48/1997 Sb. ZÁKON ze dne 7. bezna o veejném zdravotním pojištní a o zmn a doplnní nkterých souvisejících zákon

Transkript

1 Systém ASPI - stav k do ástky 169/2005 Sb. a 58/2005 Sb.m.s. Obsah a text 48/1997 Sb. - poslední stav textu nabývá úinnost až od /1997 Sb. ZÁKON ze dne 7. bezna 1997 o veejném zdravotním pojištní a o zmn a doplnní nkterých souvisejících zákon Zmna: 242/1997 Sb. Zmna: 2/1998 Sb. Zmna: 127/1998 Sb. Zmna: 225/1999 Sb. Zmna: 363/1999 Sb. Zmna: 18/2000 Sb. Zmna: 459/2000 Sb. Zmna: 132/2000 Sb., 155/2000 Sb., 220/2000 Sb., 258/2000 Sb. Zmna: 176/2002 Sb. (ást) Zmna: 176/2002 Sb. Zmna: 285/2002 Sb. Zmna: 198/2002 Sb., 320/2002 Sb. Zmna: 274/2003 Sb. Zmna: 424/2003 Sb. (ást) Zmna: 222/2003 Sb., 424/2003 Sb., 425/2003 Sb., 455/2003 Sb. Zmna: 176/2002 Sb. (ást), 85/2004 Sb. Zmna: 359/2004 Sb. Zmna: 438/2004 Sb. Zmna: 422/2004 Sb. Zmna: 436/2004 Sb. Zmna: 123/2005 Sb. Zmna: 168/2005 Sb. Zmna: 253/2005 Sb. Zmna: 361/2005 Sb. Zmna: 362/2003 Sb. Zmna: 309/2002 Sb. Zmna: 350/2005 Sb. Parlament se usnesl na tomto zákon eské republiky: ÁST PRVNÍ ZÁKLADNÍ USTANOVENÍ Zákon upravuje veejné zdravotní pojištní (dále jen "zdravotní pojištní") a rozsah a podmínky, za nichž je na základ tohoto zákona zdravotní pée poskytována. 1 2 Osobní rozsah zdravotního pojištní (1) Podle tohoto zákona jsou zdravotn pojištny: a) osoby, které mají trvalý pobyt na území eské republiky, b) osoby, které na území eské republiky nemají trvalý pobyt, pokud jsou zamstnanci zamstnavatele, který má sídlo na území eské republiky, (dále jen "pojištnci").

2 (2) Zamstnavatelem se pro úely zdravotního pojištní rozumí právnická nebo fyzická osoba, která zamstnává zamstnance a má sídlo nebo trvalý pobyt na území eské republiky, jakož i organizaní složka státu. 1a) (3) Zamstnáním se pro úely zdravotního pojištní rozumí výkon inností podle 5 písm. a), je-li zamstnanec úasten nemocenského pojištní (pée). (4) Sídlem zamstnavatele se pro úely zdravotního pojištní rozumí u právnické osoby její sídlo, jakož i sídlo její organizaní složky, která je zapsána v obchodním rejstíku, popípad v jiném zákonem ureném rejstíku nebo je vedena ve stanovené evidenci u píslušného orgánu v eské republice, a u fyzické osoby místo jejího trvalého pobytu, popípad, jde-li o zahraniní fyzickou osobu, místo jejího podnikání. (5) Ze zdravotního pojištní jsou vyaty osoby, které nemají trvalý pobyt na území eské republiky a jsou inny v eské republice pro zamstnavatele, kteí požívají diplomatických výhod a imunit, nebo pro zamstnavatele, kteí nemají sídlo na území eské republiky, a osoby, které dlouhodob pobývají v cizin a neplatí pojistné ( 8 odst. 4). 3 Vznik a zánik zdravotního pojištní (1) Zdravotní pojištní vzniká dnem: a) narození, jde-li o osobu s trvalým pobytem na území eské republiky, b) kdy se osoba bez trvalého pobytu na území eské republiky stala zamstnancem [ 5 písm. a)], c) získání trvalého pobytu na území eské republiky. (2) Zdravotní pojištní zaniká dnem: a) úmrtí pojištnce nebo jeho prohlášení za mrtvého, b) kdy osoba bez trvalého pobytu na území eské republiky pestala být zamstnancem [ 5 písm. a)], c) ukonení trvalého pobytu na území eské republiky. ÁST DRUHÁ POJISTNÉ Plátci pojistného zdravotního pojištní Plátci pojistného zdravotního pojištní (dále jen "plátci pojistného") jsou: a) pojištnci uvedení v 5, b) zamstnavatelé, c) stát. Pojištnec je plátcem pojistného, pokud a) je zamstnancem v pracovním pomru úastným nemocenského pojištní (pée). Pro úely zdravotního pojištní se za zamstnance v pracovním pomru (dále jen "zamstnanec") dále považují:1. osoby inné v pomru, který má obsah pracovního pomru, avšak pracovní pomr nevznikl, nebo nebyly splnny všechny podmínky stanovené pracovnprávními pedpisy pro jeho vznik; 2. osoby ve služebním pomru, s výjimkou státních zamstnanc podle služebního zákona; 1) 4 5

3 3. lenové družstva, jestliže nejsou v pracovnprávním vztahu k družstvu, ale vykonávají pro družstvo práci, za kterou jsou jím odmováni; 4. spoleníci a jednatelé spolenosti s ruením omezeným a komanditisté komanditní spolenosti, jestliže nejsou v pracovnprávním vztahu k této spolenosti, ale vykonávají pro ni práci, za kterou jsou touto spoleností odmováni; 5. zamstnanci inní na základ dohody o pracovní innosti; 6. soudci; 7. lenové zastupitelstev územních samosprávných celk, jestliže jsou jim vypláceny odmny jako lenm zastupitelstev územních samosprávných celk, kteí tyto funkce vykonávají jako uvolnní; 8. poslanci Poslanecké snmovny a senátoi Senátu Parlamentu a poslanci Evropského parlamentu, zvolení na území eské republiky; 9. lenové vlády, prezident, viceprezident a lenové Nejvyššího kontrolního úadu, lenové Rady pro rozhlasové a televizní vysílání, lenové Rady eského telekomunikaního úadu, finanní arbitr, zástupce finanního arbitra, Veejný ochránce práv, zástupce Veejného ochránce práv; 10. dobrovolní pracovníci peovatelské služby; 11. pstouni, kteí vykonávají pstounskou péi v zaízeních pro výkon pstounské pée podle zvláštního právního pedpisu, 1c) nebo kterým je za výkon pstounské pée vyplácena odmna náležející pstounovi ve zvláštních pípadech podle zvláštního právního pedpisu, 1d) 12. osoby zaazené k pravidelnému výkonu prací ve výkonu trestu odntí svobody nebo ve vazb; 13. osoby se zdravotním postižením zaazené do teoretické a praktické pípravy pro zamstnání nebo jinou výdlenou innost; 1a) 14. pracovníci v pracovním vztahu uzaveném podle cizích právních pedpis, pokud jsou úastni nemocenského pojištní (pée) podle pedpis o nemocenském pojištní (péi), b) je osobou samostatn výdlen innou. Za osoby samostatn výdlen inné se pro úely zdravotního pojištní považují:1. osoby podnikající v zemdlství; 1b) 2. osoby provozující živnost; 2) 3. osoby provozující podnikání podle zvláštních pedpis; 3) 4. osoby vykonávající umleckou nebo jinou tvrí innost na základ autorskoprávních vztah; 4) 5. spoleníci veejných obchodních spoleností a komplementái komanditních spoleností; 5) 6. osoby vykonávající nezávislé povolání, které není živností ani podnikáním podle zvláštních pedpis; 6) 7. osoby vykonávající innost mandatáe na základ mandátní smlouvy uzavené podle obchodního zákoníku, 6a) pokud tato innost je konána mimo vztah zakládající úast na nemocenském pojištní (nemocenské péi) a mandátní smlouva nebyla uzavena v rámci jiné samostatné výdlené innosti, 8. spolupracující osoby osob samostatn výdlen inných, pokud podle zákona o daních z píjm lze na n rozdlovat píjmy dosažené výkonem spolupráce a výdaje vynaložené na jejich dosažení, zajištní a udržení, c) má na území eské republiky trvalý pobyt, avšak není uveden pod pedchozími písmeny a není za nj plátcem pojistného stát, pokud uvedené skutenosti trvají po celý kalendání msíc. 6 (1) Zamstnavatel je plátcem ásti pojistného za své zamstnance s výjimkou zamstnanc, kteí postupují podle 8 odst. 4. Zamstnavatel je plátcem ásti pojistného z píjm zútovaných bývalému zamstnanci po skonení zamstnání zakládajícího úast na nemocenském pojištní. (2) Služební úad, v nmž je státní zamstnanec podle služebního zákona zaazen k výkonu státní služby, je plátcem pojistného za tohoto státního zamstnance; odstavec 1 vta druhá platí zde pimen. Není-li v tomto zákon stanoveno jinak, má služební úad postavení zamstnavatele. (1) Stát je plátcem pojistného prostednictvím státního rozpotu za tyto pojištnce: a) nezaopatené dti; nezaopatenost dítte se posuzuje podle zákona o státní sociální podpoe; 7) 7 b) poživatele dchod z dchodového pojištní, kterým byl piznán dchod ped 1. lednem 1993 podle pedpis eské a Slovenské Federativní Republiky a po 31. prosinci 1992 podle pedpis eské

4 republiky. Za poživatele dchodu se pro úely tohoto zákona považuje osoba podle pedchozí vty i v msících, kdy jí podle pedpis o dchodovém pojištní výplata dchodu nenáleží; c) píjemce rodiovského píspvku; 7) d) ženy na mateské a rodiovské dovolené, ženy pobírající penžitou pomoc v mateství a muže po dobu jejich nepítomnosti v práci, po kterou se jim poskytuje penžitá pomoc podle pedpis o nemocenském pojištní; 8) e) uchazee o zamstnání vetn uchaze o zamstnání, kteí pijali krátkodobé zamstnání; 9) f) osoby pobírající dávky sociální pée z dvodu sociální potebnosti; 10) g) osoby pevážn nebo úpln bezmocné, osoby peující o pevážn nebo úpln bezmocnou osobu 11) nebo o dlouhodob tžce zdravotn postižené dít vyžadující mimoádnou péi 12) a osoby pobírající píspvek pi péi o blízkou nebo jinou osobu starší 80 let, která je ásten bezmocná, nebo o osobu starší 80 let, která podle vyjádení ošetujícího lékae potebuje péi jiné osoby; 12a) h) osoby konající základní (náhradní) službu v ozbrojených silách, další službu 13) nebo civilní službu a osoby povolané k vojenskému cviení; i) osoby ve vazb nebo osoby ve výkonu trestu odntí svobody; j) osoby uvedené v 5 písm. c), které jsou píjemci dávek nemocenského pojištní; 14) k) osoby, které dosáhly vku potebného pro nárok na starobní dchod, avšak nesplují další podmínky pro jeho piznání a nemají píjmy ze zamstnání, ze samostatné výdlené innosti a nepožívají žádný dchod z ciziny, nebo tento dchod nepesahuje msín ástku ve výši minimální mzdy; 15) l) osoby celodenn osobn a ádn peující alespo o jedno dít do sedmi let vku nebo nejmén o dv dti do 15 let vku, nejde-li o osoby uvedené v písmenu c) nebo d). Podmínka celodenní pée se považuje za splnnou i tehdy, je-li dít pedškolního vku umístno v jeslích (mateské škole), popípad v obdobném zaízení na dobu, která nepevyšuje tyi hodiny denn, a jde-li o dít plnící povinnou školní docházku, po dobu návštvy školy, s výjimkou umístní v zaízení s týdenním i celoroním pobytem. Za takové osoby se považuje vždy pouze jedna osoba, a to bu otec nebo matka dítte, nebo osoba, která pevzala dít do trvalé pée nahrazující péi rodi, 16) pokud nemají píjmy ze zamstnání nebo ze samostatné výdlené innosti, m) mladistvé umístné ve školských zaízeních pro výkon ústavní výchovy a ochranné výchovy, n) osoby vykonávající dlouhodobou dobrovolnickou službu na základ smlouvy s vysílající organizací, které byla udlena akreditace Ministerstvem vnitra, v rozsahu pekraujícím v prmru alespo 20 hodin v kalendáním týdnu, pokud není dobrovolník plátcem pojistného podle 5 nebo za nj není plátcem pojistného stát podle pedchozích písmen a) až m), o) cizince, kterým bylo udleno oprávnní k pobytu na území eské republiky za úelem poskytnutí doasné ochrany podle zvláštního právního pedpisu, 16a) pokud nemají píjmy ze zamstnání nebo ze samostatné výdlené innosti, p) žadatele o udlení azylu a jeho dít narozené na území, cizince, jemuž bylo udleno vízum k pobytu nad 90 dn za úelem strpní pobytu, a jeho dít narozené na území 16b), pokud nemají píjmy ze zamstnání nebo ze samostatné výdlené innosti. (2) Mají-li osoby uvedené v odstavci 1 písm. a) až i) píjmy ze zamstnání nebo ze samostatné výdlené innosti, je plátcem pojistného stát i tyto osoby. 8 Povinnost platit pojistné

5 (1) Pojistné se platí zdravotní pojišovn, u které je pojištnec pojištn, (dále jen "píslušná zdravotní pojišovna"). Povinnost platit pojistné vzniká pojištnci dnem: a) nástupu zamstnance do zamstnání ( 2 odst. 3); b) zahájení samostatné výdlené innosti [ 5 písm. b)]; c) kdy se stal pojištncem podle 5 písm. c); d) ke kterému se po návratu do eské republiky pojištnec pihlásil podle odstavce 4 u píslušné zdravotní pojišovny; e) návratu do eské republiky po nepetržitém pobytu v cizin, který zapoal již ped 1. lednem 1993, pokud den návratu pipadne na období po 30. dubnu 1995; uvedené skutenosti je pojištnec povinen píslušné zdravotní pojišovn doložit; f) návratu do eské republiky po nepetržitém pobytu v cizin, který zapoal mezi 1. lednem 1993 a 1. ervencem 1993, pokud den návratu pipadne na období po 30. dubnu 1995, jestliže pojištnec1. byl v cizin zdravotn pojištn, 2. v uvedeném období mu nebyla poskytnuta zdravotní pée hrazená ze zdravotního pojištní, 3. požádal zptn píslušnou zdravotní pojišovnu o postup podle odstavce 4. Tím není dotena povinnost platit pojistné za dobu pedcházející pobytu v cizin. (2) Povinnost zamstnavatele platit ást pojistného za své zamstnance vzniká dnem nástupu zamstnance do zamstnání ( 2 odst. 3) a zaniká dnem skonení zamstnání, s výjimkami stanovenými v 6. (3) Povinnost státu platit pojistné za pojištnce vzniká dnem, kdy se stát podle 7 stává plátcem pojistného. Tato povinnost zaniká dnem, ke kterému stát pestal být podle 7 plátcem pojistného. (4) Pojištnec není povinen platit pojistné po dobu, kdy je dlouhodob v cizin, pokud je v cizin zdravotn pojištn a uinil o této skutenosti u píslušné zdravotní pojišovny písemné prohlášení. Povinnost platit pojistné však zaniká až dnem, který pojištnec v prohlášení podle vty prvé uvedl, ne však díve než dnem následujícím po dni, kdy toto prohlášení bylo dorueno píslušné zdravotní pojišovn. Od stejného dne až do dne, kdy se pojištnec u píslušné zdravotní pojišovny opt pihlásil, nemá pojištnec nárok na úhradu pée hrazené zdravotním pojištním. Souasn s optovným pihlášením u píslušné zdravotní pojišovny je pojištnec povinen této pojišovn dodaten pedložit doklad o uzaveném zdravotním pojištní v cizin a jeho délce. Pokud pojištnec takový doklad nepedloží, je povinen píslušné zdravotní pojišovn doplatit zptn pojistné tak, jako by podle tohoto ustanovení nepostupoval. Za dlouhodobý pobyt v cizin se považuje nepetržitý pobyt delší šesti msíc. (5) Nezaplatí-li plátce pojistného pojistné ve stanovené výši a vas, je píslušná zdravotní pojišovna povinna vymáhat na dlužníkovi jeho zaplacení vetn penále. 9 Výše a zpsob placení pojistného a penále (1) Výši pojistného, penále a zpsob jejich placení stanoví zvláštní zákon. 17) (2) Pojistné za zamstnance hradí z jedné tetiny zamstnanec, ze dvou tetin zamstnavatel. Pojistné za státního zamstnance podle služebního zákona hradí služební úad 17a) v plné výši. (3) Písemnou smlouvou mezi zamstnancem a zamstnavatelem mže se zamstnanec zavázat zaplatit zamstnavateli zcela nebo zásti ástku odpovídající pojistnému, které za zamstnance má zamstnavatel povinnost hradit v dob, kdy zamstnanci poskytl pracovní volno bez náhrady píjmu. Pi neomluvené nepítomnosti zamstnance v práci je zamstnanec povinen zaplatit zamstnavateli ástku odpovídající pojistnému, které zamstnavatel za zamstnance za tuto dobu uhradil.

6 ÁST TETÍ PRÁVA A POVINNOSTI PLÁTC POJISTNÉHO 10 Oznamovací povinnost plátc pojistného (1) Zamstnavatel je povinen nejpozdji do osmi dn od vzniku skutenosti, která se oznamuje, provést u píslušné zdravotní pojišovny oznámení o: a) nástupu zamstnance do zamstnání ( 2 odst. 3) a jeho ukonení; jde-li o pojištnce podle 2 odst. 1 písm. b), oznamuje též tuto skutenost, b) zmn zdravotní pojišovny zamstnancem, pokud mu tuto skutenost sdlil; oznámení se provede odhlášením od placení pojistného u pvodní zdravotní pojišovny a pihlášením k placení pojistného u zdravotní pojišovny, kterou si zamstnanec zvolil, c) skutenostech rozhodných pro povinnost státu platit za zamstnance pojistné, a to i v tch pípadech, kdy povinnost státu vznikla v dob, kdy zamstnanci poskytl pracovní volno bez náhrady píjmu, jsou-li mu tyto skutenosti známy. O oznamovaných skutenostech je zamstnavatel povinen vést evidenci a dokumentaci. Pi plnní oznamovací povinnosti sdluje zamstnavatel jméno, píjmení, trvalý pobyt a rodné íslo zamstnance, pípadn jiné íslo pojištnce. (2) Zamstnanec je povinen oznámit píslušné zdravotní pojišovn skutenosti podle pedchozího odstavce neprodlen, zjistí-li, že jeho zamstnavatel tuto povinnost nesplnil, nebo pokud údaje uvedené pod písmeny b) a c) svému zamstnavateli nesdlil. (3) Pojištnec, který je osobou samostatn výdlen innou, je povinen oznámit píslušné zdravotní pojišovn zahájení a ukonení samostatné výdlené innosti nejpozdji do osmi dn ode dne, kdy tuto innost zahájil nebo ukonil. (4) Pojištnec je povinen do osmi dn ode dne, kdy se stal pojištncem podle 5 písm. c), oznámit tuto skutenost píslušné zdravotní pojišovn. (5) Pojištnec je povinen oznámit píslušné zdravotní pojišovn nejpozdji do osmi dn skutenosti rozhodné pro vznik nebo zánik povinnosti státu platit za nj pojistné podle 7. Za osoby zamstnané plní tuto povinnost zamstnavatel, pokud jsou mu tyto skutenosti známy. Za osoby nezletilé nebo osoby bez zpsobilosti k právním úkonm plní tuto povinnost jejich zákonný zástupce. (6) Narození pojištnce je jeho zákonný zástupce povinen oznámit do osmi dn ode dne narození zdravotní pojišovn, u které je pojištna matka dítte v den jeho narození. Píslušný obecní úad povený vedením matriky oznámí narození pojištnce Centrálnímu registru pojištnc 18) bezprostedn po pidlení rodného ísla. (7) Úmrtí pojištnce nebo jeho prohlášení za mrtvého je povinen oznámit Centrálnímu registru pojištnc 18) do osmi dn od zápisu do matriky píslušný obecní úad povený vedením matriky. ÁST TVRTÁ PRÁVA A POVINNOSTI POJIŠTNCE 11 (1) Pojištnec má právo a) na výbr zdravotní pojišovny, nestanoví-li tento zákon jinak. Zdravotní pojišovnu lze zmnit jednou za 12 msíc, a to vždy jen k 1. dni kalendáního tvrtletí. Ode dne vstupu zdravotní pojišovny do likvidace nebo ode dne zavedení nucené správy nad zdravotní pojišovnou nebo ode dne, který Ministerstvo zdravotnictví na základ zjištní nerovnováhy v hospodaení zdravotní pojišovny 19) vyhlásí ve sdlovacích prostedcích, jsou pojištnci takové zdravotní pojišovny oprávnni zmnit zdravotní pojišovnu i ve lht kratší, a to vždy k 1. dni kalendáního msíce, nejdíve však k 1. dni

7 následujícího kalendáního msíce. Zmnu zdravotní pojišovny provádí za osoby nezletilé a osoby bez zpsobilosti k právním úkonm jejich zákonný zástupce. Pi narození dítte se právo na výbr zdravotní pojišovny nepoužije. Dnem narození se dít stává pojištncem zdravotní pojišovny, u které je pojištna matka dítte v den jeho narození. Zmnu zdravotní pojišovny dítte mže jeho zákonný zástupce provést až po pidlení rodného ísla dítti, a to ke dni stanovenému ve vt druhé nebo tetí. Žádá-li pojištnec nebo zákonný zástupce pojištnce zdravotní pojišovnu v souladu s tímto ustanovením, je zdravotní pojišovna povinna jeho žádosti vyhovt bez prtah. Zdravotní pojišovna není oprávnna stanovit pojištnci dobu, po kterou u ní bude pojištn, nebo vztah pojištnce ke zdravotní pojišovn sama ukonit. Zdravotní pojišovna není oprávnna pijmout pojištnce v jiných lhtách, než je uvedeno v tomto ustanovení, b) na výbr lékae i jiného odborného pracovníka ve zdravotnictví a zdravotnického zaízení s výjimkou závodní zdravotní služby, 20) kteí jsou ve smluvním vztahu k píslušné zdravotní pojišovn; toto právo mže uplatnit jednou za ti msíce. Zvolený léka mže odmítnout pijetí pojištnce do své pée pouze tehdy, jestliže by jeho pijetím bylo pekroeno únosné pracovní zatížení lékae tak, že by nebyl schopen zajistit kvalitní zdravotní péi o tohoto nebo o ostatní pojištnce, které má ve své péi. Jiná vážná píina, pro kterou mže zvolený léka odmítnout pijetí pojištnce, je též pílišná vzdálenost místa trvalého nebo pechodného pobytu pojištnce pro výkon návštvní služby. Míru únosného pracovního zatížení a závažnost píiny pro nepijetí pojištnce do své pée posuzuje zvolený léka. Léka nemže odmítnout pojištnce ze stanoveného spádového území 21) a v pípad, kdy se jedná o neodkladnou péi. Každé odmítnutí pevzetí pojištnce do pée musí být lékaem pojištnci písemn potvrzeno, c) na výbr dopravní služby, která je ve smluvním vztahu k píslušné zdravotní pojišovn, d) na zdravotní péi bez pímé úhrady, pokud mu byla poskytnuta v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem. Léka i jiný odborný pracovník ve zdravotnictví ani zdravotnické zaízení nesmí za tuto zdravotní péi ani v souvislosti s poskytnutím této pée pijmout od pojištnce žádnou úhradu. Pi porušení této povinnosti je oprávnn píslušný orgán státní správy odejmout oprávnní k poskytování zdravotní pée nebo uložit pokutu. Ze stejných dvod je píslušná zdravotní pojišovna oprávnna vypovdt smlouvu o poskytování a úhrad zdravotní pée. Zdravotní pojišovny koordinují svj postup s orgány státní správy pi uplatování postihu za porušení povinnosti uložené tímto ustanovením zákona, e) na výdej léivých pípravk bez pímé úhrady, jde-li o léivé pípravky hrazené ze zdravotního pojištní a pedepsané v souladu s tímto zákonem; to platí i v pípadech, kdy zaízení lékárenské pée nemá se zdravotní pojišovnou pojištnce dosud uzavenou smlouvu, f) podílet se na kontrole poskytnuté zdravotní pée hrazené zdravotním pojištním. (2) Má-li pojištnec za to, že mu není poskytována náležitá zdravotní pée, mže: a) podat návrh na pezkoumání vedoucímu zdravotnického zaízení nebo jeho zizovateli, 22) b) obrátit se na eskou lékaskou komoru, eskou stomatologickou komoru nebo eskou lékárnickou komoru, týkají-li se nedostatky odborného nebo etického postupu lékae nebo lékárníka, anebo na jinou profesní organizaci, pokud byla zízena, týkají-li se uvedené nedostatky jiného zdravotnického pracovníka, c) obrátit se na zdravotní pojišovnu, jejímž je pojištncem, zejména odmítne-li zdravotnický pracovník provést zdravotní výkon spadající do hrazené pée, d) obrátit se na píslušný orgán státní správy, který provedl registraci zdravotnického zaízení podle zvláštního zákona. 23) (3) Vojáci v inné služb s výjimkou voják v záloze povolaných k vojenskému cviení a žáci vojenských škol, kteí se pipravují na službu vojáka z povolání a nejsou vojáky v inné služb, jsou pojištni u Vojenské zdravotní pojišovny. Základní zdravotní péi jim poskytuje posádkové zaízení zdravotní pée, a není-li zízeno, jiné zdravotnické zaízení, s nímž Vojenská zdravotní pojišovna uzavela smlouvu o poskytování zdravotní pée. Navazující ambulantní nebo ústavní péi poskytuje zdravotnické zaízení urené lékaem, který poskytl základní zdravotní péi. Lékae lze volit jen v

8 rámci zdravotnického zaízení uvedeného ve vt druhé a tetí. Vojáci v základní a náhradní služb a žáci vojenských škol jsou pojištnci Vojenské zdravotní pojišovny do posledního dne kalendáního msíce, v nmž ukonili základní nebo náhradní službu nebo studium na vojenské škole. Od prvního dne následujícího kalendáního msíce jsou pojištni u zdravotní pojišovny, jejímiž pojištnci byli ped pechodem do Vojenské zdravotní pojišovny. K tomu úelu je Vojenská zdravotní pojišovna povinna sdlovat jedenkrát msín Ústední pojišovn Všeobecné zdravotní pojišovny 18) jména, píjmení, trvalé pobyty a rodná ísla pojištnc, kteí zahájili nebo ukonili základní nebo náhradní službu nebo studium na vojenské škole. Pro zmnu zdravotní pojišovny pojištncem podle pedchozího odstavce se do lhty 12 msíc nezapoítává doba pojištní u Vojenské zdravotní pojišovny. Za vojáky v inné služb, 22a) s výjimkou voják v záloze povolaných k vojenskému cviení, a za žáky vojenských škol, 22b) kteí se pipravují na službu vojáka z povolání a nejsou vojáky v inné služb, uhradí Ministerstvo obrany prostednictvím Vojenské zdravotní pojišovny a) rozdíl mezi výší úhrady zdravotní pée poskytnuté i pedepsané lékaem nebo zdravotnickým zaízením uvedeným ve vt druhé a tetí, která je ásten hrazena z veejného zdravotního pojištní podle tohoto zákona, a výší úhrady poskytnuté Vojenskou zdravotní pojišovnou; to neplatí pro úhradu stomatologických výrobk, b) preventivní péi poskytnutou nad rámec preventivní pée hrazené ze zdravotního pojištní podle 29 v rozsahu stanoveném vyhláškou Ministerstva obrany. (4) U osob vykonávajících civilní službu, osob, kterým jsou poskytovány služby v oblasti zamstnanosti 22c) a dále u osob ve vazb nebo výkonu trestu odntí svobody je výbr lékae, zdravotnického zaízení a dopravní služby omezen podle zvláštních pedpis. Pojištnec je povinen: a) plnit oznamovací povinnost podle 10, 12 b) sdlit v den nástupu do zamstnání svému zamstnavateli, u které zdravotní pojišovny je pojištn. Stejnou povinnost má i tehdy, stane-li se pojištncem jiné zdravotní pojišovny v dob trvání zamstnání; tuto povinnost splní do osmi dn ode dne zmny zdravotní pojišovny. Pijetí sdlení podle pedchozích vt je zamstnavatel povinen pojištnci písemn potvrdit. Zamstnavatel má právo požadovat na zamstnanci nebo bývalém zamstnanci úhradu penále, které zaplatil v souvislosti s neoznámením nebo opoždným oznámením zmny zdravotní pojišovny pojištncem, c) hradit píslušné zdravotní pojišovn pojistné, pokud tento zákon nestanoví jinak, d) poskytnout souinnost pi zdravotním výkonu a kontrole prbhu léebného procesu a dodržovat lékaem stanovený léebný režim, e) podrobit se na vyzvání preventivním prohlídkám, pokud tak stanoví tento zákon nebo obecn závazné právní pedpisy, f) dodržovat opatení smující k odvrácení nemocí, g) vyvarovat se jednání, jehož cílem je vdomé poškození vlastního zdraví, h) prokazovat se pi poskytování zdravotní pée, s výjimkou poskytování léivých pípravk a prostedk zdravotnické techniky, platným prkazem pojištnce nebo náhradním dokladem vydaným píslušnou zdravotní pojišovnou, i) oznámit do osmi dn píslušné zdravotní pojišovn ztrátu nebo poškození prkazu pojištnce, j) vrátit do osmi dn píslušné zdravotní pojišovn prkaz pojištnce pi1. zániku zdravotního pojištní podle 3 odst. 2 písm. b) a c); 2. zmn zdravotní pojišovny; 3. dlouhodobém pobytu v zahranií,

9 k) oznámit píslušné zdravotní pojišovn zmny jména, píjmení, trvalého pobytu nebo rodného ísla, a to do 30 dn ode dne, kdy ke zmn došlo, l) pi zmn zdravotní pojišovny pedložit nov zvolené zdravotní pojišovn doklad o výši záloh na pojistné vypotených z vymovacího základu, jde-li o osobu samostatn výdlen innou. ÁST PÁTÁ PODMÍNKY POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉE A JEJÍ ÚHRADY Zdravotní pée hrazená ze zdravotního pojištní 13 (1) Ze zdravotního pojištní se hradí zdravotní pée poskytnutá pojištnci s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav a zdravotní pée uvedená v odstavci 3. (2) Zdravotní pée hrazená v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem (dále jen "hrazená pée") zahrnuje: a) léebnou péi ambulantní a ústavní (vetn diagnostické pée, rehabilitace, pée o chronicky nemocné a zdravotní pée o dárce tkání nebo orgán související s jejich odbrem), 23a) b) pohotovostní a záchrannou službu, c) preventivní péi, d) dispenzární péi, e) odbr tkání nebo orgán urených k transplantaci a nezbytné nakládání s nimi (uchovávání, skladování, zpracování a vyšetení), 23a) f) poskytování léivých pípravk, prostedk zdravotnické techniky a stomatologických výrobk, g) potraviny pro zvláštní lékaské úely, 23b) h) lázeskou péi a péi v odborných dtských léebnách a ozdravovnách, i) závodní preventivní péi, j) dopravu nemocných a náhradu cestovních náklad, k) dopravu žijícího dárce do místa odbru a z tohoto místa, do místa poskytnutí zdravotní pée související s odbrem a z tohoto místa a náhradu cestovních náklad, l) dopravu zemelého dárce do místa odbru a z tohoto místa, m) dopravu odebraných tkání a orgán ( 36 odst. 4),". n) posudkovou innost, o) prohlídku zemelého pojištnce a pitvu, vetn dopravy. (3) Ze zdravotního pojištní se hradí též zdravotnická pée související s thotenstvím a porodem dítte, jehož matka požádala o utajení své osoby v souvislosti s porodem. 23b) Tuto péi hradí zdravotní pojišovna, kterou na základ identifikaních údaj pojištnce o úhradu požádá píslušné zdravotnické zaízení. Povinnost mlenlivosti stanovená v 67b odst. 20 zákona. 20/1966 Sb., o péi o zdraví lidu, tím není dotena. 14

10 Ze zdravotního pojištní se hradí zdravotní pée poskytnutá na území eské republiky. Ze zdravotního pojištní se pojištncm uhradí též ástka, kterou vynaložili na nutné a neodkladné léení, jehož poteba nastala bhem jejich pobytu v cizin, a to do výše stanovené pro úhradu takové pée na území eské republiky. (1) Ze zdravotního pojištní se nehradí, nebo se hradí jen za uritých podmínek, zdravotní výkony uvedené v píloze. 1 tohoto zákona. 15 (2) Ze zdravotního pojištní se nehradí výkony akupunktury. (3) Ze zdravotního pojištní se hradí nejvíce tikrát za život zdravotní pée poskytnutá na základ doporuení registrujícího ženského lékae v souvislosti s mimotlním oplodnním a) ženám s oboustrannou neprchodností vejcovod ve vku od 18 do 39 let, b) ostatním ženám ve vku od 22 do 39 let. (4) Ze zdravotního pojištní se vždy pln hradí léivé pípravky obsahující tyto léivé látky: a) sérum proti stafylokokovým infekcím, b) sérum proti záškrtu, c) sérum proti hadímu jedu, d) sérum proti botulismu, e) sérum proti plynaté snti, f) sérum proti vzteklin, g) imunoglobulin proti tetanu, h) imunoglobulin proti hepatitid B, i) tetanový toxoid, j) vakcína proti stafylokokovým infekcím, k) vakcína proti vzteklin, l) antidota (užívaná pi léb otrav organofosfáty, tžkými kovy a kyanidy). (5) Ze zdravotního pojištní se hradí pi poskytování zdravotní pée léivé pípravky a potraviny pro zvláštní lékaské úely obsahující léivé látky ze skupin léivých látek uvedené v píloze. 2, pokud držitel rozhodnutí o registraci léivého pípravku, 23c) nebo v pípad potraviny pro zvláštní lékaské úely její výrobce nebo distributor (dále jen "žadatel"), požádá Ministerstvo zdravotnictví o jejich zapsání do seznamu léivých pípravk a potravin pro zvláštní lékaské úely hrazených ze zdravotního pojištní (dále jen "Seznam"). 23d) V každé skupin léivých látek uvedených v píloze. 2 se ze zdravotního pojištní vždy pln hradí nejmén jeden léivý pípravek nebo potravina pro zvláštní lékaské úely. Dále se ze zdravotního pojištní hradí individuáln pipravované léivé pípravky, radiofarmaka a transfúzní pípravky; výši jejich úhrady ze zdravotního pojištní stanoví provádcí právní pedpis. (6) Seznam podle odstavce 5 vede Ministerstvo zdravotnictví. Žádost o zapsání do Seznamu musí obsahovat a) identifikaní údaje žadatele,

11 b) doklad o platné registraci léivého pípravku, vetn jeho píloh, 23c) nebo v pípad potraviny pro zvláštní lékaské úely, vzor etikety použité pro oznaení potraviny pro zvláštní lékaské úely. 23e) Do Seznamu nelze zapsat léivý pípravek nebo potravinu pro zvláštní lékaské úely, pokud neobsahují nkterou z léivých látek ze skupin léivých látek uvedených v píloze. 2. Na rozhodnutí o nezapsání léivého pípravku nebo potraviny pro zvláštní lékaské úely do Seznamu se vztahuje správní ád. 47) (7) O zapsání do Seznamu informuje Ministerstvo zdravotnictví žadatele do 90 dn od obdržení jeho žádosti. Ministerstvo zdravotnictví mže pi posuzování žádosti o zapsání do Seznamu v pípad zjištní nedostatk vyzvat žadatele, aby doplnil údaje podle odstavce 6 ve lht do 30 dn. Pokud v této lht Ministerstvo zdravotnictví neobdrží doplnní požadovaných údaj, vydá rozhodnutí o nezapsání léivého pípravku nebo potraviny pro zvláštní lékaské úely do Seznamu podle odstavce 6. (8) O vyazení léivého pípravku nebo potraviny pro zvláštní lékaské úely ze Seznamu rozhodne Ministerstvo zdravotnictví, pokud a) skonila platnost registrace léivého pípravku podle zvláštního právního pedpisu, 23c) b) léivá látka, kterou léivý pípravek nebo potravina pro zvláštní lékaské úely obsahuje, není uvedena v píloze. 2, nebo c) o vyazení ze Seznamu požádá žadatel. Na rozhodnutí o vyazení léivého pípravku nebo potraviny pro zvláštní lékaské úely ze Seznamu se vztahuje správní ád. 47) (9) Ministerstvo zdravotnictví zveejuje aktualizovaný Seznam na své stránce v síti Internet. (10) Ministerstvo zdravotnictví stanoví vyhláškou a) léivé pípravky a potraviny pro zvláštní lékaské úely pln hrazené ze zdravotního pojištní, b) výši úhrady jednotlivých léivých látek náležejících do skupin léivých látek podle pílohy. 2, c) výši úhrad potravin pro zvláštní lékaské úely, obsahující léivé látky ze skupin léivých látek podle pílohy. 2, d) výši úhrad individuáln pipravovaných léivých pípravk, radiofarmak a transfúzních pípravk ze zdravotního pojištní, e) omezení a symboly stanovující podmínky pedepisování léivých pípravk a potravin pro zvláštní lékaské úely hrazených ze zdravotního pojištní, vetn omezení a symbol pro používání léivých pípravk a potravin pro zvláštní lékaské úely pi poskytování zdravotní pée na specializovaných pracovištích. (11) S výjimkou prostedk zdravotnické techniky uvedených v oddílu B pílohy. 3 tohoto zákona, které se ze zdravotního pojištní nehradí, a vybraných prostedk zdravotnické techniky uvedených v oddílu C pílohy. 3 tohoto zákona, které se hradí ve výši a za podmínek v této píloze stanovených, se ze zdravotního pojištní hradí ve výši 75 % jejich ceny pro koneného spotebitele 24) prostedky zdravotnické techniky pedepsané za úelem a) pokraovat v léebném procesu, nebo b) podpoit stabilizaci zdravotního stavu pojištnce nebo jej výrazn zlepšit anebo vylouit jeho zhoršení, nebo c) kompenzovat nebo zmírnit následky zdravotní vady vetn náhrady nebo modifikace anatomické struktury nebo fyziologického procesu. Hradí se vždy prostedek zdravotnické techniky v základním provedení nejmén ekonomicky nároném v závislosti na míe a závažnosti zdravotního postižení. (12) Ze zdravotního pojištní se hradí stomatologické výrobky v rozsahu a za podmínek uvedených v píloze. 4 tohoto zákona.

12 (13) Ze zdravotního pojištní se pln hradí pi poskytování ústavní pée léivé pípravky a potraviny pro zvláštní lékaské úely zapsané v Seznamu, individuáln pipravované léivé pípravky, radiofarmaka, transfúzní pípravky a prostedky zdravotnické techniky a pojištnec se na jejich úhrad nepodílí. (14) Ze zdravotního pojištní se nehradí vyšetení, prohlídky a jiné výkony provedené v osobním zájmu a na žádost fyzických osob nebo v zájmu a na žádost právnických osob, jejichž cílem není zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pojištnce. Hrazená pée dále nezahrnuje vyšetení, prohlídky a jiné zdravotní výkony provedené na dožádání soudu, státního zastupitelství, orgán státní správy a orgán Policie eské republiky. Úhradu zdravotních výkon podle pedchozí vty poskytne zdravotnickému zaízení orgán, pro který se zdravotní výkony provádjí, ve výši stanovené seznamem zdravotních výkon s bodovými hodnotami 25) v souladu s rozhodnutím Ministerstva financí. 26) (15) Ze zdravotního pojištní se hradí pée poskytovaná v léebnách pro dlouhodob nemocné. Zdravotní pée poskytovaná v kojeneckých ústavech, dtských domovech a jeslích se hradí z rozpotu zizovatele. Z rozpotu zizovatele se hradí též zdravotnická záchranná služba 27) a pohotovostní služby s výjimkou zdravotních výkon podle (1) Píslušná zdravotní pojišovna hradí ve výjimených pípadech zdravotní péi, jinak zdravotní pojišovnou nehrazenou, je-li její poskytnutí z hlediska zdravotního stavu pojištnce jedinou možností zdravotní pée. (2) S výjimkou pípad, kdy hrozí nebezpeí z prodlení, je poskytnutí zdravotní pée podle pedchozího odstavce vázáno na pedchozí souhlas revizního lékae. 17 (1) Za úelem zajištní vcného plnní pi poskytování zdravotní pée pojištncm uzavírají Všeobecná zdravotní pojišovna a ostatní zdravotní pojišovny, zízené podle zvláštního zákona, 28) smlouvy se zdravotnickými zaízeními o poskytování zdravotní pée. Smlouvu o poskytování zdravotní pée lze uzavít jen na ty druhy pée, které je zdravotnické zaízení oprávnno poskytovat. Smlouvy se nevyžadují pi poskytnutí nutné a neodkladné zdravotní pée pojištnci. (2) Smlouva podle odstavce 1 uzavená mezi zdravotní pojišovnou a zdravotnickým zaízením se ídí rámcovou smlouvou, která je výsledkem dohodovacího ízení mezi zástupci svaz zdravotních pojišoven a zástupci píslušných skupinových smluvních zdravotnických zaízení zastupovaných svými zájmovými sdruženími. Jednotlivé rámcové smlouvy jsou pedkládány Ministerstvu zdravotnictví, které je posoudí z hlediska souladu s právními pedpisy a veejným zájmem, a poté je vydá jako vyhlášku. Jestliže ped ukonením platnosti smlouvy nedojde k uzavení smlouvy nové, bude platnost smlouvy prodloužena až do doby, než bude uzavena nová rámcová smlouva. Pokud mezi úastníky dohodovacího ízení nedojde k dohod o obsahu rámcové smlouvy do šesti msíc nebo pokud pedložená rámcová smlouva odporuje právním pedpism nebo veejnému zájmu, je oprávnno uinit rozhodnutí Ministerstvo zdravotnictví. Rámcová smlouva obsahuje vždy ustanovení, které se týká doby úinnosti, zpsobu a dvodu ukonení smlouvy podle odstavce 1 s tím, že smlouvu je možno ukonit vždy k 1. lednu následujícího roku, piemž výpovdní lhta musí být nejmén šest msíc. Tato výpovdní lhta neplatí v pípadech, že v dsledku závažných okolností nelze rozumn oekávat další plnní smlouvy. Dále rámcová smlouva musí obsahovat zpsob provádní úhrady poskytované zdravotní pée, práva a povinnosti úastník smlouvy podle odstavce 1, pokud nejsou stanoveny zákonem, obecné podmínky kvality a úelnosti poskytování zdravotní pée, podmínky nezbytné pro plnní smlouvy podle odstavce 1, kontrolní mechanismus kvality poskytované pée a správnosti útovaných ástek, jakož i povinnost vzájemného sdlování údaj nutných ke kontrole plnní smlouvy o poskytování zdravotní pée, zpsob a dvody ukonení smlouvy podle odstavce 1, ustanovení o rozhodím ízení. (3) Zdravotnická zaízení a další subjekty poskytující hrazenou péi jsou povinny ve vyútováních zdravotním pojišovnám uvádt ísla pojištnc, kterým hrazenou péi poskytly.

13 (4) Seznam zdravotních výkon s bodovými hodnotami se sestavuje v dohodovacím ízení se zástupci a) Všeobecné zdravotní pojišovny a ostatních zdravotních pojišoven, b) píslušných profesních sdružení poskytovatel jako zástupc smluvních zdravotnických zaízení, c) profesních organizací zízených zákonem, d) odborných vdeckých spoleností, e) zájmových sdružení pojištnc. Seznam zdravotních výkon s bodovými hodnotami je pedkládán Ministerstvu zdravotnictví k posouzení z hlediska souladu s právními pedpisy a veejným zájmem, které jej poté vydá jako vyhlášku. Seznam zdravotních výkon s bodovými hodnotami je podle druh pée, kterou je zdravotnické zaízení oprávnno poskytovat, souástí smlouvy o poskytování zdravotní pée uzavírané mezi zdravotními pojišovnami a smluvními zdravotnickými zaízeními. (5) Hodnoty bodu a výše úhrad zdravotní pée hrazené ze zdravotního pojištní se dohodnou v dohodovacím ízení zástupc Všeobecné zdravotní pojišovny eské republiky a ostatních zdravotních pojišoven a píslušných profesních sdružení poskytovatel jako zástupc smluvních zdravotnických zaízení. Podrobné podmínky svolání a prbhu jednání stanoví úastníci dohodovacího ízení v jednacím ádu. (6) Svolavatel dohodovacího ízení je povinen pedat výsledek dohodovacího ízení Ministerstvu zdravotnictví do 60 dn ped ukonením platnosti cen bodu a výše úhrad, vetn regulaních mechanism hrazené zdravotní pée, platných pro pedchozí období. (7) Nedojde-li dohodovací ízení k výsledku do 60 dn ped skonením období, pro které byly sjednány ceny bodu a sjednány nebo stanoveny výše úhrad hrazené zdravotní pée vetn regulaních omezení, zstávají v platnosti a) ceny bodu sjednané v rámci platné regulace cen i po skonení období, na které byly sjednány, b) výše úhrad vetn regulaních omezení i po skonení období, na které byly sjednány nebo stanoveny, do doby, než dohodovací ízení sjedná nové výše úhrad vetn regulaních omezení, nebo do doby, než Ministerstvo zdravotnictví stanoví nové výše úhrad vetn regulaních omezení pro kalendání pololetí vyhláškou. (8) Je-li výsledkem dohodovacího ízení podle odstavce 5 dohoda o cenách bodu v rámci platné regulace cen a o výši úhrad vetn regulaních omezení pro píslušné období, posoudí Ministerstvo zdravotnictví tento výsledek z hlediska souladu s právními pedpisy a veejným zájmem. (9) Neshledá-li Ministerstvo zdravotnictví pi posuzování výsledku dohodovacího ízení podle odstavce 5 nesoulad s právními pedpisy a veejným zájmem, vyhlásí jej ve Vstníku Ministerstva zdravotnictví; tento výsledek je pro zdravotnická zaízení a pro zdravotní pojišovny závazný. (10) Odporuje-li dohoda uzavená v rámci dohodovacího ízení právním pedpism nebo veejnému zájmu, vrátí Ministerstvo zdravotnictví dohodu s popisem rozporu zpt k dohodovacímu ízení. Úastníci dohodovacího ízení pedloží pepracovaný výsledek Ministerstvu zdravotnictví k posouzení do 10 kalendáních dn ode dne vrácení. (11) Není-li dohoda uzavená v rámci dohodovacího ízení pedložena ve lht stanovené v odstavci 10 nebo odporuje-li právním pedpism nebo veejnému zájmu, a) zstávají ceny bodu sjednané v rámci platné regulace cen v platnosti i po skonení období, na které byly sjednány, b) Ministerstvo zdravotnictví stanoví vyhláškou výši úhrad hrazené pée vetn regulaních omezení pro kalendání pololetí. (12) Píslušná zdravotní pojišovna hradí zdravotnickým zaízením, s výjimkou zaízení lékárenské pée, léivé pípravky paušální ástkou, jejíž výše se sjedná ve smlouv podle odstavce 1.

14 Nad rámec sjednané paušální ástky píslušná zdravotní pojišovna uhradí, ve výši stanovené vyhláškou Ministerstva zdravotnictví, zdravotnickým zaízením s výjimkou zaízení lékárenské pée, léivé pípravky obsahující léivé látky uvedené v píloze. 2 tohoto zákona, pokud jsou v této píloze oznaeny píslušnými symboly. (13) Píslušná zdravotní pojišovna uhradí vždy na základ: a) lékaského pedpisu vystaveného smluvním zdravotnickým zaízením, lékaem poskytujícím neodkladnou péi pojištnci, smluvním lékaem poskytujícím zdravotní péi v zaízení sociální pée a smluvním lékaem poskytujícím zdravotní péi sob, manželovi, svým rodim, prarodim, dtem, vnukm a sourozencm, jestliže jeho odbornost zaruuje eská lékaská komora nebo eská stomatologická komora a jestliže k tomu takový léka uzave zvláštní smlouvu se zdravotní pojišovnou1. zaízením lékárenské pée léivé pípravky a prostedky zdravotnické techniky, a to i tehdy, nemá-li se zaízením lékárenské pée dosud uzavenu smlouvu podle odstavce 1, 2. zaízením lékárenské pée a jiným smluvním subjektm brýle a pomcky oní optiky, vlasové náhrady, ortopedicko protetické pomcky sériov a individuáln vyrábné, pomcky pro zdravotn postižené vetn vozík a zvedák pro imobilní osoby a dále pomcky pro sluchov postižené, nevidomé a slabozraké, 3. zaízením lékárenské pée a jiným subjektm pístroje používané k terapii, b) pedloženého útu smluvním zdravotnickým zaízením1. stomatologické protetické náhrady a léebné rehabilitaní pomcky, 2. ortodontické aparáty, c) pedloženého útu smluvním zdravotnickým zaízením nebo jiným smluvním subjektm servisní zásahy na poskytnuté prostedky zdravotnické techniky. (14) Píslušná zdravotní pojišovna je oprávnna na základ schváleného zdravotn pojistného plánu nebo na smluvním základ omezit úhradu zdravotní pée vykázané zdravotnickým zaízením v pípad, kdy po kontrole zjistí, že zdravotnické zaízení pekrauje a) ve schváleném zdravotn pojistném plánu stanovené nebo ve smlouv dohodnuté prmrné náklady na zdravotní péi na jednoho ošeteného pojištnce se zohlednním vkových skupin zdravotnickým zaízením poskytnutou nebo vyžádanou, b) ve schváleném zdravotn pojistném plánu stanovený nebo ve smlouv dohodnutý objem zdravotní pée zdravotnickým zaízením poskytnuté nebo vyžádané. 18 Poskytování zdravotní pée (1) Zdravotní péi poskytují ve zdravotnických zaízeních, nebo je-li to nezbytné s ohledem na zdravotní stav pojištnce, na jiném míst, kde je nutno péi poskytnout, zdravotnití pracovníci, 29) popípad další odborní pracovníci ve zdravotnictví, a to v rozsahu své odborné zpsobilosti. Jiní zdravotnití pracovníci než lékai poskytují hrazenou péi na základ ordinace ošetujícího lékae, není-li dále stanoveno jinak. (2) Zdravotní pée je pojištnci poskytována formou ambulantní nebo formou ústavní pée. (3) Ošetujícím lékaem se rozumí: a) praktický léka, praktický léka pro dti a dorost, zubní léka, u žen ženský léka, který registruje pojištnce, (dále jen "registrující léka"), b) léka poskytující pojištnci specializovanou ambulantní zdravotní péi, c) léka poskytující pojištnci zdravotní péi v zaízení ústavní pée. Ambulantní péí se rozumí a) primární zdravotní pée, 19 Ambulantní pée

15 b) specializovaná ambulantní zdravotní pée, c) zvláštní ambulantní pée. 20 Primární zdravotní pée léka. (1) Primární zdravotní péi poskytuje pojištncm jejich registrující léka, popípad ošetující (2) Pi pevzetí do pée vyplní registrující léka registraní list. Souasn si vyžádá od pedchozího registrujícího lékae informace potebné k zajištní návaznosti zdravotní pée. Pedchozí registrující léka je povinen novému registrujícímu lékai tyto informace pedat písemn. Nový registrující léka seznámí pojištnce pi pevzetí do pée s plánem preventivních prohlídek podle 29. (3) Registrující léka je povinen zajišovat zdravotní péi o registrované pojištnce; praktický léka a praktický léka pro dti a dorost je povinen zajišovat pro registrované pojištnce též návštvní službu. 21 Specializovaná ambulantní zdravotní pée (1) Vyžaduje-li zdravotní stav pojištnce poskytnutí specializované ambulantní zdravotní pée, doporuí registrující léka pojištnci takové smluvní zdravotnické zaízení, které je schopno specializovanou ambulantní zdravotní péi na náležité úrovni poskytnout; právo na volbu lékae a zdravotnického zaízení podle tohoto zákona tím není doteno. Spolu s doporuením k pijetí specializovaným lékaem zasílá registrující léka též písemné odvodnní a dležité zdravotní údaje vetn výsledk pedem provedených vyšetení a informace o provedeném léení. (2) V indikovaných pípadech registrující léka, popípad ošetující léka sám dojednává vyšetení nebo ošetení pojištnce v jiném zdravotnickém zaízení, a to i ve spádovém zdravotnickém zaízení; 21) to platí i pro dojednání pée ústavní. (3) Ošetující léka nebo jiný odborný pracovník ve zdravotnictví informuje registrujícího lékae o zjištných skutenostech a o prbhu a ukonení léení, zejména o skutenostech dležitých pro posouzení zdravotní zpsobilosti k práci a o epidemiologické situaci. Totéž platí pro poskytování informací mezi registrujícím lékaem a lékaem závodní preventivní pée. 22 Zvláštní ambulantní pée Hrazenou péí je i zvláštní ambulantní pée poskytovaná pojištncm s akutním nebo chronickým onemocnním, pojištncm tlesn, smyslov nebo mentáln postiženým a závislým na cizí pomoci, v jejich vlastním sociálním prostedí; tato pée se poskytuje jako a) domácí zdravotní pée, pokud je poskytována na základ doporuení registrujícího praktického lékae, registrujícího praktického lékae pro dti a dorost nebo ošetujícího lékae pi hospitalizaci, b) zdravotní pée ve stacionáích, pokud je poskytována na základ doporuení ošetujícího lékae, c) zdravotní pée poskytovaná ve zdravotnických zaízeních ústavní pée osobám, které jsou v nich umístny z jiných než zdravotních dvod, 30) d) zdravotní pée v ústavech sociální pée. Ústavní pée 23

16 Vyžaduje-li to zdravotní stav pojištnce, poskytne se mu hrazená pée formou pée ústavní. Ústavní péí se rozumí pée v nemocnicích a v odborných léebných ústavech. V tchto zaízeních mže být poskytována vedle ústavní pée i pée ambulantní. 24 (1) Do ústavní pée jsou pojištnci pijímáni zpravidla na doporuení ošetujícího lékae. Ošetující léka zasílá s doporuením k pijetí do ústavní pée též písemné odvodnní a dležité zdravotní údaje vetn výsledk pedem provedených vyšetení a informace o provedeném léení. Do odborných léebných ústav jsou pojištnci pijímáni na základ návrhu ošetujícího lékae; tato podmínka nemusí být splnna pi pijetí do psychiatrické léebny. (2) Pojištnec musí být pijat do ústavní pée, jestliže by nepijetím nebo odložením pijetí do ústavní pée byl ohrožen jeho život nebo vážn ohroženo jeho zdraví, a jestliže jde o porod. Pijetí nesmí být odepeno též v pípad povinného léení. 31) (3) Každé nepijetí pojištnce do ústavní pée musí být ádn dokumentováno a pojištnci musí být pedána zpráva pro ošetujícího lékae. Stejn se postupuje i v pípad, že pojištnec sám pijetí odmítne. 25 (1) Je-li pi pijetí dítte do zdravotnického zaízení vzhledem k jeho zdravotnímu stavu nutná celodenní pítomnost prvodce, mže s ním být prvodce pijat do ústavní pée. Pobyt prvodce dítte mladšího šesti let v nemocnici se považuje za ústavní ošetování. Prvodce je podle indikace a možností umístn bu spolu s díttem pímo na lžkovém oddlení, nebo na oddlení dochází z ubytovacího prostoru, který je souástí tohoto zaízení. V pípad dítte staršího šesti let se pobyt prvodce v nemocnici považuje za ústavní ošetování jen se souhlasem revizního lékae. (2) Pobyt prvodce v odborné dtské léebn a dtské lázeské léebn se považuje za ústavní ošetování v pípadech pijetí prvodce dítte mladšího šesti let na dobu, kdy je zaškolován v ošetování a léebné rehabilitaci dítte nebo kdy je pítomnost prvodce nutná vzhledem ke zdravotnímu stavu dítte. V ostatních pípadech u komplexní lázeské pée o dti a dosplé a pée v odborných léebných ústavech hradí zdravotní pojišovna pobyt prvodce pouze v pípadech, kdy jeho nezbytnost potvrdí revizní léka. (3) Pobyt prvodce hradí zdravotní pojišovna, u které je pojištno doprovázené dít. 26 (1) Bezprostední péi o pojištnce zajišuje tým zdravotnických pracovník vedený ošetujícím lékaem nemocnice nebo odborného léebného ústavu, který uruje v rámci pokyn vedoucího lékae oddlení diagnostický a léebný postup. K zabezpeení odborné pée a souinnosti odborník rzných obor zajišují jednotlivá oddlení konsiliární služby pro pojištnce, jimž je poskytována ústavní pée. (2) Vyžaduje-li zdravotní stav pojištnce, aby byl peložen na jiné oddlení, je nutno peložení pedem konzultovat s vedoucím lékaem oddlení nebo jím poveným lékaem. (3) Z léebných dvod je možno pojištnce propustit do domácího ošetení na propustku. Po dobu trvání propustky není zdravotnické zaízení oprávnno útovat zdravotní pojišovn náklady za ústavní péi, s výjimkou léivých pípravk a prostedk zdravotnické techniky, kterými pojištnce na dobu trvání propustky vybaví. 27 (1) Pojištnec se propustí z ústavní pée, jakmile jsou provedena potebná vyšetení a ošetení nebo dojde-li k takovému zlepšení zdravotního stavu, kdy lze další péi poskytovat ambulantn nebo v jiných zdravotnických zaízeních, popípad v zaízeních sociální pée. Pojištnec musí být vybaven pi propuštní léivými pípravky a prostedky zdravotnické techniky, které jsou

17 hrazeny zdravotní pojišovnou, na ti dny, nebo v odvodnných pípadech i na další nezbytn nutnou dobu. (2) Pojištnec se pedasn propustí z ústavní pée na vlastní písemnou žádost (revers), nejde-li o pípady, kdy je možné provádt vyšetovací a léebné výkony bez souhlasu nemocného. 32) (3) Pojištnec, který soustavn porušuje hrubým zpsobem domácí ád zdravotnického zaízení a odmítá zásadním zpsobem spolupráci, mže být z ústavní pée pedasn propuštn, pokud toto chování není zpsobeno závažnou duševní poruchou nebo jinými závažnými dvody a pokud by okamžitým perušením pée nebylo ohroženo vážným zpsobem jeho zdraví. Pedasn propustit nelze pojištnce v pípadech, kdy se jedná o povinné léení. (4) Ošetujícímu lékai, který navrhl ústavní péi, a registrujícímu lékai se odesílá bezodkladn zpráva o propuštní pojištnce vetn návrhu dalšího léebného postupu. (5) Pokud není pojištnec vzhledem ke svému zdravotnímu stavu schopen obejít se bez pomoci další osoby, mže být propuštn z ústavní pée až po pedchozím vasném vyrozumní lena rodiny nebo osoby, která je schopna tuto péi zajistit. (6) O propuštní pojištnce, u nhož není zajištna další pée, propouštjící zaízení vas informuje obecní úad obce s rozšíenou psobností (v hlavním mst Praze Magistrát hlavního msta Prahy) píslušný podle místa pobytu pojištnce. Obdobn postupuje u dtí a mladistvých se závažnou sociální problematikou v rodin. Náklady vzniklé další hospitalizací pojištnce, který nemže být propuštn vzhledem k nezajištní další pée, nejsou hrazeny zdravotní pojišovnou. 33) 28 Pohotovostní a záchranná služba (1) Hrazená pée zahrnuje zdravotní výkony provedené v rámci a) zdravotní pée poskytované v akutních pípadech praktickými a zubními lékai mimo jejich ordinaní hodiny, b) lékaské služby první pomoci a ústavní pohotovostní služby, c) zdravotnické záchranné služby 27) pi poskytování odborné pednemocniní neodkladné pée. (2) Hrazená pée zahrnuje i neodkladné zdravotní výkony provedené pi pohotovostní služb lékaem mimo jeho odbornost. Preventivní pée 29 (1) V rámci hrazené pée se u pojištnc provádjí preventivní prohlídky. Úelem preventivních prohlídek je vasné zjištní ohrožení nebo poruch zdraví. Preventivní prohlídky provádí registrující léka, není-li ze zdravotnické dokumentace pojištnce zejmé, že prohlídka byla provedena nebo že pojištnec byl v dále uvedených lhtách v požadovaném rozsahu preventivní prohlídky vyšeten. (2) U pojištnc se provádí preventivní prohlídka: a) v prvém roce života devtkrát do roka, z toho minimáln šestkrát v prvém plroce života a z toho minimáln tikrát v prvních tech msících života, pokud jim není poskytována dispenzární pée, b) v 18 msících vku, c) ve tech letech a dále vždy jedenkrát za dva roky. (3) V oboru stomatologie se provádí preventivní prohlídka: a) u dtí a dorostu ve vku do 18 let dvakrát ron,

18 b) u thotných žen dvakrát v prbhu thotenství, c) u dosplých jedenkrát ron. (4) V oboru gynekologie se provádí preventivní prohlídka pi ukonení povinné školní docházky a dále poínaje patnáctým rokem vku jedenkrát ron. (5) Obsahem preventivních prohlídek je zjištní údaj nutných pro posouzení zdravotního stavu a zdravotních rizik pojištnce, jakož i podrobné klinické vyšetení a zajištní potebných laboratorních vyšetení. Obsah a asové rozmezí preventivních prohlídek stanoví Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou. 30 (1) Hrazená pée zahrnuje vyšetení a prohlídky provádné v rámci opatení proti infekním onemocnním. 34) Prohlídky pojištnc vykonávajících innosti epidemiologicky závažné provádné v souvislosti s vydáváním zdravotního prkazu se do hrazené pée nezahrnují. (2) Hrazená pée dále zahrnuje: a) stanovená okování 35) provádná pracovišti léebné pée, b) poskytnutí okovacích látek proti vzteklin, proti tetanu pi poranních a nehojících se ranách, proti tuberkulóze a testování s použitím tuberkulinového testu, c) odbry materiál provádné v zaízeních léebné pée na mikrobiologické, imunologické a parazitologické vyšetení pro klinické úely a v souvislosti s výskytem nákaz, d) vyšetení materiál uvedených pod písmenem c) laboratoemi smluvních zdravotnických zaízení, e) diagnostiku HIV, anti HCV a HBsAG u dárc krve, tkání, orgán a gamet a diagnostiku HIV provádnou v zaízeních léebn preventivní pée v pípadech léebn preventivních postup a v pípadech, kdy si to vyšetovaný pojištnec vyžádal, s výjimkou:1. anonymních vyšetení, 2. vyšetení pi soukromých a pracovních cestách do zahranií. (3) Hrazená pée nezahrnuje: a) poskytnutí okovacích látek s výjimkou uvedenou v odstavci 2 písm. b), b) odbry materiál a jejich vyšetení provádné pro úely státního zdravotního dozoru Státním zdravotním ústavem a zdravotními ústavy, c) diagnostiku HIV vetn vyšetení provádných ve Státním zdravotním ústavu a zdravotních ústavech na žádost pojištnce vetn anonymních vyšetení. 31 Dispenzární pée (1) V rámci hrazené pée se dispenzární pée poskytuje pojištncm zdravým, ohroženým a nemocným v tchto skupinách: a) dtem do jednoho roku, b) vybraným dtem od jednoho roku vku chronicky nemocným a ohroženým poruchami zdravotního stavu, a to v dsledku nepíznivého rodinného nebo jiného spoleenského prostedí, c) vybraným mladistvým, d) thotným ženám ode dne zjištní thotenství, e) ženám, které používají hormonální a nitrodložní antikoncepci, f) pojištncm ohroženým nebo trpícím závažnými onemocnními.

19 (2) Pojištnce do dispenzární pée zaazuje podle odborných kritérií jeho registrující léka, který odpovídá za úelnost a koordinaci dispenzární pée. Pojištnec mže být dispenzarizován pro jednu diagnózu pouze u jednoho ošetujícího lékae. (3) Nemoci, u nichž se poskytuje dispenzární pée, asové rozmezí dispenzárních prohlídek a oznaení specializace dispenzarizujícího lékae stanoví Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou. 32 Poskytování léivých pípravk a prostedk zdravotnické techniky (1) Výdej léivých pípravk a prostedk zdravotnické techniky upravují zvláštní pedpisy. 36) (2) Jestliže lékárna nemá pedepsaný léivý pípravek k dispozici a nelze takový léivý pípravek v dob platnosti pedloženého lékaského pedpisu (výpisu) obstarat, nebo je-li nezbytné jeho okamžité vydání, nahradí je v souladu se zvláštním pedpisem 37) jiným léivým pípravkem hrazeným stejným zpsobem. (3) Píslušná zdravotní pojišovna mže pjovat nkteré prostedky zdravotnické techniky; o zapjení prostedk zdravotnické techniky vede evidenci. Vydání prostedk zdravotnické techniky nebo jejich zapjení zaznamená pedepisující léka do zdravotní dokumentace nemocného. 33 Láze ská pée (1) Lázeskou péi, vetn urení stupn naléhavosti, poskytovanou jako nezbytnou souást léebného procesu, doporuuje ošetující léka, potvrzuje revizní léka a hradí píslušná zdravotní pojišovna. Návrh na lázeskou péi podává na pedtištném formulái zdravotní pojišovny registrující praktický léka nebo ošetující léka pi hospitalizaci. (2) Nemoci, u nichž lze lázeskou péi poskytnout, indikaní pedpoklady, odborná kritéria pro poskytnutí lázeské pée podle odstavc 4 a 5 u jednotlivých nemocí, délku léebného pobytu a indikaní zamení lázeských míst (indikaní seznam pro lázeskou péi) stanoví Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou. (3) Lázeská pée se poskytuje a hradí jako komplexní lázeská pée nebo píspvková lázeská pée. (4) Komplexní lázeská pée navazuje na ústavní péi nebo specializovanou ambulantní zdravotní péi a je zamena na doléení, zabránní vzniku invalidity a nesobstanosti nebo na minimalizaci rozsahu invalidity. U úastník nemocenského pojištní se poskytuje v dob jejich doasné neschopnosti k práci. Pojištnce pedvolá k lázeské péi zaízení lázeské pée. Pacient v prvém poadí naléhavosti je k nástupu na lázeskou péi pedvolán nejpozdji do jednoho msíce od data vystavení návrhu, pípadn po dohod ošetujícího, revizního a lázeského lékae je peložen do zaízení lázeské pée pímo ze zaízení ústavní pée. V druhém poadí naléhavosti je pacient pedvolán nejpozdji do tí msíc, dti a dorost do šesti msíc ode dne vystavení návrhu. Komplexní lázeská pée je pln hrazena zdravotní pojišovnou. (5) Píspvková lázeská pée je poskytována pedevším pojištncm s chronickým onemocnním v pípadech, kdy nejsou splnny podmínky uvedené v odstavci 4. Zdravotní pojišovna hradí pouze vyšetení a léení pojištnce. Tato pée mže být poskytnuta jednou za dva roky, nerozhodne-li revizní léka jinak. (6) Dtem a dorostu do 18 let se lázeská pée poskytuje podle odstavce 4, pokud není na žádost rodi poskytována podle odstavce 5. Peložení pojištnce ve vku do 18 let ze zaízení ústavní pée do zaízení lázeské pée revizní léka neposuzuje. (7) U nemocí z povolání a jiných poškození na zdraví z práce se lázeská pée poskytuje podle odstavce 4, jestliže ji doporuil nebo indikaci potvrdil píslušný odborník pro nemoci z povolání.

20 34 Pée v odborných dtských léebnách a ozdravovnách (1) Zdravotní péi poskytovanou jako nezbytnou souást léebného procesu na doporuení ošetujícího lékae dtem a mladistvým do 18 let v dtských odborných léebnách a ozdravovnách hradí zdravotní pojišovna. Návrh na zdravotní péi v odborných dtských léebnách a ozdravovnách podává na pedtištném formulái zdravotní pojišovny registrující praktický léka, praktický léka pro dti a dorost nebo ošetující léka pi hospitalizaci. Návrh potvrzuje revizní léka píslušné zdravotní pojišovny; revizní léka neposuzuje peložení pojištnce z nemocnice do odborné dtské léebny. (2) Nemoci, u nichž se dtem a mladistvým do 18 let poskytuje zdravotní pée v odborných dtských léebnách, a indikaní zamení tchto léeben (indikaní seznam pro zdravotní péi v odborných dtských léebnách) stanoví Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou. V pípadech, kdy se indikace k léb v dtských odborných léebnách pekrývají s indikacemi k léb v lázeských léebnách, rozhoduje o vhodnosti léby v lázeském zaízení i dtské odborné léebn ošetující léka, který péi doporuil. Délka léebného pobytu v odborných dtských léebnách se ídí zdravotním stavem nemocných a rozhoduje o ní vedoucí léka léebny. (3) Dtem od tí do 15 let zdravotn oslabeným vlivem nepíznivého životního prostedí, dtem se zdravotními problémy spojenými s nesprávným životním stylem a dtem v rekonvalescenci, jejichž zdravotní stav nevyžaduje specializovanou lébu v dtské lázeské nebo v dtské odborné léebn, se poskytuje na návrh ošetujícího lékae potvrzený revizním lékaem zdravotní pojišovny pée v ozdravovn. Délka pobytu v ozdravovn zpravidla nepesahuje 21 dn; delší pobyt je možný pouze se souhlasem revizního lékae. 35 Závodní preventivní pée Závodní preventivní pée zabezpeuje ve spolupráci se zamstnavatelem prevenci vetn ochrany zdraví zamstnanc ped nemocemi z povolání a jinými poškozeními zdraví z práce a prevenci úraz. Hrazená pée zahrnuje: a) zdravotní výkony provedené v rámci první pomoci; b) periodické preventivní prohlídky zamstnanc vykonávajících innosti epidemiologicky závažné, zamstnanc na rizikových pracovištích, zamstnanc, jejichž innost mže ohrozit zdraví ostatních zamstnanc nebo jiných osob, a zamstnanc, u nichž je vyžadována zvláštní zdravotní zpsobilost, v rozsahu stanoveném zvláštním pedpisem; 38) c) mimoádné prohlídky naízené ze zdravotních dvod; 39) d) dispenzární prohlídky osob s hlášenou nemocí z povolání a osob, u kterých vlivy pracovních rizik psobí i po ukonení expozice riziku. 40) 35a Transplantace tkání a orgán Odbr tkání orgán od žijícího nebo zemelého dárce, vyšetení potenciálních dárc nezbytná pro posouzení vhodnosti pro konkrétního píjemce, nezbytné nakládání s odebranými tkánmi a orgány a dopravu žijícího dárce nebo náhradu jeho cestovních náklad a dopravu zemelého dárce hradí zdravotní pojišovna, jejímž pojištncem je píjemce. Doprava a náhrada cestovních náklad 36 (1) Zdravotní pojišovna hradí dopravu pojištnce na území eské republiky, popípad na území Slovenské republiky, pokud tak vyplývá z dohody mezi vládou eské republiky a Slovenské republiky, do smluvního zdravotnického zaízení, ze smluvního zdravotnického zaízení do místa trvalého nebo pechodného pobytu nebo do ústavu sociální pée, mezi smluvními zdravotnickými zaízeními a v rámci smluvního zdravotnického zaízení, a to v pípad, že zdravotní stav pojištnce