Pohled patologa na screening karcinomu děložního hrdla v době zvažované změny modelu

Transkript

1 Pohled patologa na screening karcinomu děložního hrdla v době zvažované změny modelu Jaroslava Dušková Institute of Biostatistics and Analyses Masaryk University

2 Trends in cervical cancer incidence and mortality joinpoint analysis Age-standardised incidence and mortality ASR(E) ,8 % -1,6 % -4,9 % -0,2 % Organized cervical cancer screening Year of diagnosis/ death Source: incidence, mortality, prevalance Czech National Cancer Registry

3 FAKTA organizovaný národní screening od roku 2009 síť akreditovaných laboratoří (35) konvenční nátěry, Papanicolaouovo barvení očkování třináctiletých (dívky od 2012, chlapci od 2017) HPV testace reflexní nejisté nálezy, test eradikace incidence ca hrdla 2016: 15,3/

4 Time trends in cervical cancer burden Trends in incidence and mortality Trends in clinical stages detection 30 ASR(E) per 100,000 women 100% TNM 2nd ed. TNM 3rd ed. TNM 4th ed. TNM 5th ed. TNM 6th ed. TNM 7th ed Rate per 100,000 women % 80% 60% 40% incidence mortality %: growth trend in the period % Year 20% 0% Clinical stage: unknown objective reasons unknown incomplete record Year Source: Czech National Cancer Registry, IHIS ASR(E): Revision of the European standard population report of Eurostat's task force ed. Luxembourg: Publications Office of the European Union, Available from:

5 25 Age and clinical stage of patients with cervical cancer (C53) and with carcinoma in situ of cervix uteri (D06) in Age structure according to clinical stages 100% Proportions of clinical stages in different age groups Proportion of patients according to age categories [%] < Věk 80% 60% 40% 20% 0% Source: Czech National Cancer Registry, IHIS < Stage not available for objective reasons Stage not available incomplete records In situ Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 N = N = N = 604 N = 908 N = 705 N = 124 N = 163 Mean 35 years 48 years 60 years 57 years 62 years 68 years 54 years Median 33 years 44 years 62 years 58 years 6years 71 years 53 years % of women <50 let 90,8 % 61,6 % 25,5 % 33,0 % 16,9 % 16,9 % 44,8 % % of women <35 let 54,7 % 19,1 % 4,8 % 7,9 % 2,3 % 5,6 % 15,3 % Age

6

7 CYTOLOGICKÉ LABORATOŘE akreditace se týká standardizace postupů externí hodnocení diagnostické kvality záchytnosti je dostupné pouze nepřímo v datech z IBA Rozdíly v záchytu lézí v akreditovaných laboratořích nejsou vysvětlitelné rozdílným populačním složením Nebyl prosazen dostatečně účinný nástroj k hlášení histopatologických korelátů do registru

8 Jak zvýšit dostupnost histopatologického výsledku? Pokud akreditovaná laboratoř získává úhradu screeningových vyšetření pouze po splnění řady definovaných pravidel, pak by stálo za úvahu vložit do schématu programu povinnost ošetřujících gynekologů dodat histologický výsledek do vyšetřující laboratoře a navázat na splnění tohoto kroku úhradu ošetření u cytologické vyšetření zadávajícího gynekologa. Úhradová motivace se až dosud vždy ukázala jako nejúčinnější. Ještě mocnějším nástrojem hodnocení výsledků a zefektivnění screeningu by mohl být registr obdobný registru mammárních karcinomů (Magister), který je technicky zajišťován IBA MU (magister.registry.cz). Klinická onkologie, Suppl. 2014

9 Parametry kvality odvoditelné z výsledku histopatologického vyšetření podíl histologicky potvrzených HG lézí počty zjištěných karcinomů u žen s předchozími negativními cytologickými vyšetřeními Klinická onkologie, Suppl. 2014

10 Výsledky cervikálních cytologických vyšetření Vyšetření v roce 2016 n = women incl other/not recorded/unable to diagnose 1. Bez neoplastických intraepiteliálních změn a malignity ,84 % 8. Glandular atypia ,19 % 5. HSIL ,13 % 4. LSIL ,97 % 3. ASC-H ,19 % 12. Other malignancy 22 0,001 % 11. Invasive adenocarcinoma 48 0,002 % 10. Adenocarcinoma in situ 18 0,001 % 9. Glandular cells atypia (favour neoplastic) 185 0,008 % Abnormální výsledky (převážně ASCUS a LSIL) mají 3% žen 2. ASC-US ,41 % 7. Squamous cell carcinoma 126 0,006 % 6. HSIL cannot exclude invasion 166 0,007 %

11 Comparison of indicators from the Czech cervical cancer screening programme with international results Performance indicator Specimen inadequacy Percentage of abnormal smears Percentage of ASCUS/ASC- H/AGC smears Czech Republic % 3.6% 2.2% Range in the international study 0.004% (Finland) 9.4% (England) 1.2% (Germany MV) 11.7% (Ireland-Midwest) Selected countries with high-coverage population-based programmes Denmark England Finland 2.5% (Copenhagen), 7.5% (Funen) Italian organised programmes The Netherlands 9.4% 0.004% 3.8% 1.0% 5.7% 6.6% 6.3% 2.7% 2.8% 1.47 (Poland) 3.89 (Ireland-Midwest) a 2.58% 3.40% a 1.71% a Source IARC handbooks, p. 128 among abnormal Percentage of HSIL+ smears 60.3% 0.18% 33.3% (Ireland-Midwest) 64.8 (France-Alsace) a 45.6% 51.5% a 62.7% a 0.16% (Germany M.-V.) 3.29% (Ireland-Midwest) 1.72% 1.23% 0.70% 0.22% 0.74% EUNICE survey among abnormal 5.0% 6.5% (France-Alsace) 30.4% (Denmark) 30.4% 18.6% 11.1% 7.9% 26.8% PPV of HSIL+ 79.6% b 29.7% (Finland) 90.6 (Germany MV) b 57.3% 75.9% 29.7% 71.2% 74.7% a excluding Germany, the Netherlands and Finland with extreme percentages due to different original classifications b the denominator for the Czech Republic is number of women with available histology result, as opposed to EUNICE survey, where denominator is the number of women who had colposcopy or were referred to colposcopy, the exception was Lithuania where the PPV of HSIL+ was 91.4% Source: Májek et al. European Journal of Cancer Prevention, 2017, 26.3:

12 Jak se vyvíjí zahraniční screeningové modely? Amanda Herbert, FRCPath, St Mary's Hospital, London, cyto- a histopatolog, autorka výukových textů v projektu EUROCYTOLOGY Země s vysokým pokrytím a déle trvající vakcinací (Skotsko a Austrálie) docílily 50% pokles incidence HSIL ve vakcinované populaci I u nás povede vakcinace (žádaně) ke snížení incidence HG lézí Specifita HPV detekce lézí je nízká - pouze cca 10% pozitivních žen má HG lézi Británie zavádí program prim. HPV testace od 25 let Většina navrhovaných programů primární HPV cílí na ženy nad 30 let

13 Návrh kombinovaného testování cytologie a HPV Amanda Herbert, FRCPath, St Mary's Hospital, London, cyto- a histopatolog, autorka výukových textů v projektu EUROCYTOLOGY Spojené testování HR HPV a cytologií v prvních dvou kolech screeningu - přednosti. potlačení rizika falešně negativních HR HPV žen zvážení poměrně vysoké incidence high grade lézí u mladých žen následné výrazné snížení nákladů na screening u žen s dvojitou negativitou obou testů (publikováno ve Spojených státech) prevence zhoršení cytologického screeningu zrušením cytologie u všech pacientek s negativním výsledkem HR HPV.

14 Návrh kombinovaného testování cytologie a HPV Amanda Herbert, FRCPath, St Mary's Hospital, London, cyto- a histopatolog, autorka výukových textů v projektu EUROCYTOLOGY Spojené testování HR HPV a cytologií ko-test v prvních dvou kolech screeningu. Zvýšené vstupní náklady kompenzovány významným prodloužením screeningového intervalu u žen s dvojitou negativitou obou testů - doloženo z USA Uvedený model je navrhován v systému, kde incidence karcinomu děložního hrdla byla národním cytologickým screeningovým programem snížena na polovinu a je podstatně nižší (v roce ,7/100000) než v ČR (v r ,3/100000).

15 Který model screeningu se ukáže nejsprávnějším? Z připravovaného editorialu pro Journal of American Society of Cytopathology Dr. Robert M. Austin, cyto- a histopatolog v Gynecologic and Breast Surgical Pathology, University of Pitsburgh Medical Center, USA Amanda Herbert, FRCPath, St Mary's Hospital, London, cyto- a histopatolog, autorka výukových textů v projektu EUROCYTOLOGY Citovaná fakta z recentních publikací (1) 5letý recentní HPV screening recentně zavedený v Austrálii oproti dvouletému cytologickému má predikovaný nárůst incidence ca hrdla za 10 let na 121% výchozích hodnot model se liší od předchozích, které předpovídaly pokles, současný nárůst je stále deklarován jako přechodný... CoxB, Sneyd MJ. HPV screening policy in Australia. AmJ.Soc. Cytopathol 2018; /j.jasc

16 Který model screeningu se ukáže nejsprávnějším? Z připravovaného editorialu pro Journal of American Society of Cytopathology Dr. Robert M. Austin, cyto- a histopatolog v Gynecologic and Breast Surgical Pathology, University of Pitsburgh Medical Center, USA Amanda Herbert, FRCPath, St Mary's Hospital, London, cyto- a histopatolog, autorka výukových textů v projektu EUROCYTOLOGY Citovaná fakta z recentních publikací (2) Cílovou detekční lézí je sice HSIL, ale efektivita screeningového programu se měří parametry snížené incidence a mortality na karcinom Všechny současně dokumentované úspěchy screeningu se týkají programů CYTOLOGICKÝCH Programy PRIMÁRNÍHO HPV screeningu (leden 2017 Nizozemí, prosinec 2017 Austrálie) vyžadují delší časové období (5-10 let) na vyhodnocení

17 Který model screeningu se ukáže nejsprávnějším? Z připravovaného editorialu pro Journal of American Society of Cytopathology Dr. Robert M. Austin, cyto- a histopatolog v Gynecologic and Breast Surgical Pathology, University of Pitsburgh Medical Center, USA Amanda Herbert, FRCPath, St Mary's Hospital, London, cyto- a histopatolog, autorka výukových textů v projektu EUROCYTOLOGY Citovaná fakta z recentních publikací (3) Novozélandská studie rozlišuje mezi screeningovou a detekční senzitivitou: u mladých žen většina CIN II regreduje, i CIN III má progresi do ca jen v o něco více než 30% během následujících 30 let. Rozlišení screeningové a detekční senzitivity by se tedy mělo měřit intervalovými karcinomy mezi dvěma screeningy a karcinomy zjištěnými v následném screeningu. Hakama M et al: Sensitivity, effect and overdiagnosis in screening for cancers with detectable pre-invasive phase. Int J Cancer. 2015;136: Finská studie takto koncipovaná doložila screeningovou citlivost PAP testu srovnatelnou s HPV, které vedlo častěji k naddignostikování (detekci neprogredujících lézí). Malila N et al: The HPV test has similar sensitivity but more overdiagnosis than the Pap test--a randomised health services study on cervical cancer screening in Finland. Int J Cancer May 1;132(9):2141-7

18

19 Který model screeningu se ukáže nejsprávnějším? Z připravovaného editorialu pro Journal of American Society of Cytopathology Dr. Robert M. Austin, cyto- a histopatolog v Gynecologic and Breast Surgical Pathology, University of Pitsburgh Medical Center, USA Amanda Herbert, FRCPath, St Mary's Hospital, London, cyto- a histopatolog, autorka výukových textů v projektu EUROCYTOLOGY Citovaná fakta z recentních publikací (4) obava o bezpečnost primárního screeningu na bázi detekce HPV v prodlouženém intervalu se opírá o fakt, že HPV test provedený před více než 12 měsíci před dg. invazivního ca byl ve studiích negativní v % případů Schiffman M et al.:relative Performance of HPV and Cytology Components of Cotesting in Cervical Screening. J Natl Cancer Inst May 1;110(5): jeden nebo více negativních ko-testů (nebo HPV testů) mohou mít bezpečné prodloužené intervaly na 5 a více let. Nicméně dlouhodobá data zatím chybí. Castle PE et al.: Effect of Several Negative Rounds of Human Papillomavirus and Cytology Co-testing on Safety Against Cervical Cancer: An Observational Cohort Study. Ann Intern Med Jan 2;168(1):20-29.

20 Který model screeningu se ukáže nejsprávnějším? Z připravovaného editorialu pro Journal of American Society of Cytopathology Dr. Robert M. Austin, cyto- a histopatolog v Gynecologic and Breast Surgical Pathology, University of Pitsburgh Medical Center, USA Amanda Herbert, FRCPath, St Mary's Hospital, London, cyto- a histopatolog, autorka výukových textů v projektu EUROCYTOLOGY Citovaná fakta z recentních publikací (5) Primární HPV testování sníží objem cytologií o 80%, ko-test o 60%. Je třeba myslet na udržení kompetence hodnotitelů cervikálních cytologií Herbert A. Primary HPV testing: a proposal for co-testing in initial rounds of screening to optimise sensitivity of cervical cancer screening. Cytopathology. 2017;28: ilbc se ukázala v ko-testu efektivnější než běžná cytologie Austin RM. Enhanced Detection of Cervical Cancer and Precancer Through Use of Imaged Liquid-Based Cytology in Routine Cytology and HPV Cotesting. Am J Clin Pathol. 2018;150:

21 Který model screeningu se ukáže nejsprávnějším? Z připravovaného editorialu pro Journal of American Society of Cytopathology Dr. Robert M. Austin, cyto- a histopatolog v Gynecologic and Breast Surgical Pathology, University of Pitsburgh Medical Center, USA Citovaná fakta z recentních publikací (6) Amanda Herbert, FRCPath, St Mary's Hospital, London, cyto- a histopatolog, autorka výukových textů v projektu EUROCYTOLOGY Modelování je nejisté a náklady jsou důležité... v simulované kohortě 1 milionu 30letých žen bylo v modelu dožití do 70 let v primárním HPV screeningu oproti ko-testu o 2141 invazivních karcinomů a 2041 smrtí více. kalkulovaná úspora při ko-testu 39 mil. USD. Felix JC. The Clinical and Economic Benefits of Co-Testing Versus Primary HPV Testing for Cervical Cancer Screening: A Modeling Analysis. J Womens Health (Larchmt) Jun;25(6):

22