Sekvence léčby metastatického kastračněresistentního. Bohuslav Melichar Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc

Transkript

1 Sekvence léčby metastatického kastračněresistentního karcinomu prostaty Bohuslav Melichar Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc

2 Rozdělení metastatických nádorů dle citlivost na chemoterapii 1. nádory kurabilní 2. chemoterapie prodlužuje přežití 3. chemoterapie méně účinná 4. nádory resistentní germinál.nádory dětstké nádory lymfomy karcinom prsu karcinom ovaria kolorektální karcinom karcinom žaludku karcinom ledviny melanom karcinom prostaty

3 Přehled studií cytotoxických léků u kastračně-rezistentního karcinomu prostaty Yagoda A &Petrylak D. Cancer 1993, 71,

4 Specifika systémové léčby u metastatického karcinomu prostaty Objektivní odpověď u většiny nemocných nehodnotitelná Hodnocení odpovědi dle PSA Polymorbidní populace starých nemocných Charakter onemocnění se změnil oproti éře před PSA

5 Vývoj léčby u metastatického kastračněresistentního karcinomu prostaty chemoterapie jako symptomatická léčba mitoxantron chemoterapie prodlužuje přežití u chemonaivních pacientů docetaxel chemoterapie prodlužuje přežití u předléčených pacientů kabazitaxel hormonální preparáty nové generace Účinné po chemoterapii abirateron enzalutamid

6 Mitoxantron/prednison vs. prednison: kanadská studie Tannock IF et al. J Clin Oncol 1996, 14,

7 Hydrocortison ± mitoxantron: CALGB9182 Kantoff PW et al. J Clin Oncol 1999, 17,

8 Účinnost docetaxelu ve studii TAX327 Tannock IF et al. N Engl J Med 2004, 351,

9 Docetaxel/estramustin vs. mitoxantron/prednison: SWOG Petrylak DP et al. N Engl J Med 2004, 351,

10 Vinorelbin v léčbě kastračněresistentního karcinomu prostaty Oudard S et al. Ann Oncol 2001, 12,

11 HT+vinorelbin vs. HT: randomizovaná studie Abratt RP et al. Ann Oncol 2004, 15,

12 Vinorelbin vs. docetaxel Krainer M et al. J Urol 2007, 177,

13 Paclitaxel/carboplatina po selhání docetaxelu Jeske S et al. Urol Oncol 2011, 29,

14 Studie TROPIC de Bono JS et al. Lancet 2010, 376,

15 Studie TROPIC - výsledky de Bono JS et al. Lancet 2010, 376,

16 Současné postavení chemoterapie v léčbě kastračně rezistentního karcinomu prostaty K disposici více účinných alternativ (dvě řady chemoterapie, abirateron, enzalutamid, radium-223) Možnost přizpůsobit volbu léčby stavu a preferencím pacienta Podobně jako u jiných diagnos se maximální benefit zdá být u nemocných, kteří mohou využít více linií léčby Chemoterapie má stále nezastupitelné místo v léčbě kastračně rezistentního metastatického karcinomu prostaty Optimální algoritmus léčby v této indikaci je stále předmětem výzkumu

17 2016: pět léčebných možností Docetaxel Abiraterone Cabazitaxel Enzalutamide Radium-223 ale minimum dat pro optimální volbu léčebné sekvence s dostatečným stupněm důkazů 17

18 Dostupná data (2015) Treatment sequence No. of studies Doc» Enz» Abi 2 Doc» Abi» Enz 13 Doc» Cab/Abi» Abi/Cab 4 Abi» Doc 5 Abi» Enz 3 Enz» Doc 1. *Search performed June Caffo Abi=abiraterone; Cab=cabazitaxel; Doc=docetaxel; Enz=enzalutamide. 18

19 Co vzít úvahu při interpretaci sekvenčních dat Malé nekontrolované studie Retrospektivní studie (až na výjimky), neplánované pro hodnocení účinnosti více léků v sekvenci Selekční bias při výběru pacientů a inkompletní informace k charakteristikám pacientů Nevyvážené charakteristiky pacientů Bias při výběru léků co zrovna dostupné Rozdílné hodnocení progrese ve studiích a kritéria pro ukončení léčby při progresi Léčebná odpověď a trvání léčby se s každou následující linií léčby snižuje

20 Postchemo mcrpc: abirateron po enzalutamidu Baseline characteristics de Bono et al. 1 (n=797) Noonan et al. 2 (n=30) Loriot et al. 3 (n=38) ECOG PS 2, % PSA, median, ng/ml Visceral metastases, % Efficacy endpoints PSA response, % 50% PSA decline 30% PSA decline Median PFS, months Median OS, months ECOG PS=Eastern Cooperative Oncology Group performance status; mcrpc=metastatic castration-resistant prostate cancer; OS=overall survival; PFS=progression-free survival; PSA=prostate-specific antigen. 1. de Bono JS, et al. N Engl J Med 2011;364: Noonan KL, et al. Ann Oncol 2013;24: Loriot Y, et al. Ann Oncol 2013;24:

21 Postchemo mcrpc: abirateron po enzalutamidu Baseline characteristics de Bono et al. 1 (n=797) Noonan et al. 2 (n=30) Loriot et al. 3 (n=38) ECOG PS 2, % PSA, median, ng/ml Visceral metastases, % Efficacy endpoints PSA response, % 50% PSA decline 30% PSA decline Median PFS, months Median OS, months ECOG PS=Eastern Cooperative Oncology Group performance status; mcrpc=metastatic castration-resistant prostate cancer; OS=overall survival; PFS=progression-free survival; PSA=prostate-specific antigen. 1. de Bono JS, et al. N Engl J Med 2011;364: Noonan KL, et al. Ann Oncol 2013;24: Loriot Y, et al. Ann Oncol 2013;24:

22 Postchemo mcrpc: abirateron po enzalutamidu Baseline characteristics de Bono et al. 1 (n=797) Noonan et al. 2 (n=30) Loriot et al. 3 (n=38) ECOG PS 2, % PSA, median, ng/ml Visceral metastases, % Efficacy endpoints PSA response, % 50% PSA decline 30% PSA decline Median PFS, months Median OS, months ECOG PS=Eastern Cooperative Oncology Group performance status; mcrpc=metastatic castration-resistant prostate cancer; OS=overall survival; PFS=progression-free survival; PSA=prostate-specific antigen. 1. de Bono JS, et al. N Engl J Med 2011;364: Noonan KL, et al. Ann Oncol 2013;24: Loriot Y, et al. Ann Oncol 2013;24:

23 Postchemo mcrpc: enzalutamid po abirateronu Baseline characteristics Scher et al. 1 (n=800) Schrader et al. 2 (n=35) Bournakis et al. 3 (n=20) Bianchini et al. 4 (n=39) Thomson et al. 5 (n=23) Thomsen et al. 6 (n=24) Scholz et al. 7 (n=66) ECOG PS 2, % PSA, median, ng/ml Visceral metastases, % * Efficacy endpoints PSA response, % 50% PSA decline 30% PSA decline Median PFS, months Median OS, months Not reached 4.8 *Liver metastases. ECOG PS=Eastern Cooperative Oncology Group performance status; mcrpc=metastatic castration-resistant prostate cancer; OS=overall survival; PFS=progression-free survival; PSA=prostate-specific antigen. 1. Scher HI, et al. N Engl J Med 2012;367: Schrader AJ, et al. Eur Urol 2014;65: Bournakis E, et al. ECC Poster presentation P Bianchini D, et al. Eur J Cancer 2014;50: Thomson D, et al. J Clin Oncol 2014;32(Suppl 4): Abstract Thomsen FB, et al. Scand J Urol [Epub ahead of print]. 7. Scholz MC, et al. J Clin Oncol 2014;32(Suppl 4): Abstract

24 Postchemo mcrpc: enzalutamid po abirateronu Baseline characteristics Scher et al. 1 (n=800) Schrader et al. 2 (n=35) Bournakis et al. 3 (n=20) Bianchini et al. 4 (n=39) Thomson et al. 5 (n=23) Thomsen et al. 6 (n=24) Scholz et al. 7 (n=66) ECOG PS 2, % PSA, median, ng/ml Visceral metastases, % * Efficacy endpoints PSA response, % 50% PSA decline 30% PSA decline Median PFS, months Median OS, months Not reached 4.8 *Liver metastases. ECOG PS=Eastern Cooperative Oncology Group performance status; mcrpc=metastatic castration-resistant prostate cancer; OS=overall survival; PFS=progression-free survival; PSA=prostate-specific antigen. 1. Scher HI, et al. N Engl J Med 2012;367: Schrader AJ, et al. Eur Urol 2014;65: Bournakis E, et al. ECC Poster presentation P Bianchini D, et al. Eur J Cancer 2014;50: Thomson D, et al. J Clin Oncol 2014;32(Suppl 4): Abstract Thomsen FB, et al. Scand J Urol [Epub ahead of print]. 7. Scholz MC, et al. J Clin Oncol 2014;32(Suppl 4): Abstract

25 Postchemo mcrpc: enzalutamid po abirateronu Baseline characteristics Scher et al. 1 (n=800) Schrader et al. 2 (n=35) Bournakis et al. 3 (n=20) Bianchini et al. 4 (n=39) Thomson et al. 5 (n=23) Thomsen et al. 6 (n=24) Scholz et al. 7 (n=66) ECOG PS 2, % PSA, median, ng/ml Visceral metastases, % * Efficacy endpoints PSA response, % 50% PSA decline 30% PSA decline Median PFS, months Median OS, months Not reached 4.8 *Liver metastases. ECOG PS=Eastern Cooperative Oncology Group performance status; mcrpc=metastatic castration-resistant prostate cancer; OS=overall survival; PFS=progression-free survival; PSA=prostate-specific antigen. 1. Scher HI, et al. N Engl J Med 2012;367: Schrader AJ, et al. Eur Urol 2014;65: Bournakis E, et al. ECC Poster presentation P Bianchini D, et al. Eur J Cancer 2014;50: Thomson D, et al. J Clin Oncol 2014;32(Suppl 4): Abstract Thomsen FB, et al. Scand J Urol [Epub ahead of print]. 7. Scholz MC, et al. J Clin Oncol 2014;32(Suppl 4): Abstract

26 Postchemo mcrpc: enzalutamid po abirateronu (cont.) Baseline characteristics Scher et al. 1 (n=800) Cheng et al. 2 (n=122) Stevenson et al. 3 (n=57) Vera-Badillo et al. 4 (n=26) Røder et al. 5 (n=24) Badrising et al. 6 (n=61) ECOG PS 2, % PSA, median, ng/ml * Visceral metastases, % * Efficacy endpoints PSA response, % 50% PSA decline 30% PSA decline Median PFS, months Median OS, months *Total population which included 28 patients who had not received prior docetaxel. ECOG PS=Eastern Cooperative Oncology Group performance status; mcrpc=metastatic castration-resistant prostate cancer; OS=overall survival; PFS=progression-free survival; PSA=prostate-specific antigen. 1. Scher HI, et al. N Engl J Med 2012;367: Cheng HH, et al. ASCO-GU 2014; Poster presentation Stevenson R, et al. ASCO-GU 2014; Poster presentation Vera-Badillo FF, et al. ASCO-GU 2014; Poster presentation Røder MA, et al. ASCO-GU 2014; Poster presentation Badrising S, et al. Cancer 2014;120:

27 Postchemo mcrpc: cabazitaxel po ABI/ENZA Baseline characteristics Pezaro et al. 1 Abi» Cab (n=89) Sella et al. 2 Abi» Cab (n=24) Angelergues et al. 3 Wissing et al. (CAST) 4 Cab» Abi/Enz (n=27) Abi/Enz» Cab (n=42) Cab» Abi (n=63) Abi» Cab (n=69) ECOG PS 2, % PSA, median, ng/ml Visceral metastases, % Efficacy endpoints PSA decrease 50% Partial response, % Median PFS, months Median OS*, months (NS) *From start of second-line therapy Abi=abiraterone; Cab=cabazitaxel; ECOG PS=Eastern Cooperative Oncology Group performance status; Enz=enzalutamide; OS=overall survival; PFS=progression-free survival; PSA=prostate-specific antigen. 1. Pezaro CJ, et al. J Clin Oncol 2013;31(Suppl 6): Abstract Sella A, et al. Clin Genitouro Cancer 2014;12: Angelergues A, et al. J Clin Oncol 2013;31(Suppl 6): Abstract Wissing MD, et al. Int J Cancer 2015;136:E

28 ENZA po ABI v prechemo vs. postchemo Baseline characteristics Doc» Abi» Enz (n=68) Azad et al. Abi» Enz (n=47) ECOG PS 2, % PSA, median, ng/ml Visceral metastases, % 19 9 Efficacy endpoints PSA response, % 50% PSA decline <50% PSA decline Median PFS, months Median OS*, months Na ENZA léčbě (medián): 4 měsíce v pre- i postchemo Výsledky naznačují, že cross-rezistence mezi ENZA a ABI vzniká nezávisle na DOC (v prechemo i v postchemo) *From start of enzalutamide. Abi=abiraterone; Doc=docetaxel; ECOG PS=Eastern Cooperative Oncology Group performance status; ENZ=enzalutamide; mcrpc=metastatic castration-resistant prostate cancer; OS=overall survival; PFS=progression-free survival; PSA=prostate-specific antigen. Azad A, et al. Eur Urol 2015;67:

29 Prechemo: ENZA nebo DOC po ABI Suzman et al. 1 Zhang et al. 2 Baseline characteristics Abi» Enz (n=30) Abi» Doc (n=31) Abi» Enz (n=9) Abi» Doc (n=13) Doc» Abi» Enz (n=19) ECOG PS 2, % 3 5 PSA, median, ng/ml Visceral metastases, % Efficacy endpoints PSA response, % 50% decline 30% decline Median PFS, months Median OS, months 8.5 Not reached 9.6 Suzman: aktivita DOC a ENZA nižší po ABI, bez rozdílu mezi DOC a ENZA Zhang: aktivita ENZA a DOC je po ABI nízká, mezi ABI a ENZA crossrezistence zřetelná Abi=abiraterone; Cab=cabazitaxel; Doc=docetaxel; ECOG PS=Eastern Cooperative Oncology Group performance status; Enz=enzalutamide; OS=overall survival; PFS=progression-free survival; PSA=prostate-specific antigen. 1. Suzman DL, et al. Prostate 2014;13: Zhang T, et al. Clin Genitourin Cancer 2015;pii:S (15)

30 Docetaxel po abirateronu Baseline characteristics Mezynski et al. 1 Abi» Doc (n=35) Saad et al. 2 Abi» Doc/Cab (n=265) Doc (n=95) Schweizer et al. 3 Abi» Doc (n=24) ECOG PS 2, % PSA, median, ng/ml Visceral metastases, % Efficacy endpoints PSA decrease 50% Median time to PSA progression, months Data inkonzistentní, ale odpověď po ABI je u DOC nižší Pacienti rezistentní na ABI neodpovídají na DOC Saad: odpověď na docetaxel po ABI u pacientů z COU-AA-302 Median PFS, months Median OS, months 12.5 Abi=abiraterone; Cab=cabazitaxel; Doc=docetaxel; ECOG PS=Eastern Cooperative Oncology Group performance status; OS=overall survival; PFS=progression-free survival; PSA=prostate-specific antigen. 1. Mezynski J, et al. Ann Oncol 2012;23: Saad F, et al. EAU 2015; Abstract Schweizer MT, et al. Eur Urol 2014;66:

31 Prechemo: docetaxel po enzalutamidu Gizzi et al. Baseline characteristics No prior enzalutamide (n=57) Prior enzalutamide (n=39) ECOG PS 2, % PSA, median, ng/ml Visceral metastases, % Efficacy endpoints PSA decrease 50% 53% 34% Median PFS, months Retrospektivní analýza pacientů z PREVAIL ve Francii (X malý počet pacientů) PSA odpověď se u pacientů ENZA předléčených nelišila od TAX327 (TAX327 PSA RR 45%) Ani PSA odpověď (4.8m v.s 6.7m; p=0.14) a ani ORR se nelišila (45% vs. 43%;p=0.83) mezi pacienty v rameni s ENZA vs. placebo Halabi vyrovnané mezi skupinami (p=0.30) ECOG PS=Eastern Cooperative Oncology Group performance status; PFS=progression-free survival; PSA=prostate-specific antigen. Gizzi M, et al. ASCO-GU 2015; Poster presentation

32

33 Sekvence: kumulativní přežití ano Maines at al. Crit Rev Oncol Hematol Dec;96(3):

34 United States Expanded Access Program (EAP) for Radium-223 US EAP Study II. fáze, prospektivní, intervenční, jednoramenná otevřená, multicentrická, explorativní mcrpc pts se symptomatickými kostními meta akutní a dlouhodobá bezpečnost Ra 223 PATIENTS (N=252) CRPC/HRPC with symptomatic bone mets 2 skeletal mets on imaging No lung/liver/brain mets TREATMENT (N=184) Radium-223 (50 kbq/kg) q 4 wk 6 injections + best standard of care TREATMENT ASSESSMENTS (each cycle) Variables: SSEs, TEAEs, ECOG PS, lab tests, BPI- SF, secondary malignancies Exploratory: OS, time to SSE, ALP, PSA FOLLOW- UP* Safety SSEs, TEAEs, SAEs, secondary malignancies PRIMARY ENDPOINTS Acute and long-term safety QoL Bone pain EXPLORATORY ENDPOINTS Efficacy *Follow-up was short (~3-9 months) because of study termination by the sponsor due to radium-223 regulatory approval during the EAP study. Regular use of opioid or non-opioid analgesics for cancer-related bone pain or external beam radiation therapy within 12 weeks prior to treatment. According to local clinical practice, if chemo/radiotherapy is considered best standard of care, radium-223 must be discontinued. ALP, alkaline phosphatase; BPI-SF, Brief Pain InventoryShort Form; CRPC, castration-resistant prostate cancer; ECOG PS, Eastern Cooperative Oncology Group performance status; HRPC, hormone-refractory prostate cancer; PSA, prostate-specific antigen, SAEs, serious adverse events; SSE, symptomatic skeletal events; TEAEs, treatment-emergent adverse. events. SOURCE: Vogelzang NJ, et al. J Clin. Oncol. 33, 2015 (suppl 7; abstr 247).

35 Radium in US Expanded Access Program (EAP)_ASCO GU 2015 Charakteristiky nemocných US EAP EAP N=184 ALSYMPCA Radium -223 Arm N=600* Age, median (range), y 70 (47-97) 71 (49-90) Age 65, n (%) 135 (73) 447 (75) Weight, median (range), kg 86 (49-138) 82 (40-139) ECOG PS 0-1, n (%) 165 (90) 528 (88) Gleason score at diagnosis +, n (%) Missing 1 (1) 79 (43) 94 (51) 10 (5) 7 (1) 274 (45) 261 (43) 72 (12) Time since prostate cancer diagnosis, median 7 (1-22) 5(1-26) (range), y + Time since bone metastasis diagnosis, median 2 (< 1-16) 2 (< 1-21) (range), y + talp, < 220 U/L, n (%) 124 (67) 345 (58) PSA, median (range), µq/l (< ) 146 (4-6026) *ALSYMPCA safety population comprised patients who received at least 1 dose; 1 patient in the placebo group received 1 injection of radium -223 (week 0) and is induded in the radium -223 safety analysis. * ALSYMPCA data from the intent to treat population ECOG PS Eastern Cooperative Oncology Group performance status; NA not aplicable, product not available PSA prostate specific antigen; talp total alkaline phosphatase

36 Prior use of, n (%) Docetaxel Cabazitaxel Abiraterone Enzalutamide US - EAP 110 (60) 33 (18) 120 (65) 59 (32) ALSYMPCA 347 (58) NA NA NA

37 Vogelzang NJ et al. J. Clin Oncol, 33, 2015 (suppl 7, abstr. 247) Radium in US Expanded Access Program (EAP)_ASCO GU 2015 OS u US EAP 17 měsíců EAP 14,9 měsíců ALSYMPCA Závěr: V US EAP byli zařazeni nemocní těžce předléčení se symptomatickými kostními meta velmi dobře tolerovali Ra223 patrný pozitivní efekt na parametry účinnosti

38 Předchozí a současné podání Abirateronu a Enzalutamidu s Ra 223 ve studii US-EAP Předchozí a současně podávaná systémová protinádorová léčba Anticancer Therapy, n (%) Prior 120/184 (65%) pts mělo dříve abirateron a 59/184 (32%) mělo dříve enzalutamid Tito nemocní měli stejné základní charakteristiky jako ti, kteří uvedené léky neměli U většiny pts s uvedenými léky předcházel též docetaxel Profil účinnosti Ra 223 byl stejný ať již uvedené léky měli či nikoliv Parker et al. 2. N Engl J Med. 2013;369: , O.Sartor et al, abstract 253, ASCO GU 2015 US - EAP N = 184* Bicalutamide 147 (80) 9 (5) Concurrent Abiraterone 120 (65) 25 (14) Docetaxel (60) 4 (2) Enzalutamide 59 (32) 15 (8) Ketoconazole 48 (26) 3 (2) Nilutamide 39 (21) 3 (2) Cabazitaxel + 33 (18) 4 (2) Flutamide 19 (10) 2 (1) Denosumab 10 (5) 31 (17) Zoledronic acid 0 (0) 17 (9) * A patient could have > 1 medicatio; therefore, the sum of medication counts and percentages may nou equal the totalcounts. + Agents were not given with radium-223, but were started within a 30 day period following last radium 223 injection

39 U žádné ze sekvencí ale neprokázána superiorita 39

40 Léčebný algoritmus mcrpc Chi K et al. Ann Oncol Oct;26(10):

41 Závěry z publikovaných dat Pouze limitovaná data, která pomohou při rozhodování o sekvenci léčby u pacientů s mcrpc, jsou k dispozici Dostupná data jsou z malých retrospektivních studií velké prospektivní studie chybí ENZA po ABI a vice versa Nižší účinnost pozorována - kratší délka léčby, menší benefit z léčby Určitá cross-rezistence mezi nimi existuje, data pro hodnocení benefitu léčby jsou ale limitovaná Odpověď na první lék není prediktivní pro odpověď na druhý Předchozí léčba docetaxelem nemá příliš vliv na účinnost těchto dvou léků v sekvenci Studie ukazují, že chemoterapie si zachovává účinnost po nových hormonálních lécích (cabazitaxel), ale výsledky ze studií se liší Léčba, která bude indikována první, přinese nejdelší odpověď a bude mít nejdelší trvání 41

42 Závěr S rozvojem chemoterapie u kastračně-rezistentního karcinomu prostaty se obor klinická onkologie emancipoval v péči o nemocné s tímto nádorem chemoterapie i nové hormonální léky významně prodlužují přežití nemocných s kastračněrezistentním metastatickým karcinomem prostaty optimální algoritmus sekvenční léčby je předmětem výzkumu