PNEUMOLOGIE výběr z hroznů 2012

Transkript

1 PNEUMOLOGIE výběr z hroznů 2012 Vratislav Sedlák JIP Plicní kliniky FN Hradec Králové

2 Témata Plicní infekce Bronchiální obstrukce Nové bronchoskopické léčebné postupy

3 Plicní infekce mikrobiom zdravých plic stp. H1N1 pandemii steroidy RSV a BOS po LTx Intrapleurální fibrinolýza

4 Mikrobiom sterilní plíce? zdraví dobrovolníci n=6 chráněný BAL chráněný brushing precizní bronchoskopická technika 2 přístroje

5 Mikrobiom sterilní plíce? Stafylokoky, Streptokoky, Acinetobacter

6 Mikrobiom sterilní plíce? v HCD i DCD jsou identické bakteriální kmeny Kvantita o 2-4 řády nižší než v HCD viabilní kmeny? Interpersonální variabilita, mikoraspirace z HCD? Tedy jen přechodná rezidence v DCD Hypotéza: paralela GIT mikrobiomu změny plicního mikrobiomu a vztah k infekcím, slizniční imunitě?

7 H1N1 CAP a steroidy H1N1 chřipka pandemie 2009 Brun Busson retrospektivní analýza Francie vyloučení pacienti, kde GKS mělo i jiný důvod (COPD..) Kim et al retrospektivní národní analýza Korea Zlepšovaly GKS mortalitu? Brun Brusson et al. AJRCCM 2011; 183 Kim SH et al. AJRCCM 2011, 183

8 H1N1 CAP a steroidy Obě studie nezávisle prokázaly nulový efekt GKS Naopak léčba GKS vedla k: vyššímu riziku HAP a dalších bakter. i mykot. infekcí delší době UPV Steroidy u virové pneumonie nejsou opodstatněné Studie s GKS u ARDS - zahrnovaly i pacienty s virovou pneumonií výsledky tak mohly být zkresleny negativním dopadem GKS u této podskupiny ARDS Brun Brusson et al. AJRCCM 2011; 183 Kim SH et al. AJRCCM 2009, 183

9 BOS po LTx a RS virus (bronchiolitis obliterans syndrom) BOS - klinický korelát rejekce nebo selhání štěpu úmrtí po LTx RS viry spouštěče BOS, RF pro BOS Ribavirin, IVIG anti RS, palivizumab Proof-of-concept study n=16 ALN-RSV01 vs PLA malá placebem kontrolovaná studie na LTx s RSV Inhalace RNA sekvencí na nosiči interference se RNA RS viru (vazba na mrna genu pro tvorbu nukleokapsidu RS viru) Z: v léčené větvi po 3M BOS 6.3% vs 50% (p=0.027) také zlepšení symptomů nový model léčby virových pneumonií? Zamora MR et al. AJRCCM 2011; 183

10 Intrapleurální fibrinolýza Incidence empyému tis/rok, tis/rok Mortalita 20% Léčba ATB, HD, nutrice 15dnů 40% patogen? Selhání až u 25% - chirurgická léčba Exsudativní fibrinopurulentní stádium IP fibrinolýza - streptokináza urokináza rtpa Cochrane Review 2005 málo dat, není doporučováno rutinně trend jen ke snížení chirurgické intervence N Engl J Med 2011;365:

11 MIST2 rtpa+rdnase v léčbě empyému rdnáza snižuje viskozitu výpotku Rahman et al n=210 z UK, 4 větve 3 dny, DBPC A - PLA+PLA B - tpa+pla C - tpa+rdnase D - PLA+rDNAse změna na RTG plic po léčbě

12 Výsledky MIST2 B = D = PLA Pozitivní efekt jen ve větvi C (tpa+rdnase) RTG o 29,5% vs. 17% (p=0,005) chirurgie 4% vs. 16% (p=0,03) pobytu v nemocnici 6,7 dne vs 12 dne (p=0,006) I: Sepse + UPV, KI k chir. intervenci

13 Bronchiální obstrukce Klinické fenotypy AE COPD Endobronchiální léčba emfyzému plic Bronchiální termoplastika

14 AE COPD není uniformní klinická jednotka Často Neutrofilů ale i Eosinofilů Lze odlišit pacienty s AE dle biomarkerů? Fenotypově specifická léčba AE? Leicester UK single center study n=145 12M sledování celkem 182 AE u 86 sputum K+C, rtpcr, PCR viry, cytologie, IL-ß1 sérum CRP, řada biomarkerů Th1/Th2, CXCL10 Bafadhel M et al. AJRCCM 2011; 184:

15 Virová (29%) +PCR, CXCL10>145pg/ml Bakteriální (50%) +K+C, IL-1ß>130pg/ml, CRP>10mgl Eosinofilní (28%) Eos PK >2% Minimální zánět Opakované AE fenotyp se neměnil Bakteriální nikdy nebylo současně s Eosinofilní Nízký výskyt virové a bakteriální ko-infekce Fenotypy BAKT a EOS jsou v čase neměnné Fenotypy VIROVÉ akvizice nového patogenu

16 Fenotypy AE praxe? Vstupní biomarkery dokázaly odhadnout eosinofilní a bakteriální AE, ne virovou AE Eos periferní krve jednoduchý marker koreluje s Eos ve sputu dobrá odpověď na GKS ne všem? Sputum IL-ß1 lepší marker BAKT než CRP a PCT CXCL10 marker virové infekce 29% virová AE Rhinoviry hypotéza oslabené produkce INF-gamma u COPD Budoucnost = léčba dle fenotypů Bafadhel M et al. AJRCCM 2011; 184:

17 Nové léčebné postupy Endobronchiální léčba emfyzému plic Bronchiální termoplastika

18 Endobronchiální chlopně Valve for Emphysema PalliatioN Trial (VENT Study) Implantace jednocestné chlopně do bronchu s cílem deflace příslušného segmentu při zachování evakuace sekretů do centrálních dýchacích cest

19

20 ZEPHYR

21

22 Selekce vhodných pacientů Dolní laloky lepší efekt Měření kolaterální ventilace CT analýza denzity parenchymu - fisury

23

24

25 Pokročilý emfyzém n=111 vs 60 standardní léčba COPD Hodnocení po 6 měsících od EBV ošetřen 1 lalok Závěr: EBV zlepšila FEV1 7% vs 0.5% (p=0.067) EBV zlepšila toleranci zátěže (ergometrie +2W vs -3W, p=0.04) EBV zlepšila QoL (SGRQ 5 vs 0.3, p=0.047) EBV po 12 měsících udržela rozdíl oproti kontrolní skupině Podmínkou úspěchu EBV = kompletní lobární fissury

26 Bronchiální termoplastika AHR typický rys astmatu AHR je podmíněna hl.svalovinou Redukce hl.svaloviny = redukce AHR

27 Studie RISA n=14, AIR n=45, AIR2 166 Zkušenosti nyní 5 let trvá pozitivní efekt

28

29 Primary Outcome: Change in AQLQ Secondary Outcome: Symptom-free days, am PEF, rescue medication use, ACQ score, FEV1 Am J Respir Crit Care Med 2010;181:

30 Primary Outcome: Change in AQLQ Secondary Outcome: Symptom-free days, am PEF, rescue medication use, ACQ score, FEV1 32% méně těžkých exacerbací 84% méně návštěv LSPP/RZP 66% méně absencí ve škole/práci Am J Respir Crit Care Med 2010;181:

31 Děkuji za pozornost