VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. psychiatrie. květen 2010 číslo 5 ročník 10. Traumatická zkušenost u dětí a dospívajících

Transkript

1 VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost květe 2010 číslo 5 ročík 10 Traumatická zkušeost u dětí a dospívajících Separačí úzkostá porucha v dětství Duševí emoc: Odkud a kam (z vězeí do vězeí) Léčba dětské obezity Téma čísla: psychiatrie

2 GSK - Havrix

3 t i r á ž VOX PEDIATRIAE Časopis praktických lékařů pro děti a dorost www. detskylekar. cz Adresa redakce: U Hraic 16, Praha 10 Sekretariát: tel.: , fax: Redakce VOX: tel.: , cetrum@detskylekar. cz o b s a h Přehled čiosti SPLDD ČR za dube Useseí regioálích koferecí SPLDD ČR 5 Koalice a aktuálí děí ve zdravotictví 7 Zpráva ze zahraičí cesty 9 Sluchové vady a ovorozeecký screeig 10 Vydavatel: Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o. s. Odborá garace: Odborá společost praktických dětských lékařů ČLS JEP Grafika, výroba, distribuce: Vydavatelství MEDIX, s. r. o. (vox@imedix. cz; GSM: ) Redakčí rada: MUDr. Jiřia Dvořáková MUDr. Jiří Liška, CSc. MUDr. Pavel Neugebauer MUDr. Olga Roškotová Odpovědý redaktor: Mgr. Zdeěk Brtický Jazykové korektury: Mgr. Michaela Šmejkalová Časopis je urče převážě praktickým dětským lékařům. Distribuce čleům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP zdarma. Vychází 10 ročě, v ákladu 2200 výtisků. Povoleo miisterstvem kultury pod číslem MK ČR E 10971, ISSN Redakce ezodpovídá za obsah čláků. Reprodukce obsahu je povolea pouze s písemým souhlasem redakce. Nevyžádaé podklady pro tisk se evracejí. Redakčí rada VOX PEDIATRIAE ezodpovídá za obsah izercí a vložeých tiskovi. Izerce: VOX PEDIATRIAE Ig. Veroika Drahovzalová U Hraic 16, Praha 10 GSM: je pro izerety veroika. drahovzalova@detskylekar. cz Iformace OSPDL ČLS JEP 12 doc. PhDr. Jaa Kocourková Traumatická zkušeost u dětí a dospívajících 15 prim. MUDr. Jiří Koutek, PhD. Separačí úzkostá porucha v dětství 17 MUDr. Iva David, CSc. Duševí emoc: Odkud a kam (z vězeí do vězeí) 20 MUDr. Zlatko Mariov Léčba dětské obezity v ordiaci praktického dětského lékaře v ČR 21 Ze světa odboré literatury 26 Aktuality 27 Řádková izerce 37 Autodidaktický test 38 Středová příloha: Staovisko Komise Miisterstva zdravotictví pro péči o děti a dorost k problematice tzv. létáí kojeců a batolat Nakladatelství UMÚN, s. r. o., Nad Školou 1289, Liberec tel.: , umu@umu. cz, www. umu. cz Obrázek a titulí straě amaloval ústy Jug Eo Hwag. VOX PEDIATRIAE květe/2010 č. 5 ročík 10 3

4 e d i t o r i a l Milé kolegyě a kolegové, obvykle a tomto místě čtete iformace, zamyšleí, či kometáře o tom, co se v SPLDD ebo kolem děje. Pojďme tetokrát tak trochu a malou exkurzi do Evropy, otevřeme dveře, podíváme se ve a potom se pokusíme podívat zveku a sebe. Co vidíme? Na jedé straě sjedocující se Evropa, a straě druhé rozpadající se systém primárí péče v pediatrii. Proč? Geeračí výměa - druh praktický lékař pro děti vymírá. Ale děti se rodí za každých okolostí, kdo bude tedy o ě pečovat? No te, kdo tady zbyde - emocičí pediatr, všeobecý lékař, rodiý lékař. V ěkterých zemích je politický úmysl vzít péči o dítě z rukou primárího pediatra a vytvořit síť rodiých lékařů (Polsko, Lotyšsko). Pediatr se stává specialistou. A tak vidíme i v sousedích státech (Slovesko, Polsko, Maďarsko) boj za záchrau systému primárí péče v té podobě, jaká byla v těchto zemích tradicí. Někde je te boj marý, ěkde již prohraý. Ale vidíme i sahu evropských pediatrů obhájit si svoje postaveí v systému péče o dítě. Máme tady ovou ECPCP (Kofederace primárích pediatrů) - silou orgaizaci plou eergie a chuti do práce, odhodlaou hájit pediatra jako jediého lékaře, který dokáže poskytout dítěti kvalití a všestraou péči, a to eje z pohledu léčby emocí, ale i v souvislosti s jeho vývojem, prostředím, rodiou, vzděláváím a místem ve společosti. Máme tady EAP (Evropská akademie pediatrie) - orgaizace s velkým vlivem, a to až a úrovi politické. Její pracoví skupia pro primárí pediatrii velice aktivě pracuje a prosazuje myšleku, že jediě lékař, který je dostatečě teoreticky a prakticky vzdělaý v primárí pediatrii, může pečovat o dítě v prví liii kvalitě a s plou zodpovědostí. A teď se podívejme zveku a sebe. Ao, můžeme být a sebe pyší. Systém péče o dítě, kurativa, prevece, očkováí, péče o adolescety, Evropa ás obdivuje. Naše postgraduálí vzděláváí v oboru, samostatost oboru, síť akreditovaých pracovišť, školitelů a rezidečí místa jsme jediečí v Evropě. Ale musíme být a to i patřičě hrdí a ukázat, jak to děláme, že to děláme dobře a aučit Evropu, jak se to dělá. Ale ehrozí i přesto v ašem malém státě záik primárí péče? Ao, hrozí. Pokud se echáme rozeštvat mezi sebou, pokud ebudeme mít jedoté ázory, pokud se budeme avzájem osočovat a urážet, pokud echáme mezi sebe vstoupit fiačě silé řetězce ambulací. Určitě takto ebudeme mít šaci proti politickému molochu aši primárku uchráit od jisté smrti. Bojujme tedy společě a jedotě za její zachováí v deší podobě i pro další geerace dětí. Gabriela Kubátová p ř i p r a v u j e m e úředí hodiy SPLDD ČR Podělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Ortopedie, rehabilitace VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost červe 2010 číslo 6 ročík 10 v t o m t o č í s l e i z e r u j í AVENT GSK hero utricia Pfizer hodi hodi hodi hodi hodi Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o. s. U Hraic 16, Praha 10 sekretariát: tel.: fax: redakce VOX: tel.: cetrum@detskylekar. cz Téma čísla: Ortopedie, rehabilitace 4 VOX PEDIATRIAE květe/2010 č. 5 ročík 10

5 Přehled čiosti SPLDD za dube 2010 MUDr. Pavel Neugebauer předseda SPLDD ČR Dube se esl v pokračováí cyklu regioálích koferecí. I a ich stále ejvíce adrealiu přiášely diskuse a téma očkováí proti peumokokovým ifekcím. Dube je také již tradičě měsícem, ve kterém se zahajují ceová jedáí pro další rok. Jaké budou vlastě dopady ekoomické krize? Podaří se udržet požadovaý tred alespoň částečé úhradové preferece primárí péče? Na odpověď si budeme muset počkat do koce letošího roku spolu se zástupcem aší odboré společosti MUDr. Milaem Rytířem jsme se zúčastili jedáí Rady Asociace krajů ve Zlíě. Tématem ebylo ic jiého, ež stále mohde aktuálí problematika LSPP, kdy po diskusi zástupci jedotlivých krajů připustili možou specifičost a tedy i rozdílost astaveí v jedotlivých krajích. Podstaté je, že připustili pokračováí jedáí v této problematice. Druhým tématem byla možá podpora postgraduálího vzděláváí v oborech PL a PLDD, i v této problematice jsme se domluvili a pokračováí v jedáích spolu s aší odborou společostí a zástupci všeobecých praktických lékařů jsme se zúčastili jedáí s výrobci k problematice staovováí ce vakcí pro očkováí proti chřipce. Jedáí ebylo epodobé ašim jedáím o problematice peumokokových vakcí. Ostatě obě tato očkováí jsou řešea stejým paragrafem zákoa č. 48/1997 Sb. o veřejém zdravotím pojištěí v platém zěí seriál ašich regioálích koferecí zavítal do severích Čech, kde v tradičím prostředí Krajského úřadu v Ústí ad Labem aši kolegové hodotili čiost za uplyulé období. Useseí této koferece zveřejňujeme a jiém místě a společém jedáí se sešly Výbory Sdružeí a Odboré společosti. Domiatím problémem byla diskuse ad Prohlášeím OSPDL k problematice přímé distribuce vakcí a ásledá reakce Výboru Sdružeí. K výzamějšímu sblížeí ázorů však edošlo úvodím jedáím bylo zahájeo dohodovací řízeí o ceách a rok Úkolem tohoto úvodího jedáí bylo především astaveí časového harmoogramu a potvrzeí koordiátorů jedotlivých segmetů. Segmet praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost budu i pro další rok zastupovat já a půdě resortího miisterstva proběhla schůzka zástupců obou oborů praktických lékařů s hlavím hygieikem a téma zajištěí árodího pláu očkováí proti chřipce. Vzrušeé debaty se točily samozřejmě kolem přímého ákupu chřipkových vakcí, ale tuhle písičku již přeci záme Pražský hotel Olympik byl svědkem dalšího seriálu regioálích koferecí. Tetokráte se ke společému bilacováí sjeli kolegyě a kolegové z Prahy a Středích Čech. Také useseí z této koferece zveřejňujeme a strákách ašeho časopisu V lázeňském městě Bělohradě zasedli k bilacováí praktičtí lékaři pro děti a dorost Východočeského regiou. Se závěry této koferece se opět můžete sezámit a strákách ašeho časopisu cyklus regioálích koferecí byl tetokráte zakoče v malebém prostředí dalšího lázeňského městečka, západočeští kolegové zamířili letos do Lází Kyžvartu. I oi diskutovali aktuálí témata a výstup z jejich jedáí opět zveřejňujeme řídící orgá ašeho Sdružeí se sešel, aby bilacoval výstupy z jedotlivých regioálích koferecí a staovil program pro stěžejí republikové pracoví jedáí Sěm. Ai a tomto jedáí jsme se evyhuli vášivým diskusím kolem očkováí peumokokovými vakcíami. Zástupci aší odboré společosti i adále trvali a svém prohlášeí, které řada ašich kolegů vímá jako silě kotraverzí. Ostatě tato problematika jistě bude obšírě řešea i a Sěmu Sdružeí. Useseí regioálích koferecí SPLDD ČR Useseí Koferece severočeského regiou SPLDD ČR koaé de v Ústí ad Labem Koferece vzala a vědomí: zprávu o čiosti za předchozí období předeseou předsedkyí SVČ regiou MUDr. Kulhákovou zprávu o hospodařeí za miulé období předeseou pokladíkem SVČ regiou MUDr. Sudkovou rezigaci MUDr. Věry Krukové a fukce a čleství ve SPLDD zvoleí MUDr. Kulhákové předsedkyí regioálího výboru SČ regiou SPLDD prezetace vystavujících firem představeí projektu Výživa pro budoucost HPV vakciace v kliické praxi vystoupeí MUDr. Vladimíra Mulače Aktuálí problematika rotavirových ákaz vystoupeí MUDr. Reaty Kračmarové Peumokoková oemocěí a jejich prevece vystoupeí MUDr. Zuzay Vačíkové vystoupeí hostů Koferece schválila: ávrh rozpočtu SVČ regiou a rok 2010 Koferece přijala: VOX PEDIATRIAE květe/2010 č. 5 ročík 10 5

6 zprávu revizí komise SVČ regiou za uplyulé období předeseou jejím předsedou MUDr. Michalíkem Koferece kostatuje trvající ízký zájem čleské základy a čiosti SPLDD, což dokazuje ízká účast a regioálí kofereci. Koferece vyzývá předsedictvo SPLDD dále jedat o alterativích cestách úhrady peumokokové vakcíy, při zachováí kotiuity chladového řetězce V Ústí ad Labem de: MUDr. Balatková, MUDr. Fastrová, MUDr. Michalík Useseí Koferece regiou Praha a Středí Čechy SPLDD ČR koaé de v Hotelu Olympik v Praze 8 Koferece doporučuje: Výkoému výboru a Předsedictvu i adále vyvíjet tlak a pojišťovy, aby zasílaly přehled o proplaceých vakcíách proti peumokokovým oemocěím v přehledé formě, ve vazbě a rodé číslo a odděleě od ostatího vyúčtováí dávek. Výkoému výboru a Předsedictvu apelovat a zdravotí pojišťovy, aby výběrová řízeí a otevíráí ových ordiací PLDD prováděly velmi obezřetě a avazovaly ové smluví vztahy je tam, kde estačí kapacita stávajících ambulací PLDD. Výkoému výboru a Předsedictvu, aby i adále usilovaly o otevřeí alterativí cesty k úhradě vakcí pro epovié očkováí proti peumokokovým ákazám. Výkoému výboru a Předsedictvu pokračovat ve vyjedáváí s VZP o pediatrickém Akordu. Účastíci Koferece apelují a čleskou základu a vybízí ji k vyšší aktivitě, k účasti a všech pořádaých akcích a ke spolupráci s Regioálím výborem a tím i k podpoře čiosti vedeí SPLDD. Zapsala: MUDr Daa Vurmová, MUDr. Ruth Adamová, MUDr. Zdea Střídová Useseí Koferece východočeského regiou SPLDD ČR koaé de v Lázích Bělohrad v hotelu Strom života 1. Koferece bere a vědomí zprávu o čiosti SPLDD východočeského regiou za rok 2009, kterou předesl MUDr. Hruka. 2. Koferece bere a vědomí zprávu o hospodařeí východočeského regiou SPLDD za rok 2009, kterou předesla MUDr. Doležalová. 3. Koferece bere a vědomí zprávu revizí komise za rok 2009, kterou předesla MUDr. Zavřelová. 4. Koferece schválila jedohlasě rozpočet a rok Koferece vyzývá čleskou základu k větší účasti a akcích SPLDD. 6. Koferece ukládá předsedictvu SPLDD dále jedat o možosti předepsat peumokokovou vakcíu a recept. 7. Koferece ukládá předsedictvu SPLDD dále pokračovat v jedáí ohledě systému vzděláváí PLDD. 8. Koferece ukládá předsedictvu SPLDD dále pokračovat v jedáí o kompezaci 30 Kč poplatků a rozděleí způsobu fiacováí PL a PLDD. 9. Na kofereci probrá problém úhrady zdravotí péče pojištěců EU, kteří ejsou občay ČR, ale mají zde trvalý pobyt. Zapsal: MUDr. Plšek Marti za ávrhovou komisi Useseí Koferece západočeského regiou SPLDD ČR koaé de v Lázích Kyžvart Koferece: I. bere a vědomí: Zprávu o čiosti regiou za rok 2009 předeseou regioálím předsedou MUDr. Ctiradem Kozderkou Zprávu o hospodařeí regiou za rok 2009 předeseou regioálím pokladíkem MUDr. Ivou Kubiasovou II. schvaluje: Program koferece Volbu pracovích komisí ve složeí: - ávrhová komise: MUDr. Fratová, Hrubá, Jadová, Beešová, Jirků, Šadová, Růžičková, Volšíková, Tomčalová - madátová komise: MUDr. Rusíová, Kadleček, Friedma Rozpočet a rok 2010 III. vyslechla: Iformace zástupce zdrav. odboru KÚ Karlovarského kraje Bc. Joži Lokajíčka Iformace geerálího ředitele firmy Aveier ig. Petra Foukala o distribuci vakcí Iformace předsedkyě OSPDL MUDr. Hay Cabrochové Iformace zástupců ZP MV ČR Iformace předsedy SPLDD ČR MUDr. Pavla Neugebauera Iformace předsedkyě zahraičí komise SPLDD a čleky VV SPLDD MUDr. Gabriely Kubátové IV. ukládá: Výkoému výboru SPLDD dále vyjedávat o otevřeí alterativí cesty získáváí očkovacích látek proti ivazivím peumokokovým oemocěím s úhradou z v.z.p. při zachováí současého přímého ákupu. Odmítá jedozačé ukočeí podpory vziku alterativí cesty získáí těchto vakcí uvedeé v Prohlášeí OSPDL ČLS JEP. Předsedictvu SPLDD sledovat další vývoj legislativích pochodů týkajících se způsobu distribuce a úhrad očkovacích látek, a to zejméa s ohledem a pláovaé přesuutí úhrad dalších očkovacích látek ze státího rozpočtu a zdravotí pojišťovy s rizikem poviosti přímého ákupu vakcí pro pravidelá očkováí zdravotickým zařízeím. Včas iformovat čley SPLDD o chystaých změách a a základě široké diskuse se sažit ovlivit vývoj legislativy dle většiového ázoru čleů SPLDD. Předsedictvu SPLDD vytvořit a vyjedat průhledý systém předáváí praxí a vytvořit a vyjedat systém kotroly ad vzikem ových ordiací PLDD. Předsedictvu SPLDD ČR zabývat se změou Staov SPLDD, zejméa v souvislosti s restrukturalizací čiosti revizích komisí regioů a avrhuje poechat je revizí komisi republikovou s působostí pro celou republiku. Čleům aktivěji se zapojit do čiosti SPLDD (formou účasti a koferecích, vzdělávacích semiářích, a to eje pasiví, ale i aktiví, příspěvků do Voxu, zasíláím ávrhů a vylepšeí čiosti SPLDD, zasíláím ávrhů a řešeí problémů apod.) Regioálí radě uspořádat příští Kofereci SPLDD zpč. regiou v Plzeňském kraji. Výkoému výboru SPLDD ČR dojedat se všemi zdravotími pojišťovami jedotou a srozumitelou strukturu zúčtovacích zpráv s přehledým čleěím plateb za kapitaci, za bodovou složku, za boifikace, za ZUM a ZULP. V. vyjadřuje Velké poděkováí DLL Kyžvart za možost uspořádáí koferece. Za ávrhovou komisi: MUDr. Zdeka Růžičková 6 VOX PEDIATRIAE květe/2010 č. 5 ročík 10

7 Koalice a aktuálí děí ve zdravotictví Představitelé Koalice soukromých lékařů v dubu především moitorovali výstupy resortího miisterstva spojeé se vzděláváím. Při jedáích ad Sezamem výkoů jsou stále předkládáy ové edukačí kódy sester, proto bylo aktualizovaé staovisko Rady SAS. Nejvíce avrhovaých edukačích kódů se totiž týkalo ambulatí specializovaé péče. V dubu zaujaly i aktivity České lékařské komory. Ta jedak uspořádala kofereci se zástupci jedotlivých politických stra, dále hledala společé jmeovatele ve spolupráci s Asociací českých a moravských emocic a adále se sažila prosazovat svou představu o vzděláváí lékařů. Výstupy z proběhlých jedáí alezete v íže uvedeých textech. I. Staovisko Rady Sdružeí ambulatích specialistů ČR, o.s. (dále také je SAS) k ávrhům České asociace sester zavést v Sezamu výkoů tzv. edukačí kódy prováděé elékaři ze de Rada SAS kostatuje, že: A) registruje, že příslušá pracoví skupia a MZ se má od zabývat ávrhem České asociace sester a vzik ových kódů výkoů, které by měly být prováděy samostatě středím zdravotickým persoálem, a to v ěkolika oborech, přičemž v aprosté většiě jde o tzv. edukačí čiost. B) stejě jako během projedáváí idetických ebo aalogických ávrhů v miulém roce ejsou ai letos v žádém předložeém kalkulačím listu zodpovězey jiak obvyklé otázky (příslušé koloky jsou v ávrzích evyplěy), které jsou: Jaký bude zdravotí a společeský dopad těchto ových kódů? Jaká je objektiví společeská potřeba vziku ových kódů? Zameá absece těchto kódů egativí zdravotí důsledky pro paciety? Jakým způsobem bude, kromě podmíky, že výko idikuje lékař, zajištěo, že příslušá čiost bude avazovat a jié čiosti lékaře, jak bude vyžadovaá a dokumetovaá spolupráce s tímto lékařem? Jakým způsobem bude čiost během avrhovaých výkoů dokumetováa a kdo poese odpovědost v případě u pacieta vziklých zdravotích komplikací? Bude mít sestra poviost echat pacieta v jeho dokumetaci podpisem podepsat absolvováí příslušé edukace, aby bylo zajištěo, že výkoy ebudou prováděy u jedoho pacieta více sestrami? Jakým způsobem tyto ávrhy ovliví áplň jiých zdravotích výkoů, které v současé době obsahují stejé ebo podobé čiosti? Budou ty čiosti, jež jsou t.č. stadardí součástí kliických i jiých vyšetřeí lékařem z těchto kliických vyšetřeí vyřazey? Jaký bude evet. i jiý ekoomický dopad vziku ových kódů? Zda, evet jak se promíte vzik ových kódů do úhrad jiých odborostí a do hodot bodu ve všech segmetech včetě úpravy výše paušálích plateb v emocicích? Rada SAS upozorňuje, že ávrh má být projedává v době, kdy zdravotí pojišťovy v rámci všech jedáí opakovaě a adále upozorňují a arůstající deficit v jejich příjmech, kdy avízují, že v ejbližší době jim dojdou i rezerví fiace. Rada tímto vyjadřuje zásadí a pricipielí esouhlas s jakýmkoli aktivitami, které je avyšují peěží výdaje zdravotího systému v ČR bez reálého příosu pacietům, esouhlas s aktivitami, které mohou zameat ežádoucí přesu fiačích prostředků z ambulací do emocic. Rada SAS proto zavazuje své zástupce v komisi pro Sezam výkoů a Miisterstvu zdravotictví hlasovat proti přijetí všech tzv. edukačích kódů, resp. žádat odložeí jejich projedáváí do té doby, ež budou v široké odboré diskuzi zodpovězey výše položeé otázky společeského, odborého a ekoomického dopadu. Rada SAS opakovaě deklaruje, že si práce zdravotích sester velmi váží, že ji považuje za utou a potřebou a že cítí, že je třeba práci sester kvalitě oceit a jasě ji oddělit od jiých, i když také potřebých, ale méě kvalifikovaých čiostí. Lékaři, čleové SAS, považují zdravotí sestry za své partery v každodeí péči o emocé a chtějí spolupracovat a jejich plé emacipaci. Za daleko lepší formu dosažeí vylepšeí postaveí sester však považují apř. vyčleěí ohodoceí práce sestry v Sezamu výkoů z položky režie a přesu ohodoceí jejich práce přímo do bodů každého kokrétího výkou podobě, jak je v Sezamu výkoů staovea práce lékařů. Rada SAS avrhuje, aby se Miisterstvo zdravotictví zaměřilo a opravdu systémové řešeí postaveí všech sester v emocicích i teréích ambulacích a vyzývá toto miisterstvo, aby změy, které ejsou pro systém zdravotí péče v ČR ezbyté, týkající se je výzamé mešiy zdravotického persoálu a mohou ve svém důsledku zameat epřiměřeý árůst ekoomické zátěže systému, odložilo a dobu až skočí fiačí krize české ekoomiky. Rada SAS tímto žádá o podporu tohoto svého staoviska všechy příslušé odboré společosti a ostatí orgaizace zastoupeé v pracoví skupiě pro tvorbu Sezamu výkoů a MZ. Rada SAS II. Koferece České lékařské komory: Jak chtějí politické stray řešit problémy českého zdravotictví? To bylo hlaví téma víkedové koferece České lékařské komory, která se koala v Průhoicích u Prahy. Pro ilustraci jsme převzali tiskovou zprávu redaktora Václava Pergla z deíku Právo ze de Stray se eshodly, jak řešit zdravotictví Co straa, to růzý ázor. Bude tedy hodě záležet a budoucí vládě a parlametu, aby VOX PEDIATRIAE květe/2010 č. 5 ročík 10 7

8 se pokusily ajít společou řeč. Jiak se eheme dál, řekl v průběhu sobotího jedáí Právu prezidet komory Mila Kubek. Byla to opravdu místy bouřlivá diskuse. A jsem za i velmi rád, a také i za to, že se zbavila politického áboje, i když vedle sebe zasedli zdravotí experti ODS, ČSSD, Stray zeleých, KSČM a TOP 09. Mrzí me, že se vůbec eozvala straa Věci veřejé, i to je pro ás sigál, řekl. Dodal, že stray lékařům představily své programy ve zdravotictví. Jsou růzé, alespoň máme představu, jak kdo chce řešit problémy zdravotictví, tedy edostatek peěz a lékařů. Diskuse hodě azačila, dodal Kubek. Jsem rád, že zástupci stra vzájemě sobě aslouchali. Je tak je možé ajít shodé body ku prospěchu pacieta, řekl Právu praktický lékař ze Zlíska Lubomír Nečas. Bylo to mláceí prázdé slámy, kometoval čtyřhodiovou diskusi doktor Bohumil Šimek z Křemže. V diskusi se a otázky politiků doslova stála frota u mikrofou. Doktorka Maria Kortušová z Českých Budějovic přítomému áměstku miistryě zdravotictví Markovi Šajdrovi řekla, že jste odpovědý za devastaci zdravotictví. Co z toho máte? Te jí ale ve faktech odpověděl, že opak je pravdou a ic z toho emám. Komora předem poslala straám, které mají šaci dostat se do parlametu, 12 otázek. Všechy, kromě stray Věci veřejé, odpověděly. Diskuse se pak těmito otázkami i řídila. Zvýšit výdaje, ebo e Například rozdílý je ázor, zda zvýšit výdaje a zdravotictví, ebo e. A zda to udělat formou vyšších plateb státu za jeho pojištěce, což jsou především děti, důchodci a ezaměstaí, tedy téměř 60 procet populace. Zatímco David Rath za ČSSD prohlásil, že jeho straa pláuje zvýšeí plateb státu za státí pojištěce alespoň o deset procet, jeho protivík Boris Šťastý z ODS uvedl, že je pro širokou politickou dohodu ad výpočtem platby za státí pojištěce a pokud ebude, měla by být platba zmrazea. Ludvík Hovorka z KDU-ČSL řekl, že doporučují zvýšeí plateb z deších 723 Kč a osobu a měsíc o sto koru. Straa zeleých považuje jedorázovou dotaci a 786 Kč za správou a je pro oboveí automatické valorizace těchto peěz. TOP 09 zvýšeí plateb prosazovat ebude, KSČM aopak ao. Boj o poplatky Rozdílý je i ázor a zrušeí ebo poecháí regulačích poplatků. ČSSD i KSČM je chtějí zrušit všechy. ODS je pro jejich zachováí, KDU-ČSL je v yější podobě považuje za eudržitelé, avrhuje zrušeí poplatků za recept. Poplatky by také podle Hovorky měly být příjmem systému zdravotího pojištěí. Straa zeleých je pro jejich zachováí, ale s korekcemi, a to zejméa u poplatků za položku a receptu. TOP 09 považuje poplatky za správé a evidí důvod pro jejich zrušeí. Spoluúčast vyšší, ebo ižší Rozdílý je i ázor a výši spoluúčasti pacieta. ODS a kofereci uvedla, že slib sížeí stávající 16procetí spoluúčasti ze stray ČSSD je stejě populistický a esmyslý jako ávrhy TOP 09 zvýšit během dalšího volebího období spoluúčast o 12 procet. Chce zavést dobrovolé doplňkové zdravotí pojištěí, které umoží krýt část ebo téměř celou spoluúčast. Straa zeleých je pro evolučí zvyšováí výdajů a zdravotictví. TOP 09 chce, aby spoluúčast pacieta a léčeí byla stejá jako v jiých rozviutých evropských ekoomikách a stoupla a cílových 20 až 25 procet. Naopak KSČM zvyšováí spoluúčasti odmítá. Na závěr diskuse měli účastíci formulovat pět ejdůležitějších bodů z volebího programu své stray pro zdravotictví. ODS apříklad uvedla, že posílí práva pacietů, zatočí s korupcí ve zdravotictví, ebude privatizovat fakultí emocice ai zdravotí pojišťovy. Preveci považuje za klíčovou. ČSSD chce vytvořit základí síť veřejých eziskových emocic, zredukovat zdravotí pojišťovy, zrušit poplatky, zjedodušit systém úhrad zdravotí péče. KDU-ČSL by ráda důsledě oddělila zdravotí pojišťovy od zdravotických zařízeí, posílila preveci, uzákoila stadardy péče. Straa zeleých chce také stadardy péče, dále racioálí lékovou politiku a zamezit vzik moopolů ve zdravotictví. TOP 09 by ráda zvýšila odpovědost pojišťove za ákup zdravotí péče, vytvořila úosý model spoluúčasti pacieta a fiacováí péče a zlepšila kvalitu. KSČM chce zrušit poplatky, obovit síť eziskových emocic, epřipustit privatizaci zdravotických zařízeí a záchraé služby a zvýšit platby státu za jeho pojištěce. III. Společé komuiké Asociace českých a moravských emocic a České lékařské komory De se v Praze uskutečilo jedáí mezi AČMN a ČLK. Na závěr tohoto jedáí podepsali předseda AČMN MUDr. Eduard Sohlich a prezidet ČLK MUDr. Mila Kubek toto společé komuiké: AČMN a ČLK se dohodly a vzájemé podpoře a spolupráci při prosazováí ásledujících změ, které jsou pro budoucost českého zdravotictví ezbyté, a zároveň vyzývají ostatí subjekty působící ve zdravotictví, aby se k této saze připojily. Požadujeme a prosazujeme: Oboveí demokratickým způsobem vedeého dialogu ve zdravotictví za účasti všech relevatích subjektů, tedy včetě Asociace českých a moravských emocic a České lékařské komory. Zvýšeí platby pojistého a zdravotí pojištěí, kterou jako zástupou platbu platí stát za osoby bez vlastích příjmů, apř. za děti, důchodce a ezaměstaé. Podle platé legislativy musí Vláda ČR rozhodou o výši této platby pro rok 2011 do koce červa Pokud edojde k výrazé valorizaci této platby, bude mít systém veřejého zdravotího pojištěí v příštím roce vážé potíže. Novelizaci tzv. úhradové vyhlášky Miisterstva zdravotictví, která by zjedodušila a zprůhledila systém úhrad zdravotí péče v emocicích tak, aby edocházelo k diskrimiaci regioálích emocic vůči emocicím řízeým přímo Miisterstvem zdravotictví. Zvýšeí příjmů emocic jako jedu z podmíek zvýšeí platů a mezd jejich zaměstaců. ČLK i AČMN podporují požadavek LOK-SČL a vytvořeí jedoté práví ormy pro odměňováí lékařů, která by zajistila zvýšeí příjmů lékařů za jejich základí pracoví dobu. Pouze zvýšeí příjmů lékařů může zabráit jejich odchodu do zahraičí a řešit tedy edostatek kvalifikovaých zdravotíků, s ímž se zejméa regioálí emocice potýkají. Zásadí změy ve struktuře specializačího vzděláváí lékařů, tak aby toto povié vzděláváí bylo pro mladé lékaře ekoomic- 8 VOX PEDIATRIAE květe/2010 č. 5 ročík 10

9 ky i místě dostupé. Prosadit, aby co ejvětší část své specializačí přípravy absolvovali lékaři ve zdravotických zařízeích ižšího typu, kde sáze získají potřebé praktické dovedosti. Poviou praxi ve fakultích emocicích omezit pouze a časově limitovaé stáže. Posílit úlohu a kompetece ČLK ve specializačím vzděláváí lékařů. Prosazeí efektiví regulace ce léků a výše jejich úhrady z prostředků veřejého zdravotího pojištěí při respektováí pravidel medicíy založeé a důkazech a ákladové efektivity. MUDr. Eduard Sohlich, předseda AČMN MUDr. Mila Kubek, prezidet ČLK IV. Tiskové prohlášeí prezideta České lékařské komory po jedáí o specializačím vzděláváí lékařů, které se koalo a Miisterstvu zdravotictví de Bývá zvykem, že pokud je pořádáa tisková koferece po ějakém jedáí, mohou se jí zúčastit všechy jedající stray. Je smuté, že tato elemetárí pravidla slušosti ic eříkají miistryi zdravotictví Mgr. Juráskové, která prezidetovi ČLK účast a tiskové kofereci zemožila. Česká lékařská komora epodporuje další dezitegraci specializačího vzděláváí lékařů, jehož orgaizace by se měla podle pláu miisterstva zdravotictví rozdělit mezi sedm lékařských fakult. Miisterstvo zdravotictví slíbilo akceptovat společý ávrh ČLK a ČLS JEP rozšířit počet základích vzdělávacích kmeů a 18 až 20. Je třeba připomeout, že současý evyhovující počet deseti vzdělávacích kmeů byl prosaze ěkterými děkay lékařských fakult a že miistryě Jurásková vydala svojí devastující vyhlášku č. 185/2009 Sb. v červu loňského roku avzdory jedozačě egativímu staovisku ČLK. Zásadí změy potřebuje i áplň vzdělávacích oborů tak, aby celé dva roky základího kmee, a s výjimkou časově omezeých stáží i zbytek specializačího vzděláváí, mohl mladý lékař absolvovat v akreditovaé okresí emocici, kde získá ejvíce praktických dovedostí. Tyto potřebé změy emohou zajistit miisterstvem zdravotictví jmeovaé akreditačí komise. ČLK se chce účastit tvorby vzdělávacích programů tak, abychom mohli prosadit změy požadovaé eje mladými lékaři, ale i primáři okresích emocic, kteří jsou odboríky z praxe. Zásadí změy vyžaduje rověž systém fiacováí specializačího vzděláváí, avšak k jejich prosazeí je potřeba změa zákoa. Toto bude závažý úkol pro politickou reprezetaci, která vzejde z parlametích voleb. Návrh miisterstva zavést jakási stipedia ve výši 5.000,- Kč je sice zajímavý, avšak velmi ekokrétí a tedy přiáší více otázek ež odpovědí. Podle sděleí miisterstva by toto stipedium bylo vypláceo a úkor současé rezidečí podpory a epředstavovalo by tedy ic jiého, ež přesuováí peěz z jedé kapsy do druhé. Závislost mladých lékařů a zaměstavatelích, pro které představují laciou pracoví sílu, by se ezmešila. Návrh eřeší ai problém porušováí právích předpisů ve fakultích emocicích, které mladé lékaře zaměstávají a formálě zkráceé pracoví úvazky, přičemž tito kolegové a kolegyě jsou ucei odpracovat celou pracoví dobu. Návrh v podobě prezetovaé Miisterstvem zdravotictví by se měl týkat pouze budoucích rezidetů. ČLK však emůže souhlasit s tím, aby byly hozey přes palubu 3,5 tisíce mladých lékařů, kteří se již v současosti vzdělávají. ČLK bude i adále podporovat aktivitu sdružeí Mladí lékaři, jehož představitelé pochopili, že ze stray miisterstva zdravotictví se jedá pouze o pokus o jakýsi úplatek, aby mladí lékaři přestali a problémy svého vzděláváí upozorňovat. Česká lékařská komora je připravea účastit se všech kostruktivích jedáí o systému specializačího vzděláváí lékařů. MUDr. Mila Kubek, Prezidet ČLK Pro VOX připravil: MUDr. Pavel Neugebauer Zpráva ze zahraičí cesty EAP - Evropská akademie pediatrů, Luxemburg De dopolede bylo zasedáí pracoví skupiy pro adolescetí medicíu. Dr. Despia Ecoomou z Kypru měla prezetaci o pohybových aktivitách adolescetů v souvislosti s obezitou. Na zasedáí byl pozvaý Dr. Pavel Kabíček z České republiky, který byl požádá o spolupráci v problematice adolescetí medicíy. Měl dvě prezetace. V prví představil model postgraduálího vzděláváí v adolescetí medicíě v České republice, v druhé iformoval o možosti krátké itervece k rizikovému chováí a prevece abusu alkoholu a drog u mladistvých v ambulaci primárího pediatra. V další části dopoledího programu bylo zasedáí komise pro přípravu postgraduálího vzděláváí v rámci EBP Europea board of paediatrics, jehož jsem i já člekou. Je aktualizovaý a upraveý společý tříletý kme, a to a základě učebice Mastercourse. Publikovaý by měl být v květu Já, společě s Dr. Elke Jaeger Roma z Německa, jsme dostaly za úkol vypracovat kometář ke kapitolám o primárí péči, jak teoretickým požadavkům, tak i praktickým. Dr. Kabíček vypracuje kometář k adolescetí medicíě. Dr. Shimo Barak Izrael, vypracuje formulaci základích požadavků postgraduálího vzdělávaí pro primárí, sekudárí pediatry, všeobecé a rodié lékaře, včetě kompetecí v primárí pediatrické péči. Fiálí revizi provede Dr. Diego Va Esso -předseda pracoví komise pro vzděláváí pro primárí péči EAP a Dr. Helea Porfirio - viceprezidetka ECPCP. Na kogresu EAP v Kodai bude další zasedáí této komise. Rozhodující bude vypracováí áplě dvouletého vzděláváí po společém kmei, VOX PEDIATRIAE květe/2010 č. 5 ročík 10 9

10 a kterém se zače pracovat po jeho vydáí. V polede bylo krátké zasedáí předsedictva ECPCP. Řešea otázka kofigurace ových web stráek, které jsou před spuštěím, a výzva čleů ECPCP cestou delegátů ke spolupráci v pracovích skupiách a v árodích rubrikách ECPC web stráek. Odpolede bylo věovaé odborému programu a téma: Hypercholesterolemie u dětí a dorostu a předáška k otázce vytvořeí evropských guideliů a diagostiku a léčbu poruch tukového metabolismu. De dopolede bylo zasedáí pracoví skupiy pro primárí a sekudárí péči. Proběhly volby, předsedou se stal Dr. Gottfried Huss - Německo (primárí) a Dr. Alf Nicholso - Irsko (sekudárí). Představey byly ové webové stráky EAP. Iformace o přípravě syllabu vzděláváí v primárí pediatrii. Již jsou připravea abstrakta k předáškám a kogres EAP v Kodai, čleové pracoví skupiy provedou jejich fiálí revizi před publikací. Dr. Elke Jaeger Roma - prezidetka ECPCP představila tuto ovou orgaizaci primárích pediatrů. Prezetovala její posláí, orgaizaci, představila čley předsedictva a pracovích komisí. Uvedla i pláy a spolupráci s dalšími pediatrickými a jiými medicískými orgaizacemi včetě EAP, hlavě a poli vzděláváí. Poté proběhlo zasedáí EAPRASetu akademie pro průzkum v ordiacích. Představey a prodiskutováy dva z připravovaých dotazíků pro síť spolupracujících primárích pediatrů. Dotazíky budou upravey. Odpolede bylo geerálí zasedáí delegátů EAP. Byly předesey zprávy o čiosti jedotlivých pracovích skupi a komisí. Iformace ohledě vzděláváí z EBP - Učebice Europea Mastercourse se zače používat v ěkterých evropských státech a bude se podle í zkoušet. (Společý kme). Všechy pediatrické specializace musí aktualizovat svoje áplě vzděláváí. Vakciačí pracoví skupia doporučila zrušit přeočkováí TBC v 11 letech. Téma a další zasedáí - očkováí proti meigokoku. Proběhla diskuze ohledě dodržováí pracoví doby rezidetů podle EU ormy - max. 48 hodi. Závěr - téměř ikde se tato orma edodržuje, hlavě z persoálích důvodů. Problém je výrazější v sekudárí - emocičí pediatrii. Příští akce: Kogres EAP - Kodaň Meetig EAP - Brussels Meetig EAP - Viljus Zpracovala MUDr. Gabriela Kubátová Zahraičí komise VV SPLDD ČR Sluchové vady a ovorozeecký screeig I. Sluchové vady Proč může být obtížé zjistit sluchovou vadu u dítěte? Jedoduše proto, že a i emyslíme. Často a i ic ápadějšího eukazuje. Většia dětí se sluchovou vadou se rodí v rodiách bez pozitiví aamézy zdravým rodičům a bez dalších přidružeých vad, které by idukovaly zvýšeou diagostickou péči všeobecě. I méě závažé vady sluchu - ež ápadé vady těžké - výrazě a evratě egativě ovlivňují řečový a itelektový vývoj dítěte. Přitom rozezat pouze z chováí dítěte lehkou ebo středě těžkou vadu sluchu může být začě obtížé, protože dítě reaguje a řečové poděty často adekvátě díky využití áhradích komuikačích kaálů gest, mimiky, odezíráí, odhadem z kotextu situace. Čím je dítě bystřejší, tím zdařileji maskuje (kompezuje) přítomost sluchové vady. Na přítomost vady sluchu může ukazovat: Jakékoli opožděí vývoje řeči (pozdější začátek 1. slov, stagace rozvoje sloví zásoby, výrazější patlavost) Zdálivé opožděí celkového psychického vývoje Hyperaktivita a eklid, vzteklost, epozorost Zastřeý hlas z adměré hlasitosti Nápadější fixace obličeje mluvčího zrakem dítěte Nejčastěji v ambulaci vídáme děti s pozdě diagostikovaou vadou sluchu při: 1) Lehkých a středích vadách (dítě plí verbálí pokyy i a 3-4 m) 2) Při rekuretích záětech středího ucha dlouhodobě považovaých za čistě převodí (dočasou) vadu, ale s erozezaou trvalou percepčí složkou. Nebo saace středouší probíhá příliš dlouhou dobu e zcela účiě a dítě výzamou dobu svého řečového vývoje vyrůstá s vadou sluchu. 3) Vady sluchu izolovaé a středí ebo vyšší frekvece (hlas rodiče slyší dobře v ízkých frekvecích, ale špatě rozumí). Ve všech těchto skupiách platí, že s výší iteligece dítěte klesá ápadost jeho projevů. Opakovaě jsme viděli i děti rodičů lékařů, kteří byli mylě přesvědčei, že jejich dítě pouze špatě artikuluje a dokládali, jak v běžém životě jejich dítě odpovídajícím způsobem reaguje a výzvy. Bohužel ezřídka jsme svědky i toho, že sami rodiče a ěkteré rizikové projevy upozorňují, ale lékaři jejich upozorěí epřikládají dostatečou váhu. Při jakékoli pochybosti je uté dítěti eprodleě zajistit odboré přešetřeí (do 3 let otoakustické emise či sluchové evokovaé poteciály), od 3 let lze acvičit klasické audiometrické vyšetřeí. Za rozhodutí o vhodé kompezaci sluchové vady u dětí do 9 let odpovídá foiatr, ikoli běžý ORL lékař. Protože ekompezovaá vada přiáší evraté zevýhoděí ve vývoji dítěte, je diagostika závodem s časem. as. MUDr. Libor Čerý Foiatrická kliika 1. LF UK, Praha vedoucí katedry foiatrie a kliické logopedie IPVZ 10 VOX PEDIATRIAE květe/2010 č. 5 ročík 10

11 II. Screeig sluchu u ovorozeců Sluch vytváří základí komuikačí systém člověka. Vývoj sluchových struktur je ukoče již embryoálě a je prokázáo, že plod je schope reagovat a sluchové poděty již v osmém měsíci těhoteství. Ne všechy dětí se však arodí slyšící. Podle statistik se a každých 1000 ovorozeých dětí arodí 1 2 děti s poruchou sluchu, z toho přibližě polovia s velmi těžkým defektem sluchu. Zjištěí velikosti poruchy eí sadé a i při současém systému vyšetřováí pomocí reakcí dítěte a zvukové poděty dochází k výzamému zpožděí staoveí správé diagózy. Za optimálího stavu by dítě s poruchou sluchu mělo být již v půl roce věku rehabilitováo pomocí sluchadel a tam, kde edojde k rozvoji řečových schopostí a rodiče si přejí vychovávat dítě mluveou řečí, by měla být zvážea možost aplikace kochleárího implatátu, ejlépe do koce druhého roku života. Základem včasé pomoci je možost průkazého záchytu sluchové vady, určeí její velikosti a způsobu rehabilitace. Zvuk se dostává ze zevího prostředí přes systém bubíku a sluchových kůstek do vitřího ucha, kde se šíří v podobě vlěí po baziálí membráě hlemýždě. Ve správě vyviutém Cortiho orgáu dochází k převodu zvukového sigálu a elektrické impulzy, a to frekvečě specificky v bazálím závitu hlemýždě jsou vímáy vysoké tóy, a jeho vrcholu tóy hluboké. Základími prvky převodu zvuku - eergie mechaického vlěí a ervové vláko jsou zeví a vitří vláskové buňky hlemýždě. Zeví vláskové buňky jsou adáy kotraktilitou, reagují stahem a podrážděí vyvolaé zvukovou vlou a zesilují její účiek. Vitří vláskové buňky jsou pak vlastími elemety, které dokáží podráždit vláka sluchového ervu. Kotrakce zeví vláskové buňky ásledují s určitým zpožděím po podrážděí a eergie jejich stahu vyvolává zpětou reakci, kterou je možé vysoce citlivým mikrofoem zazameat tak zvaá Kempova echa, otoakustické emise. Můžeme je zazameat přibližě do 40 db ztrát (způsobeých poškozeím zevích vláskových buěk). Složitější a fiačě áročější je měřeí odpovědí sluchového ervu a podkorových ceter a akustické podrážděí tzv. BERA vyšetřeí. Oba způsoby je možé využít pro screeig sluchu u ovorozeců již 3., 4. de po arozeí, kdy ze středouší vymizí plodová voda, která převod eergie zvuku výzamě tlumí. Jsou vyviuty přístoje pro jedoduché vyhodoceí odpovědi ve smyslu rekace přítoma, reakce epřítoma. To dává možost provádět vyšetřeí již v porodicích. Screeig prováděý později eí vhodý, protože se velké proceto rodičů s dětmi k vyšetřeí edostaví. Sahy o zlevěí screeigu omezeím vyšetřeí pouze a rizikové děti, kterých je asi 9 % ze všech arozeých, ejsou vhodé, protože můžeme očekávat záchytost pouze ěco přes 50 % všech sluchových vad a uikly by především těžší esydromové vady, kde je porucha sluchu jediým hadicapem dítěte! doc. MUDr. Zdeěk Kabelka ORL kliika UK, 2. LF a FN v Motole, Praha III. Psychorehabilitačí pobyt pro rodiče s dětmi s vadou sluchu Každoročě se v říju koá psychorehabilitačí pobyt, který pro rodiče s dětmi s vadou sluchu orgaizuje občaské sdružeí EPHATA. Kurzu se obvykle účastí dětí v doprovodu rodičů a osobích asistetek (určeo zejméa pro ejmladší děti, v časém stádiu péče po diagostice sluchové vady) Týdeí pobyt je věová předáškám a praktickým ukázkám k tématům jako diagostika vad sluchu, předepisováí sluchadel a jiých kompezačích pomůcek, ároky a sociálí zabezpečeí, logopedická péče, geetika sluchových vad, pediatrická péče, eurologická a psychologická problematika sluchově postižeých dětí. Lékařům a speciálím pedagogům je dá větší prostor pro sděleí problematiky v širších souvislostech což elze z časových důvodů vždy zajistit při běžé ambulatí praxi. Rodiče mají možost bližšího kotaktu s jedotlivými odboríky bez ostychu se mohou dotazovat a své idividuálí problémy. Mají i možost idividuálí práce s logopedem. Navíc díky práci v úzkém kroužku se přirozeě istruují avzájem, ti s bohatšími zkušeostmi dobře zají pochybosti a ejistotu krátce po určeí diagozy a pomohou překoat ěkdy přítomou edůvěru či eiformovaost v praktických otázkách. Orgaizaci zajišťuje Ig. Červeáková (sociálí pedagog a předsedkyě EPHATA o.s.), k logopedické problematice z pohledu ambulatí péče předáší Dr. Škodová (Foiatrická kliika), z pohledu speciálího pedagogické cetra a raé péče: Dr. Roučková a Dr. Svobodová (speciálí ZŠ Praha, Ječá ul.) Dále předáší geetik, eurolog, pediatr, techik z firmy zabývající se kompezačími pomůckami, evet. psycholog či odpovědý pracovík miisterstva, foiatr Dr. Čerý (Foiatrická kliika 1. LF UK) - jako odborý garat komplexí péče o děti se sluchovým postižeím (diagostika, předpis pomůcek, koordiace spolupráce s logopedy, školou, psychology apod.). Pro děti po dobu kurzu jsou dle potřeby zajištěy osobí asistetky. U sociálě problémových dětí se sluchovým postižeím byl promiut ebo síže účastický poplatek. Příos akce je v jediečé možosti podáí komplexí iformace v uceleé formě o celé problematice související se sluchově postižeými dětmi. Pozatky z odborých sděleí a výměa zkušeostí mezi rodiči vždy byly v aketě velmi kladě hodocey. as. MUDr. Libor Čerý Foiatrická kliika 1. LF UK, Praha vedoucí katedry foiatrie a kliické logopedie IPVZ VOX PEDIATRIAE květe/2010 č. 5 ročík 10 11

12 Iformace OSPDL ČLS JEP MUDr. Haa Cabrochová předsedkyě OSPDL ČLS JEP Volby do České vakciologické společosti ČLS JEP V letoším roce proběhly volby do výboru Vakciologické společosti, byl zvole ový výbor a ásledě zvolei do fukcí a období : prof. MUDr. Roma Prymula, CSc., Ph.D., předseda MUDr. Haa Cabrochová, místopředsedkyě doc. MUDr. Roma Chlíbek, Ph.D., vědecký sekretář Čley výboru jsou dále: MUDr. Pavla Křížová, CSc., MUDr. Jitka Škovráková, doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc., prof. MUDr. Jiří Havlík, DrSc., prof. MUDr. Miroslav Špliňo, DrSc., MUDr. Ja Kyčl, Ph.D. Revizí komise: JUDr. Jidřich Jaouch, MUDr. Jozef Dlhý, Ph.D., MUDr. Štefa Hruka Aktuálí iformace alezete a Akce VZP ČR třetí dávka zdarma Základí iformace pro lékaře k projektu VZP: Karciom děložího hrdla - 3. dávka zdarma. Klietky si vyzvedou certifikát (a jehož základě budou zapojey do projektu) a pobočkách VZP. Projekt se vztahuje a obě dostupé HPV vakcíy, tz. Cervarix a Silgard. Certifikát je opatře uikátím kódem a je vydává pouze a jméo klietky VZP. Pro očkováí prví a druhou dávkou lze použít stávajících zásob u lékaře. Cea prví a druhé dávky pro klietky VZP je maximálě Kč, cea za třetí dávku ve výši Kč bude klietce proplacea Všeobecou zdravotí pojišťovou. Do certifikátu je uté zazameat aplikaci prví dávky a aplikaci ebo platbu za druhou a třetí dávku. - V případě aplikace prví dávky v období od , kdy byl program zaháje, do je možá postupá úhrada po jedotlivých dávkách, protože klietka stihe získat příspěvek Kč do i při platbě za posledí dávku až při její aplikaci (očkovací schéma 0,1,6 resp. 0,2,6 měsíců dle typu očkovací látky). - V případě aplikace prví dávky v období od do bude muset klietka zaplatit ceu za očkovací látku ajedou, tj. již při prví ebo druhé aplikaci, a může získat příspěvek ihed po jejím zaplaceí. Na základě vyplěého a lékařem potvrzeého certifikátu a platebího dokladu o zaplaceí všech tří dávek může být příspěvek od VZP vyplace již v de aplikace prví ebo druhé dávky. Lékař musí vydat klietce platebí doklad. Lékař si poechává část certifikátu, která je ozačea jako Evidečí list. Na tomto Evidečím listu lékař zazameá požadovaou vakcíu. Objedávku vakcíy (3. dávky) za sížeou ceu lékař obdrží od distributora pouze proti předložeí Evidečího listu. Teto Evidečí list odevzdává distributorovi. Toto baleí objedává a základě abídky v ceíku distributora, ozačeém jako HPV vakcía - VZP. Projekt je urče pro přímou distribuci. Posledím termíem pro vyplaceí příspěvku od VZP ve výši 1000 Kč klietce je Vzhledem k tomu, že cea za třetí dávku bude výrazě zvýhoděá a příspěvek VZP ve výši 1000 Kč zůstává zachová, po domluvě Vám doporučujeme, abyste vystavili potvrzeí za platbu v součtu všech částek, kde musí být garatováo, že cea za 3 dávky vakcíy bez aplikace, esmí být vyšší ež Kč. Podobou akci pláují i další zdravotí pojišťovy, sledujte abídky o kterých Vás případě budou iformovat i firemí reprezetati. Iformace NIKO Na posledím zasedáí bylo domluveo zpracováí ásledujících staovisek a materiálů, které budeme postupě zveřejňovat: Staovisko ke zrušeí plošé BCG vakciace Staovisko k prováděí kotrol kalmetizačích jizev a zvaí dětí a přeočkováí proti TBC v 11 letech Materiál SZÚ týkající se zastoupeí jedotlivých sérotypů Str. peumoie v ČR Staovisko k použití vakcíy Adacel (dtap) Staovisko pro zachováí poviého očkováí Návrh ovely vyhlášky o očkováí - zavedeí selektiví BCG primovakciace Program školitelů , IPVZ Praha 8,00 9,00 REGISTRACE 9,00-12,00 DOPOLEDNÍ BLOK MUDr. Haa Cabrochová předsedkyě OSPDL, vedoucí katedry PLDD (cca 90 mi) Vzdělávací program PLDD Admiistrativí poviosti školitele a školece v rámci specializačího vzděláváí Logbook Akreditovaé pracoviště v oboru PLDD MUDr. Josef Štolfa vedoucí katedry Všeobecé praktické lékařství (cca 30 mi) Vzděláváí v oboru všeobecého praktického lékaře Ig. Leka Čermáková Odbor vzděláváí a vědy MZ ČR (cca 20 mi) Ig. Iva Urbacová Global Health Service s. r. o. (cca 30 mi) Rezidečí místa vše, co s tím souvisí Bc. Radka Stříbá Odbor vzděláváí a vědy MZČR (cca 10 mi) Iformace o akreditacích 12,00 13,00 POLEDNÍ PŘESTÁVKA 13,00-16,00 ODPOLEDNÍ BLOK MUDr. Mgr. Jolaa Těšiová Ústav veřejého zdravotictví a medicíského práva (cca 120 mi) Práví problematika v souvislosti s pobytem školece u školitele Některé práví aspekty při očkováí v ordiaci PLDD doc. MUDr. Iva Novák, CSc. PLDD Kostelec u Křížků, dříve vedoucí katedry dětského lékařství IPVZ (cca 60 mi) Pedagogické a komuikačí miimum školitele 12 VOX PEDIATRIAE květe/2010 č. 5 ročík 10

13 Pfizer - Prevear - straa 1

14 Pfizer - Prevear - straa 2

15 Traumatická zkušeost u dětí a dospívajících doc. PhDr. Jaa Kocourková Dětská psychiatrická kliika FN Motol a 2. LF UK Praha Traumatické zážitky dětí a dospívajících představují závažou okolost v jejich životě, která může vést k rozvoji psychopatologických přízaků a poruch. Může také egativě ovlivňovat vývoj jejich osobosti a zejméa tam, kde jde o traumatické zážitky s blízkými osobami, může vést k deformaci jejich iterpersoálích vztahů v dospělosti. Čláek popisuje formy reakcí a stresové události, jejich psychopatologické důsledky a připomíá potřebost idikovaé péče o traumatizovaé děti. Úvod Traumatizace v dětském a adolescetím věku představuje závažou okolost, jejíž egativí dopady se projevují v biologické i psychosociálí oblasti. Z historického hlediska přiesly řadu podětů k tomuto tématu práce týkající se zkoumáí sydromu týraého dítěte, sexuálího zeužíváí dětí, traumatizace dětí ve válce, traumatizace v důsledku přírodích katastrof, traumatizace v důsledku ztráty blízké osoby. Příos posledích desetiletí spočívá zejméa ve vymezeí spektra traumatických stresových poruch, v ových iformacích z oblasti eurobiologie a propracováí terapeutických itervecí. Pro posuzováí a terapii ásledků traumatizace u dětí a adolescetů je třeba respektovat biologické i psychosociálí aspekty. Působeí traumatu má psychologické, eurobiologické a ěkdy i somatické kosekvece, které zatěžují další vývoj dítěte, jeho adaptaci a vývojové úkoly a ovlivňují jeho kogitiví, emocioálí i sociálí zráí. Nelze opomiout kotext rodiého prostředí a zpracováí traumatu dítěte v rámci rodiy. Traumatická zkušeost Z psychologického hlediska trauma představuje takovou zkušeost, v íž dítě ebo adolescet prožívá, je svědkem, ebo je kofrotová s takovou situací, která představuje přítomou ebo hrozící smrt, vážé zraěí ebo hrozbu fyzické itegritě sobě ebo druhým. Reakcí je strach, pocit bezmoci a hrůza. Trauma může mít fyzický ebo psychický charakter a také se často můžeme vidět spolupůsobeí fyzických a psychických aspektů traumatizace. Z psychologického hlediska rozlišila Terr (1991)) u dětí dva typy traumatu. Prvím typem traumatu je áhlá, epředpokládaá traumatizující událost, druhým typem je chroicky se opakující traumatická zkušeost, o íž dítě může předpokládat její opakováí a emůže se této situaci vyhout. Může se stát, že se tyto typy traumatu prolíají, může dojít i k ásledé traumatizaci (apříklad v důsledku vyšetřováí, egativího dopadu a rodiu dítěte, apod.). Následky traumatizace Pro posuzováí ásledků traumatizace u dětí a adolescetů je důležité si uvědomit, že kliický obraz traumatických stresových poruch je modifiková vývojovými aspekty (kogitivími, emočími, sociálími) a emusí vždy striktě aplňovat diagostická kriteria MKN-10. Důležitou okolostí, která ovlivňuje charakter posttraumatických projevů u dětí a adolescetů, je typ traumatu. Následkem jedorázového traumatu bývá typická posttraumatická stresová porucha (s projevy zovuprožíváí traumatu, vyhýbavým chováím a zvýšeou dráždivostí), ale apříklad u traumatizujícího dlouhodobého zeužíváí dítěte mohou být kliické projevy odlišé (se zámkami popřeí, dissociací, pohotovostí k poruchám chováí) a mají hluboký dopad a vývoj osobosti. U moha dětí dochází k tomu, že spolupůsobí oba typy traumatizace, zvláště když se trauma týká blízkých osob, a ichž je dítě závislé. Reakce a traumatický stres se může u dětí a adolescetů projevovat rozličými způsoby, které jsou výsledkem iterakce traumatické události, specifické reaktivity dítěte a úlohy vějšího prostředí, v ěmž dítě žije. I když v případě traumatického stresu má základí patogeí výzam vější traumatická událost, je ásledující reakce dítěte a trauma ovlivěa rizikovými či protektivími faktory, které souvisí s jeho vitřím či vějším světem. Za vitří faktory považujeme typ osobosti dítěte, jeho způsoby vyrováváí se se stresem, předchozí traumatické zkušeosti, subjektiví výzam traumatu. Vější faktory představuje rodié a širší sociálí prostředí dítěte, dostupost podpory a pomoci, včasá odborá itervece. Diagostika Akutí reakce a stres (F 43.0) Jde o přechodou poruchu výzamé závažosti, která vziká jako odpověď a výjimečý fyzický a/ebo duševí stres. Stresorem může být závažý traumatický zážitek, zahrující vážé ohrožeí pocitu bezpečí ebo somatické itegrity jedice ebo blízkých osob, ebo áhlá změa ve vztazích jedice, apříklad ztráta blízkých osob. Výskyt a závažost akutí reakce a stres je ovlivěa idividuálí vulerabilitou. Symptomy jsou variabilí, s typickým úvodím stavem ustrutí se zúžeým vědomím a dezorietací. Na teto stav může avazovat další stažeí se, ebo agitace a hyperaktivita. Obvykle se objeví vegetativí přízaky. Po odezěí (během ěkolika hodi až dů) může být a toto období částečá ebo úplá amézie. Posttraumatická stresová porucha (F 43.1) Posttraumatická stresová porucha představuje odložeou ebo protrahovaou reakci a expozici stresoru, který představuje závažé ohrožeí dítěte a vzbuzuje úzkost, kterou elze zvládout obvyklými adaptačími mechaismy. Přízaky začíají po expozici traumatu po období latece, které může trvat od ěkolika týdů do ěkolika měsíců. Výskyt poruchy je přímo úměrý expozici a itezitě stresoru. Kliický obraz vykazuje podobé zaky jako u dospělých pacietů, které jsou však modifikováy vývojovou úroví dítěte. Typické jsou ásledující zaky: 1. Zovuprožíváí traumatu Traumatická událost se opakuje v itruzívích myšlekách ebo vzpomíkách a sech. VOX PEDIATRIAE květe/2010 č. 5 ročík 10 15

16 Vracejí se vizualizovaé obrazy traumatické situace, včetě prožívaé úzkosti a hrůzy. K opakováí traumatické události může dojít a symbolické úrovi i v dětské hře. Pro zovuprožíváí traumatické zkušeosti mají výzam tzv. remiders, poděty, které trauma připomíají a asociují původí děsivou situaci. 2. Vyhýbavé chováí a pocity ustrutí U dětí je zřejmá saha vyhout se všemu, co původí traumatickou událost připomíá, dětí se vyhýbají místům, myšlekám, tématům hry i iterpersoálím kotaktům, které trauma připomíají. Často dochází k oslabeí zájmu o dřívější příjemé aktivity, vyhýbáí se emočímu prožíváí a také sdíleí vlastích prožitků s druhými, mohou se vyskytout i poruchy paměti ve vztahu k traumatu. 3. Stav zvýšeé vegetativí hyperaktivace Projevuje se jako poruchy spáku, přítomy jsou děsivé sy, zvýšeá dráždivost, obtíže v kocetraci pozorosti, adměrá úleková reaktivita. Děti se bojí eje o sebe, ale také o blízké osoby. Kazuistika 13 roků stará dívka z dobře fugujícího rodiého prostředí, dobře školě adaptovaá, vracela se domů odpolede ze zájmového kroužku. Obvyklá cesta vedla přes park, chodila tak běžě, ešlo o zcela opuštěé místo. V části cesty potkala muže, který do í strčil, chytil za ruku, odtáhl mimo cestu a pokusil se ji zásilit. Byl vyruše kolemjdoucím, utekl. K pohlavímu styku edošlo, dívka měla a šatech sperma a byla ušpiěá. Plakala, utíkala domů, rodiče zavolali policii. V průběhu vyšetřováí musela opakovat, co se stalo, styděla se. V průběhu další doby se vyviuly přízaky posttraumatické stresové poruchy, uváděla, že se jí situace stále vrací, jakoby slyšela kroky, jakoby viděla eoholeý obličej muže, který ji apadl, cítila bolest, jak ji držel. Přestala chodit původí cestou, bála se. Měla děsivé sy, traumatická situace se v ich opakovala. Bála se výslechu a policii. Rodiče s dívkou avštívili dětského psychiatra, byla diagostikováa posttraumatická stresová porucha a idikováa farmakoterapie atidepresivy a psychoterapie. Poruchy přizpůsobeí (F 43.2) Porucha přizpůsobeí představuje stavy subjektiví tísě a poruch emotivity a chováí. Vziká jako reakce a výzamou životí změu či životí událost, kdy ale charakter zátěže emusí být tak hrozivého rázu, jako u posttraumatické stresové poruchy. Výrazější roli hraje emočí odolost a charakter adaptačích mechaismů. Projevy poruchy zahrují zejméa depresiví áladu, úzkost, obavy, pocit bezmoci, u dětí a adolescetů mohou být přítomy regresiví přízaky i poruchy chováí. Poruchy přizpůsobeí mohou vzikout u dětí a adolescetů jako reakce a události, jako je somatické oemocěí, závažé koflikty v rodiě, šikaa v dětském kolektivu, stěhováí, ztráta kamaráda. Tyto poruchy jsou přechodého rázu, doba trváí je obvykle ěkolik měsíců, delší pouze v případě protrahovaé depresiví reakce. O tom, zda se u dítěte objeví ve stresové situaci poruchy přizpůsobeí, rozhoduje specifická zátěž, osobostí charakteristika dítěte a také dostupost emocioálí i praktické podpory v situaci zátěže. Kazuistika 16 let starý chlapec, rodiče rozvedei, chlapec žil s matkou a s otcem se stýkal. Studoval vcelku úspěšě středí školu, byl však citlivější, obtížě prožíval rozvod rodičů. Věoval se fotbalu, sil o dráze fotbalisty. O prázdiách jel s kamarádem a motorce a při havárii utrpěl úraz, v jehož důsledku emohl dále pokračovat ve sportoví aktivitě. Následky úrazu esl těžce, měl pocit, že si zkazil výhled a sportoví kariéru, vyčítal si to. Začal být skleslý, hůře se soustředil a školu, zůstával doma, omezil kotakt s vrstevíky, který dříve pěstoval. Měl pocity bezaděje, bezmoci, smutku. Výrazě se zhoršil se školí prospěch, zdálo se, že ebude schope dále studovat. Rodiče kozultovali dětského lékaře, který doporučil kozultaci s psychologem. Byla diagostikováa porucha přizpůsobeí a idikovaá déledobá psychoterapie, která trvala ěkolik měsíců. Chlapec se postupě smiřoval s hedikepem a středí školu ukočil úspěšě. Základí charakteristiky péče o traumatizovaé děti patří: ochraa dítěte před dalším ebezpečím aktiví terapeutický přístup v krizové situaci respekt ke způsobu, jakým dítě trauma vyjadřuje produktiví spolupráce s rodiči psychoterapie orietovaá a emočí vyjádřeí, kogitiví uchopeí a postupá itegrace traumatické zkušeosti dítěte. idikovaá farmakoterapie. Závěr Traumatické zážitky u dětí a dospívajících vyžadují pozorost odboríků v oblasti diagosticky i terapie. Úloha pediatra je ezastupitelá zejméa proto, že mohdy představuje prví liii kotaktu s traumatizovaým dítětem a jeho rodiou. V další liii astupuje spolupráce s pedopsychiatrem a psychologem, kteří v idikovaých případech upřesňují kliickou diagózu a realizují systematickou farmakologickou a psychoterapeutickou léčbu. Literatura u autorky MZ vydává publikaci Rádce pacieta Miisterstvo zdravotictví společě s lékaři připravilo pro české paciety v rámci aktivit zaměřeých a zvyšováí bezpečosti ve zdravotictví publikaci s ázvem Rádce pacieta. Příručka má pomoci k lepší orietaci pacietů při kotaktu s poskytovateli zdravotích služeb, sezámí je s jejich právy a poviostmi v rámci zdravotického systému a posílí jejich postaveí v ěm. Publikace vzikla pod dohledem českého odboríka a kvalitu ve zdravotictví Davida Marxe, předosty Ústavu všeobecého lékařství 1. LF UK Bohumila Seiferta, předsedkyě Odboré společosti praktických dětských lékařů ČLS JEP Hay Cabrochové a za spolupráce pacietských orgaizací z Koalice pro zdraví. Rádce pacieta obsahuje řadu užitečých iformací a rad z oblasti komuikace se zdravotickými pracovíky, dále doporučeí jak si zvolit lékaře či emocici, sezamuje dospělé i dětské paciety s jejich právy a obsahuje rověž všechy důležité kotakty, řekla miistryě zdravotictví Daa Jurásková. Iformovaý paciet spolupracující paciet Rádce pacieta je podle í urče všem, kteří se chtějí lépe orietovat v systému poskytováí zdravotích služeb, a také pacietům, kteří epracují s iteretem, starším občaům, chroicky emocým či rodiám s dětmi. Medicía a s í spojeá zdravotí péče je velmi áročým a komplikovaým oborem. Je zapotřebí, aby zde každý zal svou úlohu, práva a odpovědost, dodal prví áměstek miistryě zdravotictví Marek Šajdr. Jsem velice ráda za tuto iiciativu miisterstva. Pacieti potřebují zát svá práva, orietovat se a mít dostatek iformací. Iformovaý paciet lépe dodržuje léčbu a ví, co a proč dělá, vysvětlila Jaa Petreko, výkoá ředitelka Koalice pro zdraví. Distribuce publikace Rádce pacieta bude probíhat průběžě v krajských emocicích a prostředictvím praktických lékařů pro dospělé. V termíu od 26. do 30. duba rověž před krajskými emocicemi. Zdroj: VOX PEDIATRIAE květe/2010 č. 5 ročík 10

17 Separačí úzkostá porucha v dětství prim. MUDr. Jiří Koutek, Ph.D. Dětská psychiatrická kliika, 2. LF UK a FN Motol, Praha Úvod Separačí úzkostá porucha v dětství patří do skupiy emočích poruch se začátkem specifickým pro dětství. Klíčovým diagostickým rysem je adměrá úzkost, která se u dítěte projevuje při hrozící, ať již reálé ebo domělé, možosti odloučeí od blízkých osob, ejčastěji od matky. Úzkost a strach patří mezi fyziologické a adaptiví vývojové feoméy, bez kterých si elze život představit. Jejich úkolem je chráit jedice před ebezpečím a adměrou zátěží. Patologickými se stávají ve chvíli, když jsou příliš iteziví, trvají dlouho, a tím arušují běžé fugováí. Ve svých důsledcích pak brzdí další vývoj dítěte. Úzkostá reakce malého dítěte a separaci od blízké osoby je fyziologická a postupě se sižuje tak, že kolem třetího roku věku je dítě schopé krátkého odloučeí od matky. To je také věk možosti ástupu do školky, dřívější odloučeí elze považovat za vhodé. Prvím zazameaým přízakem této poruchy bývá často odmítáí školy a eschopost obvyklé školí docházky. Úzkost může být u dětí doprovázea somatickými symptomy, jako je auzea, zvraceí, bolesti hlavy, bolesti břicha, může být přítoma i zvýšeá teplota. Psychické přízaky totiž obvykle doprovází ějaký epříjemý tělesý pocit. U dětí k této tzv. somatizaci dochází častěji, eboť dítě ještě eí plě schopo si uvědomovat a verbalizovat svoje psychické prožitky. Vzhledem k somatickým projevům této primárě psychické poruchy to proto bývá velmi často praktický dětský lékař, kterého rodiče s dítětem avštíví. Je uté zdůrazit, že u této poruchy dítě skutečě uvedeé tělesé obtíže prožívá, ejde tedy o simulaci, jak se ěkdy lékaři při egativím somatickém álezu domívají. Tuto poruchu je zapotřebí difereciálě diagosticky odlišit od poruch chováí se záškoláctvím, kde by k vědomému předstíráí tělesého oemocěí dojít mohlo. Kliický obraz Jak bylo výše uvedeo, vedoucím projevem poruchy je adměrá úzkost. Ta se u dítěte objevuje při hrozící možosti odloučeí od blízkých osob, v ašich podmíkách je to většiou matka. Tabulka č. 1: Symptomy separačí úzkosté poruchy Nereálá obava, že se ěco stae emočě ejbližším osobám ebo že odejdou a už se evrátí. Nereálá stálá obava, že ějaká epříjemá událost odloučí dítě od emočě ejbližší osoby, apř. že se dítě ztratí, bude ueseo, přijato do emocice ebo zabito. Trvalé váháí ebo odmítáí chodit do školy vzhledem ke strachu z odloučeí (spíše ež z jiých důvodů, jako je apříklad strach z děí ve škole). Trvalé váháí ebo odmítáí jít spát, pokud dítě ebylo vedle ebo blízko emočě akloěé osoby. Trvalý bezdůvodý strach být ve de doma samo ebo bez přítomosti emočě blízké osoby. Opakující se očí můry se vztahem k odloučeí. Opakovaý výskyt tělesých přízaků (auzea, bolesti žaludku, bolesti hlavy, zvraceí atd.) v situacích, kdy dochází k odloučeí dítěte od emočě blízké osoby, apř. při odchodu z domova do školy. Nadměrý, opakující se strach, projevující se úzkostí, pláčem, výbuchy vzteku, utrpeím, apatií ebo sociálím odtažeím, při předpokládaém odloučeí od emočě blízké osoby ebo bezprostředě po ěm. Symptomy patřící k této poruše ukazuje tabulka č.1. Porucha se ejčastěji maifestuje odmítáím školy. Toto odmítáí se může projevit i po delší době eproblematické docházky do školy. Nezřídka asede a přerušeí docházky do školy pro emoc, může se objevit po odloučeí od rodiy, apříklad po pobytu ve škole v přírodě. Obtížím může předcházet změa učitele, a kterého bylo dítě zvyklé, ebo přechod a druhý stupeň, kde má dítě již více učitelů. Dítě samo většiou eregistruje, že podstatou problému je eschopost odloučit se od blízkých osob. Stěžuje si a přísé učitele, hlučé spolužáky, kteří mu ubližují, má strach ze selháí při zkoušeí. Přitom ezřídka jde o dobrého žáka bez výukových problémů. Jedím z diagostických kritérií je výskyt tělesých přízaků, jako je auzea, bolesti žaludku, bolesti hlavy, zvraceí v situacích, kdy dochází k odloučeí dítěte od rodiy. Můžeme zjistit i zvýšeou teplotu. Charakteristické je, že obtíže se vyskytou ráo před odchodem do školy. Následuje ávštěva dětského lékaře, který sice eachází žádou specifickou emoc, ale doporučí často klid a lůžku. Tělesé obtíže poté vymizí, odpolede se dítě cítí dobře a již zvýšeou teplotu emá. Tyto obtíže však dítě skutečě prožívá, reálá je i zvýšeá teplota. V ěkterých případech převažují somatické obtíže ad psychickými a vedou k eustálé emocosti, přitom uike pozorosti, že tyto emoci souvisí s problémy se školí docházkou. Absece a utost doháěí látky celou situaci ještě zhoršuje. Problematizuje se též postaveí dítěte mezi vrstevíky ve škole. V aaméze těchto dětí acházíme dlouhodobou separačí problematiku. Rodiče sdělují, že dítě bylo vždy výrazě fixováo a rodiu, špatě se adaptovalo ve školce, mohdy byla docházka do školky přerušea. S horší adaptací byl spoje i začátek školí docházky. Jde ezřídka o děti obecě úzkosté, sezitiví, které se hůře adaptují a ové situace ebo ový kolektiv. Z aamézy se dozvídáme, že dítě ikdy samostatě ejezdilo a letí tábory, a škole v přírodě se mu velmi stýskalo, ezřídka pro ě rodiče jeli předčasě. Rodiče ašich pacietů ám ěkdy referují, že i oi měli podobé potíže. V rodié kostelaci zjišťujeme ěkdy hyperprotektiví matky a méě výrazé, málo se agažující otce. V řadě případů otec ve výchově schází úplě. Tyto rodiy také ěkdy bývají stažeé do sebe, vější svět prožívají jako ohrožující. Pro separačí problematiku je typické, že problém se etýká pouze dítěte, ale i dalších osob, a kte- VOX PEDIATRIAE květe/2010 č. 5 ročík 10 17

18 ré je dítě vázáo. Nejčastěji to bývá matka, která sama evědomě bráí přirozeé separaci dítěte. Nepodporuje je v běžých aktivitách, je zvýšeě ochraitelská. Epidemiologie Porucha se vyskytuje stejě často u dívek i u chlapců, prevalece se odhaduje a 1-5 % školou poviých dětí. Difereciálí diagostika Nejápadějším přízakem je odmítáí školy. Je uté odlišit separačí úzkostou poruchu v dětství od záškoláctví a od fobie ze školy. U fobie ze školy je v popředí chorobý strach ze školího prostředí, eí přítoma separačí problematika. Kromě výše uvedeých diagóz je uté též odlišit od geeralizovaé úzkosté poruchy, paické poruchy, somatoformí poruchy a deprese. Odmítáí školy může být též přízakem počíající psychotické poruchy schizofreího okruhu. Pro záškoláctví je typické, že dítě absece ve škole tají, čas mimo školu tráví aktivitami jako ávštěvou kia, hery, saží se získat omluveku. U fobie ze školy je přítome strach ze školí situace, ezjišťujeme separačí problémy v jiých situacích. U geeralizovaé úzkosté poruchy je přítoma trvalá úzkost, která eí omezea a kokrétí situace či objekty, stejě jako separačí úzkostá porucha může být spojea se somatickými obtížemi. Paická porucha je charakterizováa opakovaými atakami masiví úzkosti, které ejsou vázáy a kokrétí situace, trvají ejdéle ěkolik desítek miut. U somatoformí poruchy jsou v popředí somatické obtíže a stesky, které ejsou vázáy pouze a školu, ale i a jié situace. Deprese v dětství může být spojea s eschopostí docházet do školy, depresiví symptomatika je přítoma eje v době odchodu do školy, dítě je úzkosté a depresiví i během víkedu a prázdi. Počíající schizofreie může být rověž spojea s odmítáím školy. Dítě se uzavírá do sebe, může verbalizovat bizarí obavy z děí ve škole, tyto obavy mohou vycházet z bludé produkce. 18 Tabulka č. 2: Difereciálí diagostika odmítáí školy, upraveo dle Steihausea (1993) Separačí porucha Fobie ze školy Záškoláctví Strach ze školí Silě vyjádřeý Převažuje, s měící Chybí situace se itezitou Somatizace Silá Promělivá Chybí Osobost Úzkostá, sezitiví Úzkostá, sezitiví Agresiví, disociálí rysy Itelekt Průměrý až vyšší Průměrý Průměrý až ižší Poruchy učeí Chybí Častý výskyt Chybí Motivace k učeí Vysoká Narušeá Nízká Chováí rodičů Hyperprotektiví, Nespecifické Zaedbávající eumožňující separaci Školí docházka S vědomím rodičů chroicky arušeá S vědomím rodičů sporadicky arušeá Bez vědomí rodičů sporadicky ebo chroicky arušeá Léčba Terapie separačí úzkosté poruchy musí být komplexí, zahruje přístup psychoterapeutický a farmakoterapeutický, utá je úprava režimu a ácvik separace od blízké osoby. S ohledem a to, že jde o problém celé rodiy, ať již z hlediska příčiy, tak i důsledků, je potřebá práce s í. Cílem léčby je co ejrychlejší ávrat dítěte do školy. Čím déle dítě zůstává doma a edaří se mu avštěvovat školu, tím je léčba obtížější. Důležitou částí léčby je rodiá terapie, při které je zapotřebí pracovat a uvolěí často velmi silé vazby mezi dítětem a matkou, a posíleí role otce. V psychoterapii je možé použít přístupy jak dyamicky orietovaé, tak kogitivě behaviorálí. Bývá používáa postupá expozice zátěžovými situacemi. Ve farmakoterapii můžeme krátkodobě použít axiolytika, delší dobu lze podávat atidepresiva s axiolytickým účikem. Pro dětský věk lze užít atidepresiv typu SSRI, jako je fluoxeti, fluvoxami ebo sertrali. V případě, že se epodaří obovit školí docházku v rámci ambulatí péče, je utá hospitalizace v dětském psychiatrickém zařízeí. Kazuistická ukázka 12letý chlapec přestal chodit do školy poté, co absolvoval školu v přírodě, a které se mu velmi stýskalo. Opakovaě odtud telefooval rodičům, aby pro ěj přijeli. Po ávratu hovořil o tom, že učitelka a ěj křičí, má strach, že dostae špatou zámku. Ráo před odchodem do školy si stěžoval a bolest hlavy a břicha, opakovaě zvracel. Rodiče s ím avštívili praktickou dětskou lékařku, která ezjistila žádé somatické oemocěí. Chlapec zůstával doma, učil se, sažil se vypracovat domácí úkoly. Večer si připravil tašku, sliboval, že další de do školy určitě půjde. Druhý de ráo to však opět edokázal, opakovaly se somatické obtíže, které však vždy přešly během dopolede. Z aamestických údajů vyplyulo, že chlapec pochází z úplé rodiy, matka je hyperprotektiví, otec je velice zaměstaý a chlapci se příliš evěuje. Většiu času tráví chlapec s matkou a mladší 6letou sestrou. Chlapec se arodil z druhého chtěého a pláovaého těhoteství, kterému předcházel spotáí abortus ve 3. měsíci. Těhoteství bylo vedeo jako rizikové, matku situace velmi zúzkostňovala. Porod proběhl fyziologicky stejě jako poporodí adaptace, raý psychomotorický vývoj byl v mezích ormy. Do 4 roků byl s matkou doma, vždy a i byl velmi fixovaý. Nemohl být hlídá ai prarodiči, plakal a stýskalo se mu po matce. Ve školce, kam astoupil ve 4 letech, se velmi dlouho a obtížě adaptoval. Pro ezralost měl odklad školí docházky. Ve škole se rověž hůře adaptoval, měl ale pěký prospěch, v chováí byl zcela eproblematický. Mezi spolužáky eměl větší problémy, měl však meší okruh kamarádů. Jeho somatický zdravotí stav je dobrý, kromě častých ifektů po ástupu do školky a běžých dětských emocí vážěji estoal. Vzhledem k tomu, že ambulatí péče evedla k ávratu do školy, byla utá hospitalizace v dětském psychiatrickém lůžkovém zařízeí. Vstup byl dosti dramatický, velmi těžce se adaptoval. Vyšetřeím byl zjiště adprůměrý itelekt, vývoj osobosti s úzkostými rysy. Na odděleí se chlapec zklidil, avštěvoval školu při emocici. Probíhala psychoterapie, rodiá terapie, byla asazea medikace. V rodié terapii se podařilo změit výchové přístupy matky a posílit kompeteci otce. Postupě se podařilo obovit docházku do školy, ejprve z psychiatrického zařízeí, později i z domova. Jde o typický příklad separačí úzkosté poruchy v dětství, kdy prvím odboríkem, který mohl oemocěí diagostikovat, byl praktický dětský lékař. Literatura u autora VOX PEDIATRIAE květe/2010 č. 5 ročík 10

19 Avet

20 Duševí emoc: Odkud a kam (z vězeí do vězeí) MUDr. Iva David, CSc. Psychiatrická léčeba Bohice Postoj k duševě emocým a akládáí s duševě emocými vždy souvisely s ároky, které společost kladla a jedotlivce, a to, jak je oceňovala. Péče ebo péče vždy odpovídala úrovi rozvoje společosti, jejímu bohatství, morálím ormám a techologické úrovi. Je to, ebo by to mělo být, samozřejmé pro lékaře, eí to samozřejmé pro moralizátory. Vážá duševí porucha vyčleňuje jedice ze společosti už a subhumáí úrovi. Zevýhodňuje je a vede k epřekoatelým kofliktům. Vede k bezdomovectví, k izolaci, kterou jedici epřežijí. Od starověku se datuje spor o to, zda duševí emoc áleží duchovím ebo lékařům. Nesoupeří o péči, ale o iterpretaci. Ai boj o to, zda duševí emoc existuje a zda jsou pro i kompetetí lékaři, doposud eskočil. Někteří aktivisté za lidská práva stále bojují (a ikoli bezúspěšě) o překoáí medicíského modelu duševí emoci a za moderí pokládají kocepty z padesátých a šedesátých let stvořeé filozofy, filozofujícími psychoaalytiky a sociology bez medicíských zalostí. Od starověku až do 18. století byla duševí emoc chápáa převážě jako důsledek vějšího vlivu a ebo důsledek trestu za zhýralý život ebo morálí selháí. Tomu odpovídalo i akládáí s emocými. Do prví poloviy 19. století převládalo v západí společosti fyzické trestáí (bití, hlad). Od začátku 19. století se stále více prosazovalo humáí zacházeí s emocými - ovšem podle tehdejší úrově pozáí - v léčbě převládalo pouštěí žilou, dávidla, projímadla, rotačí křeslo, leptavé masti ebo topeí ve vodě. Ocelová pouta byla ahrazea kožeými. Ovšem již v 16. století bylo v Edire - hlavím městě Osmaské říše praktikováo léčeí hudbou a lázeňskými procedurami. Můžeme se dále přít o humáost křesťaství ve srováí s islámem. Do začátku 19. století měla v západím světě zařízeí pro duševě emocé vězeňský charakter a jejich smyslem byla uceá izolace. Patřila mezi sociálí zařízeí typu chudobiců, leprosárií a veřejých porodic. Ošetřovatelé měli kvalifikaci dozorců a lékaři Vymýtáí ďábla - Nizozemí 14. století Škrábáí brambor - Bohice - kolem roku 1920 Z psychiatrické emocice Göppige, SRN do takových zařízeí téměř edocházeli. V prví poloviě 19. století se objevují ošetřovatelské asyly často v k původímu účelu evyužívaých pevostech, klášterech, zámcích, ale i speciálě vybudovaých ošetřovacích ústavech. Od poloviy 19. století již byly budováy speciálí ústavy pavilóového typu, v USA, Kaadě a Austrálii obrovské ústavy podle zásad Dr. Kirkbridea. Ústavy byly ve velké většiě státími zakázkami, které začaly jako velká podikatelská příležitost a skočily jako zátěž státího rozpočtu. Hlavím způsobem péče bylo zaměstáváí emocých - prací i kulturou. Bez práce aprosté většiy emocých ústavy ai emohly fugovat. Persoálu bylo málo, vizity se prováděly ěkolikrát do roka. Hlaví příčiou smrti byla tuberkulóza, ěkdy a střeví průjmová oemocěí. Ošetřovatelé už byli systematicky školei, špatě placeí, ale s aturálími požitky a adějí a defiitivu a důchod. V prví poloviě dvacátého století byly ústavy přeplěé, těžce podfiacovaé v důsledku sah o státí úspory zejméa v dobách válek a zvola chátrající a degradující. Po druhé světové válce byl jejich stav ve většiě zemí Západu terčem kritiky oviářů, filozofů, sociologů i samotých psychiatrů. Byly jako typicky totalití istituce srováváy s kocetračími tábory. Kritika stavu byla a místě, viíky ale ebyly ústavy, ai psychiatři. Až do roku 1952 eexistovaly specificky účié léky. Jejich objeveí vyvolalo adšeí a optimismus stejě jako domělé možosti prevece. Pacieti byli masově propouštěi a ústavy (hlavě od sedmdesátých let) masově zavíráy (deistitucioalizace). Účiky léků se eukázaly vždy trvalými a dostatečými. Pacieti se však už eměli kam vrátit. Politicky a ideologicky se s úspěchem začalo prosazovat míěí, že sociálí péče emá je avazovat a psychiatrickou, ale že ji může s úspěchem ahradit. Přeplěé ústavy tak byly ahrazey často eadekvátí péčí, která emá vhodou strukturu ai kapacitu, a masovým bezdomovectvím společě s masovou reistitucioalizací - krimializací duševě emocých (USA) ebo hospitalizací ve forezích ústavech. Nadešel čas k přehodoceí vývoje a ávratu k lékařské péči s ávazou resocializací amísto ideologického tažeí proti psychiatrii. Literatura u autora 20 VOX PEDIATRIAE květe/2010 č. 5 ročík 10