NEINVAZIVNÍ VENTILACE Z POHLEDU EBM

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "NEINVAZIVNÍ VENTILACE Z POHLEDU EBM"

Alena Vávrová
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 NEINVAZIVNÍ VENTILACE Z POHLEDU EBM Kurs intenzivní medicíny IPVZ prosinec 2008 MUDr Ivan Herold, CSc.

2 5 evropských center NPPV (n=43) Control (n=42) Intubace (%) p<0.001 Dny v nemocnici 23±17 35 ±33 p<0.005 Mortalita (%) 9 29 p<0.02 Komplikace (%) p<0.001 Mortalita nemocniční (%) 9 29 p = 0.02 NENAHRAZUJE INVAZIVNÍ VENTILACI UMOŽŇUJE SE JÍ VYHNOUT

005 Mortalita (%) 9 29 p<0.02 Komplikace (%) 16 48 p<0.

3 NEINVAZIVNÍ VENTILACE MÉNĚ IATROGENNÍCH KOMPLIKACÍ CMV NIV p NOZOKOMIÁLNÍ INFEKCE % ,004 NOZOKOMIÁLNÍ PNEUMONIE % ,04 ATB PRO NOZOKOMIÁLNÍ INFEKCE % ,01 DÉLKA UPV (d) ,01 DNY NA JIP (d) ,02 MORTALITA (%) ,002 Girou E et al: Association of NIV with nosocomial infections and survival in critically ill patients JAMA 2000, 284,

(d) 10 6 0,01 DNY NA JIP (d) 15 9 0,02 MORTALITA (%) 26 4 0,002 Girou E et al: Association

4 NIV u Akutní exacerbace těžké formy CHOPN: Nový standard léčby Brochard L, 2000, Thorax 55:817-8, British Thoracic Society: Thorax Jen pro těžké exacerbace (20%), u lehkých forem too much for nothing 2. Včasná indikace : při opožděné jen přechodný efekt (Conti 2002) 3. ph < 7.30 péče najip 4. hyperkapnické koma není KI NIV (?) 5. Heliox, PAV, NAVA

Jen pro těžké exacerbace (20%), u lehkých forem too much for nothing 2.

5 Přežití po roce konv NIV Vitaca % 63% Confalonieri 50% 71% 1996

6 Kardiální plicní edém Metha CCM 1997; 25:620 NPPV (n=13 ) vs CPAP (n=14) Infarkt myokardu - četnost (%) O 2 (n=65) vs. NPPV (n=65) hr NPPV PEEP cmh 2 O, PIP cmh 2 O zlepšení : P/F, PCO 2, RR a dušnost ustupují rychleji než O 2 Bez rozdílu: četnost intubace, délka pobytu na JIP, v nemocnici a mortalita Hyperkapničtí pac: NPPV O2 intubovaných 2 of 33 9 of 31 p = Nava AJRCCM 2003;168:1432

1 cmh 2 O zlepšení : P/F, PCO 2, RR a dušnost ustupují rychleji než O 2 Bez rozdílu: četnost intubace, délka

7 Intubace 11/26 O 2, 2/26 na CPAP,BIPAP Park CCM 2004;32:2407

8 CPAP standard NPPV - hyperkapnie Intubace Akutní ischemie (infarkt) Hemodynamická nestabilita Arytmie Porucha vědomí Massip J, JAMA 2005, 294,3124

9 NEJM 2001;344:481 Pacienti s imunosupresí NPPV vs. St terapie (n= 52 ) Typ Hematoonkologická dg., neutropenie 15 v každé skupině Farmakologická imunosuprese 9 v každé skupině (Azoulay) AIDS 2 v každé skupině (Confalonieri) Nutno intubovat 12 NPPV vs. 20, 44% vs 71% p=0.03 Vážné komplikace 13 NPPV vs. 21, p=0.02 Zemřelo na ICU 10 NPPV vs. 18, p=0.03 Zemřelo v nemocnici 13 NPPV vs. 21, 50% vs 81% p=0.02

každé skupině (Confalonieri) Nutno intubovat 12 NPPV vs. 20, 44% vs 71% p=0.

10 Antonelli M A comparison of noninvasive positive pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. NEJM 1998,339,429 CMV n = 32 NPPV n = 32 Přežití: % Intubace: % Komplikace: % p=0.02 Pneumonie/sinusitis: 31 3 p=0.003 na UPV kratší dobu p=0.006 JIP (dny) kratší dobu p=0.002

NEJM 1998,339,429 CMV n = 32 NPPV n = 32 Přežití: % 53 72 Intubace: % 100 31

11 Různá účinnost u různých forem ARF ne stejný benefit ve všech kategoriích!!! Hyperkapnie CHOPND exacerbace(a) Astma (C) Facilitace extubace CHOPN (A ) Non-CHOPN hyperkapnie Hypoxemie Kardiální PE (A) Pneumonie (C) ALI/ARDS (C) Imunosuprese (A) Ostatní Pooperační (B) (hrudník, nadbřišek) Trauma hrudníku? Neúspěšná extubace (C) DNR (C ) Důkazy v neprospěch : Plicní fibrosa, ARDS a MOF IPVZ N.Hill, IM J. Brennan, 2008 E. Garpestad, S.Nava, CCM 2007,35,10, , Concise Definitive Review

(A) Pneumonie (C) ALI/ARDS (C) Imunosuprese (A) Ostatní Pooperační (B) (hrudník, nadbřišek) Trauma hrudníku?

12 40% frekvence neúspěchu (N.Hill, CCM, 2003,31,8,2247) Nevhodný výběr pacientů Progrese základního onemocnění Intolerance masky Nesprávné nastavení ventilátoru

13 FAKTORY SPOJENÉ SE SELHÁNÍM MASKY PŘI NIV (Carlucci, AJRCCM 2001) NIV success failure p n=65 n=43 % Dyskomfort Únik Erytém kožní nekrosa Klaustrofobie 5-10 IPVZ Hypoxemie IM 2008 (přechodná) 2-5

Dyskomfort 30-100 Únik 80-100 Erytém kožní nekrosa

14 Delclaux JAMA 2000; 284:2352 RCT akutní hypoxemické RS O 2 CPAP n ns ETI (%) ns PaO2/FiO2 (po 1h) p=0,02 Mortalita (%) ns LOS (dny) ns Komplikace (pacientů) 6 18 p = 0.01

ns PaO2/FiO2 (po 1h) 151 203 p=0,02 Mortalita (%)

15 NIPV nezabrání reintubaci a může být i škodlivá u pacientů s poextubační dyspnoí 60 Esteban NEJM 2004;350: NIPV Controlled * * 10 0 Reintubation (%) ICU stay ICU mortality Time to reintubation Hospital mortality Length on mechanical venatilator Reintubace 48% ( obě skupiny) ICU mortalita 25% NPPV vs. 14% p=0.048 čas IPVZ do IM 2008 intubace 12 h NPPV vs. 2.5 hr p=0.02

to reintubation Hospital mortality Length on mechanical venatilator Reintubace 48% ( obě

17 Antonelli M et al Predictors of Failure of Noninvasive Ventilation in patients with Acute Hypoxemic Respiratory Failure : a multi-center study Intensive Care Medicine, 2001, 27, nemocnic, Evropa a USA Oct Dec pac ( 5847) Nemocniční mortalita ve skupině failing NPPV 64% Nezávislé prediktory selhání NIV SAPS II > 35 > 40 let ARDS Pneumonie P/F < 146 mmhg po after 1 hr h n % OR CI95 p ARDS ARDSexp ,4 1,8-6,3 <0.001 ARDSp /

( 5847) Nemocniční mortalita ve skupině failing NPPV 64% Nezávislé prediktory selhání NIV SAPS II > 35 > 40 let ARDS

18 Nekorigovatelnost hypoxemie Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure- a multicenter study ICM 2001;27:1718, Antonneli, M CAP 79%, ARDS exp 78% ARDSpulm 68% 68% within 48h 62% 13% 9% 11% 5%

respiratory failure- a multicenter study ICM 2001;27:1718,

19 Maheshwari, V. et al. Chest 2006;129: /81 ICU, n= 1308 NIV 20% MV 33% pacientů 82% CHOPN, PLICNÍ EDÉM Úvodní ventilační režim (INV vs NIV) podle dg Proč se NIV nepoužívá

20 Sameer Rana et al Failure of non-invasive ventilation in patients with acute lung injury Observation cohort study Critical Care 2006, 10 R 79 Rizikové faktory selhání NIV NIPV selhání (n=38) 70,3% NPPV úspěšnost (n=16) p APACHE III 81,5 (64-103,5) 55,5 (43-73,7) <0.01 SOFA 8.5 (6-11) 5,5 (3,25-7,75) <0.01 ŠOK 19 (100%) 0 PaO2 112 (70-157) 147 ( ) 0,01 BE -4 (-7 0,02) 0,5 (-3 1,3) 0,01

(n=38) 70,3% NPPV úspěšnost (n=16) p APACHE III 81,5 (64-103,5) 55,5 (43-73,7) <0.01 SOFA 8.

21 NPPV u ALI padne poslední hráz? Eliminace intubace pokles infekcí, VAP (p<0.001) SAPS 34 konservativní postup vliv odkladů intubace na outcome? Indikace centrech se zkušenostmi in less than 30% 56% mortalita u těch, co je třeba nakonec intubovat SAPS < 34 PaO2/FiO2 > 175 por 1 h NPPV pokračování NPPV PaO2/FiO2 175 : monitoring a být na intubaci připraven

22 Kontraindikace Koma, GCS < 10, delirantní stav, neklid ph < 7.25 a RR > 30/min Únava, vyčerpání Excesivní množství sputa Neudrží d.c Vousy, umělý chrup Orofacialní poranění, operace AIM (< t ), šok Riziko aspirace, ileus, GI krvácení

23 Monitorace NIV po 1-2 h Confalonieri, Eur respir J 2005 Vědomí ( únava, APACHE ) Dechová f < Krevní plyny po 1-2h SpO2 kontinuálně

24 PRAkTICKÉ (TECHNICKÉ) ASPEKTY NIV ROZHODUJÍ O VÝSLEDKU VOLBA ROZHRANÍ : MASKA >>> HELMA VENTILÁTOR : BILEVEL >>> CCV pro NPPV REŽIM : NASTAVENÍ (PSV, BIPAP, PCV) ZVLHČENÍ : HME <<<< AKTIVNÍ NEBULISACE :??? LABORATORNI TESTY KLINICKÉ VÝSLEDKY

25 Respiratory Care,2008,53,

26 Hill, N.: Should we go to helmets? Crit Care Med, 2004, 32, 10 Alternativa špatně těsnící maska kožní nekrosy klaustrofobie Vhodné pro délší léčbu Hyperkapnie? Odlišné nastavení ventilátoru PCV/PSC: Tlak (+5cm) vs maska Flow Trigger s max. sensitivitou Rychlé natlakování Uprava alarmů objemu

27 lepší tolerance, komfort bez kožních ulcerací, iritace očí není leak možnost řečí a popíjení snadné nasazení delší použití Helma vs Maska Přednosti Nevýhody odpadá monitorace objemu nutnost vyškolení personálu, aby to fungovalo časové náročné pro nácvik

28 Ventilátory pro NIV (Kaczmarek 2001) - základní (1.)generace BILEVEL VENTILÁTORY: primárně jsou indikovány pro domácí ventilaci kompenzují dobře netěsnosti speciální trigger ( flow - shape trigger) absence monitorování fyziologických parametrů a FiO2 chybí zvlhčení směsi ( určeny pro nazální masky) riziko zpětného vdechování BIPAP Vision Respirnics Knightstar Malinckrodt Breas PV 401 Respicare Draeger VS Ultra Saime Režimy- CPAP, s/t, PCV,VCV,VAPS IPAP ( ) EPAP (0-20) Okruh single, Whisper Swivel Ventil single, non-rebreathing dual Záložní frekvence Nárust insp. hrany Tinsp Trigger insp/esxp Displej monitor Alarmy Baterie - interní/externí Váha

29 Ventilátory pro NIV INTERMEDIÁRNÍ VENTILÁTORY 2. generace monitorace 02, single, dual limb externí baterie Achieva Mallinckrodt I-vent Versamed Legacy T Bird LTV Pumonetics Esprit Respironics Carina Draeger

30 NPB 840 Maquet Servo I Avea NEMOCNIČNÍ VENTILÁTORY NIV 3.generace NPPV Sofware : Kompenzace netěsnosti Alarmy Nastavení expiračního triggeru Problémy s některými maskami Monitorace pacienta a okruhu Precizní kontrola FiO2

31 Únik jako zdroj autotrigerování a dechové práce Triggerová prodleva Tdelay Triggerovací tlakový práh Natlakování PTP 300, PTP 500 I: E cyklování předčasné

32 Zvlhčení Účinné zvlhčení směsi je zcela zásadní při akutním použití NPPV Vysoký proud + F I O 2 způsobují retenci vazkého sekretu Aktivní zvlhčovače s nastavenou teplotou kolem 30 st, upravenou podle tolerance pacienta Používání HME je problematické při vysokých hodnotách proudu + úniku kolem masky!! Délka UPV Vazký sekret Dyskomfort ze suchého vzduchu Odpor Mrtvý prostor

Podobné dokumenty

Jak provádět NIV??? Evidence Based Medicine klinická praxe pro začátečníky a lehce pokročilé. Ivan Herold. ARO Mladá Boleslav

Jak provádět NIV??? Evidence Based Medicine klinická praxe pro začátečníky a lehce pokročilé Ivan Herold ARO Mladá Boleslav 1 Konflikt zájmů Bez komerčního zájmu na technologiích presentovaných v přednášce