2 BrEAST Data Center, Institute Jules Bordet, l Université Libre de Bruxelles,

Transkript

1 nnals of ncology 24: , 2013 doi: /annonc/mds328 Published online 21 ugust 2012 Pertuzumab: Nová naděje pro pacientky s HR2-pozitivním karcinomem prsu M. Capelan 1,2, L. Pugliano 1,3,. De zambuja 1,2, I. Bozovic 1,2, K. S. Saini 1,3, C. Sotiriou 1,4, S. Loi 3,4 & M. J. Piccart-Gebhart 1,3 * 1 Department of Medicine, Institute Jules Bordet, L Université Libre de Bruxelles, Brussels; 2 BrST Data Center, Institute Jules Bordet, l Université Libre de Bruxelles, Brussels; 3 Breast International Group (BIG), Brussels; 4 Breast Cancer Translational Research Laboratory (BCTL) JC Heuson, Institut Jules Bordet, Brussels, Belgium Doručeno 23. února 2012; revidováno 27. května 2012; přijato 9. července 2012 Východiska: Zvýšená exprese receptoru 2 pro lidský epidermální růstový faktor (HR2) je zaznamenána přibližně u % ze všech karcinomů prsu. Zavedení trastuzumabu do běžné klinické praxe znamenalo pro subpopulaci těchto pacientek revoluční změnu prognózy. však vzhledem k tomu, že rezistence vůči trastuzumabu je častá, byly vyvinuty nové molekuly s doplňkovým a/nebo synergistickým mechanismem účinku. Pertuzumab je nová humanizovaná monoklonální protilátka namířená proti HR2, která brání vytváření dimerů HR2. Materiál a metody: lektronicky jsme vyhledali literární zdroje za použití databáze PubMed (klíčová slova: nádor prsu, dimerizace, HR2, pertuzumab) a zahrnuli výsledky prezentované na mezinárodních konferencích. Výsledky: Práce popisuje mechanismus účinku, bezpečnost a úlohu pertuzumabu u HR2-pozitivních karcinomů prsu. Na základě porovnání výsledků preklinického výzkumu a probíhajících klinických studií se v článku posuzuje také úloha pertuzumabu v monoterapii nebo v kombinované léčbě s trastuzumabem. Nedávno publikované výsledky studií, obzvláště studie CLPTR, podtrhují účinnost, snášenlivost a prodloužení přežití bez známek onemocnění při použití této inovativní látky v kombinaci s trastuzumabem. Závěr: Duální blokáda HR2 pomocí pertuzumabu a trastuzumabu představuje pravděpodobně významný pokrok v léčbě pacientek s HR2-pozitivním karcinomem prsu a nový milník na cestě k individualizované léčbě. Klíčová slova: nádor prsu, dimerizace, HR2, pertuzumab úvod Přibližně % pacientek s karcinomem prsu vykazuje zvýšenou expresi nebo amplifikaci receptoru 2 pro lidský epidermální růstový faktor (HR2), které jsou spojeny s horší prognózou [1 3]. Trastuzumab, humanizovaná monoklonální protilátka používaná v současné době jak v léčbě metastazujícího karcinomu, tak v adjuvantní léčbě, změnila přístup k léčbě pacientek s HR2- -pozitivním karcinomem prsu a prognózu tohoto onemocnění [4 8]. Ne všem pacientkám však přináší trastuzumab prospěch. Po léčbě trastuzumabem dochází k relapsu zhruba u 15 % pacientek, což svědčí o de novo nebo získané rezistenci vůči trastuzumabu [9]. To je důvodem pro ověřování dalších léčiv [10], včetně lapatinibu, neratinibu, afatinibu, trastuzumab emtansinu (dříve označovaného jako trastuzumab-dm1), proteinu 90 tepelného šoku, inhibitorů histonové deacetylázy a pertuzumabu [11 17]. Pertuzumab je humanizovaná monoklonální protilátka, která se váže na extracelulární doménu II HR2. Mechanismus jejího účinku se doplňuje s účinkem trastuzumabu, když inhibuje na ligandu závislou dimerizaci HR2 HR3 a snižuje intracelulární signalizaci, například signální cestu fosfatidylinositol- *Korespondující autor: Dr M. Piccart-Gebhart, Medicine Department, Institut Jules Bordet, Boulevard de Waterloo 121, 1000 Brussels, Belgium. Tel: ; Fax: ; -mail: martine.piccart@bordet.be -3-kinázy (PI3K/kt). Protinádorová účinnost pertuzumabu byla prokázána jak při léčbě metastazujícího nádoru, tak v rámci neoadjuvantní léčby a nyní se ověřuje v adjuvantní léčbě. [18 22]. V tomto přehledovém článku se budeme zabývat jak pertuzumabem, tak trastuzumabem a mechanismy jejich účinku. Budeme ověřovat existující důkazy a potenciální přínos léčebného použití těchto protilátek a uvedeme popis dokončených i dosud probíhajících klinických studií. metody lektronicky jsme vyhledali literární zdroje za použití databáze PubMed. Články jsme vybírali prostřednictvím klíčových slov pertuzumab, nádor prsu a HR2. Vybrali jsme pouze práce uveřejněné v anglickém jazyce do května roku Do přehledu byla zařazena i publikovaná abstrakta z mezinárodních konferencí a dosud probíhajících studií. východiska rodina HR receptorů Rodinu HR receptorů tvoří čtyři typy transmembránových receptorů s tyrosinkinázovou aktivitou, které se nacházejí review The uthor Published by xford University Press on behalf of the uropean Society for Medical ncology. ll rights reserved. For permissions, please journals.permissions@oup.com.

2 nnals of ncology na povrchu normálních buněk: receptor pro epidermální růstový faktor (GFR, označovaný též jako HR1 nebo rbb1), HR2 (HR2/neu nebo rbb2), HR3 (rbb3) a HR4 (rbb4) (obrázek 1) [23,24]. Každý z uvedených receptorů je charakterizován třemi doménami: extracelulární doménou, alfa spirálovou transmembránovou částí a intracelulární doménou s aktivitou proteinkinázy [25]. xtracelulární doména je podrozdělena do dalších čtyř domén. Z nich jsou důležité doména I, místo, na které se váže receptorový ligand; doména II, místo zprostředkující dimerizaci, na které se váže pertuzumab; doména IV, místo, na které se váže trastuzumab. Pro přenos signálu prostřednictvím HR receptorů jsou zapotřebí tři prvky: receptorový ligand, HR receptor a partner pro dimerizaci. Ligand se naváže na doménu I a vyvolává změnu prostorového uspořádání receptoru s navázaným ligandem. V důsledku toho dochází k odhalení dimerizační domény. Dimerizace je životně důležitá a vede k vytvoření homodimerů nebo heterodimerů. HR2 představuje preferovaného dimerizačního partnera [26]. To, která dynamická signální cesta bude aktivována, závisí na ligandu, který se naváže na receptor a na dimerizačním partnerovi [27]. Homodimery představují jednotky s nejnižší signální aktivitou, zatímco heterodimery, především dimery HR2 HR3, vytvářejí nejsilnější signál pro aktivaci signální cesty PI3K/kt [28 31]. Na vzniku karcinomu prsu se kromě signální cesty PI3K/kt podílejí významnou měrou také další signální cesty, včetně Ras dependentní, mitogenem aktivované proteinkinázy (Ras/MPK) a Janusovy kinázy, která zprostředkuje přenos signálu a aktivuje transkripci (JK-STT) (obrázek 1) [25,26,32 36]. trastuzumab Trastuzumab je humanizovaná monoklonální protilátka, která se váže na extracelulární doménu IV HR2, což vede k utlumení signální cesty PI3K/kt [37]. Trastuzumab má různé mechanismy účinku. Ty zahrnují na antigenu závislou buněčnou cytotoxicitu (antibody dependent cellular cytotoxicity, DCC), inhibici možnosti sdílení extracelulární domény HR2 a inhibici angiogeneze. Nicméně za hlavní mechanismus účinku je považována inhibice přenosu signálu (obrázek 1) [38]. Junttila a kol. [39] ukázali, že v buněčných liniích se zvýšenou expresí HR2 je trastuzumab schopen inhibovat ligand-dependentní aktivaci signální cesty PI3K/kt silněji než pertuzumab. Vůči trastuzumabu však vzniká de novo nebo získaná rezistence, přičemž je popsáno několik mechanismů vzniku rezistence (tabulka 1) [40 58]. pertuzumab rozdíly mezi trastuzumabem a pertuzumabem Pertuzumab je humanizovaná monoklonální protilátka vázající se na doménu II HR2, která je rozhodující pro dimerizaci [27,59], zatímco trastuzumab se váže na doménu IV. Pertuzumab účinně inhibuje ligandem indukovanou dimerizaci HR2/HR3, zatímco trastuzumab vykazuje v přítomnosti ligandu jen minimální účinek. Další rozdíly mezi pertuzumabem a trastuzumabem jsou shrnuty v tabulce 2. mechanismus účinku Pertuzumab v přítomnosti ligandu HR2 inhibuje tvorbu jak heterodimerů, tak homodimerů. Přesněji řečeno, v přítomnosti heregulinu (HRG) inhibuje silnou interakci HR2 HR3, která je odpovědná za aktivaci signální cesty PI3K/kt. Podobně jako trastuzumab indukuje také DCC, která je jedním z jeho hlavních mechanismů účinku [60,61]. farmakokinetika Při hodnocení u zvířat byl konečný poločas pertuzumabu přibližně 10 dnů a distribuční objem 40 ml/kg [60]. U lidí ukázala sdružená analýza výsledků studie fáze I a dvou studií fáze II u pokročilých onemocnění, v nichž byly hodnoceny farmakokinetické parametry pertuzumabu a v nichž byl pertuzumab podáván buď ve fixní dávce nebo v přepočtu na tělesnou hmotnost (mg/kg), nevelké rozdíly v clearance a distribučním objemu mezi jednotlivými pacientkami. Tyto výsledky podporují používání fixní dávky pertuzumabu, s úvodní dávkou 840 mg následovanou podáváním fixní dávky 420 mg 1 za 3 týdny [62]. preklinické výsledky Heregulin (HRG), ligand HR3, je považován za látku, která nejen podporuje buněčnou proliferaci a růst nádoru, ale hraje významnou úlohu i v procesu metastazování in vivo [63]. Studie na liniích buněk izolovaných z prsní tkáně ukázaly, že pertuzumab inhibuje HRG zprostředkovanou morfogenezi více než trastuzumab. gus a kol. [64] použili buněčné linie z prsní tkáně BT474MI a MCF-7 a vystavili je působení HRG a obou protilátek. Zjistili tak, že pertuzumab je z hlediska narušení HRG indukované signalizace účinnější než trastuzumab. Zatímco pertuzumab inhiboval HRG indukovanou fosforylaci, která je nepostradatelná pro růst HR2-pozitivního karcinomu prsu, trastuzumab nikoliv. Podobně jsou karcinomy prsu vznikající z původní buněčné linie MD-MB-175 závislé na parakrinní smyčce HRG, která in vitro aktivuje HR2/HR3 a odpověď na pertuzumab, ne však na trastuzumab. Schopnost pertuzumabu inhibovat in vitro nádory s aktivací HR2/HR3 je jeho jedinečnou charakteristikou, kterou trastuzumab nemá [65]. xperimentální výsledky s cizorodými transplantovanými nádory (xenoštěpy) podporují výše uvedené výsledky získané na buněčných liniích. Současně umožňují nahlédnout do mechaniky metabolických cest pertuzumabu. Pertuzumab podávaný v kombinaci s jinými látkami, především s trastuzumabem, vykazoval synergistický účinek ve srovnání s monoterapií pertuzumabem [66]. Na modelech xenoštěpů KPL-4 bylo při kombinovaném použití obou látek dosaženo 60 % setrvalých kompletních odpovědí a tento účinek byl nezávislý na expresi HR2 [66]. Protinádorový účinek kombinace byl u nádorů progredujících při léčbě trastuzumabem větší než účinek pozorovaný při použití pertuzumabu nebo trastuzumabu samostatně (0 % kompletních odpovědí v obou případech). Dále tyto studie prokázaly dlouhodobý preventivní účinek na metastatické šíření nádoru do plic a jater, který trval déle než 99 dní. Tento účinek nebyl pozorován při použití kterékoli z obou protilátek v monoterapii. Podobné výsledky byly zjištěny při použití modelu xenoštěpu BT474MI [65,66]. Míra regrese nádoru byla srovnatelná při použití trastuzumabu, pertuzumabu nebo jejich kombinace, avšak následný nárůst nádoru byl méně častý při použití kombinované léčby než při použití kterékoli z obou látek samotné. Tento rozdíl však nedosáhl statistické významnosti. Scheuer a kol. [66] rovněž zjistili, že u xenoštěpů KPL-4 a Calu-3 byla kombinace pertuzumabu a trastuzumabu 274 I Capelan a kol. Volume 24 No. 2 February 2013

3 nnals of ncology review GFR HR2 HR3 HR4 Pertuzumab Trastuzumab Signální cesta STT Přežívání buněk Přežívání buněk schopna udržet protinádorovou aktivitu i po progresi při léčbě trastuzumabem. Na základě čerstvých preklinických výsledků týkajících se zvýšené aktivity HR3 jako důležitého zpětnovazebného mechanismu inhibice PI3K/kt lze očekávat, že blokáda HR3 bude důležitá pro prevenci vzniku rezistence u onemocnění se zvýšenou expresí HR2 [67,68]. Schopnost pertuzumabu inhibovat v preklinických modelech nádorový růst nezávisle na míře exprese HR2 je obzvláště zajímavá. gus a kol. [64] ukázali na modelu xenoštěpu MCF7 s nízkými hladinami HR2 59% inhibici nádorového růstu (p < 0,001). Tento výsledek však nebyl potvrzen v klinických studiích [69]. Trastuzumab i pertuzumab v rámci své protinádorové aktivity indukují aktivaci signální cesty DCC [66]. Dříve provedené studie však neprokázaly aditivní účinek současného použití obou protilátek na aktivaci signální cesty DCC. Zvýšená protinádorová aktivita tedy zřejmě vychází z odlišných a vzájemně se doplňujících mechanismů účinku obou protilátek. Proliferace klinické výsledky Metabolismus Proteosyntéza brázek 1. Rodina receptorů rbb a působení látek anti-hr2. Rodina HR receptorů s extracelulární, transmembránovou alfa helickou a intracelulární proteinkinázovou doménou. Ligandem spojené dimery HR2 HR3 aktivují zkříženou fosforylaci tyrosinkinázové domény receptoru, která následně aktivuje signální cestu PI3K/kt a další molekuly podílející se na přenosu signálu v této kaskádě, jako jsou MDM3, BD, GSK3 a mtr. Zobrazeno je působení molekul anti-hr2. GFR, receptor pro epidermální růstový faktor; PI3K, fosfatidylinositol-3-kináza; PTN, homolog fosfatázy a tensinu; GRB2, receptory růstových faktorů vázající adaptorový protein 2; GRB1, vazebný protein 1 spojený s GRB2; PIP3, fosfatidylinositol-3,4,5-trifosfát; PIP2, fosfatidylinositol-3,4,5-difosfát; MDM3, jaderný protein podobný myšímu proteinu kódovanému fragmenty extrachromosomální DN (gen mdm3); BD, promotor buněčné smrti spojený s Bcl-2; NF-κB, nukleární faktor kappa beta; FKHR (forkhead homologin rhabdomyosarcoma), transkripční faktor regulující glukoneogenezi a glykogenolýzu; mtr (mammalian target of rapamycin), serin/treoninová kináza; STT (signal transducer and activator of transcription), regulační protein transkripční faktor; MPK/RK, mitogenem aktivovaná proteinová kináza/extracelulárním signálem regulovaná kináza; HRG, heregulin. Pertuzumab byl a je předmětem mnoha studií, ve kterých je hodnocen jak při léčbě metastazujícího nádoru, tak v adjuvantní nebo neoadjuvantní léčbě. Při klinickém využití pertuzumab vykazuje jak účinnost, tak příznivý profil toxicity. Nejzajímavější jsou slibné výsledky studií, které hodnotily duální blokádu HR2 pomocí současného podávání pertuzumabu a trastuzumabu. léčba metastazujícího nádoru Pertuzumab v monoterapii nebo v kombinaci s chemoterapií (CT) či trastuzumabem byl zkoumán v několika studiích fáze I, u pacientek s metastazujícím karcinomem prsu refrakterním vůči standardní léčbě (doplňková tabulka S1, dostupná v nnals of ncology online) [16,17,70 73]. V těchto studiích sice nebyla dosažena maximální tolerovaná dávka, nicméně pertuzumab byl obecně dobře snášen. Nejčastěji se vyskytující nežádoucí příhody (slabost, průjem, zvracení a vyrážka) byly stupně 1 2. Volume 24 No. 2 February 2013 doi: /annonc/mds328 I 275

4 nnals of ncology Tabulka 1. Trastuzumab: možné mechanismy rezistence Mechanismus účinku Cesta Popis Narušený přístup trastuzumabu k vazebnému místu lternativní signalizace HR2-nezávislá aktivace signální kaskády p95hr [52,55,56] Membránové maskující proteiny [50,51] Uvolnění HR2 z buněčné membrány do oběhu (shedding) dlišné možnosti aktivace přenosu signálu (cross-talk) [47,53] ktivace IGF-1R [48,49,57] ktivace MT [46,58] PTN [43,44] ktivační mutace PI3K/kt [41,42] Snížená exprese p27 [40] Rozštěpení HR2 vede ke vzniku zkrácené verze proteinu p95 (označované též jako p95 HR2), které chybí místo pro navázání trastuzumabu. p95 HR2 může dále zvyšovat rezistenci nezávislou fosforylací HR3 a spuštěním signalizace cestou PI3K/kt MUC4 je s membránou spojený mucin, který může zakrýt povrchové proteiny v oblasti HR2 a ztížit trastuzumabu identifikaci vhodného místa pro navázání Uvolnění receptoru HR2 z vazby na membránu spolu s vysokými koncentracemi HR2 v séru váže trastuzumab v oběhu a vede tak ke snížení množství terapeuticky působícího trastuzumabu HR3 receptor má více specifických vazebných míst, kterými může aktivovat signální cestu PI3K/kt než HR2 Receptor pro insulinu podobný růstový faktor 1 (IGF-1R) je receptor s tyrosinkinázovou aktivitou, který může velmi účinně aktivovat signální cestu PI3K/kt, nezávisle na HR2. IGF-R1 prostřednictvím proteinu p27 snižuje míru blokády buněčného cyklu na přechodu z G1 do S fáze. xistují důkazy o zvýšené expresi IGF-1R v rezistentních buněčných klonech MT je tyrosinkináza podílející se na rezistenci vůči inhibitorům GFR, gefitinibu a erlotinibu. Zvýšené hladiny MT a jejího ligandu heregulinu (HRG) se mohou podílet na rezistenci vůči trastuzumabu. xpozice trastuzumabu může zvyšovat expresi MT PTN je negativní regulátor signální cesty PI3K/kt. Nepřítomnost PTN může vést ke vzniku rezistence vůči trastuzumabu Nejčastější jsou mutace 542K nebo 545K a H1047R na exonech 9 a 20, které se vyskytují až u 40 % karcinomů prsu. ktivační mutace znamenají zvýšení signální aktivity Protein p27 se podílí na zastavení buněčného cyklu na přechodu z fáze G1 do S fáze. V buněčných liniích rezistentních vůči trastuzumabu byla zjištěna snížená exprese p27 Tabulka 2. Srovnání trastuzumabu a pertuzumabu Vlastnosti Trastuzumab Pertuzumab Struktura Humanizovaná monoklonální protilátka, IgG1 (κ) Dva těžké řetězce (451 aminokyselin) a 2 lehké řetězce (214 aminokyselin) Produkovaná v CH buněčné kultuře xtracelulární doména HR2 (doména IV) 25,5 dne Intravenózní Ne pitop vazebné oblasti Poločas Způsob podání Typ inhibitoru Indukce DCC Inhibice ligandem indukované dimerizace HR2 HR3 Inhibice na ligandu nezávislé dimerizace HR2 HR3 Zabránění uvolnění extracelulární domény HR2 z membrány do oběhu Účinnost ovlivněna tvorbou p95hr2 Snížení rezistence vznikající v důsledku cross-talk Ne Byly zveřejněny dvě jednoramenné studie fáze II hodnotící pertuzumab v kombinaci s trastuzumabem bez použití CT u pacientek s HR2-pozitivním metastazujícím karcinomem prsu, jejichž onemocnění progredovalo během předchozí léčby trastuzumabem (tabulka 3) [18,19]. Menší z obou studií, Portera a kol. [18], byla záhy zastavena kvůli kardiální toxicitě. Podle původního návrhu mělo být do studie zařazeno 37 pacientek. Studie byla zastavena, když u 6 z 11 pacientek (54 %) byl zjištěn pokles ejekční frakce levé komory (LVF). V Baselgově studii [19] byla u 3 ze 66 pacientek (4,5 %) zjištěna snížená LVF 10 procentních bodů a její absolutní hodnota činila Humanizovaná monoklonální protilátka, lidský IgG1 (κ) Dva těžké řetězce (449 aminokyselin) a 2 lehké řetězce (214 aminokyselin) Produkovaná v CH buněčné kultuře xtracelulární doména HR2 (doména II) 10 dnů Intravenózní Dimerizace Ne Ne Ne < 50 %; nicméně žádná z těchto pacientek neměla kardiální obtíže. Z hlediska účinnosti vykázaly Baselgova i Porteraova studie podobné četnosti objektivních léčebných odpovědí (RR 18 % a 24,5 %) a četnosti klinického přínosu (CBR 45,5 50 %). Malý rozdíl v účinnosti lze přičíst skutečnosti, že Porteraova studie [18] zahrnovala skupinu pacientek s horší prognózou a celkově měla menší počet pacientek. Kombinace pertuzumabu a trastuzumabu byla dobře snášena v obou studiích [18,19]. Cortes a kol. [74] publikovali výsledky třetí kohorty výše zmíněné studie Baselgy a kol. utoři hodnotili účinnost monoterapie pertuzumabem a obnovené léčby trastuzumabem v kombinaci 276 I Capelan a kol. Volume 24 No. 2 February 2013

5 nnals of ncology review Tabulka 3. Pertuzumab v léčbě metastazujícího karcinomu: klinické studie fáze II n Léčba Populace pacientů CR (%) PR (%) SD (%) RR (%) CBR (%) PD (%) < 6 týdnů TTP (týdny) Baselga a kol. [19] Portera a kol. [18] Gianni a kol. [69] 66 Trastuzumab + pertuzumab a Progrese při léčbě trastuzumabem 5 (7,6 %) 11 (16,7 %) 17 (25,8 %), > 6 měsíců 16 (24,2 %) 33 (50 %), > 24 týdnů 11 (16,7 %) 15,6 týdne (3,6 68) 11 Trastuzumab + pertuzumab b Progrese při léčbě trastuzumabem 0 2 (18 %) 3 (27 %), > 4,5měsíce 2 (18 %) 5 (45,5 %), > 18 týdnů 6 (55 %) 6 týdnů (3 54) 78 Pertuzumab c HR2-negativní a bez předchozí anti-hr2 léčby 0 2 (2,5 %) 4 (5,1 %), > 6 měsíců 2 (2,5 %) 6 (7,7 %) 43 (55,1 %) 6,3 týdne (2,0 37) CR, kompletní odpověď; PR, částečná odpověď; SD, stabilizované onemocnění; RR, četnost objektivních odpovědí; PD, progredující onemocnění; TTP, doba do progrese; CBR, četnost klinického přínosu; NR, neuvedeno. a Trastuzumab buď 1 týdně (4 mg/kg úvodní dávka, následně 2 mg/kg každý týden), nebo 1 za 3 týdny (úvodní dávka 8 mg/kg, následně 6 mg/kg každé 3 týdny) + pertuzumab 840 mg úvodní dávka, následně 420 mg každé 3 týdny. b Trastuzumab 8 mg/kg úvodní dávka, následně 6 mg/kg 1 za 3 týdny + pertuzumab 840 mg úvodní dávka, následně 420 mg každé 3 týdny. c Pertuzumab 1 za 3 týdny, 840 mg úvodní dávka, následně 420 mg nebo mg týdně. s pertuzumabem u pacientek, u nichž již došlo k progresi po předchozí léčbě oběma látkami. RR a CBR činily překvapivě 3,4 % resp. 10,3 % u 29 pacientek léčených pertuzumabem samotným, zatímco u pacientek s duální inhibicí po progresi při léčbě pertuzumabem byly hodnoty RR a CBR 17,6 %, resp. 41,2 %. Tyto výsledky byly srovnatelné s výsledky první kohorty pacientů. Léčba byla rovněž dobře snášena, bez významnější kardiální toxicity. Uvedené výsledky byly podkladem pro zdůvodnění studie PHRX (ta je diskutována dále v tomto článku) a vedly k otázce, proč monoterapie pertuzumabem je většinou neúčinná a proč obnovení blokády HR2 může být u některých žen účinné, bez ohledu na předchozí progresi onemocnění. V jiné významné studii Gianni a kol. [69] zkoumali účinek pertuzumabu u 79 pacientek s HR2-negativním onemocněním. Pacientky byly náhodně přiřazeny na léčbu dvěma různými dávkami pertuzumabu v monoterapii. Bohužel, RR byla 2,5 % a CBR 7,7 %, což naznačovalo omezenou účinnost pertuzumabu u pacientek s HR2-negativním karcinomem prsu, jakkoli slibné byly dříve publikované preklinické výsledky (tabulka 3). CLPTR [Clinical valuation f Pertuzumab nd Trastuzumab (NCT )] je randomizovaná, dvojitě zaslepená a placebem kontrolovaná studie fáze III, která hodnotí význam duální blokády HR2. Do studie bylo zařazeno 808 pacientek s dosud neléčeným metastazujícím onemocněním. Pacientky byly náhodně přiřazeny na léčbu docetaxelem plus trastuzumabem buď s pertuzumabem, nebo s placebem (viz doplňkový obrázek S1, dostupný v nnals of ncology online). Primárním cílem hodnocení ve studii CLPTR bylo nezávisle hodnocené přežití bez progrese (PFS); sekundární cíle zahrnovaly celkovou dobu přežití (S), RR a bezpečnost. Výsledky této studie fáze III ukázaly, že kombinace pertuzumab plus trastuzumab plus docetaxel v léčbě 1. linie HR2-pozitivního metastazujícího karcinomu prsu významně prodloužila PFS, z 12,4 měsíce v kontrolní skupině na 18,5 měsíce ve skupině léčené kombinací trastuzumabu a pertuzumabu. Prodloužení činilo 6,1 měsíce (HR 0,62; 95% CI 0,51 0,75; p < 0,001). Výsledky týkající se S nejsou dosud zralé; dostupné údaje nicméně naznačují silný trend ve prospěch kombinace trastuzumabu a pertuzumabu oproti trastuzumabu samotnému. Je důležité poznamenat, že pouze 10 % zařazených pacientek předtím dostávalo trastuzumab v rámci neoadjuvantní nebo adjuvantní léčby; léčebný přínos se však u nich jevil stejný jako u pacientek, které trastuzumab nikdy předtím neužívaly [20]. Dalšími studiemi metastazujícího karcinomu prsu, jejichž výsledky se teprve očekávají, jsou studie MRINN (NCT ) a PHRX (NCT ). MRINN je randomizovaná multicentrická studie fáze III zkoumající význam pertuzumabu v kombinaci s T-DM1, další potenciálně zajímavou látkou pro duální inhibici [75]. Do studie má být zařazeno celkem pacientek s recidivujícím lokálně pokročilým nebo dosud neléčeným metastazujícím karcinomem prsu. Pacientky jsou randomizovány buď na léčbu T-DM1 plus pertuzumabem, nebo T-DM1 plus placebem pertuzumabu, nebo na kombinaci trastuzumab plus docetaxel. PHRX [Pertuzumab HRceptin valuation with Xeloda (NCT )] je dosud probíhající randomizovaná, dvojitě zaslepená studie fáze II, která zhodnotí na souboru 450 pacientek s HR2-pozitivním karcinomem prsu, u kterých došlo k progresi po předchozí léčbě trastuzumabem, kombinaci pertuzumab, trastuzumab a kapecitabin ve srovnání s kombinací trastuzumab a kapecitabin. Výsledky této studie, jež mohou ukázat vliv duální blokády HR2 na průběh onemocnění, které progredovalo po léčbě trastuzumabem, se očekávají s velkým zájmem [76]. neoadjuvantní léčba Neoadjuvantní léčba představuje jedinečnou příležitost jak u pacientek s karcinomem prsu rychle zhodnotit protinádorovou účinnost nových látek. To se týká i potenciálu pertuzumabu v kombinaci s trastuzumabem jako duální blokády HR2. Příkladem takového přístupu je randomizovaná studie fáze II, NeoSphere [Neoadjuvant Study of Pertuzumab and Herceptin in arly Regimen valuation (NCT )], která hodnotila pertuzumab v kombinaci s docetaxelem a trastuzumabem u 417 pacientek s HR2- pozitivním karcinomem prsu (doplňkový obrázek S2, dostupný v nnals of ncology online). Primárním cílem hodnocení bylo srovnání četností patologem potvrzených kompletních odpovědí (pcr), definovaných v souladu s doporučenými postupy National Surgical djuvant Breast and Bowel Project (NSBP), tzn. žádný invazivní Volume 24 No. 2 February 2013 doi: /annonc/mds328 I 277

6 nnals of ncology karcinom prsu nebo pouze neinvazivní in situ karcinom ve vzorku prsní tkáně. Sekundární cíle hodnocení zahrnovaly četnost klinických odpovědí (CRR), přežití bez známek onemocnění (disease free survival, DFS), četnost zachování prsu (breast conservation rate, BCR) a hodnocení biologických ukazatelů [22]. Ve studii NeoSphere dokázala kombinace docetaxel, trastuzumab a pertuzumab (DTP) téměř zdvojnásobit četnost pcr (45,8 %) při srovnání s ostatními skupinami studie, což generovalo následující výsledky pcr: docetaxel plus trastuzumab (DT) 29 % (p = 0,0141); trastuzumab plus pertuzumab (TP) 16,8 % (hodnota p neuvedena); docetaxel plus pertuzumab (DP) 24 % (p = 0,003). Jak bylo možno očekávat, četnosti pcr byly vyšší u pacientek, které neměly peroperačně pozitivní uzliny, při srovnání s pacientkami s pozitivními uzlinami (21,5 % versus 7,5 %, 39,3 % versus 6,5 %, 11,2 % versus 5,6 % a 17,7 % versus 6,3 %, pro DT, DTP, TP a DP, respektive). Léčebné skupiny byly hodnoceny též s ohledem na stav estrogenních receptorů (R). Četnosti pcr byly vyšší u pacientek s R-negativními než R-pozitivními nádory. Ve skupině DTP pacientky s R-negativním onemocněním dosáhly 63,2 % pcr, oproti 26 % u pacientek s R-pozitivním karcinomem prsu. Ve skupině léčené pouze kombinací obou monoklonálních protilátek bez docetaxelu (TP) byla celková četnost pcr 16,8 %, ale u pacientek s R-negativním karcinomem prsu dosáhla 31 %. To podporuje hypotézu, že by mělo být možné určit podskupinu pacientek, které by mohly být ušetřeny chemoterapie (CT). Nicméně to vyžaduje další potvrzení [22]. Jinou významnou studií je TRYPHN (NCT ), multicentrická, randomizovaná studie fáze II, která hodnotila kombinaci pertuzumab plus trastuzumab podávanou 225 pacientkám s HR2-pozitivním karcinomem prsu v každé ze tří následujících skupin: skupina 1 dostávala pertuzumab plus trastuzumab současně s režimem FC (5-fluorouracil, epirubicin a cyklofosfamid) a následně s docetaxelem; skupina 2 dostávala obě protilátky až po předchozí léčbě režimem FC, ale současně s docetaxelem; skupina 3 pak dostávala obě protilátky současně s docetaxelem a karboplatinou (doplňkový obrázek S3, dostupný v nnals of ncology online). Primárním cílem hodnocení ve studii byla kardiální toxicita, sekundární cíle zahrnovaly snášenlivost, pcr, CRR a BCR. Četnosti pcr, definované podle doporučených postupů NSBP, byly vcelku podobné ve všech třech skupinách: 61,6 % ve skupině 1, 57 % ve skupině 2 a 66,2 % ve skupině 3. nalýza pcr ve vztahu ke stavu R ukázala, že četnost pcr byla ve všech třech skupinách vyšší u R-negativních než u R-pozitivních nádorů: 79,4 % versus 46,2 % ve skupině 1, 65,0 % versus 48,6 % ve skupině 2 a 83,8 % versus 50,0 % ve skupině 3 [21]. adjuvantní léčba S ohledem na slibné výsledky kombinace trastuzumabu a pertuzumabu v léčbě metastazujícího karcinomu prsu a v neoadjuvantní léčbě byla navržena studie PHINITY, která je prospektivní, randomizovanou, multicentrickou, mezinárodní, dvojitě zaslepenou a placebem kontrolovanou studií se dvěma paralelními skupinami. Do studie má být zařazeno pacientek s časným HR2-pozitivním karcinomem prsu. Pacientky budou randomizovány (v poměru 1:1) na adjuvantní léčbu zahrnující chemoterapii obsahující nebo neobsahující antracyklin (podle rozhodnutí lékaře) a buď trastuzumab plus pertuzumab, nebo trastuzumab plus placebo. Léčba má trvat celkem 12 měsíců. Pacientky budou stratifikovány podle stavu uzlin, podle typu adjuvantní chemoterapie, stavu hormonálních receptorů a zeměpisné oblasti (obrázek 2) [77]. Primárním cílem studie PHINITY je prokázat zlepšení délky přežití bez invazivního onemocnění při použití těchto dvou monoklonálních protilátek anti-hr2 (HR 0,76). Pacientky budou sledovány po dobu 10 let. Sekundární cíle studie zahrnují hodnocení výskytu sekundárních nádorů jiných než karcinom prsu, hodnocení DFS, S, intervalu přežití bez recidivy, intervalu přežití bez vzdálených metastáz, kardiální bezpečnosti, celkové bezpečnosti a se zdravím spojené kvality života. Předpokládaný translační výzkum navíc zhodnotí některé biologické ukazatele s cílem identifikovat pacientky, jejichž onemocnění s větší pravděpodobností odpoví na léčbu, nebo ty, u kterých nejspíše dojde k projevům toxicity. První pacientka byla do studie zařazena v říjnu hodnocení bezpečnosti Mnoho pacientek s metastazujícím karcinomem prsu bylo dosud léčeno pertuzumabem v již zveřejněných studiích fáze I a II [17 19,69 73,78]. Nejčastěji se vyskytujícími toxickými účinky byly průjem, slabost, nevolnost a vyrážka, přičemž většina z nich byla stupně 1 2. To svědčí o tom, že pertuzumab je dobře snášen. Ve studii fáze III, CLPTR, byly nejčastěji se vyskytující toxické účinky jakéhokoli stupně shodné s těmi ve studiích fáze I a II. Nejlépe zvládnutelné byly účinky stupně 1 a 2. Některé z těchto nežádoucích příhod, jakéhokoli stupně, se vyskytly o 5 % častěji ve skupině pacientek léčených docetaxelem plus trastuzumabem a pertuzumabem, ve srovnání se skupinou pacientek, které pertuzumab nedostávaly. K nežádoucím příhodám patřily průjem (66,8 % versus 46,3 %), vyrážka (33,7 % versus 24,2 %), mukositida (27,8 % versus 19,9 %), febrilní neutropenie (13,8 % versus 7,8 %) a suchá kůže (10,6 % versus 4,3 %). Jak uvádí tabulka 4, nežádoucí příhody stupně 3 byly také o něco častější ve skupině léčené kombinací docetaxel plus pertuzumab a trastuzumab: neutropenie (48,9 % versus 45,8 %), febrilní neutropenie (13,8 % versus 7,6 %), leukopenie (16,6 % versus 12,3 %) a průjem (7,9 % versus 5 %) [20]. Pokud jde o kombinaci pertuzumab a chemoterapie v neoadjuvantní léčbě, studie NeoSphere naznačuje, že tento režim je obecně dobře snášen, s jen mírně častějším výskytem průjmu a slabosti, ve srovnání s CT samotnou. Četnosti neutropenie a vyrážky se přidáním pertuzumabu ke kterémukoli režimu nezvýšily, což odpovídá zjištěním z dříve provedených studií. Četnost závažných nežádoucích příhod ve skupině léčené DTP byla celkem 14 %, ve skupině s léčbou DT 17 %. Toxicita DPT zahrnovala neutropenii (44,9 %), febrilní neutropenii (8,4 %), slabost (1,9 %) a vyrážku (1,9 %) (tabulka 4) [22]. Toxicita ve studii TRYPHN byla téměř stejná, nezávislá na typu chemoterapie použité v kombinaci s duální blokádou HR2. Nejčastějšími nežádoucími příhodami stupně 3 byly neutropenie, febrilní neutropenie, leukopenie a průjem (tabulka 4) [21]. kardiální bezpečnost Lenihan a kol. [79] zkoumali kardiotoxicitu u 554 pacientek zahrnutých do studií fáze II s pertuzumabem u různých solidních nádorů. Z nich 331 dostávalo pertuzumab jako monoterapii, 93 pacientek dostávalo pertuzumab v kombinaci s trastuzumabem a 130 pacientek dostávalo pertuzumab s ne-antracyklinovou 278 I Capelan a kol. Volume 24 No. 2 February 2013

7 nnals of ncology review P R C P R C Centralizované ověření stavu HR2 Centralizované ověření stavu HR2 R N D M I Z C R N D M I Z C Skupina 1 Skupina 2 Skupina 1 Skupina cykly 3 4 cykly Tax Trastuzumab IV 1 za 3 týdny Pertuzumab IV 1 za 3 týdny 3 4 cykly 3 4 cykly 6 cyklů DC Léčebný postup 1: Chemoterapie obsahující antracyklin Tax Trastuzumab IV 1 za 3 týdny Placebo IV 1 za 3 týdny Léčebný postup 2: Chemoterapie neobsahující antracyklin Trastuzumab IV 1 za 3 týdny Pertuzumab IV 1 za 3 týdny 6 cyklů DC Trastuzumab IV 1 za 3 týdny Placebo IV 1 za 3 týdny S L D V Á N Í P D B U 1 0 L T Celkový počet pacientek n = Léčba anti-hr2 trvající celkem 1 rok (52 týdnů) brázek 2. PHINITY je prospektivní studie fáze III hodnotící úlohu kombinace trastuzumabu plus pertuzumabu oproti trastuzumabu a placebu s chemoterapií (obsahující či neobsahující antracyklin) v adjuvantní léčbě pacientek s HR2-pozitivním karcinomem prsu., antracyklin; DC, docetaxel a karboplatina; Tax, chemoterapie založená na taxanech (docetaxel nebo paklitaxel). Tabulka 4. Nežádoucí příhody stupně 3 ve studiích léčby pertuzumabem a trastuzumabem v kombinaci s chemoterapií Nežádoucí příhody Fáze II; Neoadjuvantní léčba Fáze III; Léčba stupně 3 (%) metastazujícího nádoru TRYPHN [21] (n = 225) NeoSphere [22] (n = 417) CLPTR [20] (n = 808) FC+P+T D+P+T FC D+T+P C+D+P+T T+D P+T+D P+T P+D T+Pla+D T+P+D (n = 75), (n = 75), (n = 75), (n = 107), (n = 107), (n = 108) (n = 94), (n = 397), (n = 407), % % % % % % % % % Neutropenie 47,2 42,7 46, ,8 48,9 Febrilní 18,1 9,3 17, ,6 13,8 neutropenie Leukopenie 19,4 12,0 11, ,6 12,3 Průjem 4,2 5,3 11, ,0 7,9 Vyrážka C, karboplatina; FC, 5-fluorouracil, epirubicin a cyklofosfamid; D, docetaxel; P, pertuzumab; Pla, placebo; T, trastuzumab. chemoterapií nebo s erlotinibem. Přidání pertuzumabu k trastuzumabu nevedlo k podstatnému snížení LVF (6,5 % pacientek s kombinovanou léčbou oproti 6,9 % pacientek léčených pertuzumabem samotným); došlo však k malému zvýšení procenta pacientek s příznaky městnavého srdečního selhání (CHF) (1,1 % versus 0,3 %). Nicméně, výskyt je extrémně nízký a u většiny pacientek nastalo podstatné zlepšení nebo návrat na výchozí hodnoty LVF [79]. bdobné výsledky byly pozorovány též ve studiích CLPTR, NeoSphere a TRYPHN. Ve studii CLPTR byla systolická dysfunkce levé komory (LVSD) jakéhokoli stupně častější ve skupině léčené kombinací trastuzumab plus chemoterapie než ve skupině léčené kombinací trastuzumab plus pertuzumab a CT (8,3 % versus 4,4 %). LVF stupně 3 byla v té skupině rovněž častější (2,8 % versus 1,2 %) [20]. Ve studii NeoSphere nevedlo přidání pertuzumabu ke zvýšení výskytu CHF [22]. Jak bylo již uvedeno, primárním cílem hodnocení ve studii TRYPHN byla kardiální bezpečnost kombinace pertuzumabu a trastuzumabu, ať již při Volume 24 No. 2 February 2013 doi: /annonc/mds328 I 279

8 nnals of ncology současném podávání s chemoterapií obsahující antracyklin, nebo jako sekvenční léčby následující po chemoterapii neobsahující antracyklin. Incidence symptomatické nebo asymptomatické kardiální toxicity byla nízká napříč všemi třemi léčebnými skupinami. Incidence LVSD jakéhokoli stupně byla navíc prakticky shodná, ať již byla kombinace pertuzumab a trastuzumab podávána současně s antracykliny (5,6 %), nebo až po nich jako sekvenční léčba (4 %). Snížení LVF (definované v rozpětí 10 % a 50 %) bylo poněkud větší ve skupinách léčených antracyklinem, ale u všech pacientek došlo v průběhu adjuvantní léčby k zotavení [21]. Závěrem lze konstatovat, že pertuzumab a trastuzumab v kombinaci s CT až dosud vykazují bezpečný a příznivý profil kardiální toxicity, jsou-li pacientky správně vybrány a odpovídajícím způsobem sledovány jak v průběhu léčby, tak i po jejím ukončení. Doufáme, že rozsáhlá studie PHINITY potvrdí nízký kardiotoxický potenciál kombinace pertuzumab-trastuzumab. diskuse Pertuzumab, inhibitor dimerizace HR2, má z hlediska mechanismu účinku přednosti, které ho odlišují od trastuzumabu. Klinická účinnost pertuzumabu je nízká, je-li používán jako monoterapie, avšak při kombinaci s trastuzumabem je jeho účinnost velmi pozoruhodná [70 73]. Z celkového pohledu nepřekrývající se profily toxicity těchto dvou léčiv usnadňují jejich použití v kombinaci. Například slabost, gastrointestinální a kožní nežádoucí účinky jsou častěji spojeny s podáváním pertuzumabu než trastuzumabu. Pokud jde o kardiotoxicitu, pertuzumab vykazuje nízký výskyt kardiálních příhod, podobný kardiotoxicitě spojené s podáváním trastuzumabu [80]. Významné snížení LVF, definované jako snížení o 10 % ve srovnání s výchozí hodnotou a pokles na < 50 % absolutní hodnoty, bylo ve studii HR zjištěno ve skupině léčené trastuzumabem v 7,03 %, jako alespoň jeden pokles kdykoli v průběhu sledování [81]. Takováto definice byla rovněž použita ve sdružené analýze kardiotoxicity pertuzumabu provedené Lenihanem a kol. [79], která ukázala srovnatelné četnosti snížení LVF: 6,9 % při léčbě pertuzumabem samotným a 6,5 % při kombinaci pertuzumabu s trastuzumabem. Ze studie CLPTR byly hlášeny podobné výsledky: významné snížení LVF o 8,3 % při léčbě trastuzumabem a chemoterapií oproti 4,4 % při kombinaci pertuzumabu a trastuzumabu s CT. Na základě uvedených výsledků lze konstatovat, že pertuzumab samotný nebo v kombinaci s trastuzumabem vykazuje bezpečný kardiální profil [20]. Studie PHINITY poskytne jasnější náhled na tuto problematiku [77]. Potenciál pertuzumabu spočívá v jeho duálním HR2- -inhibičním působení v kombinaci s trastuzumabem. Několik studií hodnotilo prospěch, jaký pacientkám přináší různé kombinace anti-hr2-terapií. Většinou se jednalo o přínos v léčbě metastazujícího onemocnění, ačkoliv další slibné výsledky přicházejí ze studií s neoadjuvantní léčbou. Ve studiích NeoSphere a NeoLTT (studie, které hodnotily význam lapatinibu v kombinaci s trastuzumabem a paklitaxelem) byla četnost pcr při použití duální anti-hr2-terapie spolu s CT ~50 %, což je téměř dvojnásobek ve srovnání s kombinací jediného inhibitoru HR2 s CT. Ve studii TRYPHN navíc dosáhla četnost pcr 57,3 % až 66,2 %, pravděpodobně díky přidání druhého cytostatika (karboplatiny nebo antracyklinu) k duální blokádě [21,22,82]. Další otázkou, kterou je nutno zvažovat, jsou rozdílné výsledky ve vztahu ke stavu R pozorované při neoadjuvantní léčbě. TRYPHN, NeoSphere i NeoLTT zjistily zvýšenou četnost pcr v podskupině pacientek s R-negativním karcinomem prsu, které dostávaly duální anti-hr2-terapii v kombinaci s CT, ve srovnání s podskupinou pacientek s R-pozitivním karcinomem prsu: 65,0 % až 83,8 % versus 46,2 % až 50,0 % ve studii TRYPHN, 63,2 % versus 26,0 % ve studii NeoSphere a 61,3 % versus 41,4 % ve studii NeoLTT [21,22,82]. Podobné byly výsledky ve studii fáze II TBCRC (Translational Breast Cancer Research Consortium) 006, s vyšší četností pcr u R-negativních nádorů (42 %) ve srovnání s četností u R-pozitivních nádorů (21 %) při kombinované léčbě lapatinibem a trastuzumabem [83]. Pro tato zjištění existují různá možná vysvětlení: (i) přirozeně vyšší chemosenzitivita R-negativních karcinomů prsu; (ii) vyšší počet možných únikových cest u R-pozitivních karcinomů prsu, mezi nimiž R signální cesta je hlavním podezřelým. Určení toho, které podskupiny HR2-pozitivních pacientek vyžadují tu kterou kombinaci duální anti-hr2-terapie, je jednou z nejdůležitějších výzev do budoucna. Velmi zajímavé je rovněž sdělení ze studie NeoSphere, která zjistila pcr 16,8 % při léčbě pertuzumabem a trastuzumabem samotným [22]. Další provokativní výsledek přichází ze studie TBCRC 006, ve které kombinace lapatinibu a trastuzumabu bez použití CT dosáhla 28% pcr [83]. Tyto výsledky naznačují, že existuje podskupina pacientek, které nepotřebují konvenční cytotoxickou chemoterapii. Pokrok v translačním výzkumu u HR2- -pozitivních onemocnění by měl být v následujících několika letech dosažen rychle, s ohledem na značný počet dalších anti-hr2-molekul, které jsou v současné době ve fázi klinického vývoje. Pokud jde o pertuzumab, studie jako PHINITY přispějí k určení jeho úlohy v rámci komplexní léčby HR2-pozitivních karcinomů prsu a přispějí k našemu rostoucímu vědeckému poznání a pochopení biologické podstaty tohoto onemocnění. poděkování Rádi bychom poděkovali Carolyn Straehle za její redakční pomoc. prohlášení o střetu zájmů de přiznává honorář a cestovní grant od společnosti Roche. MJP-G rovněž přiznává honorář a odměnu za činnost konzultanta od společnosti Roche. literatura 1. Ravdin PM, Chamness GC. The c-erbb-2 proto-oncogene as a prognostic and predictive marker in breast cancer: a paradigm for the development of other macromolecular markers a review. Gene 1995; 159: Slamon DJ, Clark GM, Wong SG et al. Human breast cancer: correlation of relapse and survival with amplifi cation of the HR-2/neu oncogene. Science 1987; 235: Slamon DJ, Godolphin W, Jones L et al. Studies of the HR-2/neu protooncogene in human breast and ovarian cancer. Science 1989; 244: von Minckwitz G, du Bois, Schmidt M et al. Trastuzumab beyond progression in human epidermal growth factor receptor 2-positive advanced breast cancer: a German Breast Group 26/Breast International Group study. J Clin ncol 2009; 27: I Capelan a kol. Volume 24 No. 2 February 2013

9 nnals of ncology review 5. Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HR2 for metastatic breast cancer that overexpresses HR2. N ngl J Med 2001; 344: Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HR2-positive breast cancer. N ngl J Med 2005; 353: Kaufman B, Mackey JR, Clemens MR et al. Trastuzumab plus anastrozole versus anastrozole alone for the treatment of postmenopausal women with human epidermal growth factor receptor 2-positive, hormone receptor-positive metastatic breast cancer: results from the randomized phase III TnDM study. J Clin ncol 2009; 27: Marty M, Cognetti F, Maraninchi D et al. Randomized phase II trial of the effi cacy and safety of trastuzumab combined with docetaxel in patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer administered as fi rst-line treatment: the M77001 study group. J Clin ncol 2005; 23: Nahta R, steva FJ. HR2 therapy: molecular mechanisms of trastuzumab resistance. Breast Cancer Res 2006; 8: Montemurro F, Donadio M, Clavarezza M et al. utcome of patients with HR2-positive advanced breast cancer progressing during trastuzumabbased therapy. ncologist 2006; 11: Geyer C, Forster J, Lindquist D et al. Lapatinib plus capecitabine for HR2- positive advanced breast cancer. N ngl J Med 2006; 355: Burstein HJ, Sun Y, Dirix LY et al. Neratinib, an irreversible rbb receptor tyrosine kinase inhibitor, in patients with advanced rbb2-positive breast cancer. J Clin ncol 2010; 28: Modi S, Stopeck, Linden H et al. HSP90 inhibition is effective in breast cancer: a phase II trial of tanespimycin (17-G) plus trastuzumab in patients with HR2-positive metastatic breast cancer progressing on trastuzumab. Cancer Res 2010; 17: 5132s. 14. Beeram M, Burris H, Modi S et al. Phase I study of trastuzumab-dm1 (T-DM1), a fi rst class HR2 antibody drug conjugate (DC) in patients with advanced HR2+ breast cancer. Proc m Soc Clin ncol 2008; 26: bstract Miller K, Rosen LS, Modi S. Phase I of alvespimycin (KS-1022) and trastuzumab. Proc m Soc Clin ncol 2007; 25: bstract Miller K, Gianni L, ndre F et al. phase Ib/II trial of trastuzumab-dm1 (T-DM1) with pertuzumab (P) for women with HR2 positive, locally advanced or metastatic breast cancer who were previously treated with Trastuzumab. J Clin ncol 2010; 28: bstract Dieras V, Harbeck N, lbain K et al. phase Ib/II trial of trastuzumab-dm1 with pertuzumab for patients with HR2-positive, locally advanced or metastatic breast cancer: interim effi cacy and safety results. Clinical Cancer Res 2010; 70: 291s (bstract P ). 18. Portera CC, Walshe JM, Rosing DR et al. Cardiac toxicity and efficacy of trastuzumab combined with pertuzumab in patients with [corrected] human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer. Clin Cancer Res 2008; 14: Baselga J, Gelmon K, Verma S et al. Phase II trial of pertuzumab and trastuzumab in patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer that progressed during prior trastuzumab therapy. J Clin ncol 2010; 28: Baselga J, Cortes J, Kim SB et al. Pertuzumab plus trastuzumab plus docetaxel for metastatic breast cancer. N ngl J Med 2012; 366: Schenewweiss, Chia S, Hickish T et al. Neoadjuvant pertuzumab and concurrent with anthracycline-containing or concurrent with anthracyclinefree standard regimen: a randomized phase II study (TRYPHN). San ntonio Breast Cancer Res 2011; 71: 112s (S5 6). 22. Gianni L, Pienkowski T, Im YH et al. ffi cacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, infl ammatory, or early HR2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, openlabel, phase 2 trial. Lancet ncol 2012; 13: Ross JS, Fletcher J, Bloom KJ et al. Targeted therapy in breast cancer: the HR-2/neu gene and protein. Mol Cell Proteomics 2004; 3: Schechter L, Stern DF, Vaidyanathan L et al. The neu oncogene: an erb-brelated gene encoding a 185,000-Mr tumour antigen. Nature 1984; 312: layioye M, Neve RM, Lane H et al The rbb signaling network: receptor heterodimerization in development and cancer. MB J 2000; 19: Yarden Y, Sliwkowski MX. Untangling the rbb signalling network. Nat Rev Mol Cell Biol 2001; 2: Cho HS, Mason K, Ramyar KX et al. Structure of the extracellular region of HR2 alone and in complex with the Herceptin Fab. Nature 2003; 421: Tzahar, Waterman H, Chen X et al. hierarchical network of interreceptor interactions determines signal transduction by Neu differentiation factor/ neuregulin and epidermal growth factor. Mol Cell Biol 1996; 16: Pinkas-Kramarski R, Soussan L, Waterman H et al. Diversification of Neu differentiation factor and epidermal growth factor signaling by combinatorial receptor interactions. MB J 1996; 15: Holbro T, Beerli RR, Maurer F et al. The rbb2/rbb3 heterodimer functions as an oncogenic unit: rbb2 requires rbb3 to drive breast tumor cell proliferation. Proc Natl cad Sci US 2003; 100: Hynes N, Lane H. RBB receptors and cancer: the complexity of targeted inhibitors. Nat Rev Cancer 2005; 5: Cantley LC. The phosphoinositide 3-kinase pathway. Science 2002; 296: ngelman J, Luo J, Cantley LC. The evolution of phosphatidylinositol 3-kinases as regulators of growth and metabolism. Nat Rev Genet 2006; 7: Vivanco I, Sawyers CL. The phosphatidylinositol 3-kinase KT pathway in human cancer. Nat Rev Cancer 2002; 2: Yuan TL, Cantley LC. PI3K pathway alterations in cancer: variations on a theme. ncogene 2008; 27: Schlessinger J. Common and distinct elements in cellular signaling via GF and FGF receptors. Science 2004; 306: Valabrega G, Montemurro F, glietta M. Trastuzumab: mechanism of action, resistance and future perspectives in HR2-overexpressing reast cancer. nn ncol 2007; 18: Sarup JC, Johnson RM, King KL et al. Characterization of an anti-p185hr2 monoclonal antibody that stimulates receptor function and inhibits tumor cell growth. Growth Regul 1991; 1: Junttila TT, kita RW, Parsons K et al. Ligand-independent HR2/HR3/PI3K complex is disrupted by trastuzumab and is effectively inhibited by the PI3K inhibitor GDC Cancer Cell 2009; 15: Nahta R, Takahashi T, Ueno NT et al. P27(kip1) down-regulation is associated with trastuzumab resistance in breast cancer cells. Cancer Res 2004; 64: Kataoka Y, Mukohara T, Shimada H et al. ssociation between gain-offunction mutations in PIK3C and resistance to HR2-targeted agents in HR2-amplified breast cancer cell lines. nn ncol 2010; 21: Berns K, Horlings HM, Hennessy BT et al. functional genetic approach identifi es the PI3K pathway as a major determinant of trastuzumab resistance in breast cancer. Cancer Cell 2007; 12: Nagata Y, Lan KH, Zhou X et al. PTN activation contributes to tumor inhibition by trastuzumab, and loss of PTN predicts trastuzumab resistance in patients. Cancer Cell 2004; 6: Liu P, Cheng H, Roberts TM et al. Targeting the phosphoinositide 3-kinase pathway in cancer. Nat Rev Drug Discov 2009; 8: ngelman J, Chen L, Tan X et al. ffective use of PI3K and MK inhibitors to treat mutant Kras G12D and PIK3C H1047R murine lung cancers. Nat Med 2008; 14: Shattuck DL, Miller JK, Carraway KL, III et al. Met receptor contributes to trastuzumab resistance of Her2-overexpressing breast cancer cells. Cancer Res 2008; 68: Desmedt C, Sperinde J, Piette F et al. Quantitation of HR2 expression or HR2: HR2 dimers and differential survival in a cohort of metastatic breast cancer patients carefully selected for trastuzumab treatment primarily by FISH. Diagn Mol Pathol 2009; 18: Volume 24 No. 2 February 2013 doi: /annonc/mds328 I 281

10 nnals of ncology 48. Nahta R, Yuan LX, Zhang B et al. Insulin-like growth factor-i receptor/human epidermal growth factor receptor 2 heterodimerization contributes to trastuzumab resistance of breast cancer cells. Cancer Res 2005; 65: Lu Y, Zi X, Zhao Y et al. Insulin-like growth factor-i receptor signaling and resistance to trastuzumab (Herceptin). J Natl Cancer Inst 2001; 93: Scott GK, Robles R, Park JW et al. truncated intracellular HR2/neu receptor produced by alternative RN processing affects growth of human carcinoma cells. Mol Cell Biol 1993; 13: Nagy P, Friedlander, Tanner M et al. Decreased accessibility and lack of activation of rbb2 in JIMT-1, a herceptin-resistant, MUC4-expressing breast cancer cell line. Cancer Res 2005; 65: Scaltriti M, Rojo F, cana et al. xpression of p95hr2, a truncated form of the HR2 receptor, and response to anti-hr2 therapies in breast cancer. J Natl Cancer Inst 2007; 99: Ritter C, Perez-Torres M, Rinehart C et al. Human breast cancer cells selected for resistance to trastuzumab in vivo overexpress epidermal growth factor receptor and rbb ligands and remain dependent on the rbb receptor network. Clin Cancer Res 2007; 13: djei, Cohen RB, Franklin W et al. Phase I pharmacokinetic and pharmacodynamic study of the oral, small-molecule mitogen-activated protein kinase kinase 1/2 inhibitor ZD6244 (RRY ) in patients with advanced cancers. J Clin ncol 2008; 26: Molina M, Saez R, Ramsey et al. NH(2)-terminal truncated HR-2 protein but not full-length receptor is associated with nodal metastasis in human breast cancer. Clin Cancer Res 2002; 8: Xia W, Liu LH, Ho P et al. Truncated rbb2 receptor (p95rbb2) is regulated by heregulin through heterodimer formation with rbb3 yet remains sensitive to the dual GFR/rbB2 kinase inhibitor GW ncogene 2004; 23: Lu Y, Zi X, Pollak M. Molecular mechanisms underlying IGF-I-induced attenuation of the growth-inhibitory activity of trastuzumab (Herceptin) on SKBR3 breast cancer cells. Int J Cancer 2004; 108: ngelman J, Zejnullahu K, Mitsudomi T et al. MT amplification leads to gefi tinib resistance in lung cancer by activating RBB3 signaling. Science 2007; 316: Fendly BM, Winget M, Hudziak RM et al. Characterization of murine monoclonal antibodies reactive to either the human epidermal growth factor receptor or HR2/neu gene product. Cancer Res 1990; 50: dams CW, llison D, Flagella K et al. Humanization of a recombinant monoclonal antibody to produce a therapeutic HR dimerization inhibitor, pertuzumab. Cancer Immunol Immunother 2006; 55: Franklin MC, Carey KD, Vajdos FF et al. Insights into rbb signaling from the structure of the rbb2-pertuzumab complex. Cancer Cell 2004; 5: Ng CM, Lum BL, Gimenez V et al. Rationale for fixed dosing of pertuzumab in cancer patients based on population pharmacokinetic analysis. Pharm Res 2006; 23: tlas, Cardillo M, Mehmi I et al. Heregulin is sufficient for the promotion of tumorigenicity and metastasis of breast cancer cells in vivo. Mol Cancer Res 2003; 1: gus DB, kita RW, Fox WD et al. Targeting ligand-activated rbb2 signaling inhibits breast and prostate tumor growth. Cancer Cell 2002; 2: Lee-Hoefl ich ST, Crocker L, Yao et al. central role for HR3 in HR2-amplifi ed breast cancer: implications for targeted therapy. Cancer Res 2008; 68: Scheuer W, Friess T, Burtscher H et al. Strongly enhanced antitumor activity of trastuzumab and pertuzumab combination treatment on HR2- positive human xenograft tumor models. Cancer Res 2009; 69: Chandarlapaty S, Sawai, Scaltriti M et al. KT inhibition relieves feedback suppression of receptor tyrosine kinase expression and activity. Cancer Cell 2011; 19: Garrett JT, livares MG, Rinehart C et al. Transcriptional and posttranslational up-regulation of HR3 (rbb3) compensates for inhibition of the HR2 tyrosine kinase. Proc Natl cad Sci US 2011; 108: Gianni L, Llado, Bianchi G et al. pen-label, phase II, multicenter, randomized study of the effi cacy and safety of two dose levels of pertuzumab, a human epidermal growth factor receptor 2 dimerization inhibitor, in patients with human epidermal growth factor receptor 2-negative metastatic breast cancer. J Clin ncol 2010; 28: gus DB, Gordon MS, Taylor C et al. Phase I clinical study of pertuzumab, a novel HR dimerization inhibitor, in patients with advanced cancer. J Clin ncol 2005; 23: Yamamoto N, Yamada Y, Fujiwara Y et al. Phase I and pharmacokinetic study of HR2-targeted rhumb 2C4 (Pertuzumab, R ) in Japanese patients with solid tumors. Jpn J Clin ncol 2009; 39: ttard G, Kitzen J, Blagden SP et al. phase Ib study of pertuzumab, a recombinant humanised antibody to HR2, and docetaxel in patients with advanced solid tumours. Br J Cancer 2007; 97: lbanell J, Montagut C, Jones T et al. phase I study of the safety and pharmacokinetics of the combination of pertuzumab (rhumab 2C4) and capecitabine in patients with advanced solid tumors. Clin Cancer Res 2008; 14: Cortes J, Fumoleau P, Bianchi GV et al. Pertuzumab monotherapy after trastuzumab-based treatment and subsequent reintroduction of trastuzumab: activity and tolerability in patients with advanced human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer. J Clin ncol 2012; 30: study of trastuzumab-dm1 plus pertuzumab versus trastuzumab plus a taxanes in patients with metastatic breast cancer. (MRINN). (NCT ). 76. Zeidler R, Reisbach G, Wollenberg B et al. Simultaneous activation of T cells and accessory cells by a new class of intact bispecifi c antibody results in effi cient tumor cell killing. J Immunol 1999; 163: Von Minckwitz G, Baselga J, Bradbury I et al. djuvant Pertuzumab and HerceptIN initial TherapY of breast cancer: PHINITY (BIG 4 11/ B25126/TC439g). Cancer Res 2011; 71: 602 (T ). 78. Bundred NJ, Campbell ID, Davidson N et al. ffective inhibition of aromatase inhibitor-associated bone loss by zoledronic acid in postmenopausal women with early breast cancer receiving adjuvant letrozole: Z-FST Study results. Cancer 2008; 112: Lenihan D, Suter T, Brammer M et al. Pooled analysis of cardiac safety in patients with cancer treated with pertuzumab. nn ncol 2012; 23: Procter M, Suter TM, de zambuja et al. Longer-term assessment of trastuzumab-related cardiac adverse events in the Herceptin djuvant (HR) trial. J Clin ncol 2010; 28: Suter TM, Procter M, van Veldhuisen DJ et al. Trastuzumab-associated cardiac adverse effects in the herceptin adjuvant trial. J Clin ncol 2007; 25: Baselga J, Bradbury I, idtmann H et al. Lapatinib with trastuzumab for HR2-positive early breast cancer (NeoLTT): a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet 2012; 379: Chang JCN, Mayer I, Forero-Torres et al. TBCRC 006: a multicenter phase II study of neoadjuvant lapatinib and trastuzumab in patients with HR2-overexpressing breast cancer. J Clin ncol 2011; 29: bstract I Capelan a kol. Volume 24 No. 2 February 2013