Exterí hodoceí kvality pro systémy POCT (apř. staoveí CRP, HbA 1c...) Josef Kratochvíla, Marek Budia SEKK Pardubice Iteret: http://www.sekk.cz e-mail: sekk@sekk.cz Telefo: 466 530 230 Fax: 466 530 824 Kurz IPVZ Doporučeá literatura Základí literatura 1. Aalytická kvalita v kliické laboratoři. Friedecký B, 2. Kratochvíla J. CD ROM publikace, SEKK Pardubice 2002 3. Metrologická termiologie v aalytické laboratoři 2. Plzák Z, Friedecký B, Kratochvíla J. CD ROM publikace, SEKK Pardubice 2009, volě k dispozici a webu: www.sekk.cz Návazá současá literatura 1. Pilot exteral quality assessmet survey for post-market vigilace of i vitro diagostic medical devices. Thiepot LM, Stöckl D, Kratochvíla J, Friedecký B, Budia M. Cli Chem Lab Med (2003) 41/2 183-186. 2. The results of HbA 1c measuremet ad its compariso with RMV i a EQA programme. Friedecky B, Kratochvila J, Budia M, Šperligova I. Accred Qual Assur (2010) 15 239 243. 3. IVDD, IVD MD magické zkratky. Friedecký B, Kratochvíla J. Labor Aktuell (2004) 3 27 29. 4. Glykovaý hemoglobi HbA 1c a jeho staoveí v režimu POCT. Friedecký B, Kratochvíla J, Budia M. Doporučeí ČSKB 2011. Volě dostupé a: http://www.cskb.cz/cskb.php?pg=doporucei 5. Správé zaváděí a používáí prostředků POCT. Scheiderka P. a kol. Doporučeí ČSKB 2011. Volě dostupé a: http://www.cskb.cz/cskb.php?pg=doporucei Jak spolehlivě měřit??? Zajištěí spolehlivosti aalytických dat a tedy jejich vzájem jemé kompatibility v árod rodím m i meziárod rodím měřítku je problém, který emá jedoduché řešeí! * Aalytická měřeí musí být porovatelá ezávisle a čase a místm stě! Zásadí důvody prováděí EHK Výsledky z EHK jsou ezbyté k posouzeí způsobilosti (kompetece) pracoviště k měřeí! Sledováí vzájemé srovatelosti výsledků mezi kliickými jedotkami (obvody) a rutiími kliickými laboratořemi Sledováí vzájemé srovatelosti výsledků a celém území ČR, v Evropě a celosvětově Urče eí spolehlivosti výsledků měřeí (pravdivosti (bias), precizosti a ejistoty) Osova sděleí 1. Teoretické základy EHK (vzorky, bias, precizost, metrologická ávazost a ejistota výsledků CRP a HbA 1c ) 2. Možosti staoveí CRP a HbA 1c pomocí aalýzy u lůžka emocého či v liii prvího kotaktu s pacietem (POCT) a EHK 3. Staoveí CRP a HbA 1c v programech EHK SEKK (EHK = exterí hodoceí kvality) 1
Osova sděleí 1. Teoretické základy EHK (vzorky, bias - vychýleí, precizost, metrologická ávazost a ejistota výsledků CRP a HbA 1c ) Kotrolí a kalibračí materiály, validace výrobce, dodrže eí IVD ( bias, precizost, vhodost metody pro daé použití ) Kvalita* VKK EHK www.npl.co.uk Nejistota, Bilace ejistot (Jaká je zalost mého výsledku měřeí, jaké je jeho rozmezí ) Návazost (Můj výsledek měřeí je srovatelý - obvyklá referece) *výsledku měřeí POCT glukózy, CRP, INR, HbA 1c Vzorky a vztažé hodoty V cyklech EHK SEKK jsou, pokud je to možé, používáy vysoce kvalití komutabilí vzorky s hodotami obsahu aalyzovaé složky/aalytu určeými v rámci epřerušovaého řetězce ávazosti a primárí referečí materiály a referečí metody. Výše uvedeé skutečosti jsou u vzorku doložey formou certifikátu, který kromě hodot CRV obsahuje i ejistoty těchto hodot. Jsou li vztažé hodoty určey tímto způsobem, pak je součástí závěrečé zprávy i sezam těchto hodot včetě jejich ejistot. V ostatích případech jsou vztažé hodoty určováy statisticky, ejčastěji jako robustí průměry (RoM). Základí charakteristiky statistického souboru ( prvků) Aritmetický průměr (odhad µ): Rozptyl (odhad σ 2 ): 1 s x x Relativí směrodatá odchylka: 2 2 = ( j ) j = 1 RSD = Směrodatá odchylka průměru: s sx = 1 x = j = 1 Variačí koeficiet : CV = 100 RSD = 100 s x x j kde s je směrodat rodatá odchylka s x Základí statistické charakteristiky souboru výsledků Robustí průměr (RoM) odhad středí hodoty souboru výsledků Rozšířeá ejistota RoM udává, v jakém itervalu se RoM achází s pravděpodobostí 95 % Stadardí (směrodatá) odchylka (SD) popisuje průměrou odchylku výsledků od RoM Variačí koeficiet (CV) - relativí směrodatá odchylka (čili SD vyjádřeá v % dle vztahu CV = 100 SD / RoM) Bias odchýleí (vyjádřeí pravdivosti) 2
Bias a precizost měřeí Nejistota měřeí Parametr přidružeý k výsledku měřm ěřeí, který charakterizuje míru rozptýleí hodot, které by mohly být důvodě přisuzováy měřeé veliči iě. (VIM3 2008 2.26; 2.34) Nejistota vymezuje hraice, v ichž je výsledek měřeí považová za pravděpodobý. Nejistota obecě zahruje moho složek. Některé z ich mohou být získáy ze statistických distribucí výsledků série měřeí, charakterizovaých experimetálí směrodatou odchylkou. Jié složky jsou získáváy z pravděpodobostích fukcí založeých a zkušeostech ebo jiých iformacích. výsledek měřm ěřeí Nejistota a rozhodováí rozhodovací mez Odhad vstupích veliči hodota + ejistota Ł x ± u(x) iformace: apř. 31,0 ± 4,0 mg.l -1 CRP (27 35 mg/l) experimet 6,2 ± 0,3 % HbA 1c (5,9 6,5 %) jié zdroje Měřeí odhad hodoty, eposkyte exaktí hodotu Nejistota měřm ěřeí určit ité rozptýleí hodot Výsledek měřm ěřeí = hodota s ejistotou Vyjádře eí ejistoty stejým způsobem statistické zpracováí (rozděleí pravděpodobostí) Nejistota měřeí I při určeí rychlosti jízdy auta a silici je důležitá ejistota měřm ěřeí rychlosti!!! Bilace ejistot (ucertaity budgetig) Stadardizovaý prostředek pro vyjádřeí vlivu ašich omezeí a výsledek měřeí Nejistota měřeí vyjadřuje omezeé zalosti měřeé veličiy Výsledek tedy vždy: v hodota měřm ěřeé veličiy iy včetě ejistoty Co je to výsledek měřeí (VM)? Klasické vyjádře eí (eúpl úplé ale dosud běžb ěžé) VM CRP = hodota + jedotka Př.: CRP = 32,0 mg.l -1 HbA 1c = 5,5 % Metrologické vyjádře eí (správ vé a doporuče eé) VM HbA1c = hodota + ejistota + jedotka a kliické zhodoceí Př.: HbA 1c = 5,5 ± 0,3 % (kompezovaý diabetes) CRP = 32,0 ± 4 mg.l -1 (zvýše eá hodota) zde rozšířeá kombiovaá ejistota (k = 2) 3
Glyk. hemoglobi HbA 1c a jeho hodoty cut off, ve třech v praxi se vyskytujících jedotkách Kliický stav Zvýšeé riziko diabetu IFCC [mmol/mol] IFCC DCCT 39 až 46 3,9 až 4,6 5,7 až 6,4 Diagóza diabetu 48 4,8 6,5 Kompezovaý diabetes < 53 < 5,3 < 7,0 Glykovaý hemoglobi HbA 1c přepočet výsledků uvedeých v růzých jedotkách Přepočet z jedotky % IFCC a jedotku mmol/mol: X mmol / mol = 10 X % IFCC Přepočet z jedotky % NGSP/DCCT a jedotku mmol/mol: X % NGSP/ DCCT 2,152 X mmol / mol = = 10,93 X % NGSP/ DCCT 23,52 0,09148 Tedy pro diagózu diabetu svědčí hodoty HbA 1c 48 mmol/mol, pro epřítomost diabetu pak hodoty HbA 1c 42 mmol/mol. V ČR se do koce roku 2011 používá jedotka % IFCC a od 1.1.2012 jedotka mmol/mol. Metrologická ávazost Vlastost výsledku měřeí určující vztah výsledku k (u)staoveé metrologické refereci (referečímu stavu), prostředictvím epřerušeého řetězce kalibrací měřicího systému ebo porováváí, přičemž každý z čleů řetězce přispívá k staoveé ejistotě měřeí (přejato VIM 3 (2008) čl. 2.41 Metrologická ávazost). Řetězec metrologické ávazosti Sled stadardů a kalibrací, který je použit ke vztažeí výsledku měřeí k refereci (přejato VIM 3 (2008) čl. 2.42 Řetězec metrologické ávazosti). Návazost měřeí (staoveá metrologická referece) * Jedotka měřm ěřeí SI (kg, mol, mol.kg -1, mol.l -1, g.kg -1 ) preferováo! Měřicí postup (metoda, aalytický systém) Stadard měřm ěřeí (stadardí roztok, etalo) Návazost měřeí Nebojme se ávazosti! Neí to vůbec v NIC ového! * zámý pojem už od středověku ávazost hodi stejá hodota času ávazost měřidel (cechy, Karel IV) a další... Návazost měřeí délky Délka metru dle defiice v SI hodota kalibrace 2 hodota kalibrace 1 hodota měřicí pásmo hodota podle Papadakis i Quality Assurace i Aalytical Chemistry Spriger 2004 4
Návazost chemických měřm ěřeí (staoveí CRP; HbA 1c ) Certifikovaý referer eferečí materiál l ERM DA472 (CRP); IRMM/IFCC 466-467 (HbA( 1c ) hodota Master kalibrátor výrobce hodota Pracoví stadard CRP; HbA 1c dodávaý výrobcem hodota obsah sloučeiy X (CRP; HbA 1c ) v roztoku (krvi, séru) podle Papadakis i Quality Assurace i Aalytical Chemistry Spriger 2004 Řetězec metrologické ávazosti výsledku staoveí glykovaého hemoglobiu HbA 1c Chyba ebo ejistota? Kdy lze výsledek měřeí hodotit jako metrologicky ávazý? 5
Vyhodoceí ávazosti výsledků měřeí CRP - CRP1/09 Počet účastíků = 374 Metoda/ vzorek IMT A IMT - B IMN A IMN - B AV Uc(AV) 104 9,8 (10,2 mg/l) 32,0 10 (3,2 mg/l) Ar.průměr Bias CV aal 106 +2,2 5,3 31,5-1,7 4,6 104 9,8 108 +3,4 5,2 32,0 10 30,7-4,1 4,9 AV + U c... vysoká cea takového kotrolího materiálu Metoda IT Vzorek Cyklus POCT- CRP (CRPP1/04 = 118) AV A 17,1 B 79,4 U Ar. průměr Bias CV aal 1,6 [9,4%] 15,7-8,2 9,8 7,5 [9,4%] 76,6-3,5 4,8 Vyhodoceí srovatelosti výsledků CRP CRPP1/09 2009. Počet účastíků = 331 Vzorek ALTM SD CV aal Bias A 88,6 5,4 6,1 0 (!!) B 16,6 1,6 9,7 0 (!!) Relativí hodoty u c (počty pracovišť jsou uvedey ve sloupci ) Vzorek A Vzorek B Aalyt Miimum Průměr Maximum Miimum Průměr Maximum 220 HbA 1c 0,40 4,2 10 112 0,6 4,2 10 113 Metoda HbA 1c celkem HPLC LC Imuochem. metody Cyklus HbA 1c KD1/10-2010 ( = 279; TMU = 20%) RMV* [%IFCC] MAM [%IFCC] Bias CV Počet 5,42 5,74 5,9 6,0 279 4,00 4,15 3,8 7,4 5,42 5,66 4,4 4,4 197 4,00 4,10 2,4 6,0 5,42 6,02 11 7,8 79 4,00 4,34 8,6 9,2 Osova sděleí 2. Možosti staoveí CRP a HbA 1c pomocí aalýzy u lůžka emocého či v liii prvího kotaktu s pacietem (POCT) a EHK *(RMV ± Uc) tedy RMV (vz.a) je 5,42 ± 0,22%; RMV (vz.b) je 4,00 ± 0,12% 6
Aalytické měřicí systémy Homogeí a heterogeí aal. systémy Homogeí aal. systém = měřidlo Přístroj POCT je homogeí aal. systém! Ozačeí shody = splěí Direktivy 98/79/EC POCT je uzavřeý systém (pouze zásahy výrobce a pověřeého servisu) Direktiva 98/79/EC (IVD MD) Směrice Evropské Uie z roku 1998: DIRECTIVE 98/79/EC OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL of 27 October 1998 o i vitro diagostic medical devices Implemetovaá do árodí legislativy všech čleských zemí EU, u ás jako NV 453/2004 Sb. Regulace trhu a bázi b metrologie! Ozačeí = Deklarace shody I-vitro-diagostic Medical Devices (IVD) Directive 98/79/EC of the Europea parliamet Appedix 1 Geeral Requiremets Traceability of calibratio materials ad cotrol materials has to be assured by referece measuremet procedures ad referece materials of higher order. Časová osa Dec. 1998: Dec. 2003: Dec. 2005: Directive published Ed of first trasitio period Koec přechodp echodé periody pro zavedeí! Evropská Direktiva - 98/79 EC a ávazost Po výrobcích ch IVD MD se vyžaduje: NÁVAZNOST HODNOT PRACOVNÍCH CH KALIBRÁTOR TORŮ! Realizace této t to ávazosti a příslup slušou refereci je popsáa v ormách ISO 17511 a ISO 18153 Magický trojúhel helík k kvality (POCT aj.) EHK (ezávislý systém porováváí) Reagecie IVD MD Kalibrátor Výsledek CRP, HbA1c Aalyzátor VKK (často již součást POCT systému i- IQC) Doporučeá kvalitativí kriteria staoveí POCT pro CRP a HbA 1c v Evropě Parametr Celková chyba TEmax ~ NOKLUS Berge (NO) CRP* HbA 1c * SEKK Pardubice (ČR) CRP* (Rillibäk 2002) HbA 1c * Rillibäk (DE)** CRP HbA 1c < ± 10 < ± 10 < ± 10 < ± 10 Středí (maximáí) kvadratická odchylka měřeí (určuje se z VKK) Bias ~ < ± 10 < ± 4 < ± 10 < ± 4 13,5% 10% Variačí koeficiet CV ~ < 10 < 4 < 10 < 4 TMU ~ 26 20 24 20 20 18 * viz. lieárí vztah dle Westgarda (další slide); ** jiý druh výpočtů TMU ( PTB - Macdoald) 7
Doporučeá kvalitativí kriteria (vztahy mezi bias a precizostí) Lieárí vztah dle Westgarda (Z = 1,96 = 2) TEmax < b + Z. CVaal TEmax < b + 2. CVaal Prakticky pro staoveí CRP POCT: TE max = 24 % TEmax < 8 + 2. 8 TEmax < 4 + 2. 10 TEmax < 0 + 2. 12 Vyhodoceí srovatelosti výsledků CRP CRPP5/10 Počet účastíků = 465 Vzorek ALTM SD CV aal Bias A 75,8 8,2 10,9 (!!) 0 (!!) B 14,4 2,3 15,9 (!!) 0 (!!) Osova sděleí 3. Staoveí CRP a glykovaého hemoglobiu HbA 1c v programech EHK SEKK EHK a způsob jeho orgaizace? EHK (=EQA=MPZ=PZZ) exterí hodoceí kvality zkoušeí způsobilosti zveku ezávislým subjektem. Odborým garatem EHK jsou odboré společosti ČLS (pro CRP a glykovaý hemoglobi HbA 1c je to ČSKB). Odboré společosti doporučují supervizory (pro CRP Dr.Kratochvíla). Techické prováděí EHK zajišťuje SEKK ezávislý poskytovatel EHK. SEKK je tedy parterem účastíků při jejich účasti v systému EHK a ese za prováděí programů EHK odpovědost. Programy EHK je vždy pláováy a rok dopředu (Plá EHK), s účastíky jsou uzavíráy obchodí smlouvy. EHK probíhá prostředictvím tzv. cyklů EHK (CRPP je jedím z moha). Způsob realizace cyklu EHK 1. Pracoviště se přihlásí dle abídky programů EHK 2. Rozesláí cyklu EHK účastíkům Obecé pokyy Vzorky Průvodí list 3. Účastíci odesílají průvodí listy se svými výsledky Průvodí list s výsledky ejpozději v de stop termíu!!! 4. Rozesláí vyhodoceí cyklu (tz. zpráv) účastíkům osvědčeí o účasti výsledkový list + výsledky a WWW komplexí statistika kometář supervizora 1. Přihlášeí do systému 8
Nabídka EHK Ukázka z abídky programů EHK Objedávka Smlouva Při platbě předem je poskytovaá sleva 10 %. V takovém případě jede cyklus EHK stojí 1260 Kč. Ukázka objedávky cyklů EHK 2. Rozesláí cyklu EHK účastíkům Vzorky Obecé pokyy 9
Obecé pokyy (pokračováí) Průvodí list pro staoveí CRP systémy POCT (celý) Slouží pro zápis výsledků a jejich odesláí poštou (lepší je ale využít webové zasíláí výsledků) Průvodí list (detail horí části) 3. Účastíci odesílají průvodí listy se svými výsledky orgaizátorovi Neí-li průvod vodí list s výsledky odeslá včas (eí dodrže stop termí), obdrží účastík stadardí vyhodoceí kromě osvědče eí o účasti. I toto políčko má zásadí výzam! Vždy vyplňte celý průvodí list! Je-li průvod vodí list s výsledky odeslá aža po zveřej ejěí výsledků cyklu a webu, eobdrží účastík žádé vyhodoceí (jeho výsledky ejsou vůbec v zpracováy). Osvědčeí o účasti 4. Rozesláí zpráv účastíkům 10
Výsledkový list Komplexí statistika Obsahuje Název zkoušky Vlastí výsledky Youdeův graf P-skóre za 2 roky Souhrá statistika souboru výsledků AV, LL, UL RoM, SD, CV Mediá a kvatily Youdeův graf a odchylka vlastího výsledku Přehled P-skóre za posledí 2 roky Vlastí výsledky Hraice úspěšosti Souhrá statistika souboru výsledků Kometář supervizora 11
Výsledky a http://www.sekk.cz Cibule: aplikace pro zasíláí výsledků přes web Cibule: přihlášeí Cibule: výběr cyklu Cibule: zobrazeí výsledků Cibule: zadáváí výsledků 12
Cibule: vkládáí pozámky Využití výsledků EHK účastíky Porováí se vztažými hodotami. Porováí vlastích výsledků měřeí se souborem ostatích výsledků (Youdeův graf). Využití iformací obsažeých v kometáři. Prokazováí účasti v EHK (ZP, akreditace, práví spory). Prokazováí ávazosti/porovatelosti výsledků (studie). Přejeme Vám moho úspěchů při účasti v EHK Děkujeme Vám za pozorost! 13