VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. duben 2009 číslo 4 ročník 9. Cílený skríning celiakální sprue

Transkript

1 VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost dube 2009 číslo 4 ročík 9 Cíleý skríig celiakálí sprue Nespecifické střeví záěty Steóza au - častá příčia tříměsíčí koliky Gastroezofageálí reflux u kojeců Téma čísla: Gastroeterologie

2 GSK - A4 Havrix

3 t i r á ž VOX PEDIATRIAE Časopis praktických lékařů pro děti a dorost Adresa redakce: U Hraic 16-18, Praha 10 Sekretariát: tel.: , fax: Redakce VOX: tel.: , cetrum@detskylekar.cz Vydavatel: Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o. s. Odborá garace: Odborá společost praktických dětských lékařů ČLS JEP Grafika, výroba, distribuce: Vydavatelství MEDIX, s. r. o. (vox@imedix.cz; GSM: ) Redakčí rada: MUDr. Jiřia Dvořáková MUDr. Mila Kudy MUDr. Jiří Liška, CSc. MUDr. Pavel Neugebauer MUDr. Olga Roškotová Odpovědý redaktor: Mgr. Zdeěk Brtický Jazykové korektury: Mgr. Michaela Šmejkalová Časopis je urče převážě praktickým dětským lékařům. Distribuce čleům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP zdarma. Vychází 10 ročě, v ákladu 2200 výtisků. Povoleo miisterstvem kultury pod číslem MK ČR E 10971, ISSN Redakce ezodpovídá za obsah čláků. Reprodukce obsahu je povolea pouze s písemým souhlasem redakce. Nevyžádaé podklady pro tisk se evracejí. Příspěvky zasílejte a adresu redakce v elektroické podobě (disketa, ) spolu s jedou písemou kopií. Redakčí rada VOX PEDIATRIAE ezodpovídá za obsah izercí a vložeých tiskovi. Izerce: VOX PEDIATRIAE Ig. Veroika Drahovzalová U Hraic 16-18, Praha 10 GSM: je pro izerety veroika.drahovzalova@detskylekar.cz o b s a h Přehled čiosti SPLDD za období březe Koalice soukromých lékařů a aktuálí děí ve zdravotictví 5 Projekty řízeé péče ČNZP, ZPMV a VZP 7 Mezi Scyllou a Charybdou Naši političtí polobohové ještě edorostli k domluvě a spolupráci s opozicí 12 Řízeá zdravotí péče: ao, či e? 14 MZ představilo projekt stadardizace zdravotí péče 15 Useseí regioálích koferecí SPLDD ČR 16 Iformace OSPDL ČLS JEP 19 Dagmar Záleská Specializovaá způsobilost 22 MUDr. Pavel Frühauf, CSc. Současá evidece based medicie doporučeí pro léčbu gastroezofageálího refluxu u kojeců 24 doc. MUDr. Josef Sýkora, Ph.D., MUDr. Michal Huml Současá diagostická a terapeutická doporučeí ifekce Helicobacter pylori v dětském věku 26 MUDr. Miroslava Adamcová Nespecifické střeví záěty v dětském věku 28 MUDr. Marti Liška, MUDr. Václava Gutová Atopický ekzém v dětském věku pohled imuoalergologa 32 MUDr. Jaroslava Homolová Steóza au - častá příčia tříměsíčí koliky 36 doc. MUDr. Oldřich Pozler, CSc. Cíleý skríig celiakálí sprue 37 MUDr. Olga Roškotová Batole eí malý dospělý 40 doc. Ig. Miroslav Dědek, DrSc., MUDr. Bohumil Turek, CSc. Výzam vápíku pro batolecí a předškolí věk 41 Ze světa odboré literatury 43 Aktuality 44 Řádková izerce 49 Středová příloha: ZÁKON o veřejém zdravotím pojištěí a o změě a doplěí ěkterých souvisejících zákoů Nakladatelství UMÚN, s. r. o., Nad Školou 1289, Liberec tel.: , umu@umu.cz, Obrázek a titulí straě amalovala ústy Zdea Ježková. VOX PEDIATRIAE dube/2009 č. 4 ročík 9 3

4 e d i t o r i a l Vážeé kolegyě, vážeí kolegové, cyklus regioálích koferecí se fakticky aplil a je pomalu čas bilacovat. Výstupy z regioálích koferecí zpravidla slouží jako podklad při sestavováí programu pro Sěm, co lze tedy očekávat, a jaká důležitá poselství vyslaly proběhlé regioálí koferece? Prvím poselstvím je jistě otevřeí diskuse ad orgaizačím uspořádáím Sdružeí. Před ěkolika lety jsme astavili základí strukturu, která vychází z filosofie, že každá etáž má svůj orgá výkoý, řídící a kotrolí, přičemž jedotlivé etáže jsou okres, regio a cetrum. Brzy poté došlo k ovému republikovému rozděleí krajů, z původích sedmi jich ajedou bylo třiáct. Diskuse ad možým orgaizačím kopírováím republikového rozděleí krajů do jisté míry rozčísla letoší jihomoravská koferece. Po ěkolikaletých diskusích se teto ejvětší regio rozdělil a tři, které odpovídají i současému krajskému uspořádáí. Ostatí regioy zatím zachovaly původí strukturu. Proč je důležité tuto diskusi vést? Pravdou je, že dřívější akcet a okresy, kdy okresí úřady byly registračími místy a kdy ěkteré zdravotí pojišťovy měly své okresí pobočky se svými pravomocemi, byl logický a správý. Ježe řada pravomocí byla přesuuta a kraje. Nabízí se tedy otázka, zda by se základím člákem eměla stát krajská etáž s příslušými pravomocemi krajských voleých zástupců Sdružeí. Okresí zástupci by pak byli jako des součástí řídícího orgáu kraje, des azývaého regioálí radou. Struktura cetra by mohla být zachováa, případě posílea. Případě uvádím proto, že je uté vést diskusi, jestli zachovat ještě ějaký mezičláek. Pokud se dohodeme, že ao, pak je třeba zajistit do určité míry paritu Čech a Moravy, pokud e, pak by se tato parita asi měla promítout do struktury cetrálího orgáu. Máme tedy před sebou jedo z důležitých rozhodutí a Sěm je jistě prostředím, kde toto rozhodutí můžeme učiit. Druhým důležitým poselstvím je vlastí orgaizace zdravotictví. I když vzhledem k politické situaci elze v ejbližší době očekávat ějaké zásadí orgaizačí změy (i když po podzimu může být vše jiak), dříve či později se jim aše zdravotictví evyhe. Z diskusí ad současými problémy lze, podle mého, vytušit dva základí tredy. Prvím je zaměřeí pozorosti státích istitucí, resp. resortího miisterstva, a zdravotích pojišťove a sledováí kvality poskytovaé zdravotí péče a tím druhým je řízeí zdravotí péče vzhledem k arůstající ekoomické áročosti celého systému zdravotictví. Tomu druhému jsme věovali již emálo času a Sěmu v loňském roce, icméě toto téma je stále aktuálí, resp. stále aktuálější. Projekty, které jsme řešili již v Harachově, ěkam postoupily a je třeba si říci, jak dál. Objevily se ale také projekty ové, především VZP přišla se svým Akordem. O růzých projektech zdravotích pojišťove se diskutuje i a strákách ašeho časopisu, a důležitá sděleí alezete i v tomto čísle. Diskuse a toto téma se tedy rozhodě evyheme, a to i vzhledem k aktivitám řetězců ambulací, které se již celkem etablovaly a ašem zdravotickém trhu. Budeme schopi ochráit stávající zařízeí o jedom lékaři? Má Sdružeí schopost a sílu přijít s vlastím koceptem, který bude a tuto situaci reagovat? Neí třeba se vrátit k diskusi o účelovém uskupeí ašich ordiací? To již tady ale i bylo, jistě si vzpomeete a tzv. IPU. S předešlým úzce souvisí i druhé téma, téma kvality. Doba pomalu, ale jistě, dozrává i k diskusi o orgaizačím, věcém a techickém uspořádáí ašich ambulací. Asi si všichi uvědomujeme, že doba, kdy základí výbavou praktického lékaře i pro děti a dorost byl foedoskop a tužka. Současá doba klade stále vyšší ároky a techické a přístrojové vybaveí ašich ordiací, s tím souvisí i zvýšeé ároky a diagostické a terapeutické schoposti lékařů primárí péče, lékařů, kteří tvoří základu celé pyramidy zdravotického systému. Je tedy potřeba, dle mého, přiejmeším začít diskusi o tzv. pasportizaci ordiace PLDD vč. toho, kdy, kde a za jakých podmíek budou možé rozdíly. Zdá se, že i ze stray zdravotích pojišťove roste po tomto poptávka. Je třeba si ale uvědomit, že s tím může souviset i astaveí úhradového systému. Budeme umět reagovat i a teto podět? Témat by se ašlo jistě více, icméě jejich výčet by přesáhl rozsah tohoto sděleí, a tak jsem si dovolil adhodit alespoň ta, která považuji za jeda z ejdůležitějších. Budu se tedy těšit a setkáí s Vámi všemi, kteří jste dostali důvěru od svých kolegyň a kolegů a věřím, že společými silami dojdeme k výstupům, které budou dále zvyšovat prestiž svobodého výkou povoláí praktického dětského lékaře. S přáím moha hezkých jarích dí MUDr. Pavel Neugebauer p ř i p r a v u j e m e úředí hodiy SPLDD ČR Podělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Léčba bolesti VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost květe 2009 číslo 5 ročík 9 v t o m t o č í s l e i z e r u j í Biovit GSK Hero Johso & Johso Medicom iteratioal Motrose Pharma MSD Nestlé Wyeth Téma čísla: Léčba bolesti hodi hodi hodi hodi hodi Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o. s. U Hraic 16-18, Praha 10 sekretariát: tel.: fax: redakce VOX: tel.: cetrum@detskylekar.cz 4 VOX PEDIATRIAE dube/2009 č. 4 ročík 9

5 Přehled čiosti SPLDD za období březe 2009 MUDr. Pavel Neugebauer předseda SPLDD ČR Měsíc březe byl pro aše Sdružeí důležitý z pozice zahájeí cyklu regioálích koferecí. Začala se hodotit čiost v jedotlivých regioech a zároveň se zhodocovala čiost regioálích fukcioářů v podobě voleb. Možé dopady a ás všechy můžeme očekávat z vývoje politické situace v ČR. Máme před sebou již tradičí výměu resortího miistra, resp. miistryě, tetokráte v tom však eí sama. Spolu s í se loučí i všichi její ostatí kolegyě a kolegové ke svému mimořádému jedáí se sešlo Předsedictvo Sdružeí, hlavím tématem byla situace kolem zrušeí regulačích poplatků u dětí; Předsedictvo astavilo strategii pro jedáí jedak s miisterstvem zdravotictví, především s miistryí Filipiovou, která se ke kompezaci za zrušeé regulačí poplatky u dětí přihlásila a jedáí Poslaecké sěmovy Parlametu ČR, a jedak se zdravotími pojišťovami, které se k ějaké kompezaci stále stavěli velmi zdrželivě miistryě Filipiová si pozvala a svůj úřad tzv. Radu poskytovatelů, hlavím tématem byla problematika osudu Julíkových zákoů, uto přizat, že se paí miistryi podařilo přesvědčit účastíky o zovuzahájeí diskuse ad problematickými ustaoveími předkládaých zákoů v Brě byl zaháje cyklus regioálích koferecí, krom tradičě vzrušeé debaty a aktuálí témata ve zdravotictví byla tato koferece možá důležitá i pro zahájeí možého procesu ového orgaizačího uspořádáí Sdružeí; stávající velký regio se rozdělil a tři, budou ostatí regioy ásledovat? s geerálím ředitelem ZP MV jsme hledali průsečíky možé dohody o kompezaci za zrušeé regulačí poplatky, zatím zůstalo je u diskusí v Klatovech se koalo druhé dějství cyklu regioálích koferecí, k rozděleí regiou tetokráte edošlo, icméě tato koferece měla ádech loučeí, po řadě aktivích let v pozici regioálí předsedkyě se s fukcí ve Sdružeí rozloučila aše kolegyě MUDr. Alea Šebková, všichi však věříme, že ečiost ebude jejím hlavím krédem a pomůže zejméa při orgaizaci vzděláváí v regiou v ČNZP jsme upřesňovali vazbu jejich ávrhu a kompezaci za zrušeé regulačí poplatky; faktem je, že abídka této pojišťovy je v porováí s ostatími pojišťovami poměrě velkorysá a eí idetická s dospělými praktiky, tedy asi lze kostatovat, že rámcově je v ceovém dodatku áš požadavek zohledě MZ ČR svolalo jedáí ad ovou podobou jedacího řádu dohodovacího jedáí o ceách a rok Přes občas bouřlivější diskusi akoec byla přijata pro všechy akceptovatelá podoba jedacího řádu, jedáí tak budou moci začít společost IZIP svolala pracoví schůzku a téma elektroická zdravotí dokumetace versus elektroická zdravotí kížka, podaří se tvůrcům ve své době revolučí myšleky elektroických zdravotích kížek vzkřísit teto systém? To asi ukáže až čas a Seči se sešli tetokráte kolegyě a kolegové z Královéhradeckého a Pardubického kraje, aby potvrdili spokojeost s účikováím jejich předsedy MUDr. Štefaa Hruky, a aby vše zdárě proběhlo, v předvečer koferece si zatacovali při společém posezeí ejede coutry taeček Koalice soukromých lékařů se sešla a svém pláovaém setkáí aby probrala aktuálí vývoj ve zdravotictví blíže iformujeme a jiém místě. Koalice soukromých lékařů a aktuálí děí ve zdravotictví MUDr. Pavel Neugebauer předseda SPLDD ČR V březu došlo k vyhroceí politické situace v ČR a Poslaecké sěmova akoec vyslovila současé vládě edůvěru. Současá miistryě tedy estačila své křeslo ai řádě zahřát, čeká ás tedy další změa. Přesto se v březu objevily i iformace, které ás utí být ve střehu. Z MZ ČR se ozvalo voláí po tzv. geerické preskripci, pro změu opět bez předchozí aktuálí diskuse. Naši kolegové VOX PEDIATRIAE dube/2009 č. 4 ročík 9 5

6 ze SASu sepsali, dle mého, poměrě výstižé staovisko k této problematice, proto ho i zveřejňujeme. Samozřejmě se četá jedáí evyhula ai problematice regulačích poplatků. Za pozorost jistě stojí i staovisko úřadu, který má za poviost dohlížet a spravedlivá pravidla hospodářské soutěže I. Vyhlášeí Rady Sdružeí ambulatích specialistů ČR, o.s. k pláu zavést v ČR tzv. geerickou preskripci ze de Rada SAS vyhlašuje, že registrovala iformaci o tom, že je MZ údajě připraveo ejspíše s platostí od zavést ový systém předepisováí léků, kdy lékař by ově a recept již epsal ázev kokrétího léků od kokrétí firmy, ale je chemický ázev účié látky. Rada SAS kostatuje, že vímá objektiví potřebu pracovat a takových opatřeích, která povedou k redukci zbytečých fiačích výdajů za léky, tato myšleka by ovšem jedak dle ázoru Rady SAS k deklarovaému ušetřeí peěz evedla a přiesla by proti stávající situaci řadu ových problémů odborých, etických i psychologických. Zároveň by vyvolala potřebu víceákladů a straě zdravotických zařízeí. Rada SAS upozorňuje a to, že: léky elze považovat za prosté zboží s možostí zcela volé záměy. růzých léků. Je mimo jakoukoli možost lékáríka takováto rizika včas idetifikovat a vyhout se jim. zdravotické zařízeí by, ačkoli je k tomu vázáo smlouvou se zdravotí pojišťovou, ztratilo tímto krokem jakoukoli možost kotroly ákladovosti své preskripce. uvažovaé úsporé opatřeí do začé míry bude zameat vzik potřeby ových fiačích výdajů a straě zdravotických zařízeí a je otázku, zda tyto výdaje ebudou vyšší, ež možá uvažovaá úspora. Myslíme tím hlavě vyvoláí potřeby ákladů a změu aprosto všech softwarů u aprosto všech zdravotických a lékáreských zařízeí. Rada SAS je toho ázoru, že pokud by se vůbec o ějakém takovém podobém ávrhu mělo začít uvažovat, jako poviou součást jeho plěí by bylo uté zajistit: 1) fiačí kompezaci zdravotickým a lékáreským zařízeím za víceáklady s tímto vziklé, přímo v ambulaci. Tímto krokem by byla vedle fiačí úspory zajištěa i úspora času pacieta. Rada SAS s myšlekou, že by byl zavede systém, kdy by lékař předepisoval je hlaví účiou látku a lékárík by pak bez kvalití zalosti kokrétího zdravotího stavu příslušého pacieta vybíral přesý přípravek, důrazě esouhlasí. Je toho ázoru, že by v celkových výdajích k žádé úspoře peěz evedla a byla by je ově vziklým ebezpečím pro samoté paciety. Rada SAS ČR II. Staovisko Úřadu pro hospodářskou soutěž k problematice evybíráí regulačích poplatků v ěkterých krajích De 9. úora 2009 Úřad pro ochrau hospodářské soutěže (dále je Úřad ) obdržel dopis ve věci úhrad regulačích poplatků v krajských zdravotických zařízeích za pacieta krajem, který byl zaslá vládě ČR. Dovolte mi se k uvedeé záležitosti krátce vyjádřit. vzike-li situace, kdy bude hrozit, že paciet při každé ávštěvě v lékárě dostae jiý lék, ebude-li paciet farmakologicky vzdělaý, ztratí ve velmi krátké době všichi jeho ošetřující lékaři přehled o tom, co kdy a jak užíval. Naprostá většia pacietů ebude u lékaře schopa vyjmeovat léky, které v posledí době užívala. Dále je také velké ebezpečí v tom, že při ezalosti jedotlivých léků dojde k tomu, že si pacieti začou léky se stejou účiou látkou brát současě a dojde k toxickému účiku léků. K takovým případům dochází již des apř. u psychofarmak stejé geerické substace. lékař je te, kdo ese plou odpovědost za léčbu pacieta včetě evetuelích ežádoucích účiků léků, musí tedy mít plou záruku, že paciet dostae opravdu přesě to, co mu bylo předepsáo. u pacietů existuje řada geových mutací, které vedou i k růzým reakcím pacietů a růzé příměsi hlavích účiých látek 2) to, aby se všechy léky jmeovaly stejě a rozlišovaly se je ázvem společosti za ázvem účié látky (apř. za pomlčkou ebo v závorce). I zde je ale třeba určit, kdo takovéto přejmeovaí zaplatí a tyto výdaje kalkulovat proti případé úspoře. 3) to, aby byl při všech výdejích všech léků ve všech lékárách trvale osobě přítome plě erudovaý lékárík (ikoli je laborat), přičemž zákoem by muselo být zajištěo, že za ežádoucí účiky vydaých léků eí odpovědý předepisující lékař, ale právě lékárík. Rada SAS považuje za esporé, že požadovaého ekoomického efektu lze dosáhout daleko jedodušeji. Je možé apříklad zajistit, aby lékáry měly poviě své ceíky dostupé iteretem z jejich iteretových stráek pro potřeby předepisujících lékařů. Další možostí je, aby bylo umožěo lékařům vydávat alespoň ěkteré léky, jež tvoří základ jejich preskripce, Co se týče oblasti hospodářské soutěže, z aalýzy provedeé úřadem vyplyulo, že a kraje, které svými opatřeími rozhodly o evybíráí regulačích poplatků v jimi zřízeých zdravotických zařízeích, elze pohlížet jako a soutěžitele ve smyslu 2 odst. 1 zákoa č. 143/2001 Sb., o ochraě hospodářské soutěže a o změě ěkterých zákoů (záko o ochraě hospodářské soutěže), ve zěí pozdějších předpisů. Z tohoto důvodu elze postup krajů posuzovat z hlediska tohoto zákoa. V oblasti veřejé podpory bych rád zdůrazil skutečost, že Úřad je podle zákoa č. 215/2004 Sb., o úpravě ěkterých vztahů v oblasti veřejé podpory a o změě zákoa o podpoře výzkumu a vývoje, cetrálí koordiačí, poradeský, kozultačí a moitorovací orgá. Jako takový vydává svá ezávazá staoviska, která mají sloužit jako doporučeí, jak postupovat v souladu s pravidly veřejé podpory. Na podzim miulého roku Úřad astíil ěkolik variat postupu, při jehož dodržeí edojde k porušeí komuitárího práva v oblasti veřejé 6 VOX PEDIATRIAE dube/2009 č. 4 ročík 9

7 podpory. K této věci uspořádal de 4. prosice 2008 schůzku se zástupci všech krajů, kde sdělil svoje ávrhy řešeí. Pokud by se poplatky proplácely ve všech zdravotických zařízeích všech krajů, ebyl by tu rozpor s pravidly veřejé podpory. Otázkou, zda by vraceí poplatků ebylo v rozporu se zákoem č. 48/1997 Sb., o veřejém zdravotím pojištěí, se Úřad ezabýval. Tato otázka espadá do jeho působosti. V případě, že by kraje zamýšlely proplácet poplatky je v krajských emocicích, Úřad uvedl možou variatu, která je v souladu s pravidly veřejé podpory, a to proplácet poplatky v režimu tzv. podpory de miimis. Pak je uté postupovat v souladu s Nařízeím Komise č. 1998/2006 o použití čláků 87 a 88 Smlouvy a podporu de miimis (dále je Nařízeí ). Při zvoleí této možosti je poviostí příslušého kraje upozorit krajská zdravotická zařízeí a charakter podpory de miimis s výlučým odvoláím a Nařízeí. Dále si kraj vyžádá prohlášeí o jakýchkoliv dalších podporách de miimis, které krajská zdravotická zařízeí čerpaly v předchozích dvou rozpočtových letech a v současém roce. Souhr poskytuté podpory esmí v jedotlivém krajském zdravotickém zařízeí překročit během tří rozpočtových let strop de miimis, který je v současé době EUR. Poviostí kraje je rověž zajistit kotrolu epřekročeí stropu podpory de miimis. Pokud by propláceí poplatků splilo rigidí áležitosti služby obecého hospodářského zájmu, byl by možý rověž postup podle Rozhodutí Komise 2005/842/ES (Rozhodutí SGEI). Při poskytutí vyrovávací platby podle Rozhodutí je tato platba považováa za podporu slučitelou se společým trhem a je proto vyloučea z ozamovací poviosti plyoucí z čl. 88 odst. 3 Smlouvy ES. Dle ázoru Úřadu však elze garatovat, že jsou v současé době aplěy podmíky daé Rozhodutím SGEI. Úřad v ledu tohoto roku odeslal dopisy a všechy kraje s výše zmíěými postupy. Současě zde bylo uvedeo upozorěí a sakce, které by hrozily při porušeí pravidel veřejé podpory. Věříme, že kraje při svém jedáí ve věci hrazeí regulačích poplatků zohledí doporučeí Úřadu a budou postupovat v souladu s pravidly veřejé podpory. V Brě de 26. březa 2009 Ig. Petr Križa, ředitel odboru veřejé podpory III. Výpis z jedáí Koalice soukromých lékařů ze de 31. březa Další spolupráce s MZ ČR Schůzka s miistryí zdravotictví, pláovaá a , byla z důvodu změy politické situace zrušea, přesto má MUDr. Hroboň, áměstek MZ ČR pro zdravotí pojištěí, zájem sezámit se s ejdůležitějšími připomíkami Koalice k avrhovaé legislativě. MUDr. Jelíek s ím a večerí schůzce v úterý projedá ásledující okruhy problémů: a) pracoví eschoposti změa tiskopisů a otázka fiacováí, b) kompezace zrušeých regulačích poplatků - správí rada VZP uvolila částku 150 milioů koru, ale jejich rozděleí ordiacím dětským lékařům podmiňuje dalšími službami. Zástupci Koalice esouhlasí s takovým způsobem kompezace a žádají o plošé rozděleí fiačích prostředků bez dalších podmíek. MUDr. Pekárek avrhuje schůzku s ředitelem VZP k projedáí tohoto problému. V souvislosti s touto otázkou jedala Koalice o požadavku, zakotveém v metodickém pokyu MZ ČR, který se týká vykazováí kódu (V případech, kdy je při ávštěvě u lékaře - odborost 001 ebo provedeo kliické vyšetřeí u pojištěců do 18 let věku, vykazuje se číslo výkou regulačí poplatek pojištěec od úhrady osvoboze), c) cetrálí úložiště elektroických receptů d) geerická preskripce e) potvrzeí o způsobilosti vydávaé MZ ČR (ástavbové obory specializace), je třeba provést práví rozbor. 2. Růzé MUDr. Dvořák vzesl dotaz, zda pracovíci SÚKL mohou ahlížet do zdravotické dokumetace v souvislosti s kotrolou deíků evidece vzorků. MUDr. Pekárek se v této souvislosti zmíil o účasti SÚKL při kolaudaci zdravotických zařízeí. ČSK se s oběma problémy obrátí a svého právího zástupce. Případ HIV pozitivího zubího lékaře. o kterém média iformovala od považuje MUDr. Pekárek za porušeí lékařského tajemství a avrhuje obrátit se a ombudsmaa. Zástupci Koalice jedali o stadardech zdravotí péče připravovaých odborým fórem MZ ČR. Pro VOX připravil MUDr. Pavel Neugebauer Projekty řízeé péče ČNZP, ZPMV a VZP JUDr. Odřej Dostál Několik teoretických úvah úvodem Systém veřejého zdravotího pojištěí lze popsat jako trojúhelík složeý ze tří právích vztahů: mezi pojištěcem a zdravotí pojišťovou, v rámci kterého je pojištěec povie odvést pojišťově zákoé pojisté, a pojišťova je povia mu smluvě zajistit pro případ emoci poskytutí bezplaté péče v rozsahu staoveém zákoem, mezi pojišťovou a smluvím zdravotic kým zařízeím (emocicí, lékařskou ordiací atd.), v rámci kterého se zdravotická zařízeí zavazují poskytout pojištěcům zdravotí pojišťovy bezplatě smluveý rozsah péče, a pojišťova se zavazuje péči čerpaou pojištěci v rozsahu smlouvy uhradit. mezi pojištěcem a smluvím zdravotickým zařízeím, v rámci kterého je emocý pojištěec oprávě čerpat ve zdravotickém zařízeí bezplatě péči v takovém rozsahu, v jakém mu ji jeho pojišťova v daém zdravotickém zařízeí asmlouvala. Práva pojištěce veřejého systému pojištěí 1 ejsou idetická s právy pacieta. 2 Mohá edorozuměí plyou z toho, že díky takřka uiverzálímu pokrytí všech osob zákoým zdravotím pojištěím, velmi širokému rozsahu ze zákoa hrazeé péče a faktu, že aprostá většia zdravotických zařízeí je zařízeími smluvími, pojmy pojištěce a pacieta mohým splývají. Práva pacieta vůči zdravotickému zařízeí emají zásadě ic do čiěí se způsobem, jak paciet za péči zaplatí. Každý paciet, český pojištěec i epojištěý ciziec, má právo zvolit si zdravotické zařízeí, být pouče o možostech léčby dle sou- VOX PEDIATRIAE dube/2009 č. 4 ročík 9 7

8 časých dostupých pozatků medicíské vědy a souhlasí-li, má právo péči a této úrovi čerpat. Zdravotické zařízeí má vůči pacietovi právo a zaplaceí smluveé či staoveé cey poskytuté péče; úhrada může proběhout buďto formou přímé platby, ebo přes pacietovu pojišťovu. Způsob úhrady péče emá a výko těchto práv žádý vliv; stejá práva tedy platí ve smluvím i v esmluvím zdravotickém zařízeí. Jedié právo pacieta, mající vztah k úhradě, je právo být pouče předem o ceě zákroku, eí-li z jeho pohledu bezplatý. Práva pojištěce se týkají zejméa ekoomických vztahů, tedy otázky, co pojištěec obdrží za povié pojisté a za jakých podmíek, tedy jaká péče bude uhrazea, jak sado bude dostupá, s jakými možostmi volby zdravotického zařízeí či lékaře, s jakou spoluúčastí. Omezeí práv občaa jako pojištěce veřejého systému emá žádou práví relevaci k jeho právům jakožto pacieta. To, že část péče idikovaé dle současých dostupých pozatků medicíské vědy eí pojištěci hrazea, ezameá, že by emocý eměl a tuto péči árok ebo že by lékaře cokoliv opravňovalo mu tuto péči odepřít. Pokud však paciet s poskytutím ehrazeé péče souhlasí, je povie její ceu uhradit. Nároky pojištěce v ašem systému veřejého pojištěí musí vyplývat ze zákoa. Pro epopulárost omezováí rozsahu hrazeé péče však Parlamet ejeví ochotu k zúžeí tohoto zákoého ároku. V případě, že prostředky vybraé a pojistém fakticky estačí a pokrytí zákoého ároku každého pojištěce v plé míře, pojišťova emůže sížit rozsah hrazeé péče ve svém vztahu s pojištěcem, eboť by se jedalo o postup zjevě protizákoý. Zdravotí pojišťovy, které emohou regulovat a straě poptávky (ároky pojištěce) proto volí cestu limitací a straě abídky. Jde o omezováí počtu smluvích zdravotických zařízeí, limity a objem asmlouvaé péče a další formy řízeí ákladů, přičemž pojišťovy využívají své trží síly a spolupráce se státí správou, aby tato omezeí zdravotickým zařízeím smluvě vutily. Protože však ároky pojištěců a práva pacietů mají sílu zákoa, emocý má tedy ve zdravotickém zařízeí stále právo a bezplatou péči a úrovi současých dostupých pozatků medicíské vědy bez ohledu a úhradové limitace. Péče je stále teoreticky hrazeá, záko tedy eumožňuje, aby edostatečou úhradu lékař řešil aúčtováím cey přímo emocému. Pojišťovy a stát tak fakticky přeášejí tíhu rozporu mezi ekoomickými možostmi a ároky pacieta a s tím spojeé riziko ekoomických ztrát a práví odpovědosti a zdravotická zařízeí. Nutou obraou zdravotických zařízeí a jejich sdružeí je eechat se do vmaipulovat, zejméa podpisem evýhodých smluv, do situace, kdy by byla ekoomickým tlakem ucea edodržovat záko a poškozovat zájmy emocých. Pojem řízeé péče V ejširším slova smyslu se řízeou péčí (maaged care) rozumí jakékoliv zásahy do volé spotřeby hrazeé zdravotí péče pojištěcem u smluvích poskytovatelů. Mezi ejběžější způsoby řízeí péče patří směřováí pacieta do omezeého okruhu poskytovatelů, posuzováí odůvoděosti čerpáí hrazeých služeb před či po jejich poskytutí (předchozí ebo ásledá autorizace) či vytvářeí motivací pro omezováí ákladů zdravotí péče (paušálí úhrady, limity). V rámci řízeé péče je též ěkdy uplatňová dohled ad kvalitou a účelostí poskytovaé péče. V USA bylo zpočátku zaváděí ástrojů řízeé péče přijato s všeobecým souhlasem, a to především s ohledem a fakt, že vedlo k omezeí ákladů a zároveň ke zvýšeí kvality zdravotí péče, zejméa cestou určité uifikace postupů. Kocem devadesátých let se však zvedl vůči řízeé péči odpor (tzv.maaged care backlash), a to zejméa vlivem široce medializovaých případů, v ichž se ukázalo, že se kotrola ákladů cestou řízeé péče stala epřiměřeě tíživou a fakticky vedla k omezováí péče o paciety pod úroveň potřebou z medicíského hlediska; ěkteré z těchto případů měly též soudí dohru s mohamilioovými odškodými. Následkem toho byla takřka ve všech státech řízeá péče podrobea veřejé kotrole, chráící pojištěcův přístup k péči a terapeutickou svobodu lékařů před adměrým ekoomickým tlakem. Zkušeost s řízeou péčí má každý lékař pracující v českém zdravotictví; růzé formy limitů a léčeí byly uplatňováy již v předrevolučím zdravotictví a ai současý systém veřejého pojištěí se jim ijak ebráí, byť je dosud řízeou péčí eazýval. Bez velké adsázky lze říci, že ěkteré smluví podmíky uplatňovaé českými pojišťovami jsou podobé těm ejstriktějším a ejkritizovaějším ástrojům řízeé péče z USA 90. let. Kdyby se ějaký zdravotí fod v současé Americe pokusil zavést apříklad boifikačě-regulačí mechaismy v podobě zámé z ašich recetích úhradových vyhlášek, vla hromadých žalob ze stray pojištěců by jej patrě rychle odstraila z trhu. U ás však zatím pojištěci takto uvědomělí ejsou, spořádaě odvádějí povié pojisté a úhradové limitace mylě považují za ěco, co se jich vlastě etýká; v případě espokojeosti s dostupostí péče žalují zpravidla lékaře. Nové projekty řízeé péče Kocem miulého roku představily zdravotí pojišťovy smluví istrumety, o kterých se mluví jako o projektech řízeé či itegrovaé péče. Z právího hlediska jde o dodatky ke smlouvám o poskytováí a úhradě zdravotí péče. Věcě jde o bous spočívající zejméa v avýšeí kapitačí platby, za což se zdravotická zařízeí zavazují plit poměrě vágě defiovaé poviosti, které by měly údajě vést k zefektivěí a zkvalitěí péče. Zdravotická zařízeí ejsou ijak ucea tyto ové podmíky přijmout, záleží a každém, zda je vyhodotí jako výhodé. Pracoví skupia při SPLDD se setkala se zástupci tří zdravotích pojišťove (ČNZP, ZPMV a VZP), za účelem představeí jejich projektů. V ásledujícím čláku si jako právík dovoluji učiit ke každému z ich ěkolik kometářů, které by mohly praktickému lékaři pomoci při rozhodováí, zda se všech ebo ěkterého z těchto projektů zúčastí. Systém itegrovaé péče ČNZP Dle iformací poskytutých ČNZP představuje systém itegrovaé péče (SIP) soubor iformačích, metodických, smluvích a především lékařských postupů, které mají ve výsledku zvýšit kvalitu péče o pacieta a zefektivit vyakládáí fiačích prostředků v systému zdravotího pojištěí. Na rozdíl od klasického pojetí tzv. řízeé péče, edochází v případě SIP k omezeí práva pacieta a svobodou volbu lékaře, ale aopak k rozšířeí zdravotích služeb o další možost. Díky projektu má dojít k vytipováí skupi pacietů se stejými chroickými zdravotími problémy, staoveí objemu péče a ákladů pro tyto skupiy. Praktický lékař se má též prostředictvím iteretu systému dozvídat iformace o pohybu svých pacietů v rámci systému, což mu umoží efektivě koordiovat zdravotí péči poskytovaou eje jeho vlastí ordiací, ale čerpaou paciety i v jiých zdravotických zařízeí. Za avýšeí kapitace ČNZP požaduje, aby lékař poskytoval pojišťově iformace o zařazeí pacieta do diagostické skupiy, což probíhá prostředictvím webového rozhraí. Mezi jedotlivými lékaři v rámci tohoto projektu se iformace epředávají, iformace 8 VOX PEDIATRIAE dube/2009 č. 4 ročík 9

9 týkající se zařazeí pacieta cestují je po liii lékař pojišťova. Systém a základě dat zařadí pacieta do skupiy, lékař toto zařazeí potvrdí či změí. Lékař je odměňová je za zařazeí pacieta, ikoliv za možství pacietů v jedotlivých skupiách. Z právího pohledu je třeba uvážit, zda jsou iformace v systému řádě chráěy a zda se předáváím iformací o zařazeí pacieta do diagostických skupi do webového rozhraí edostává lékař do rozporu se svou poviostí mlčelivosti. Poviostí lékaře při účasti v projektu je vlastit počítač s připojeím a iteret, s jehož pomocí jsou iformace zpracováváy. Záko 20/1966 Sb. k tomu říká v 67b odst. 7) a 8): Pokud se vede zdravotická dokumetace pouze a paměťových médiích výpočetí techiky, lze zápis zdravotické dokumetace provádět je za těchto podmíek: všechy samostaté části zdravotické dokumetace obsahují zaručeý elektroický podpis osoby, která zápis provedla, bezpečostí kopie datových souborů jsou prováděy ejméě jedou za pracoví de, po uplyutí doby životosti zápisu je zajiště opis archivích kopií, uložeí archivích kopií, které jsou vytvářey ejméě jedekrát za rok, je provedeo způsobem zemožňujícím do ich provádět dodatečé zásahy. Při uchováváí archivích kopií dat a paměťových médiích výpočetí techiky musí být zajiště přístup k datům a jejich čitelost (použitelost) ejméě po dobu, která je předepsáa pro archivaci zdravotické dokumetace. Z výše uvedeého je možo učiit závěr, že zdravotickou dokumetaci je možo vést výhradě v elektroické podobě, což bude pro případ účasti a projektu zapotřebí. Při respektováí uvedeých podmíek, zejméa elektroického podepisováí zázamů, pravidelého zálohováí a archivace v tom však eí třeba spatřovat žádá práví rizika. Zdravotické zařízeí jako správce dat pacietů bude muset dohlédout též a to, aby byly citlivé iformace uložeé v počítači důsledě chráěy před arušeím či zeužitím, a to jak před eoprávěým užitím počítače samého (čemuž lze bráit podmíěím přístupu k citlivým údajům příslušým heslem, automatickým odhlášeím v případě ečiosti a správým poučeím zaměstaců ordiace) tak před eoprávěým přístupem při předáváí dat cestou iteretu (pro což je zapotřebí dohlédout a profesioálí zabezpečeí této komuikace). Pokud jde o rozsah předávaých iformací v rámci SIP, týž záko uvádí v 67b odst. 10): Do zdravotické dokumetace mohou ahlížet, a to v rozsahu ezbytě utém pro splěí kokrétího úkolu v rozsahu své kompetece (kromě jiých též) zdravotičtí pracovíci a jií odborí pracovíci v souvislosti s poskytováím zdravotí péče, a dále revizí lékaři zdravotích pojišťove v rozsahu staoveém zvláštím právím předpisem. Záko 48/1997 Sb. o veřejém zdravotím pojištěí dále staoví kotrolí pravomoci pojišťove v 42, kde se mj. uvádí, že zdravotí pojišťovy kotrolují využíváí a poskytováí zdravotí péče hrazeé ze zdravotího pojištěí v jejím objemu a kvalitě včetě dodržováí ce u smluvích zdravotických zařízeí a pojištěců. Kotrolí čiost provádějí prostředictvím iformačích dat v rozsahu staoveém zákoem a čiostí revizích lékařů. Další kotrolí čiost provádějí odborí pracovíci ve zdravotictví způsobilí k revizí čiosti. Na otázku, zda práví předpisy o povié mlčelivosti ezemožňují plěí poviostí, které a sebe lékař bere účastí v SIS ČNZP, eí jasá odpověď. Na jedáí Pracoví skupiy převážil práví závěr, že zařazováí pacietů do diagostických skupi ve webovém rozhraí ČNZP eí vzhledem k charakteru sdělovaých iformací v rozporu s poviostí mlčelivosti. Současě však bylo prezetováo, že existuje výzamý, zcela opačý práví ázor, prezetovaý Českou lékařskou komorou. Jakkoliv se právíci Pracoví skupiy domívají, že pro lékaře je účast v SIP ČNZP dle podmíek pro rok 2009 z hlediska poviosti mlčelivosti bezpečá, lze doporučit ČNZP, aby získala k svému projektu staovisko Úřadu pro ochrau osobích údajů (ÚOOÚ). ÚOOÚ dle 29 zákoa 101/2000 Sb. je mj. oprávě poskytovat kozultace v oblasti ochray osobích údajů. Podle 178 Trestího zákoa platí, že odětím svobody až a tři léta ebo zákazem čiosti ebo peěžitým trestem bude potrestá, kdo osobí údaje o jiém získaé v souvislosti s výkoem svého povoláí, zaměstáí ebo fukce, byť i z edbalosti, sdělí ebo zpřístupí, a tím poruší právím předpisem staoveou poviost mlčelivosti. Tato skutková podstata vyžaduje zaviěí alespoň ve formě tzv.edbalosti evědomé ( 5 TZ), tz.že pachatel evěděl, že svým jedáím může porušeí ebo ohrožeí způsobit, ač o tom vzhledem k okolostem a k svým osobím poměrům vědět měl a mohl. Lze se domívat, že pokud by ÚOOÚ ve svém staovisku eshledal problém v provádí zařazováí do skupi dle diagóz, jak je předvídáo v projektu SIP ČNZP, lékař by se mohl s odkazem a toto staovisko spolehout, že postupuje-li dle pravidel projektu, ejde o jedáí aplňující zaky 178 TZ. Systém itegrovaé péče ZPMV Projekt SIP ZPMV byl představe jakožto třífázový. V prví fázi se předpokládá zejméa sběr ekoomických iformací o poskytuté a vykázaé péče a tredy vývoje v posledích třech letech a sdíleí těchto dat cestou zabezpečeé iteretové komuikace. Druhá fáze, která je aktuálí v tomto roce, spočívá v tom, že lékaři z poskytutého přehledu zdravotických zařízeí, kam odesílají své paciety, budou subjektivě vybírat ta ejlepší a toto hlasováí sdělovat ZPMV. Za to poskyte ZPMV lékaři malou boifikaci; dále web ZPMV abíde lékařům jedoduchý program k ezávazému orietačímu zjišťováí kotraidikací mezi léky. Třetí fáze již počítá s určitým řízeím péče, půjde o zařazováí pacietů do defiovaých skupi podle určitých markerů, přičemž k těmto skupiám pacietů budou rozpracováváy specifické programy péče. Toto však eí v daý momet součástí předkládaých ávrh, třetí fáze se bude moci rozběhout ejdříve ve 2. pololetí 2009, možá až od V teto momet projekt ejde ad rámec existujícího právího stavu. Předáváí iformací odpovídá tomu, co uvádí záko, pro lékaře půjde pouze o potřebu spravovat iformace pomocí počítače připojeého a iteret kvůli komuikaci s webovým rozhraím ZPMV. Prví fáze abízí lékaři možost zjištěí všech léků, které si paciet vyzvedl, iformace o veškeré péči, kterou paciet kde čerpal, zjistit bude moci i sezam specialistů, ke kterým chodí jeho pacieti. To je v souladu s 20 a 21 zákoa 48/1997 Sb., který staoví role lékařů primárí péče a specializovaé péče, a se zákoou poviosti zajistit ávazost péče. Druhá fáze přiáší hlasováí o kvalitě poskytovatelů, ke kterým praktický lékař odesílá své paciety, za což lékař získá určitou boifikaci. Toto hlasováí je zcela subjektiví. Jakkoliv a Pracoví skupiě zazěly výhrady ohledě účelosti tohoto hodoceí, z hlediska práva epředstavuje problém a pokud bude lékař ochote toto hodo- VOX PEDIATRIAE dube/2009 č. 4 ročík 9 9

10 ceí za úplatu pro pojišťovu provádět, ic mu v tom ebráí. Nazačeá budoucí třetí fáze bude patrě zahrovat ěkteré velmi sporé ástroje, které se již des objevují v projektu AKORD avrhovaém VZP; těmi však bude třeba se zabývat teprve v příštím roce. Pracovíci pojišťovy výslově deklarovali, že podpis současého dodatku a druhou fázi ( o hodoceí kolegů ) ijak ezakládá poviost účastit se třetí fáze, která bude obsažea teprve v dodatcích a příští rok. VZP: Program kvality péče AKORD Nejvíce kotroverzí v rámci jedáí Pracoví skupiy vziklo ve spojeí s ejkomplexějším z avržeých projektů, programem kvality péče AKORD VZP. Jde o dodatek, ve kterém se zdravotické zařízeí za poměrě zatelý bous spočívající zejméa v avýšeí kapitace zavazuje k četým poviostem, zahrujícím vedeí objedávkového systému s čekací dobou epřevyšující 15 miut, směřováí pojištěců v rámci avazující péče pouze k jiým poskytovatelům participujícím v AKORDu, kozultováí poskytováí péče o pojištěce s útvarem krajského koordiátora pojišťovy a dalším. Obsahem projektu AKORD má být podpora kotiuálího zvyšováí kvality a efektivity zdravotích služeb prostředictvím sdíleí iformací, komuikace a přiměřeých motivací. Účelem smluvího vztahu v rámci tohoto projektu je založit vzájemou aktiví spolupráci mezi zdravotickým zařízeím a VZP s cílem zvýšeí kvality a komfortu zdravotích služeb poskytovaých pojištěcům. Poviosti zdravotického zařízeí v projektu AKORD, které považuji za poteciálě problematické, uvádím postupě, včetě právích kometářů. 3 Ty se vztahují jak k právům emocých jako pojištěců, tak zejméa k právům emocých jako pacietů a tomu odpovídajícím zákoým poviostem lékařů. 1) Poviost zdravotického zařízeí využívat iformace poskytuté Pojišťovou v souladu s tímto Dodatkem výhradě pro potřeby poskytováí zdravotí péče pojištěcům VZP, kteří jsou u ěj registrovái. Jde o jakousi smluví poviost mlčelivosti, jejíž obsah však eí zcela jasý. Odpovídající poviostí pojišťovy je patrě poviost zajišťovat zdravotickému zařízeí iformačí podporu potřebou ke zlepšováí efektivity a kvality poskytovaých odborých služeb. Iformačí podpora vychází zejméa ze vzájemého porováváí chováí zdravotických pracovišť poskytujících obdobé služby, aalýzy odchylek, expertího hodoceí a vztahu mezi áklady a příosy. V úvahu připadají tedy buďto iformace medicíské ebo ekoomické, které patrě bude lékaři sdělovat útvar koordiátora popsaý íže. Každý paciet má právo a péči a úrovi současých dostupých pozatků medicíské vědy bez ohledu a to, zda je pojištěcem VZP ebo jié pojišťovy. Z povahy věci proto emůže existovat žádé medicíské kow-how, které by pojišťova poskytovala lékaři výhradě pro potřeby svých pojištěců. Pravděpodoběji se však bude jedat o ekoomické iformace, apříklad o srováí ákladů a péči o zvláště ákladé paciety či o spotřebě léků u tohoto lékaře a jeho kolegů, včetě případých pokyů vedoucích k úsporám. Ai zde však ealézám prostor pro smluví poviost mlčelivosti, eboť v zájmu zachováí rové dostuposti péče a zamezeí diskrimiace mají pojištěci i veřejost právo vědět, jak jsou prostředky a péči rozdělováy. 4 Neí zde proto prostor apř. pro argumetaci obchodím tajemstvím. 2) Poviost zdravotického zařízeí vést objedávkový systém a v případě zájmu objedávat pojištěce k vyšetřeí a přesě staoveé termíy s čekací dobou epřesahující obvykle 15 miut a poviost přizpůsobovat po projedáí s Pojišťovou smluvě dohodutý počet a rozložeí ordiačích hodi potřebám pojištěců. Proti tomuto ustaoveí elze mít výhrad, s jediou výjimkou, a to je zachováí rového přístupu k péči i a straě pojištěců jiých pojišťove ež VZP. I pokud tyto pojišťovy smluví požadavek objedáí a termí bez čekáí pro své pojištěce evyžadují, bylo by v rozporu s právem, pokud by pojištěci VZP byli objedávái předostě ebo za přízivějších podmíek. Souhlas s tímto ustaoveím AKORDu tedy fakticky zavazuje lékaře zavést objedací systém a vhodé rozložeí ordiačích hodi všem pojištěcům. 3) Poviost zdravotického zařízeí zajišťovat objedáí pojištěců k idikovaé ambulatí či lůžkové zdravotí péči. V dřívějších verzích bylo přímo staoveo, že zdravotické zařízeí zajišťuje objedáí pacietů do zdravotických zařízeí zahrutých do programu AKORD. Toto ustaoveí, jehož cílem bylo zjevě vytvořit jakýsi uzavřeý systém preferovaých smluvích zdravotických zařízeí, z ovější verze vypadlo, a to zejméa pro rozpor s právem pojištěce i právem pacieta a volbu zdravotického zařízeí. Z hlediska odesílajícího zdravotického zařízeí by se tedy jedalo o závazek k plěí, které právě emůže ovlivit paciet mohl i bez ohledu a objedáí ejít ikam či zvolit zcela jié zdravotické zařízeí. Druhým poteciálím problémem bylo arušeí soutěže mezi zdravotickými zařízeími, resp. diskrimiace eakordových zařízeí, vyplývající z toho, že odesílající zdravotické zařízeí dle smlouvy s VZP mělo doporučovat selektivě a základě účasti avazujících zařízeí v AKORDu, ikoliv a základě jejich kvality či vhodosti pro pojištěce. I v současé verzi AKORDu zůstala zachovaá ustaoveí o poviostech pojišťovy doporučovat zdravotické zařízeí svým pojištěcům, což je problematické hed z ěkolika důvodů. Především jde o zvýhoděí jeděch smluvích parterů VZP před jiými. Dochází tím i k evyvážeosti práv a poviostí, protože i eakordová smluví zařízeí budou mít stále poviost ze stávající smlouvy edoporučovat pojištěcům VZP přechod k jié pojišťově, kdežto VZP bude moci pojištěcům doporučovat přechod k jiým, AKORDovým zařízeím. Podpisem takové smlouvy se lékař dále může patrě dostat do rozporu s Etickým kodexem ČLK, který v 2 odst. 16 uvádí, že lékař se musí zdržet všech edůstojých aktivit, které přímo ebo epřímo zameají propagaci ebo reklamu jeho osoby a lékařské praxe a ve svých důsledcích jsou agitačí čiostí, cíleou a rozšířeí klietely. Nesmí rověž tyto aktivity iiciovat prostředictvím druhých osob. Neí možo vyloučit iterpretaci, podle které bude za takovou druhou osobou považováa i pojišťova. Koečě, z hlediska práva zí poěkud absurdě též smluví poviost pojišťovy podporovat zdravotické zařízeí (zapojeé do AKORDu) v přístupu jeho pacietů ke specializovaé péči. Zákoou poviostí VZP je zajistit dostatečý přístup ke specializovaé péči všem svým pojištěcům, eje pouze těm, kteří jsou áhodou registrováí u poskytovatele primárí 10 VOX PEDIATRIAE dube/2009 č. 4 ročík 9

11 péče zapojeého do AKORDu. Pokud pojišťova abízí jako bous AKORDovým praktikům, že jaksi zařídí, aby se jejich pacieti domohli specializovaé péče, zatímco paciety registrovaé u espolupracujících eakordových praktiků podporovat v přístupu ke specializovaé péči ebude, je to začě a povážeou. Zámý ešvar českého zdravotictví, kupčeí se zajištěím přístupu ke specializovaé péči, se tak dostává a oficiálí smluví úroveň. 4) Poviost zdravotického zařízeí respektovat orgaizačí pokyy útvaru krajského koordiátora programu kvality péče a kozultuje s ím řešeí složitých a eobvyklých léčebých postupů. Tato poviost byla oproti předchozí verzi dodatku začě změkčeo. Je však asadě, že účelem tohoto ustaoveí je podrobit terapeutickou autoomii lékařů dohledu a kozultacím pracovíků VZP. To může mít v zásadě dvě podoby kozultace za účelem zkvalitěí péče a kozultace ve věci omezeí výdajů a ákladé paciety. Existují ázory, které takové řízeí péče ze stray pojišťovy považují za příos (stadardizace procesů, sdíleí iformací o ověřeých metodách, efektiví vyhledáváí a zaváděí ejlevějších efektivích variat řešeí), i ázory vysoce kritické (eetický tlak a omezováí ákladé, leč potřebé péče, svěřeí léčebých rozhodutí účetím z pojišťovy ). Domívám se, že teto ástroj řízeí péče může mít ve zdravotickém systému své místo, za podmíky striktího zákoého rámce chráícího zejméa zájem pacieta, ispiraci pro ějž lze čerpat ze sofistikovaé, odborě diskutovaé legislativy ěkterých států USA. V platém českém právu však zákoou oporu pro teto ástroj ajít elze. Proto při jeho uplatěí budou vzikat eřešitelé práví problémy, a to zejméa v oblastech práva pojištěce a přístup k péči, povié mlčelivosti odpovědosti za škodu a podmíek výkou lékařské praxe. Právo pojištěce a přístup k péči vyplývá již z čl.31 odst. 2 Listiy základích práv a svobod, která zakotvuje právo každého občaa a bezplatou zdravotí péči a základě veřejého pojištěí, za podmíek staoveých zákoem. Pouze záko tedy může staovit rozsah ároku a hrazeou péči. Nic v platém zákoě edává zdravotí pojišťově či jejímu útvaru koordiátora právo vymezit teto árok odlišě, či dokoce podle aktuálí ekoomické bilace vytvářet jakési pojišťoveské stadardy péče. Byť by byly ázory koordiátora a ákladovou eefektivitu a ekoomickou eúosost ějakého léčebého postupu sebevíce správé a sebelépe odborě podložeé, ai tak jej emůže platě lékaři zakázat, je-li teto postup pro pacieta byť je margiálě medicísky prospěšý a eí-li vylouče z okruhu postupů hrazeých dle zákoa. Budou-li pokyy koordiátora orietovaé a úspory v rozporu se zákoou formulací ároku pojištěce, budou mít ulovou práví relevaci a lékař ebude povie, ba ai oprávě se jimi řídit. Zachovávat mlčelivost je etickou i práví poviostí každého lékaře. Průlomy do mlčelivosti musí být staovey zákoem, ad rámec zákoých výjimek je možo mlčelivost prolomit je s výslovým souhlasem pacieta. Domívám se, že ic v platém zákoě eopravňuje lékaře, aby útvaru koordiátora sděloval iformace o pacietově oemocěí, aaméze, avržeém postupu léčby atd. Je stěží si však lze představit, jak by mohl koordiátor VZP smysluplě kozultovat s lékařem řešeí složitých a eobvyklých léčebých postupů, aiž by byl sezáme s detaily péče o kokrétího pacieta které mu lékař eí oprávě sdělit. Mají-li být tyto kozultace smysluplé, musel by lékař ejprve získat souhlas pacieta s tím, že jeho léčbu prodiskutuje s koordiátorem VZP. Nejsem si jist, jakou bude mít paciet motivaci teto souhlas udělit, zejméa uvědomí-li si, že kozultace se začou pravděpodobostí povedou k tlaku a limitaci lékařem poskytovaé péče. Výzamým problémem pro lékaře je otázka odpovědosti za škodu a zdraví pacieta, vziklou ásledkem esprávého pokyu ze stray koordiátora VZP. Lékař je povie pacietovi poskytovat péči dle 11 zákoa 20/1966 Sb. lege artis, tz. a základě současých dostupých pozatků medicíské vědy. Této poviosti jej emůže zprostit fakt edostatečosti úhrad či jakékoliv doporučeí ze stray pojišťovy. Vzike-li podkročeím tohoto vysokého stadardu a zdraví pacieta újma, bude lékař čelit občaskopráví i trestí odpovědosti. Pokud koordiátor VZP poskyte lékaři edostatečě odborou kozultaci ebo mu vydá lékaři esprávý poky (typicky poky k epřiměřeému šetřeí a zdravotických výkoech či lécích), epředstavuje smluví poviost vyplývající z AKORDu pro lékaře v jeho právím vztahu s pacietem okolost vylučující protiprávost. Po stráce občaskopráví by se sad lékař, žalovaý pacietem a vysokou částku áhrady škody a zdraví či odškoděí osobostí újmy, mohl teoreticky domáhat uhrazeí části odškodého pojišťovou z titulu spoluzaviěí. Trestěpráví odpovědost si však poese lékař sám. Všechy výše uvedeé problémy mají vztah k tomu, že koordiátor - úředík pojišťovy dle AKORDu fakticky účastí procesu hodoceí pacietova zdravotího stavu a určeí léčebého postupu; do určité míry se tedy sám staví a místo lékaře. Nebude-li koordiátor lékařem, je teoreticky možé posoudit jeho čiost jako eoprávěý výko zdravotického povoláí. Bude-li lékařem, je uto uvažovat o tom, zda je v souladu s právem výko lékařské čiosti zaměstacem pojišťovy, mimo rámec zdravotického zařízeí. V tomto kotextu je amístě poukázat a ustaoveí 2 odst. 12 Etického kodexu ČLK, podle ějž lékař esmí své povoláí vykoávat formou potulé praxe. Jakkoliv se mohou zdát tyto úvahy absurdí, v prostředí USA byly předmětem právích sporů vedeých sdružeími lékařů, kterým se elíbilo, že do jejich terapeutických kompetecí zasahují z pojišťove v lepším případě zdravotí sestry, v horším případě osoby s pouze ekoomickým vzděláím. AKORD jako pilotí projekt Dle iformací od zástupců VZP běží AKORD jakožto pilotí projekt je v ěkterých krajích, mimo tyto oblasti eí lékařům abíze. Takový postup elze hodotit jako správý, eboť přiáší-li podepsáí AKORDu s sebou emalé fiačí zvýhoděí a kapitaci, potom smluví parteři VZP, kterým ebyl AKORD abídut, jsou eodůvoděě diskrimiovái. VZP je orgaizací hospodařící s veřejými prostředky, s domiatím postaveím a trhu. Stejě jako eí právě přípusté, aby byla arušováa hospodářská soutěž mezi zdravotickými zařízeími tím, že v ěkterých emocicích a lékárách jsou kraji kompezováy poplatky a v jiých e, eí možé, aby VZP abídla poteciálí ekoomické zvýhoděí je ěkterým lékařům. Má-li být AKORD zavede, je třeba trvat a tom, aby ebyl abíze k podpisu selektivě, ale všem zdravotickým zařízeím ochotým se tohoto projektu zúčastit. Závěrem: podepsat řízeou péči? Z politických debat vyplyulo, že projekty řízeé péče mají být do jisté míry kompezací za výpadek příjmů způsobeý částečým zrušeím regulačích poplatků. Jakkoliv se domívám, VOX PEDIATRIAE dube/2009 č. 4 ročík 9 11

12 že korektí metodou kompezace za regulačí poplatky by bylo odpovídající avýšeí kapitace všem zasažeým zdravotickým zařízeím, ikoliv poskytutí bousu pouze těm, kteří projeví ochotu spolupracovat a právě začě vágích projektech, stav je patrě daý. Zdravotická zařízeí tedy musí vyřešit otázku, zda odmítout citelou fiačí odměu, ebo se vystavit možým problémům vyplývajícím z účasti v projektech. Na základě diskusí v rámci Pracoví skupiy docházím tedy k ásledujícím závěrům a doporučeím: Lékař se musí za všech okolostí řídit výhradě svým svědomím, prospěchem pacieta a poviostmi uložeými v zákoě. Porušit zákoem daé poviosti, byť za účelem dodržeí smluvích podmíek úhradového dodatku, s sebou ese riziko občaskopráví či trestěpráví odpovědosti. Občaský zákoík staoví v 39, že eplatý je práví úko, který svým obsahem ebo účelem odporuje zákou ebo jej obchází aebo se příčí dobrým mravům. V 41 pak staoví, že vztahuje-li se důvod eplatosti je a část právího úkou, je eplatou je tato část, pokud z povahy právího úkou ebo z jeho obsahu aebo z okolostí za ichž k ěmu došlo, evyplývá, že tuto část elze oddělit od ostatího obsahu. Rozhode-li se lékař podepsat ěkterý z dodatků a zúčastit se ěkterého projektu, lze doporučit, aby dodržoval staoveé smluví podmíky je v tom rozsahu, v jakém ezasahují do práv pacieta a pojištěce staoveých zákoem. Smluví poviosti v dodatcích jsou staovey do určité míry vágě a ejsou ásledováy jedozačou sakcí. Pokud tedy lékař smluví poviost ebude respektovat pro její rozpor se zákoem, je pravděpodobé, že vůči ěmu žádá smluví sakce uplatěa ebude. Pokud by však uplatěa byla, měl by se lékař bráit argumetací aalogickým využitím citovaých ustaoveí Občaského zákoíku, tedy tvrdit, že jím porušeá smluví ustaoveí byla primárě eplatá pro rozpor se zákoem, porušeí této části smlouvy tedy emůže zakládat důvod k uplatěí sakce. To platí zejméa pro ustaoveí o poviosti respektovat pokyy útvaru koordiátora VZP v rámci projektu AKORD. Ve sporech s pojišťovami by mělo SPLDD poskytout apadeým lékařům veškerou práví pomoc a skupiovou podporu. Ve věci projektů ČNZP by patrě ebylo a škodu, pokud by smluví podmíky echala tato pojišťova přezkoumat Úřadem pro ochrau osobích údajů, zejméa kvůli sdělováí iformace o zařazováí pacietů do diagostických skupi. V případě, že ÚOOÚ eshledá problém, je možo účast v projektu hodotit jako bezpečou. SPLDD by mělo podrobit projekty řízeé péče stálému sledováí. Mělo by trvat a tom, aby edocházelo k jejich abízeí cestou selektivích pilotích projektů, ale aby byla možost účasti otevřea všem zájemcům z řad zdravotických zařízeí. Ohledě iovací projektů pro rok 2010 lze doporučit, aby již yí byla zahájea jedáí s pojišťovami o jejich podobě a jedotlivých právích ustaoveích. SPLDD by mělo koečě dohlédout a to, aby byly pojišťovami dodržey všechy podmíky dodatků, zejméa ustaoveí o vyplaceí fiačích avýšeí. Nové projekty spojeé s čerpáím prostředků z veřejého pojištěí by eměly být podepisováy dříve, ež dojde ke splěí starých závazků ze stávajících právích vztahů se zdravotickými zařízeími. 1 Tato práva jsou převážě uvedea v platém zákoě 48/1997 Sb. o veřejém zdravotím pojištěí. 2 Tato práva jsou převážě popsáa v platém zákoě 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu a v Úmluvě o lidských právech a biomedicíě. Připravovaá legislativa teto okruh práv řeší převážě v ávrhu zákoa o zdravotích službách. 3 Pracoví skupia s podivem zjistila, že texty dodatků zaslaé s předstihem jako podklady pro jedáí de se v podstatých bodech liší od textů, které zástupci VZP osobě přiesli de Zástupci VZP iformovali, že dodatky již jsou od počátku roku podepisováy jedotlivými praktickými lékaři. Otázkou tedy je, zda se lékaři, kteří podepsali AKORD hed počátkem roku, zavázali k striktějšímu zěí původího ávrhu dodatku, ebo zda jim již tehdy pojišťova abídla měkčí zěí či zda jim v průběhu úora jejich smluví poviosti ějak upravila. Uvádím vždy zěí prezetovaé jako defiitiví k Zde je též třeba poukázat a to, že VZP i další pojišťovy jsou veřejými istitucemi, poviými dle zákoa 106/1999 Sb. sdělovat a žádost ifomace o vyakládáí svěřeých veřejých prostředků. Mezi Scyllou a Charybdou Naši političtí polobohové ještě edorostli k domluvě a spolupráci s opozicí Marti Čermák Text s ázvem Icidit i Scyllam, qui vult vitare Charybdim (Upadá do Scylly, kdo se chce vyhout Charybdě), který a zlíském kogresu předesl doc. Zdeěk Susa z II. iterí kliiky 1. LF UK a VFN v Praze, dokládá, že ve Zlíě se kromě čistě odborých medicíských a farmakoterapeutických aspektů uplatil i širší pohled a problematiku českého zdravotictví jako celku. Referát Z. Susy otiskujeme v mírě zkráceém zěí. Scylla ákladů a Charybda zdrojů Verš z atické mytologie, kterým je uvede teto referát, je atolik adčasový, že se hodí i a mohé současé situace, české zdravotictví evyjímaje. Příšery Scylla a Charybda byly zosoběím dvojího ebezpečí, které hrozilo lodíkovi, proplouvajícímu Messiskou úžiou. Skalisko a jedom břehu, vír u druhého. Kdo se příliš soustředí a jedo ebezpečí, upade do druhého. Proplout mezi oběma ástrahami vyžadovalo eje šikovost lodíků, ale i zvláští přízeň 12 VOX PEDIATRIAE dube/2009 č. 4 ročík 9

13 bohů, tj. štěstí, jak jsme si zvykli říkat později. Úžiou proplouvá loď českého zdravotictví. Cíl a smysl její plavby je avýsost etický ejlepší péče o emocého, která je a úrovi současého vědeckého pozáí. Víme, že to ejde, protože žádá společost eí a ebude tak bohatá, aby mohla zajistit každému všecho, co je možé. Ale budeme to tak říkat dál když pro ic jiého, tak proto, že ve chvíli, kdy se provalí, že eužíváme těch ejlepších a ejmoderějších prostředků, orgaizace pacietů si budou stěžovat a média se toho ráda chytí se sezačími titulky. Prvím úskalím aší plavby jsou rostoucí áklady: farmaceutické firmy mají sahu maximalizovat zisk a elze jim to mít za zlé, chovají se tak všechy firmy; eí důvod, proč by to u léků eplatilo (zlé jazyky tvrdí, že ejlepší byzys a světě jsou drogy, zbraě a léky; drogy jsou ilegálí, zbraě jsou o ústa takže co je ejlepší byzys?). V ceě léku se ovšem musejí zaplatit i léta utého výzkumu a vydělat se musí za ěkolik let, ež skočí patetová ochraa léku a výroby se chytí firmy dodávající a trh laciá geerika. V ceě léku se musí zaplatit i všimé, které se růzou formou tričky, propisovacími tužkami a sad i ějakými poěkud dražšími pozorostmi vyplácí lékařům, aby k léku abyli sympatií a předpisovali ho. Z dobře iformovaých kruhů jsem zaslechl, že toto všimé prý odpovídá asi 15 procetům koečé cey léku. Farmaceutické společosti to tedy emají lehké. Druhým úskalím je měšec peěz, určeých a léky a zdravotické potřeby. Nebudu vykládat, z čeho všeho a jak se skládá jisté je pouze, že to všecho jsou aše peíze: epřímo z daí a z emoceského pojištěí i přímo z aší kapsy, když v lékárě doplácíme za lék. Teto áš měšec záleží a bohatství společosti, tedy ás samých, je proto ohraičeý a emůže eomezeě růst. Proplout zvyšujícími se áklady s omezeými fiacemi a zachovat co možá ejlepší péči o emocé to vskutku vyžaduje být ve zvláští přízi bohů. Loď a její posádka Všechy předášky tohoto bloku (farmakoekoomika poz. red.) se týkaly problému, jak přízi bohů apomoci. Slyšeli jsme moudro kapitáů okologických, gerotologických, iteristických, kardiologických. Slyšeli jsme také moudro lodivodů, zalců úžiy a jejích proudů z hlediska České lékařské společosti, Všeobecé zdravotí pojišťovy i samotého miisterstva zdravotictví. Loď českého zdravotictví ovšem epoháějí ai kapitái, ai lodivodové, ač by si to jistě přáli; loď pluje podle toho, jak vesluje mužstvo. Když ahlédete do podpalubí, zahlédete začý chaos. Někteří veslaři se saží jako o závod, jií brzdí, jií dokoce veslují sice jako o závod, ale opačým směrem. Výsledkem je, že loď sebou trhá, točí se dokolečka, pořád se potácí mezi svou Scyllou a Charybdou a jakoby e a e ajít svůj směr. Že ještě earazila, je velké štěstí. Jak to, že se veslaři edrží příkazů svých kapitáů a rad lodivodů a veslují si podle svého? Podle způsobu veslováí jsem mezi imi vypozoroval ěkolik skupi; jejich zástupců jsem se pak ptal, proč veslují právě takhle a e jiak. Prví skupiou veslařů jsou praktičtí lékaři. Jejich příjmy jsou dáy z aprosté většiy asi z 80 procet - kapitačí platbou, to jest podle počtu registrovaých pacietů. Je zbytek je za výkoy. Jejich přirozeým zájmem tedy je, aby se pacieti u ich registrovali a pak je avštěvovali co ejméě a ic echtěli. Lepším modelem by bylo asi, kdyby to měli tak půl a půl za registraci a výkoy. Ale to epůjde prosadit. Je totiž krásé mít v registru co ejvíc zdravých pacietů, kteří eobtěžují a pouhou svou existecí zajišťují pravidelý příjem. Slyšel jsem, že se pojišťovy eí to VZP dokoce přeplácejí, kolik peěz jim za tyto zdravé paciety dají. I v zájmu pojišťove je mít zaregistrováy zdravé paciety. Druhou skupiou jsou ambulatí odboríci. Ti jsou placei podle provedeých výkoů. Jejich zájem je proti praktickým lékařům právě opačý potřebují, aby k im chodilo co ejvíc pacietů, kteří budou ěco chtít aby měli výkoů co ejvíc. Pojišťovy a to po čase přišly a začaly jim výkoy limitovat, ovšem e všem stejě hraje v tom roli také historický průměr výkoů toho kterého lékaře. Proti méě průbojým a ováčkům jsou tedy zvýhoděi ti, kteří a počátku účtovali hodě výkoů poechávám straou, zda je skutečě do důsledku prováděli. Lékař jak praktický, tak odborý má limit a preskripci. Te je určová podle oborů. Limity jsou možá u ěkterých oborů adsazey (mezi obory jsou ěkdy překvapivé rozdíly) ale zdá se, že ai s tím se edá ic udělat. Co se jedou vybojovalo, to už ejde sížit. Navíc se v limitech preskripce také uplatňuje historický průměr. Když si založím ovou ordiaci des, bude mým limitem oborový průměr. U zaběhaých ordiací to bude spíš vlastí průměr z miula. Míré převýšeí limitu se toleruje, větší se pealizuje. Lékař je tedy motivová k tomu, aby epsal drahé léky, ebo alespoň aby je epsal všem. Chytrý lékař to ovšem dokáže obejít: limity jsou a rodé číslo a kvartál, respektive pololetí. A když si apříklad domluvím s ějakým podikem, že pro jeho zaměstace provedu prevetiví prohlídky ebo alespoň ějaké prevetiví výkoy, mám řadu rodých čísel a bez preskripce. Tím se mi zvýší limity a pak mohu většímu možství svých pacietů apsat drahé léky. A praktik, te svůj limit dodrží sado. Dražší léky totiž většiou doporučil ějaký odborík. Pak se může emocému vždycky říci to já emohu předpisovat i když může. Takoví lidé pak chodí pro recept k odboríkovi, apříklad ke mě já je evyhodím, a když už u me jsou, poprosí i o předpis svých běžých léků, aby emuseli svého praktika obtěžovat. Třetí skupiou jsou lékaři-zaměstaci. Mezi imi jsou jedak zaměstaci soukromých polikliik a meších zdravotických podiků, jedak zaměstaci velkých emocic. V těch meších podicích jsou lékaři více a očích svého vedeí a dobře kotrolovatelí. Jejich situace je však rozdílá: vedeí je buď může hoit víc, ež je ezbyté, ebo může sloužit také jako jakýsi polštář mezi svými lékaři a pojišťovou. Záleží vskutku a vedeí, jak je ke svým lékařům přísé ebo aopak laskavé. Ve velkých emocicích to bývá pro lékaře ejsvobodější. Z ředitelství je daleko a odděleí či kliiky a dohled ad jedotlivými ambulacemi ebývá prakticky žádý. Ambulatí provoz velké emocice je vůbec a okraji zájmu vedeí. O ákladech rozhoduje lůžkový provoz a ai v jeho ceě ejsou léky rozhodující. Například a kardiologii, kterou mám možost sledovat, jsou ejvětším ákladem katetry, stety, kardiostimulátory a implatabilí defibrilátory. Léky jsou až v druhé řadě. Peíze za preskripci jsou tedy meší částí toho obrovského balíku, který stojí provoz emocice, a vždycky se v ěm ějak ztratí. Lékař, který ambuluje ve velké emocici, předepisuje tedy víceméě bez omezeí. Naejvýš může být pokárá a pak se to ějak srová vždyť je to pa profesor, pa docet, pa primář. Léky pro lůžkové odděleí se musejí dostat do paušálu a lůžko a de. Existuje zajímavý způsob, jak s paušálem dobře vyjít: pacieta, který přijde do příjmové ambulace apříklad v pátek, objedám k přijetí a podělí. Zatím VOX PEDIATRIAE dube/2009 č. 4 ročík 9 13

14 ho zajistím potřebými léky a recept. Jsem štědrý, předepíšu po třech baleích léky vydá ústaví lékára, takže rabat zůstae doma. Paciet přijde v podělí se svými léky a při hospitalizaci užívá léky ze své zásoby. Pojišťova tyto léky zaplatí vlastě dvakrát jedou uhradí recepty (v balíku ambulatí preskripce), podruhé vyplatí paušál za hospitalizaci, kde se s léky počítá. Způsobu, jak skutečě ušetřit kupovat pro lůžková odděleí léky v kliických baleích (v průměru o 20 procet levějších) se málo využívá. Nevím proč; bylo by to mohostraě výhodé eje ekoomicky existují apříklad stroje, které léky z kliických baleí rozdělují pro jedotlivé paciety bez dotyku lidské ruky, a paciet tak skutečě dostae to, co dostat má, a eosahaé. Zaslechl jsem, že VZP je dokoce ochota velkým emocicím a takovou mašiu přispět tak jsem zvědav. Tohle je tedy obraz ašeho mohotvarého podpalubí. Hlas kapitáů růzých oborů tu ebývá příliš respektová. A hlas lodivodů do podpalubí většiou edoléhá. Veslaře tedy ic etlačí, a když, dokážou to ějak obejít. Pouze dvě skupiy lodivodů, kteří jsou vzhledem ke své moci a vlivu a úrovi polobohů, mohou ovlivňovat chováí mužstva. Polobohové pojišťoveští a miisterští Pojišťovy ovlivňují mužstvo smlouvami, které uzavírají se soukromými jedotlivci ebo se zaměstavateli zaměstaců. Přestože pro všechy smlouvy platí stejé podmíky, tyto stejé podmíky vedou k tomu, že růzí lékaři a orgaizace jak už jsem vysvětlil si mohou s pojišťovami asmlouvat růzé limity. Smlouvy jsou idividuálí a jejich podrobosti ejsou veřejé. Nezám smlouvy, které uzavírá pojišťova s ěkým druhým, emohu si tedy spočítat, jak jsem zvýhodě ebo poškoze, a uvažovat o důvodech. Neí také zámo, zda a jak je možo zajistit si přízeň pojišťoveských polobohů zda obětmi zápalými či jiými. Musím však být spravedlivý a uzat, že pojišťovy se saží erovosti v limitech zrušit ebo alespoň omezit, ale je to téměř adlidský úkol. Nic se eodstraňuje obtížěji ež eprávem abytá, leč zaběhaá privilegia. Polobohové miisterští mohou ovlivňovat veslaře ejvíce. Tedy mohli by, ale ečií tak. Na miisterstvu je jistě řada lidí, kteří by věděli, jak a to. Ale každá změa systému vyžaduje politické rozhodutí a a to eí čas; miistři zdravotictví se u ás v průměru střídají dvakrát rychleji ež vlády. Takový miistr se ejprve v úřadu rozkoukává, pak v lepším případě vytvoří ějakou kocepci a hle je odvolá. A pokud kocepci evytvoří, je vyměě stejě, eboť jeho svíčka spolu s volebím obdobím dohořela. Když ěkterý z miistrů apláuje jakoukoliv změu systému, zapracuje příslušá lobby svou lobby má každý druh lékařů i každá emocice a zbrzdí realizaci. A to stačí. Protože pak se vyměí miistr ebo celá vláda a začíá se zase od začátku. Ai miisterstvo to emá lehké. U ás se totiž myslí dopředu pouze a čtyřleté volebí období. Vybudovat fugující systém zdravotictví vyžaduje ovšem vizi s delším horizotem, je tedy ezbytá domluva a spolupráce s opozicí a k tomu aši političtí polobohové ještě edorostli. K podstatým změám systému tedy emůže dojít ěkdy bohům díky, ěkdy bohům žel. Budeme se ovšem dál placatit uprostřed úžiy v dosahu Scylly i Charybdy a doufat, že ještě rok dva budeme mít štěstí. Nikdo z ás to emá lehké... Bohové ám buďte milostivi! Zdroj: ZDN Řízeá zdravotí péče: ao, či e? Je skutečě tak revolučí, jak o í tvrdí její obhájci, ebo eí? Dříve ež přikročím k argumetaci, musím se zastavit u jevu, se kterým se posledí době setkáváme až příliš často. A sice u eschoposti získat podporu pro vlastí projekty. Pokud se ám je z toho či ooho důvodu edaří obhájit věcě, sažíme se zvýšit jejich atraktivitu tím, že je vyzdobíme ejrůzějšími přívlastky jediečosti a osobitosti. Ozačíme je za evšedí a očekáváme, že toto aše viděí si osvojí i okolí. Tak jedoduché to ale eí. Pokud má veřejost přijmout ové myšleky, musí jim rozumět, musí zát jejich předosti i slabiy a především jim musí důvěřovat. O tom, že stávající systém zdravotí péče takové ové myšleky potřebuje, byly popsáy stohy papíru a sad eexistuje ikdo, kdo by o tom pochyboval či byl zásadě proti. Stejě tak pauje poměrě vysoká shoda v tom, že obsahu těchto myšleek by měl domiovat mechaismus tlaku a úsporé chováí všech jeho účastíků. Pacietů, poskytovatelů, pojišťove i státu. Model řízeé zdravotí péče, o kterém je des řeč, v sobě teto mechaismus do jisté míry obsahuje. V jeho pozadí stojí jedoduchá představa propojit plátce (pojišťovu) a poskytovatele v jede subjekt, a tím dostat pod kotrolu eustále se zvyšující áklady a zdravotické služby. Prví typy takto strukturovaé zdravotí péče vzikly již ve čtyřicátých letech miulého století v USA, kdy velké loděice hledaly způsob, jak sížit áklady a zdravotí péči svých zaměstaců. Našly ho ve vytvořeí sítě dceřiých společostí Health Maiteace Orgaizatios (HMO), které zaměstace eje pojišťovaly, ale i léčily. Zaměstaec zaplatil fixí poplatek, a za to mohl čerpat vymezeý rozsah zdravotických služeb v předem určeých zařízeích. Zde je vhodé 14 VOX PEDIATRIAE dube/2009 č. 4 ročík 9

15 pozameat, že prví zkušeosti s použitím tohoto modelu v praxi byly velmi povzbudivé. Náklady a výkoy skutečě klesly a lidé se začali ke svému zdraví stavět odpověději. Začali šetřit. Vzikl dokoce systém jakýchsi bousů upředostňujících ty, kteří čerpali zdravotí péči méě ež ostatí. Jak ale plyul čas, začaly se objevovat i prví edostatky. Mezi ejzávažější patřil i očividý pokles kvality služeb. Postupě se začala vytrácet zdravá soutěživost, rivalita mezi sesterskými zařízeími, lékaři ztráceli motivaci být ejlepšími. Domiatí pobídkou se stalo dodržováí ejrůzějších limitů a orem. Neí se čemu divit. Model řízeé zdravotí péče totiž eodstrail hlaví edostatek zdravotího pojištěí - aoymitu. Kokrétí pojištěec a skutečá plátce zdravotí péče zůstal z hlediska jejích úhrad i adále ezámý. Hlavím zákazíkem systému se stal jeho zaměstavatel s vlastími prioritami (miimalizace ákladů, co ejhospodárější režim a podobě). A to estačí. Aby systém fugoval, aby byl ekoomicky vyvážeý a dále se ezadlužoval, potřebuje změu daleko zásadější. Potřebuje od základu přebudovat postaveí jeho jedotlivých účastíků a potřebuje do svého středu postavit jeho skutečého zákazíka, tedy pacieta. Iformovaý čteář jistě tuší, že řeč je o systému osobích zdravotích účtů. Ale to už je téma a samostatý čláek. MUDr. Já Popovič lektor Sloveské zdravotické uiverzity Zdroj: Medical Tribue MZ představilo projekt stadardizace zdravotí péče Miistryě zdravotictví Daiela Filipiová miulé úterý představila projekt tvorby stadardů zdravotí péče. Pacieti se z ich mají dozvědět, a jakou péči mají při daém oemocěí árok. Pro lékaře budou stadardy závazé, pokud bude schvále záko o zdravotích službách. Miisterstvo zdravotictví schválilo realizaci Systému tvorby árodích stadardů, který zahruje Národí sadu stadardů odboré zdravotí péče, Národí sadu ukazatelů kvality zdravotích služeb a Stadard zdravotické dokumetace. Všechy projekty úzce souvisí s kvalitou péče o paciety a s jejich bezpečím. Mimo jié mají za cíl staovit stejá pravidla pro poskytováí zdravotí péče apříč všemi obory a pro všechy poskytovatele zdravotích služeb. Výsledkem zavedeí stadardů bude zpřístupěí ejmoderější zdravotí péče založeé a ejovějších pozatcích a zalostech specialistů všem pacietům v České republice, řekla a tiskové kofereci miistryě. Stadardy zdravotí péče, často ozačovaé také jako doporučeé kliické postupy, mají podle Filipiové velký výzam jak pro lékaře a ostatí odborou veřejost, tak pro paciety a zdravotí pojišťovy. Ve vztahu k odboré veřejosti přiáší přehled o ejvhodějších a ejaktuálějších lékařských postupech při léčeí kokrétích diagóz. Zdravotí pojišťovy ve stadardech získají možost garatovat kvalití péči svým pojištěcům i ástroj pro fiacováí zdravotí Pro paciety bude léčeí podle stadardů zameat možost v daleko větší míře ež dosud porozumět procesům, které při kozumaci zdravotí péče podstupují, a současě se tak více podílet a rozhodováí o svém zdravotím stavu. Počítá se s využitím zahraičích zkušeostí V rámci projektů se počítá jak s využitím dosavadích výsledků dosažeých a úrovi jedotlivých odborých lékařských společostí, tak s využitím zahraičích zkušeostí ze zemí, kde je proces stadardizace odboré zdravotí péče již v pokročilejším stadiu. Počítáme rověž s pravidelou aktualizací jedotlivých stadardů tak, aby odpovídaly aktuálím a moderím medicíským tredům a postupům, vysvětlila miistryě Filipiová. Projekty avazují a ukočeou pilotí fázi realizovaou Odborým fórem pro stadardizaci zdravotí péče, které fuguje od miulého roku jako poradí orgá miisterstva zdravotictví a zdravotích pojišťove pro tvorbu doporučeých lékařských postupů. Za účasti odboríků z vybraých lékařských oborů pracovalo fórum a vývoji procesích postupů a a metodice tvorby stadardů. Miisterstvo zdravotictví předpokládá zapojeí široké odboré veřejosti a všech úrovích projektů. Tito experti se budou podílet a vývoji stadardů, a opoetích řízeích i a zkoušeí aplikace stadardů v praxi. Vedle ich se budou k jedotlivým ávrhům stadardů vyjadřovat další zájmové skupiy, zejméa zdravotí pojišťovy a pacieti. Samo miisterstvo bude v rámci projektů plit fukci koordiačí a ekoomicko-orgaizačí, dodává Daiela Filipiová. Miisterstvo zdravotictví v současé době vyjedává o poskytutí dotací z evropských operačích programů, které umoží realizovat jedotlivé projekty v potřebém rozsahu. Filipiová chce jedat s Hovorkou Filipiová řekla, že se chce kvůli stadardům co ejdříve sejít s rebelujícím lidoveckým poslacem Ludvíkem Hovorkou. Podle í Hovorka šíří poplašou zprávu, když tvrdí, že MZ chce rychle zavést stadardy a adstadardy, tedy je léčbu pro bohaté. Miistryě mu předá svůj plá tvorby árodích stadardů péče s vysvětleím, jak budou vzikat a kde budou zveřejěy. Hovorka trvá a tom, že stadardy musejí být v zákoě. Filipiová počítá s tím, že pacieti ově dostaou možost připlatit si a adstadard. Pokud apříklad bude u léčeí kýly stadardem klasická otevřeá operace, paciet, který bude chtít operaci laparoskopickou, si rozdíl v ceě doplatí. Nyí musí adstadardí operaci platit celou, přiblížila áměstkyě miistryě Markéta Hellerová. Náměstkyě řekla, že v současosti existuje řada stadardů, eboli doporučeých postupů, které vypracovaly odboré lékařské společosti. Některé jsou staré pět let, pro ěkteré emoci existuje souběžě více doporučeých postupů. Zdravotíci ai pacieti evědí, kde ajdou správý stadard péče. VOX PEDIATRIAE dube/2009 č. 4 ročík 9 15

16 Stadardy vyjdou ve věstíku Jakmile budou stadardy pro daé oemocěí vytvořey, vyjdou ve věstíku miisterstva zdravotictví. Záko staoví lékařům poviost je dodržovat. Přesé zěí stadardů záko ai vyhláška ezahrou, protože by to lékařům eumožilo, aby se v odůvoděých případech od stadardů odchýlili. Stadardy se budou každé dva roky obovovat podle ejovějších pozatků medicíy. S jejich tvorbou pomohou zahraičí odboríci, apříklad z reomovaé americké Mayo kliiky. Miisterstvo už loi ustaovilo Radu pro tvorbu stadardů, v íž jsou zástupci lékařů i zdravotích pojišťove. Rada zpracovala metodiku přípravy stadardu a jeho defiici. Nyí jsou hotové dva stadardy -pro léčbu céví mozkové příhody a zlomeiy krčku steheí kosti. Do koce roku jich bude osm. Do roku 2013 už to má být ěkolik stovek stadardů. Zdroj: ZDN Useseí regioálích koferecí SPLDD ČR Useseí koferece SPLDD ČR Jihomoravského kraje Bro, Pracoví předsedictvo = současý výbor JMR Volebí komise (Slaiová, Caklová, Škubalová) Návrhová komise (Svítilová, Křížová, Netvich) Madátová komise (Kuklová, Frajtová, Fuňková, Mešíková), v každé komisi zástupci všech 3 ových krajů, zapisovatel Dr. Blažková Koferece bere a vědomí: Zprávu o čiosti JMR v miulém roce předesla Hülleová Zprávu o hospodařeí JMR v miulém roce a ávrh rozpočtů a rok 2009 předesla Chvátalová Zprávu revizí komise předesla Doleželová Iformace o změách v očkováí /platost ové vyhlášky od a problematice rezidečích míst Cabrochová Koferece schvaluje: Návrh rozpočtu a rok Rozděleí zůstatku JMR rovým dílem a 3 ové regioy. Rozděleí zisků z odborých akcí pořádaých Sdružeím a ebo ve spolupráci s OSPDL a území současého JMR rovým dílem a 3 ové regioy. Poechat hmotý majetek k používáí zvoleým zástupcům v ových 3 regioech. Poechat společou účetí ovým regioům. Možost společé koferece ových regioů. Rozděleí JMR SPLDD ČR a 3 ové regioy a ově zvoleé zástupce těchto regioů: Regio zlíský: RV: 1. Hülleová Iloa 2. Kalabusová Eva 3. Chvátalová Eva RK: 1. Kuklová Alice 2. Kvíčalová Staislava 3. Bubelová Marie Regio jihomoravský: RV: 1. Zemáková Pavlía 2. Adamová Zdea 3. Fridová Maria RK: 1. Doleželová Miroslava 2. Netvich Josef 3. Sedláčková Haa Regio Vysočia: RV: 1. Matoušková Eva 2. Bušek Mila 3. Březiová Dagmar RK: 1. Beeš Libor 2. Svítilová Ivaa 3. Caklová Haa Koferece doporučuje: Do vyjasěí způsobu kompezací výpadků RP u odborosti 002 vyčkat s podpisem dodatků smluv. Itezivě spolupracovat při řešeí geeračí výměy s cetrem kotaktí osoba dr. Kudy Při geeračí výměě dbát a adekvátí ohodoceí praxí kotaktí osoby: dr. Kudy, ig. Elis. Spolupracovat a jedotém postupu v rámci SPLDD proti arůstající síti řetězců ZZ. Léčí lékař, e pojišťova! Koferece ukládá: Předložit před Celostátí koferecí ávrhy a změu Staov SPLDD ČR, které musí reagovat a změy ve struktuře a fiačích tocích SPLDD a zahájit projedáváí již a Sěmu SPLDD. Výboru SPLDD ve spolupráci s OSPDL a Vakciologickou společostí itezivě i adále řešit krizovou situaci v plyulosti zásobováí ordiací očkovacími látkami. Výboru SPLDD epřipustit další árůst admiistrativí zátěže PLDD a pokusit se redukovat dosavadí admiistrativu. Koferece vyzývá: miistryi zdravotictví, aby aplila veřejý příslib kompezace zrušeých regulačích poplatků u PLDD do koce březa Bude-li kompezace provedea cestou úhrady zdravotí pojišťovou a vzhledem k omezeým fiačím prostředkům ZP, eí uto měit již podepsaé ceové dodatky a r. 2009, kterých je údajě kolem 50%. Koferece pověřuje Výkoý výbor SPLDD ČR jedat v tomto smyslu. Výbor SPLDD, aby prosazovalo stažeí předkládaých reformích zdravotích zákoů (viz. připomíky legislativí komise) a jejich vráceí k přepracováí. příslušé orgáy MZ ČR k adekvátímu ohodoceí školitelů akreditovaých pracovišť. Koferece odmítá: cetrálí úložiště receptů, formu elektroického receptu a cetrálí veřejě přístupý registr poskytovatelů zdravotí péče do vyjasěí práví a techické problematiky s tím související. 16 VOX PEDIATRIAE dube/2009 č. 4 ročík 9

17 Zároveň odmítá avrhovaou preskripci účié látky současou podobu pilotích i ostrých projektů řízeé péče, hrazeých z prostředků veřejého zdravotího pojištěí. Useseí koferece SPLDD ČR Plzeňského a Karlovarského kraje Klatovy, Koferece I. Bere a vědomí: zprávu o čiosti regiou za rok 2008 předeseou regioálí předsedkyí MUDr. Aleou Šebkovou zprávu o hospodařeí regiou za rok 2008 předeseou reg. hospodářem MUDr. Ivou Kubiasovou iformaci o volbách okresích zástupců: PM-Fratová, PS-Jadová, PJ-Hrubá, RO-Jirků, TC-Šadová, DO-Beešová, KT- Bijedičová, KV-Líska, CH-Tomčalová, SO- Volšíková II. Schvaluje: volbu pracovích komisí ve složeí: Návrhová komise: Bijedičová, Kozderka, Martíek, Pečeková, Poláková Madátová komise: Jirků, Tomčalová, Urbaová Volebí komise: Beešová, Fratová, Šadová rozpočet a rok 2009 III. Ukládá: předsedictvu SPLDD vyjedat se ZP průhledost vyúčtováí poskytuté zdravotí péče s odděleím kapitačí platby a mimokapitačích plateb a boifikací předsedictvu SPLDD dále připomíkovat způsob vystavováí PN a Žádosti o ošetřové předsedictvu SPLDD dále vyjedávat se ZP zajištěí dostuposti zdravotí péče poskytovaé PLDD v eobsazeých místech i s výhledem a zajištěí persoálího obsazeí při stárutí kmee lékařů (geeračí výměa) a dále při uzavíráí smluv trvat a požadavku respektováí sítě pracovišť PLDD a uzavíráí smluv pouze s lékařem se specializovaou způsobostí, pokud to idividuálí podmíky evyžadují jiak IV. Doporučuje: zatím epodepisovat ceové dodatky a r do doby ukočeí jedáí o kompezaci RP se ZP u ciziců si ověřovat a Portálu VZP platost pojistky V. Zvolila: regioálí výbor ve složeí: Kozderkapředseda, Růžičková-místopředseda, Kubiasová-pokladík, Bijedičová-čle, Nová- Jilichová-čle regioálí revizí komisi ve složeí: Aroová, Králová, Kuběová VI. Vyjadřuje poděkováí MUDr. Aleě Šebkové za její dosavadí práci pro SPLDD a OSPDL ve fukci regioálí předsedkyě SPLDD a poděkováí dosavadím fukcioářům regioálí rady. Useseí koferece SPLDD ČR Východočeského kraje Seč, Koferece zvolila regioálí výbor SPLDD VČ regiou 1 Hruka Štefa 54 hlasů 2 Dvořáková Jiřia 50 hlasů 3 Doležalová Alea 49 hlasů 4 Petrtýlová Zuzaa 44 hlasů 5 Paverová Dagmar 35 hlasů 2. Regioálí výbor SPLDD VČ regiou zvolil ze svého středu předsedu Štefaa Hruku 3. Koferece zvolila revizí komisi SPLDD VČ regiou 1 Zavřelová Taťaa 56 hlasů 2 Bartoňová Evžeie 55 hlasů 3 Vlčková Markéta 55 hlasů 4. Koferece bere a vědomí zprávu o čiosti SPLDD Východočeského regióu za rok 2008, kterou předesl MUDr. Hruka. 5. Koferece bere a vědomí zprávu o hospodařeí východočeského regiou SPLDD za rok 2008, kterou předesla MUDr. Doležalová. 6. Koferece bere a vědomí zprávu revizí komise za rok 2008, kterou předesla MUDr. Zavřelová. 7. Koferece schválila jedohlasě rozpočet a rok Koferece doporučuje čleům od evykazovat kód u pacietů do 18 ti let. 9. Koferece vyzývá čleskou základu prozatím epodepisovat úhradové dodatky ke smlouvám s ZP a rok Koferece ukládá předsedictvu SPLDD jedat se ZP o kompezaci ztráty vziklé evybíráím regulačích poplatku u dětí do 18 ti let. od Koferece vyzývá čleskou základu k větší účasti a akcích SPLDD. Useseí koferece SPLDD ČR regiou Praha a Středí Čechy Praha 8, Účastíci koferece pověřují regioálí výbor SPLDD k jedáí o změě staov tak, aby ebyla utá duplicita revizí komise a pokladíka v regiou. 2. Účastíci koferece i adále edoporučují podepisovat ceové dodatky, dokud ebude vyjasěa evet. refudace fiačí ztráty z evýběru regulačích poplatků. 3. Přítomí účastíci apelují a čleskou základu, aby zvýšila aktivitu a spolupráci s výborem, a vyšší účastí a akcích podpořila vedeí SPLDD při vyjedáváí společých zájmů. 4. Účastíci koferece vzali a vědomí zprávu o legislativích změách v očkováí. 5. Koferece pověřuje výbor SPLDD a OSPLD k itezivímu jedáí s odpovědými orgáy a zajištěí dostatečého možství očkovacích látek pro celý rok VOX PEDIATRIAE dube/2009 č. 4 ročík 9 17

18 6. Koferece vyjádřila zepokojeí ad hrozícími dopady isolvetosti zdravotích pojišťove. 7. Koferece zvolila: Pražský regioálí výbor: MUDr. Nulíčková, MUDr. Růžková, MUDr. Schwarzová. za OSPDL regioálí zástupce MUDr. Vurmová. Předsedkyí regiou Praha byla zvolea MUDr. Nulíčková. Pražská revizí komise: MUDr. Kopecký, MUDr. Deylová, MUDr. Střídová. Středočeský regioálí výbor MUDr. Němeček, MUDr. Kyjoková, MUDr. Adamová. za OSPDL regioálí zástupce: MUDr. Procházka. Předsedou Regiou StČ byl zvole MUDr. Němeček. Středočeská revizí komise: MUDr. Hesou, MUDr. Pajdlová, MUDr. Valášková. Useseí koferece regiou Severí Morava a Slezsko Opava, Koferece kostatuje, že je přítomo 75 čleů. Koferece vyslechla odborou předášku Ochraa před sluečím zářeím. Koferece zvolila ávrhovou komisi ve složeí MUDr. Pukovec Michal, Štverková Dagmar, Ostrčilová Marie madátovou komisi ve složeí MUDr. Křivská Eliška, Kolářová Cecilie, Losová Ludmila volebí komisi ve složeí MUDr. Geržová Barbara, Góblová Marie, Odrušíková Věra Koferece vyslechla zprávu o čiosti předsedkyě Regiou Severí Morava a Slezsko MUDr.Kuběové Heley, zprávu MUDr. Křivské Elišky o hospodařeí regiou za rok 2008 s příjmy Kč Výdaje Kč Návrh rozpočtu Regiou a rok 2009 s pláovaými příjmy Kč a výdaji ve výši Kč zprávu revizí komise MUDr. Losové Ludmily ávrh kadidátky do Výboru a revizí komise Regiou iformaci fy Glaxo o očkovací látce proti peumokoku - SYNFLORIX Koferece bere a vědomí a základě předeseé zprávy, že ebyly zjištěy esrovalosti v hospodařeí Koferece dále vyslechla iformaci předsedy SPLDD ČR MUDr.Pavla Neugebauera o a) možosti převzetí pojišťovy Agel Hutickou zam. pojišťovou b) vziku ové zdravotí pojišťovy c) k problematice zrušeí regulačích poplatků, kompezace d) možosti modifikace programu Akord e) rozbor kalkulace možostí fiačího arováí f) iformace k vypisováí Potřeby ošetřováí g) iformace k ovelizaci vyhlášky o očkováí,připojeí ovelizace 48 k hygieickému zákou h)iformace k očkováí Priorixem, rizika omezeí očkováí od Koferece vyslechla iformaci místopředsedy MUDr. Kudya o doporučeí správí rady VZP a Iformaci o vyčleěých prostředcích pro kompezaci zrušeých poplatků Koferece bere a vědomí iformaci o hospodařeí regiou za rok 2008 Koferece souhlasí a odhlasovala ávrh rozpočtu Regiou SM a Slezsko a rok 2009 že čleové SPLDD si budou hradit ubytováí při účasti a kofereci v příštích letech jedáí se zdrav. poj. VZP o avýšeí kapitačí platby o 2 Kč s utostí vykazováí sigálího kódu Koferece vyslechla sděleí volebí komise, že pro volbu do Regioálího výboru bylo odevzdáo 75 volebích lístků, z toho 4 eplaté. Koferece dále vyslechla sděleí volebí komise, že pro volbu do Revizí komise bylo odevzdáo 75 volebích lístků, z toho 3 eplaté. Koferece zvolila a další tříleté období Regioálí výbor ve složeí: Křivská Eliška se 70 hlasy, Kuběová Helea 69, Pukovec Michal 61, Adresová Zuzaa 54, Halašková Veroika 45 Jako 1. áhradík byla zvolea MUDr. Nováková Ludmila 18 Koferece zvolila revizí komisi ve složeí: Mackowská Eliška 71, Bolková Halia 67, Hedrichová Ivaa 54 Koferece bere a vědomí, že Předsedou Regiou byla epřímou volbou zvolea MUDr. Kuběová Helea místopředsedou pro kraj Olomoucký MUDr. Pukovec Michal pokladíkem MUDr.Křivská Eliška Koferece esouhlasí se zrušeím výběru regulačích poplatků Koferece kategoricky odmítá podmiňováí kompezace zrušeí regulačích poplatků zapojeím do programu Akord a poviostí vykazovat v této souvislosti jié kódy Koferece dává madát Výkoému výboru SPLDD ČR k dalším itezivím jedáím souvisejícím s kompezací zrušeého výběru regulačích poplatků. Koferece kategoricky odmítá prohlášeí MZd ČR, že dopady evybíráí regulačích poplatků byly PLDD kompezováy rozdílou výší kapitace proti jiým poskytovatelům zdravotí péče. Koferece doporučuje čleům evykazovat kód ai pod átlakem pojišťove. Koferece i adále doporučuje Výkoému výboru SPLDD zvyšovat aktuálí iformovaost čleské základy aktivováím komuikačích cest přes SMS bráu, ovou komuikaci a pravidelým aktualizováím webových stráek SPLDD ČR. Koferece jako v miulých letech žádá čleskou základu o aktualizaci ových adres a telefoích spojeí pro zlepšeí komuikace v rámci regiou. 18 VOX PEDIATRIAE dube/2009 č. 4 ročík 9

19 Iformace OSPDL ČLS JEP Očkováí dětí proti tuberkulóze v České republice V ČR se již ěkolik let vede diskuze o očkováí proti tuberkulóze vakcíou BCG, ázory odboré veřejosti (pediatrů, vakciologů, ifektologů, epidemiologů) se od ěkterých odboríků v oblasti peumologie v posledí době výzamě liší. Současá legislativa zatím předepisuje povié plošé očkováí všech ovorozeců již a porodici a do bylo povié i přeočkováí v 11 letech života. Očkováí u ovorozeců bylo u ás zahájeo již v roce 1953, provádí se tedy již 56 let. Dlouhá léta se ve světě ví, že vakcía BCG zajišťuje je omezeou ochrau proti ákaze tuberkulózou, může je sížit výskyt těžkých komplikovaých případů pouze o 60-80%,podle ěkterých prací dokoce je o 40%. Na rozdíl od jiých očkováí tato očkovací látka edokáže spolehlivě zabráit oemocěí a avíc je její aplikace provázea vysokým výskytem komplikací. To vše za situace, kdy výskyt tuberkulózy v ČR je prakticky jede z ejižších v Evropě, ás vede k přehodoceí ázoru a toto očkováí. Výsledkem tohoto přehodoceí je prví správý krok, zrušeí přeočkováí v 11 letech. Dalším krokem by mělo být zrušeí poviého očkováí a porodici a poecháí pouze pro rizikové skupiy ovorozeců. Současý stav je charakterizová použitím dáské BCG vakcíy, očkováí je ale provázeo vysokým počtem komplikací. V místě podáí očkovací látky (raméko dítěte) se často objevuje adměrá místí reakce, v podkoží se hromadí his, který je často třeba ijekčí jehlou odsávat. Poměrě častá je i reakce mízích uzli v podpaží jamce, které občas rověž zhisají. Počet takových hlášeých komplikací se počítá ročě a ěkolik set případů, Státí ústav pro kotrolu léčiv se ale dle vlastí zkušeosti domívá, že ehlášeých komplikací může být i řádově více. Závažý je i fakt, že ezhojeá jizva po očkováí bráí zahájeí dalšího poviého pravidelého očkováí proti 6 ifekčím emocem (Hexavakcia), dodržeí očkovacího kaledáře s doporučeými termíy eí pak možé. Bohužel se vyskytly případy, že apř. odklad pravidelého očkováí proti pertussi (čerému kašli) vedl k závažým komplikacím a dokoce k úmrtí, toto oemocěí v prvím roce života probíhá často velmi závažě. Bohužel prakticky každý rok se u ás pediatři setkávají, i když ojediěle, se závažou komplikací BCG očkováí, kdy očkovací kme způsobí a příklad záět kosti (osteomyelitis). Nejhorší život hrožující komplikací je rozsev očkovacího kmee do růzých orgáů (BCG sepse), to je hlavě v případech výzamé poruchy imuity (obrayschoposti), o které se ještě v době očkováí a porodici evědělo. Takové případy se vyskytují všude v zemích, kde se očkují ovorozeci a většia případů kočí fatálě. Po výrazých místích reakcích zůstává i po zhojeí a kůži paže v těchto případech často evzhledá jizva, která představuje zvláště u děvčat kosmetický defekt. S podobými shora uvedeými komplikacemi se samozřejmě setkávali i aši kolegové ve vyspělých evropských zemích. Vysoký výskyt uvedeých komplikací a ízká účiost očkovací látky a ízký počet případů TBC u dětí tam vedly v posledích létech k tomu, že plošé očkováí u ovorozeců bylo zcela zrušeo, upustilo se i od očkováí dospívajících. V těchto zemích se po zrušeí očkováí eobjevily u dětí žádé případy epidemie TBC ai žádý dramatický vzestup výskytu oemocěí. Naši pediatři jsou v kotaktu s kolegy okolích států a mají k dispozici doporučeí jejich odborých společostí (Rakousko, Německo), kde se očkováí již léta eprovádí. Pochybosti o smyslu očkováí v ČR vyjadřuje i Národí jedotka dohledu ad tuberkulózou, áš ázor podporuje i hlaví hygieik ČR. A tak jediým zastácem celoplošého očkováí proti TBC zůstává peumologická společost, která odmítá shora uvedeé argumety a trvá i adále a očkováí. Zvláště v případě revakciace v 11 letech byl přístup České republiky v Evropě velmi ojediělý. Doporučeí peumologů posuout očkováí z ovorozeeckého věku do doby okolo 6 měsíce miimalizuje sice závažé komplikace u vrozeých imuodeficitů, evyřeší však situaci v počtu vedlejších reakcí, za ty je především zodpovědá očkovací látka s vysokou reaktogeitou (vysoké možství hlášeých komplikací). Navíc techické zabezpečeí tohoto odložeého očkováí by bylo dle praktických lékařů pro děti a dorost esmírě složité, děti by musely být dopravey do tzv. kalmetizačích staic, kde elze ai vyloučit jejich kotakt se skutečě emocými paciety s TBC. Zde by ve druhém půlroce musely absolvovat dokoce dvě ávštěvy. V souladu se zkušeosti aprosté většiy vyspělých zemí je tedy vhodější zrušit i primovakciaci a očkovat pouze rizikové skupiy. Argumetem zastáců očkováí je studie provedeá ve středočeském a východočeském kraji ve 2. poloviě 80. let, kdy bylo v těchto regioech celoplošé očkováí proti TBC zastaveo. Očkováy byly pouze děti se zvýšeým rizikem TBC v rodiě ebo okolí, eočkovaých bylo akoec skoro Z tohoto počtu oemocělo do roku 1993 celkem 48 dětí, plicí postižeí ale mělo miimálí rozsah, u 6 z ich se vyskytlo je oemocěí krčích uzli, jedo dítě v roce 1993 zemřelo a rozsev TBC ifekce. Paradoxě vlastí publikace autorů shruje tehdy, že riziko ifekce bylo velmi ízké- (0.04%) a oemocěí se je velmi vzácě objevilo do 11. roku života. Dalším argumetem je dle peumologů zvýšeý počet imigratů v ČR, kteří skutečě přicházejí z oblastí, kde se TBC vyskytuje častěji. Naši kolegové v zahraičí k tomuto faktu podotýkají, že u ich je počet takových rizikových skupi podstatě vyšší, přesto v Rakousku bylo očkováí zrušeo i u rizikových skupi. Navíc se v zahraičí ví, že u ás se o děti starají pouze pediatři a v primárí péči je možo věovat preveci daleko větší pozorost ež v zemích, kde se o dětí starají mimo pediatrů často i rodií lékaři. MUDr. Haa Cabrochová předsedkyě Odboré společosti praktických dětských lékařů ČLS JEP, v.r. Prof. MUDr. Ja Jada, CSc. předseda České pediatrické společosti ČLS JEP, v.r. Prof. MUDr. Roma Prymula, CSc., PhD. předseda České vakciologické společosti ČLS JEP, v.r. MUDr. Pavel Neugebauer předseda Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, v.r. MUDr. Jiří Wallefels vedoucí lékař Národí jedotky dohledu a tuberkulózou Na podkladě uvedeých faktů je samozřejmě uté položit si otázku, co vede aše peumology k tvrdošíjé obhajobě očkováí. Jsou to skutečě pouze obavy ze zvýšeého výskytu TBC? Neí jedím z hlavích důvodů zachováí současého stavu fakt, že peumologové sami dispoují fiačími částkami určeými a krytí ákladů a očkováí řádově v rozsahu 30 milioů Kč a o tomto balíku peěz rozhodují je oi? Zrušeí celoplošé vakciace by epochybě ušetřilo začé částky, určitý díl dosavadích ákladů by ovšem mohl být využit a ásledé sledováí rizikových skupi právě peumology. Toto opatřeí však epochybě eí tak fiačě zajímavé jako tvrdošíjé udržováí stávajícího stavu. Chtěli bychom také uvést, že zdaleka e všichi peumologové jsou přesvědčei o utosti celoplošého očkováí proti tuberkulóze a že při miulých diskuzích v jejich společosti zastávala velká řada z ich staovisko blízké ašemu. VOX PEDIATRIAE dube/2009 č. 4 ročík 9 19

20 Vyhláška č. 65/2009 Sb., kterou se měí vyhláška č. 537/2006 Sb., o očkováí proti ifekčím emocem De abyla účiosti vyhláška č. 65/2009 Sb., kterou se měí vyhláška č. 537/2006 Sb., o očkováí proti ifekčím emocem. S cílem sjedotit výklad této vyhlášky v praxi Vám sděluji ásledující: Očkováí dle 3 vyhl. č. 65/2009 Sb. Zrušeí BCG revakciace v případě jedeáctiletých dětí provedeé touto vyhláškou v praxi zameá, že ai u dětí, které byly a BCG revakciaci před účiostí vyhlášky pozváy a v době účiosti vyhlášky se a BCG revakciaci dostavily, se BCG revakciace eprovede. Od s také eprovádí kotrola kalmetizačí jizvy u kojeců a tyto děti ejsou zváy a přeočkováí ve dvou letech. Odboré zdůvoděí zrušeí BCG revakciace je uvedeo a iteretu MZ. Očkováí dle 4 odst. 3 vyhl. č. 65/2009 Sb. Podáí očkovací látky Boostrix/IPV se s ohledem a výše uvedeou účiost vyhlášky vztahuje v roce 2009 pouze a děti arozeé od včetě, ale evztahuje se již a děti arozeé před , tedy které v de účiosti vyhlášky dovršily 11. rok života. Text vyhlášky říká, že toto očkováí se týká dětí od dovršeého 10. do dovršeého 11. roku. Do byly tyto děti očkovaé IPV a v případě, kdy z ějakého důvodu očkovaé ebyly, budou doočkováy v roce V roce 2009 IPV budou očkováy děti starší 13-ti let, v roce 2010 děti starší 11-ti let, které edostaly 5. dávku IPV (v moovaletí ebo kombiovaé podobě). Distribuce vakcíy Boostrix/IPV bude zahájea ve druhé poloviě duba a děti, které měly a tuto očkovací látku dle vyhlášky árok, budou doočkováy. Bod 9. přílohy č. 1 vyhl.č. 65/2009 Sb. Podáí kojugovaé peumokokové vakcíy dětem s porodí hmotostí pod g se etýká je dětí arozeých po datu , protože toto vyhláška eupřesňuje. Lze tedy toto očkováí podat dětem s p.h. do 1500 g, které do ebyly touto očkovací látkou očkovaé a kterým k datu účiosti vyhlášky ebylo více ež 5 let, tedy splňují idikace podáí této očkovací látky. Většia z těchto dětí spadá i do jiých idikací (brochopulmoálí dysplasie, imuodeficity) a byla již očkováa. Poliovakciace vakciace IPV v případě zahájeí vakciace OPV (opakovaé dotazy pediatrů) V roce 2008 v březu a květu aposledy použita OPV k přeočkováí dvěma dávkami (3. a 4. dávka) dětí arozeých v roce 2006 ( 20 (3), vyhl. č. 537/2006 Sb.) Výjimečé situace (KI, zahraičí pobyty, cizici apod.): 1) 2x OPV: v průběhu ásledujícího roku aplikovat 2x IPV v itervalu 1 2 měsíců 2) 1x OPV: a) V průběhu ásledujícího roku aplikovat 3x IPV v itervalu 1 2 měsíců NEBO b) v témže roce aplikovat 1 až 2 dávky IPV v itervalu 1 2 měsíců, ale ejdříve 4 týdy po OPV, 4. dávku IPV aplikovat za rok po 3. dávce. Ve všech případech ásledě 5. dávka IPV dle ové vyhlášky 3) 3x OPV: je možo aplikovat 1x IPV ejdříve za měsíc po 3.dávce OPV. Nicméě 3 dávky OPV s boosterem v 11-ti letech formou Boostrix-IPV jsou zcela dostatečé. Kompletí očkováí = 5 dávek vakcíy proti poliomyelitidě, v případě bodu 3) - 4 dávky. Vzhledem k pozastaveí výroby očkovací látky Trivivac tuzemským výrobcem a.s. Sevapharma zajistilo MZ dovoz očkovací látky Priorix (fy GSK) zatím v objemu dávek, distribuce se předpokládá počátkem duba Celkový objem této očkovací látky tak umožňuje opět pokračovat ve dvoudávkovém schématu a z valé části pokrývá požadavky I. pololetí roku Upozorňuji, že druhá dávka Priorixu z tohoto objemu bude podáváa i dětem, jejichž rodiče si prví dávku Priorixu zakoupili jako alterativí vakcíu za Trivivac Pouze za situace, kdyby opět astal přechodý edostatek MMR vakcíy, bude upředostěo podáváí prví dávky MMR vakcíy. Současě upozorňuji, že shora uvedeý objem Priorixu bude dodá s kratší exspirací (7/09 a 8/09). Zajištěí zbývajícího potřebého objemu MMR vakcíy pro rok 2009 je předmětem stávajících jedáí MZ a GSK. S pozdravem MUDr. Michael Vít, Ph.D. hlaví hygieik ČR a áměstek miistryě Všem ředitelům KHS V Praze de 19. březa 2009 Č. j.: MZDR 13471/2009/OVZ Očkovací látky V souvislosti s aktuálí medializací iformací o edostatku očkovacích látek, zejméa medializovaých zpráv o edostatku očkovací látky Ifarix Hexa v ěkterých krajích, opakovaě ukládám, aby v případě reálého edostatku očkovacích látek byl v prvé řadě využívá systém IS OČKO s áhledem do ostatích skladů KHS a provedea redistribuce vakcí. Neí přípusté, aby ěkterá KHS měla téměř Očkovací látky ulové zásoby a jiá KHS byla předzásobea. Pokud možost redistribuce vakcí mezi KHS bude vyloučea, je třeba ihed cestou MZ provést doobjedáí a tím MZ iformovat o vziklém edostatku. S politováím kostatuji, že avzdory medializaci údajého edostatku očkovací látky Ifarix Hexa, MZ ebylo z žádé KHS o takovéto situaci iformováo. Podotýkám, že podle IS OČKO je k dešímu di cca 21 tis. dávek shora uvedeé očkovací látky ve skladech KHS s tím, že chybějící objem očkovací látky Ifarix Hexa pro potřeby I. čtvrtletí roku 2009 (celkem 16 tis. dávek) bude dle sděleí GSK distribuová a Upozorňuji a platost závěru mého dopisu č.j. 4414/2008-OVZ ze de to zameá, že akládáí s očkovacími látkami bude zohleděo ve Vašem ročím hodoceí. Důvody edostatku očkovací látky Trivivac a postup MZ směřující k zajištěí alterativí vakcíy, včetě postupu v případě zajištěí očkovací látky Avaxim, která ebyla pro potřeby I. čtvrtletí a základě objedávky MZ vůbec dodáa do ČR. byl vysvětle a poradě vedoucích protiepidemických odborů KHS koaé de a MZ. MUDr. Michael Vít, Ph.D. hlaví hygieik ČR a áměstek miistryě 20 VOX PEDIATRIAE dube/2009 č. 4 ročík 8