VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. květen číslo 5. ročník 9. Léčba pooperační bolesti dítěte

Transkript

1 VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost květe 2009 číslo 5 ročík 9 Léčba pooperačí bolesti dítěte Hodoceí, prevece a léčba bolesti u dětí Problematika omrzli Lé Tém čb a a čís bo la le : st i Výskyt chroické bolesti v populaci dětí a adolescetů

2 Wyeth Prevear

3 t i r á ž VOX PEDIATRIAE Časopis praktických lékařů pro děti a dorost Adresa redakce: U Hraic 16-18, Praha 10 Sekretariát: tel.: , fax: Redakce VOX: tel.: , cetrum@detskylekar.cz Vydavatel: Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o. s. Odborá garace: Odborá společost praktických dětských lékařů ČLS JEP Grafika, výroba, distribuce: Vydavatelství MEDIX, s. r. o. (vox@imedix.cz; GSM: ) Vedoucí redakčí rady: MUDr. Mila Kudy Redakčí rada: MUDr. Jiřia Dvořáková MUDr. Jiří Liška, CSc. MUDr. Pavel Neugebauer MUDr. Olga Roškotová Odpovědý redaktor: Mgr. Zdeěk Brtický Jazykové korektury: Mgr. Michaela Šmejkalová Časopis je urče převážě praktickým dětským lékařům. Distribuce čleům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP zdarma. Vychází 10 ročě, v ákladu 2200 výtisků. Povoleo miisterstvem kultury pod číslem MK ČR E 10971, ISSN Redakce ezodpovídá za obsah čláků. Reprodukce obsahu je povolea pouze s písemým souhlasem redakce. Nevyžádaé podklady pro tisk se evracejí. Příspěvky zasílejte a adresu redakce v elektroické podobě (disketa, ) spolu s jedou písemou kopií. Redakčí rada VOX PEDIATRIAE ezodpovídá za obsah izercí a vložeých tiskovi. Izerce: VOX PEDIATRIAE Ig. Veroika Drahovzalová U Hraic 16-18, Praha 10 GSM: je pro izerety veroika.drahovzalova@detskylekar.cz o b s a h Přehled čiosti SPLDD za období dube Koalice soukromých lékařů a aktuálí děí ve zdravotictví 6 Reforma zdravotictví padla a lepší to ebude 8 Kód Regulačí poplatek paciet od úhrady poplatku osvoboze 9 Zpráva ze zahraičí cesty 11 Useseí regioálích koferecí SPLDD ČR 12 Poplatky úplě ztratily smysl, říká budoucí miistryě Jurásková Rozhovor s miistryí zdravotictví Daou Juráskovou 12 Iformace OSPDL ČLS JEP 14 MUDr. Vladimír Mixa Léčba pooperačí bolesti dítěte 16 MUDr. Jaa Kalousová, MUDr. Blaka Rousková a spol. Hodoceí, prevece a léčba bolesti u dětí 19 MUDr. Jaroslava Říhová Problematika omrzli, pozámky z praxe 22 doc. MUDr. Jiří Málek, CSc. Výskyt chroické bolesti v populaci dětí a adolescetů (epidemiologie chroické bolesti) 26 Proběhl VI. Festival kazuistik 30 Ze světa odboré literatury 31 Aktuality 32 Řádková izerce 33 Středová příloha: Výtah ze Zákoa o předškolím, základím, středím, vyšším odborém a jiém vzděláváí Nakladatelství UMÚN, s. r. o., Nad Školou 1289, Liberec tel.: , umu@umu.cz, Obrázek a titulí straě amaloval ohou Petr Šrámek. 3

4 e d i t o r i a l Praktický lékař (eje pro děti a dorost) a ambulatí specialista, spolupracující odboríci ebo soupeři v systému? Je květe Mimo jié to zameá, že již skoro 5 měsíců platí ovela zákoa o emoceském pojištěí, zákoa který sice vzikl před ěkolika lety, byl ale eustále odkládá a v platost vešel ejspíše vlastě je proto, že jej poslaci tetokrát zapoměli zase odložit. Hed po Novém roce se v souvislosti s touto ormou začalo diskutovat o třech okruzích problémů, které přiesla. Za prvé zvýšila admiistrativí áročost vedeí pracovích eschopostí (dále také je PN) a ošetřováí člea rodiy (dále také je OČR), za druhé ijak evyřešila úhradu práce zdravotíků v souvislosti s vedeím PN a OČR, za třetí změila defiici ošetřujícího lékaře. Prví dva problémy des echám straou. Jistě jim je věováa pozorost jide v tomto časopise. Rád bych Vás je přiměl k zamyšleí ad obsahem slovího spojeí ošetřující lékař. Zkusím Vám připomeout začátky let 1994, 1997, 2006 a Sad i Vám přijde zajímavé sledovat, jak se v těchto časech měil vztah mezi praktickými lékaři (dále také je PL) a ambulatími specialisty (dále také je AS). 1) 1994 doba, kdy platil ještě te ejstarší sezam výkoů, kdy pro všechy platil tzv. volý výkoový systém bez regulací (zkusme si odmyslet, že hodota bodu byla tehdy zoufale ízká). Pro tu dobu mi přijde typický telefoát jedé praktické lékařky z mého okolí, která mi v ěm řekla, že ám sice a vyšetřeí bude paciety posílat, ale je pod tou podmíkou, že pacieta ihed po vyšetřeí vrátíme, takže oa bude vést léčbu včetě předpisu léků. 2) 1997 ový sezam výkoů zameal i to, že se objevily i prví regulace. A s imi i prví kompetečí spory o tom, kdo kdy a jak je povie vypsat PN, předepsat léky, zajistit apř. RTG ebo kreví odběr. Tehdy jsem poprvé (jsa kardiolog) musel vysvětlovat jié praktické lékařce, že ačkoli áš společý paciet užívá Warfari z kardiologické idikace, přijde mi logičtější, aby oa byla te, kdo pravidelě hlídá Quickův test, eboť jedak paciet bydlí podstatě blíž její ordiaci, ež mé a také proto, že k výkyvům hladi srážlivosti krve bude ejspíše prakticky vždy docházet v rámci změ zdravotího stavu se srdcem esouvisejících, o kterých oa a rozdíl ode mě bude podstatě lépe a dříve iformovaá. Také jsem ale v té době poprvé zaslechl stížost a to, že chirurgové poté, co ošetří zlomeou ohu, sami evypíší PN, ýbrž pacieta je kvůli tomu odešlou k PL. 3) 2006 v platost vešla tzv. Rathova úhradová vyhláška, která zameala výrazé zostřeí regulací. Důsledkem byla v ěkterých regioech asi tři měsíce trvající válka mezi AS a PL hlavě a téma, kdo bude předpisovat léky a PN. A to včetě výzamého árůstu počtu stížostí od lékařů a lékaře u zdravotích pojišťove a správ sociálího zabezpečeí. 4) 2009 objevuje se ová defiice ošetřujícího lékaře. Pod sakcí se vymezuje, že lékař je povie se o pacieta v rámci své odborosti zcela postarat a to včetě předpisů léků a vypsáí PN, či OČR. Jiými slovy je vytváře tlak a AS, aby evyužívali PL je k admiistrativím úkoům. Zároveň ale ta defiice počítá s tím, že lékař, který vede PN, bude plě iformová o veškeré ostatí zdravotí péči poskytuté v době PN. Jde-li tedy apř. o polymorbidího pacieta, je uté rozhodout, zda PL eí z hlediska sychroizace léčebých postupů mezi více lékaři kompetetější, ež AS příslušou PN idikující. Přesto, že se to takto jeví relativě jasě, i lede 2009 zameal v ěkterých částech ČR árůst možství sporů a toto téma. Nechci a ebudu moralizovat, je se ale přizám, že mě ejbližší je stav ěkde mezi rokem 1994 a Jsou, myslím, pacieti, kteří mají být vrácei k PL, jií, kteří jsou jedozačě idikovái k tomu, aby se o ě postaral AS a rozhodujícím by měl být výhradě jejich zdravotí stav. a začátek roku 2006 bych ve výše vypsaých souvislostech ejraději zapoměl. je mi líto, že musí být zákoem staovea defiice a ěco, co by mělo vlastě fugovat tak ějak samohybem. V rámci toho, že si lékaři prostě řekou, že tím ejdůležitějším člákem v systému je přeci paciet. Na druhou strau mě ale těší, že z charakteru práce aprosté většiy PL, PLDD i AS je patré, že se mou v tomto souhlasí. Mohu-li, děkuji jim za to. MUDr. Zorja Jojko předseda Sdružeí ambulatích specialistů ČR, o.s p ř i p r a v u j e m e Práví problematika v ordiaci PLDD úředí hodiy SPLDD ČR Podělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost červe 2009 číslo 6 ročík 9 v t o m t o č í s l e i z e r u j í Avet Beiersdorf Biovit GSK Hero Johso&Johso Quet Wyeth Téma čísla: Práví problematika v ordiaci PLDD hodi hodi hodi hodi hodi Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o. s. U Hraic 16-18, Praha 10 sekretariát: tel.: fax: redakce VOX: tel.: cetrum@detskylekar.cz 4

5 Přehled čiosti SPLDD za období dube 2009 MUDr. Pavel Neugebauer předseda SPLDD ČR Měsíc dube byl prvím měsícem, ve kterém se přestaly vybírat regulačí poplatky u dětí do 18 let a v ěkterých ordiacích to bylo hed zát. Opět ěkterá vyšetřeí pro jistotu, vyšetřeí sourozeců atd. Dlužo podotkouti, že se ašli i tací rodiče, kteří abídli úhradu za vyšetřeí i v tomto období, ěkteří lékaři jim to abídli. Byli to právě tito rodiče, kteří vyslali sigál, že e vše a poplatcích muselo být špatě. Z aší stray byl měsíc dube pochopitelě měsícem soustředěého ataku a zdravotí pojišťovy ve smyslu zajištěí kompezace určité ztráty v příjmu. Nuto pozameat, že v ěkterých případech jsme je vstoupili do ěčeho, co připomíá pohádkový příběh s přívlastkem ekoečý regio Praha a Středí Čechy se sešel, aby jedak zhodotil čiost v uplyulém období a zvolil si své představitele pro další období, seriál regioálích koferecí tak pokračoval rozděleím dalšího regiou a dva samostaté celky se svými výbory s pověřeými zástupci VZP jsme se sešli k projedáí problematiky možé kompezace za zrušeé regulačí poplatky, ekoečý příběh tak mohl začít cyklus regioálích koferecí zavítal tetokráte a sever Moravy, v Opavě zhodotili čiost a zvolili si prakticky stejé zástupce i pro další období také s ředitelem ZP MV Ig. Gajdáčkem jsme jedali o možé kompezaci za zrušeé regulačí poplatky, slově se zdálo, že by tomu ic emělo bráit, i v tomto případě se však ukázalo, jak daleko může být ěkdy od slov k čiům seriál jedáí se ZP MV pokračoval jedáím o jejich modelu itegrace péče, představe byl ávrh tzv. karty pojištěce, spolu s dr. Hülleovou jsme kostatovali, že pokud bude aše spolupráce i adále pokračovat, bude se muset tvář karty pojištěce dospělého a dětského pojištěce poěkud lišit také se zdravotí pojišťovou ŠKODA jsme jedali o možé úpravě ceového dodatku pro rok 2009, která by zohledila ztrátu daou zrušeím regulačích poplatků u dětí do 18 let, tato pojišťova ve svém ávrhu zvýhodila lékaře provádějící odpovědě prevetiví prohlídky, i tato variata se zdá ekoomicky přijatelá výbor Sdružeí se sešel se zástupci ové zdravotí pojišťovy Média, ta astíila možé matiely spolupráce, vzhledem k ulové historii ávrh základího ceového dodatku odpovídal ávrhu ZP Agel, ově tato pojišťova přišla s ávrhem prevetivích programů zaměřeých a očkováí, a to i epovié, prví ávrh však již při zběžé kozultaci obsahoval řadu faktických chyb v Liberci se sešli aše kolegyě a kolegové opět k hodoceí své čiosti a volbě svých zástupců pro další období, i tady byli víceméě potvrzei již osvědčeí při jedáí s pověřeým zástupcem ZP M-A jsme překvapivě obdrželi již schváleý ávrh (správí radou této ZP) řešeí kompezace zrušeých regulačích poplatků, tato pojišťova se rozhodla jít cestou avýšeí hodot bodu, ekoomicky se teto model jeví jako přijatelý seriál regioálích koferecí byl zakoče v krásé jarí přírodě a břehu Lipa, Jihočeši pak po zhodoceí čiosti a volbě svých opět staroových zástupců využili jarího počasí a sluíčka a při části programu pod hřejivými paprsky sluíčka ěkteří později zjistili, jak může být tato situace zrádá zaháje byl také cyklus jedáí dohodovacího řízeí o ceách a rok 2010, bude vůbec v moci aktérů dojít za současé politické a ekoomické situace k ějaké dohodě? To jistě ukáže až čas a svém pravidelém jedáí se sešli zástupci Koalice soukromých lékařů, blíže iformujeme a jiém místě. Výzva předsedictva SPLDD ČR Podle dostupých iformací rozhodla společá schůzka všech zdravotích pojištove spolu s VZP ČR, která se uskutečila , pozastavit i již připraveé a spolu se SPLDD projedaé formy avýšeí úhrady do segmetu PLDD, které měly kompezovat zrušeé regulačí poplatky v ordiacích praktických dětských lékařů. Toto rozhodutí bylo přijato v ávazosti a očekávaé podělí projedáváí ávrhů ovely ZÁKONA 48/2007 Sb., které by, v případě schváleí Parlametem ČR, zrušily všechy poplatky plošě ve všech segmetech poskytovatelů i v lékárách. Z těchto důvodů žádá Předsedictvo SPLDD ČR své čley, aby do odvoláí: 1) evykazovali sigálí kód 2) epodepisovali úhradové dodatky předkládaé zdravotími pojišťovami a 3) zvážili svou aktiví účast a všech projektech zdravotích pojišťove 5

6 Koalice soukromých lékařů a aktuálí děí ve zdravotictví V dubu jsme byli svědky politického střetu koalice s opozicí, který akoec vyústil v x-tou změu resortího miistra. Na programu tak bylo uzavíráí uzavíratelého a předkládáí předkladatelého. Toto vše by šlo shrout do tzv. balíčku protikrizových opatřeí. Zdá se, že i v tomto případě se úředíci miisterstva epoučili z miulosti a způsobu komuikace, takže když se des zeptáte leckdy zkušeých matadorů ve zdravotictví a ěkteré kroky, je pokrčí ramey. Jak by asi odpověděl běžý obča ČR? I. Výpis z jedáí Koalice soukromých lékařů ze de 28. duba Výsledky jedáí s MUDr. Pavlem Hroboěm Podle iformace MUDr. Jelíka eodpovídají výsledky pláovaého jedáí s MUDr. Hroboěm původímu zájmu MZ ČR o připomíky zástupců Koalice k problémům připraveým a předcházejícím jedáí. S MUDr. Hroboěm jedal i MUDr. Jojko a byla mu přislíbea pomoc při řešeí problému s eschopekami, áměstek miistryě však řešeí přesuul až a koec květa. Zástupci Koalice avrhují o změě tiskopisů a otázce fiacováí dále jedat s MZ ČR a MPSV ČR. MUDr. Neugebauer osloví písemě MUDr. Rostislava Čevelu, ředitele odboru miisterstva práce a sociálích věcí a požádá jej o schůzku k projedáí této problematiky. KSL požaduje: a) odpovídající úhradu za vypsáí a odesláí eschopeky, b) hrazeí tohoto výkou z prostředků MPSV ČR (v krajím případě z veřejého zdravotího pojištěí) Pokud prostředictvím jedáí edojde ke změě, zejméa k vyřešeí problému fiacováí, zváží KSL a příštím jedáí další kroky, případě i podáí žaloby. 2. Balíček protikrizových opatřeí Zástupci Koalice projedali ávrhy MZ ČR k řešeí dopadu současé fiačí krize a fiacováí zdravotí péče v ČR. Dohodli se, že k tzv. protikrizovému balíčku se ebudou vyjadřovat, ale formulovali své požadavky do tiskové zprávy. 3. Navýšeí plateb zdravotích pojišťove emocicím (platy všeobecých zdravotích sester) KSL vyjádřila jedohlasý esouhlas s porušováím poměru mezi lůžkovou a ambulatí sférou (avíc ai u lůžkové péče se ejedá o avyšováí fiačích prostředků celému segmetu) a dohodla se a textu prohlášeí. Oba materiály byly zasláy zástupcům médií, MZ ČR (miistryi a áměstkům s výjimkou hlavího hygieika MUDr. M. Víta), účastíkům Dohodovacího řízeí, čleům zdravotích výborů Poslaecké sěmovy a Seátu a předsedům politických stra. 4. Kompezace zrušeých regulačích poplatků Zástupci Koalice požadují plou kompezaci zrušeých regulačích poplatků bez dalších podmíek a teto požadavek zařadili do tiskové zprávy k protikrizovým opatřeím. 5. Růzé Fukci mluvčího Koalice převzal a dalšího půl roku MUDr. Zorja Jojko, předseda Sdružeí ambulatích specialistů ČR. MUDr. Pekárek upozoril a současou složitou politickou situaci, která může zkomplikovat legislativí proces po ukočeí DŘ o úhradách zdravotí péče a rok Na jedáí DŘ je tedy třeba se připravit tak, aby uzavřeé ceové dohody byly právě eapadutelé. II. Tisková zpráva a Prohlášeí Koalice soukromých lékařů 1. Tisková zpráva k tzv. protikrizovému balíčku ze de Vzhledem k celkové hospodářské krizi Koalice soukromých lékařů souhlasí s utostí zahájit protikrizová opatřeí ve zdravotictví Její zástupci se ebudou vyjadřovat k protikrizovému balíčku Miisterstva zdravotictví ČR, ale důrazě trvají a důsledém a systémovém řešeí situace ve zdravotictví a přijetí takových kroků, které by zajistily: 1. respektováí platých dohod o úhradách v jedotlivých segmetech poskytovatelů zdravotí péče a zachováí poměru úhrad mezi lůžkovou a ambulatí sférou, 2. včasé úhrady za poskytutou zdravotí péči soukromým zdravotickým zařízeím od zdravotích pojišťove, 3. vytvořeí podmíek pro pokrytí árůstu ákladů a zdravotí péči v příštím roce, 4. plou kompezaci zrušeých regulačích poplatků. Za Koalici soukromých lékařů: MUDr. Ja Jelíek, zástupce Sdružeí praktických lékařů ČR - mluvčí Koalice MUDr. Jiří Pekárek, prezidet České stomatologické komory MUDr. Pavel Neugebauer, předseda Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, MUDr. Zorja Jojko, předseda Sdružeí ambulatích specialistů ČR, MUDr. Vladimír Dvořák, předseda Sdružeí soukromých gyekologů ČR 2. Prohlášeí Koalice soukromých lékařů k avýšeí plateb zdravotích pojišťo- 6

7 ve emocicím ze de Koalice soukromých lékařů vímá celkově fiačě podhodoceou práci zdravotických pracovíků v ČR, ale zásadě esouhlasí se způsobem, jakým se tuto situaci chystá řešit Miisterstvo zdravotictví ČR. Navýšeí úhrad ěkterým lůžkovým zařízeím s účelem zvýšeí platů pouze selektovaé skupiě zdravotích sester je jedozačě porušeím poměru úhrad mezi lůžkovou a ambulatí sférou. Koalice soukromých lékařů žádá miisterstvo zdravotictví, aby se obrátilo a maagemety svých emocic a vyzvalo je k řešeí fiačí situace v rámci úhrad poskytovaých zdravotími pojišťovami a základě současě platých fiačích ujedáí. Za Koalici soukromých lékařů: MUDr. Ja Jelíek, zástupce Sdružeí praktických lékařů ČR - mluvčí Koalice MUDr. Jiří Pekárek, prezidet České stomatologické komory MUDr. Pavel Neugebauer, předseda Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, MUDr. Zorja Jojko, předseda Sdružeí ambulatích specialistů ČR, MUDr. Vladimír Dvořák, předseda Sdružeí soukromých gyekologů ČR III. Reakce a výstupy z Koalice soukromých lékařů 1. Prof. MUDr. Miloš Jaeček, CSc., seátor Dobrý de a děkuji za iformace, já osobě emám ic proti tomu, aby KSL hájila své zájmy. Bohužel ejsou dostatečě hájei lékaři a SZP pracující ve státích zařízeích. Mám však obavu, že astupující provizorí MZ bude se starat pouze o svoje zájmy, jako to čiilo posledí roky. současou výší i způsobem úhrady v ašem oboru a sažím se víc ež 10 let o změu. Marě. Také avrhovaý záko o ZZS sice přiáší výrazou změu v úhradě a to avýšeí ze současých cca 30% celkových ákladů a cca 70%. Jakým způsobem by toho mělo být dosažeo však MZ esdělilo, ale obávám se, že a úkor ostatích oborů, takže to považuji pouze za zbožé přáí. Dokud do zdravotictví epůjde více fiačích prostředků, tak se jeho letité problémy evyřeší ebo eodstraí. Přeji úspěch ve vašem sažeí. IV. Protikrizový balíček z pohledu MZ ČR Protikrizová opatřeí miisterstva zdravotictví zajistí platebí schopost všech zdravotích pojišťove v letech 2009 i 2010 Miisterstvo zdravotictví ČR itezivě pracuje a opatřeích pro řešeí dopadů fiačí a ekoomické krize a české zdravotictví. V rámci ovely zákoa číslo 48, o veřejém zdravotím pojištěí, vytyčil tým odboríků miistryě zdravotictví Daiely Filipiové vhodé úpravy a změy, které zajistí stabilizaci českého zdravotictví a příjmů do zdravotího pojištěí v ásledujícím období při garaci zachováí rozsáhlého komfortu a dostuposti služeb pro paciety včetě superspecializovaé péče. Novela zákoa č. 48 a souvisejících zákoů zahruje mimo jié předsuutí avýšeí platby státu za státí pojištěce, a to již od 1. červece Dále je součástí protikrizových ávrhů posíleí výdajů a hrazeou zdravotí péči a úkor provozích výdajů a fodu prevece zdravotích pojišťove, zpřesěí kotrolích pravomocí zdravotích pojišťove v oblasti výběru a vymáháí pojistého, zvýšeí dohledu státu ad plěím poviostí zdravotích pojišťove a parametrické změy v oblasti lékové politiky. Díky těmto opatřeím jsme schopi garatovat platebí schopost všech zdravotích pojišťove v letech 2009 a 2010, dostatek prostředků a zdravotí péči ve výši dle původích zdravotě pojistých pláů a rok 2009 a zajistit prostředky a zdravotí péči a rok 2010 miimálě ve výši roku 2009, popisuje účely protikrizových opatřeí miistryě zdravotictví v demisi Daiela Filipiová. České zdravotictví úspěšě čelí krizi již yí, a to zejméa díky regulačím poplatkům, zodpovědému přístupu miisterstva zdravotictví, které umožily vytvořeí rezerv ve zdravotích pojišťovách. Navrhovaá protikrizová opatřeí fiačí stabilitu dále posílí. Přestože odboríci očekávají propad příjmů zdravotích pojišťove v letech 2009 a 2010 ve výši 10 až 12 miliard koru, avrhovaým předsuutím plateb státu bude možé i v době krize garatovat stávající způsob zdravotí péče a zachováí prostředků a klíčové programy. Miisterstvo zdravotictví pláuje zvýšeí plateb státu pro rok 2009 o 2,5 miliardy koru a v roce 2010 o 5 miliard koru. Zároveň dojde k celkovému posíleí výdajů a hrazeou zdravotí péči o 2,5 miliardy koru. Zpřesěí kotrolích pravomocí zdravotích pojišťove v oblasti výběru a vymáháí pojistého by mohlo dle odhadů v roce 2010 přiést další půl miliardu koru. Bohužel zásadím ebezpečím pro fiačí stabilitu systému jsou sahy o zrušeí regulačích poplatků. Předpokládaý příos regulačích poplatků do zdravotího systému čií ezaedbatel- Teprve volby a pevá vláda kocem tohoto roku a silé MZ může se všemi partery jedat včetě emocic a ZP. Přeji Vám krásé májové sluečé dy. 2. MUDr. Zdeěk Schwarz, seátor Děkuji za zaslaé iformace týkající se prohlášeí koalice soukromých lékařů. Ai já ejsem z pozice lékaře a ředitele zdravotické záchraé služby spokoje se Stávající úprava Platba státu za státí pojištěce 0,0 8,5 CELKEM 0,0 8,5 Protikrizová opatřeí Platba státu za státí pojištěce 2,5 5,0 Posíleí výdajů a péči 1,0 1,5 Kotrolí pravomoci pojišťove vůči plátcům 0,0 0,5 Změy v oblasti ce a úhrad léků 0,0 2,5 CELKEM 3,5 9,5 7

8 ých 7,5 miliard koru. Nikdo z těch, kteří avrhují zrušeí poplatků, eřekl, kde tyto peíze pro zdravotictví získá, varuje prví áměstek miistryě zdravotictví Marek Šajdr. Součástí avrhovaých změ jsou rověž úpravy v oblasti lékové politiky. Změy v této oblasti by měly přiést do českého zdravotictví v roce 2010 dalších 2,5 miliardy koru. Cea 1. geerika by se sížila o 25 % místo původích 20 %, cea 2. geerika pak o dalších 10 %. Zároveň by došlo k rychlejšímu vstupu geerických léků a trh z 90 a 30 dů a sížeí admiistrativí áročosti, říká Daiela Filipiová a dodává: Již od začátku roku 2008 fuguje zcela ový systém staoveí ce a úhrad. Díky ěmu se daří postupě realizovat výzamé úspory a zároveň pauje a trhu ejlepší dostupost léků pro paciety v historii České republiky. Všecha pláovaá opatřeí povedou k plé stabilizaci zdravotického systému v České republice a zároveň ebudou mít žádý egativí vliv a paciety. Miisterstvo zdravotictví jim bude i adále garatovat rozsáhlý komfort a dostupost specializovaé péče. Vyčísleí dopadů protikrizových opatřeí v sektoru zdravotictví v mld. Kč. Pro VOX připravil MUDr. Pavel Neugebauer Reforma zdravotictví padla a lepší to ebude Poplatky, o kterých se má opět jedat ve Sěmově, budou zřejmě s výjimkou stravého v emocicích zrušey jako třída, fúze zdravotích pojišťove budou zakázáy. Protikrizový balíček pro zdravotictví si bude muset vyřešit úředická vláda. Pokud a to bude mít odvahu a chuť. Z ejambiciózějšího českého pokusu o reformu zdravotictví od roku 1993 ezůstae stát káme a kamei. Než začeme asazovat reformátorům oslí uši, uto říci, že ebyla ai tak špatě míěá, jako spíše edodělaá a politicky eodpracovaá. Poplatky mohly a měly vypadat jiak, ale pokud jde o věc samu, eajdete v Česku ai kdekoli jide člověka, který věci trochu rozumí a zároveň popírá smysl regulace poptávky po zdravotí péči. Regulovat poptávku ve zdravotictví musíte buď poplatkem, ebo přídělovým systémem. Kdokoli tvrdí opak, kecá. Právě tak eajdete v Evropě kohokoli, kdo by esledoval holadskou reformu založeou a přísě regulovaé, privatizovaé správě veřejého zdravotího pojištěí - kotroverzí, ale elegatí, a proto studovaé. I pokud jde o ty fúze pojišťove, stojí za to se podívat přes hraice. Nizozemsko mělo ještě před patácti lety skoro stovku zdravotích pojišťove, před pěti lety jich už ezůstalo ai šedesát a des je trh ovládá čtyřmi velkými privátími skupiami téměř s 90 procety trhu. Logikou fúzí je zisk, to ikdo epopírá. Holadské pojišťovy si kokurují ceou omiálí složky pojistky, jejíž výši si mohou staovit samostatě, druhá část je odvozea od výše příjmu. Pojištěec si zkrátka vybere tu pojišťovu, která mu abídkou služeb vyhovuje, a přihlíží k ceě. Na rozdíl od Holadska je v mohem větším Německu zdravotích pojišťove pořád hodě a většiou eziskových veřejoprávích. Musíte vydělávat dost peěz, abyste mohli z veřejoprávího systému vystoupit a pojistit se soukromě. K letošímu ledu se počet těch veřejoprávích sížil a 201, tedy ai e a poloviu stavu před pěti lety. Od letoška esmějí soutěžit výší sazby odvozeé od příjmu pojištěce, ale bousem - dřív jste mohli platit ižší proceto, des vám (možá) vrátí peíze. V Česku jsme za posledích patáct let eměli ic, co by se ve zdravotích pojišťovách podobalo ceové soutěži, ať už holadské (ižší cea předem) ebo deší ěmecké (vráceí peěz). To je skoro jedo. Neměli jsme ai jedo, ai druhé, a padlá reforma zameá, že ejméě pár dalších let ai mít ebudeme. Výdaje a vitří provoz pojišťove jsou u ás přísě regulováy formou epřekročitelého limitu, který je v meziárodím srováí ízký (zhruba 3,5 proceta, což je mimochodem méě ež ve státě moopolí britské Národí zdravotí službě). Miisterstvo zdravotictví by v rámci boje proti krizi limit sad o půl procetího bodu sížilo. Pojišťovy to do fúzí víceméě utí, protože fúzí lze ušetřit a vitřím provozu. Pojišťovy si emohly kokurovat ceou, tak si kokurovaly plavekami a přilbami a kolo, což je skoro o ičem. Jak jsme si to (blbě) udělali, tak to máme. Neí divu, že Všeobecá zdravotí pojišťova (VZP) má stále skoro dvě třetiy trhu, kam se hrabe Holadsko, atož pak Německo s jejich tržími kocetracemi. V Česku si však Sěmova láme hlavu ad tím, jak zabráit fúzím trpaslíků, v ichž vidí ebezpečí moopolu. Ideálí stav pro Česko je vyvážeá trží struktura ejméě se čtyřmi pěti srovatelě velkými, politicky emaipulovaými a fiačě stabilími hráči a trhu, kteří si kokurují ceou a kvalitou pojistky. Ai o píď epokročili k tomuto ideálu, přitom mohl být klidě veřejopráví, pokud privatizace pojišťove je atolik politicky citlivá. Kouzlem echtěého jsme si vyasfaltovali dálici k moopolí zdravotí pojišťově, platebě ovládaé státem. Pro její zastáce je jakékoli číslo větší ež jeda pořád ještě příliš moho. Představa zglajchšaltováí je doufám ještě pořád odpudivá, ale jak zpívá moje oblíbeá Dai Klei, We are headig for a fall, pademe do toho. Dojde ám do čeho, ale pozdě. Regulovat poptávku ve zdravotictví musíte buď poplatkem, ebo přídělovým systémem. Z ejambiciózějšího pokusu o reformu zdravotictví od roku 1993 však ezůstae káme a kamei. Ig. Miroslav Zámečík Zdroj: Des

9 Kód Regulačí poplatek paciet od úhrady poplatku osvoboze MUDr. Pavel Neugebauer předseda SPLDD ČR Politické tahaice kolem regulačích poplatků akoec vyústily ve schváleí ovely zákoa, která zrušila poviost hradit regulačí poplatky v ambulacích u dětí do 18 let věku, změila ěkteré limity ve vztahu k poplatkům atd. Jak se s astalou situací vypořádáme, resp. jak bude tato situace promítuta do vykazováí, resp. admiistrativy ašich ordiací? S tímto jsme se obrátili i a odpovědé osoby MZ ČR. Níže předkládáme výsledek aší komuikace. I. Kapitola prví úvodí komuikace 1. Otázka směrem k resortímu miisterstvu Vážeá paí ižeýrko, miulý týde jsme měli jedáí s paí miistryí ohledě možé kompezace za zrušeí regulačích poplatků. Na tomto jedáí byla přítoma i áměstkyě dr. Hellerová, která ás odkázala v problematice vykazováí poplatků dle přijaté změy právě a Vás. Jde ám o to, zda dle ové zákoé ormy ebudeme vykazovat žádý kód, ebo je situace postavea tak, že budeme vykazovat kód poplatek ezaplace, paciet od platby osvoboze. Iformace o této skutečosti pro ás může být důležitá pro jedáí s jedotlivými zdravotími pojišťovami. Děkuji a jsem s pozdravem MUDr. Pavel Neugebauer 2. Odpověď ze stray MZ ČR Vážeý pae doktore, a Váš íže uvedeý dotaz Vám sděluji, že jsem des odevzdala ke zveřejěí a www. mzcr.cz Metodický poky pro zdravotická zařízeí, zařízeí lékáreské péče a zdravotí pojišťovy k aplikaci ovely zákoa č. 48/1997 Sb. v oblasti regulačích poplatků a doplatků a léčivé přípravky ebo potraviy pro zvláští lékařské účely platý od V tomto materiálu je a straě 5 uvedeo, že v případech, kdy je při ávštěvě u lékaře (odborost 001 ebo 002) provedeo kliické vyšetřeí u pojištěců do 18 let věku, se vykazuje číslo výkou (Regulačí poplatek pojištěec od úhrady osvoboze). S pozdravem Ig. Ivaa Ješovská, ředitelka odboru Dohledu ad zdravotím pojištěím 3. Naše reakce adresovaá MUDr. Pavlu Hroboňovi, áměstkovi pro zdravotí pojištěí Výbor ašeho Sdružeí se podrobě zabýval obdržeým sděleím a vyslovuje s ím zásadí esouhlas. Odůvoděí: vzhledem k tomu, že regulačí poplatky byly zrušey v uvedeém věkovém pásmu paušálě a bez výjimek, považujeme postup uvedeý v Metodickém pokyu za eodůvoděý, esmyslý, elogický, pouze přidělávající admiistrativí zátěž PLDD bez dalšího efektu regulačí poplatky u dětí byly zrušey bez áhrady, ze stray zdravotích pojišťove je začá eochota tuto situaci řešit, podle zjištěých iformací mlčí i MZ ČR, resp. jeho zástupci ve správích radách přes sliby i v médiích tuto problematiku eřeší z výše uvedeých důvodů půjde doporučeí ašim čleům výko evykazovat MUDr. Pavel Neugebauer II. Kapitola druhá staovisko Sdružeí Ifo Sdružeí: Pokud se podíváme a zěí zákoa, tak: 16a Regulačí poplatky (3) Regulačí poplatek podle odstavce 1 písm. a) se eplatí, jde-li o a) prevetiví prohlídku ( 29, 30 a 35), b) dispezárí péči poskytovaou osobám uvedeým v 31 odst. 1 písm. b) a d), c) hemodialýzu, d) laboratorí ebo diagostické vyšetřeí vyžádaé ošetřujícím lékařem, pokud eí zároveň provedeo kliické vyšetřeí 27a), e) vyšetřeí lékařem trasfúzí služby při odběru krve, plazmy ebo kostí dřeě, f) děti do dovršeí 18 let věku včetě tohoto de. Z uvedeého jedozačě vyplývá stejý postup, jako byl dosud u prevecí, tedy evykazuje se žádý kód ve vazbě k regulačím poplatkům, eboť se ejedá o osvobozeí od poplatků, jako je tomu apř. u lidí v hmoté ouzi (jiá část stejého paragrafu). Za evykazováí tohoto kódu ehrozí zdravotickému zařízeí žádá sakce. III. Kapitola třetí výklad VZP Sděluji, že a ústředí připravujeme ové zěí Iformace ředitele ve věci regulačích poplatků s platostí k Rozdíl oproti stávajícímu textu bude v upřesěí vykazováí kódů při evybíráí regulačího poplatku při ávštěvě dětí do 18 let v ordiacích praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD), evet. praktických lékařů pro dospělé (PL), v souvislosti se změami platými od Na základě výkladu z. 48/97 Sb. v platém zěí a v ávazosti a metodický poky MZ ČR pro zdravotická zařízeí, zařízeí lékáreské péče a zdravotí pojišťovy k aplikaci ovely zákoa č. 48/1997 Sb. 9

10 v oblasti regulačích poplatků a doplatků a léčivé přípravky ebo potraviy pro zvláští lékařské účely, je poviostí ZZ odb. 002 (praktický lékař pro děti a dorost) a 001 (praktický lékař pro dospělé) při ávštěvě dítěte do 18 let (včetě 18. arozei) v souvislosti s provedeím kliického vyšetřeí z důvodu ehrazeí regulačího poplatku 30 Kč s účiostí od 1. duba 2009 vykazovat výko s kódem Regulačí poplatek - pojištěec od úhrady osvoboze. Ukládám proto, abyste aše smluví partery obou uvedeých odborostí o této skutečosti iformovali. Kódy výkoů již mají aši smluví parteři obou odborostí asmlouváy z předchozích období a výko mají uvede v Příloze č. 2 ke Smlouvě, proto eí třeba provádět úpravu ve smluvích vztazích. Je je ezbyté, aby byli smluví parteři s touto skutečostí sezámei a kód Pojišťově v uvedeých případech vykazovali. Ve všech ostatích případech, kdy rověž děti do 18 let ově eplatí regulačí poplatek 30 Kč, ale do ho platily (tj. apř. při kliickém vyšetřeí ambulatím specialistou), ZZ evykazují žádý kód. Jakmile bude text avizovaé iformace hotov, obdržíte teto výklad i formou Iformace ředitele. RNDr. Marcela Ambrožová IV. Kapitola čtvrtá reakce a staovisko MZ ČR Vážeý pae doktore, k íže uvedeému sděluji, že již od v případě osob, které jsou vyjmeováy v 16a odst. 2 zák. č. 48/1997 Sb., kdy eplatí žádé regulačí poplatky bylo dohoduto, že bude vykazová výko 09547, který byl díky této kategorii doplě do vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává Sezam zdravotích výkoů a to z toho důvodu, aby zdravotí pojišťovy při vykazováí kódů kliických vyšetřeí ihed věděly, že zdravotické zařízeí emohlo vybrat regulačí poplatek ve výši 30, 60 ebo 90 Kč, protože šlo o pojištěce od placeí osvobozeé. Pro odstraěí případých edorozuměí uvádím, že u kategorií jako prevece ebo dispezarizace se teto kód epoužíval z toho důvodu, že buď jde o zvláští kód v případě prevece, ebo o kód (prohlídka osoby dispezarizovaé), který se vykazuje spolu s kliickým vyšetřeím. Hemodialýza, stejě jako vyšetřeí lékařem trasfuzí služby jsou další specifické výkoy, které eí dále uté ozačovat v případě jasě daé diagózy, pro kterou se regulačí poplatek evybírá. Vážeý pae doktore, máte pravdu, že Metodický poky pro Vás eí závazý. Byl ale tvoře v říju roku 2007 a žádost a po dohodě s poskytovateli, a což si jistě vzpomeete. Miisterstvo se je yí díky ovelám, které ejsou z podětu tohoto úřadu, saží včas reagovat a schváleé změy, aby se pojišťovy a poskytovatelé byli schopi orietovat v ových změách a jejich dopadech. S ohledem a výše uvedeé byl do posledího zěí platého od doplě text, aby pouze u odborosti 001 a 002 byl v případě kliického vyšetřeí vykazová výko číslo U specialistů by bylo jeho vykazováí zcela adbytečé, protože z čísla pojištěce lze lehce dovodit o jak starého pojištěce se jedá a zda tedy měl při ávštěvě, při které bylo provedeo kliické vyšetřeí, hradit regulačí poplatky, či ikoli. Vážeý pae doktore, závěrem podotýkám, že sahou miisterstva zdravotictví bylo od co ejjedodušší formou poskytout zdravotím pojišťovám iformaci de facto o počtu evybraých regulačích poplatků pro případou kompezaci ze stray zdravotích pojišťove. Jsem si vědom toho, že taková kompezace je vaším cílem a musím Vás upozorit, že její dlouhodobé udržeí považuji bez možosti doložit ušlé příjmy za velmi obtížé. U odborých lékařů, jak jsem uvedl výše, si zdravotí pojišťova tyto údaje může získat sama, v případě dvou vyjmeovaých odborostí ikoliv. S Vaším doporučeím edodržovat metodický poky MZ tedy musím zásadě esouhlasit a považuji ho za postup, který je pro samoté praktické lékaře dlouhodobě epřízivý. Velmi rád budu v diskusi a toto téma pokračovat osobě. S pozdravem MUDr. Pavel Hroboň, M.S. V. Kapitola pátá - závěrečá V současosti probíhají jedáí o možé kompezaci za zrušeé regulačí poplatky růzou itezitou se zdravotími pojišťovami. Z jejich stray zazívá požadavek, aby jakékoliv avýšeí úhrad mimo dosud dohodutý rámec byl prováze vykazováím tohoto kódu. Na druhou strau se v Parlametu objevují jak houby po dešti růzé ávrhy a další řešeí regulačích poplatků od dalších úprav po jejich úplé zrušeí. Předsedictvo Sdružeí rozhodlo, že pokud bude ávrh ze stray ZP ekoomicky vyvážeý, tj. že bude zameat skutečou kompezaci alespoň v absolutích číslech, je možé a takovou dohodu přistoupit. Až budete číst tyto řádky, budete již patrě mohem moudřejší, jak to vlastě všecho dopadlo. Britští vědci vypěstovali umělý lidský miimozek Birmighamským vědcům se podařilo vypěstovat živý lidský mozek i když zatím je v mikrorozměrech, v podobě buěčých svazků. Objev by v budoucu mohl přispět k vyléčeí emocí, jakými jsou apříklad Alzheimerova ebo Parkisoova choroba. Vědci a Astoské uiverzitě odebrali buňky z rakoviového ádoru a aprogramovali je tak, aby se z ich vyviuly buňky, z ichž se skládá lidský ervový systém. Získali tím malé buěčé svazky, které se chovaly jako miiaturí ervový systém, apsal list The Daily Telegraph. Buňky a sebe avzájem reagují a komuikují mezi sebou. Jde v podstatě o umělý mozek, který dokáže zpracovávat impulzy a té ejzákladější úrovi, řekl profesor Michael Colema. Aby se mozek udržel při životě, každé dva dy ho vědci krmili roztokem z živi a mierálů. Chceme studovat mozek a jeho základí úrovi za použití živého lidského buěčého systému, upřesil. Techika by také mohla ahradit pokusy a zvířatech. Podle vědců lze díky aalýze procesů, které probíhají v tomto laboratorím modelu, doufat v pokrok v hledáí léku proti eurodegeerativím emocem. Jsme teprve a úplém začátku, ale v budoucu by zahájeý výzkum mohl vést k důležitým objevům v boji proti demeci, zdůrazil Neil Hut, ředitel Společosti pro Alzheimerovu chorobu. Zdroj: Právo

11 Zpráva ze zahraičí cesty Ve dech jsem se zúčastila jarího zasedáí EAP-UEMS pediatrická sekce (Evropská akademie pediatrů pediatrická sekce Uie evropských medicíských specialistů) v Porto - Portugalsko jako delegátka za primárí péči ČR. V pátek probíhalo zasedáí EBP- Evropská rada pediatrů, která je platformou pro vzděláváí pediatrů v Evropě.V rámci programu jsme byli obezámei s průběhem příprav k vydáí učebice pro postgraduálí přípravu v pediatrii - Mastercourse. Obsah vychází z aglického origiálu, kde kapitoly primárí péče byly přepracováy a Evropské poměry kolegy z řad delegátů EAP. Garatem této učebice je EAP. Učebice by se měla objevit a trhu v září 2009 cea 200 EUR. V rámci dalšího programu byla diskutováa otázka miimálího vzděláí v primárí pediatrii pro lékaře pečující o děti a současě pracující v sekudárí pediatrii (emocičí a pro všeobecé a rodié lékaře. V moha státech tito kolegové emají žádou praxi v ašem oboru. EBP má do budouca sahu propojit vzdělávaí mezi primárí a sekudárí péči. V této souvislosti, jsem abídla pro příští zimí zasedáí v prosici 2009 v Bruselu prezetaci o českém modelu postgraduálího vzdělávaí, jeho orgaizaci, fiacováí, sytému školitelů a jejich školeí. Dále byla podáa iformace o stavu vzdělávaí v sekudárí a terciárí pediatrii (pediatričtí specialisté). V teto de probíhala i zasedáí pracovích skupi. Dopolede pracoví skupia pro adolescetí medicíu měla a programu problém sexuálího chováí adolescetů, sexuálí výchova ze stray pediatrů, pozorost tělesému sexuálímu vývoji. Byla uvedea prezetace Dr. Gerharda Hussa (Německo), kterou připravil a základě dotazíků které byly vyplěy před zasedáím delegáty z jedotlivých států. Dospěl k zajímavým, ale i alarmujícím závěrům. Tato pracoví skupia má v pláu se touto MUDr. Gabriela Kubátová Zahraičí komise SPLDD ČR delegát EAP za SPLDD ČR Zasedáí EAP - UEMS Porto problematikou adále zabývat. Byla také zmíěa otázka vzděláváí v adolescetí medicíě. Odpolede bylo zasedáí pracoví skupiy pro primárí a sekudárí pediatrii. Bylo zjištěo, že málo árodích pediatrických společostí má a svojích web strákách odkaz a stráky EAP. Byli jsme vyzváí prodiskutovat tuto skutečost se zástupci árodích asociací. Dále v rámci programu referovali předseda pracoví skupiy Dr. Diego Va Esso a Dr. Hadjipaayis o závěrečé přípravě k vydáí dokumetu o stavu primárí péče v Evropě, který obsahuje údaje statisticky zpracovaé a základě rozsáhlého dotazíku rozeslaého v roce Před uveřejěím v časopisu EAP, ám bude zaslaý v elektroické podobě. Dále byla zmíěa předběžá témata a kogres EAP, který bude v Kodai v roce 2010, budou zajímavá i pro primárí péči (apř. poruchy spáku, obezita, dermatologie, výživa jako prevece obezity a alergie). Dalším bodem programu pracoví skupiy byl projekt EAPROS NET. Evropská akademie výzkumu v ambulacích primárí péče (Zakladateli této akademie jejich předsedové jsou Dr. Stefao del Torsob (Italie) a Dr. Zachi Grossma (Izrael), kteří úzce spolupracují s americkou akademii pro obdobý výzkum. V průběhu tří měsíců se podařilo vytvořit síť árodích koordiátorů z řad delegátu EAP (za Českou republiku je Dr. Kubátová)) a síť kolegů, kteří mají zájem spolupracovat (z ČR je ás zatím pět). Další ábor probíhá. V Porto se vytvořila ještě užší skupia spolupracující s vedeím kde mezi zástupci z Maďarska, Německa, Švýcarska, Sloviska je i Česká republika zastoupea Dr. Kubátovou. Bližší iformace k tomuto projektu uveřejíme ve Voxu. V sobotu celý de probíhalo zasedáí všech delegátů EAP. Byly předesey zprávy o čiosti - prezidetem Dr. Zachem, geerálím tajemíkem Dr. Rametem, pokladíkem Dr. Biverem. Byla podáa zpráva o árůstu počtu čleů EAP, potom, co se v roce 2008 po změě staov zavedlo i idividuálí čleství. Byla odhlasováa změa Glasgowské deklarace o vzděláváí. Dále byla předesea zpráva o projektu EAPRASNEt, projektu COST (Europea cooperatio i siece ad techology). Poté byly přeložey zprávy o čiosti jedotlivých pracovích skupi: EBP (vzděláváí) pracoví skupia pro adolescetí medicíu pracoví skupia pro etiku pracoví skupia pro primárí péči pracoví skupia po sekudárí péči pracoví skupia pro terciárí péči pracoví supia pro preveci úrazů pracoví skupia pro urgetí medicíu Na závěr byly volby do výkoého výboru. Prezidetkou EAP se stala Dr. Patricia Hamilto (Velká Britáie) viceprezidetem Dr. Alfred Teore (Itálie) geerálí, tajemíkem je adále Dr. Jose Ramet, (Belgie) pokladíkem Dr. Armad Biver (Lucembursko) předsedou terciárí péče adále Dr. Stefaidis (Řecko). Neí obsazea fukce předsedy EBP - zvole bude v prosici 2009 v Bruselu. Další akce EAP - kogres EAP v roce 200 v Kodai, jarí zasedáí EAP 2010 v Luxemburku, v roce 2012 v Jeruzalemě. Kadidáty a uspořádáí jarího zasedáí 2011 je Lotyšsko a Ćeská republika. Kde se bude koat, rozhode výkoý výbor EAP a zasedáí v prosici v Bruselu. V průběhu meetigu EAP proběhlo i zasedáí SEPY (Evropská společost pro primárí pediatrii). Tato společost byla zrušea a a základě ováých staov založea ECPCP (Europea cofederatio of primary care paediatricia) - Evropská kofederace primárích pediatrů. Je to orgaizace sdružující árodí asociace primárí péče. V ově založeé ECPCP je již přihlášeých 12 zemí, mezi imi i Česká republika. 11

12 Useseí regioálích koferecí SPLDD ČR Useseí regioálí koferece Severočeského regiou SPLDD ČR koaé de v Liberci Koferece vzala a vědomí: zprávu o čiosti za předchozí období předeseou předsedkyí SVČ regiou MUDr. Krukovou zprávu o hospodařeí za miulé období předeseou pokladíkem SVČ regiou MUDr. Sudkovou Koferece přijala: zprávu revizí komise SVČ regiou předeseou jejím předsedou MUDr. Michalíkem Koferece schválila: ávrh rozpočtu SVČ regiou a rok 2009 Koferece zvolila: regioálí výbor ve složeí MUDr. Balatková, MUDr. Kotowská, MUDr. Kruková, MUDr. Kulháková, MUDr. Sudková revizí komisi ve složeí MUDr. Michalík, MUDr. Svobodová, MUDr. Šaderová Koferece dále vzala a vědomí: diskusí příspěvky čleů výkoého výboru a hostů zprávu o legislativích změách v očkováí Koferece vyzývá zatím epodepisovat ceové dodatky a rok 2009 do doby ukočeí jedáí o kompezaci RP se ZP Koferece kostatuje trvající ízký zájem čleské základy a čiosti SPLDD, což dokazuje malá účast a regioálí kofereci. Koferece podporuje místopředsedkyi SPLDD ČR a předsedkyi OSPDL ČLS JEP MUDr. Cabrochovou v její saze zajistit dostatečé možství očkovacích látek pro rok 2009 a ve vedeí dalších jedáí ke změám ve fiacováí očkovacích látek. Koferece ukládá Předsedictvu a revizí komisi řešit v souladu se Staovami SPLDD ČR situaci vziklou rozděleím JMR a tři regioy, evetuelě iiciovat změu staov SPLDD a celostátí kofereci. MUDr. Balatková, MUDr. Kulháková, MUDr. Michalík Useseí regioálí koferece SPLDD ČR Jihočeského regiou koaé de v Předí Výtoi Koferece se zúčastilo: 24 čleů SPLDD ze 152. Koferece zvolila: madátovou komisi ve složeí MUDr. Marek, MUDr. Hejová volebí komisi ve složeí MUDr. Machoňová - předseda, MUDr. Šímová, MUDr. Trucová ávrhovou komisi ve složeí MUDr. Rytíř, MUDr. Idra, MUDr. Fialová Koferece vzala a vědomí: zprávu o čiosti předeseou regioálí předsedkyí MUDr. Verdáovou zprávu o hospodařeí předeseou regioálím pokladíkem MUDr. Blažkem zprávu revizí komise předeseou MUDr. Hejovou Koferece zvolilla: regioálí výbor a další volebí období ve složeí MUDr. Verdáová - předseda, MUDr. Rytíř - místopředseda, MUDr. Číšecká pokladík. revizí komisi ve složeí MUDr. Hejová - předseda, MUDr.Marek, MUDr. Ladma. Koferece schválila: fiačí rozpočet Jihočeského regiou a rok Koferece vyzývá: všechy čley SPLDD Jihočeského regiou ke zvýšeé aktivitě při kotaktu se zástupci farmaceutických firem v zájmu avýšeí fiačích prostředků regiou. Koferece doporučuje: svým čleům požádat MZ o vydáí rozhodutí O odboré způsobilosti pro obor PLDD v období do 1 roku. Koferece vyzývá: čley SPLDD, aby respektovali doporučeí voleých fukcioářů SPLDD. Vzhledem k rizikům, která přiáší vstup do stávajícího systému Akord VZP, koferece edoporučuje účast v projektu. Koferece doporučuje ve spolupráci s cetrem SPLDD pracovat a úpravách tohoto projektu tak, aby z legislativího a věcého pohledu byl přijatelý pro většiu čleů SPLDD. Poplatky úplě ztratily smysl, říká budoucí miistryě Jurásková Rozhovor s miistryí zdravotictví Daou Juráskovou Říká se o í, že je tvrdší ež chlap a ebezpečě ambiciózí. Oa tvrdí, že je přísá a ostatí, ale i a sebe. A že je workoholik. Teď přijala abídku a post miistryě zdravotictví. Proč? Protože si uvědomuji, že by už žádá podobá emusela přijít. Taková abídka se eodmítá, říká. Uměla byste ještě píchout ijekci? Uměla. Naposledy aalgetika maželovi před rokem. Ale přizám se, že u pacietů by mi chvíli trvalo, ež bych zovu abyla jistoty. To je tak ale vždycky u dovedostí, které se dělají rukama. Mířím k tomu, že jste sice původě zdravotí sestra, ale už skoro dvacet let děláte spíš papírovací fukce. A teď jste se stala ejvýše postaveou sestrou v Česku... Hmm, po isladské miistryi zdravotictví 12

13 teprve druhá zdravotí sestra v Evropě. A eí to moc dobrý pocit. Počkejte, jak to? Je to hrozá zodpovědost k resortu, který dobře zám a zám jeho problémy. Pokud selžu, ebude to dobrý sigál. A myslíte, že se dá ěco stihout za tu krátkou dobu? Navíc ve vládě, která je vímáa jako loutková? Kdybych si to emyslela, tak jsem tu abídku epřijala. Navíc toto miisterstvo řeší i akutí věci, jako je případ prasečí chřipky. Co tedy chcete zvládout? Je tu moho věcí, které si zaslouží, aby se a ich pracovalo dál. Třeba sledováí kvality péče o paciety, tedy akreditace emocic. Zamezeí odlivu sester. Zajištěí dostatečého počtu zdravotíků pro emocice. Protikrizová opatřeí. To ejsou věci, které by byly politické, a proto jsem tady. Jsem přesvědčeá, že se i za tu omezeou dobu a přes omezeý madát dá leccos udělat. Co kokrétě chcete, aby po vás zůstalo, až budete z vlády odcházet? Budu ráda, když bude hotová evropská směrice o zdravotích službách, kterou máme po ašem předsedictví Evropské uii předat Švédsku. Pokud se to podaří, tak aše předsedictví, co se týče zdravotictví, ebylo maré. Za úspěch budu považovat i to, když se podaří vyčerpat všechy evropské peíze, které k ám míří do zdravotictví, což je dvacet miliard do kardioceter, traumaceter, okologických ceter. Taky bych byla ráda, aby zdravotíci sami sebe začali vímat jako službu. Aby astal posu ve vímáí vztahu zdravotík paciet. O tom jste hodě psali ve vašich oviách. Jde o to, aby zdravotictví bylo přívětivé. Nepochybě se proto budeme muset vrátit ke vzděláváí lékařů i elékařů, k tomu, jak probíhá. regulačí smysl. Bohužel časem se do systému dostaly i věci, které te regulačí smysl popíraly, a to bylo osudové. Myslíte tím všechy ty výjimky a výjimky z výjimek? Ao, přesě tak. Kdybyste sama měla tak silý madát, že byste mohla prosazovat reformu zdravotictví, co by podle vás bylo to ejdůležitější? Souhlasím, že reforma je utá. Bohužel v Česku je reforma zdravotictví vímaá jako politikum. A proto se raději echci pouštět do této debaty. Existuje i druhý ázor: zdravotictví emá politickou álepku, tu mu dávají stray. Ostatě v Maďarsku je to pravice, kdo levici hází vidle do zaváděí poplatků a do reformy, které se u ás říká pravicová... Když jsem byla řadová sestra, tak jsem říkala, že zdravotictví je politické téma před volbami a ztrácí politický áboj čtráct dů po volbách. A to pořád platí. Nechci být obhájkyí miulého vedeí miisterstva (za miistra Tomáše Julíka, poz. red.), ale jsem přesvědčeá, že reforma, která byla apláovaá, ebyla úplě ve všem špatá. Je špatě začala. Celý její osud byl zpečetě tím, že začala poplatky. Ukázalo se, že Česko je citlivé a spoluúčast pacietů. Mohl to být až jede z posledích kroků. Tedy ejdřív cukr a potom bič? Nejdřív je důležité asměrovat správě toky velkých peěz. Zavést idividuálí účty u pojišťove, dát jasá pravidla, aby si paciet mohl zvolit alterativu pojištěí, která je pro ěj výhodá. A aby systém mohl sledovat, kolik se za každého pacieta utratí peěz. To byly kroky, kterými se dalo začít. A pak se může pacietům říkat: pozor, žádej je ty služby, které opravdu potřebuješ, protože ic eí zadarmo. Co bude váš prví krok a miisterstvu? Vždycky, když jsem sem přišla za ovým miistrem, bylo strhaé polstrováí dveří a všichi hledali odposlouchávací zařízeí. Už máte objedaou firmu? Ne. Na hledáí štěic se echystám. Budu chtít vědět, a čem se tady teď aktuálě pracuje. A co pláujete po misi a miisterstvu? Nebude to vstup do politiky? Já se do politiky osobostě ehodím. Jedak jsem pragmatik. Také je pro mě příliš ceý čas, a když vidím ěkteré politické diskuse... To by pro mě byla zhouba. A pak: mám a ěkteré věci špatou paměť. Chci se profilovat spíš jako odborík. Chcete rozviout ávrh a rozděleí stadardí a adstadardí péče v systém, kdy si paciet emusí platit adstadardí péči celou, ale pouze si připlácet? Staoveí stadardu, tedy dohoduté úrově zdravotí péče garatovaé státem, považuji za potřebé. S ohledem a diskusi, která byla k této věci vedea jak odboríky, tak politiky, považuji za ereálé v tak krátkém období rozsah stadardí péče staovit. Kde čerpáte odvahu, že ve vší úctě je jako zdravotí sestra zastáváte fukci ředitelky emocice a yí jste avržea a post miistryě zdravotictví? Já se epovažuji je za sestru. Jsem hrdá a to, že jsem sestra. I když jsem sesterskou práci v pravém slova smyslu opustila již v roce 1991, kdy jsem začala pracovat v pozici vrchí sestry. Od této doby se pohybuji spíš v maažerských fukcích a jsem tak většiou i vímáa. Jak hodláte řešit edostatek zdravotích sester? Ohodoceí je ízké a prestiž ještě ižší. Opatřeí lze shrout do ěkolika bodů: zvýšeí platů, úprava vzděláváí a zvýšeí kompetecí. Já jsem se a zpracováí ávrhu podílela ještě jako prezidetka České asociace sester a hodlám v realizaci pokračovat. Teď zase mluvíte o zdravotících. Pojďme zpět k pacietům. Jak se stavíte k ávrhu zrušit poplatky? Te současý systém je tak deformovaý, tak eprůhledý a atolik ztratil svůj regulačí smysl, že bych se přikláěla k tomu jej raději zrušit ež to upravovat. Když se uvažovalo o jejich zavedeí, souhlasila jsem. Ale hodě jsem si dávala pozor, zda budou mít Daa Jurásková (47) V pátek 8. květa bude jmeováa miistryí zdravotictví. Původě vystudovala středí zdravotickou školu a pracovala jako sestra a kardiologii. Stala se áměstkyí ředitele v Thomayerově emocici v Praze. Vystudovala VŠE a pedagogiku, má tituly Mgr., Ph.D., MBA. V roce 2007 se stala prezidetkou České asociace sester. Od duba je ředitelkou druhé ejvětší emocice v Česku, pražské VFN. Je vdaá, má dvě děti. Baví ji kihy a zahrádka. Jsem sestra pracující v soukromé LDN. Když se teď bude přidávat sestrám ve státím, my bychom také chtěly, ale majitel asi chtít ebude. Jde jim to ějak ařídit? Vaše obavy chápu a mohu vás ujistit o tom, že hledáme cestu, jak dostat vyšší fiačí ohodoceí i a výplatí pásky sestrám mimo státí zdravotická zařízeí. 13

14 Iformace OSPDL ČLS JEP MUDr. Haa Cabrochová předsedkyě OSPDL ČLS JEP Aktuality z oblasti očkováí Velmi ás trápí situace, že dosud eí dostupá očkovací látka Bostrix IPV. Na základě opakovaých slibů sad pravděpodobě bude k dispozici v co ejkratší době. Z dešího de mohu potvrdit, že očkovací látka je již v ČR a po dořešeí formalit počátkem příštího týde by měla být v krátké době již distribuováa. Problém byl opět ve smlouvě a ve fiačím zajištěí tetokrát ze stray státu. Pochopitelě za všemi problémy je opět fakt, že v letoším roce se již předpokládala změa fiacováí očkovacích látek ke které ale edošlo. Zákoy, které by to umožňovaly, ebyly dosud Parlametem ČR schváley. Celou situaci ve fiacováí očkovacích látek bude také komplikovat výpadek očkovací látky Trivivac, která by měla být ahrazea Priorixem. Počet objedaých dávek měl prakticky pokrýt spotřebu prvího pololetí. Protože ale již yí jsou oblasti, kde je očkovací látky edostatek, MZČR, které rozhodlo a druhé pololetí o zajištěí 10-ti dávkového baleí vakcíy Priorix, rozhodlo také o tom, že tato očkovací látka bude a áš trh dovezea dříve, tedy e až po skočeí prvího pololetí. Podařilo se ám alespoň zajistit přebytek této látky s argumetací, že u 10-ti dávkového baleí lze počítat s určitým procetem zehodoceé látky. Dále se ám podařilo zajistit k dodávce očkovací látky stříkačky a jehly, které by jiak součástí této dodávky ebyly. Prakticky to byla jediá možost, jak zajistit dostatek očkovací látky. Doufáme, že a příští rok proběhe včas výběrové řízeí a bude akoupea očkovací látka v jedodávkovém baleí. Další ovou aktuálí zprávou je iformace firmy Sevapharma a.s., že a druhé pololetí letošího roku již ebude pokračovat výroba očkovací látky Alteaa. Bude tedy ezbyté, aby MZČR zajistilo odpovídající áhradu od jiého výrobce. Expirace vakcíy Alteaa kočí u ěkterých dávek v červeci, případě v srpu. Upozorňujeme tedy a utost doočkovat tyto očkovací látky a pozvat si děti včas. Vzhledem k epřijetí legislativích změ umožňujících změu fiacováí očkovacích látek, zatím stále eočkujeme kojece proti peumokokovým ákazám zdarma, zůstávají je tzv. rizikové skupiy rozšířeé o idikaci dětí s p.h. do 1500 g a to bez ohledu a datum arozeí. Týká se pochopitelě je dětí dosud eočkovaých a v souladu s dávkováím a idikacemi uvedeými v příbalovém letáku. Sažíme se apelovat a politiky, aby byla co ejdříve legislativě zakotvea možost zahájit plošé očkováí. Důvodem je mimo jié i fakt, že icidece těchto oemocěí podle údajů SZÚ v ČR stoupá a a základě toho se ČR dostává do velmi epříjemé situace, že v současosti stále eí mezi již 36 státy, kde je toto očkováí plošě realizovaé. Mezi těmito státy je i sousedí Slovesko, ale i Turecko a dokoce i prví rozvojová země Rwada! OSPDL připravuje material Práví Problematika související s očkováím dětí. Hotové materiály budeme rozdávat poprvé při setkáí školitelů a Seči v červu letošího roku. Při jeho přípravě spolupracujeme s advokátí kaceláří Nipl,Žák,Slavíček & spol., ale také s ašimi kolegy z výboru OSPDL a z pracoví skupiy pro očkováí při OSPDL. Do tohoto materiálu jsme aktuálě přidali otázku a odpověď a i, kterou vzhledem k aktuálosti zveřejňujeme pro Vaší iformaci: Jaká je práví zodpovědost lékaře v případě, že dítě by mělo být v daou chvíli aočkováo dle platého očkovacího kaledáře, icméě očkovací látka pro toto očkováí je edostupá, apř. proto, že jí stát estačil zajistit? V tomto případě ese plou odpovědost za ezajištěí očkovací látky stát. Z hlediska lékaře je určitě vhodé mít k dispozici dokumety (upozorěí, ozámeí apod.) prokazující, že v daém období ebyla příslušá očkovací látka k dispozici, aby byl schope prokazatelě doložit, že očkováí emohl v určitém období provést z objektivích důvodů, které ezaviil. Rodiče dětí eí potřeba v takovém případě ijak zvlášť iformovat o astalé situaci. Samozřejmě, pokud se a lékaře rodiče obrátí, je amístě jim věc podle skutečosti vysvětlit. Co pro Vás připravujeme? V příštím čísle časopisu Vox zveřejíme doporučeí jak postupovat v případě, že rodiče odmítají očkováí. Materiál připravujeme ve spolupráci s právím odděleím MZČR. Rezidečí místa Poprvé jsme měli možost vybírat v rámci jedáí Akreditačí komise v oboru PLDD rezidečí místa a rok Po potrzeí a doplěí ěkterých chybějících formalit by mělo být a rok 2009 vypsáo 22 rezidečích míst v oboru PLDD. Je to o ěco méě, ež jsme požadovali, proto jsme o každé místo doslova bojovali. O to více ás mrzí, že ěkteří žadatelé byli pro formálí edostatky vyřazei dříve, ež se vůbec jejich žádostí komise mohla zabývat. Každopádě je to poučeí pro ás pro všechy. Postupovat podle vzorové žádosti se ale pravděpodobě evyplácí, protože vzorové žádosti kolegů PL, jak máme iformace z MZČR, ebyly zcela v pořádku a teprve yí jsme po prvím kole řízeí schopi se připravit a příští rok a domluvit se s MZČR a tom, a co je třeba kolegy a příští rok uporozit a jak případě připravit skutečě kvalití vzorovou žádost. Dozvěděli jsme se také, že peíze, které zbyly z letošího roku epropadají, bude je a ás ja si obhájíme počet rezidečích míst a příští rok. Náplň vzděláváí v oboru PLDD V miulém týdu proběhlo a MZČR jedáí za účasti zástupců oboru Dětské lékařství (DL), ale i ostatích oborů, které avazují a pediatrický kme. Bylo dohoduto, že pediatrický kme se zkrátí. Z aší stray byl ale souhlas podmíě tím, aby v oborech DL a PLDD byl zachová další společý rok, který v ašem případě aváže a pediatrický kme. Po absolvováí pediatrického kmee získají budoucí kolegové již vyšší kvalifikaci a budou tedy moct již po 2 letech samostatě sloužit, případě pracovat jako asisteti pod dohledem v ašich ambulacích. Výsledkem je tedy dohoda, že po vzděláváí 2 roky kme, 1 rok lůžkové zařízeí včetě ambulací, bude v oboru PLDD ásledovat 1 rok praxe v akreditovaé ordiaci PLDD (celkem 4 roky). V případě DL to bude tak, že po 2 letech bude dále pokračovat 3- leté vzděláváí v oboru DL, které v sobě bude mít zahrut stejý rok a lůžkových zařízeích včetě odborých ambulací, jako bude i v ápli oboru PLDD. Navíc by měla být možost pro tyto kolegy, kteří budou pracovat v emocici a budou zařazei do vzděláváí v oboru DL, aby posledí rok mohli absolvovat vzděláváí buď v kokrétí specializaci a ebo pobyt a akreditovaém pracovišti PLDD. Teto rok jim bude pak započítá i do áplě oboru DL. Výsledkem pak bude možost atestovat případě i v oboru oborech ( DL i PLDD) eboť i vlastí áplň vzděláváí bude odpovídat plě aší ápli. Náplě zveřejíme poté, co projdou redakčí radou a MZČR budou podepsaé. Teprve poté vstoupí v účiost a budou platé. Předpokládá se pak, že kolegové si budou moct vybrat zda dokočí v ápli původí, jestliže již byli zařazei a ebo požádají o uzáí již absolvovaé praxe a dokočí podle ových áplí. 14 VOX PEDIATRIAE květe/2009 č. 5 ročík 8

15 Beiersdorf - A4

16 Léčba pooperačí bolesti dítěte MUDr. Vladimír Mixa Kliika aesteziologie a resuscitace FN Motol Praha Souhr Léčba bolesti je základím úkolem každého lékaře. Česká společost aestézie a iteziví medicíy vydala v tomto roce 2008 Doporučeí k léčbě pooperačí bolesti dostupé a Následující řádky jsou shrutím kapitoly týkající se péče o dětského pacieta. 16 Fyziologické a farmakologické pozámky Pooperačí bolest je akutí stav, rychle vzikající a ve většiě případů postupě odezívající. Je velmi důležité, aby dítě po operaci žádou bolest ecítilo, je tedy uto jí předcházet a e až opožděě reagovat a bolestivé projevy pacieta. Neí pravda, že dítě, zejméa ovorozeec či kojeec, cítí bolest méě ebo je vůči í odolější. Je prokázáo, že periferí receptory, dráhy pro vedeí bolesti i korová cetra pro její vímáí jsou kostituováy a fyziologicky aktiví už ve 24. gestačím týdu. Mechaismy modulace bolesti (tlumivé míší europeptidy, edorfiy a ekefaliy, a descedetí ihibičí dráhy kočící v zadích míších rozích) jsou rověž fukčí již v dětském věku. Absorpce léků je v ovorozeeckém věku ižší ež u kojeců i dospělých jediců. Při p.o. podáí je to pro ezralost žaludečí slizice a ižší aciditu žaludečí šťávy, v případě itramuskulárího podáí pro vysoký obsah vody ve svalové tkái, vazomotorickou estabilitu a možou cetralizaci oběhu. Distribuci léků v dětském období zrychluje hyperkietická cirkulace. Ovlivňuje ji i sížeá vazba farmaka a bílkoviy kreví plasmy. Hladia albumiu je 35 g/l (45 g/l u dospělého) a fetálí albumi má k lékům ižší afiitu. Kocetrace volého a tudíž účiého léku je v kreví plasmě vyšší. Rověž zvýšeý bilirubi může lék vytěsit z vazby a plasmatickou bílkoviu a jeho volou hladiu ještě zvýšit. Naopak větší obsah vody v těle ovorozece (70-75%, dospělý 55-60%) zvětšuje distribučí prostor pro léky rozpusté ve vodě. Nezralá hematoecefalická bariéra umožňuje průik většího možství léčiva do mozku a jeho kumulaci. Teto fakt se týká především barbiturátů a opiátů. Elimiace farmak je v ovorozeeckém věku závislá především a stupi zralosti jaterí a ledvié tkáě. Rychlost dozráváí detoxikačí schoposti jaterí tkáě je růzá, udává se podle jedotlivých fukcí v týdech až měsících. Vlivem ižší perfuze ledvi v těsě postatálím období je sížea glomerulárí filtrace a tubulárí sekrece a resorpce. Vylučováí léků ebo jejich metabolitů ledviami je zpomaleo a je utá redukce dávky a prodloužeí itervalu podáváí. Reálí fukce dozrávají přibližě v šesti měsících věku. Působeí opiátů v ejižších věkových kategoriích je prodloužeo a ežádoucí vedlejší účiky, zejméa útlum dýcháí, jsou zdůrazěy. Příčiou je sadější prostup hematoecefalickou barierou a vyšší citlivost opiátových receptorů. Abstiečí přízaky po vysazeí se mohou dostavit již po 4-5 dech podáváí. Opioidy je možo malým dětem podávat perioperačě je pokud lze moitorovat vitálí fukce a řešit komplikace jejich podáí včetě umělé plicí vetilace. Morfi se používá se jak v premedikaci, tak v pooperačí aalgezii. Poskytuje aalgezii a zkliděí bez podstatého ovlivěí vědomí. Z fetaylových derivátů je převážě peroperačě používá sufetail pro vyikající aalgetické a hyposedativí účiky a pro potlačeý útlum dýcháí. Dík doporučeím epodávat opiáty v bolusech se již epoužívá piritramid a petidi. Opiátový atagoista aloxo je užívá v titrovaé dávce až do 10ug/kg i.v ebo i.m.. Podáí aloxou rozhodě eí stadardím způsobem ukočeí opiátové aestézie ale prostředkem řešeí předávkováí opiáty včetě itoxikace opioidí drogou. Tramadol je středě účiým aalgetikem v péči o dětské paciety dosud hojě používaým. Lze jej aplikovat p.o., per rektum i pareterálě. Netlumí dýcháí, pacieti ejeví zámky závislosti avšak u dětí vyvolává evolost a zvraceí. Ketami je itraveozí disociativí aestetikum. Tab.1: Dávkováí opiátů v perioperačí aalgezii dětí. Zdůrazěy jsou dávky které eovliví spotáí dechovou aktivitu. jedorázová dávka kotiuálí dávka morfi 0,05-0,2 mg/kg i.m.,i.v. 0,01-0,02 mg/kg/h; 0,5-1 mg/kg/de fetayl 1-4 ug/kg i.m., i.v. 1-2 ug/kg/h sufetail 0,1-0,5 ug/kg i.m., i.v. 0,2-1 ug/kg/h meperidi (pethidi) 1 mg/kg i.m, i.v. piritramid 0,05-0,2 mg/kg i.m., s.c.; 0,05-0,1 mg/kg i.v. albufi ug/kg tramadol 1-1,5 mg/kg i.v., i.m., p.o. p.r. 0,25 mg/kg/h V subaestetické dávce do 1 mg/kg je výborým aalgetikem s rychlým ástupem, bez psychomimetických účiků ale s krátkodobým působeím (10-20 miut). Idiková je k aalgezii v předemocičí péči k ošetřeí a jako aalgetická součást doplňovaé aestézie. Neopiátová aalgetika jsou v pooperačí aalgezii dětí používáa ejčastěji zejméa v posledích létech kdy jsou běžě dostupé jejich itraveózí formy. Účikují především a periferí receptory v poškozeé tkái, mají však i cetrálí účiek. Jejich aalgetické působeí je obecě slabší ež působeí opioidů, je však možo je s imi kombiovat ebo použít k léčbě slabších pooperačích bolestí. Z léků této skupiy jsou v péči o dětské paciety ejčastěji používáy paracetamol, metamizol a ibuprofe. Paracetamol je ejpoužívaějším lékem ze skupiy eopiátových aalgetik. Peroperačě je podává v i.v. formě k doplěí aalgezie v rámci celkové aestézie, v pooperačí péči se používá itraveozě i rektálě již od ovorozeeckého věku. Obávaý toxický účiek paracetamolu hrozí zhruba při desetiásobém předávkováí (viz tab. 2). Metamizol je aalgetikum s přibližě stejým aalgetickým účikem jako paracetamol. Má i účiek atipyretický, avíc ještě spasmolytický. Je doporučová pro děti od 3 měsíců. Nezaedbatelé je ebezpečí

17 Quet - A4 - Kubík

18 aafylaktické reakce při rychlé aplikaci. Ibuprofe je používá jako doplňkové aalgetikum v p.o. a rektálí podobě. V posledí době je v perioperačí léčbě dětské bolesti hojě využíváa epidurálí aalgezie ve formě kaudálí, lumbálí i hrudí aplikovaá jedorázově i kotiuálě. Taktika perioperačí aalgezie dětí Základím pravidlem je soulad předoperačí aalgezie, tedy premedikace, peroperačí a pooperačí aalgezie. Správou kombiací léků a ačasováím jejich podáí lze perioperačí aalgezii vést výrazě účiěji a bezpečěji. Peroperačí aalgezie odpovídá způsobu zvoleé celkové aestézie. V jejím závěru je ezbytě uté ujistit se, že dostatečá aalgezie je zajištěa i a období po probuzeí z aestézie, převoz pacieta a pooperačí odděleí a prví fázi jeho pobytu zde. Tato prevece periody bez aalgezie je velmi důležitá a často podceňovaá. Lze ji překleout buď zahájeím kotiuálí aplikace pooperačí aalgezie již v posledí fázi operačího výkou či obezřetým podáím bolusové dávky aalgetika. Kromě farmakologické léčby bolesti je velmi potřebá optimalizace zevích vlivů které a pacieta v pooperačím období působí. Jedá se o elimiaci ešetré a adbytečé maipulace s dítětem a zajištěí soukromí a pooperačím odděleí. V průběhu pooperačího období je velmi důležité rozezat edostatečě léčeou bolest z operačí ráy od eálady dítěte upoutaého a lůžko. Obojí se projevují eklidem, pláčem, tachykardií, hypertezí, poruchou kotaktu a příjmu potravy. Jejich záměa může vést ke zbytečému zvyšováí dávek aalgetik místo doplěí aalgezie sedativy. 18 Moitorace kvality pooperačí aalgezie Zázam o perioperačí aalgezii a jejím sledováí a vyhodocováí je poviou součástí ošetřovatelské dokumetace. Pro užití u dětí do jedoho roku je rozšířeá škála NIPS (Neoatal/Ifat Pai Scale) hodotící alteraci běžých životích aktivit dítěte - pláč, dýcháí, vědomí, pohyb kočeti apod.. Velmi podobě jsou sestavea i schémata ATTIA a POPSI. Pro větší kojece a batolata se osvědčila zejméa stupice FLACC (Face-Legs-Activity-Cry- Cosolability). K hodoceí kvality pooperačí aalgezie dětí schopých diferecovat obrázky lze použít VAS (vizuálě aalogové škály, pro děti zhruba od čtyř let věku). Je však otázkou akolik dítě k jedotlivým barevým či obrázkovým symbolům přiřazuje pocit akutí bolesti ebo spíše diskomfortu a stesku. Krom výsledků skórováí je pro úspěšou léčbu bolesti eahraditelá pozorá péče zkušeého ošetřovatelského týmu. Doporučeí pro jedotlivé typy operací u dětí Autor v závěru předkládá doporučeí k provedeí pooperačí aalgezie dětí. Ukazuje vždy ejvhodější, respektive takový způsob aalgezie, který se u příslušé skupiy operačích výkoů ejlépe osvědčil v aesteziologickém provozu velké emocice a dále abízí ěkterá alterativí řešeí: Krátké operačí výkoy (herioplastika, orchidopexe, apedektomie, drobé výkoy plastické chirurgie, adeotomie, drobé výkoy ortopedické a stomatochirurgické atd.) předoperačě: premedikace s aalgetickou složkou morfi 0,2mg/kg i.m. (u dětí od 5 kg výše) peroperačě: CA dle zvyklosti (obvykle ihalačí), po úvodu paracetamol 7,5 15 mg/kg i.v. ebo metamizol mg/kg i.v. pooperačě: paracetamol mg/kg 4x deě p.r. ebo ibuprofe 4-10 mg/kg 4-6x deě p.r. Alterativí možosti předoperačě: premedikace se zdůrazěou sedativí složkou midazolam 0,2 mg/kg p.o., peroperačě: CA kombiovaá s epidurálí blokádou levobupivakai max. 2 mg/kg ebo podáí ketamiu 1mg/kg i.v. pooperačě: přetrvávající epid. blok, možo doplit metamizol mg/kg i.v., paracetamol 7,5-15 mg/kg i.v., tramadol 1-2 mg/kg 4x deě p.r., p.o. (max. deí dávka 8 mg/kg ebo 400 mg), Středí operačí výkoy (apř. pyloroplastika, pyeloplastika, dětská urologie, thorakoskopie, laparoskopie, ortopedické korekce, tozilektomie, plastickochirurgické výkoy) předoperačě: premedikace dle zvyku buď midazolam 0,2-0,3 mg/kg p.o., ebo morfi 0,2 mg/kg i.m. Vzhledem k potřebě silé peroperačí aalgezie a delšímu trváí výkou eí aalgetická složka premedikace pro pooperačí aalgezii utá. paracetamol metamizol ketami ibuprofe diazepam midazolam chloralhydrat prometazi chlorpromazi diazepam peroperačě: doplňovaá aestézie, aalgezie sufetail 0,2-0,5 ug/kg, evet. kotiuálě 0,3-1 ug/kg/h, případě fetayl 0,5-1 ug/kg/h pooperačě: metamizol mg/kg i.v. 3x deě ebo paracetamol 7,5-15 mg/kg i.v. 4x deě ebo tramadol 1-2 mg/ kg i.v. 4x deě. Pokud estačí, pak morfi kotiuálě ug/kg/h (5-10 ug/kg/h pro ovorozece) Alterativí možosti peroperačě: kombiovaá aestézie s epidurálím katétrem v příslušé výši, bolus bupivakai evet. levobupivakai v max. dávce 2 mg/kg. Během výkou zahájit kotiuálí aplikací levobupivakaiu evet. bupivakaiu 0,2 mg/kg/h u dětí do 10 kg t.hm. a 0,3 mg/kg/h u větších dětí. pooperačě: pokračovat v kotiuálí dávce do epidurálího katetru. Pokud estačí, možo doplit metamizol mg/kg i.v., paracetamol 7,5-15 mg/kg i.v., ebo tramadol 1-2 mg/kg i.v. Dávku lze opakovat (viz výše). Velké operačí výkoy (torakotomie, rozsáhlé revize břiší dutiy, operace skoliozy, velké ortopedické výkoy, eurochirurgická remodelace, stomatochirurgické korekce apod.) předoperačě: jako středí operačí výkoy peroperačě: doplňovaá aestézie, jako u středích operačích výkoů. Před závěrem výkou možo zahájit kotiuálí aplikaci morfiu ug/kg/h (5-10 ug/kg/h pro ovorozece) ebo sufetailu 0,2-0,3 ug/kg/h a vyhout se tak období bez řádé aalgezie během překladu pacieta a pooperačí odděleí. pooperačě: kotiuálě morfi ug/kg/h (5-10 ug/kg/h pro ovorozece) ebo sufetail 0,2-0,3 ug/kg/h. Pokud kotiuálí opoidí aalgezie estačí, lze ji doplit metamizolem mg/kg i.v. 3x deě ebo paracetamolem 7,5-15 mg/kg i.v. 4x deě. Alterativí možosti: jako u středích operačích výkoů Tab.2: Dávkováí eopiátových aalgetik a ěkterých léků určeých k sedaci dětí 7,5-15 mg/kg i.v.; mg/kg p.r., max. 60mg/kg/de 15 mg/kg max. 4x deě 1 mg/kg i.v., 2-3 mg/kg i.m. 20 mg/kg ve 3-4 dávkách p.o.,p.r. 0,1-0,3 mg/kg i.v.,i.m.; 0,2-0,5 mg/kg p.r. 0,025-0,1 mg/kg i.v.; 0,2-0,5mg/kg p.o. max. 10 mg 0,05-0,1 mg/kg/h kot. if mg/kg p.o., p.r. 0,5-1 mg/kg i.v., i.m. 0,1-0,3 mg/kg i.v.,i.m.; 0,2-0,5 mg/kg p.r. 0,5-1 mg/kg i.v.

19 Hodoceí, prevece a léčba bolesti u dětí MUDr. Jaa Kalousová, MUDr. Blaka Rousková, MUDr. Daiela Pachmaová, MUDr. Jitka Stýblová Kliika dětské chirurgie, 2. LF UK a FN Motol, Praha, Subkatedra dětské chirurgie IPVZ Souhr V práci jsou uvedey věkově podmíěé odlišosti ve vímáí, projevech a prožíváí bolesti v dětském věku, možosti hodoceí bolesti u dětí růzých věkových skupi včetě dětí s kogitivím deficitem, základí zásady farmakologických i efarmakologických postupů léčby bolesti u dětí. Důraz je klade a děti ízkých věkových skupi, které edokážou popsat bolest slovy. Klíčová slova: bolest u dětí, škály hodoceí bolesti, farmakoterapie bolesti, efarmakologické způsoby léčby bolesti Úvod Přes dobrou vůli zdravotíků a pokroky v medicíě dodes i v prostředí rozviuté zdravotí péče ěkteré emocé děti trpí bolestí, která eí včas pozáa a dobře léčea. Důvody jsou jedak v edostatečých zalostech o vímáí a projevech bolesti a léčbě bolesti u dětí, jedak vyplývají z omezeých schopostí malých dětí vyjádřit a popsat bolest slovy ebo z psychologických zábra o bolesti hovořit a dožadovat se pomoci stejě důrazě, jako to dokážou dospělí pacieti. Následující text je urče všem, kteří chtějí zlepšit situaci v preveci, diagostice a léčbě bolesti u dětí. Defiice bolesti Bolest je epříjemý smyslový a citový prožitek spojeý se skutečým ebo hrozícím poškozeím tkáí ebo je popisováa výrazy takového poškozeí. (Meziárodí asociace pro studium bolesti, 1979) (3). Doplňky této defiice vyjádřují skutečosti, že bolest je vždy subjektiví. Například podle McCaffery: Bolest je to, co říká paciet, a existuje vždy, když to paciet tvrdí., ebo podle Sterbacha: Bolest je spojeí obraé reakce a soukromé zkušeosti s utrpeím. (12). Řada odboríků se shoduje a tom, že projevy bolesti u malých dětí esplňují základí defiici, protože děti ejsou schopy verbálě vyjádřeého subjektivího hodoceí, jsou tedy odkázáy a pozorováí zdravotíků popřípadě čleů rodiy. Fyziologie vímáí bolesti a její biologický výzam Proces ocicepce má čtyři fáze: trasdukci, vedeí (trasmisi), modulaci a vlastí vímáí (percepci). V průběhu trasdukce mechaické, tepelé ebo chemické poděty podráždí periferí receptory a jsou přeměěy a elektrické impulsy. Vímáí bolesti dále ovlivňují růzé mediátory. Některé bolest zesilují (prostagladiy, leukotriey, histami, vodíkové ioty), jié ji zeslabují (edorfiy). Vedeí (trasmise) bolestivého vzruchu pokračuje přes syapse v zadích rozích míších do mozkového kmee, thalamu a thalamokortikáí oblasti. Modulace ozačuje změu iformace o bolestivém podětu edogeími mechaismy. Dochází k í hlavě mechaismem ihibice sestupými drahami z thalamu a mozkového kmee. U ovorozeců je ihibice bolesti těmito mechaismy eostatečě vyviutá. V procesu percepce je iformace o bolesti zpracováa psychologickými mechaismy, jde o vlastí prožíváí bolesti. (4) Všechy tyto procesy je možé ovlivit a tím změit itezitu vímáí bolesti. Původí výzam bolesti je ochraý, iformuje orgaismus o poškozeí a ebo ebezpečí poškozeí. Vyvolává ale i stresovou reakci s aktivací sympatiku a sekrecí kortikoidů. Z toho vyplývají i fyziologické důsledky eléčeé bolesti: omezeí vetilace, tachykardie, zvýšeí krevího tlaku, útlum fukce trávícího traktu, sížeé vylučováí moči, katabolismus, zvýšeí kreví srážlivosti, imuosuprese. Iformačí výzam tzv. procedurálí bolesti (spojeé s odběrem krve, převazem ráy, stavem po operaci, s očkováím) je ulový, její důsledky však stejé jako u jié akutí bolesti - stres, strach, aticpiačí úzkost ve stejém prostředí (ordiace lékaře). Bolest akutí a chroická Akutí bolest trvá miuty, hodiy, dy, až týdy, je varovým sigálem, přízakem emoci (bolest břicha při akutí apedicitidě), je tedy v biologickém slova smyslu účelá. V případě akutí bolesti je prvotí odstrait příčiu. Aalgetika jsou v léčbě akutí bolesti účiá. Bolest trvající déle ež tři měsíce, ebo výzamě déle, ež je pro určité oemocěí obvyklé, ozačujeme za chroickou (u dětí ejčastěji bolesti hlavy, migréy, opakovaé bolesti břicha, bolesti pohybového aparátu). Taková bolest pozbývá výzam varového sigálu a stává se oemocěím sama o sobě. Aalgetika obvykle v léčbě chroické bolesti estačí, je třeba je doplňovat apříklad atidepresivy, ale i efarmakologickými postupy (fyzioterapie, masáže, psychoterapie) a etradičími postupy (akupuktura, hypóza) (3). Zvláštosti projevů a prožíváí bolesti dětmi Prožíváí, projevy i adaptiví chováí a zvládáí bolesti se liší v růzých fázích dětského věku. Následky eléčeé bolesti jsou však velmi podobé- uiverzálí stresová reakce, změěé vímáí bolesti. Novorozeci a kojeci. I edoošeé děti mají dostatečě vyviutý ervový a edokrií sytém, takže vímají bolest a reagují a i. Během pobytu a jedotce iteziví péče může emocý ovorozeec zažít ěkolik set epříjemých ebo bolestivých procedur. Dlouhotrvající a iteziví bolest může být příčiou komplikací 19

20 v postatálím období, ale může změit i reaktivitu a bolest v průběhu celého života (5, 7, 11,13). Přestože ovorozeci a kojeci edokážou vyjádřit bolest verbálě, projevují se změou chováí, grimasou, pláčem, vegetativí reakcí, změami fyziologických fukcí. Ale i u ovorozece je možé staovit míru bolesti a účiek léčby. I ty ejmeší děti si a bolest pamatují. Batolata mají prví slůvka pro bolest. Bojí se cizích lidí, přítomost rodičů je velmi důležitá. Začíají si uvědomovat vlastí osobu, částečá možost kotroly je pro ě důležitá - vybrat ruku pro odběr krve, vybrat si zda budou ležet ebo sedět rodiči a klíě apod. Předškolí děti dokáží vyjádřit bolest slovy. Často věří, že je bolest trest, že ji samy způsobily, to zvyšuje stres. Mísí se u ich skutečost a fatazie, čehož se dá využít pro odvráceí pozorosti. Nemají ještě příčié myšleí, a tak echápou, jak jim může bolestivý odběr krve pomoci, aby se uzdravily. Bojí se jehel, bojí se krve. Saží se získat čas, bolest odložit. Potřebují mít pocit kotroly, potřebují rozhodovat. Školí děti. Začíají logicky uvažovat, mají představu příčiy a ásledku, dokážou odložit odměu a pozdější dobu. Rozumějí koceptu času. Bojí se změy vzhledu svého těla. Mají bohatou fatazii a moho iformací, ěkteré jejich obavy a představy jsou skutečě děsivé a je obtížé je odhalit. Nezávisí tolik a rodičích, jsou samostatější. Dospívající mají abstraktí myšleí. Potřebují pocit důstojosti, kotroly. Dobrý účiek u ich má ácvik růzých techik zvládáí bolesti. Mohou popírat bolest, aby si ezadali. Cítí se všemocí, je ebezpečí, že ebudou dodržovat léčebý režim. Věří, že my zdravotíci víme, kdy jím léky zabírají a kdy e, že pozáme, kdy potřebují další dávku léků, takže je možé, že si o i eřekou (4). Kromě věku a stupě vývoje ovlivňuje prožíváí bolesti také předchozí zkušeost, pohlaví, kulturí faktory (10). Péče o emocé dítě, léčbu bolesti evyjímaje, musí probíhat ve spolupráci s rodiou. Často je úlohou rodičů rozpozat, že dítě trpí bolestí a rozhodout, zda má být léčea, být v roli prostředíka mezi zdravotíky a dítětem (4). Základem spolupráce mezi zdravotíky a rodiou je vstřícost a jasá komuikace. K tomu je uté poskytout rodiě veškeré iformace a podporu. Rodiče sami mají dítěti pravdivě iformovat. Neí dobré tvrdit, že zákrok ebude bolet, ale přizat dítěti, že bolet může. Rodič má stát během epříjemého výkou blízko hlavy dítěte, mluvit a ě, podle věku se je pokoušet utěšit ebo rozptýlit hlazeím, vyprávěím. Má vědět, že je v pořádku, když dítě pláče ebo křičí, a má to svému dítěti také říci. Nemá pomáhat dítě přidržovat, ebo zehybit. Taková situace je pro dítě matoucí, eodpovídá jeho představám o roli rodičů v jeho životě, zvyšuje stres. Rodiče, kteří jsou vhodě poučei, mohou svému dítěti velmi účiě pomoci sést bolestivý zákrok s meším stresem (2). Sledováí a hodoceí bolesti v kliické praxi Subjektiví hodoceí sebehodoceí je při staoveí itezity bolesti ejceější a ejpřesější: Bolest je to, co říká paciet. Děti mají výraz pro bolest zhruba od 18 měsíců, asi od 3 let dokážou popsat přibližě itezitu (trochu, málo, moc). U dětí tří- až čtyřletých můžeme zkusit použít samohodoceí pomocí obrázků obličejů (Baker -Wog, Hicks) (obr.1). Školí děti umějí bolest očíslovat ebo ozámkovat, jako ve škole, a zvoleé stupici pěti- ebo desetistupňové. Jiou možostí je použít místo číselé tzv. aalogové škály, kde je mírou bolesti vzdáleost od levého okraje škály- 0, eboli žádá bolest (10). Observačí škály staovují míru bolesti tam, kde samohodoceí eí možé (apř.: FLACC obr. 2, CHEOPS obr 4, NIPS obr. 5 a moho dalších). Bodují změy v chováí podmíěé bolestí. Při hodoceí bolesti u dětí s kogitivím deficitem ám může pomoci stupice FLACC upraveá právě pro tyto děti. Většia škál je sestavea tak, že třetia maximálího bodového hodoceí je hraicí pro iterveci proti bolesti. Fyziologická odpověď a bolest je podmíěa aktivací sympatiku a projevuje se tachykardií, zvýšeím tlaku, poceím dlaí a plosek, rozšířeím zoric, zvýšeím potřeby kyslíku, epravidelým dýcháím, zvýšeou hladiou kortikoidů, hyperglykémií. Jedá se ale o uiversálí odpověď a stres, která může být vyvoláa i jiými stresory ež bolestí (hlad, hypovolemie, ifekce). Proto se často využívá multidimesioálích stupic, které kombiují hodoceí změ chováí i fyziologických parametrů. U dětí s chroickou bolestí je také uté staovovat itezitu opakovaě určit bazálí míru bolesti, cílovou přijatelou hodotu, kolísáí itezity tak, aby bylo možé efektivě zasáhout a hodotit výsledky léčby. Obecé zásady sížeí egativích účiků bolesti Nejúčiější postupy, které se uplatňují ve zvládáí bolesti u pacietů jakéhokoli věku jsou prevece, omezeí ebo elimiace bolestivých podětů a poskytutí aalgezie Farmakoterapie Prví zásadou léčby je bolesti bráit a předcházet. Pokud se ale projeví, esmí dítě a léčbu čekat, je třeba reagovat okamžitě. Aalgetika je tedy vhodé podat prevetivě, před vzikem bolesti, udržovat dostatečou hladiu, tak aby bolest evzikla. Léčeí průlomové bolesti (z aglického breakthrough - bolest která prolomila účiek aalgezie) vyžaduje vždy vyšší dávky léků. WHO aalgetický žebřík rozděluje aalgetika do tří skupi podle účiosti a slabá, středě silá a silá. Do prví skupiy eopiátových aalgetik patří jedak aalgetika - atipyretika (paracetamol, kyselia acetylosalicylová a bazické pyrazoloy apř. metamizol), jedak esteroidí atirevmatika - atiflogistika (NSA) (ibuprofe, diklofeak, selektiví ihibitory cyklooxygeázy 2). Ve druhé skupiě jsou slabé opioidy (apř. tramadol a kodei), ve třetí pak silé opioidy, zejméa pareterálě podávaé (morfi, fetayl, sufetail). Léky prví skupiy se s výhodou kombiují s preparáty ze druhé ebo třetí skupiy. Dosahuje se stejého účiku ižší dávkou opioidu. Ze studií účiosti jedotlivých aalgetik a jejich kombiací byla sestavea tzv. Oxfordská liga aalgetik. Jako ejúčiější se v léčbě akutí bolesti dospělých ukázala kombiace paracetamolu a vysokých dávek opioidů, ebo NSA ebo metamizol v mooterapii (3). Paracetamol (acetamiofe) je patří mezi slabá aalgetika. Blokuje cetrálí sytézu prostagladiů a působeím a cetra v CNS vziká atipyretický účiek. Pokud epůsobí v běžé dávce, emá ceu dávku zvyšovat (tzv. efekt stropu). S výhodou se užívá v kombiaci s opiáty, kde umožňuje dostatečý aalgetický efekt při sížeé dávce opiátu. Paracetamol má miimum ežádoucích účiků, ve vysokých dávkách je hepatotoxický. Nesteroidí aalgetika - atipyretika. Z této skupiy je v pediatrii ejužívaější ibuprofe, dále diklofeak. Tyto léky blokují periferí sytézu prostagladiů, jejich aalgetický efekt je vyšší ež u paracetamolu, mají ale i více ežádoucích účiků: dráždí žaludečí slizici, mohou způsobit krváceí ze slizic trávicího traktu, mají egativí účiek a shlukováí krevích destiček. Rověž se dají využívat v kombiaci s opiáty, použité samostatě vykazují též efekt stropu. Slabé opiody (kodei, tramadol) by se měly v léčbě akutí bolesti podle Oxfordské ligy uplat- 20