MALIGNÍ LYMFOMY U PSÙ

Transkript

1 Maligní lymfomy u psù VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 2 MALIGNÍ LYMFOMY U PSÙ CANINE MALIGNANT LYMPHOMA JAN HRABÌTA Veterinární klinika, Prùhonice SOUHRN Heterogenní skupina chorob souhrnnì zvaných maligní lymfomy patøí mezi nejèastìjší nádorová onemocnìní u psù (incidence na ). Etiologie maligních lymfomù není známa, uvažuje se o rùzných noxách (retroviry, karcinogenní herbicidy). Èlánek shrnuje základní informace o klinickém obraze, diagnostice (vèetnì klasifikaèních kritérií, stagingu a gradingu), léèbì (chemoterapie) a prognóze tohoto závažného onemocnìní. Výskyt nádorových onemocnìní u malých zvíøat narùstá a pro zvýšení úspìšnosti terapie je nezbytná úzká spolupráce mezi jednotlivými veterinárními pracovišti. Klíèová slova: maligní lymfom, chemoterapie, staging a grading SUMMARY Heterogeneous group of canine a malignant lymphoma belongs to the most common cancer disorders in dogs with the incidence of cases per The etiology of canine a malignant lymphoma remains unknown, different agents as retroviral infection or carcinogenic herbicides are thought to be involved. The article reviews basic knowledge of clinical symptoms, diagnosis (including classification, staging and grading), chemotherapy and prognostic factors. The incidence of cancer diseases in small animal practice is increasing. Close cooperation of veterinarians is crucial for the appropriate and successful treatment. Key words: canine lymphosarcoma, chemotherapy, staging and grading Maligní lymfomy (ML) jsou rùznorodou skupinou nádorových onemocnìní, jež mají spoleèný pùvod v lymforetikulárních buòkách. Soudí se, že maligní lymfomy, podobnì jako jiná lymfoproliferativní onemocnìní, vznikají neoplastickou transformací lymfocytù na rùzné úrovni jejich vyzrávání. Nádorovì transformované lymfocyty si zachovávají funkèní i migraèní charakteristiky normálních nenádorových lymfocytù. Tím lze vysvìtlit existenci rozlièných anatomických forem ML. ML je nutno odlišovat od lymfocytární leukémie, která má pùvod v hemopoetických krevních buòkách a jde tedy o primární nádorové onemocnìní kostní døenì. ML jsou jedním z nejèastìjších nádorových onemocnìní psù (7 24 % všech nádorù) a souèasnì je i nejèastìjším onemocnìním léèeným chemoterapií. ML navíc zahrnují pøibližnì 83 % všech hemopoetických malignit. Incidence tohoto onemocnìní se pohybuje v rozmezí od 13 do 24 pøípadù na psù roènì. Nejèastìji bývají postiženi psi støedního a vyššího vìku (medián 6 9 let). Plemena, u kterých je popisováno vyšší riziko výskytu tohoto onemocnìní, jsou boxer, baset, skotský teriér, erdelteriér, buldok a labradorský retrívr, jako plemena s nižším rizikem výskytu jsou uvádìna jezevèík a špic. Genetická predispozice byla popsána u psù plemen rotvajler, bulmastif (Onions 1984) a u chovného páru skotských teriérù (Vail et al. 2001). Na klinice jsme se setkali s pøípadem, kdy byl v chovu bulteriéra u matky a dcery diagnostikován zhoubný nádor mléèné žlázy a následnì maligní lymfom. V obou pøípadech byly feny léèeny chemoterapií a obì dosáhly pøibližnì stejné délky pøežití. Etiologie Pøíèinou vzniku nádorových onemocnìní je mutace genù, které regulují proliferaci, rùst a diferenciaci bunìk. Mutace tìchto regulaèních genù je vyvolána kancerogenními faktory. Následkem patologické aktivace protoonkogenù (pøípadnì inhibice antionkogenù) jsou kvantitativní a kvalitativní zmìny genových produktù, které následnì alterují bunìèné dìlení a proliferaci. K aktivaci protoonkogenù, resp. k jejich pøemìnì na onkogen, mùže dojít nìkolika zpùsoby: amplifikací, mutací, insercí, chromozomální translokací nebo delecí. V souèasné dobì je tedy na novotvary pohlíženo jako na onemocnìní genetická. Etiologie vzniku ML psù není známa. Teorie o retrovirové etiologii u ML psù nebyla potvrzena, pøestože v krátkodobých kultivacích psích nádorových lymfoblastù byla prokázána aktivita reverzní transkriptázy. Dále byl studován vliv nìkterých herbicidù obsahujících fenoxyacetát. Tyto herbicidy mohu zvýšit riziko vzniku ML u lidí 2 až 6násobnì. Podobné výsledky byly zjištìny také u ML psù. Taktéž psi s poruchami imunitního systému, jako je autoimunní hemolytická anémie nebo autoimunní trombocytopenie, mají vyšší riziko vzniku maligního lymfomu (Owen et al. 1975, Weiden et al. 1974). U ML lidí jsou charakteristické chromozomální aberace, podle nichž se ML klasifikují do jednotlivých subtypù a které mají úzký vztah k terapii a prognóze onemocnìní. Nejèastìji jde o translokace s aktivací antiapoptotického onkogenu Bcl-2. Exprese podobného onkogenu (Bcl-xL) byla prokázána v bunìèných liniích lymfocytární leukémie a maligního lymfomu psù (Sano 32

2 VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 2 et al. 2003). V posledních letech byly publikovány práce vìnující se nepøímým (komparativní genomová hybridizace) nebo pøímým kultivaèním cytogenetickým metodám nádorových onemocnìní malých zvíøat (Thomas et al. 2001). Bylo zjištìno, že psi s trizomií 13. chromozomu mají signifikantnì delší první remisi a celkovou dobu pøežití oproti psùm s jinými primárními chromozomálními aberacemi. Nevýhodou nepøímých cytogenetických metod je jejich finanèní a metodická nároènost. Anamnéza a klinické pøíznaky Klinické pøíznaky psù s ML jsou závislé na anatomické formì a rozsahu onemocnìní. Majitelé psù s ML nejèastìji uvádìjí zvýšenou unavitelnost, apatii, inapetenci, hubnutí a dušnost (MacEwen et al. 1981). Mezi nejèastìjší anatomické formy ML patøí multicentrická (80 %), gastrointestinální (6 7 %), kraniální mediastinální (5 %) a kožní forma. Ostatní anatomické lokalizace ML, jako jsou oèi, nosní dutina, kosti, varlata nebo nervový systém, jsou diagnostikovány ménì èasto. Multicentrický maligní lymfom je nejèastìjší pøíèinou generalizované lymfadenopatie psù. Zvìtšené mízní uzliny jsou nebolestivé, oproti spodinì volnì pohyblivé a mají tuhoelastickou konzistenci (obr. 1). Vìtšina zvíøat je v dobì stanovení diagnózy asymptomatická, u % zjišśujeme zvýšenou unavitelnost až letargii, febrilní nebo subfebrilní stavy, inapetenci, hubnutí až kachexii. Pøibližnì % psù má abnormální radiogram hrudníku, ve 2/3 pøípadù jde o mediastinální lymfadenopatii a v 1/3 pøípadù o difúzní plicní infiltrát. Na RTG snímku dutiny bøišní zjišśujeme pøibližnì v 50 % pøípadù zvìtšení sublumbálních uzlin, sleziny nebo jater. U gastrointestinální (alimentární) formy jsou klinickým nálezem zpravidla nespecifické gastrointestinální pøíznaky: hubnutí, prùjem, anorexie, známky malabsorbce, panhypoproteinémie. Primární gastrointestinální lymfom u psù vìtšinou postihuje tenké støevo, prostupuje submukózou a lamina propria mucosae s èastými superficiálními ulceracemi. Pro mediastinální formu ML je charakteristické zvìtšení kraniálních mediastinálních mízních uzlin a/nebo thymu. Hyperkalcémie, která je popisována u % ML, zhusta provází právì mediastinální formu. Èasté je též spojení s T-fenotypem. U mediastinálních ML se dále mùžeme setkat s prekaválním syndromem, polyurií/polydipsií a s pleurální efúzí (Vail et al. 2001). Maligní lymfomy u psù Kožní forma ML je obvykle klasifikována jako non-epiteliotropní nebo epiteliotropní (mycosis fungoides) a vyskytuje se ve dvou klinických formách: generalizovaná nebo solitérní. Klinický obraz bývá znaènì rùznorodý. Onemocnìní se mùže prezentovat tvorbou nebolestivých tuhých nodulù a vøedù nebo jako erytematózní, pøípadnì exfoliativní dermatitida. Na klinice jsme se nejèastìji setkávali s nodulární formou. Kožní ML mùže zasahovat také sliznici dutiny ústní a další orgány jako napøíklad kostní døeò nebo játra. V naší praxi jsme se opakovanì setkali s nodulárním typem kožní formy pøi relapsu multicentrického maligního lymfomu. Zajímavou formou kožního ML je Sézaryho syndrom charakteristický generalizovaným postižením kùže a cirkulujícími maligními T-lymfocyty v periferní krvi (Thrall et al. 1984). Histologický klasifikaèní systém, grading V souèasné dobì se pro histologické zaøazení ML psù používají dvì klasifikace: 1. The National Institutes of Health Working Formulation, 2. aktualizovaná Kielská klasifikace. Jednotlivé subtypy ML jsou klasifikovány na základì struktury mízních uzlin (folikulární nebo difúzní), imunofenotypu a morfologie bunìk. Oba histologické systémy byly pøevzaty z humánní medicíny a byly upraveny pro potøeby klasifikace ML psù (Fournel-Fleury et al. 1997). Pro klinickou praxi a zvážení zpùsobu terapie je rozhodujícím faktorem urèení stupnì malignity (grade) a fenotypu nádorových bunìk. Citlivost k chemoterapii je mezi skupinou nízce maligních (low grade) a vysoce maligních (high grade) lymfomù výraznì odlišná. Low grade ML mají pozvolný prùbìh s pomalou progresí a nízkou úèinností chemoterapie. Z tìchto dùvodù bývají také nazývány doutnající lymfomy. High grade ML jsou v nìkterých pøípadech až akutnì probíhající onemocnìní (Vail et al. 2001). Vzhledem k velkému poètu dìlicích bunìk, jsou vysoce citlivé na cytostatika. Nasazení chemoterapie vede u vìtšiny pacientù (75 90 %) k navození remise ve velice krátké dobì, èasto v prùbìhu 1 3 dní. V takových pøípa- Tab. 1: Klasifikaèní stupnì lymfomù domácích zvíøat podle WHO 1. Anatomická lokalizace A. Generalizace B. Gastrointestinální trakt C. Thymus D. Kùže E. Leukémie (postižena pouze kostní døeò) F. Ostatní (vèetnì ledviny) 2. Stupeò (stage) I. Postižení jedné uzliny nebo lymfatické tkánì v jednom orgánu II. Postižení více uzlin v jednom regionu III. Generalizované postižení uzlin IV. Postižení jater a/nebo sleziny (bez ohledu na stupeò III) V. Postižení krve a kostní døenì a/nebo dalších orgánových systémù (bez ohledu na stupnì I-IV) Obr. 1: Zvìtšená preskapulární mízní uzlina u 12letého boxera, pøíprava na odbìr vzorku na cytologické vyšetøení u každého stupnì se rozlišují dva podstupnì: a) bez systémových pøíznakù b) se systémovými pøíznaky 33

3 Maligní lymfomy u psù VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 2 Tab. 2: Prognostické faktory lymfomù u psù (podle Vail et al. 2001) Faktor velký význam menší význam komentáø Klasifikaèní stupnì WHO Klasifikaèní podstupnì WHO Histopatologie Imunofenotyp Hyperkalcémie Pohlaví stupnì I-II pøíznivé, stupeò V s postižením kostní døenì nepøíznivý podstupeò b) snižuje vysoká malignita snižuje T-fenotyp má nižší ve spojení s T-fenotypem a zhoršenými ledvinnými funkcemi je negativním faktorem feny mají trochu lepší prognózu Exprese P-glykoproteinu zkrácená remise Zvìtšení kraniálních mediastinálních uzlin Anatomická lokalizace Pøedchozí chronická steroidní terapie Obr. 2: Otiskový preparát mízní uzliny pudla, na preparátu je patrná mitóza, šipkami jsou oznaèena lymfoglandulární tìlíska (Diff Quick; zvìtšeno 400 ). dech je zde urèité riziko vzniku syndromu akutní lýzy tumoru (ATLS). Je proto nezbytné, aby pacienti s výraznì zvìtšenými mízními uzlinami a pøedpokladem dobré odezvy na chemotetrapii byli v úvodu léèby odpovídajícím zpùsobem monitorováni. Fenotyp ML je základním prognostickým faktorem. B-fenotyp nádorových lymfocytù je prognosticky pøíznivìjší než T-fenotyp. Provedení imunohistochemického vyšetøení a stanovení fenotypu bunìk je v nìkterých pøípadech také významné pro odlišení ML od hyperplastických zmìn mízních uzlin. Diagnostika a staging Základním diagnostickým krokem v diagnostice ML psù je tenkojehlová aspiraèní biopsie (FNA; fine needle aspiration; obr. 3 a 4). Cytologickým vyšetøením aspirátu z mízní uzliny nebo postižených orgánù jsme ve vìtšinì pøípadù (90 %) schopni stanovit diagnózu a konkretizovat další postup. Je potøeba si uvìdomit, že cytologickým vyšetøením nelze pøesnì stanovit stupeò malignity ML a že imunocytochemické vyšetøení cytologických preparátù se bìžnì neprovádí (Vail et al. 2001). Pomìrnì závažnou nevýhodou cytologických preparátù je, na rozdíl od materiálu zpracovaného pro histopatologické vyšetøení, skuteènost, že je nelze využít pro další vyšetøení jako napøíklad PCR metody, cytogenetickou analýzu, imunhistochemii nebo pøípadné retrospektivní studie ML. Proto se domníváme, že diagnostický proces by mìl být na cytologické vyšetøení omezen pouze v pøípadech, kdy odbìr na histologické vyšetøení neumožòuje zdravotní stav pacienta a/nebo je odmítá klient. Pokud se rozhodneme pro léèbu, je nezbytné provést hematologické vyšetøení, celkové biochemické vyšetøení a pøípadnì zvolit i další postupy, které nám umožní posoudit rozsah onemocnìní a vhodnost terapie. Zjistíme-li hematologickým vyšetøením v periferní krvi atypické lymfocyty, lymfocytózu, anémii nebo cytopenii nìkteré krevní øady, mìlo by následovat vyšetøení kostní døenì. Postižení kostní døenì se u psù s ML vyskytuje pomìrnì èasto (Raskin a Krehbiel 1989). Rozsah onemocnìní (staging) je základním prognostickým ukazatelem, podrobnosti jsou uvedeny v tabulkách 1 a 2. kratší remise i doba pøežití leukémie, difúzní kožní a GIT lymfomy mají nepøíznivou prognózu zhoršuje prognózu Obr. 3: Tenkojehlová aspiraèní biopsie z popliteální mízní uzliny psa s generalizovanou lymfadenopatií, monomorfní populace lymfoblastù, v pravé spodní èásti obrázku jsou šipkou oznaèeny dva centrocyty (Diff Quick; zvìtšeno 400 ). 34 Terapie Maligní lymfom je jako systémové onemocnìní v souèasné dobì možné léèit pouze chemoterapií. Prognóza onemocnìní je závislá na mnoha faktorech. Prognosticky významné parametry jsou uvedeny v tabulce 2. Pøestože je chemoterapie kurativní v ménì než 10 % pøípadù, je možné vhodnì vedenou léèbou dosáhnout u vìtšiny pa cientù kompletní remise a dobré kvality života. Chirurgické intervence, pøípadnì radioterapie, je možné využít v ojedinìlých pøípadech lokalizovaných (extranodálních) forem ML. Bez léèby uhyne vìtšina pacientù bìhem 4 6 týdnù. Léèebný postup u pacienta s diagnostikovaným ML je závislý na stadiu onemocnìní a histologickém gradin-

4 VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 2 Maligní lymfomy u psù al. 1997). Složení jednotlivých protokolù, pøesné dávkování cytostatik a intenzitu léèby je nutné vždy pøizpùsobit konkrétnímu pacientovi, a proto tato data v našem èlánku neuvádíme. Podrobné informace, z nichž lze chemoterapeutický postup odvodit, jsou k dispozici v literatuøe (Vail et al. 2001, Chun et al. 2001). Obr. 4: Otiskový preparát mízní uzliny feny kníraèe, na obrázku je monomorfní populace lymfoblastù s extentricky uloženým jádrem velkým jadérkem a bazofilní cytoplazmou (May-Grunwald-Giemsa; zvìtšeno 400 ). gu tumoru, pøítomnosti paraneoplastického syndromu a pøípadných dalších chorob, které mohou omezit volbu cytostatik (onemocnìní srdce, zánìt moèového mìchýøe). V ideálním pøípadì bychom mìli mít pøed zahájením léèby k dispozici výsledek histopatologického a imunohistochemického vyšetøení (grading) a výsledky umožòující posoudit celkový zdravotní stav pacienta a rozsah onemocnìní (staging). Pro léèbu ML psù bylo popsáno velké množství chemoterapeutických protokolù jak pro indukèní fázi chemoterapie, tak i pro léèbu v relapsu (Vail et al. 2001). V nìkterých pøípadech jsou informace ménì pøehledné nebo dokonce protichùdné (Hammer et al. 1994, Moore et al. 1994). Principùm protinádorové léèby odpovídají podstatnì více kombinované protokoly než použití cytostatika v monoterapii. Kombinovaná chemoterapie je též v léèbì ML významnì efektivnìjší. Tento zpùsob léèby je ale finanènì i èasovì nároèný a vyžaduje úzkou spolupráci mezi veterinárním lékaøem a majitelem psa. Domníváme se, že léèba kombinovanou chemoterapií by mìla být rea lizována na pracovištích se zkušeným personálem obeznámeným s manipulací s cytostatiky, odpovídajícím laboratorním zázemím a možností hospitalizace pacientù. Na klinikách nebo ve veterinárních ordinacích, kde nejsou tyto možnosti v plné míøe k dispozici, je vhodnìjší zvolit ménì intenzivní terapii. Mezi nejèastìji používané protokoly patøí pøedevším pro finanèní dostupnost COP protokol (cyklofosfamid, vinkristin, prednison), srovnatelný úèinek má napø. monoterapie doxorubicinem (Valerius et Závìr Incidence nádorových onemocnìní malých zvíøat postupnì vzrùstá a zhoubná nádorová onemocnìní jsou jedním z nejèastìjších dùvodù úhynu nebo eutanazie (Gobar et al. 1998). Jednou z hlavních pøíèin vzrùstající incidence je prodlužení délky života. Paradoxnì je tedy vyšší výskyt nádorových onemocnìní následkem souèasné úrovnì péèe o malá zvíøata. V nìkterých studiích se uvádí, že ve skupinì psù starších 10 let uhyne pøibližnì každý druhý (45 %) na nádorové onemocnìní (Withrow 2001). Je zøejmé, že se na veterinárních pracovištích budeme stále èastìji setkávat s nutností léèby zhoubných nádorových onemocnìní. Vyšší úspìšnosti protinádorové léèby malých zvíøat je možné dosáhnout standardizací souèasných diagnostických a léèebných postupù, zavedením nových chemoterapeutických protokolù a nových látek s protinádorovým úèinkem. Nové léèebné postupy je možné spolehlivì ovìøovat pouze na dostateènì poèetných skupinách pacientù. Pro výše uvedené je nezbytná úzká spolupráce veterinárních pracovišś. Pøístup k onkologicky nemocným pacientùm se v øadì aspektù odlišuje od léèebných postupù u ostatních onemocnìní. Základem pro další rozvoj v diagnostice a léèbì nádorových onemocnìní malých zvíøaty by mìlo být vytvoøení skupiny, která by se úzce specializovala na danou problematiku. Dìkuji MVDr. Pavlu Hronovi a MVDr. Danì Vozkové za podporu a vstøícný pøístup k léèbì nádorových onemocnìní na jejich pracovišti, a to zejména v dobì, kdy onkologie malých zvíøat v Èeské republice byla zcela okrajovou záležitostí. Velký dík patøí prof. MVDr. Františkovi Jelínkovi, CSc. za jeho podporu a cenné rady. MVDr. Jan Hrabìta Veterinární klinika, Prùhonice V zahradách Prùhonice janhrabeta@yahoo.co.uk Do redakce pøišlo: K publikaci pøijato: Literatura Chun R, Garrett L, MacEwen EG. Cancer Chemotherapy. In: Withrow SJ, MacEwen EG (eds). Small Animal Clinical Oncology. W.B. Saunders, Philadelphia 2001: Fournel-Fleury C, Magnol JP, Bricaire P, Marchal T, Chabanne L, Delverdier A, Bryon PA, Felman P. Cytohistological and immunological classification of canine malignant lymphomas: comparison with human non-hodgkin s lymphomas. J Comp Pathol 117:35 59, Gobar GM, Case JT, Kass PH. Program for surveillance of causes of death of dogs, using the Internet to survey small animal veterinarians. J Am Vet Med Assoc 213: , Hammer AS, Couto CG, Ayl RD, Shank KA. Treatment of tumor- -bearing dogs with actinomycin D. J Vet Intern Med 8:236-9, MacEwen EG, Brown NO, Patnaik AK, Hayes AA, Passe S. Cyclic combination chemotherapy of canine lymphosarcoma. J Am Vet Med Assoc 178: , Moore AS, Ogilvie GK, Vail DM. Actinomycin D for reinduction of remission in dogs with resistant lymphoma. J Vet Intern Med 8: , Onions DE. A prospective survey of familial canine lymphosarcoma. J Natl Cancer Inst 72: ,

5 Maligní lymfomy u psù VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 2 Owen LN, Bostock DE, Halliwell RE. Cell-mediated and humoral immunity in dogs with spontaneous lymphosarcoma. Eur J Cancer 11:187 91, Raskin RE, Krehbiel JD. Prevalence of leukemic blood and bone marrow in dogs with multicentric lymphoma. J Am Vet Med Assoc 194: , Sano J, Oguma K, Kano R, Hasegawa A. Canine Bcl-xL gene and its expression in tumor cell lines. J Vet Med Sci 65: , Thomas R, Smith KC, Gould R, Gower SM, Binns MM, Breen M. Molecular cytogenetic analysis of a novel high-grade canine T-lymphoblastic lymphoma demonstrating co-expression of CD3 and CD79a cell markers. Chromosome Res 9: , Thrall MA, Macy DW, Snyder SP, Hall RL. Cutaneous lymphosarcoma and leukemia in a dog resembling Sezary syndrome in man. Vet Pathol 21: , Vail DM, MacEwen EG, Young KM. Canine Lymphoma and Lymphoid Leukemias. In: Withrow SJ, MacEwen EG (eds). Small Animal Clinical Oncology. W.B. Saunders, Philadelphia 2001: Valerius KD, Ogilvie GK, Mallinckrodt CH, Getzy DM. Doxorubicin alone or in combination with asparaginase, followed by cyclophosphamide, vincristine, and prednisone for treatment of multicentric lymphoma in dogs: 121 cases ( ). J Am Vet Med Assoc 210: , Weiden PL, Storb R, Kolb HJ, Ochs HD, Graham TC, Tsoi MS, Schroeder ML, Thomas ED. Immune reactivity in dogs with spontaneous malignancy. J Natl Cancer Inst 53: , Withrow SJ. Why Worry About Cancer in Pets? In: Withrow SJ, Mac- Ewen EG (eds). Small Animal Clinical Oncology. W.B. Saunders, Philadelphia 2001: