VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. duben 2010 číslo 4 ročník 10. Reakce a adaptace na chlad u dětí

Transkript

1 VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost dube 2010 číslo 4 ročík 10 Reakce a adaptace a chlad u dětí Co se děje v těle potápěče při pooru Problematika pohybové aktivity u dětí a adolescetů Léčba urgetích alergických stavů v pediatrii Téma čísla: tělovýchové lékařství, alergie

2 Wyeth - Prevear

3 t i r á ž VOX PEDIATRIAE Časopis praktických lékařů pro děti a dorost www. detskylekar. cz Adresa redakce: U Hraic 16, Praha 10 Sekretariát: tel.: , fax: Redakce VOX: tel.: , cetrum@detskylekar. cz Vydavatel: Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o. s. Odborá garace: Odborá společost praktických dětských lékařů ČLS JEP Grafika, výroba, distribuce: Vydavatelství MEDIX, s. r. o. (vox@imedix. cz; GSM: ) Redakčí rada: MUDr. Jiřia Dvořáková MUDr. Jiří Liška, CSc. MUDr. Pavel Neugebauer MUDr. Olga Roškotová Odpovědý redaktor: Mgr. Zdeěk Brtický Jazykové korektury: Mgr. Michaela Šmejkalová Časopis je urče převážě praktickým dětským lékařům. Distribuce čleům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP zdarma. Vychází 10 ročě, v ákladu 2200 výtisků. Povoleo miisterstvem kultury pod číslem MK ČR E 10971, ISSN Redakce ezodpovídá za obsah čláků. Reprodukce obsahu je povolea pouze s písemým souhlasem redakce. Nevyžádaé podklady pro tisk se evracejí. Redakčí rada VOX PEDIATRIAE ezodpovídá za obsah izercí a vložeých tiskovi. Izerce: VOX PEDIATRIAE Ig. Veroika Drahovzalová U Hraic 16, Praha 10 GSM: je pro izerety veroika. drahovzalova@detskylekar. cz o b s a h Přehled čiosti SPLDD ČR za březe Useseí regioálích koferecí SPLDD ČR 5 Koalice soukromých lékařů 8 Zápis z jedáí Komise MZ pro péči o děti a dorost 10 Zpráva ze zahraičí cesty 12 Causa peumokok a její sestra chřipka 13 Iformace OSPDL ČLS JEP 15 prof. MUDr. Václav Zema, CSc. Reakce a adaptace a chlad u dětí 16 RNDr. Luděk Šefc, CSc., MUDr. Vilma Vaňurová Co se děje v těle potápěče při pooru 21 MUDr. Jiří Špeta Problematika pohybové aktivity, školí tělesé výchovy a výkoostího sportu u dětí a adolescetů z pohledu lékaře 23 doc. MUDr. Vít Petrů, CSc. Léčba urgetích alergických stavů v pediatrii 24 Jaroslava Šimoíčková 7 x o alergii a astmatu uikátí projekt 27 prof. MUDr. Václav Špičák, CSc. Alergie a dětské astma v roce 2010: IV. část 28 Ze světa odboré literatury 30 Aktuality 31 Řádková izerce 37 Autodidaktický test 38 Středová příloha: Ceový předpis MZČR o regulaci ce zdravotí péče a specifických zdravotích výkoů Nakladatelství UMÚN, s. r. o., Nad Školou 1289, Liberec tel.: , umu@umu. cz, www. umu. cz Obrázek a titulí straě amalovala ústy Zdea Ježková. VOX PEDIATRIAE dube/2010 č. 4 ročík 10 3

4 e d i t o r i a l Vážeí kolegové, redakčí radou ašeho časopisu jsem byla požádáa o pár úvodích slov do tohoto čísla. Dovolte mi tedy krátké zamyšleí ad aktualitami v čiosti aší odboré společosti. Dlouho očekávaé zavedeí očkováí proti peumokokovým ákazám zavedeé v České republice od ám místo radosti přiáší již od koce roku moho práce a starostí. Jak již bývá tradicí, vše se připravovalo a posledí chvíli mimo jié proto, že původě pláovaá cesta zajištěí vakcí prostředictvím dodávek do ordiací, byla výpadkem jedoho paragrafu zákoa změěa. Výsledkem tedy eí získáváí vakcí a ásledé vyúčtováí mezi distributory a zdravotími pojišťovami, ale jediou možostí je ákup a vyúčtováí směrem ke zdravotím pojišťovám. Za této situace jsme alespoň pomohli zajistit delší lhůty splatosti, aby lékaři emuseli ivestovat vlastí prostředky a měli i částečě hrazeé áklady za admiistrativu spojeou se zajištěím vakcí touto cestou. Očkováí proti peumokokovým ákazám se tak pro ás stalo určitým mezíkem, a to jak v oblasti způsobu fiacováí vakcí, tak v oblasti způsobu distribuce. Jedá se také o prví epovié plě hrazeé očkováí. Příští týde bychom měli zát data o proočkovaosti proti peumokokům za prví měsíce letošího roku, která ám ukáží, jaká je fukčost tohoto systému a jak vysoké je proceto takto očkovaých dětí. Druhým tématem, které je v současosti radostější, je stoupající zájem o obor praktické lékařství pro děti a dorost. Již čtvrtý měsíc se ám hlásí do oboru v průměru deset ových kolegů, o dvacet rezidečích míst žádá mohem větší možství akreditovaých pracovišť s abídkou až třiceti míst. Je uté staovit objektiví kritéria výběru, pokusit se avýšit počty míst a uspokojit maximálí počet zájemců. Doufáme, že se tak otevře abídka pro aše mladé kolegy a po dlouhé době se tak sad ukazuje určitá zlepšující se perspektiva ašeho oboru. S pozdravem všem MUDr. Haa Cabrochová p ř i p r a v u j e m e Tělovýchové lékařství, alergie úředí hodiy SPLDD ČR Podělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost květe 2010 číslo 5 ročík 10 v t o m t o č í s l e i z e r u j í GSK hero msd estlé utricia Pfizer W - servis hodi hodi hodi hodi hodi Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o. s. U Hraic 16, Praha 10 sekretariát: tel.: fax: redakce VOX: tel.: cetrum@detskylekar. cz Téma čísla: psychiatrie 4 VOX PEDIATRIAE dube/2010 č. 4 ročík 10

5 Přehled čiosti SPLDD za březe 2010 MUDr. Pavel Neugebauer předseda SPLDD ČR Březe je již tradičě měsícem, ve kterém se rozbíhá cyklus ašich regioálích koferecí. Ne jiak je tomu i v letoším roce. Tradičě většia času profesí části koferecí je věováa problematice úhrad a eustálému střetu se zdravotími pojišťovami. Dosavadí průběh však ukázal, že pro letoší rok bude osým tématem očkováí, kokrétě ový model dobrovolého očkováí hrazeého z veřejého zdravotího pojištěí a Moravě byl zaháje cyklus ašich regioálích koferecí. Atmosféra této koferece byla výzamě pozameáa čerstvým prohlášeím aší odboré společosti směrem k distribuci vakcí a způsobu jejich získáváí. Plý text prohlášeí jsme zveřejili v miulém čísle. Byla to právě Morava, která od počátku důrazě trvá a otevřeí alterativí cesty k získáváí vakcí proti peumokokovým ifekcím. Tato problematika pak zcela zastíila řadu dalších důležitých témat týkajících se čiosti ašich ordiací. Useseí této koferece zveřejňujeme a jiém místě a půdě Svazu zdravotích pojišťove proběhlo jedáí a téma soubory zdravotích výkoů. Po řadě jedáí se zdá, že by mohly zdravotí pojišťovy změit přístup k asmlouváváí jedotlivých souborů výkoů, a jedáí byla totiž tetokráte mohem více cítit vůle dojít ke kompromisím řešeím. Jedáí však budou ještě probíhat a čas jistě ukáže, zda se skutečě jedá o trvalejší jev v Opavě pokračoval cyklus ašich regioálích koferecí. I zde bylo téma očkováí peumokokovými vakcíami jedím ze stěžejích. Teto regio byl zasaže více aktivitami ěkterých ZP, které leckdy výzamě vstoupily do chybovosti vyúčtováí poskytuté zdravotí péče. Nezřídka mají občaé tohoto regiou průkazku více zdravotích pojišťove Po řadě let jsme se a této kofereci dále dočkali aktivity čleů z Olomouckého regiou, zdá se že se Sdružeí rozšíří o další regio. Výstupy, resp. useseí opět zveřejňujeme a jiém místě spolu s odborou společostí a společostí Johso&Johso jsme se podíleli a tiskové kofereci, která avazovala a vystoupeí profesora Corka a Kogresu primárí péče. Tiskovou zprávu z této tiskové koferece alezete taktéž v tomto čísle ašeho časopisu také jihočeši se sešli a své výročí kofereci. V příjemém prostředí a břehu Lipa se diskutovala řada problémů související s problematikou ašich praxí. Širší diskuse se rozviula i s JUDr. Dostálem, který a této kofereci předesl sděleí týkající se ěkterých aspektů spojeých s očkováím. Také useseí této koferece alezete a strákách ašeho časopisu Koalice soukromých lékařů řešila a svém pravidelém jedáí mimo jié i způsob úhrady poskytuté zdravotí péče cizicům, aktuálí se opět stává otázka registrací, kterou otevřeli stomatologové díky změě úhradového systému, kdy úhrada ěkterých výkoů začala být důsledě vázáa právě a provedeou registraci. Výpis z tohoto jedáí přiášíme již tradičě a strákách ašeho časopisu. Useseí regioálích koferecí SPLDD ČR Useseí Společé koferece Regiou Vysočia, Jihomoravského a Zlíského koaé v Brě Volby: pracoví předsedictvo: Hülleová, Zemáková, Matoušková ávrhová komise: Matoušková, Gricová, Netvich, Vodová volebí komise: Reg. Zlíský: Kuklová, Bubelová, Kvíčalová Reg. Jihomoravský: Podlipá, Hrbáčová, Dufka madátová komise: Reg. Zlíský: Koečá, Držálková, Srcová Reg. Jihomoravský: Doleželová, Jeroušek, Fridová Koferece vyslechla: Zprávu o čiosti 3 regioů JM (Hülleová), Regiou Vysočia (Matoušková) a Regiou Jihomoravského (Zemáková) Zprávu revizí komise (Doleželová) Koferece vzala a vědomí: Zprávu a o hospodařeí za r Koferece odsouhlasila: Návrh rozpočtu a rok Výsledky voleb: Nově zvoleí čleové Reg. výboru Regiou Zlíského: Gricová, Hülleová, Kalabusová, Chvátalová. Čleové RVRZ si mezi sebou zvolili předsedu dr. Gricovou, místopředsedu dr. Hülleovou, pokladíka dr. Kalabusová, áhradík dr. Chvátalová Nově zvoleí čleové Reg. výboru Regiou Jihomoravského: Zemáková, Poláčková, Blažková, Adamová - ově zvoleý výbor RJM se sejdou, a zvolí si mezi sebou předsedu, místopředsedu a pokladíka. Koferece vyslechla: Zprávu Petičího výboru v podáí dr. Gricové. Vysvětleí předsedkyě OSPDL dr. Cabrochové k ově vydaému Prohlášeí Výboru a reg. zástupců OSPDL VOX PEDIATRIAE dube/2010 č. 4 ročík 10 5

6 k zajištěí bezpečosti vakciace. Koferece jedomyslě hlasováím odmítla toto Prohlášeí OSPDL. Čleové SPLDD v zásadě podporují očkováí proti peumokokovým ákazám. Současý stav zajištěí peumokokové vakcíy však čleům evyhovuje. Koferece ukládá: Výkoému výboru SPLDD adále prosazovat druhou, alterativí cestu získáí peu mokokové vakcíy cestou receptu. V diskusi zazělo m.j. že pokud lékař vakcíu aktivě eabízí, klesá proočkovaost proti peumokokům. Při současém systému klesá motivace lékařů očkovat a očkováí abízet. Koferece žádá: Předsedkyi OSPDL předložit důkazy a podklady, které vedly OSPDL k vydáí staoviska, které jiý způsob získáí vakcíy, ež přímý závoz distributorem, považuje za postup o lege artis. Tato problematika se dotýká i jiých odborostí medicíy. Reg. zástupce OSPDL o ávrh a svoláí shromážděí čleů OSPDL. Zaslala: MUDr. Iloa Hülleová Useseí Regioálí koferece regiou Severí Morava a Slezsko koaé de v Opavě Koferece zvolila: ávrhovou komisi ve složeí Michal Pukovec, Jaroslava Kučarová, Jidřiška Chalupová Madátovou komisi ve složeí Božea Jiroušková, Helea Běláková, Veroika Halašková Koferece kostatuje: že je přítomo 68 čleů z 315 Koferece vyslechla Iformaci fy GlaxoSmithKlie o portfoliu firmy, zejméa vakcíách Rotarix, Syflorix, Cervarix, Twirix Zprávu předsedkyě MUDr. Heley Kuběové o čiosti Regiou Severí Morava a Slezsko a) zprávu pokladí MUDr.Elišky Křivské o hospodařeí regiou za rok 2009 b) Návrh rozpočtu Regiou a rok 2010 Zprávu revizí komise MUDr. Ivoy Heidrichové Prohlášeí Výboru OSPDL ČLS JEP k distribuci očkovacích látek proti peumokokovým ifekcím Iformaci o dopisu předsedy vlády ČR Jaa Fischera k situaci kolem očkováí proti peumokokovým ifekcím Koferece dále vyslechla: Odboré předášky - JUDr. Odřeje Dostála Práví aspekty v ordiaci PLDD - MUDr. Michala Mihuly Očkováí proti rakoviě děložího čípku (oviky) Iformace Ig. Dohalíka z ČPZP ke změám uvitř zdravotí pojišťovy ve vztahu k PLDD Iformaci předsedy SPLDD ČR MUDr. Pavla Neugebauera o a) situaci kolem očkováí proti peumokokovým ifekcím b) postupu SÚKL ke staoveí cey očkovací látky Iformaci MUDr. Parvie Gricové, Jaká je situace kolem očkováí proti peumokokovým ifekcím Koferece kategoricky esouhlasí: S prohlášeím Výboru OSPDL ČLS JEP k postupu lege artis ve vztahu k distribuci očkovacích látek Koferece bere a vědomí: Staoviska předsedy SPLDD ČR MUDr. Neugebauera k situaci kolem očkováí proti peumokokovým ifekcím Na základě předeseé zprávy, že ebyly zjištěy esrovalosti v hospodařeí Iformaci o vziku přípravého výboru pro vzik ového regiou Olomoucký kraj Iformaci o hospodařeí regiou za rok 2009 Koferece kostatuje: Že čleové SPLDD Regiou Severí Morava a Slezsko podporují plošé očkováí proti peumokokovým ifekcím, ale v rámci demokratických pricipů ukládá Výkoému výboru SPLDD i adále prosazovat druhou alterativí cestu získáváí peumokokových vakci bez fiačí spoluúčasti lékařů Koferece souhlasí: S ávrhem rozpočtu a rok 2010 Koferece jako v miulých letech žádá čleskou základu o aktualizaci ových adres a telefoích spojeí pro zlepšeí komuikace v rámci regiou. Zpracoval: MUDr. Michal Pukovec Useseí Koferece Jihočeského regiou koaé de v Předí Výtoi Barborce Na kofereci bylo přítomo 32 čleů ze 152. Byla zvolea: Madátová komise ve složeí MUDr. Machoňová, MUDr. Vosátková, MUDr. Šímová Návrhová komise ve složeí MUDr. Rytíř, MUDr. Ladma, MUDr. Fialová Koferece vyslechla: Zprávu o čiosti regiou předeseou MUDr. Verdáovou. Koferece vzala a vědomí: Zprávu o hospodařeí Jihočeského regiou předeseou MUDr. Číšeckou Zprávu revizí komise předeseou MUDr. Hejovou Koferece schválila: Jedomyslě ávrh rozpočtu a rok 2010, který byl jedomyslě schvále. Koferece vyzývá: Zejméa okresí zástupce k hospodárému akládáí s fiačími prostředky a k výběru fiačího příspěvku farmaceutických firem za okresí semiáře. Koferece vyslechla: Předášku JUDr. Dostála a téma práví odpovědosti zdravotického pracovíka v souvislosti s epoviým očkováím Prezetaci projektu Výživa pro budoucost předeseou MUDr. Neugebauerem. Koferece byla zástupci VZP ig. Klímou a Mgr. Lavičkou sezámea s prevetivími programy VZP pro r. 2010, týkajícími se zdravého životího stylu (Klub pevého zdraví, Zdravá rodia) a s programem Akord. Koferece doporučuje: VZP spolupráci se zástupci PLDD při tvorbě prevetivích programů. Koferece diskutovala: Problematiku distribuce očkovacích látek, včetě preskripce očkovacích látek a recept, a žádá Předsedictvo o sahu o legalizaci alterativích možostí získáváí očkovacích látek. Koferece žádá: OSPDL o vyjádřeí k možosti zabezpečeí veškeré vakciace včetě poviého očkováí v ordiacích PLDD. Koferece odmítla: Doporučeí OSPDL k možosti pouze přímé distribuce očkovacích látek. Zaslala: MUDr. Daiela Verdáová 6 VOX PEDIATRIAE dube/2010 č. 4 ročík 10

7 GSK - Havrix

8 koalice soukromých lékařů Na jedáí koalice kocem březa byl již cítit záva obav, co se bude dít po květových volbách. Česká lékařská komora pořádá kocem duba kofereci, a které by měly zazít programové teze pro zdravotictví jedotlivých politických stra. Půjde o možou příležitost jedak zjistit, co moží aktéři zamýšlí v edalekém budoucu ašeho zdravotictví, ale také prezetovat to, co ás ejvíce tíží. Na program jedáí se pak dostala i otázka ošetřováí ciziců a reesaci zažívá i problematika registrací. I. Výpis z jedáí Koalice soukromých lékařů ze de 30. březa Problémy s ošetřováím ciziců MUDr. Dvořák osloví VZP a zprostředkuje jedáí k řešeí tohoto problému. KSL bude usilovat o to, aby se úhrady péče o cizice staly součástí ceových ujedáí a rok Koferece ČLK Koferece ČLK a téma Jak chtějí politické stray řešit problémy českého zdravotictví a jaké problémy ejvíce tíží jedotlivé skupiy lékařů se koá v sobotu v hotelu Floret, Průhoice. Zástupci KSL řešili v diskusi účast zástupců jedotlivých orgaizací Koalice. ČSK eobdržela a kofereci pozváku a SPL ČR má ve stejém termíu svou výročí kofereci. KSL se dohodla, že její čleové, kteří se koferece ČLK zúčastí, ebudou a jedáí vystupovat jako zástupci Koalice, ale jako reprezetati svých sdružeí. Na kofereci předloží požadavky, a kterých se společě dohodli: a) zabráit ohrožeí stability systému veřejého zdravotího pojištěí, b) posílit roli pacieta v systému včetě spoluúčasti, která by měla být alespoň a průměru EU, c) erušit stávající regulačí poplatky, d) klást důraz a přesu maxima péče z lůžkových zařízeí do ambulací, případě stacioářů, e) redukovat hypertrofické sítě lůžkových zařízeí, f) epřipustit zavedeí tabulkových platů v soukromých zdravotických zařízeích, g) ehradit z veřejých prostředků vyšetřovací či léčebé metody, pro které chybějí evidece based data (homeopatie, porody v domácosti...). 3. Tabulkové platy ve zdravotictví Zástupci Koalice esouhlasí s ávrhem LOK zavést ve zdravotictví plošě tabulkové platy. Dohodli se a textu společého prohlášeí (viz příloha), které bylo zasláo médiím. 4. Registrace pacietů Diskuse se týkala registrace pacietů buď a lékaře ebo a zdravotické zařízeí. Většia čleů Koalice preferuje registraci a IČZ, ale tuto variatu zatím VZP povoluje pouze ěkterým zdravotickým zařízeím a řetězcům poskytovatelů. Každá orgaizace KSL provede aalýzu možých variat registrace a podle výsledků se KSL rozhode, kterou z ich bude společě preferovat. Zatím se a základě diskuse jeví jako optimálí variata svobodé volby mezi registrací a IČP a IČZ. Mgr. Sladkovská zašle zástupcům KSL staovisko ČSK, vypracovaé jejím právím, zástupcem. II. Prohlášeí Koalice soukromých lékařů k zavedeí tabulkových platů Koalice soukromých lékařů a svém jedáí de projedala ávrh LOK- SČL zavést plošě závazé tabulky, podle kterých by musela všecha zdravotická zařízeí odměňovat v ěm pracující zdravotíky. Koalice soukromých lékařů je jedomyslě proti tomuto ávrhu. Považovala by jej za krok zpět před rok 1989, zpět k socialistickému zdravotictví se všemi ostatími evýhodami, a které si přes časový odstup 21 let stále velmi dobře pamatujeme. Koalice soukromých lékařů upozorňuje, že plošé závazé tabulkové platy ve zdravotictví patrě eexistují v žádé zemi EU. Za Koalici soukromých lékařů: MUDr. Vladimír Dvořák, předseda Sdružeí soukromých gyekologů ČR, mluvčí Koalice, MUDr. Zorja Jojko, předseda Sdružeí ambulatích specialistů ČR, MUDr. Václav Šmatlák, předseda Sdružeí praktických lékařů ČR, MUDr. Pavel Neugebauer, předseda Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, MUDr. Pavel Chrz, prezidet České stomatologické komory III. Staovisko České stomatologické komory k registracím pojištěců Registrací pojištěce dle ust. 20 odst. 2 zák. č. 48/1997 Sb., o veřejém zdravotím pojištěí a o změě a doplěí ěkterých souvisejících zákoů, ve zěí pozdějších předpisů, vziká práví vztah mezi pojištěcem a provozovatelem zdravotického zařízeí, v ěmž má být registrovaému pojištěci poskytováa primárí péče; registrace zakládá příslušost registrovaého pojištěce ke zdravotickému zařízeí, jehož jméem registrující lékař v okamžiku registrace jedá, ikoliv k osobě registrujícího lékaře samotého. Odůvoděí: Účelem istitutu registrace pojištěce je zajištěí dostuposti primárí hrazeé zdravotí péče pro pojištěce. Registrace zakládá zvláští formu příslušosti pojištěce k poskytovateli příslušé péče, která má do začé míry trvalý charakter. V praxi avíc bývá registrace v růzém rozsahu sjedáváa jako podmíka úhrady zdravotí péče z veřejého zdravotího pojištěí. Registrace má povahu právího úkou, a jehož základě vzikají jeho subjektům práva i poviosti. Určeí subjektů tohoto právího úkou icméě čií jisté výkladové obtíže, a to zejméa a straě registrujícího subjektu. Pokud jde o registrovaý subjekt, lze bez pochybostí kostatovat, že subjektem registrace může být pouze fyzická osoba pojištěec, plě způsobilý k právím úkoům, resp. zastoupeý zákoým zástupcem. Poěkud složitější se však jeví situace 8 VOX PEDIATRIAE dube/2010 č. 4 ročík 10

9 a straě subjektu registrujícího. Výše citovaé ustaoveí zákoa výslově předpokládá, že vlastí fyzický úko registrace (vyplěí registračího listu) provede registrující lékař, tedy fyzická osoba s odpovídající odborou způsobilostí. Vziká ovšem otázka, zda poviosti vyplývající z registrace (poviost zajišťovat zdravotí péči, resp. ávštěví službu registrovaému pojištěci, poviost vyžádat si iformace potřebé k zajištěí ávazosti zdravotí péče, poviost takové iformace předat ově zvoleému lékaři) vziká rověž registrujícímu lékaři, aebo zda vziká provozovateli zdravotického zařízeí, v ěmž má být registrovaému pojištěci poskytováa zdravotí péče. Je-li registrující lékař současě i provozovatelem zdravotického zařízeí, problém v praxi evzike: registrující subjekt je současě registrujícím lékařem i provozovatelem, a proto může bez dalšího plit veškeré poviosti, které pro ěj z registrace ve vztahu k registrovaému pojištěci vyplývají. V popsaé situaci evziká ai ejasost ohledě jedatelského oprávěí: lékař (tedy fyzická osoba), který je současě provozovatelem zdravotického zařízeí, epochybě může svým jméem vstupovat do jakéhokoliv právího vztahu, a může se proto svým vlastím jedáím stát i subjektem právího úkou registrace pojištěce. Jiak je však třeba a věc pohlížet, je-li registrující lékař zaměstacem provozovatele zdravotického zařízeí. V takové situaci platí, že registrující lékař poskytuje zdravotí péči v závislé čiosti, tedy jméem svého zaměstavatele (provozovatele zdravotického zařízeí) a a jeho odpovědost; jedáí registrujícího lékaře, ke kterému došlo v souvislosti s poskytováím zdravotí péče ve zdravotickém zařízeí, je jedáím jeho zaměstavatele provozovatele zdravotického zařízeí ( 15 obchodího zákoíku); plěí poviostí vyplývajících z registrace pojištěce je objektivě schope zajistit pouze provozovatel zdravotického zařízeí (jako držitel oprávěí k provozováí zák. č. 160/1992 Sb.), ikoliv však sami jeho zaměstaci, kteří samostatě zdravotí péči poskytovat emohou. Nazačeá práví východiska utě vedou (a to avzdory formulaci ust. 20 odst. 3 zák. č. 48/1997 Sb., ve zěí pozdějších předpisů) k závěru, že způsobilým subjektem práv a poviostí vyplývajících z registrace pojištěce je a straě registrujícího subjektu výhradě provozovatel zdravotického zařízeí. Jiými slovy, registrací vziká příslušost registrovaého pojištěce ke zdravotickému zařízeí, jehož jméem registrující lékař v okamžiku registrace jedá, ikoliv k registrujícímu lékaři osobě. Tomuto závěru asvědčuje i samotý záko č. 48/1997 Sb., podle jehož ust. 11 odst. 2 písm. b) má pojištěec právo a výběr lékaře a zdravotického zařízeí, kteří jsou ve smluvím vztahu s příslušou zdravotí pojišťovou. Registrace pojištěce je z podstaty věci úkoem, který ásleduje po volbě učiěé pojištěcem podle citovaého ustaoveí. Jestliže je volba omezea a subjekty, které jsou ve smluvím vztahu se zdravotí pojišťovou, zameá to (až a zcela specifické výjimky, které se etýkají primárí péče), že registrace prakticky přichází v úvahu pouze ve vztahu ke zdravotickým zařízeím (pouze zdravotická zařízeí totiž vstupují do smluvích vztahů se zdravotími pojišťovami). Opačý závěr by vedl v praxi k těžko překoatelým obtížím. Vzikala-li by registrací příslušost registrovaého pojištěce přímo k registrujícímu lékaři osobě, zamealo by to mimo jié, že poviosti vyplývající z registrace pojištěce by v případě registrujících lékařů zaměstaců áležely osobě, která je eí objektivě schopa plit, ejsouc sama oprávěa poskytovat zdravotí péči vlastím jméem; v jedom zdravotickém zařízeí by mohlo působit ěkolik lékařů, kteří by postupě mohli registrovat téhož pojištěce, v důsledku čehož by dotčeé zdravotické zařízeí mohlo opakovaě účtovat výkoy hrazeé z veřejého zdravotího pojištěí, jejichž úhrada je vázáa a registraci pojištěce; skočeím pracovího poměru registrujícího lékaře zaměstace by jím registrovaí pojištěci ztratili možost žádat poskytutí zdravotí péče ve stávajícím zdravotickém zařízeí. Mgr. Jiří Slavík IV. Nová evropská ařízeí a jejich dopad a čiost lékařů abývají účiosti ová evropská ařízeí o koordiaci sociálího zabezpečeí č. 883/2004 a 987/2009. Tato ařízeí přiášejí řadu změ, z ichž ěkteré se dotkou i poskytovatelů zdravotí péče, a to především praktických lékařů. Změy jsou vyvoláy přechodem České republiky z paušálích úhrad za důchodce a jejich ezaopatřeé rodié příslušíky, kteří jsou zdravotě pojištěi z titulu pobíráí důchodu v jiém čleském státě, ale bydlí v České republice, a dále ezaopatřeých rodiých příslušíků živitele žijícího a pojištěého v jiém státě, kteří rověž bydlí v České republice. Tyto osoby byly doposud vybavey evropským průkazem zdravotího pojištěí stejě jako čeští pojištěci. Jejich ošetřující praktičtí lékaři vzhledem k paušálím úhradám, které zdravotí pojišťovy uplatňovaly do zahraičí jedou za rok, a ě pobírali kapitaci a vykazovali je jako české pojištěce. Nová ařízeí již ve vztahu k České republice s úhradou formou paušálů epočítají. Je tedy ezbyté, aby zdravotí péči poskytovaou těmto osobám vykazovali praktičtí lékaři výkoově, stejě jako za ostatí pojištěce ze zemí EU, tedy zdravotí výkoy poskytuté pojištěci, který se prokáže íže uvedeým žlutým dokladem, je třeba vykázat samostatou dávkou. Za výše uvedeé osoby také již adále ebudou mít praktičtí lékaři árok a kapitačí platby. Pro usaděí orietace praktických lékařů jim zdravotí pojišťovy zašlou sezamy osob, kterých se změa účtováí týká, včetě dopisu s vysvětleím ové situace. Tyto osoby se budou adále u lékaře prokazovat tzv. žlutým průkazem s árokem a plou zdravotí péči v České republice. V této souvislosti upozorňujeme i lékaře jiých odborostí, aby věovali pozorost kotrole průkazů pojištěců, a to i těch, kteří k im pravidelě docházejí. Může se stát, že budou patřit mezi ty, kteří budou adále vybavei již zmíěými žlutými průkazy. Pak je třeba vykazovat tyto osoby v souladu s platými smlouvami, které mají se zdravotími pojišťovami uzavřey, jako pojištěce z EU v souladu s Věstíkem MZ ČR částka 1/2007. Zdroj: VZP Pro Vox připravil: MUDr. Pavel Neugebauer VOX PEDIATRIAE dube/2010 č. 4 ročík 10 9

10 Zápis z jedáí Komise MZ pro péči o děti a dorost ze de V úvodu jedáí byl představe ový čle Komise MUDr. Hrubý z odboru ochray veřejého zdraví (odděleí hygiey dětí a mladistvých) úseku HH MZ, a to místo dosavadího člea RNDr. Říhové. Bylo diskutováo trvalé zastoupeí Neoatologické společosti ČLS JEP, která zašle MZ oficiálí ávrh a jmeováí svého zástupce místo prim. MUDr. Paulové. Dále byli přivítái hosté k 1. bodu programu jedáí: Prof. MUDr. Komárek, DrSc. (Neurologická kliika FN Motol) Prof. MUDr. Bouška, DrSc. (Soudí lékařství FN Na Bulovce) As. MUDr. Schejbalová (Ortopedická kliika FN Motol) MUDr. Demuthová (Rehabilitačí kliika FN Motol) Dr. Bob, Ph.D. (Psychiatrická kliika VFN) Mgr. Holická (MŠMT) Npor. Ig. Lidauerová (SKPV Praha 3) Por. Fuchsová (SKPV Praha 3) P. Bedářová (TIS MZ) 1) Létáí dětí Čleové Komise byli sezámei s problematikou létáí dětí, která byla odvysíláa v rámci pořadu 168 ČTV de a diskutováa v dalších pořadech ČT (Události kometáře) i a strákách deího tisku (MF Des). Problematika byla předmětem jedáí Meziresortí pracoví skupiy MZ pro preveci dětských úrazů (dále je MPS) de Čleové MPS se jedomyslě shodli, že metoda létáí dětí vykazuje rysy shake-baby sydromu a považují tuto metodu za vysoce ebezpečou a doporučili problematiku projedat s odboríky v rámci jedáí Komise MZ pro péči o děti a dorost. Zástupce MŠMT byl požádá o zajištěí účasti a jedáí této Komise. Metoda létáí dětí byla diskutováa z hlediska oboru eoatologie, pediatrie, praktického dětského lékařství, eurologie, ortopedie, rehabilitace, psychiatrie, soudího lékařství. Iformace byly doplěy o podklady MŠMT a iformace zástupců Policie ČR. Z těchto iformací vyplývá, že Mgr. Blaka Kolářová Sudíková, provozovatelka kurzu létáí dětí, emá akreditaci MŠMT pro teto typ čiosti, ale pro plaváí s dětmi. Čiost Mgr. Sudíkové je šetřea Policií ČR, která požádá zalce o odboré posouzeí (kotakt: por. Ig. Kamila Lidauerová, vedoucí 3. odděleí obecé krimiality, služebí telefo: , služebí mobil: , SKPVP09@MVCR.CZ). Přítomí odboríci se jedomyslě shodli a ásledujícím závěru a postupu: - Odboríci zašlou MZ do 1 týde písemé staovisko k problematice létáí dětí z hlediska příslušých oborů (pediatrie, praktické dětské lékařství, eoatologie, eurologie, ortopedie, rehabilitace, soudí lékařství, psychiatrie). Bude vyžádáo staovisko z hlediska oboru ORL a očího lékařství. - Na základě staovisek odboríků bude vytvořeo jedoté odboré staovisko Komise, které bude poskytuto TIS MZ a bude uveřejěo a webu MZ. - MZ požádá MŠMT o spolupráci v rámci procesu a staoveí podmíek udělováí akreditací pro provozováí cvičeí s dětmi. - Obdobě bude projedáa problematika plaváí s dětmi. - MZ upozorí a daou problematiku MPSV, a to v souladu se zákoem č. 359/1999 Sb. Odboríci zašlou MZ písemé staovisko k létáí dětí do 1 týde, MZ vyžádá doplňující staoviska z hlediska oboru ORL a očího lékařství a vytvoří ávrh jedotého staoviska Komise k daé problematice, které bude poskytuto TIS MZ a uveřejěo a webu MZ. MZ vyzve MŠMT a MPSV k součiosti při řešeí problematiky létáí dětí a obdobých aktivit. 2) Kolektiví zařízeí v deím režimu pro děti do 3 let věku V rámci jedáí PS byla provedea souhrá aalýza odpovědí čleů PS a Komise MZ pro péči o děti a dorost a dotazík k erodičovské péči o děti do 3 let věku v deím režimu. Na základě vyjádřeí odboríků Pracoví skupiy MZ pro preveci ásilí a dětech a Komise MZ pro péči o děti a dorost a s ohledem a ejlepší zájem dítěte lze k péči o děti do 3 let v deím režimu kostatovat ásledující: 1. S ohledem a vývojovou psychologii dítěte (vývojovou sekveci a emočí dozráváí) je optimálí idividuálí rodičovská (popř. erodičovská) péče o děti do 3 let věku (ejlépe v rodiém prostředí), a to a rozdíl od erodičovské péče kolektiví (v kolektivím zařízeí). 2. Důvody kolektiví erodičovské péče o děti do 3 let věku jsou převážě sociálě ekoomické. 3. V případě kolektiví erodičovské péče o děti má být staovea ejižší věková hraice dítěte, a to ejlépe od 18. měs. věku dítěte, v ávazosti a dokočeé základí očkováí. 4. Nerodičovská kolektiví péče poskytovaá dětem má být poskytováa kvalifikovaou osobou, a to ejméě do 3 let věku dítěte. Osoba poskytující tuto erodičovskou péči má splňovat obdobou kvalifikaci obdobou jako v jeslích, popř. jako v rámci vázaé živosti péče o děti do 3 let věku v deím režimu. 5. Kromě kvalifikačích předpokladů mají být blíže specifikováy miimálí podmíky poskytováí erodičovské kolektiví péče dětem. 6. Tyto miimálí podmíky poskytovaé erodičovské kolektiví péče dětem mají být obdobé jako v jeslích, popř. jako v rámci vázaé živosti péče o děti do 3 let věku v deím režimu. 7. Dostupost a kvalita erodičovské kolektiví péče mají být garatováy státem. 8. Stávající systém erodičovské kolektiví péče o děti by měl být zachová a doplě o další služby. 9. Jesle jako zvláští dětská zdravotická zařízeí dle zákoa 20/1966 Sb. by měly být do budouca upravey (flexibilí režim, meší kolektivy apod.). 10. Vázaá živost péče o děti do 3 let věku v deím režimu by měla být do bu- 10 VOX PEDIATRIAE dube/2010 č. 4 ročík 10

11 douca zachováa ve stejém rozsahu. Výše uvedeé je zaměřeo a kolektiví erodičovskou péči o děti do 3 let věku. 3) Dlouhodobý program zlepšováí zdravotího stavu obyvatelstva ČR Zdraví pro všechy v 21. století De se koalo jedáí k problematice Dlouhodobého programu zlepšováí zdravotího stavu obyvatelstva ČR Zdraví pro všechy v 21. století (useseí vlády č ze de ) - dále je Zdraví 21 zápis z jedáí je uvede v příloze. Předmětem jedáí byla příprava Zprávy o plěí Zdraví 21, která má být předložea vládě do V rámci této Zprávy bude provedea kritická aalýza plěí Zdraví 21 (do ) a předlože ávrh ových oblastí a úkolů (do ). Jedotlivé oblasti budou řešey ve spolupráci s příslušými pracovími skupiami. Navrhovaé ové oblasti Zdraví 21 budou doplěy o oblast Zdraví dětí a mládeže. Tato oblast bude řešea ve spolupráci s Komisí MZ pro péči o děti a dorost. K jedáí komise bude v případě potřeby přizvá zástupce pro reprodukčí zdraví. Dokumet Zdraví 21 je k dispozici a webových strákách MZ: Vereje/Pages/19-zdravi-pro-vsechy-v-21- stoleti.html. Pro iformaci lze využít Souhrou zprávu o meziresortím aplňováí strategických dokumetů v oblasti ochray a podpory veřejého zdraví za rok 2008 a 2007: 11-program-zdravi-21.html Čleové Komise předloží do ávrh kritické aalýzy Zdraví 21 (cíl 3, cíl 4) a do předloží poděty dílčích úkolů této oblasti dle osovy uvedeé v příloze (zápis z jedáí ze de ). 4) Návrh metodiky pro PLDD pro preveci dětských úrazů V ČR jsou dětské úrazy ejčastější příčiou úmrtí dětí a mladých dospělých. V preveci dětských úrazů by měli hrát klíčovou úlohu PLDD. S účiostí ode de je v platosti vyhláška č. 3/2010 Sb., o staoveí obsahu a časového rozmezí prevetivích prohlídek, v rámci které je obsah prevetivích prohlídek v oboru PLDD rozšíře mimo jié o problematiku úrazové prevece dle specifik pro daý věk a zjištěí zdravotího rizika včetě rizika týráí, zaedbáváí a zeužíváí dítěte. Pro postup PLDD v úrazové preveci dětí byl vypracová ávrh jedoté metodiky, který shruje zásadí pricipy úrazové prevece dětí se zaměřeím a věkové kategorie, typy úrazů a rizikové faktory. Je vhodé, aby v ávazosti a ávrh metodiky vzikaly edukačí materiály/letáky pro rodiče i děti, které by byly zaměřeé a bezpečé prostředí, bezpečé chováí, edukaci poskytováí prví pomoci apod., které by byly distribuováy prostředictvím PLDD a které by tak vhodě doplňovaly příslušý ávrh metodiky. Čleové Komise zašlou připomíky k předložeému ávrhu do Návrh metodiky by bylo vhodé pilotě ověřit v praxi PLDD a poté uveřejit ve Věstíku MZ. 5) Meziárodí cea míru OSN pro děti MZ bylo požádáo ávrh a Meziárodí ceu míru pro děti pro rok Uzávěrka omiací je Čleové Komise a Pracoví skupiy MZ pro preveci ásilí a dětech byli vyzvái o předložeí ávrhů. Čleové Komise doporučili omiaci Natalky Kudrikové, která byla v péči FN Ostrava pro těžké popáleiy. MZ požádá FN Ostrava o zajištěí podkladů pro omiaci Natalky Kudrikové a ceu míru dětí OSN a ávrh omiace s podklady zašle do MUDr. Vaíčkové, předsedkyi Výboru pro práva dětí. 6) Růzé Světový de Čleové Komise byli iformovái o tom, že byl vyhláše Světovým dem prevece ásilí a dětech, Světovým dem dětí. Vyhláška č. 3/2010 Sb. - S účiostí ode de je v platosti vyhláška č. 3/2010 Sb., o staoveí obsahu a časového rozmezí prevetivích prohlídek, v rámci které je obsah prevetivích prohlídek v oboru praktický lékař pro děti a dorost rozšíře mimo jié o: 1) zjištěí zdravotího rizika včetě rizika týráí, zaedbáváí a zeužíváí dítěte, 2) psychoterapeutický rozhovor, jde-li o dítě s poruchami zdravotího stavu ebo o dítě ohrožeé poruchami zdravotího stavu včetě poruch zdravotího stavu v důsledku vlivu epřízivého rodiého ebo jiého společeského prostředí, 3) kompletí fyzikálí vyšetřeí včetě aspekce kůže a vyloučeí zámek týráí, zaedbáváí a zeužíváí dítěte, 4) úrazovou preveci dle specifik pro daý věk. - K prováděí prevece dětských úrazů se zaměřeím a domácí úrazy byl připrave ávrh metodiky pro PLDD viz. bod 4. - V 2 odst. 5 písm. c) výše citovaé vyhlášky je chybě uvedeo zjištěí výškově-hmotostího poměru, ad 5 let má být správě uvedeo zjistěí body mass idexu MZ zajistí urychleou ápravu. Novorozeecký screeig (webové stráky, Národí koordiačí cetrum) V ávazosti a vydáí metodiky MZ k prováděí NS, jejíž účiost je od , MZ odsouhlasilo ustaveí Národího koordiačího cetra pro NS ve VFN. Od říja 2009 jsou v provozu webové stráky Dotace MZ Na webu MZ ( byla uveřejěa Metodika MZ k příslušému dotačímu programu. Vyhlášeými prioritami tohoto programu pro rok 2010 jsou: 1) prevece dětských úrazů, 2) prevece ásilí a dětech se zaměřeím a úmyslé sebepoškozeí, 3) sociálí aspekty zdraví se zaměřeím a mladistvé. Termí předkládáí příslušých projektů byl do Celkem bylo zaevidováo cca 50 žádostí o dotaci. Žádosti budou projedáy příslušou pracoví skupiou a předložey do porady vedeí MZ. Sezam schváleých žádostí bude uveřejě a webu MZ. Jedáí PS pro preveci ásilí a dětech ze de Čleové Komise byli iformovái o projedávaých bodech a závěrech jedáí PS pro preveci ásilí a dětech ze de Sydrom áhlého úmrtí dítěte Byla diskutováa potřeba evidece a systémového řešeí sydromu áhlého úmrtí dítěte. Problematiku lze řešit procesě obdobým způsobem jako úmrtí spojeá s těhotestvím a porodem, v rámci ÚZK. MZ zjistí/zajistí postup řešeí daé problematiky. Zapsala de MUDr. Truellová VOX PEDIATRIAE dube/2010 č. 4 ročík 10 11

12 Zpráva ze zahraičí cesty De jsem se zúčastila s MUDr. Natálií Szitáyi zasedáí ECPCP Evropské kofederace primárích pediatrů v Budapešti. V tomto termíu se koalo zasedáí Výkoého výboru, předsedictva i zasedáí árodích delegátů. V úvodu pozdravil zasedáí post prezidet SEPY Dr. Vicete Molia (Špaělsko). Po odsouhlaseí programu se krátce představili čleové ové čleské asociace (Litva, Itálie - ACP), jejich čleství bylo schváleé. Vstup Rakouska pro epřítomost delegáta bude a programu příštího zasedáí. Itálie - FIMP a Belgie budou prozatím pozorovatelé. Izrael požádal o včleěí do ECPCP - schváleé. Izrael eí evropským státem, ale má v rámci Izraelské pediatrické společosti sekci pro ambulatí pediatrii. Má zájem spolupracovat aktivě s ECPCP. Za orgaizátory zasedáí (Maďarská asociace pro primárí pediatrii) pozdravili účastíky Dr. F. Kádar a Dr. A. Huszár (prezidet AHPCP). Odsouhlaseí zápisu zasedáí předsedictva v Berlíě (Dr. Elke Jaeger Roma). Krátká historie SEPY- ECPCP (Dr. Fracoise Bovet). Sděleí o procesu registrace ECPCP - dva roky příprava, ustaoveí, zasedáí dočasého předsedictva a výkoého výboru, registrace u fracouzského soudu v Lyou, zasedáí delegátů a volby do ového předsedictva a výkoého výboru - jeho zasedáí. (Dr. Gilbert Dajou). Schváleí fiálí verze Prohlášeí ECPCP (Maifesto). Přijatý ávrh publikovat Maifesto v árodích časopisech pro primárí pediatrii. Prohlášeí bude přílohou dodatku ke staovám ECPCP. Dr. Huss zpracuje krátkou verzi prohlášeí a bude ji prezetovat a zasedáí EAP v dubu 2010 v Luxembourgu v rámci programu pracoví skupiy pro primárí a sekudárí pediatrickou péči. Dr. S. Barak bude prezetovat plou verzi a kogresu EAP v Kodai v říju 2010 a a zasedáí EAP v Brusselu v prosici Volby do Předsedictva ECPCP (Executive comitee) čleem je jede z delegátů z jedotlivých států. Za ČR Dr. Kubátová - áhradík Dr. Szitáyi (Praha 5). Třetím delegátem za SPLDD v ECPCP je Dr. Kočarová (Praha 6). Odpolede proběhly volby do Výkoého výboru - Executive board. Prezidet: Dr. Elke Jaeger Roma (Německo) Vicepresidet: Dr. Helea Porfirio (Portugalsko) Sekretář: Dr. Ferec Kádár (Maďarsko) Asistet sekretáře: Dr. Gilbert Dajou (Fracie) Pokladík: Dr. Guy Molitor (Luxemburg) Asistet pokladíka: Dr. Emile Trockert Návrhy a schváleí komisí Předsedictva (Executive comitee) 1. Komise pro strategii a public relatios - má plit fukci pro komuikaci (prohlášeí ECPCP, Web stráky, propojeí s EAP-Evropská akademie pediatrů, propojeí s EBP - vzděláváí, komuikace s UEMS, UNEPSA). Vedeím této komise byla zvolea Dr. Jaeger - Roma. Čleem této komise je i Dr. Kubátová. 2. Vědecká komise - příprava kogresů, vzděláváí. Vedeí - Dr. Yoa (Izrael). Je zájem o Dr. Szitáyi pracovat v této komisi. 3. Komise pro výzkum - studie v rámci problematiky v primárí pediatrii. Vedeí Dr. M. Noel (Fracie). 4. Komise pro preveci a vakciaci - prevece a očkováí v primárí pediatrii. Vedeí Dr. Sedlak (Rakousko). V rámci těchto komisí vzikou pracoví skupiy. (Čley těchto skupi může být každý čle ECPCP, to zameá každý, kdo má zájem i z řad PLDD, protože s člestvím ČR v ECPCP, je každý čle SPLDD automaticky čleem i ECPCP, čleské je zaplaceé v rámci čleství v SPLDD - odhlasovaých 50 CZK). Fiačí odhady (Dr. Trockert). Počet čleů ECPC je Čleské poplatky - ejbližší dva roky bude čleský poplatek 1 Euro a člea. Potom se projedá ávrh a progresiví redukci čleského poplatku - to zameá při vysokém počtu čleů v árodí asociaci, ižší čleský poplatek. Neí vhodé zavádět idividuálí výjimky. Čleské poplatky se uhradí do a základě vystaveé a zaslaé faktury jedotlivým čleským árodím asociacím. Revizí komise pro účetictví. Dr. M. Morceti (Belgie) a Dr. G. Huss (Německo). Zovuzvoleá prezidetka Dr. Jaeger Roma shrula posláí ECPCP: defiice ECPCP vliv a árodí asociace primárí péče curriculum vzděláváí v primárí pediatrické péči prezetace primárí péče e velkých kogresech prezetace primárí péče a akademické půdě prezetace argumetů pro poskytováí péče o děti primárími pediatry Web stráky ECPCP - Dr. Jaeger Roma zprostředkuje kotakt a poskytovatele, profesioálí ěmecká firma, které je správcem web stráek Německé asociace pro primárí péči. Požádá ji i o ávrh loga, které musí byt odsouhlaseo v krátké době, pro prezetaci a kogresu v Kodai. Kotaktí osoba pro web stráky je zatím Dr. Jaeger Roma. Další postup se projedá a zasedáí v Luxembourgu v dubu Kogresy ECPCP - ávrh, aby z fiačích důvodů byly kogresy ECPCP součástí árodích pediatrických kogresů (ebo primárí péče) v jedotlivých čleských státech. V rámci programu i zasedáí předsedictva a výkoého výboru. Zjistit možosti - podzim Termíy příštích zasedáí v rámci zasedáí EAP - Luxembourg; v rámci EAP kogresu Kodaň; prosiec 2010 v rámci zasedáí EAP Brussel Účast a Kogresu EAP v Kodai je pro všechy zájemce - kotakt: paediatrics ebo www. eapaediatrics. eu MUDr. Gabriela Kubátová Zahraičí komise VV SPLDD 12 VOX PEDIATRIAE dube/2010 č. 4 ročík 10

13 Causa peumokok a její sestra chřipka Bude causa peumokok ekoečým příběhem? Dosavadí průběh tomu více méě asvědčuje. Nejde o to, že by byl spor o vhodosti či evhodosti očkováí, spor však adále trvá ve vhodosti či evhodosti získáváí příslušých vakcí ve spojeí s jejich propláceím. Že eudělali legislativci změy s dostatečým rozmyslem, o tom svědčí i v současosti probíhající jedáí o aplěí Direktivy Rady Evropské uie 2009/1019/EU k zvýšeí proočkovaosti proti chřipce. Pokud Vám bude staovisko a pojmeováváí problému ze stray SPL ěco ápadě připomíat, věřte, že se ejedá o podobost čistě áhodou, icméě v tomto případě je podpořeo i staoviskem příslušé odboré společosti I. Část prví Citace z Direktivy Evropské uie (1) Sezóí chřipka je akažlivé virové oemocěí, které se v Evropě vyskytuje ve formě epidemie během zimích měsíců. Patří k ejzávažějším a ejobvyklejším přeosým emocem a je výzamou příčiou emocosti a úmrtosti ve všech čleských státech. (2) V ěkterých případech dochází ke komplikacím, které jsou závažější ež u běžé ifekce dýchacích cest a způsobují těžký zápal plic ebo další vedlejší komplikace vedoucí v ěkterých případech k úmrtí. K těmto komplikacím dochází mohem častěji u starších věkových skupi a u osob s chroickými oemocěími. (3) Sezóí chřipku lze zmírit očkováím, ale virus často měí složeí svých atigeů, a proto je složeí očkovacích látek pravidelě přezkoumáváo odborými skupiami Světové zdravotické orgaizace (WHO). (4) Světové zdravotické shromážděí koaé v roce 2003 přijalo useseí s cílem zvýšit míru proočkovaosti proti chřipce u všech vysoce ohrožeých osob tak, aby bylo do roku 2006 dosažeo proočkovaosti u starších věkových skupi obyvatelstva alespoň ve výši 50 % a do roku 2010 ve výši 75 %. (5) De 26. říja 2005 a 14. červa 2006 přijal Evropský parlamet useseí s ázvem Strategie boje proti pademii chřipky a Pláováí připraveosti a reakce a pademii chřipky v Evropském společeství vyzývající čleské státy k itezivějšímu očkováí proti chřipce v souladu s doporučeími WHO. V těchto useseích byly čleské státy rověž vyzváy, aby v souladu s doporučeími WHO zvýšily proočkovaost v období mezi pademiemi. (6) Na úrovi Evropské uie by proto měla být přijata společá opatřeí za účelem zmírěí dopadu sezóí chřipky tím, že se bude podporovat očkováí u ohrožeých skupi a u zdravotických pracovíků. Účelem tohoto doporučeí je co možá ejdříve a ejlépe do zimího období a přelomu let 2014 a 2015 dosáhout cíle 75 % proočkovaosti u starších věkových skupi, jako doporučila WHO. Teto cíl 75 % proočkovaosti by měl být pokud možo rozšíře i a ohrožeou skupiu osob s chroickými oemocěími, přičemž by se mělo přihlížet k pokyům vydaým Evropským střediskem pro preveci a kotrolu emocí (ECDC). (11) V souvislosti s očkováím proti sezóí chřipce je zřejmé, že dosažeí cíle 75 % proočkovaosti u starších věkových skupi, který doporučila WHO, bude možé usadit pomocí společých opatřeí a úrovi Evropské uie, PŘIJALA TOTO DOPORUČENÍ: 1) Čleské státy se vybízejí, aby podle potřeby přijaly a prováděly árodí, regioálí ebo místí akčí pláy či politiky zaměřeé a zlepšeí proočkovaosti proti sezóí chřipce tak, aby bylo co možá ejdříve a ejlépe do zimího období a přelomu let 2014 a 2015 dosažeo 75 % proočkovaosti u starších věkových skupi a pokud možo i u dalších ohrožeých skupi uvedeých v bodě 2 písm. a), pokud se tak již estalo. Čleské státy se rověž vybízejí ke zvýšeí proočkovaosti u zdravotických pracovíků. II. Část druhá Jak je vímáo současé legislativí astaveí ze stray PL Důležité upozorěí pro PL - očkováí proti sezóí chřipce 2010 V letoším roce došlo k ěkolika podstatým změám: 1. V Číselíku léčivých přípravků byly všechy vakcíy proti chřipce ozačey preskripčím omezeím A (elze předepsat a recept). Všechy vakcíy hrazeé dle zákoa ze zdravotího pojištěí tedy lékař musí zakoupit od výrobce, distributora ebo v lékárě a žádaku a teprve po aplikaci přeúčtovat ZP jako ZULP. 2. Zároveň SÚKL změil v Číselíku cey vakcí jsou vyšší a u jedotlivých přípravků rozdílé. Dle Rozhodutí MZ z budou ale zovu upravey, eí zámo jak a kdy, předpokládá se sížeí - výrobci mají předložit ávrhy do 15.5., ásledovat bude jedáí se SÚKL a zdravotími pojišťovami. Teprve po ěm dojde ke změě úhrad v Číselíku a pojišťovy budou moci ozámit, v jaké výši budou hradit ZULP. 3. Novelou zákoa č. 48/1997 Sb. byl okruh osob, kterým je vakcía proti sezóí chřipce hrazea ze zdravotího pojištěí, rozšíře: yí do ěj spadají i všichi obyvatelé LDN a zařízeí sociálí péče, kterým byla dosud poskytováa státem, (přičemž u této skupiy je dle stále platé vyhlášky očkováí povié!). Nadále bude vakcía proti sezóí chřipce hrazea státem pouze pro zaměstace těchto zařízeí. Výbor SPL ČR se a schůzi k tomuto bodu jedomyslě usesl a ásledujících závěrech: Žádá z uvedeých změ ebyla předem řádě projedáa. SPL s imi esouhlasí, protože pro praktické lékaře zameají začé komplikace orgaizačí i ekoomické. Zástupci SPL byli pověřei urychlit již zahájeá jedáí o tomto závažém problému s MZ ČR, SÚKL, zdravotími pojišťovami, výrobci a sažit se docílit: a) zrušeí preskripčího omezeí A v Číselíku, což umoží osvědčeou alterativu předpisu vakcí a recept b) maximálího zkráceí termíů pro staoveí defiitivích ce vakcí uvedeých v Číselíku a závazého rozhodutí ZP o výši úhrady formou ZULP. c) co ejvýhodějších podmíek ákupu vakcí od distributorů a lékáre (cea, četost a možství, splatost apod.) d) vyjasěí ěkterých sporých otázek odborých, právích i ekoomických (podmíky přepravy vakcíy, poviost vakciace u vybraých skupi, daňová zátěž, výběr a vykazováí případých doplatků apod.) Do doby vyřešeí uvedeých problémů rozhodě edoporučujeme praktickým lékařům, aby vakcíy a očkováí proti sezóí chřipce s předstihem objedávali. Dokud eí záma cea vakcí v Číselíku a hlavě zaručea výše úhrady ZULP od zdravotích pojišťove, je uto pokládat jakoukoli, i z dešího pohledu výhodou, abídku za začé riziko. Jakmile budou uvedeé podmíky defiitivě dohoduty a zámy, budeme všechy čley prostředictvím webu, okresích zástupců, SMS a časopisů iformovat. V Praze, de Za výbor SPL ČR: MUDr. Václav Šmatlák, předseda VOX PEDIATRIAE dube/2010 č. 4 ročík 10 13

14 III. Část třetí Staovisko SVL ČLS JEP Věc: Vyjádřeí Společosti všeobecého lékařství ČLS JEP k problematice očkováí a zajišťováí očkovací látky proti sezóí chřipce Česká republika patří mezi země s podprůměrou proočkovaostí populace proti sezóí chřipce v evropském srováí a tudíž veškerá pravidla, která zesadňují přístup k získáí této vakcíy, špaté situaci apomáhají. Je žádoucí, aby vakcía byla dostupá pro paciety všemi ejrůzějšími způsoby, které eodpovídají postupům lege artis. Za Společost všeobecého lékařství vímáme i za aše paciety jako ešťasté současé řešeí distribuce očkovacích látek, které preferuje a upředostňuje cestu je předpisu a žádaky do lékáry, či objedáí očkovací látky u distributorů ebo výrobců ašimi kolegy všeobecými praktickými lékaři. Vidíme to jako velké kolizí omezeí pro aše paciety. Problém spočívá v tom, že vakcíu pro stigmatizovaé paciety či paciety ad 65 let, kteří a tuto vakcíu mají árok, elze pacietům předepsat a RP.s s úhradou ze zdravotího pojištěí. Tato cesta jevící se jako osvědčeá, vyzkoušeá a bezproblémová z let miulých je yí prakticky zemožěa. Argumety stra porušeí chladového řetězce lze považovat je za zástupé a liché, eboť dle potvrzeých faktů, které jsou podložeé literárími pramey lze poukázat a skutečost, že termostabilí iaktivovaé vakcíy vydrží i déledobější expozici k teplotě 37 st. Celsia. Naopak dle SPC od výrobce je uváděa vhodost aplikace vakcíy proti sezóí chřipce až při dosažeí pokojové teploty...čili eí zde ebezpečí z delší expozice vůči vyšším teplotám, ež je požadováo během skladováí... máme tím a mysli zejméa trasport vakcíy pacietem z lékáry do ordiace k lékaři, kde bude tato vakcía aplikováa. Navrhovaé systémy získáváí očkovacích látek z lékáre ebo přes distributora a žádaky je žádoucí zachovat, ale doporučujeme zrušit omezeí preskripce a recepty. V případě zrušeí či zamezeí možosti distribuce vakcí přes recepty s úhradou ze stray ZP může velmi záhy dojít ke zhoršeí dostuposti k této vakcíě a v koečém důsledku i ke zhoršeí proočkovaosti celé dospělé populace proti sezóí chřipce a což Vás, jako státí istituci, která je garatem zdravotí péče v časovém předstihu upozorňujeme, protože řešit tuto otázku během letích měsíců či a podzim bude již pozdě. V Praze de 15. duba 2010 doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc., předseda SVL ČLS JEP MUDr. Igor Kare, odborý garat pro ifektologii SVL ČLS JEP MUDr. Staislav Koštacký, CSc., čle výboru SVL ČLS JEP Pro Vox připravil: MUDr. Pavel Neugebauer Péče o dětskou pokožku a prevece rozvoje atopické dermatitidy Tisková zpráva Výskyt atopického ekzému či jié formy atopické dermatitidy (AD) stále stoupá, v Evropě jím trpí každé páté dítě. Pediatři a dermatologové z celého světa poukazují a přímý vliv vějšího prostředí a porušeí ochraé bariéry pokožky a a propukutí projevů AD. V této souvislosti je klade důraz a správou péči o kůži, která může teto proces pozitivě ovlivit. Nové pozatky britského dermatologa Prof. M. J. Corka potvrzují, že apříklad pravidelé koupáí ovorozeců pouze v čisté vodě, kdy se eodstraí zbytky mastých ečistot, ebo užíváí olivového oleje může arušovat ochraou barieru pokožky. Proto lékaři abádají rodiče vybírejte a pokožku svých dětí šetré dětské přípravky s kotrolovaým složeím. Atopický ekzém je jedo z prvích oemocěí kůže, jehož propukutí lze správou prevecí omezit. Atopický ekzém, záětlivé a svědivé koží oemocěí, postihuje stále více dětí krátce po arozeí ebo v prvím roce života. Dispozice jsou dáy zčásti geeticky, propukutí AD však zásadě ovlivňuje péče o pokožku dítěte v prvích měsících života. Výzkumy z posledích 5 let prokázaly, že 15 až 25 % dětí trpí ekzémem. A proč tomu tak je? Nebyly to dětské gey, které prošly takovou změou, změilo se aše prostředí. Dochází tak k arušováí ochraé koží bariery, čímž se zvýšily předpoklady pro vzik a rozvoj atopického ekzému, řekl v úvodu předí britský dermatolog Prof. Michael J. Cork, vedoucí výzkumu katedry dermatologie Uiversity of Sheffield, a Kogresu primárí péče koaém v úoru v Praze. Kůže malých dětí je mohem tečí ež u dospělého, přesto má zásadí ochraou fukci. Přítomost vody v kožích buňkách posiluje fukci bariéry, při vysycháí kůže dochází k jejímu arušeí, ztrátě vody a tím ke sazšímu proikutí alergeů z vějšího prostředí. Atopos zameá v řečtiě zvláští - kůže potecioálích atopiků reaguje zvláštím způsobem i a běžé poděty. Těmi jsou sliy, pot, jídlo ebo moč a stolice. K jejich odstraěí je uté používat účié, ale zároveň šetré mycí přípravky. Často doporučovaé pravidelé koupáí pouze v čisté vodě emusí být optimálí z ásledujících důvodů: 1. Samotá čistá voda eodstraí z pokožky zbytky výše uvedeých mastých ečistot. 2. Riziko může přiášet i tvrdá voda s vysokým obsahem mierálích látek, může mít za ásledek porušeí ochraé bariéry pokožky a vziku záětu. 3. Prolomeí bariérové fukce kůže dítěte způsobuje i koupáí v samoté vodě, která má vyšší ph ež pokožka a zapříčiňuje její vysycháí. Vedoucí lékařka dětského kožího odděleí a Dětské polikliice FN Motol Štěpáka Čapková k tomu uvádí: Pro šetré omytí a zvláčěí dětské pokožky doporučuji speciálě vybraé mycí prostředky pro děti, jako jsou apříklad koupelové oleje. Ty vytvoří okluzí ochraý film a pokožce a zabezpečí ji proti ztrátě vody. V moderím dermatologickém pojetí se používáí těchto koupelových přípravků využívá k preveci atopické dermatitidy i k její léčbě. Základím předpokladem úspěšé prevece propukutí atopické dermatitidy u kojeců a malých dětí je zalost a omezeí faktorů vyvolávajících svěděí a drážděí pokožky. Mamiky jsou již v porodici iformováy o tom, v čem koupat a čím vhodě ásledě domašťovat kůži ovorozece a tím předejít rozvoji AD. Předosta dermatoveerologické kliiky FNKV a 3. LF UK profesor Petr Areberger vysvětluje: Tak apříklad olivový olej může při kosmetickém používáí ochraou bariéru dětské kůže zbytečě zatěžovat. Je to o to záludější, že změy kožího povrchu se obvykle eobjeví hed, ale až po ěkolikerém použití, takže obtíže hed espojujeme s použitím evhodého kožího prostředku. Z tohoto pohledu se tedy pro zdravou kůži jeví ejpřízivěji olejové přísady v krémech, které jsou a bázi vysoce mierálích olejů. Mezi rodiči adále paují ěkteré zažité ázory, apříklad že produkty bez kozervatů jsou pro děti vhodější. Kozervaty však chráí výrobek před usazováím a možeím bakterií a plísí a zvyšují tak dlouhodobě jejich bezpečost. Dětský lékař MUDr. Pavel Neugebauer k tomu říká: Po staletí vede lidstvo boj s prakticky eviditelým epřítelem - mikroorgaismy, ty existují všude kolem ás. Kůže a koží bariéra s imi svádí eustálý boj. Lze si pak sado představit, že přeášet a dětskou pokožku tyto epřátele v podobě ifikovaých mastí eí žádoucí. A Prof. Cork vysvětluje: Kocetrace kozervatů v produktech s kotrolovaým složeím pro děti jsou atolik ízké, že byste dítě museli umýt 50 miliókrát za de, aby to bylo ebezpečé. Za velmi důležité považujeme dosáhout shody s dermatology a základích doporučeích péče o dětskou pokožku. Tomu apomohla předáška paa profesora a yí je možé prezetovat široké veřejosti, rodičům a ásledě také lékařům, jaké ové tredy je vhodé v této oblasti respektovat, uzavírá dětská lékařka MUDr. Haa Cabrochová, předsedkyě Odboré společosti praktických dětských lékařů České lékařské společosti J. E. Purkyě. Praha, 23. březa VOX PEDIATRIAE dube/2010 č. 4 ročík 10

15 Iformace OSPDL ČLS JEP MUDr. Haa Cabrochová předsedkyě OSPDL ČLS JEP Staovisko k očkováí proti tuberkulóze Aktuálí epidemiologická situace ve výskytu tuberkulózy je již dlouhodobě přízivá a ze zkušeostí okolích států víme, že ai po zrušeí plošého očkováí edochází ke změě ve výskytu tohoto oemocěí. Vysoké proceto reakcí po aplikaci vakcíy s ohledem a výše uvedeý tred ízkého výskytu vyžaduje potřebu vyjádřit se eje k problematice přeočkováí (bylo zrušeo ovelou vyhlášky o očkováí č. 65/2009 Sb.), ale i k situaci v oblasti primovakciace, tedy očkováí ovorozeců. Vzhledem k tomu, že v České republice je výskyt případů tohoto oemocěí atolik vzácý, komplikace po očkováí převažují ad beefity. Úvahy o možém posuutí očkováí do druhé poloviy prvího roku života situaci evyřeší a aopak před touto myšlekou důrazě varujeme s ohledem a íže uvedeé argumety. Domíváme se, že by mělo být zrušeo plošé očkováí ovorozeců a ahrazeo očkováím rizikových skupi obdobě, jak je řešeo i v ěkterých dalších státech. Jsme si vědomi skutečosti, že v ěkterých státech již toto očkováí bylo zrušeo zcela a bude-li i adále situace ve výskytu TBC přízivá, může být obdobé řešeí přijato i v České republice. Práce a defiováí rizikových skupi byly zahájey a předpokládají spolupráci s eoatologickými pracovišti v České republice. MUDr. Haa Cabrochová předsedkyě OSPDL ČLS JEP S textem vyslovili souhlas: Prof. MUDr. Ja Jada, CSc., předseda České pediatrické společosti ČLS JEP, Prof. MUDr. Roma Prymula, CSc., PhD., předseda České vakciologické společosti ČLS JEP Argumety proti posuutí primovakciace roti TBC V souladu s již dříve publikovaými staovisky trváme a tom, že epovažujeme za správé posuutí primovakciace do druhého půlroku života dítěte. Důvodem jsou ásledující fakta: Z přehledu situace v Evropě je zřejmé, že pokud se primovakciace provádí, je tomu tak v období ovorozeeckém a to i ve státech, kde je používáa totožá vakcía pro další poviá očkováí. Důvodem je smysl možého protektivího avozeí ochray po aplikaci vakcíy BCG. V druhém půlroce života se primovakciace eprovádí ikde a světě. V posledí době jsme aopak svědky postupého rušeí BCG vakciace. Vstup dalšího subjektu (kalmetizačí cetra) do očkováí v období, kdy je prováděo velké možství prevetivích výkoů se jeví jako zcela evhodý, arušující celý průběh prevece, evyjasěý ai z pohledu spádovosti k příslušé kalmetizačí staici, emožosti průiku do osobích dat pacietů. Jedalo by se dokoce o dvě ávštěvy dětí ve druhé poloviě prvího roku života. Neí vůbec jasé, kdo a jak by za kalmetizaci u dětí odpovídal. Počet změ termíů vakciace i s ohledem a stoupající frekveci akutích ifektů ve druhém půlroce by byl rozhodě vyšší. Argumety o vhodosti období aplikace BCG vakcíy ve druhé poloviě prvího roku života dítěte vychází u autorů tohoto ávrhu z ezalosti očkovacího kaledáře. Zavedeím očkováí proti ivazivím peumokokovým ákazám se posuulo období přeočkováí a měsíc, ásleduje aplikace vakcíy proti spaličkám, zarděkám a příušicím v 15. měsíci a ejpozději do 18. měsíce další přeočkováí hexavakcíou. S ohledem a vyšší výskyt akutích ifektů od 6. měsíce věku a současé kotraidikace dalších očkováí 12 týdů od aplikace prví dávky BCG vakcíy, považujeme za varové možé oddáleí dalších aplikací jiých očkovacích látek. Změa způsobu vakciace by rozhodě vedla k vzestupu počtu případů, kdy by se rodiče odmítli z moha důvodů dostavit, klesl by počet vakciovaých dětí a to především těch, které můžeme považovat za rizikové skupiy (děti ciziců arozeých v zemích s vyšším výskytem TBC). Techika fixace pro provedeí přísě itradermálího vpichu se u kojeců výrazě zhoršuje v porováí s ovorozeeckým obdobím, stoupá riziko edodržeí i.d. aplikace. Argumetace kolegů, že mají zkušeosti se souborem dětí, které se arodily HbsAg pozitivím matkám, je začě zavádějící a to i z důvodu, že se jedá o cca 250 dětí ročě z celkem ovorozeců. Některá pracoviště aopak potvrzují i u této malé skupiy dětí totožé reakce a komplikace po BCG vakciaci. Nikdy ebyla diskutováa otázka, zda vůbec je systém a takovouto změu připrave (vybaveí kalmetizačích pracovišť po persoálí i věcé stráce). Nově by ročě avštívilo kalmetizačí pracoviště 2x cca dětí, kojeců. Došlo by k vzestupu výdajů ze systému zdravotího pojištěí bez jasě defiovaé efektivity. Při posuutí primovakciace bude adále uté zachovat očkováí rizikových skupi dětí v ovorozeeckém období. Z tohoto pohledu a ze zalosti faktu, že v případě BCG vakcíy se jedá o jedu z ejvíce kotroverzích vakcí s ejvyšší reaktogeitou v současosti a ze zalosti epidemiologické situace se kloíme k doporučeí poechat toto očkováí pro rizikové skupiy dětí v ovorozeeckém období. Dávkováí vitamiu K u ovorozeců Mozí z Vás jistě zazameali diskusi o změě doporučeí k podáváí vitamiu K u ovorozeců. Materiál jsme měli k dispozici a zasílali připomíky. Text je vyvěše a strákách Neoatologické společosti, ale dosud dle iformací z výboru Neoatologické společosti eprošel jedáím výboru a eí tedy dosud oficiálě přijat. Výsledkem je bohužel ejedotý přístup z růzých pracovišť. Apelovali jsme, aby okamžikem přijetí tohoto doporučeí bylo v propouštěcích zprávách zvýrazěo, byla-li aplikováa dávka vitamiu K pareterálě, eboť pak již ebude uté až a výjimečé případy dávku opakovat. V ostatích případech po perorálím podáí se dávka bude opakovat jedekrát týdě do 12. týde ejpozději. Doufáme, že brzy získáme koečou podobu staoviska a stejě tak budou i včas iformovái eoatologové, abychom mohli postupovat jedotě. Pro iformaci je možé si ávrh přečíst a Péče o děti do 3 let v deím režimu Na základě vyjádřeí odboríků Pracoví skupiy MZ pro preveci ásilí a dětech a Komise MZ pro péči o děti a dorost a s ohledem a ejlepší zájem dítěte lze k péči o děti do 3 let v deím režimu kostatovat ásledující: 1. S ohledem a vývojovou psychologii dítěte (vývojovou sekveci a emočí dozráváí) je optimálí idividuálí rodičovská (popř. erodičovská) péče o děti do 3 let věku (ejlépe v rodiém prostředí), a to a rozdíl od erodičovské péče kolektiví (v kolektivím zařízeí). 2. Důvody kolektiví erodičovské péče o děti do 3 let věku jsou převážě sociálě ekoomické. 3. V případě kolektiví erodičovské péče o děti má být staovea ejižší věková hraice dítěte, a to ejlépe od 18. měsíce věku dítěte, v ávazosti a dokočeé základí očkováí. 4. Nerodičovská kolektiví péče poskytovaá dětem má být poskytováa kvalifikovaou osobou, a to ejméě do 3 let věku dítěte. Osoba poskytující tuto erodičovskou péči má splňovat obdobou kvalifikaci jako v jeslích, popř. jako v rámci vázaé živosti péče o děti do 3 let věku v deím režimu. 5. Kromě kvalifikačích předpokladů mají být blíže specifikováy miimálí podmíky poskytováí erodičovské kolektiví péče dětem. 6. Tyto miimálí podmíky poskytovaé erodičovské kolektiví péče dětem mají být obdobé jako v jeslích, popř. jako v rámci vázaé živosti péče o děti do 3 let věku v deím režimu. 7. Stávající systém erodičovské kolektiví péče o děti by měl být zachová a doplě o další služby. 8. Jesle jako zvláští dětská zdravotická zařízeí dle zákoa 20/1966 Sb. by měly být do budouca upravey (flexibilí režim, meší kolektivy apod.). 9. Vázaá živost péče o děti do 3 let věku v deím režimu by měla být do budouca zachováa ve stejém rozsahu. Výše uvedeé je zaměřeo a kolektiví erodičovskou péči o děti do 3 let věku. VOX PEDIATRIAE dube/2010 č. 4 ročík 10 15

16 Reakce a adaptace a chlad u dětí prof. MUDr. Václav Zema, CSc. Ústav tělovýchového lékařství Lékařské fakulty UK, Plzeň Chlad působí vyplaveí katecholamiů a aktivaci hypofýzo-adledvikové osy. Pro rozvoj chladové adaptace jsou ezbyté thyreoidí hormoy. Tepelé ztráty při pohybové aktivitě mimo vodí prostředí zvyšuje studeý vítr a vlhkost vzduchu. Tabulka efektivích teplot ás iformuje o možém riziku při souběhu ízké vekoví teploty a větru růzé síly. Situace se stává ebezpečou při kumulaci epřízivých faktorů, apř. chladu, větru a deštěm promočeého oděvu. V hypotermii se sižuje tělesá aktivita a tím i produkce tepla, takže může dojít až k ebezpečým situacím. Ochraa proti tepelým ztrátám je možá zvýšeím izolačí schoposti tělesého povrchu a termogeezí. Děti mají v chladu větší tepelé ztráty vzhledem k malé vrstvě podkožího tuku a relativě většímu tělesému povrchu. Tréik v chladém prostředí (otužováí) u ich přesto může zlepšit jejich adaptaci k chladu. Zvýšeí odolosti vůči tzv. emocem z achlazeí provázeé vyšším IgA, bylo otužováím opakovaě prokázáo. Zvláštosti termoregulace dětského orgaismu Termoregulace během expozice horkého ebo chladého prostředí se u dětí liší od dospělých osob. Hlaví rozdíl je v relativě větším povrchu těla v poměru k tělesé hmotosti dětí. To jim v teple umožňuje větší ztráty vedeím, prouděím i vyzařováím, ež poceím. Avšak v extrémím horku to zameá větší absorpci tepla z okolí a v extrémím chladu větší tepelé ztráty. Nižší tělesá hmotost a většiou meší vrstva podkožího tuku u dětí je evýhodou v chladém prostředí. Meší miutový objem srdečí ve vztahu k velikosti těla u ich rověž limituje poteciálí odvod tepla v horku. Hlaví fyziologický rozdíl mezi dětmi a dospělými je však v poceí. Děti sice mají relativě větší hustotu potích žláz ež dospělí, ale jejich žlázy produkují méě potu, sad v důsledku ižší citlivosti a termálí poděty (36). V termoeutrálím prostředí je tělesá teplota dětí srovatelá s dospělými, ale děti mají vyšší koží teplotu. V horku je tělesá teplota u dětí vyšší, hlavě při chůzi a běhu. V chladu je koží teplota dětí ižší v důsledku vyšší vazokostrikce. Děti však dovedou vyviout relativě více metabolického tepla. Z uvedeých pozatků vyplývají tyto závěry: 1. Tepelý stres je u dětí ebezpečější ež u dospělých především vzhledem k ižší produkci potu. 2. Děti mají v chladu větší tepelé ztráty vzhledem k malé vrstvě podkožího tuku a relativě většímu tělesému povrchu. Tréik v chladém prostředí u dětí (otužováí) přesto může zlepšit jejich adaptaci k chladu. Se sportovím otužováím dětí formou plaváí v ledové vodě však esouhlasíme a ai pravidla tohoto sportu v aší republice to epřipouští. Pohybová aktivita v chladu Chladový stres představuje takové zeví prostředí, které vede ke ztrátám tělesého tepla a k ohrožeí homeostázy. Hlaví chladové stresory jsou studeá voda a vzduch. Pobyt v chladé vodě představuje pro člověka začý tepelý výdej (6, 11, 38). Již dlouho je zámo, že výzamý podíl a ztrátách tělesého tepla v chladé vodě má samoté plaváí. Tělesá teplota při ěm klesá více ež v klidu. Termoregulačí pochody orgaismu, spojeé s periferí vazokostrikcí a odsuem krve z kůže a podkoží (cetralizace oběhu), jsou zvláště zapojey při pobytu v klidu ve studeé vodě. Při plaváí jsou rušey vazodilatací ve svalstvu, což vysvětluje vyšší tepelý výdej. Na tom se podílí i fyzikálí vliv cirkulace chladé vody kolem těla plavce. Po výstupu z vody dochází při rozcvičeí ke zvýšeému prokrveí příslušých kosterích svalů. To je relativě větší u osob, které se předtím ve vodě epohybovaly. Cirkulující krev zde odevzdává začou část tepla, tím se poěkud ochlazuje a výsledkem je další pokles tělesé teploty (38). Je obecá shoda v tom, že voda o teplotě (Tw) 18 C představuje u většiy dospělých osob hraici, pod kterou klesá tělesá teplota rychleji při plaváí ež v klidu. Změy této hraice jsou závislé především a vrstvě podkožího tuku. U dětí ebyla tato hraice experimetálě staovea. V závislosti a věku a vrstvě podkožího tuku ji můžeme očekávat při vyšší Tw. Největší ztráty tělesého tepla z povrchu těla vykazují hlava, krk, oblast kolem stera, laterálí plochy hrudíku a iquiy. Pro přežití trosečíků v chladých vodách se proto doporučuje vzášet se s plovací vestou ve skrčeé poloze. Je-li více osob takto postižeo, a zvláště jsou-li mezi imi děti, doporučuje se jim držeí ve skupiě, tzv. huddlig (7). Optimálí teplota svalu pro práci je 37 C, měřeo v hloubce 2 cm. Při teplotě vody 12 C klesla teplota m. quadriceps za 45 miut u epohybujících se dospělých osob z 36 C a 30,5 C (1). Místí podchlazeí svalu může výrazě egativě ovlivit jak vytrvalostí aerobí, tak především aaerobí výko a avíc má epřízivý účiek a šlachy a svalové úpoy, eboť je větší ebezpečí ruptury (36). Pro účiou termoregulaci v chladu je velmi důležitý i celkový stav orgaismu, především dostatek spáku. Po jedé oci spákové deprivace ztrácí člověk více tepla i při mírějších chladových stimulech a tělesá teplota při ochlazováí klesá více (36). Sportovci, kteří očekávají při závodu, pochodu, ebo lyžařské túře chladé počasí, by měli být áležitě odpočatí a vyspalí, což pro děti platí ve zvýšeé míře. Metabolická reakce a chlad Chlad i fyzická zátěž jsou výrazé stresové poděty, po kterých ásleduje iritace sympatického ervového systému. Vyplaveí katecholamiů je společým jmeovatelem pro zvýšeí krevího tlaku, vyplaveí leukocytů z dřeňových rezerv, mobilizaci sleziých lymfocytů, oxidaci eesterifikovaých mastých kyseli a zvýšeí dejodačí aktivity a periferii. Při společém působeí chladového stresového podětu a fyzické zátěže se aktivuje i hypofýzo-adledviková osa. K rozvoji chladové adaptace přispívají též thyreoidálí hormoy. Katecholamiy změěá distribuce krevího oběhu v chladu a při fyzické zátěži působí vazokostrikci v ledviách, sížeí průtoku plazmy ledviou a pokles glomerulárí filtrace. Hladia glukózy v krvi hraje důležitou roli v chladové toleraci a schoposti vytrvalostího výkou. Při hypoglykémii se výzamě sižuje tělesá teplota. Mechaismus tohoto jevu eí dosud zcela objasě. Teto pozatek však pod- 16 VOX PEDIATRIAE dube/2010 č. 4 ročík 10

17 trhuje výzam občerstveí při déletrvajících vytrvalostích výkoech v chladu (36, 38). Studeý vzduch, ekvivaletí teplota a pohybová aktivita I když je studeá voda podstatě větší chladový stresor ež vzduch (její tepelá vodivost je 26krát větší), přece jeom se většia osob a zvláště dětí častěji setkává se studeým vzduchem. Je tomu tak především proto, že kromě ehod se můžeme pobytu ve studeé vodě úspěšě vyhýbat. Totéž samozřejmě emůžeme v ašich zeměpisých polohách provádět s chladým počasím. Mrazům se evyheme žádý rok, a proto bychom si měli uvědomit ěkteré zásady pro fyzickou aktivitu v mrazivém počasí. Je dobře zámo, že samotý chlad eí jediým ukazatelem možého prochlazeí. Tepelé ztráty zvyšuje studeý vítr a vlhkost vzduchu, takže výsledá efektiví teplota může být výrazě ižší. Tabulka efektivích teplot (Tab. 1) ás iformuje o možém riziku při souběhu ízké vekoví teploty a větru růzé síly (36). Situace se stává ebezpečou při kumulaci epřízivých faktorů, apř. chladu, větru a deštěm promočeého oděvu. Ochlazeí svalstva působí jeho zhoršeou fukci ve smyslu sížeí rychlosti a síly. Svalová úava v chladu astupuje dříve. Pokud vhodý oděv a zvýšeí metabolismu při cvičeí postačují k udržeí tělesé teploty, sportoví výkoost eí arušea. Problém astává, když člověk eí vhodě obleče, ebo když dojde k áhlé změě počasí (déšť, bouře, vichřice, prudký pokles teploty) v průběhu závodu ebo turistického pochodu (8, 36). Termoregulačí schopost orgaismu má avíc zpožděí při áhlé změě potřeby odvádět teplo do okolí a utost teplo kozervovat (8). Úava astupuje dříve, vede ke sížeí svalové aktivity a produkce tepla tím dále klesá. Následá hypotermie prohloubí svalovou úavu a dále síží tvorbu tepla. Člověk pak už eí schope se vlastími silami zahřát a emá ai sílu pokračovat ve fyzické čiosti. Bludý kruh se uzavírá. Zde bývá příčia ebezpečých situací a smrtelých ehod i dobrých lyžařů, turistů a horolezců v extrémích podmíkách. V důsledku vyčerpáí, které je umocěo chladem, ejsou již schopi dojít do bezpečí a ejsou-li včas zachráěi, umírají a podchlazeí. To vše platí ve zvýšeé míře pro děti, které bychom ovšem takovým epřízivým podmíkám eměli pokud možo ikdy vystavovat (8, 36, 38). Ochraa proti tepelým ztrátám V zásadě probíhá ochraa proti tepelým ztrátám dvěma způsoby zvětšeím izolačích schopostí povrchu těla a zvýšeou produkcí tepla termogeezí. Vazokostrikce je obvykle prví reakcí orgaismu a chlad. Týká se jak kůže a podkoží, tak i eaktivích svalů. Trvají-li adaptačí mechaismy a chlad dostatečě dlouho, dochází obvykle ke zvětšeí vrstvy podkožího tuku. Te je výzamým čiitelem v ochraě proti chladu pro svoji malou tepelou vodivost a relativě ízkou vaskularizaci. Chováí a oděv. Člověk se bráí tepelým ztrátám i svým chováím, a to redukcí povrchu těla (schouleí), svalovou aktivitou a volbou vhodého oděvu. Při sportováí v chladu však eí vhodé se oblékat příliš teple, jak to často vídáme u malých dětí, které rodiče z obavy z achlazeí eúměrě avlékají. Pak dochází k přehřátí s ásledým poceím. Potem promočeý oděv má větší hmotost a ztrácí svoji izolačí fukci. Tělesá teplota se pak může sížit a během delší pohybové aktivity může dítě ásledě i prochladout. Bavlěá ebo vlěá vláka absorbují pot podstatě více ež sytetická vláka staršího typu. V posledích letech také byly vyviuty ové typy tkai. Jejich kostrukce dovoluje jak uchováváí tak i vyzařováí radiačího tepla. Důležitou vlastostí je, že tyto tkaiy eabsorbují vlhkost, která dutiami sado proiká ve, ale ikoli dovitř. Nejvhodější je vícevrstevé oblečeí, aby bylo možé podle potřeby ěkterou vrstvu odložit. V chladu až mrazu se pak doporučuje zvolit oděv z ově kostruovaých polypropyleových materiálů, které sado odvádějí vlhkost, ezachycují pot a přitom tvoří dokoalou tepelou izolaci (17). Povrch těla a pohlaví. Poměr povrchu těla k tělesé hmotosti má rověž výzam v termoregulaci. Člověk s dobře vyviutým svalstvem má meší povrch těla vzhledem ke svojí hmotosti a je tedy méě dispoová k prochlazeí. Opačá situace je u malých dětí, které mají relativě velký povrch těla a vykazují velké ztráty tepla. Tyto ztráty jsou ještě umocěy jejich zpravidla malou vrstvou podkožího tuku (36). Sportoví otužováí formou plaváí v ledové a studeé vodě (0-12 C) u dětí do 14 let proto eí u ás povoleo. Dorost od 15 do 18 let smí plavat v ledové vodě pouze trati do 100 metrů. Žey mají v průměru více tělesého tuku ež muži, což je výhodější v ochraě proti chladu. Pokud bychom ale porovávali jedice stejého typu, pak mezi pohlavími jsou rozdíly miimálí. Termogeeze je možá buď svalovou čiostí, ebo třesem a straě jedé a metabolickým zvýšeím produkce tepla, tzv. etřesovou termogeezí a straě druhé. Na chlad reaguje člověk ejprve třesem, který dokáže zvýšit metabolismus až o 15 % maximálí spotřeby kyslíku. Nejvíce jej dokážeme zvýšit pohybovou aktivitou. Ta při vhodém oděvu dokáže udržet tělesou teplotu i při teplotě vzduchu (Ta) -30 C (8). Termogeeticky ejefektivější a pro orgaismus biologicky ejceější je etřesová produkce tepla, která je idukováa působeím katecholamiů, zvláště oradrealiu. Netřesová termogeeze (NT) probíhá především v hědé tukové tkái, která byla doedáva bezpečě prokázáa pouze u ovorozeců. V posledích letech se objevily práce, které připouštějí NT u dospělého člověka i v jiých orgáech a prokazují, že člověk reaguje zvýšeím metabolismu více a adreali ež a oradreali (16, 30, 35). Vedle hypotermického a izolačího typu chladové adaptace se tak může u ěj objevit i typ metabolický, který způsobí pozdější ástup třesu. Nové pozatky v etřesové termogeezi u dospělého člověka Výrazý posu posuzováí NT astal v roce 2007, kdy při sledováí ádorových metastáz u člověka pomocí fluorodeoxyglukosové pozitroové emisí tomografie (FDG PET) byly objevey okrsky hědé tukové tkáě (BAT) v supra klavikulárí, šíjové, paravertebrálí, mediastiálí, paraaortálí a suprareálí lokalizaci, ikoli však iterskapulárě. Tato tkáň se aktivovala chladem a působeím sympatiku. Výrazá metabolická aktivita BAT se předpokládá až u 40 % lidské populace (23). Na tuto zásadí práci avázaly další, které zdůrazily výzam traskripčího faktoru ozačovaého jako PDRM16 pro kotrolu aktivity BAT (26). Na adipogeezi v hědém tuku je yí upřea pozorost obezitologie. Ukázalo se také, že ucouplig protei-1 (UCP-1) je specifický marker a mediátor NT v adipocytech BAT. Jeho vyšší zastoupeí v epikardiálím tuku avozuje doměku, že BAT chráí myokard a koroárí cévy před hypotermií (28). Zdravotí rizika při pohybové aktivitě v chladu Hypotermie O hypotermii mluvíme při sížeí rektálí teploty (Tr) pod 35 C. Z hlediska trváí ji dělíme a akutí dobře fugují termoregulačí mechaismy, ale estačí zvládout obrovský chladový stres (apř. pád do ledové vody), subakutí dlouhodobá fyzická aktivita v chladu s ásledým vyčerpáím a eschopostí zvýšit metabolismus a zabráit ztrátám tepla (apř. vytrvalostí výkoy při áhlém zhoršeí počasí) a chroickou i mírý chlad trvající dy až týdy způsobí hypotermii především u starých osob (8). Podle tíže dělíme hypotermii a mírou, kdy ám klesá Tr k hodotám blízkým 32 C. Z tohoto podchlazeí se může orgaismus ještě vlastími silami dostat při pobytu v teplé místosti, VOX PEDIATRIAE dube/2010 č. 4 ročík 10 17

18 pohybovou aktivitou, třesem a pitím teplých ápojů. Klese-li Tr a hodoty C, mluvíme o středí hypotermii. Zde se již projevuje epřízivý vliv chladu a vodivý systém srdce, takže se objevuje bradykardie a poruchy srdečího rytmu od méě závažých (prodloužeí PQ itervalu, méě četé supravetrikulárí a komorové extrasystoly) až po vyložeě ebezpečé, jako jsou komorová tachykardie a fibrilace komor. Pokles tělesé teploty pod 30 C zameá těžkou hypotermii. Ta bývá provázea ebezpečými poruchami srdečího rytmu, poklesem krevího tlaku a mělkým dýcháím (34). Uvedeé poruchy vedou k reteci CO 2 a k acidóze. Při Tr pod 30 C se objevují také poruchy metálích fukcí, počíaje apatií, přes zmateost provázeou eadekvátím chováím, až po letargii a bezvědomí. V důsledku poruchy cerebrálích receptorů a hypothalamického termostatu se může paradoxě objevit pocit tepla, který vede k tomu, že postižeý člověk se zače svlékat (4). Již pod Tr 34 C začíá hypothalamus ztrácet schopost regulovat teplotu těla. Úplě ji ztrácí pod 29 C. Orgaismus pak již eí schope se vlastími silami z podchlazeí dostat. Smrt astává při poklesu Tr a C. Léčba hypotermie. U míré postačí zajistit postižeé osobě teplou místost, suchý oděv a teplé ápoje. Středí hypotermie již vyžaduje pomalé zahříváí, aby se předešlo poruchám srdečího rytmu. Doporučuje se celková koupel ejprve ve vlažé vodě, kterou postupě oteplujeme. Přitom horí a dolí kočetiy je uto poechat mimo lázeň a ezahřívat, aby se zabráilo rychlému ávratu chladé krve z periferie. Tr by měla stoupat asi o 1 C za hodiu. Vhodé je i vdechováí teplého vzduchu, případě s kyslíkem. Pokud tyto možosti emáme, můžeme v rámci 1. pomoci použít tzv. Hyblerův zábal. Te spočívá v tom, že a hrudík postižeé osoby askládáme ve více vrstvách látku (prostěradlo, oděv), kterou proléváme horkou vodou. Svoji ruku musíme mít pod zábalem, abychom včas zabráili popáleiám. Po prolití horkou vodou zabalíme postižeého do folie (9). Těžká hypotermie s poruchami srdečího rytmu vyžaduje hospitalizaci. Nuto řešit závažé, život ohrožující stavy, jako je komorová tachykardie, fibrilace komor a rozvrat vitřího prostředí. Léčba je obtížá, protože fibrilace komor při tělesé teplotě pod 30 C často ereaguje a defibrilaci a vazoaktiví látky většiou eúčikují. Bývá proto uté při pokračováí kardiopulmoálí resuscitace rychlé otepleí těla pomocí ifúzích roztoků zahřátých až a 40 C. Vhodé je též vdechováí teplého vzduchu. Pokud se podaří resuscitovat postižeého, je uto ještě léčit komplikace. Z těch bývá ejčastější a ejzávažější akutí reálí selháí v důsledku ekrózy tubulárích buěk (37). Divig reflex Je to přirozeá reakce orgaismu a poořeí těla, zejméa obličeje, do studeé vody. Aferetí část začíá podrážděím termoreceptorů kůže obličeje, podílí se i aferetace při ztížeém veózím ávratu v apoi, zvýšeý arteriálí tlak (podrážděí karotického siu) a itratorakálí receptory při zvýšeí itrohrudího tlaku. Eferetí část obstarává. vagus, který tlumí tvorbu vzruchů v siusovém uzlu (14, 38). U dispoovaých osob je teto reflex výrazější a při větší bradykardii se projeví aktivita v ižších etážích vodivého systému. Objevují se poruchy srdečího rytmu v podobě atriovetrikulárí disociace, supravetrikulárích či komorových extrasystol, odálího rytmu a přechodé asystolie v trváí až 5 s. Má se za to, že v extrémích případech se může objevit i áhlá reflexí zástava srdečí čiosti a že řadu evysvětlitelých úmrtí ve vodě u dobrých plavců působí teto reflex (14). Divig reflex může být ebezpečý pro sportovce ěkterých discipli (kaoistika, potápěí, skoky do studeé vody). Závažý stav může vzikout i u komorových extrasystol, které byly vyvoláy vegetativím mechaismem, pokud se člověk přitom achází v ebezpečém prostředí, apř. pooře v dravém proudu studeé řeky. Prudké ochlazeí edoporučujeme ai široké veřejosti a zvláště dětem při běžém koupáí. Dispoovaé osoby varujeme před potápěím obličeje při plaváí v chladé vodě. Problematika se týká samozřejmě i dětí, které již ve věku do 15 let provozují apř. kaoistiku (38). Respiračí trakt Chladý vzduch procházející osem, ústy a tracheou se rychle zahřívá a teplotu blízkou tělesé, a to dokoce i při Ta pod -25 C. Jiá situace astává, pokud člověk dýchá při iteziví fyzické zátěži výhradě ústy, což ovšem u sportovců bývá velmi často. Pak může dojít k iritaci horích dýchacích cest, ěkdy i brochů již při poklesu Ta pod -12 C. Výrazě chladý vzduch způsobí pokles dechové frekvece a síží dechový objem (36). U dispoovaých osob mohou tyto změy astat i při vyšších teplotách. U astmatických dětí se může objevit 5-15 miut po iteziví tělesé zátěži v chladu provázeé hypervetilací studeého a suchého vzduchu dušost, kašel, sípáí, tlak a hrudi a zvýšeá brochiálí sekrece. Teto stav obvykle do 60 miut bez léčby odezí. Sydrom se azývá pozátěžový brochospasmus, ebo e zcela správě pozátěžové astma. V posledích letech se vyskytuje častěji a postihuje i sportovce s vysokou výkoostí. Prevetiví opatřeí spočívají v předcházeí virovým ifekcím, posilováí imuity, omezeí expozice vůči alergeům, omezeí vdechováí chladého vzduchu a ochlazeí obličeje. V zimě se dispoovaým osobám doporučuje ošeí ochraých masek, případě roušek, které předehřejí vdechovaý vzduch (18). Vliv a pohybový aparát V chladu je větší pravděpodobost vziku křečí kosterích svalů. Pohotovost ke křečím je výrazější po itezivější pohybové čiosti zatěžující dolí kočetiy a ve studeé vodě. Křeče postihují ejčastěji trojhlavý sval lýtkový. Prevecí je systematický tréik a postupá adaptace a chlad. Při rozcvičce bezprostředě před soutěží ebo tréikem eí vhodé zařazovat cviky, které příliš zatěžují svalstvo dolích kočeti jako dřepy s výskokem (tzv. žabáky) a delší běh v teréu. Prudký a ekoordiovaý pohyb prochlazeého svalstva může způsobit částečou ebo úplou svalovou rupturu (38). Lokálí působeí chladu a kůži Omrzliami jsou ohrožei především horolezci, lyžaři a turisté, kteří se dostaou do epřízivých situací (mráz, vítr) bez možosti svůj pobyt veku ukočit. K omrzliám predispoují výčělky těla, tj. prsty, os, brada a uši. Při prvím stupi vziká céví spasmus, který se projevuje bílou, studeou a ecitlivou kůží. Při druhém vziká otok a tvoří se puchýře. Třetí stupeň se vyzačuje hlubokými ekrózami tkáí. Léčba spočívá v zabráěí dalšího působeí chladu, ejlépe pobytem v teplé místosti s podáváím teplých ápojů. Postižeou část těla pomalu zahříváme suchým teplem ebo u prvího stupě koupelemi. Omrzliy druhého a třetího stupě je uto ošetřovat přísě sterilě. Celkově je možo podat vazodilatacia, uvážit léčbu atibiotiky a profylaxi tetau(19). Ozobeiy se vyskytují převážě a prstech rukou. Predispoují k im lidé s tekými prsty. Ozobeiy, podobě jako vazoeurózy jsou obvykle limitujícím faktorem pro sportováí v extrémích podmíkách (8). Adaptace a chlad Meziárodí komisí pro termálí fyziologii (2) bylo přijato rozděleí chladové adaptace do 4 skupi: 1. geetická dokladem jsou apř. australští domorodci, kteří mohou spát v chladu méě oblečei a přikryti ež Evropaé, aiž by pociťovali tepelou epohodu; 2. aklimatizace získaé modifikace v reakci a komplex zevích faktorů, jako jsou sezóí a klimatické změy; 3. aklimace získaé modifikace v reakci a jediý faktor prostředí (apř. a chlad); 4. habituace (přivykáí) zmešeí reakcí ebo citlivosti po opakovaém chladovém 18 VOX PEDIATRIAE dube/2010 č. 4 ročík 10

19 podětu. Zároveň byl zformulová i des uzávaý ázor a hlaví reakčí typy chladové aklimace: 1. metabolická spočívá ve zvýšeé tvorbě tepla; 2. izolačí tvorba tepla se eměí a zvyšuje se izolace (vazokostrikce, tuková vrstva); 3. hypotermická tvorba tepla ai izolace se ezvyšují, tělesá teplota klesá. Orgaismus se adaptuje a ižší tělesou teplotu. Neotužilá populace aší civilizace žijící mimo polárí oblasti reaguje a chlad především třesem a koží vazokostrikcí. Australští domorodci, Eskymáci, arktičtí idiái a Lapoci vykazují meší třesovou termogeezi a jejich tělesá teplota klesá v chladu výrazěji (15). Adaptace a chlad a odolost orgaismu Imuologická reaktivita Předpokládá se, že systematické otužováí představuje alespoň zpočátku zvýšeou stimulaci imuitího systému, takže orgaismus pak sáze zvládá běžé situace, které vzikají ásledkem relativě malého a krátkodobého prochlazeí. Většia autorů prokazuje vyšší hladiy imuoglobuliů (Ig) u otužilých osob (20, 33). Vzestup Ig všech tříd byl pozorová po 71deím pobytu v Atarktidě (27). Zvýšeí sekrece slizičích IgA bylo zjištěo i po 30miutovém běhu při teplotě vzduchu (Ta) 1 C (21). Lze se domívat, že opakovaé chladové stresy působí especificky stimulačě ve smyslu zvýšeé tvorby protilátek a ahrazují tak do určité míry atigeí specifické a jistě i especifické působeí ifekčího ages. Nemocost Literárí údaje (11, 13) zdůrazňují výzam otužováí pro preveci chorob z achlazeí a důležitost přiměřeých otužovacích procedur u běžé populace včetě dětí a dorostu. Podstata této odolosti eí dosud jedozačě objasěa (31). Soudí se, že by zde mohla působit zlepšeá reaktivita periferího cévího řečiště a optimálí vegetativí reaktivita. Otužilé osoby se vyzačují i dobrou imuologickou reaktivitou. Otužováí Pod tímto pojmem rozumíme zpravidla čiost, jejímž výsledkem má být schopost orgaismu správě a pohotově reagovat a klimatické výkyvy zevího prostředí. Běžé otužováí zameá mytí a sprchováí studeou vodou, sauováí, epřetápěí bytů. Rověž eí vhodé se oblékat příliš teple. Z praktického hlediska se jeví ejvětší výzam otužováí v získáí odolosti vůči tzv. emocím z achlazeí, tj. akutím emocím dýchací soustavy (3), a to i u dětí (24, 32). Základem je epochybě dobrá fukce imuitího systému a podílí se i zlepšeá vazomotorická reaktivita. Výzam otužováí v preveci akutích záětů dýchacích cest je zám miimálě 100 let. Byl potvrze zkušeostmi a ěkterými studiemi. Ty ale zkoumaly buď meší vzorky populace podrobě(20, 27, 33), ebo sledovaly větší soubory dotazíkovou metodou (13). V literatuře chybí velká studie a stovkách až tisících osob se sledováím řady výzamých imuitích parametrů. Ještě méě exaktích studií je publikováo u dětí. S otužováím je dobré začít v teplých jarích měsících ebo v létě, když je teplo a svítí sluce, protože díky lehkému oblečeí může vzduch dobře působit a téměř celé tělo a teplé počasí je zvlášť vhodé pro vypěstováí otužovacího ávyku. Pak už je sazší pokračovat v procházkách ebo ve sportováí i a podzim a v zimě. Na jaře a v létě je také ejvíce sluečího zářeí. Sluce dává pocit pozitivího zdraví, zlepšuje áladu I Vy můžete ovlivit spokojeý život dívek a mladých že! Očkujte vakcíou SILGARD! CERVIKÁLNÍ KARCINOM* Vakcía SILGARD = prevece: GENITÁLNÍ BRADAVICE* * v příčié souvislosti s HPV typy 6, 11, 16 a 18 CERVIKÁLNÍ DYSPLAZIE* VULVÁLNÍ DYSPLAZIE* VAGINÁLNÍ DYSPLAZIE* Zvažte příos očkováí pro Vaše pacietky do 45 let! Dříve ež přípravek předepíšete, sezamte se, prosím, s úplým souhrem údajů o přípravku. Přípravek je vázá a lékařský předpis a eí hraze z prostředků veřejého zdravotího pojištěí. Registrovaá ochraá zámka MERCK & CO., INC., Whitehouse Statio, N.J., U.S.A. Copyright MERCK & CO., Ic., Whitehouse Statio, N.J., U.S.A., Všecha práva vyhrazea. MERCK SHARP & DOHME IDEA, Ic., org. sl.*, Křeova 5, Praha 6, Tel.: , * Affiliate of MERCK & CO., Ic., Whitehouse Statio, N.J., U.S.A. Data o ˇzeách ve veku ˇ let yí zarazea ˇ do SPC. Zkráceé iformace o léčivém přípravku: Silgard ijekčí suspeze v předplěé ijekčí stříkačce Vakcía proti lidskému papilomaviru [typy 6, 11, 16, 18] (rekombiatí, adsorbovaá) (Papillomaviri humai typus 6, 11, 16, 18 proteium L1) Idikace: Prevece premaligích geitálích lézí (cervikálích, vulválích a vagiálích), cervikálího karciomu a bradavic zevího geitálu (codyloma accumiata) v příčié souvislosti s lidským papilomavirem (HPV) typů 6, 11, 16 a 18. Idikace je založea a prokázaé účiosti u dospělých že ve věku 16 až 26 let a a prokázaé imuogeitě u 9 až 15letých dětí a dospívajících. Použití přípravku Silgard musí být v souladu s oficiálími doporučeími. *) Kotraidikace: Přecitlivělost ke všem kompoetám vakcíy, závažé akutí horečaté oemocěí. Dávkováí: Základí očkováí 3 samostaté 0,5 ml dávky podaé dle ásledujícího schématu: 0, 2, 6 měsíců. Všechy dávky musí být podáy itramuskulárě během jedoletého období. Upozorěí: Pro případ vzácých aafylaktických reakcí musí být k dispozici odpovídající léčebá opatřeí. Vakcía eí určea k léčbě, eahrazuje rutií cervikálí screeig. Jedici se sížeou imuití reakcí emusí a vakcíu zareagovat. Podávat opatrě jedicům s trombocytopeií ebo s jakoukoli poruchou koagulace. Iterakce: Při současém podáí s vakcíou proti hepatitidě typu B (rekombiatí) edošlo ke kliicky výzamým změám v imuitích odpovědích a obě vakcíy. Použití hormoálí atikocepce eovlivilo imuití odpověď. Těhoteství a kojeí: Očkováí odložit až a dobu po ukočeí těhoteství. Může být podáváa kojícím žeám. Nežádoucí účiky: Velmi často erytém, bolest a otok v místě ijekce, pyrexie, často bolest v kočetiách, zhmožděia, podlitia a pruritus v místě ijekce, vzácě kopřivka, velmi vzácě brochospasmus. Zkušeosti po uvedeí přípravku a trh: Protože tyto účiky byly hlášey dobrovolě populací o eurčité velikosti, eí možé spolehlivě odhadout jejich četost ebo potvrdit pro všechy účiky kauzálí souvislost s podáím vakcíy. Lymfadeopatie, reakce přecitlivělosti včetě aafylaktických/aafylaktoidích reakcí, sydrom Guillai- Barrého, závrať, bolest hlavy, sykopa, auzea, zvraceí, artralgie, myalgie, tělesá slabost, úava, malátost. *) Léková forma: ijekčí suspeze v předplěé ijekčí stříkačce Uchováváí: v chladičce (2 C 8 C), ve vější krabičce, chráit před mrazem Velikost baleí: 0,5 ml suspeze v předplěé ijekčí stříkačce se dvěma jehlami baleí po 1 kusu Držitel rozhodutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd, Hertford Road, Hoddesdo, Hertfordshire EN11 9BU, Velká Britáie Registračí čísla: EU/1/06/358/ Posledí revize textu SPC: 2/9/2009 *) Všiměte si, prosím, změ v iformacích o léčivém přípravku GRD-2009-CZ-1619-J VOX PEDIATRIAE dube/2010 č. 4 ročík 10 19

20 Tab. 1. Ekvivaletí teploty při růzé síle větru. Upraveo podle Wilmora (36). Rychlost větru Ekvivaletí teplota C km/h bezvětří Malé ohrožeí pro vhodě oděé osoby Zvýšeé ohrožeí!!! Zvýšeé ohrožeí!!! Nebezpečá situace a působí blahodárě a pocit pohody (3, 5, 12). Otužováí vzduchem je ejjedodušší procedura. Nejlépe je s í začít při Ta 15 C, u dětí 20 C. Prví pobyt v treýrkách a v tílku může být miut, u dětí 5 miut, postupě jej však prodlužujeme a Ta sižujeme (32). Důležitý je přitom eustálý pohyb ve formě kodičí gymastiky, běhu ebo her. Tak se vyvarujeme prochlazeí s doprovodým třesem, ke kterému by emělo ikdy dojít. Postupě lze dosáhout toho, že můžeme provádět 10-20miutové cvičebí jedotky veku za každého počasí, tedy i v mrazivých zimích měsících. V zimě by při takovém cvičeí veku měly mít děti dobrou teplou obuv (pohorky) a mohou mít i rukavice. Otužováí dětí se osvědčilo už v předškolím věku. Potvrzuje to i pokles oemocěí zejméa horích cest dýchacích u dětí v mateřských školách, které se otužováí pravidelě věovaly. Obecě však platí, že u dětí bychom měli s otužováím postupovat mírěji (12). Děti, které se z růzých důvodů emohou otužovat ve spojeí s rychlejším pohybem, emusí a otužováí vzduchem zcela rezigovat. Doporučíme jim chůzi v lehčím vzdušém oděvu, úměrě počasí. U dětí je také důležité, aby při pohybové aktivitě veku ebyly rodiči oblékáy příliš teple. Při pohybu se esmí přehřívat. Dítě epotřebuje mít více vrstev oděvu ež dospělý, spíše aopak. Dítě se pohybuje, tedy se více prohřeje. Výhodější je obléci mu ěkolik tečích svršků, které můžeme podle potřeby svlékat či avlékat. O oblékáí erozhoduje kaledář, ale aktuálí pohled a vekoví teploměr (29). Orietačí vodítko je, že by se dítě emělo potit a a druhé straě by se emělo třást zimou. Při chladém a deštivém počasí ezapomeeme a pláštěku a a zásadu, že ohy mají být v suchu a teple. Doporučujeme co ejčastější pobyt a vzduchu a co ejvíce využívat pohybu, což by zdravému dítěti emělo dělat potíže (3). Otužovat se může dítě i cestou do školy, pokud se obléke lehce a jde rychle. Nadměré oblékáí a přetápěí místostí, zvláště ložic, otužilost aopak síží (12). Prvky otužováí v sobě zahruje i komplexí klimatická lázeňská léčba dětí trpících respiračím oemocěím. Mezi výzamé faktory této léčby se řadí teplota a vlhkost vzduchu, rychlost větru, sluečí svit, uv zářeí a miimálí zečištěí ovzduší (chladý, čistý, suchý vzduch a iteziví sluečí zářeí). Při hodoceí komplexí klimatické lázeňské léčby zahrující i sauováí a sportoví aktivity bylo u dětí prokázáo sížeí emocosti a pokles spotřeby léků (10, 22, 25). Otužováí vodou je ejúčiější způsob získáváí odolosti proti ízkým teplotám. V tomto případě je však zvláště důležité postupovat krok za krokem. Začíáme omýváím obličeje, předloktí, horí poloviy těla a ohou studeou vodou ejlépe ráo. I kojece můžeme a závěr koupáí otírat žíkou, amočeou v chladější vodě. Starším dětem doporučujeme takovou Tw, aby ještě byla příjemá, postupem času ji sižujeme. Důležité je, aby člověk získal pevý ávyk omýváí ve studeé vodě již v dětství. Ochlazeí ve studeé vodě je i edílou součástí procesu sauováí. Když si tělo zvyke a omýváí, přistupujeme ke sprchováí studeou vodou. I pod sprchou se pohybujeme. Zpočátku postačí i 5-10 sekud, v dalších dech čas prodlužujeme. Vždy musí ásledovat rychlé osušeí a masáž kůže ručíkem až do oboveí pocitu tepelé pohody. I sprchováí 2-3krát týdě postačí k získáí dobrého stupě otužilosti. Teplá voda ruší účiek otužováí. Proto po teplé sprše by vždy měla ásledovat studeá. S koupáím a plaváím bychom u eotužilých školích dětí měli začíat při teplotě vody alespoň 25 C. Nikdy eecháme děti vstupovat do vody prochladlé a dbáme a to, aby ai ve vodě dítě eprochladlo. Vodítkem ám může být husí kůže, promodralé rty a třes. Po výstupu z vody esmí dítě zůstávat v mokrých plavkách, protože odpařováí vody vede k výrazému ochlazováí přilehlých partií těla. Sportoví otužováí, tj. plaváí ve vodě pod 12 C, u dětí edoporučujeme a ai pravidla to epřipouštějí. Otužováí by emělo být dětem epříjemé. Neměli bychom je utit do příliš studeé sprchy. Teplota vody by měla být pro dítě přijatelá. V krajím případě můžeme zůstat jeom u omýváí studeou vodou. Otužováí by mělo být dlouhodobé a každodeí. Jeho přízivé účiky se projeví až za ěkolik měsíců po zahájeí. Po delší přestávce však otužilost během ěkolika týdů opět klesá a mohdy je třeba zovu začít téměř od začátku. Vždy postupujeme od méě itezivích dávek k silějším a pomalu zvyšujeme i dobu otužováí. Otužovat se můžeme i v sauě. Pak bychom ji měli avštívit alespoň jedou týdě (12). Je třeba také varovat před euvážeými způsoby otužováí. To co u otužilého orgaismu vede k upevěí zdraví, může aopak u začátečíka a zvláště u dítěte způsobit vážé oemocěí. Kdo se dosud pravidelě eotužoval, eměl by přeháět svůj pobyt ve studeé vodě. V běžém otužováí ejde o rekordy, ale o přirozeý způsob jak si upevit zdraví. Doporučujeme přiměřeé otužováí již od dětství, otužovací programy zavádět do škol a propagovat otužováí ve sdělovacích prostředcích. Přehled použitých zkratek BAT hědá tuková tkáň FDG PET fluorodeoxyglukosová pozitroová emisí tomografie Ig imuoglobuliy IgA imuoglobuli A NT etřesová termogeeze PDRM16 traskripčí faktor pro kotrolu aktivity BAT Ta teplota vzduchu Tr rektálí teplota Tw teplota vody UCP-1 ucouplig protei-1 Literatura u autora 20 VOX PEDIATRIAE dube/2010 č. 4 ročík 10