Diagnostika cévních mozkových příhod a její úskalí. JiříNeumann Cerebrovaskulární sekce ČNS ČLS J.E.P.

Transkript

1 Diagnostika cévních mozkových příhod a její úskalí JiříNeumann Cerebrovaskulární sekce ČNS ČLS J.E.P. Konference KCC a IC, MZd ČR,

2 Vzdělávac vací síť iktových center

3 Opožděné přijetí nebo dokonce nepřijetí pacienta s CMP na IJ / IC některé faktory: Nedostatečné povědomí o tomto stavu ze strany pacienta či jeho rodiny Liknavost při vyhledáváníakutnílékařské pomoci ze strany pacienta Stanovení nesprávné diagnózy a klasifikace CMP jako neakutního stavu ze strany zdravotníků Nestabilní zdravotnický systém Způsob odesílání pacientů, kdy část z nich je transportována do nejbližší spádové nemocnice European Stroke Initiative. Recomendation for stroke management 2003:1 27. Neumann J. Současné možnosti péče o pacienta s akutní cévní mozkovou příhodou, Med. Pro Praxi, 2007

4 Apoplexia = mrtvice, ztráta pohybů i vnímání vlivem poruch mozkových cév, někdy bezvědomí Embolie mozkových cév: u mladých i starších, krevní tlak obyčejně nezvýšený, nemocný spíše bledý nebo chladně cyanotický Trombóza mozkové tepny: pokročilý až vysoký věk, tlak střední až značný, barva nemocného bledě šedavá, cyanotická, výživa slabší Léčba: převoz v prvých dnech je vždy risikem, léčení příčinné, zbylých obrn a lázeňské žádná venepunkce, okamžitě papaverin a po něm heparin, analeptika, kofein, eucoran, opticor, přidat injekce neopeviton Prof. Dr. Josef Charvát a kol., Repetitorium lékaře,1952

5 Cévní mozková příhoda Emergentní, neodkladný, velmi závažný a léčitelný stav ohrožující život a zdraví nemocného (stejně jako srdeční infarkt, plicní embolie nebo mozkolebeční poranění) Příznaky se objevují náhle a nečekaně Časový faktor time is brain : s přibývajícím časem klesá šance na úzdravu a významně stoupá riziko ohrožení života, komplikací a trvalých následků < 4.5 hodin (6 8 hod.)

6

7 Vztah účinnosti trombolýzy k době podání léčby od vzniku příznaků

8 ZZS Pacienti ošetřeni na základě tísňové výzvy (2008)

9 Cévní mozková příhoda Přednemocniční péče Při podezření na akutní CMP má být vždy přivolána zdravotnická záchranná služba. Každý pacient s akutní CMP, byť se u něho projevují jen mírné příznaky, musí být považován za kriticky nemocného pacienta Všichni pacienti by měli být přivezeni do nemocnice disponující iktovou jednotkou nebo iktovým týmem. Pokud pacient splňuje časová kriteria pro zahájení trombolytické terapie, měl by být směrován do nemocnice schopné poskytnout intravenózní trombolýzu (v prvních 3 hodinách) nebo event. intraarteriální trombolýzu (v prvních 6 hodinách). Mikulík R., Neumann J., Školoudík D., Václavík D. : Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů smozkovým infarktem. Cesk Slov Neurol N, 2006, 4:

10

11 CMP klasifikace Ischémie (TOAST klasifikace) TIA cca 15% Onemocnění velkých tepen Kardioembolizace Onemocnění malých tepen Známá etiologie (málo obvyklá, vzácná příčina) Neznámá příčina

12 Riziko iktu po TIA / minor stroke Coull et al, 2004

13 CMP klasifikace Krvácení Intracerebrální (85%) hypertenze (70 90%), vaskulopatie, koagulopatie, hemoragická transformace, léky Subarachnoidální krvácení (15%) aneurysma (55 77%), AVM, idiopatické

14 CMP diagnostika Cíle (1) Je to cévní mozková příhoda? * (2) Je to krvácení nebo infarkt? (3) Jaká část mozku je postižena? (4) Jak můžeme léčit tohoto pacienta? (5) Jaká je příčina cévní mozkové příhody? (můžeme zabránit další cévní mozkové příhodě? prevence) * (6) Jaké jsou a budou potíže a problémy tohoto pacienta?

15 CMP diagnostika, klinika Jaké jsou obvyklé příznaky CMP? (Anamnéza a klinický obraz jsou většinou charakterizovány náhlým vznikem příznaků ložiskového postižení mozku) Slabost obličeje/hk/dk na jedné straně těla Senzitivní poruchy obličeje/hk/dk na jedné straně těla Poruchy vizu amaurosis fugax (přechodná monokulární slepota), hemianopsie, oboustranná slepota, diplopie (cave pokud se jedná o samotný symptom) Porucha řeči afázie, dysartie (cave pokud se jedná o samotný symptom) Náhle vzniklá nevysvětlitelná závrať, porucha rovnováhy nebo pády zejména ve spojení s předchozími příznaky Další neurologické příznaky podle lokalizace léze

16 CMP diagnostika, klinika Problémy 42% pacientů již prodělalo CMP přibližně polovina nemá reziduální příznaky řada z nich může mít normální nález při CT 26% pacientů mělo kognitivní deficit 75% příznaků CMP mohou být příznaky i jiných neurologických onemocnění normální CT Peter Hand et al. Stroke 2006; 37:

17

18 CMP diagnostika, klinika Povaha příznaků začátek: obvykle náhlý dynamika: převážně s maximem v úvodu, občas undulující průběh nebo postupná progrese příznaky: dominují fokální x generalizované příznaky: negativní ztráta funkce přidružené symptomy: nespecifické bolesti hlavy (kromě SAK), motání hlavy, epileptické záchvaty, zvracení

19 CMP diagnostika, klinika Nepravděpodobné příznaky CMP (nefokální příznaky) Točení hlavy Mdloba Ztráta vědomí Celkováslabost a/nebo generalizované poruchy čití Izolovaná inkontinence moči nebo stolice Episody zmatenosti Drop attacks Synkopa

20 CMP diagnostika, klinika Méně pravděpodobné příznaky CMP (izolovaně) Vertigo samostatně Tinnitus Potíže s polykáním Nezřetelná řeč samostatně Dvojité vidění samostatně Ztráta rovnováhy nebo pád samostatně

21 CMP diferenciální diagnostika Hypoglykémie Hyperglykémie Epileptický záchvat Subdurální hematom Tumor mozku Migréna * Absces mozku Psychogenní afázie nebo hemiparéza Encefalopatie

22 CMP přednemocniční diagnostika FAST The Cincinnati Prehospital Stroke Scale 3 konkrétní (nejčastější) příznaky CMP F (paréza lícního nervu) A (slabost horní končetiny) S (porucha řeči) T (čas rychlý transport)

23 FAST Obličej Řeč Horní končetina Čas

24

25 CMP přednemocniční diagnostika NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale 4 25 (reperfúzní léčba) > 10 bodů je prediktorem tepenné okluze tepny většího průsvitu

26 CMP přednemocniční etapa Doporučený postup opatření a léčby RZP 155 dispečink anamnéza čas vzniku, předchorobí, telefonický kontakt zajištění dýchacích cest s ev. inhalací 02 zajištění žílního vstupu s event. FR změření glykémie změření TK, TF symptomatická léčba (antiemetika, antikonvulzíva, anxiolytika) ESO Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack, ESO 2008, update 2009

27 CMP přednemocniční etapa Není doporučeno Podání roztoků glukózy u non hypoglykemických pacientů Excesivní redukace krevního tlaku (220/120 s vyjímkou např. podezření na kardiální selhání) Excesivní přísun krystaloidů ESO Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack, ESO 2008, update 2009

28 CMP nemocnice zlatáhodina Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Stroke. 2007;38:

29 CMP nemocniční diagnostika Standard všichni pacienti CT / MRi Klinické vyšetření (neurologické NIHSS) EKG, TK, TF Krevní testy Glykémie Krevní obraz (trombocyty), INR, aptt Sérové elektrolyty, CRP, jaterní a ledvinné funkce * CTA, MRA

30 CMP nemocniční diagnostika U vybraných pacientů Duplex /Doppler ultrasonografie CTA nebo MRA DWI/ PWI MRineboperfúzníCT Echokardiografie, RTG plic Lumbální punkce EEG Toxikologický screening ESO Guidelines Ischaemic Stroke 2008, update 2009

31 CT mozku CT : ischémie x krvácení, identifikace časných známek ischemického poškození mozku Časné CT změny u ischemického iktu zahrnují poklesy snížení tkáňové denzity, edém tkání s vymizením subarachnoidálních prostorů a arteriální hyperdenzitu, která může znamenat přítomnost intraluminálního trombu Přítomnost časných známek ischémie na CT by neměla pacienty vyloučit z trombolýzy během prvních 4.5 hod., i když pacienti s hypodenzní ischemickou lézí, která dosahuje jedné třetiny povodí arteria cerebri media (ACM) mohou mít ztrombolýzy menší prospěch

32 Difúzní (DWI) MR DWI [pomocí aparentního difuzního koeficientu (ADC)] je senzitivní metoda, schopna zobrazit nejranější stadia intracelulárního edému, ale také není 100% specifická pro ischemické postižení mozku Tkáň jevící se abnormálně na DWI se často vyvine do infarktu, ale může se také zotavit, což ukazuje, že DWI neukazuje jen permanentně poškozenou tkáň Dosud neexistuje jednoznačný spolehlivý ADC práh k rozlišení mrtvé od ještě viabilní tkáně. Jiné MRI sekvence (T2, FLAIR, T1) jsou méně senzitivní při časné detekci ischemického poškození mozku.

33 CT perfúze Perfúzní zobrazování použitím CT může být použito u vybraných pacientů s ischemickým iktem (např. nejasné časové okno, pozdní přijetí), aby napomohlo v rozhodnutí, zda podat trombolýzu, i když nejsou jasné doklady, že pacienti s určitým vzorcem perfúze mají větší nebo menší pravděpodobnost užitku z trombolýzy.

34 MRI mismatch (DWI/PWI) Neshoda (mismatch) mezi objemem mozkové tkáně skritickou hypoperfúzí (která se může po reperfúzi zotavit) a objemem infarzované infarktové tkáně (která se nezotaví ani po reperfúzi) může být zobrazena pomocí MR difuzně/perfúzního zobrazování s mírnou spolehlivostí, ale zatím se nejedná o prokázanou strategii pro zlepšení odpovědi na trombolýzu. Neexistuje souhlas názorů jak nejlépe identifikovat ireverzibilní ischemické mozkové poškození a definovat kriticky sníženou perfúzi. Kvantifikace MR perfúze je zatím problematická, a asociace mezi perfuzními parametry a klinickými a radiologickými výsledky (outcomes) se široce liší.

35 Doporučení Vyšetřovací protokol u akutní CMP musí směřovat k racionálnímu přístupu k terapii (24/7) Pro rutinní rozhodnutí o léčbě nejsou v současné době doporučeny ani perfúzní zobrazování pomocí CT nebo MRI ani mismatch koncept (DWI/PWI) Diagnostický algoritmus nesmí prodloužit čas od vstupu pacienta do nemocnice do zahájení léčby ESO Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack, ESO 2008, update 2009