Dlouhodobé výsledky po radikálních resekcích pro adenokarcinom žaludku

Transkript

1 Hereditárny Gastrointestinální angioedém onkologie: ako príčina původní bolestí prácebrucha doi: /amgh21642 Dlouhodobé výsledky po radikálních resekcích pro adenokarcinom žaludku Long-term results after radical resection for gastric adenocarcinoma F. Pazdírek 1, J. Lefer 1, L. Štěpánek 2, D. Kostrouch 1, J. Votava 1, M. Šimša 3 1 Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha 2 Fakulta bio medicínského inženýrství ČVUT v Praze 3 Chirurgická klinika 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha Souhrn: Úvod: Adenokarcinom žaludku je onemocnění s vážnou a obvykle nepříznivou prognózou. Systémová protinádorová léčba není dostatečně účin ná, pouze kompletní odstranění nádoru dává pa cientům šanci na vyléčení. Cíl: Zhodnocení dlouhodobých léčebných výsledků pa cientů po radikálních resekčních výkonech provedených pro adenokarcinom žaludku. Sestava a metoda: Do sestavy bylo zařazeno 48 pa cientů, kteří podstoupili radikální resekci žaludku pro adenokarcinom. Statistickou analýzou prospektivně získaných dat bylo hodnoceno celkové přežití nemocných (OS over all survival), doba do průkazu recidivy onemocnění (DFS disease free survival), 3den ní, resp. 9den ní pooperační mortalita a morbidita. Dále byl sledován vztah mezi přežitím nemocných v jednotlivých klinických stadiích a rozsahem lymfadenektomie, vliv adjuvantní onkologické léčby na délku přežití a na DFS a případný vliv časných pooperačních komplikací na OS. Výsledky: Pět let přežilo celkem 21 nemocných (43,8 %). Pooperační chirurgické komplikace se vyskytly u 12,5 % pa cientů, nechirurgické komplikace se vyskytly u 12,5 % pa cientů. Rozsah lymfadenek tomie D1 vs. D2 neměl v našem souboru vliv na OS celkově a ani v jednotlivých stadiích nemoci (p =,189). Naopak, statisticky významný rozdíl v dlouhodobém přežití byl nalezen v případech, kdy podíl histologicky negativních uzlin z celkového počtu vyšetřených uzlin byl vyšší než 6 % (p <,1). Rozsah resekce žaludku ani pooperační komplikace neměly v našem souboru vliv na OS (p =,625; p =,268). Adjuvantní léčba neprodloužila OS, ale prodloužila DFS (kombinace FUFA s radioterapií; p <,33). Závěr: Adenokarcinom žaludku zůstává nadále nemocí s vážnou prognózou, která je závislá především na stadiu nemoci v době určení dia gnózy. V našem souboru jsme neprokázali pozitivní vliv D2 lymfadenektomie na OS. Naopak statisticky významný rozdíl v dlouhodobém přežití byl nalezen v případech, kdy podíl histologicky negativních uzlin z celkového počtu vyšetřených uzlin byl vyšší než 6 %. Adjuvantní onkologická léčba neměla vliv na OS, ale prodloužila DFS. Klíčová slova: karcinom žaludek léčba prognóza přežití Summary: Background: Gastric cancer is a serious disease with a generally poor prognosis. Because systemic anticancer treatment is not sufficiently effective, only complete removal of the tumor gives patients a chance of a cure. Aim: The study evaluated the long-term treatment outcomes of patients after radical resections for gastric adenocarcinoma. Methods: The study group included 48 patients who had undergone radical gastrectomy for adenocarcinoma. The results of statistical analyses of prospectively collected data were evaluated for 3-day overall patient survival (OS) and disease free survival (DFS), and 9-day postoperative mortality and morbidity. Further, the study evaluated the relationship between survival of patients in different clinical stages and the extent of lymphadenectomy, adjuvant effect of cancer treatment on survival and DFS, and the potential impact of early postoperative complications on OS. Results: Twenty-one patients (43.8%) survived five years. Postoperative surgical complications occurred in 12.5% of patients and non-surgical complications occurred in 12.5% of patients. The extent of lymphadenectomy D1 vs. D2 did not affect survival of patients neither overall nor in individual stages of the disease (p =.189). Conversely, a significant difference in long-term survival was found in cases where the number of histologically negative nodes among the total number of examined lymph nodes was greater than 6% (p <.1). The extent of gastric resection or postoperative complications in our cohort had no impact on OS (p =.625; p =.268). Adjuvant therapy did not extend the OS of patients but prolonged DFS (FUFA combination with radiotherapy; p <.33). Conclusion: Gastric adenocarcinoma remains a serious disease with a prognosis that depends mainly on the stage of disease at the time of diagnosis. In our group, we did not find a positive effect of D2 lymphadenectomy on OS. A statistically significant difference in long-term survival was found in cases where the number of histologically negative nodes among the total number of examined lymph nodes was greater than 6%. Adjuvant cancer treatment had no effect on OS but prolonged DFS. Key words: carcinoma stomach treatment prognosis survival 42 Gastroent Hepatol 216; 7(5): 42 47

2 Dlouhodobé výsledky po Hereditárny radikálních resekcích angioedém pro ako adenokarcinom príčina bolestí žaludku brucha Úvod Adenokarcinom žaludku je onemocnění s vážnou a obvykle nepříznivou prognózou. Incidence onemocnění se pohybuje nyní okolo 15 případů na 1 osob za rok. Karcinom žaludku tvoří 5 % nádorových onemocnění u mužů a 3 % u žen. Systémová protinádorová léčba není dostatečně účin ná a pouze kompletní odstranění nádoru dává pa cientům šanci na vyléčení. Rozsah chirurgického výkonu závisí na lokalizaci nádoru a histopatologické klasifikaci. Chirurgickým výkonem je totální či subtotální gastrektomie. Nedílnou součástí výkonu je lymfadenek- Tab. 1. Lokalizace nádoru. Tab. 1. Location of the tumour. Lokalizace n % subkardiální oblast 4 8 tělo žaludku antrum žaludku nádor v anastomóze, stp. resekci BII v anamnéze 2 4 Tab. 2. Pětileté přežití nemocných v jednotlivých klinických stadiích. Tab. 2. The 5-year survival rate of patients in different clinical stages. Stadium Celkově n Pětileté přežití n (%) IA 13 9 (69) IB 8 4 (5) IIA 9 4 (44) IIB 9 3 (33) IIIA 4 1 (25) IIIB 2 IIIC 1 IV 2 tomie en bloc 1. a 2. lymfatického kompartmentu. Naším cílem bylo zhodnotit dlouhodobé léčebné výsledky po radikálních resekčních výkonech provedených pro adenokarcinom žaludku. Sestava a metodika Jedná se o prospektivní soubor 48 pacientů, kteří podstoupili radikální resekci žaludku pro adenokarcinom na Chirurgické klinice 2. LF UK a FN v Motole v období od ledna 25 do prosince 21. Soubor tvořilo 31 mužů a 17 žen. Věkový průměr pa cientů byl 63,7 let. Pa cienti byli pravidelně kontrolováni klinicky po třech měsících v prvním roce, dále po půl roce. CT vyšetření bylo prováděno jednou na šest měsíců, jednou ročně bylo provedeno endoskopické vyšetření. Statistickou analýzou pravděpodobnost přežití 1,,8,6,4,2 Graf 1. Celkové přežití nemocných. Graph 1. Overall survival rate. prospektivně získaných dat bylo zhodnoceno celkové přežití (OS over all survival) nemocných, doba do průkazu recidivy onemocnění (DFS disease free survival), pooperační morbidita, 3den ní, resp. 9den ní pooperační mortalita. Sledovali jsme vliv rozsahu chirurgické resekce, typu lymfadenektomie (D1 vs. D2), počtu odebraných uzlin, vliv časných pooperačních komplikací na OS. Adjuvantní onkologická léčba byla indikována od stadia IB a výše. Poté jsme hodnotili i vliv adjuvantní onkologické léčby na délku přežití a na DFS. Statistické výpočty byly provedeny programem R. Výsledky U všech pa cientů byla provedena radikální operace. Lokalizaci nádorů roky Tab. 3. Pooperační komplikace. Tab. 3. Postoperative complications. Chirurgické komplikace n % Nechirurgické komplikace n % insuficience anastomózy 4 8 bronchopneumonie 3 7 subfrenický absces 1 2 fibrilace síní 1 2 zapadlý drén 1 2 kvalitativní porucha vědomí 1 2 infekce močových cest 1 2 celkem 6 12,5 celkem 6 12,5 Gastroent Hepatol 216; 7(5):

3 Hereditárny Dlouhodobé angioedém výsledky po ako radikálních príčina bolestí resekcích brucha pro adenokarcinom žaludku Tab. 4. Adjuvantní onkologická léčba. Tab. 4. Adjuvant oncological treatment. Adjuvantní léčba Pacienti s adjuvantní léčbou (n) FUFA 4 FUFA + RT 17 RT 1 celkem 22 FUFA 5-flurouracyl + leukovorin, RT radioetarapie pravděpodobnost přežití 1,,8,6,4 D1 lymfadenektomie D2 lymfadenektomie,2 udává tab. 1. Totální gastrektomie byla provedena u 23 pa cientů, subtotální u 25 pa cientů. V sedmi případech byla resekce žaludku doplněna splenektomií, ve dvou případech resekcí kaudy pankreatu. Ve dvou případech byla současně provedena extraanatomická resekce jater. Typů rekonstrukcí zažívacího traktu bylo užito několik, nejčastěji za pomoci ezofagojejunoči gastrojejunoanastomózy Roux-en-Y. Histologicky se jednalo vždy o adenokarcinom. Intestinální typ nádoru byl patologem popsán 9, difuzní typ 19, u zbývajících nádorů nebyl takto specifikován. Zastoupení jednotlivých klinických stadií nemoci udává tab. 2. Dva pa cienti měli současně metastázu jater, která byla odstraněna společně s primárním nádorem žaludku. Celkově pět let přežilo 21 nemocných (43,7 %). Medián přežití ve sledovaném období je 37,6 měsíce (graf 1). Přežití pa cientů v jednotlivých klinických stadiích je uvedeno v tab. 2. Prokázali jsme vztah mezi klinickým stadiem nemoci a přežitím stadium IA vs. IV (p <,32). DFS medián 17,2 měsíce, průměr 2,1 roku, 95% CI 1,1; 3,8 let. Mortalita 3denní je,22 (,2;,24). Mortalita 9den ní je,44 (,4;,5). Pooperační chirurgické komplikace se vyskytly u 12,5 % pa cientů, nechirurgické komplikace u 12,5 % pa cientů (tab. 3). D1 lymfadenektomie byla provedena u 3 pa cientů, D2 u 18 pa cientů. Při D1 lymfadenektomii bylo odstraněno průměrně 14,5 uzlin, při D2 15,8 uzlin. Rozsah lymfadenek roky Graf 2. Přežití pacientů v závislosti na typu provedené lymfadenektomie. Graph 2. Survival of patients depending on the type of lymphadenectomy. počet na 1 mužů Graf 3. Incidence a mortalita na adenokarcinom žaludku od roku Graph 3. Gastric adenocarcinoma incidence and mortality since tomie D1 vs. D2 neměl v našem souboru vliv na délku přežití nemocných celkově a ani v jednotlivých stadiích nemoci (p =,189) (graf 2). Naopak, incidence mortalita Zdroj dat: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR rok statisticky významný rozdíl v dlouhodobém přežití byl nalezen v případech, kdy podíl histologicky negativních uzlin z celkového počtu vyšetřených 44 Gastroent Hepatol 216; 7(5): 42 47

4 Dlouhodobé výsledky po Hereditárny radikálních resekcích angioedém pro ako adenokarcinom príčina bolestí žaludku brucha 1 2. vydání 3. vydání 4. vydání 5. vydání 6. vydání 7. vydání 8 procentní podíl (%) stadium onemocnění: neznámo rok Zdroj dat: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR. Graf 4. Zastoupení jednotlivých klinických stadií od roku Graph 4. Clinical stages since uzlin byl vyšší než 6 % (p <,1). Rozsah resekce žaludku ani pooperační komplikace neměly v našem souboru vliv na OS (p =,625; p =,268). Adjuvantní onkologická léčba byla indikována u 73 %, nakonec podána a dokončena u 22 (46 %) pa cientů, u zbývajících pa cientů nebyla léčba podána či dokončena pro jejich nesouhlas či nežádoucí účinky (tab. 4). Adjuvantní léčba neprodloužila OS, ale prodloužila DFS (kombinace FUFA s radioterapií; p <,33). Diskuze Adenokarcinom žaludku je onemocnění s vážnou a obvykle nepříznivou prognózou. Přestože incidence ade- sledujeme podrobně incidenci dle stadií nemoci v době dia gnózy, narůstá mírně v posledních letech zastoupení stadia I a II, což je dáno nepochybně zlepšením dia gnostiky (graf 4). Pětileté přežití pa cientů se udává ve 3,4 % [1]. Data v našem souboru ukazují o něco lepší výsledky, což je zajisté způsobeno malým počtem nemocných a relativně vysokým počtem pa cientů v nižších klinických stadiích. Přežití pa cientů v jednotlivých stadiích je prakticky ve shodě s literárními údaji (tab. 5). Pro upřesnění dat by bylo vhodné soubor rozšířit o více pa cientů a připojit výsledky i z jiných pracovišť. Délka přežití je závislá na stadiu nemoci, a proto je včasné určení dia gnózy pro pa cienta rozhodunokarcinomu žaludku poklesla proti roku 197 téměř o polovinu, morbitida zůstává v poměru k incidenci na stejné úrovni (graf 3). Důvod pro razantní pokles incidence není zcela jasný, ale nesporně se na něm podílí změna životního stylu (vyšší podíl čerstvé stravy, konzervace mrazem spíše než uzením, solením apod.). Nelze opominout ani zvyšující se eradikaci infekce Helicobacter pylori, případně jiné, dosud nepoznané faktory zevního prostředí. Incidence karcinomu žaludku tak sleduje v našich podmínkách zcela opačný trend než kolorektální karcinom, jehož výskyt trvale narůstá. Incidence adenokarcinomu žaludku dosahuje maxima po sedmém decen niu. Pokud Gastroent Hepatol 216; 7(5):

5 Hereditárny Dlouhodobé angioedém výsledky po ako radikálních príčina bolestí resekcích brucha pro adenokarcinom žaludku Tab. 5. Stadium nemoci a pětileté přežití, databáze SEER, 7. edice AJCC manuál [1]. Tab. 5. Stage of the disease and 5-year survival rate, the SEER database, 7 th edition AJCC manual [1]. Stadium nemoci Pětileté přežití (%) IA 71 IB 57 IIA 46 IIB 33 IIIA 2 IIIB 14 IIIC 9 IV 4 Závěr Adenokarcinom žaludku představuje nemoc s vážnou prognózou závislou především na stadiu nemoci. Podmínkou léčebného úspěchu je časné určení dia gnózy. Pouze kompletní odstranění nádoru dává pa cientům šanci na vyléčení. V současnosti je výkonem volby totální či subtotální gastrektomie doplněná D2 lymfadenektomií. V našem souboru jsme neprokázali pozitivní vliv D2 lymfadenektomie na OS. Naopak statisticky významný rozdíl v dlouhodobém přející. Systémová protinádorová léčba není dostatečně účin ná a pouze kompletní odstranění nádoru (R resekce) dává pa cientům šanci na vyléčení. Odstranění nádorů je v současnosti možné endoskopickou cestou u lézí Tis a T1a, u ostatních stadií je nutný chirurgický výkon, konvenční či laparoskopický [2 4]. Onkologická radikalita a prognóza nemocných je srovnatelná u laparoskopické i konvenční operace. Laparoskopická resekce prodlužuje operační čas [5,6]. Z histopatologického hlediska se rozlišuje intestinální a difuzní typ adenokarcinomu žaludku (Laurenova klasifikace). U nádorů intestinálního typu lokalizovaných ve výtokové části žaludku je doporučena subtotální resekce žaludku. V ostatních případech je doporučena totální gastrektomie [7 9]. Resekce má být provedena s dostatečným lemem zdravé tkáně, více než 4 cm u nádorů intestinálního typu, nad 8 cm u difuzního typu. Resekční výkon by měl být doplněn D2 lymfadenektomií (odstranění spádových lymfatických uzlin při truncus ceoliacus, podél arteria hepatica com munis, arteria lienalis a arteria gastrica sinistra). Mělo by být odebráno minimálně 15 lymfatických uzlin. D2 lymfadenektomie přináší lepší přežití nemocným ve stadiu II a IIIA, v ostatních stadiích nemoci lepší výsledky nepřinesla [1]. V našem sou- boru jsme neprokázali rozdíl v přežití nemocných u D1 vs. D2 lymfadenektomie, což může být způsobeno malým rozdílem v počtu odebraných uzlin při D1 vs. D2 lymfadenektomii. Uvádí se, že D2 lymfadenektomie je spojena s větším množstvím komplikací, zejména poraněním pankreatu, a prodlužuje operační čas [11 13]. V našem souboru jsme větší počet komplikací po D2 lymfadenektomii neměli. Splenektomie není doporučena, pokud nádor nezasahuje do hilu sleziny [14]. Možností rekonstrukce kontinuity gastrointestinálního traktu je několik, v naší sestavě byla nejčastěji užita rekonstrukce typu Roux-en-Y. Výskyt chirurgických pooperačních komplikací je nízký [15]. V literatuře se často uvádí negativní vliv pooperačních komplikací na přežití nemocných, v našem souboru jsme tento vliv nepotvrdili [16]. Systémová protinádorová léčba spočívá v podání chemoterapie a radioterapie. Neoadjuvantní léčba zvyšuje procento resekabilních nádorů, ale neprokázal se zatím vliv na OS [17]. U žádného pa cienta v našem soboru nebyla neoadjuvantní léčba podána. Adjuvantní léčba snižuje počet lokálních recidiv, prodlužuje DFS i OS [18 2]. Dle studie ARTIST je efekt systémové léčby zřejmý u intestinálního typu adenokarcinomu a při pozitivních uzlinách [2]. V našem souboru prodloužila adjuvantní léčba DFS, ale nevedla k prodloužení OS. žití byl nalezen v případech, kdy podíl histologicky negativních uzlin z celkového počtu vyšetřených uzlin byl vyšší než 6 %. Pooperační morbidita i mortalita je relativně nízká. Adjuvantní onkologická léčba neměla vliv na OS, ale prodloužila DFS. Literatura 1. Washington K. 7th edition of the AJCC cancer stag ing manual: stomach. Ann Surg Oncol 21; 17(12): doi: / s z. 2. Ono H, Kondo H, Gotoda T et al. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer. Gut 21; 48(2): Soetikno R, Kaltenbach T, Yeh R et al. Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tract. J Clin Oncol 25; 23(2): Tanaka M, Ono H, Hasuike N et al. Endoscopic submucosal dis section of early gastric cancer. Digestion 28; 77 (Suppl 1): doi: / Cheng Q, Pang TC, Hol lands MJ et al. Systematic review and meta-analysis of laparoscopic versus open distal gastrectomy. J Gastrointest Surg 214; 18(6): doi: 1.17/ s z. 6. Xiong JJ, Nunes QM, Huang W et al. Laparoscopic vs open total gastrectomy for gastric cancer: a meta-analysis. World J Gastroenterol 213; 19(44): doi: / wjg.v19.i Songun I, Putter H, Kranenbarg EM et al. Surgical treatment of gastric cancer: 15-year fol low-up results of the randomized nationwide Dutch D1D2 trial. Lancet Oncol 21; 11(5): doi: 1.116/ S (1)77-X. 8. Šimša J, Smejkal P. Chirurgická léčba karcinomu žaludku. Rozhl Chir 212; 91(8): Orditura M, Galizia G, Sforza V et al. Treatment of gastric cancer. World J Gastroenterol 214; 2(7): doi: / wjg.v2.i Siewert JR, Böttcher K, Stein HJ et al. Relevant prognostic factor in gastric cancer: ten-year results of the German Gastric Cancer Study. Ann Surg 1998; 228(4): Schwarz RE, Smith DD. Clinical impact of lymphadenectomy extent in resectable gastric cancer of advanced stage. Ann Surg Oncol 27; 14(2): McCul loch P, Nita ME, Kazi H et al. Extended versus limited lymph nodes dissection technique for adenocarcinoma of the stomach. Cochrane Database Syst Rev 212; 1: CD1964. doi: 1.12/ CD1964.pub3. 46 Gastroent Hepatol 216; 7(5): 42 47

6 Dlouhodobé výsledky po Hereditárny radikálních resekcích angioedém pro ako adenokarcinom príčina bolestí žaludku brucha 13. Mocel lin S, Nitti D. Lymphadenectomy extent and survival of patients with gastric carcinoma: a systematic review and meta-analysis of time-to-event data from random ized trials. Cancer Treat Rev 215; 41(5): doi: 1.116/ j. ctrv Yu W, Choi GS, Chung HY. Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic preservation in patients with proximal gastric cancer. Br J Surg 26; 93(5): Bartlett EK, Rose RE, Kelz RR et al. Morbidity and mortality after total gastrectomy for gastric malignancy us ing the American Col lege of Surgeons National Surgical Qual ity Improvement Program database. Surgery 214; 156(2): doi: 1.116/ j.surg Li QG, Li P, Tang D, Chen J et al. Impact of postoperative complications on long- -term survival after radical resection for gastric cancer. World J Gastroenterol 213; 19(25): Liao Y, Yang ZL, Peng JS et al. Neoadjuvant chemotherapy for gastric cancor. a meta-analysis of randomized, control led trials. J Gastroenterol Hepatol 213; 28(5): doi: / jgh Macdonald JS, Smal ley SR, Benedetti J et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 21; 345(1): Bang YE, Kim YW, Yang HK et al. Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy (CLAS- SIC): a phase 3 open-label, randomised control led trial. Lancet 212; 379(9813): doi: 1.116/ S (11) Xu AM, Huang L, Liu W et al. Neoadjuvant chemotherapy fol lowed by surgery versus surgery alone for gastric carcinoma: systematic review and meta-analysis of randomized control led trials. Plos One 214; 9(1): e doi: / journal. pone Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE uniform requirements for biomedical papers. Doručeno/ Submitted: Přijato/ Accepted: as. MU Dr. Filip Pazdírek Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole V Úvalu Praha 5 filip.pazdirek@gmail.com Redakce časopisu Gastroenterologie a hepatologie vypisuje SOUTĚŽ O DVĚ NEJLEPŠÍ PŮVODNÍ PRÁCE 216 Podmínky soutěže 1. Do soutěže budou zařazeny všechny původní práce přijaté do redakce v období od do Práce budou hodnoceny členy redakční rady. 3. Hlavními kritérii hodnocení budou odborná úroveň, originalita a přínos zveřejněných údajů. 4. Výsledky soutěže budou vyhlášeny v časopise Gastroenterologie a hepatologie 1/217. Každá z vítězných prací bude ohodnocena částkou 3 Kč. Instrukce pro autory naleznete na internetových stránkách časopisu Texty vkládejte přes Open Journal System (přístupný z webových stránek časopisu). Nejlepší kazuistika v roce 215: Szépeová R et al. Porucha signalizácie dráhy IL-1 a nešpecifické črevné zápalové ochorenie s veľmi včasným nástupom. Gastroent Hepatol 215; 69(6): doi: /amgh Gastroent Hepatol 216; 7(5):