blízkým rodiým kotaktům (rodiče, sourozeci, prarodiče) ovorozece, optimálě ejpozději 4 týdy před arozeím dítěte, osobám pečujícím o děti mladší 12 měsíců věku (chůvy, persoál kojeeckých ústavů), zdravotickému persoálu ošetřující ovorozece, edoošeé děti (ovorozeecká, eoatologická, dětská odděleí, ambulace praktických lékařů pro děti). U že pláujících těhoteství, v případě, že posilující dávka vakcíy ebyla aplikováa před početím, je vhodé očkovat v průběhu prvích dů po porodu. Při očkováí dospělé populace je možé ahradit přeočkováí proti tetau aplikací jedé posilující dávky vakcíy proti diftérii, tetau a pertusi (dtap vakcíy). Očkováí je dostatečě účié také u osob starších 65 let a je jim doporučeo pokud jsou v úzkém kotaktu s dětmi mladšími 12 měsíců věku. Aplikace jedé posilující dávky je možá také u osob, které ebyly v miulosti očkovaé proti pertusi (ročík arozeí 1957 a starší). Délka postifekčí protekce po oemocěí pertusí eí dlouhodobá a prodělaá pertuse eí kotraidikací očkováí. Očkováí v dospělosti je možé provést ejdříve 1 rok od posledí dávky vakcíy proti tetau a/ebo diftérii. Při zkracováí itervalu stoupá riziko zejméa lokálích postvakciačích reakcí. 16 VOX PEDIATRIAE čer ve/2011 č. 6 ročík 11

17 Hero - Nutradefese

18 Chirurgická léčba itrakraiálích expazivích procesů prof. MUDr. Vladimír Beeš, DrSc. Neurochirurgická kliika 1. LF UK, IPVZ a ÚVN Střešovice, Praha Chirurgie itrakraiálích expazí, které domiují ádorové léze, je základím kameem eurochirurgie. Spolu s úrazy je také ejstarším cílem itrakraiálí operativy. Na střešovické kliice ročě odoperujeme zhruba 350 itrakraiálích expazí. V roce 2010 to bylo 348, při celkovém počtu operací 2640, tvořily expaze ěco přes 13% operativy. Těchto pouhých 13% však reprezetuje skoro poloviu celkového sálového času. Druhově je itrakraiálích expazí velké možství a jejich chirurgie je velmi variabilí. Detailí popis se tak zcela vymyká rozsahu tohoto čláku a dovoluje uvést pouze ěkterá zcela obecá fakta a pozatky. Symptomatologie itrakraiálích expazí je velmi pestrá, v závislosti a lokalizaci, rychlosti růstu a povaze ádoru. V zásadě se symptomy dají zařadit do jedé ze čtyř skupi. Prví možostí je samozřejmě asymptomatická léze. Obr. 1. Itraoperačí 3T magetická rezoace. Celý operačí stůl přejede k MR po kolejicích. Po vyšetřeí se vrátí zpět a operace může pokračovat Des, při dostuposti CT a MR, již ejde o výjimku, že se k ám dostae emocý se zcela áhodým álezem itrakraiálí expaze. Druhou možostí je iritačí symptomatologie, ejčastěji epileptický záchvat. Expaze alezeé áhodě ebo kupř. po prvím epileptickém záchvatu jsou pro ás ejpřízivější z kliického hlediska. Nemocý sice podstupuje rizika operace, emá však fixovaou eurologickou poruchu, která se ai po resekci emusí upravit. To je další možost eurologický deficit. Hemiparéza, bitemporálí hemiaopie jsou příklady fokálích deficitů, porucha paměti, psychických fukcí či vědomí jsou příklady globálí symptomatologie. Posledí možostí je sydrom itrakraálí hyperteze. Te vídáme častěji u dětí. Obvykle jde o urgetí stavy. Diagostika je des jedoduchá. Magetická rezoace, včetě fukčího vyšetřeí, MR agiografie, spektrografie, traktografie a avigačích sekvecí v idikovaých případech, je des zcela suveréí metodou. V posledích 15 letech jsme itrakraiálí expazi operovali podle CT pouze tehdy, byla-li MR kotraidikováa (kardiostimulátor). CT se stala pouhou screeigovou modalitou. Difereciálí diagostika se vymyká rozsahu čláku, obecě však platí, že zásluhou MR se des zcela výjimečě předoperačí diagóza ekryje s histologickým álezem. Prakticky vždy víme, jaký ádor jdeme operovat, kde přesě je ulože a jaké jsou vztahy k okolím strukturám. Z praktického hlediska dělíme expaze a eádorové a ádory. Neádorové expaze Obr. 3. Fukčí MR ukazuje cetrum motoriky PHK (horí obrázek), dolí jsou spektrografie a metabolická mapa, které detailě defiují povahu ádoru. Obr. 2. Oligoderogliom vlevo temporo-parietálě u 40-ti letého muže. Nádor se projevil epileptickými záchvaty. Obr. 4. Traktografie. Růžově zázorě ádor, v ostatích barvách separátě motorický trakt pro HK a DK. 18 VOX PEDIATRIAE čer ve/2011 č. 6 ročík 11

19 Obr. 5. Prví peroperačí MR. Na dě resekčí dutiy je patré reziduum ádoru. Obr. 6. Druhá peroperačí MR. Resekce je radikálí. Obr. 7. Kotrola 3 měsíce po operaci potvrzuje radikálí resekci. Obr. 8. Glioblastom vpravo froto-isulo-temporálě u 18letého muže. Větve středí mozkové tepy jsou v ádoru a zevě od ěj. Nemocý má frustí hemiparezu. reprezetují růzé arachoidálí cysty, koloidí cysty, cholesteatomy a abscesy. Nádory pak dělíme a itrisické či itraaxiálí a extrisické ebo extraaxiálí. V ašem materiálu mírě převažují itraaxiálí léze. Mezi ty patří ejčastější euroepitelové ádory (gliomy, epedymomy, ádory plexu), dále ádory ze zárodečých buěk (germiomy, teratomy, choriokarciom), ádory hemopoetického původu (lymfom, histiocytom) a metastázy (plíce a prs ejčastěji). Gliomy, které de facto tvoří spojité spektrum od Gr.I pilocytárího astrocytomu po Gr.IV glioblastom, jsou ejčastější. Nejčastějšími extraaxiálími ádory jsou meigeomy, schwaomy hlavovýcgh ervů, kraiopharygeomy a adeomy hypofýzy. Idikace k operaci je idividuálí. Je uté hodotit symptomatologii a její dyamiku, emocého vzhledem k věku a kokuretím emocem, grafická vyšetřeí. Musíme difereciálě diagosticky určit povahu a předpokládaý vývoj procesu. Musíme srovat možá rizika přirozeého průběhu a operace či jié léčby. A úvaha musí směřovat i k tomu, co od operace očekáváme eje my, ale hlavě emocý, vybaveí pracoviště, schoposti chirurga. Vyléčeí je cílem u většiy extrisických lézí, které jsou obvykle beigí povahy. Zachováí kvality života a lepší ástupí pole pro adjuvatí léčbu je obvyklým cílem u irisických lézí. S výjimkou emocých se zvýšeým itrakraiálím tlakem je operativa obvykle pláovaá a lze se tedy vyhout jakýmkoliv zbrklým krokům. Jediá oblast, kterou považuji za akutí operativu, jsou ádory zadí jámy u dětí, ty se sažíme operovat do 24 hodi od diagózy. Akutí se však může stát operace skoro každého ádoru, v tumoru může dojít ke krváceí, které ás doutí k akutí operaci rychlou deteriorací kliického stavu, pituitárí apoplexie s rychle vziklou poruchou zraku je důvodem okamžité operace. Na druhou strau je uté vážit přirozeý průběh oemocěí. Je kupř. zámé, že 40% schwaomů akustiku eroste a 6% se zmešuje. Při této zalosti průběhu u meších ádorů, projevujících se pouze poruchou sluchu, ikdy eidikuji operaci při prvím záchytu. Vždy emocého poučím a po 6 měsících zopakuji MR. Aktiví léčbu pak zahajujeme až poté, kdy máme dokumetová růst schwaomu. Stejý postup lze použít u meších asymptomatických meigeomů u starších emocých. U ízkostupňových gliomů v elokvetích oblastech, s imiž k ám přichází emocí obvykle po prvím epileptickém záchvatu, také ihed eidikujeme operaci. V půlročích itervalech střídáme PET a MR a teprve poté, co ádor zače vykazovat zámky upgradigu, idiku- VOX PEDIATRIAE čer ve/2011 č. 6 ročík 11 19

20 Obr. 9. Peroperačí MR potvrzuje radikálí resekci. Hypoitezita a T2 obrazech reprezetuje edém. Obr. 10. Kotrola za 3 měsíce. Topický ález ormálí. Obr. 11. Objemý meigeom u 68leté žey. Nádor prorůstá šípový splav od cetrálí krajiy po torcuar (šipky), roste extradurálě a vlevo se oří do mozku těsě postcetrálě. Nádor se projevil hemiparezou a diskretí fatickou poruchou. Obr. 12. Rok po resekci. Je patrý rozsah resekce falxu a splavu, ádor byl odstraě i z torcuar a je vidět, že oba s.trasversus jsou volě průchodé. Nemocá je eurologicky ormálí. jeme resekci. U těch samých gliomů v oelokvetích oblastech ebo tehdy, jsme-li přesvědčei, že tumor z fukčě výzamé zoy odstraíme bezpečě, operaci idikujeme jako prví krok léčby. Rozhodující je tedy zcela idividuálí přístup, iformovaost emocého, který akoec rozhode sám a dobrá předoperačí diagostika. Zde je uto zmíit, že chirurgie itrakraiálích ádorů patří k ejobtížější chirurgii vůbec a jako taková eí prosta komplikací. Nejčastější komplikace jsou eurologické povahy. A jakákoliv eurologická porucha, fatická léze, hemipareza, porucha vědomí, ztráta recetí paměti atd. dramaticky sižuje kvalitu života. Naeštěstí, část těchto poruch je evratá, cetrálí ervový systém eregeeruje. Ve své podstatě je celá chirurgie itraktraiálích expazí o posledích dvou větách předchozího odstavce. Je riziko toho, že eurologický deficit způsobíme operací ižší ežli rozvoj téhož pokud echáme expazi eoperovaou? Je-li odpověď kladá, operaci idikujeme. A v této otázce je i rozvoj a budoucost oboru. Naše současé techické možosti dovolují sížit rizika a zároveň zvýšit radikalitu. Prakticky všechy operace provádíme v celkové aestezii, výjimkou jsou ádory uložeé v řečových oblastech, tam potřebujeme spolupráci emocého. Všechy ostatí fukce dokážeme des peroperačě moitorovat a stimulovat. Určitým problémem je ještě zrak, kde moitorace eí zcela spolehlivá. Všechy operace provádíme za použití mikroskopu a mikrotechik, operovat itrakraiálí ádor bez mikroskopu považujeme za postup o lege artis. Výzamou pomocí je ultrazvukový aspirátor, ádor drtí a zároveň odsává. Většiou totiž ádory odstraňujeme po částech, je zcela výjimečě vcelku. Des je pro ás epostradatelým pomocíkem itraoperačí magetická rezoace. U gliomů jsme tam, kde pláujeme radikálí resekci (radiologický, ikoliv biologický termí) dokázali radikalitu zdvojásobit, i tam, kde jsme pláovali parciálí resekci jsme za pomoci itraoperačí MR radikálě odstraili 10% ádorů. Itraoperačí rezoace umoží zobrazit stav resekce během operace a dovolí vrátit se pro reziduum ádoru (Obr.1.). U glioblastomů radikalitu ještě zvyšujeme využitím ijekce kyseliy amiolevulové při zaputí speciálí vlové délky v osvětleí mikroskopu se reziduálí ádorová tkáň zbarví červeě. U adeomů hypofýzy itraoperačí rezoace zvýšila radikalitu u emocých s pláovaou radikálí resekcí o 20%, u pláovaé částečé resekce jsme u poloviy emocých po MR pokračovali v resekci a dosáhli tak subtotálí resekce. Všechy zmíěé techiky mikroskop, CUSA, moitorig, itraoperačí MR, ALA či awake operace des zvyšují radikalitu a zároveň sižují rizika operace. Jejich efekt je epochybý, eí ovšem podpoře žádými radomizovaými studiemi (s výjimkou ALA) a ejedá se tedy o medicíu založeou a důkazech (sesu stricto). Obr provádí čteáře resekcí oligoderogliomu, který zasahuje do fatických i motorických oblastí. Obr je stav před, itra a poop. 18letého chlapce s glioblastomem. Obr je operace meigeomu šípového splavu, Obr ukazuje typický makroadeom hypofýzy. Obr pak schwaom akustiku gr. IV. Všichi tito emocí od ás odcházeli bez eurologického deficitu. Chirurgie baze lebí. Oblast, která s v posledích letech saží deklarovat jako subspecializace eurochirurgie, ORL, maxilofaciálí chirurgie. Osobě ji epovažuji za specifickou disciplíu, protože v zásadě jde pouze o chirurgii přístupů. V eurookologii je cílem operace vždy ádor, ikoliv baze lebí. Výjimkou jsou chordomy a chodrosarkomy, které z baze lebí vyrůstají, i při jejich operaci však jde zejméa o od- 20 VOX PEDIATRIAE čer ve/2011 č. 6 ročík 11