VOX PEDIATRIAE ALERGIE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. březen 2008 číslo 3 ročník 8. Potravinové alergie

Transkript

1 VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost březe 2008 číslo 3 ročík 8 Potraviové alergie Cizí tělesa v trávicím traktu u dětí 2. Kogres primárí péče Kazuistika: Gaucherova emoc Téma čísla: ALERGIE (potraviové)

2 Nestlé - Althéra

3 t i r á ž... VOX PEDIATRIAE Časopis praktických lékařů pro děti a dorost Adresa redakce: U Hraic 16 18, Praha 10 sekretariát: tel.: , fax: redakce VOX: tel.: , cetrum@detskylekar.cz Vydavatel: Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o. s. Odborá garace: Odborá společost praktických dětských lékařů ČLS JEP Grafika, výroba, distribuce: Vydavatelství MEDIX, s. r. o. (vox@imedix.cz; GSM: ) Vedoucí redakčí rady: MUDr. Mila Kudy Redakčí rada: MUDr. Pavel Neugebauer MUDr. Jiřia Dvořáková MUDr. Jiří Liška, CSc. MUDr. Olga Roškotová Odpovědý redaktor: Mgr. Zdeěk Brtický Jazykové korektury: Mgr. Jaroslav Tesař Časopis je urče převážě praktickým dětským lékařům. Distribuce čleům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP zdarma. Vychází 10 ročě, v ákladu 2200 výtisků. Povoleo miisterstvem kultury pod číslem MK ČR E 10971, ISSN Redakce ezodpovídá za obsah čláků. Reprodukce obsahu je povolea pouze s písemým souhlasem redakce. Nevyžádaé podklady pro tisk se evracejí. Příspěvky zasílejte a adresu redakce v elektroické podobě (disketa, ) spolu s jedou písemou kopií. Redakčí rada VOX PEDIATRIAE ezodpovídá za obsah izercí a vložeých tiskovi. Izerce: VOX PEDIATRIAE Ig. Veroika Drahovzalová U Hraic 16 18, Praha 10 GSM: je pro izerety veroika.drahovzalova@detskylekar.cz o b s a h... Přehled čiosti SPLDD za měsíc úor Koalice soukromých lékařů a důležité události 5 2. Kogres primárí péče 7 Stát chce pomoci vzděláváí 10 Skupiový kotrakt posílí lékaře v jedáí s pojišťovou 11 Dokdy musí podikatel uchovávat doklady 12 Marx je mrtev, ať žije reforma 13 Iformace OSPDL ČLS JEP 14 prim. MUDr. Marti Fuchs Potraviová alergie u malých dětí 15 prim. MUDr. Marti Fuchs Potraviová alergie u starších dětí 19 MUDr. Marcel Drlík Cizí tělesa v trávicím traktu u dětí 21 Zasedáí výkoého výboru SEPA/ESAP 25 MUDr. Haa Volšíková Kazuistika: Gaucherova emoc 26 Zajímavosti ze světa odboré literatury 27 Aktuality 28 Řádková izerce 34 Středová příloha: Vyhláška č. 54/2008 Sb. o způsobu předepisováí léčivých přípravků, údajích uváděých a lékařském předpisu a o pravidlech používáí lékařských předpisů Nakladatelství UMÚN, s. r. o., Nad Školou 1289, Liberec tel.: , umu@umu.cz, Obrázek a titulí straě amaloval ohama Petr Šrámek VOX PEDIATRIAE březe/2008 č. 3 ročík 8 3

4 e d i t o r i a l... Jde ám o společou věc Téma řízeé péče se v posledí době opět objevilo a scéě a věují se mu ve zvýšeé míře i média. Jako čteáři, posluchači ebo diváci jsme tak často svědky ázorových střetů zastáců i odpůrců tohoto způsobu přístupu k ovlivňováí poskytovaé zdravotí péče. Samozřejmě, že úhel pohledu může být růzý. Někdy mám však z prezetovaých ázorů, které a priori odmítají systém řízeé péče, pocit egace za každou ceu. Nevím, zda mají zastáci těchto ázorů relevatí argumety proti, spíše se mi zdá jako by jejich motivace vycházela z jiého, ež čistě odborého staoviska. Naše zdravotí pojišťova se rozhodla se vší zodpovědostí podporovat systém řízeé péče, který vychází z podětu praktických lékařů. Jasě jsem to deklaroval i a edávém Kogresu praktických lékařů v Praze, kde jsem měl možost vystoupit s podporou této myšleky a aší představou, jak ji trasformovat do každodeí praxe. Jsem přesvědče o její životaschoposti už proto, že řízeá péče může podle mého ázoru přiést řadu pozitivích mometů a zdravě provětrat stávající a především martotratý status quo v systému veřejého zdravotího pojištěí. Vítám v tomto směru podětou iiciativu Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost. A jestliže má být zdravotí pojišťova spolehlivým spojecem praktiků při skutečém řízeí pacietů v systému zdravotí péče, pak si dovolím tvrdit, že jsme a to dobře připravei. Naše úloha v tomto parterství espočívá ve spoluléčeí, ýbrž především ve vytvářeí širokého iformačího zázemí. Z tohoto rezervoáru mohou praktičtí lékaři čerpat takové iformace, které pro efektiví a kvalití léčeí potřebují. Aby celý systém skutečě «šlapal», je zapotřebí aktiví přístup jak pojišťovy a lékaře a jedé straě, tak i samotého pacieta, který by měl vstoupit do systému zcela vědomě a iformovaě. Především o je tím subjektem, který je v ohisku celého modelu řízeé péče, jemu musí prospívat, jeho musí chráit před zbytými lékařskými zákroky a před vším, co s tím souvisí. Každý pacietův vstup do systému zdravotí péče začíá většiou v ordiaci praktického lékaře. Je to praktický lékař, kdo má o ěm komplexí iformace, kdo ho iformuje o dalším postupu, avrhovaé medikaci a léčebém procesu. Praktický lékař fakticky ese profesí i osobí zodpovědost za zvoleý směr terapeutického postupu. Vím, že dokoalé zavedeí systému řízeé péče, je běh a dlouhou trať. Ao, mohou přijít úskalí, o kterých zatím evíme, může trvat až eúměrě dlouho, aby se aši pojištěci přesvědčili, že systém jim pomáhá, že je chráí a abízí optimálí řešeí léčby. Chce to hodě osvěty a popularizace, ale i vzájemé iformovaosti (zpětá vazba) o aktuálím procesu léčby kokrétího pojištěce pacieta. A v tom je zdravotí pojišťova s praktickými lékaři a jedé lodi. Kurz máme daý a plachty jsou aputé, odražme se tedy od břehu MUDr. Jiří Bek ředitel České árodí zdravotí pojišťovy p ř i p r a v u j e m e... Prví pomoc u dospělých pacietů VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost dube 2008 číslo 4 ročík 8 v t o m t o č í s l e i z e r u j í... biovit GSK Markdistri MSD estlé STIEFEL wyeth whitehall úředí hodiy SPLDD ČR... Podělí Úterý Středa Čtvrtek Čley Výboru zpravidla zastihete v těchto hodiách: Téma čísla: prví pomoc u dospělých pacietů Úterý MUDr. Pavel Neugebauer MUDr. Eva Vitoušová MUDr. Jiřia Dvořáková Středa MUDr. Haa Cabrochová MUDr. Mila Kudy MUDr. Jiřia Dvořáková MUDr. Pavel Neugebauer 4 VOX PEDIATRIAE březe/2008 č. 3 ročík 8

5 Přehled čiosti SPLDD za měsíc úor 2008 MUDr. Pavel Neugebauer předseda SPLDD ČR Měsíc úor byl ve zameí dokočováí smluvích ujedáí s jedotlivými zdravotími pojišťovami. Zajímavostí jistě je, že v širším slova smyslu došlo k dohodě se všemi pojišťovami s tím, že část kolegů jedala o možostech idividuálího astaveí smlouvy. Vyvrcholeím měsíce úora pak byl společý, již 2. ročík Kogresu primárí péče. Za přítomosti takřka 1500 účastíků byla opět demostrováa síla základího čláku České primárí péče. Praktickým lékařům zde byl mimo jié poprvé představe ásti plošějšího zavedeí prvků řízeé péče a půdě miisterstva zdravotictví se uskutečilo jedáí Komise péče o dítě, poradího orgáu miistra. O výstupech z tohoto jedáí jsme vás iformovali již v miulém čísle jedala Koalice soukromých lékařů, blíže iformujeme a jiém místě s ředitelem pražské pobočky VZP Ig. Oldřichem Petrželou, MBA, jsme spolu s předsedkyí regiou dr. Ivaou Nulíčkovou hledali odpovědi a ěkteré otázky, které vyvstaly z ejedotého postupu při uzavíráí smluv s touto pojišťovou. Nuto pozameat, že jedáí se vedlo ve vstřícé atmosféře, počkáme si tedy, zda dohoduté bude také v praxi realizováo Předsedictvo Sdružeí a svém jedáí hodotilo mimo jié aktuálí situaci ve zdravotictví, zabývalo se stavem kolem uzavíráí typových smluv, hodotilo prví zkušeosti s regulačími poplatky Sdružeí praktických lékařů ČR uspořádalo edaleko Prahy semiář a téma možosti zaváděí řízeé péče a úloha praktických lékařů při její aplikaci. Za účasti zástupců všech zdravotích pojišťove zazěla prezetace dr. Macháčka, který již určitý model provozuje a severí Moravě ve spolupráci s Hutickou zdravotí pojišťovou, dále společost Saté uvedla svou představu s prvky komerčího přístupu a v eposledí řadě ig. Zámečík představil model vytvářeý již ěkolik měsíců spolu s aším Sdružeím společost IZIP prezetovala a semiáři svou představu plého vedeí zdravotické dokumetace v elektroické podobě. Semiáře se mimo jié účastil i dr. Neuwirth, bývalý ředitel Úřadu a ochrau osobích údajů. Z diskuse pak vyplyulo, že i když je tu stále řada otazíků, lze i za stávající práví situace již vést zdravotickou dokumetaci v elektroické podobě a půdě VZP proběhlo další z mohahodiových jedáí o tzv. Metodice VZP. Zdá se, že eje regulačí poplatky motají iformatikům hlavy s předsedkyí Vědecké rady ČLK jedali zástupci orgaizací reprezetující obě odborosti praktických lékařů o podobě zakotveí obou oborů praktických lékařů v tzv. vzdělávacím zákoě. Zdá se, že by se mohlo podařit v avrhovaé ovele úplé vypuštěí oboru rodiý lékař ze vzdělávacího systému České republiky až a parlametí půdu se dostala iformace o ových možostech léčby rakoviy děložího čípku. O ových vakcíách a výsledcích studií iformovali a semiáři předí čeští odboríci v pražském TOP Hotelu zahájil primátor hlavího města Prahy MUDr. Pavel Bém 2. Kogres primárí péče. Před více ež tisícovým auditoriem předesli zdravici i další čestí hosté, jako prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc., předseda ČLS J. E. P., a doc. MUDr. Svatopluk Býma, předseda SVL ČLS J. E. P. Za sestřičky promluvila prezidetka České asociace sester Mgr. Daa Jurásková, Ph. D., MBA. Koalice soukromých lékařů a důležité události V měsíci úoru domiovaly v prví poloviě ještě odezvy a prví, měsíčí zkušeosti s výběrem regulačích poplatků. Druhá polovia pak přiesla ostřejší diskuse kolem ovely vyhlášky o správé lékárické praxi. Předmětem moha diskusí se stalo především ustaoveí o poviosti uvádět a recept kotaktí data u fyzických osob, tedy většiy soukromých lékařů, adresu trvalého bydliště vč. telefoického kotaktu. Jaký by měl být příos z tohoto opatřeí, ám v prvích reakcích úředíci miisterstva zdravotictví objasit edovedli. I. Výpis z jedáí Koalice soukromých lékařů ze de Tisková koferece Koalice soukromých lékařů k regulačím poplatkům Tisková koferece, která se koala ve středu v Apolece, sídle ČSK, splila svůj účel a velké možství zpráv, které o í iformovaly, bylo v souladu s tím, co a tiskové kofereci zazělo. Je však třeba dávat pozor a to, aby iformace poskytovaé médiím jedotlivými zástupci Koalice byly skutečě společými výstupy z jedáí a ikoliv idividuálími ázory čleů jedotlivých orgaizací. Další tisková koferece ke zkušeostem s vybíráím regulačích poplatků se bude koat kocem březa ebo začátkem duba Legislativa Výkoá rada Odborového svazu zdravotictví a sociálí péče ČR iformovala a VOX PEDIATRIAE březe/2008 č. 3 ročík 8 5

6 strákách svého bulletiu o tom, že prostředictvím poslaeckého ávrhu MUDr. Davida Ratha bude v PSP ČR usilovat o přijetí ovely zákoa, která by sjedocovala odměňováí pracovíků ve zdravotictví pod jede systém, to zameá, že ti, kteří jsou placei z poviého veřejého zdravotího pojištěí, by měli zachovávat v odměňováí platové tarify bez ohledu a zřizovatele ebo práví formu poskytovatele péče. Podle ázoru čleů Koalice prosazováí tohoto ávrhu ohrožuje odměňováí pracovíků v soukromém sektoru. MUDr. Pekárek iformoval o saze zdravotích pojišťove prosadit kotraktačí poviost pro ty obory poskytovatelů zdravotí péče, kde hrozí omezeí dostuposti zdravotí péče pro paciety. Koalice připraví dopis adresovaý Uii zaměstavatelských svazů (teto ávrh zazěl a mimořádé pleárí schůzi RHSD ČR de 4. úora 2008) a MZ ČR s esouhlasým staoviskem Koalice soukromých lékařů. MUDr. Jojko iformoval o přípravém řízeí k ovele vyhlášky MZ o zdravotické dokumetaci. Hlavím příosem této ovely bude to, že skartaci zdravotické dokumetace bude možé zahájit dříve ež po , jak tomu bylo dosud. V PSP ČR je připravea k prvímu čteí ovela zákoa o regulačích poplatcích. Zástupci Koalice se dohodli, že vyčkají a výsledky prvího čteí a teprve poté zaujmou společé staovisko. Současě je třeba se dohodout a společém postupu při jedáí o ceách poskytovaé zdravotí péče a způsobu jejich určováí. Růzé Od je mluvčím Koalice MUDr. Pavel Neugebauer, předseda Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost. II. Osloveí prezideta Uie zaměstavatelských svazů ČR Ig. Pavla Duška Vážeý pae prezidete, zástupci Koalice soukromých lékařů se a svém jedáí de zabývali ávrhem kotraktačí poviosti pro obory poskytovatelů zdravotí péče, u kterých hrozí omezeí dostuposti zdravotí péče pro paciety. Podle ašich iformací zazěl teto ávrh a mimořádé pleárí schůzi RHSD ČR de 4. úora Sdělujeme Vám, že kotraktačí poviost považujeme za omezováí práv soukromého podikáí, jedozačě ji odmítáme a přikládáme staovisko Mgr. Jiřího Slavíka, právího zástupce České stomatologické komory. V Praze de MUDr. Pavel Neugebauer Předseda Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, mluvčí Koalice III. Kotraktačí poviost zdravotických zařízeí ve vztahu ke zdravotím pojišťovám práví staovisko Práví teorie i praxe včetě praxe soudí se v současé době shodují a tom, že práví vztah mezi zdravotí pojišťovou a zdravotickým zařízeím je právím vztahem soukromoprávím. Jedím ze základích pricipů soukromého práva je smluví volost. Uložeí kotraktačí poviosti subjektům soukromoprávího vztahu je prolomeím tohoto základího pricipu, které může v důsledku zameat i zásah do jejich základích práv (porušeí pricipu rovosti, omezeí vlastického práva). Proto je kotraktačí poviost ukládáa zákoem je výjimečě a v odůvoděých případech. Ve zkoumaém případě má být uložeí kotraktačí poviosti zdravotickým zařízeím odůvoděo zajištěím dostuposti hrazeé zdravotí péče. Kotraktačí poviost byla uložea zdravotickým zařízeím i Všeobecé zdravotí pojišťově ČR v ust. 26 zák. č. 551/1991 Sb., o Všeobecé zdravotí pojišťově České republiky, a to pro období let 1993 až Jedalo se o přechodé období po zřízeí Všeobecé zdravotí pojišťovy ČR, kdy vzikala prví estátí zdravotická zařízeí a vytvářela se síť smluvích zdravotických zařízeí. V takové ai obdobé situaci se Česká republika v současé době eachází. Úvahy o opětovém zavedeí kotraktačí poviosti, avíc dokoce pouze jedostraé, proto ejsou důvodé. Kotraktačí poviost, tak jak je avržea ve zkoumaém ávrhu, zameá přeeseí odpovědosti za dostupost hrazeé zdravotí péče a provozovatele zdravotických zařízeí a další prohloubeí jejich erového postaveí ve vztahu ke zdravotím pojišťovám. Kromě toho je třeba poukázat a zámou skutečost, že úhrady z veřejého zdravotího pojištěí za poskytutou zdravotí péči v moha případech edosahují ai výše ákladů, které zdravotická zařízeí musí a její poskytutí vyaložit. Kotraktačí poviost uložeá provozovatelům zdravotických zařízeí za takové situace představuje přímé omezeí vlastického práva, eboť zameá poviost soukromoprávího subjektu poskytovat službu a vyakládat áklady bez ároku a odpovídající protihodotu. Takový postup je z ústavího hlediska možý pouze za áhradu. Mgr. Jiří Slavík IV. Uváděí kotaktích údajů a recepturím tiskopise práví staovisko Absece údaje o bydlišti předepisujícího lékaře a receptu (razítku) eí důvodem k odmítutí vydáí léčivého přípravku. Zdůvoděí: Důležité pro tuto otázku je ustaoveí 10 odst. 4 vyhlášky MZ ČR č. 84/2008 Sb., o správé lékáreské praxi, bližších podmíkách zacházeí s léčivy v lékárách, zdravotických zařízeích a u dalších provozovatelů a zařízeí vydávajících léčivé přípravky, ze de 26. úora 2008, která abyla účiosti de Předměté ustaoveí uvádí, kdy může lékárík odmítout vydat předepsaý léčivý přípravek. Dle tohoto ustaoveí lékárík předepsaý léčivý přípravek evydá, chybí-li a receptu: podpis předepisujícího lékaře, idetifikace zdravotického zařízeí, v ěmž byl recept vystave, elze-li ji doplit a ehrozí ebezpečí z prodleí, podpis veteriárího lékaře a idetifikace osoby oprávěé poskytovat veteriárí péči, jde-li o výdej léčivého přípravku určeého pro zvíře, jméo, případě jméa a příjmeí pacieta a elze je doplit, pokud ejde o předepsáí léčivého přípravku v případě ebezpečí z prodleí při poskytováí zdravotí péče pacietovi, který je v ebezpečí smrti ebo jeví vážé poruchy zdraví, idetifikačí číslo pacieta-pojištěce a kód jeho zdravotí pojišťovy; pokud idetifikačí číslo ebylo přiděleo, datum arozeí pacieta a elze je doplit ebo 6 VOX PEDIATRIAE březe/2008 č. 3 ročík 8

7 jméo a příjmeí chovatele, jde-li o výdej léčivého přípravku určeého pro zvíře a elze je doplit. Neuvedeí adresy bydliště předepisujícího lékaře a receptu (a razítku) eí důvodem k odmítutí vydáí léčivého přípravku. Mgr. Jakub Uher V. Prohlášeí Koalice soukromých lékařů k vyhlášce MZ ČR č. 54/2008 Sb., o způsobu předepisováí léčivých přípravků, údajích uváděých a lékařském předpisu a o pravidlech používáí lékařských předpisů Zástupci Koalice soukromých lékařů se shodli a utosti zrušeí poviosti uvádět a receptu adresu trvalého bydliště lékaře s tím, aby a receptu byla i adále uváděa pouze adresa ordiace. Koalice soukromých lékařů zahájila v této záležitosti jedáí s Miisterstvem zdravotictví ČR a dále bude požadovat řešeí stávající situace používáí razítek, která ejsou v souladu s platou vyhláškou. Podle ázoru právích zástupců Koalice emohou lékáry odmítout recept bez adresy trvalého bydliště lékaře, protože chybějící adresa eí podle současé legislativy vyjmeovaým důvodem pro toto odmítutí. Za Koalici soukromých lékařů: MUDr. Pavel Neugebauer, předseda Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, mluvčí Koalice; MUDr. Jiří Pekárek, prezidet České stomatologické komory; MUDr. Ja Jelíek, místopředseda Sdružeí praktických lékařů ČR; MUDr. Zorja Jojko, výkoý místopředseda Sdružeí ambulatích specialistů ČR; MUDr. Vladimír Dvořák, předseda Sdružeí soukromých gyekologů ČR VI. Osloveí áměstka miistra zdravotictví pro zdravotí pojištěí MUDr. Pavla Hroboě Vážeý pae áměstku, z pověřeí Koalice soukromých lékařů si Vás dovoluji požádat o schůzku se zástupci KSL k vyřešeí sporých ustaoveí vyhlášky č. 54/2008 Sb., o způsobu předepisováí léčivých přípravků, údajích uváděých a lékařském předpisu a o pravidlech používáí lékařských předpisů, zejméa poviosti uvádět a razítku soukromou adresu a telefoí číslo lékaře. Toto ustaoveí vyvolalo egativí reakce lékařů, kteří je považují za zásah do svého soukromí a jsou přesvědčei, že odporuje zákou a ochrau osobích údajů. Kromě toho ebyli o této skutečosti iformovái v dostatečém časovém předstihu a ve vyhlášce chybí přechodé období, které by jim umožilo se změě včas přizpůsobit. K vyřešeí tohoto problému by s Vámi zástupci Koalice rádi projedali: změu vyhlášky ve smyslu vráceí adresy provozovy a razítko, vyřešeí přechodého období, možost zaváděí ových postupů vždy řešit přechodým obdobím, poskytutí fiálích verzí legislativích ávrhů před jejich zveřejěím. V případě, že budete se schůzkou souhlasit, sdělte ám prosím jede ebo více termíů, které budou vyhovovat Vašemu časovému harmoogramu, a kotaktí adresu, případě telefoí číslo uvedeé v záhlaví dopisu. V Praze de Mgr. Zia Sladkovská Tajemice Koalice soukromých lékařů 2. Kogres primárí péče Setkáí lékařů prví volby Na přelomu úora a březa přivítal pražský TOP Hotel již podruhé účastíky Kogresu primárí péče. Jak už apovídá ústředí motto orgaizátorů ze Sdružeí praktických lékařů ČR, Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR a Odboré společosti praktických dětských lékařů ČLS J. E. P. Lékař prví volby, celá akce měla eje edukačí a iformačí rozměr, ale také sloužila k prohloubeí spolupráce mezi praktickými lékaři pro dospělé a těmi, kteří se starají o děti a dorost. 1. část Že z této spolupráce mohou těžit eje samotí lékaři, ale hlavě jejich pacieti, potvrdilo moho odborých příspěvků i bohatá diskuse, která po ich zpravidla ásledovala. Výzam lékařů v primárí péči vyzdvihl při slavostím zahájeí kogresu také pražský primátor MUDr. Pavel Bém, který ad jedáím převzal záštitu. To, že des mohu zahájit teto kogres, je pro me poviost dvojásob milá, protože jako kolega mohu přivítat kolegy. Coby psychiatr a psychoterapeut vímám lékaře primárí péče jako správcovskou kacelář pro duše rodi svých pacietů. Praktičtí lékaři jsou základem, bez ěhož emůže žádý zdravotí systém produkovat kvalitu, a jsou to oi, kdo astavují i základy jeho ekoomiky a efektivity, uvedl ve svém proslovu primátor. Prezidet Asociácie súkromých lekárov SR MUDr. Ladislav Pásztor, který přijel pozdravit své kolegy, vyjádřil uzáí ad tím, že čeští politici dokázali astartovat reformí kroky, jež vedou zdravotictví správým směrem. My jsme se a Slovesku bohužel otočili a kráčíme zpět tam, kde jsme už kdysi byli a kde ám rozhodě dobře ebylo, připoměl rozdílost současých politických podmíek v obou státech. Na problémy diagostiky a léčby adolescetů s maligím ádorem v ČR upozorila ve své předášce MUDr. Viera Bajčiová, CSc., z Kliiky dětské okologie FN Bro. Podle í představují tato oemocěí eje medicíský, ale také závažý psychologický, sociálí a v eposledí řadě i ekoomický problém. Adolesceti totiž zůstávali dlouhou dobu ve stíu úspěchů dosažeých a poli dětské okologie. Nejspíše proto, že se ve srováí s icidecí maligích ádorů v dospělé populaci jedá o relativě vzácá oemocěí. Ročě se v České republice tato problematika týká cca 300 až 350 mladých lidí ve věku VOX PEDIATRIAE březe/2008 č. 3 ročík 8 7

8 do 19 let. V posledích letech však můžeme pozorovat, že meziročě výskyt těchto oemocěí stále arůstá, a v edávé době dokoce předstihl icideci ádorů v dětské populaci. Fakt, že se ejedá o zaedbatelou problematiku, ilustrují i statistiky, podle ichž jsou maligí ádory u adolescetů čtvrtou ejčastější příčiou úmrtí hed za úrazy, sebevraždami a vraždami. Z hodoceí evropské pracoví skupiy EUROCARE bohužel vyplývá, že v České republice je přežíváí adolescetů ižší, ež je evropský průměr pro daou diagózu v daém věku. Svůj podíl a tomto výsledku má především eexistující jedotý a všeobecě doporučovaý systém péče a referece dospívajících pacietů s ádorovým oemocěím do věkově a ádorově specializovaých okologických ceter, říká MUDr. Bajčiová. Dospívající pacieti ve věku od 15 do 19 let mohou být léčei jak a pracovišti dětské, tak i dospělé okologie, avšak podle MUDr. Bajčiové je poskytutá léčba aplikováa a zásadě odlišých pricipech a může se v mohém lišit podle místa léčby, což ovlivňuje terapeutické výsledky i šaci a vyléčeí. Proto a odesílajícím lékaři v teréu do velké míry záleží, v kterém cetru se jeho dospívající paciet akoec ocite a jaký bude jeho další osud. Idividuálě posuzovat idikace k tosilektomii. Jedé z ejdiskutovaějších operací v dětském věku, tosilektomii, se ve svém sděleí věovala doc. MUDr. Ludmila Vyháková, CSc., z Kliiky uší, osí a krčí 2. LF UK a FN Motol. Připoměla, že ejčastější idikací této operace z místích příči jsou recidivující dětské agíy (v 75 % případů). Za hraičí hodoty je považováo sedm agí za rok ebo pět agí ročě po dobu dvou let ebo tři agíy ročě po dobu tří let. Hypertrofie tosil způsobující dyspoi či dysfagii ebo obstrukčí sydrom spákové apoe tvoří 25 % idikací z místích příči. Podle doc. Vyhákové astává po tosilektomii zlepšeí obstrukčích přízaků u všech operovaých dětí. Dochází také k optimalizaci somatického růstu, stejě jako ke zlepšeí pozorosti a chováí. U euresis octura můžeme po operaci pozorovat zmírěí, či dokoce vymizeí obtíží. Mezi idikace tosilektomie z celkových příči patří tosilárí sepse a metatosilárí komplikace. Přestože existují všeobecá doporučeí k idikacím tosilektomie, měli bychom každý případ posuzovat idividuálě, komplexě a uvážlivě, radí doc. Vyháková. U borreliózy asadit atibiotika co ejdříve. Spolupráci praktického lékaře a eurologa při péči o emocé s lymeskou borreliózou se věoval doc. MUDr. Marti Bojar, CSc., z Neurologické kliiky 2. LF UK a FN Motol. Lékaři by podle ěj měli paciety, kteří se po přisátí klíštěte obávají vziku borreliózy, uklidňovat, protože i přisátí ifikovaého klíštěte se obvykle obejde bez ifekčích symptomů. Symptomatická ifekce se podle odboríků vyvíjí vzácě (ve 2 až 30 %). Pokud již k přeosu borrelií dojde, ejčastěji proběhe oemocěí asymptomaticky (až v 98 % případů). Icidece lymeské borreliózy (LB) se odhaduje a 60 případů a osob za rok. U 15 % z ich se vyvie euroborrelióza, která avazuje a počátečí erythema migras, jež postihuje 60 % emocých s maifestí LB. Vzik erythema migras je idikací k asazeí atibiotik, ejlépe doxycykliu, ještě před zhodoceím výsledků sérologického vyšetřeí, říká doc. Bojar. Na erythema migras avazují, častěji u pacietů eléčeých atibiotiky, další multiorgáové projevy. Mezi ejčastější projevy akutí euroborreliózy patří meigopolyradikuloeuritida (Bawarthův sydrom) a periferí obra lícího ervu. V této souvislosti je dobré si uvědomit, že u ezaedbatelého proceta 8 VOX PEDIATRIAE březe/2008 č. 3 ročík 8

9 emocých, kteří jsou léčei pro idiopatickou formu obry lícího ervu, se ve skutečosti jedá o prví zámku disemiovaé euroborreliózy. Pro diagostiku euroborreliózy jsou důležitá aamestická a kliická data, klíčové je i vyšetřeí mozkomíšího moku a průkaz borrelií přímými (PCR, elektroová mikroskopie, biopsie a kultivace) a epřímými (ELISA, Westerblot) diagostickými metodami. Důležité jsou i zobrazovací a elektrofyziologické metody, zejméa MR při borreliové ecefalomyelopatii, která může imitovat i roztroušeou sklerózu či kogitiví poruchy. Při akutí euroborrelióze je i před laboratorím ověřeím diagózy idiková perorálí doxycykli 200 mg/de, ev. betalaktamy, azithromyci či cefalosporiy. Při záětlivém álezu v mozkomíším moku a průkazu ages či tvorbě protilátek se doporučuje itraveózí cefriaxo dva gramy a de, cefotaxim dvakrát dva gramy a de ebo itraveózí bezylpeicili 20 milioů jedotek a de po dobu 14 dů. Podle álezu v kotrolím mozkomíším moku jsou dále idikováa perorálí atibiotika ásledující dva až tři týdy. Vhodá je také symptomatická léčba aalgetiky, atidepresivy, vasoaktivími látkami a ootropiky, kombiovaá s fyzioterapií, baleoterapií a psychoterapií, jež mohou velmi ovlivit progózu emocého. Na třech kasuistikách posléze doc. Bojar ilustroval výzam spolupráce eurologů a praktických lékařů při komplexí péči o emocé s akutí i chroickou formou euroborreliózy. Na kasuistice pacietky s pracoví diagózou postherpetické euralgie připoměl, že v ěkterých případech je uté pomýšlet i a koicideci primárí choroby se sekudárí borreliózou a také že pouze kultivace a PCR odliší aktiví lymeskou borreliózu od chroického záětu ervového systému autoimuití povahy. Sérologické metody a Westerblot u komplikovaých a atypických případů podle doc. Bojara epostačují. Zvažovat rizika a beefity sportu. Jedím z doporučovaých prevetivích opatřeí, eje u emocých s bolestmi zad, je správě zvoleá a uvážlivá pohybová aktivita. Na rizika, ale i pozitiva, která s sebou sport může přiášet, ásledě upozoril doc. MUDr. Jiří Radvaský, CSc., z Kliiky tělovýchového lékařství 2. LF UK a FN Motol. Rizika mohou být velmi růzá v závislosti a věku, zdatosti, zkušeosti s daým sportem či vhodosti výstroje, včetě ochraých pomůcek. Liší se u růzých populačích skupi a typů sportu. Obecě lze však říci, že rizika vyplývající z růzých sportovích aktivit jsou ižší ež ta, která s sebou přiáší dlouhodobá tělesá iaktivita. Doporučeím vhodých druhů sportu a doplňkových aktivit, stejě jako modifikací tréiku či dietího a pitého režimu, lze avíc u daé věkové skupiy uvedeá rizika spojeá se sportovími aktivitami výrazě omezit. V této souvislosti je potřeba mít a paměti, že u osob s ízkou tělesou zdatostí vzrůstá při velké motivaci k výkou výzamě riziko akutího přetížeí. U vrcholových sportovců zase roste riziko přetréováí a adměrého opotřebeí pohybového aparátu. U těch, kteří si ke sportu hledají cestu, uto vyloučit stavy spojeé s rizikem závažého poškozeí zdraví a áhlé smrti (ejčastěji ICHS). Alibistický zákaz sportu však může pacieta i těžce poškodit. Nuto vždy posuzovat beefity i rizika idividuálě. V tomto případě by emělo platit přísloví podle sebe soudím tebe. V případě pochybostí je doporučováa kozultace u tělovýchového specialisty, připomíá doc. Radvaský. Použit text, který vyšel v Medical Tribue č. 7/2008 VOX PEDIATRIAE březe/2008 č. 3 ročík 8 9

10 Stát chce pomoci vzděláváí Změa zákoa o vzděláváí lékařů má mimo jié zavést pricip fiacováí specializačího vzděláváí peíze za školecem. Zákoy o lékařských a o elékařských povoláích (č. 95/2004 Sb. a 94/2004 Sb.) kritizuje zdravotická veřejost už dlouho, miistr zdravotictví Tomáš Julíek (ODS) je miulý týde zhodotil jako v moha ohledech vadé. Miisterstvo zdravotictví yí ve spolupráci s miisterstvem školství předložilo ávrh a změu těchto zákoů, od které si slibuje, že usadí přístup lékařů po promoci k získáí atestace. Pro emocice už by eměl být školeý absolvet takovou zátěží. Jedak by zdravotické zařízeí mělo mít možost získat a školeé absolvety v předatestačí přípravě státí dotaci a za druhé by tito lékaři už po 2 2,5 letech (po absolvováí takzvaého základího kmee) měli být schopi vykoávat alespoň ěkteré výkoy bez přímého dohledu zkušeějšího lékaře. Hlaví problém des je, že po celou dobu pěti až šesti let přípravy lékař podle zákoa esmí vykoávat žádé čiosti bez odborého dohledu, a to ai ty jedodušší, říká áměstkyě miistra zdravotictví pro zdravotí péči Markéta Hellerová. Zavádíme rezidečí místa a jejich fiacováí, pro emocici ebude mladý lékař tak elukrativí a budou mít větší motivaci jej přijmout, uvedla. Díky změě by také miisterstvo mělo být schopo motivovat absolvety, aby si vybrali takovou odborost, ve které odboríci aktuálě schází. Malým emocicím a praktickým lékařům-školitelům avíc pomůže, že budou moci získat akreditaci ke školeí je a část vzdělávacího programu. Novela rověž vyčleí ze zákoa sezam specializačích odborostí, jejich počet chce miisterstvo vyhláškou sížit a úroveň běžou v EU. Svůj ávrh, a kterém spolupracovala se zástupci České lékařské společosti Jaa Evagelisty Purkyě a s děkay lékařských fakult, se bude ve sěmově sažit prosadit také Česká lékařská komora (ČLK). Od vládího ávrhu se liší v ěkolika bodech. Návrh vypracovaý lékařskou komorou předložil při jedáí zdravotího výboru poslaec Ludvík Hovorka (KDU-ČSL). Na pléu sěmovy se tak možá objeví dva růzé ávrhy. Na většiě základích záměrů se však ČLK s miisterstvem shode. To, aby komora prosazovala zavedeí základího kmee, umožěí akreditace pro část vzdělávacího programu ebo vyjmutí rozhodutí o počtu specializačích oborů ze zákoa, schválil už loňský sjezd komory. Na rozdíl od miisterstva ČLK chce, aby byl základí kme vzděláváí zakoče ikoli zkouškou, ale je doložeím splěí příslušých poviostí. Komora má také výhrady ke kokrétímu řešeí posíleí kompetece lékařů, kteří už budou mít splěý základí kme. Především se ale představy ČLK liší od miisterských v otázce fiacováí. O obou ávrzích, miisterském a komorovém, má jedat podvýbor zdravotího výboru pro fiacováí a pokusit se vyjasit rozpory. Pokud se však eajde kompromis, budou poslaci zdravotího výboru 27. úora a posléze zřejmě i a schůzi celé sěmovy projedávat oba dva. Peíze za školecem, ale kudy? Za zásadí rozdíl mezi těmito ávrhy se dá ozačit řešeí fiacováí specializačího vzděláváí. Formulaci pravidla, že peíze mají jít za školecem, používá jak komora, tak miisterstvo. Podle miisterského ávrhu by se měla o prostředky ze státího rozpočtu ucházet zdravotická zařízeí, která mají akreditaci ke vzděláváí. Miisterstvo by vždy podle aktuálí aalýzy potřebosti vypsalo pro jedotlivé odborosti, případě i jedotlivé kraje, určitý počet rezidečích míst. O tato místa, a která by se vázaly dotace ze státího rozpočtu, by mezi sebou zdravotická zařízeí soutěžila. Všecha akreditovaá pracoviště se v rámci gratového řízeí budou moci ucházet o fiace a vzděláváí lékaře ze státího rozpočtu, popisuje áměstkyě Hellerová. Naproti tomu podle komory by měla být dotace a prví specializaci buď ároková, ebo by se o i hlásili sami lékaři. Miisterstvo by mohlo korigovat, kolik lékařů se bude se státí podporou školit a který obor; o tom, kde se budou školit, by ale rozhodovali sami lékaři. Lišíme se v ázoru a to, jak s peězi ze státího rozpočtu aložit. Podle ás by peíze měly sloužit k tomu, aby se mladý lékař mohl vzdělávat, a měl by sám rozhodout, kde to pro ěj bude ejvhodější. Miisterstvo by chtělo rozhodovat o tom, která zdravotická zařízeí budou vzdělávat kolik lékařů. S tím esouhlasíme, vysvětluje prezidet Kubek. Návrh miisterstva má podle ěj za cíl zlepšit fiacováí ěkterých zdravotických zařízeí a vidí za ím sahu o všem rozhodovat. Obávám se, že kdyby rozhodovala miisterská komise, rezidečí místa by si mezi sebe rozdělily velké kliiky, dodal Kubek. Půl miliardy ročě Zatímco des jsou lékaři po promoci často ucei pracovat zadarmo, aby získali atestaci, ěkdy dokoce emocici za zaškoleí platí, po miisterstvem avrhovaých změách má dotovaý školeec aopak přiést zdravotickému zařízeí peíze avíc. Grat miisterstva zdravotictví bude vypláce řádově ve výši 25 tisíc koru měsíčě a jedoho školece a bude udělová a celou dobu přípravy a atestaci. Bude také staoveo, jak velkou část má zdravotické zařízeí použít a výplatu daého lékaře (apříklad 70 %) a kolik má a úhradu vlastích ákladů se školeím spojeých. Celkově má být a tyto účely ročě určeo 500 milioů koru. Budeme jedat s miisterstvem fiací o uvolěí této částky ze státího rozpočtu. Dále budeme hledat v rezervách miisterstva zdravotictví, protože je to pro ás absolutí priorita, řekl miistr Julíek. Aalýza, a základě které by se dotace a jedotlivé obory rozložily, se právě připravuje. Její výsledky by měly být k dispozici a koci úora, uvedla Hellerová. Miistr připoměl, že data o potřebě lékařů v jedotlivých odborostech se dosud ezjišťovala. V deší situaci by miisterstvo ejspíš podpořilo přípravu praktických lékařů či aesteziologů. Praktičtí lékaři U praktických lékařů by mělo mít výzamý vliv zavedeí možosti akreditovat pracoviště a část vzdělávacího programu. Praktický lékař, který bude mít akreditaci a svou část vzdělávacího programu, zažádá o dotaci a získá ji ve výši, která pokryje celý vzdělávací program. Svého zaměstace a rezidečím místě bude vysílat do emocic, které mají akreditace a další potřebé odborosti, bude tam převádět fiace, které získal, a tedy za ěj v podstatě platit stáž, popsala plá áměstkyě Hellerová. 10 VOX PEDIATRIAE březe/2008 č. 3 ročík 8

11 Místopředseda Sdružeí praktických lékařů Ja Jelíek ávrh uvítal. Oceil, že peíze půjdou rovou za školecem a pracovištěm, a kterém působí, a ebudou se rozptylovat v obslužých orgaizacích. Je šace, že to fugovat může, řekl ZDN Jelíek. Je to ale je jeda z podmíek. Obor se musí celkově zatraktivit, dodal. Farmaceuti a zubaři po škole samostatí O epřízivém demografickém tredu se mluví také u stomatologů. U ich by ávrh miisterstva zdravotictví zameal, že by už emuseli po skočeí vysoké školy pracovat pod dohledem, ale byli by plě samostatí. V rámci pregraduálího studia prý mají zubí lékaři dostatečou praxi a ai v Evropské uii údajě eí další práce pod dohledem vyžadováa. Stejá změa by měla proběhout i u farmaceutů. Fiacováí ze státího rozpočtu se týká také specializačího vzděláváí u sester, které potřebují apříklad sestry a jedotkách iteziví péče. Pokud se podaří ávrh ve sěmově prosadit, začou změy vzděláváí platit hed po jeho zveřejěí ve sbírce zákoů. Fiacováí vzděláváí by se změilo od začátku roku Výběr změ avrhovaých miisterstvem zdravotictví Zavedeí rezidečích míst pro lékaře a elékaře, která budou dotováa státem řádově koruami měsíčě a jedoho školece. Umožěí akreditace a část vzdělávacího programu, eje a celý. Akreditovaá zařízeí ebudou muset procházet ovým procesem akreditace při změě práví formy. Lékař po dvou letech praxe, po splěí základího kmee, bude moci vykoávat ěkteré čiosti bez dohledu. Zubí lékaři a farmaceuti budou moci rovou po získáí vysokoškolského diplomu pracovat samostatě. Zdravotičtí záchraáři budou moci pracovat v emocicích a jedotkách iteziví péče. Návrh upravuje ové zdravotické profese, apříklad adiktologa ebo zrakového terapeuta. Převzato: LN Skupiový kotrakt posílí lékaře v jedáí s pojišťovou Odhaduje se, že z jedoho eura vydaého a zdravotí péči téměř třetiu spotřebují provozí áklady. I tato iformace Ig. Martia Bidera ze společosti ICZ zazěla 20. úora v Brě a kofereci ehealth Day věovaé možostem aplikace iformačích, komuikačích a moitorovacích systémů ve zdravotictví. Podle M. Bidera je jedím z důvodů vysokých admiistrativích ákladů skutečost, že zdravotická zařízeí stále používají papírovou dokumetaci jako hlaví osič iformací. Papírové procesy jsou však velmi zdlouhavé a vyžadují emalé áklady a provoz i čas. Celosvětově je v emocicích digitalizováo přibližě je deset procet dokumetů, dodal M. Bider. Podle údajů Garter Group z roku 2006 je 75 až 80 procet faktur v Evropské uii zpracováváo mauálě a čtvrtia je viou toho zaplacea až po termíu. Zpracováí jedé faktury trvá průměrě dvaáct dí a stojí třicet eur. Pokud jsou však faktury digitalizováy, síží se áklady o patáct až dvacet procet. Od iformace k procesům Ig. Bider představil systémy pro řešeí správy a řízeí provozích dokumetů, které jsou často podceňovaým zdrojem iformací v každé firmě. Data jsou však iformací je tehdy, pokud je máme v pravý čas k dispozici. Nástroje ECM eterprise cotet maagemet představují možost, jak atrvalo získat přehled o všech typech zázamů a jak využívat estrukturovaé údaje z firemí dokumetace, vysvětlil M. Bider. ECM pokrývá pět základích oblastí. Prví část (capture) se zabývá digitalizací. Aplikace umožňuje avrhout strukturu formuláře pro automatické zpracováí. Obsahuje rověž techologie pro rozpozáváí čárových kódů, rukou psaých údajů, tiskutých zaků či růzých začek, dodal M. Bider. Obsah formuláře je tedy automaticky ačte do systému a digitalizovaý formulář je poté předá do úložiště dokumetů. Další oblast takzvaý documet maagemet je systém, který umožňuje řídit ukládáí dokumetů do cetrálího úložiště, jejich vyhledáváí a zabezpečeí. Records maagemet (spisová služba) pomáhá evidovat výzamé dokumety, řídit jejich oběh a zajistit archivaci, případě skartaci. Čtvrtou oblastí je kowledge maagemet. Jedá se o zalostí systém (většiou fulltextový rešerší systém ebo oborový portál), který umožňuje vyhledávat iformace v úložištích. Posledí část je zaměřea a řízeí pracovích postupů workflow. Příkladem využití ECM může být ageda doručeých faktur. Vytvořeý proces musí zajistit, aby byla faktura ejprve evidováa a digitalizováa. Poté jsou údaje předáy obvykle do účetího systému a símek faktury je odeslá do úložiště. Následuje párováí faktury s objedávkou či žádakou a akoec vlastí schváleí a zúčtováí, uvedl Ig. Bider. Podobě může být vytvořea ageda smluv či ageda iterích orem pro řízeí jakosti. Jak využít modelů řízeé péče? Možosti využití iformačích a komuikačích techologií pro projekty řízeé péče prezetoval ekoom Ig. Miroslav Zámečík, parter společosti Bosto Veture Cetral Europe. Řízeá péče představuje soustřeďováí poptávky do speciálě vybraé selektivě kotrahovaé sítě zdravotických zařízeí a poskytovatelů služeb, apř. laboratoří či lékáre. Paciet tedy emá plou svobodu volby, ale vzdává se jí dobrovolě, výměou za určitou ekoomickou boifikaci, vysvětlil M. Zámečík. Smyslem je harmoizace ekoomických zájmů všech plátců, která je VOX PEDIATRIAE březe/2008 č. 3 ročík 8 11

12 založea a sdíleí úspor. Výhodou je omezeí duplicit a zbytečé péče (takzvaé úspory I. typu), dále kocetrace výkoů a úspory z rozsahu tím, že vybraá zdravotická zařízeí mají upraveou úhradu, většiou sížeou jedotkovou ceu (takzvaé úspory II. typu). Ušetřeé áklady jsou sdíley třemi subjekty zdravotí pojišťovou, poskytovatelem péče a pojištěcem. Z hlediska české demografie je poměrě výzamé, že eexistuje moho lepších ástrojů, které vytvářejí motivovaý tlak a sižováí iflace ve zdravotictví. Nejde je o to, že se zvyšuje podíl lidí v postproduktivím věku, ale především podstatě dříve astává fiačí apětí v systému viou relativě mešího možství přispěvatelů, upozoril M. Zámečík. Podle ěj existují dva rozdílé přístupy k řízeé péči. Prvím je plá podporovaý modelem IPA idividual practice associatio, společostí založeou a ovládaou praktickými lékaři a ambulatími specialisty. Ti si zachovávají ezávislost praxí, ale vyjedávají si skupiový kotrakt se zdravotími pojišťovami a především mohou vzájemě sdílet iformace o pacietech, uvedl M. Zámečík. Lékaři mají pochopitelě větší ekoomickou sílu, ale zároveň musejí apříklad mohem více debatovat s pojišťovou o tom, jak budou astavey jedotlivé parametry pláu řízeé péče. Druhý přístup je takový, že plá řízeé péče připravuje pojišťova sama, ebo prostředictvím ajatého subjektu. Podmíkou ovšem je, aby měla v daé spádové oblasti velmi silé postaveí a trhu patáct až třicet procet. Myslím si, že lze v České republice očekávat velkou úspěšost modelů řízeé péče, protože moho obyvatel bude ochoto se smířit s omezeou svobodou volby poskytovatele zdravotí péče výměou za slevu a pojistém. Jsem přesvědče, že během dvou let by to mohla být až třetia populace, kostatoval Ig. Zámečík. Pro modely řízeé péče lze podle ěj využít systém elektroických zdravotích kížek IZIP, který umožňuje sdíleí zdravotích zázamů o pacietech: Nicméě je potřeba lékaře ekoomicky motivovat, aby do systému více zapisovali a četli uložeé zázamy. Další podmíkou je rozšířeí sítě poskytovatelů zdravotí péče, kteří budou IZIP využívat. Neobejdeme se rověž bez iformovaého a dobře motivovaého pacieta apříklad refudací poplatků. Převzato: Medical Tribue Dokdy musí podikatel uchovávat doklady Neje velké firmy, ale i podikatelé, kteří vedou daňovou evideci, jsou stále více zahlcovái doklady a poviými evidecemi. Neměli by se jich ale zbavovat euvážeě. Předčasé skartováí dokladů k daím může vést k epříjemému vyměřeí daě podle pomůcek. Podikatel je povie uschovávat daňovou evideci za všecha zdaňovací období, pro která eskočila lhůta pro vyměřeí daě. Záko o správě daí a poplatků staoví, že daň lze doměřit ebo vyměřit ejpozději do de, kdy vyprší tříletá lhůta od koce zdaňovacího období, v ěmž vzikla poviost podat daňové přizáí. Pokud správce daě učiil úko směřující k vyměřeí ebo doměřeí daě, běží tříletá lhůta zovu od koce roku, kdy byl poplatík o tomto úkou vyrozumě. Maximálě lze vyměřit či doměřit daň ejpozději do 10 let od koce zdaňovacího období, v ěmž vzikla poviost podat přizáí. Za úko, který protrhává lhůtu pro vyměřeí daě, judikáty soudů jedozačě považují zahájeí daňové kotroly. Příklad. Podikatel Kozderka podal přizáí k dai z příjmů za rok 2004 de 31. březa Pokud fiačí úřad u paa Kozderky ezahájí do koce letošího roku daňovou kotrolu, uplye lhůta pro vyměřeí daě 31. prosice Jestliže však kotrolu zahájí, 1. leda 2009 zače zovu běžet tříletá lhůta, tedy do koce roku Do této doby musí mít pa Kozderka i každý jiý podikatel bezpodmíečě k dispozici peěží deík, popřípadě jiou obdobou evideci o příjmech a výdajích, kihy pohledávek a závazků, karty hmotého majetku, příjmové a výdajové pokladí doklady, paragoy, přijaté a vydaé faktury, pokladí pásky, ivetury, výpisy z podikatelského účtu, leasigové smlouvy a evidece o časovém rozlišeí leasigového ájemého apod. Při ztrátě ic eskartovat Jestliže je podikatel od roku 2000 ěkterý rok ve ztrátě, měl by asi rozšířit prostory pro uložeí svých dokladů. V tomto případě se totiž lhůta pro možé doměřeí daě protahuje do daleké budoucosti. Záko o daích z příjmů v 38r staoví, že lhůta pro vyměřeí či doměřeí kočí současě se lhůtou pro vyměřeí daě za posledí zdaňovací období, za které lze daňovou ztrátu uplatit, tj. za pátý rok (do roku 2003 to bylo dokoce za sedmý rok) po zdaňovacím období, za které byla ztráta vyměřea. Skutečost, že poplatík ztrátu využil ke sížeí daňového základu třeba už v ásledujícím zdaňovacím období, eí pro teto případ rozhodá. Tato lhůta může být opět protržea zahájeím daňové kotroly. Příklad. Podikatel Jirků vykázal v daňovém přizáí za rok 2007 ztrátu. Fiačí úřad mu vyměřil daň staoveou z miimálího základu a zároveň ztrátu, kterou si může odečíst od daňového základu ejdéle za zdaňovací období Pa Jirků tak učií už v přizáí za rok Bez ohledu a to obecá lhůta pro vyměřeí daě za rok 2012 běží od koce roku 2013 tři roky, tedy do koce roku Když fiačí úřad zahájí v roce 2016 kotrolu roku 2007, prodlouží se lhůta pro doměřeí daě do koce roku Pokud se daňové předpisy ezměí, pa Jirků musí uchovávat doklady a písemosti za období 2007 až 2012 ejméě do 31. prosice Co esmí vyřadit plátce DPH Pokud je podikatel plátcem DPH, je povie uchovávat všechy daňové doklady po dobu 10 let od koce zdaňovacího období, ve kterém se uskutečilo zdaitelé plěí ebo plěí osvobozeé od daě s árokem a odpočet. Evideci pro daňové účely, která vyplývá z 100 zákoa o DPH (tzv. zázamí poviost), musí mít k dispozici do doby, do íž lze vyměřit či doměřit daň, tj. opět platí, co bylo uvedeo v úvodu. Mzdové listy dobře uložit Podikatel, který je současě zaměstavatelem, musí vést a archivovat mzdové listy ebo účetí zázamy o údajích potřebých pro důchodové pojištěí po dobu 30 let po roce, kterého se týkají. Převzato: Právo VOX PEDIATRIAE březe/2008 č. 3 ročík 8

13 Marx je mrtev, ať žije reforma Zdravotictví je po celém světě provázeo mýty, jež vyvěrají především z tabuizace medicíy. Vykreslují ám obraz zvláštího prostředí, které se záhadě liší od jiých oblastí ašeho života. Je to jakási země zázraků, kde eplatí ekoomické zákoitosti, kde potřebujeme zcela jié typy istitucí, kde eexistují běžé motivace a všichi se k sobě chovají tak ějak hezky a koají samé dobré skutky Vidím především dva důvody takové mytizace: jedak určitou kulturě daou psychologickou bariéru, která se dotýká podstaty vímáí života (strach z emoci a ze smrti), a jedak zcela pragmatické chováí zájmových skupi, které estojí o zprůhleděí systému a zavedeí stadardích pravidel. České prostředí je avíc pozameáo desetiletími státího socialistického zdravotictví a ásledě jeho edokočeou trasformací a autetický systém zdravotího pojištěí. Před mým ástupem a miisterstvo prožilo české zdravotictví osm zahívajících let ečiosti, kdy se řešily pouze pseudoproblémy. Úředíci pracovali a zástupých tématech typu papírové zdravotí kížky jako uiverzálího léku a všechy eduhy českého zdravotictví. Od miisterského stolu se pláovalo, kde má být kolik lůžek v emocici v Dolí Lhotě, a vzikaly zákoy, které měly postupě vrátit veřejé zdravotí pojištěí zpět do podoby státího zdravotího systému. Nakopli jsme zdravotictví. V této atmosféře přicházím s reformou zdravotictví. Po čtyřech letech příprav přiáším se svým týmem jasou a kozistetí vizi změy právího rámce ve zdravotictví, která se saží do systému zakompoovat stadardí istituce. Zároveň řeší moho běžých rutiích úkolů, které miisterstvo léta zaedbávalo apříklad tři roky ebyla vyřizováa odvoláí občaů, ebylo vůbec řešeo fiacováí vzděláváí praktických lékařů apod. Při tom všem jsme pod eustálým tlakem médií, která se kromě reformy zajímají o všecho možé od obsahu ftalátů v dudlících až po implataci kmeových buěk do mozku. Ale evyptávají se pouze oviáři. Rozhýbali jsme stojaté vody českého zdravotictví atolik, že se o ě koečě začali pořádě zajímat i občaé. Miisterstvo je zaplaveo eje jejich otázkami, ale i stovkami reálých příběhů z ordiací, lékáre i emocičích pokojů. Paciet versus průmysl. Už samo zavedeí poplatků ve zdravotictví otevřelo velmi užitečou diskusi. Najedou se lidé ptají, proč jsou zvái a kotroly o víkedech, ebo přicházejí a to, že lékař účtuje pojišťově kliické vyšetřeí, aiž je fyzicky provádí. Pacieti koečě zjišťují, že jejich lék má levější alterativu, že existují léčiva s růzými ázvy, ale stejou účiou látkou a podobě. Co je však ejvětším problémem českého zdravotictví? Je to osamoceost pacieta v kotaktu (ebojím se říci v boji) s obrovskou mašierií moderího zdravotího průmyslu. Českého občaa se ikdo ezastae a ikdo mu pořádě eporadí! Hlavím cílem předkládaých sedmi reformích zákoů je proto výzamě zlepšit postaveí pacieta, dodat mu iformace a kvalití zastáí. Tyto iformace potřebuje paciet především pro rozhodováí v běžé péči tak, aby zvládl kotakt s lékařem i bez zdravotí pojišťovy. A tam, kde jde o život, při složitých rozhodutích, při velmi drahých výkoech, musí být zastoupe zdravotí pojišťovou. Ta by měla také zajistit pacietům průvodce zdravotím systémem. Za změami si stojím. Reforma přiáší jasě defiovaý zákoý árok a zdravotí péči hrazeou z veřejého zdravotího pojištěí, fugující zdravotí pojišťovy, které si budou vážit svého pojištěce, budou jej iformovat, budou se ho zastávat v boji s agresivím, eosobím a podbízejícím se zdravotím průmyslem. Stát získá silé ástroje pro dohled ad zdravotími pojišťovami, které pak budou plit podle zákoa svou roli vůči občaům a efektivě ivestovat získaé prostředky. Podstata veřejého zdravotího pojištěí a ústaví právo a dostupou a kvalití zdravotí péči se eměí, solidarita zůstává, respektive ještě se posiluje apříklad díky ochraému ročímu fiačímu limitu. Proto jedié téma do diskuse o reformě by mělo spočívat v tom, zda mé ávrhy povedou k zamýšleým cílům. Já tvrdím, že ao. K tomu dodávám, že strašeí privatizací a akciovými společostmi tuto debatu o postaveí pacieta v českém zdravotictví eprávem vytěsňuje. Účelem vyvoláváí strachu je spojit reformu zdravotictví s egativími pocity z řečí o zločiém kapitálu a emravém zisku zasuutými v ašich hlavách z dob marxistických školeí. Ale Marx byl popře již dávo, jsou to ázory z devateáctého století! Moderí kapitalismus si užíváme ve všech ostatích oblastech života pouze ziskové zdravotictví z epochopitelých důvodů odmítáme. hlaví parter Autor: MUDr. Tomáš Julíek Převzato: MF Des ČESKO-SLOVENSKÁ P E D I A T R I E mediálí parteři VOX PEDIATRIAE březe/2008 č. 3 ročík 8 Izerat.idd :28:22

14 Iformace OSPDL ČLS JEP MUDr. Haa Cabrochová předsedkyě OSPDL ČLS JEP Očkováí IPV v r a 2008 Níže uvedeá citace ze zápisu z jedáí a MZČR. Uvedeý text bude zapracová do ovely vyhlášky o očkováí, která se v současosti připravuje. Pro ty ordiace, které očkovaly 5. dávku po poloviách ročíků tak, jak bylo uvedeo ve vyhlášce, to bude v textu umožěo i adále. Současě je také možo postupovat tak, že očkováy budou děti dle data arozeí, případě při 11leté a 13leté prohlídce s dozváím starších dětí, které ebyly v roce 2007 aočkováy. Citace: Vzhledem k výrazě opožděé distribuci IPV pro rok 2007 (listopad 07) astává problém s dodržeím stávající dikce vyhlášky č. 537/2006 Sb., upravující očkováí IPV, eboť s ohledem a pozdí dodáí IPV elze při přeočkováí (5. dávka) dodržet staoveou věkovou hraici ( 4 odst. 3 a 21). Na základě toho je třeba urychleě provést techickou ovelu citovaé vyhlášky, tak aby původě staoveá věková hraice odpovídala reálým možostem aplikace IPV. Očkováí IPV v r Do koce roku 2007 se provede přeočkováí IPV u jedeáctiletých dětí (5. dávka), kterým byly aplikováy 4 dávky IPV. Do koce roku 2007 bude přeočkováo IPV z kapacitích možostí určité proceto dětí ve věku let. Očkováí IPV v roce 2008 Provede se doočkováí dětí ve věku let, které měly být očkováy v roce 2007, a dále se provede přeočkováí populačího ročíku dětí ve věku let (cca 1,5 ročíku). Zahájí se přeočkováí dětí ve věku 10 až 11 let věku. Novela citovaé vyhlášky se avrhuje v rozsahu: A) Přechodá ustaoveí 21: Stávající odst. 1 vypustit a ahradit textem: V roce 2008 se provede přeočkováí proti dětské přeosé obrě iaktivovaou očkovací látkou proti této ákaze podáím páté dávky u dětí, které ebyly v roce 2007 očkováy podle dosavadího předpisu. Termíy semiářů o očkováí: Bro Hotel Iteratioal čtvrtek Praha Kogresové cetrum Praha sobota Hradec Králové Hotel Amber Čerigov středa Plzeň Parkhotel, sobota Jihlava proběhe v rámci VIII. pediatrického kogresu s meziárodí účastí, který je ve dech Ozámeí o setkáí školitelů ve dech proběhe v Seči v hotelu Jezerka setkáí školitelů Pozváku s defiitivím programem a istrukce k setkáí dostaou školitelé a své ové adresy v průběhu duba. Pláovaý program: večer Projekt EU Protidrogová prevece v primárí péči Práví aspekty při vzděláváí lékařů Školeec školitel paciet Iformovaý souhlas a jeho rozsah Problematika epoviého očkováí Kazuistiky Noviky v oblasti vzděláváí Pokud máte ějaké áměty týkající se školitelů, zašlete je a ovou adresu: olga.roskotova@post.cz. 14 VOX PEDIATRIAE březe/2008 č. 3 ročík 8

15 Potraviová alergie u malých dětí patofyziologie, kliické projevy, diagostika i léčba prim. MUDr. Marti Fuchs Dětské odděleí FN Bulovka, Praha Souhr: Potraviová alergie (PA) postihuje asi 2 4 % populace. Kvůli evyzrálým fukcím tráveí a křehkým vztahům s kojeeckou imuitou jí však acházíme až u 7,5 % malých dětí. PA si árokuje obvykle prví krůček budoucího atopického pochodu (míra a charakter postižeí alergika v průběhu života), a to ještě v prvím půlroce života, včetě možého postižeí plě kojeých dětí. Přestože 90 procet PA vyhasíá ještě v předškolím věku, je správé takovéto děti sledovat i adále, riziko budoucího alergického vývoje je totiž epochybě vyšší (atopický pochod). Přiložeím dítěte k prví dávce stravy (resp. k mateřskému prsu) dochází hed k ěkolika mimořádým událostem. My se budeme pro zachováí tématu tohoto čláku věovat výhradě kotaktím mechaismům, které vyvolává potrava v optimálím případě mateřské mléko v průběhu celého trávicího traktu. Slizice úst, jícu, žaludku a akoec i střev jsou perorálím příjmem bezprostředě po arozeí kofrotováy s vysoce imuogeím mikrosvětem, resp. s moha bílkoviami a složitými cukry, které jsou adáy atigeí aktivitou. To má pochopitelě mimořádý vliv a mobilizaci imuitího systému ovorozece. A dlužo říci, že by měla být a toto setkáí slizičí imuita zdravého dítěte více ež dobře připravea. Miimálě polovia všech bílých krviek právě arozeého dítěte eí totiž uložea ikde jide ež v předích liiích celého trávicího traktu. Musíme si uvědomit, že prakticky každá z moha miliard apolykaých částeček stravy může být ebezpečým vetřelcem, může se jedat o jedovatou látku či ifekčí agresi. A imuita prvího kotaktu slizice a podslizičí trávicího traktu musí každou agresi včas rozpozat, jiak je zle. Sigálem možého varováí je atigeí výbava bílkovi střevího obsahu může jít o povrch bakterií, virů i toxiů, ale především jde o potraviové bílkoviy a cukry. V případě kojeí jde jak o bílkoviy mateřské, tak i o bílkoviy pocházející ze stravy matky. Za ormálích okolostí se k většiě atigeů ovorozeecká imuita zachová velkoryse až vstřícě. Rozhodě však ejde o pasiví proces. Potraviový atige je složitými vazbami (atigeí motiv bílkoviy versus příslušý receptor a imuokompetetích buňkách) ozače většiou za eškodý a je vpuště obvykle v podobě krátkých amiokyseliových sekvecí dál do systému (jde o takzvaé epitopy viz íže). A jistě epřekvapí, že jde především o ty bílkoviy, které jsou také výzamým stavebím kameem pro růst a vývoj dětského orgaismu. Jde o pestrou škálu mléčých i emléčých albumiů, globuliů, ale i hormoů, ezymů a bílkovi s obraými úkoly. Tomuto ději, kdy střeví imuita aktivě uzá většiu požitých atigeů za epatogeí komoditu, říkáme orálí tolerace. Odpovědost přebírají jedak atige prezetující buňky (dedritické buňky, makrofágy) a jedak a především lymfocyty s regulačími úkoly. Mezi tyto tolerogeí lymfocyty patří kupříkladu lymfocyty ozačovaé jako Th3 lymfocyty, Tr lymfocyty, gama-delta itercelulárí lymfocyty, CD4+CD25+ lymfocyty a řada dalších, jejichž úplý výčet eí zas až tak podstatý. Tyto specifické bílé krviky svou produkcí speciálích protizáětlivých mediátorů (jako je iterleuki 10 = IL-10, popřípadě trasformující růstový faktor beta = TGF-beta) aktivě tlumí až zastavují imuologickou odpověď a tím potřebé potraviové bílkoviy dostávají jakousi propustku. Teto velmi silý pilíř orálí tolerace je také ěkdy ozačová jako imuologická aergie. Předešlé odstavce posloužily k pochopeí klíčových fyziologických pochodů, sáze tak porozumíme chybám vedoucím k potraviovým alergiím. Alergie je vlastě omyl imuity, jde o selháí orálí tolerace. V případě potraviové alergie obrayschopost dítěte-pacieta z ějakého důvodu eastaví imuologickou toleraci ke zcela kokrétím potraviovým bílkoviám. Tím hlavím důvodem je geetika. Dítě se tak arodí s vrozeou dispozicí s atopií. Očekávat se to dá u potomků těch rodičů, kteří již ějakým atopickým oemocěím trpí, icméě ai ěmá geetická zátěž eí rozhodě výjimkou. Atopicky astaveá imuita zapojuje do pozáváí hodých bílkovi méě regulačích lymfocytů, ale bohužel více jiých imuokompetetích buěk, které jsou svou podstatou eregulačí, a mají tak úkoly agresivě obraé, jedím slovem likvidačí. Jestliže se apříklad účastí pomocé lymfocyty Th2, dochází k alergické etoleraci I. typu s adprodukcí alergických protilátek specifických imuoglobuliů E = pravá atopie, resp. alergie IgE mediovaá. A pokud se také zapojí pomocé lymfocyty Th1, Th17, eoziofily či eutrofily, setkáváme se s mechaismem epoměrě složitějším, s imuopatologickou reakcí IV. typu, kde klíčovým ositelem, poslem i vykoavatelem alergické etolerace primárě zůstávají pomocé T-lymfocyty = alergie o-ige. Slizice trávicího traktu i systému se v těchto případech ekotrolovaě zaplavuje proalergickými mediátory (jako jsou chemokiy, růstové faktory, leukotriey, proteázy, iterleukiy typu IL-4, IL-5, IL-6, IL-13, IL-17, IL-18, IL-23 aj.). Dochází tak ezadržitelě k prvímu kroku procesu, který záme pod ozačeím atopický pochod ( atopy march ), s ásledou fukčí i aatomickou devastací postižeých tkáí. Tyto histochemické i remodelačí změy zobecňujeme pod pojmem alergický záět. V případě potraviové alergie je tímto záětem ejvíce postižea pochopitelě slizice trávicího traktu (a to od úst až po tračík viz íže) se všemi možými důsledky. A pokud potraviové bílkoviy obejdou porouchaou imuologickou toleraci a dostaou se v epřiměřeém možství epitopů až do krve, může dojít k systémovým projevům, setkáváme se pak s postižeím kůže, respirace, ebo dokoce s poruchami harmoického růstu, vývoje a chováí. Potraviovým alergeem může být jakákoli bílkovia rostliého i živočišého původu, lidské-mateřské bílkoviy evyjímaje. Nicméě stále ejčastějším vyvolavatelem alergie kojeců jsou živočišé bílkoviy kravského mléka a vaječého bílku, později (u starších kojeců a batolat) se obvykle přidávají bílkoviy mouky, sóji a ořechů. Některé bílkoviy jsou VOX PEDIATRIAE březe/2008 č. 3 ročík 8 15

16 si schopy poechat alergeí poteciál i po běžém zpracováí trávicími ezymy, takže mohou vyvolávat obtíže až v ejižších partiích trávicí trubice v tračíku i v koečíku (viz íže proktokolitida). Teto feomé zachováí imuogeího áboje je důležitý také u dospělých že, pokud se totiž aktiví úseky bílkovi (regioy, epitopy) vstřebají do oběhu kojící matky, dostaou se sado až do mateřského mléka. Kojeé dítě respektive imuita kojeého dítěte je tak prostředictvím stravy matky velmi brzy vystavea kupříkladu syrovátce kravské mléka, ovalbumiu vaječého bílku, parvalbumiu rybího masa či agresivím 2S-albumiům arašídu. Je-li obrayschopost dítěte v pořádku, dojde k správé imuologické toleraci těchto bílkovi záhy po arozeí, jedá-li se však o atopika, může dojít k rozvoji alergického záětu a k maifestaci choroby imuologické povahy. Des víme, že je takto postižeo okolo půl proceta všech plě kojeých dětí. Nejdůležitějšími spouštěči se jeví bílkoviy hovězí syrovátky, růzé bílkoviy obilovi a v jiých světadílech i bílkoviy luštěi včetě sóji a podzemice olejé. U ekzematických dětí se jako ejagresivější ukazuje vaječý bílek. Jak již bylo řečeo, ezbytým předpokladem pro vzik potraviové alergie je geetická dispozice. Nicméě elze ezmíit faktory, které patofyziologicky ovlivňují střeví bariéru a tím přispívají k relativě i absolutě vyšší abídce atigeů (epitopů). Imuita slizic je pak vystavea eúměré zátěži a při latetí geetické dispozici pak saději dochází ke kliické maifestaci atopického pochodu. Střeví bariéra je velmi široký pojem, v širším slova smyslu jde o systém trávicích ezymů, o kvalitativí i kvatitativí zastoupeí mikrobiálí flóry a v eposledí řadě jde o itegritu epitelové vrstvy s produkcí imuoglobuliů (sekrečí IgA) a ochraé hleové vrstvy ěkdy se dokoce hovoří o samostatém gastroitestiálím ekosystému. Z tohoto pohledu je samotý ízký věk hedikepem ezymatická i slizičí protilátková výbava malého dítěte rozhodě edosahuje úrově dospělosti, kojeec i batole jsou tak mohem citlivější ke všem epřízivým vlivům prostředí absece kojeí, virové ifekce, potecioálí patogey či přímá kotamiace stravy patogeími kmey (streptokoky i stafylokoky, klostridie, řada gramegativích bakterií proteo i kolibacilárí kotamiace), atimikrobiálí zásahy včetě atibiotik, kalorická malutrice, karece mikroutrietů a oligosacharidů vlákiy, jakož i evhodě složeá strava vzhledem k věku, trávicím schopostem a výživovým potřebám dítěte. Kombiaci ejrůzějších civilizačích vlivů zahrujeme pod čím dál tím skloňovaější pojem hygieická hypotéza. Oč je ale populárější, o to je kotroverzější. Rozhodě ejde o uceleou teorii, v případě potraviové alergie si musíme a vysvětleí možého vtahu západího životího stylu a epochybého árůstu sezibilizace k potraviovým bílkoviám teprve počkat. Také studií a téma prevece potraviové alergie roste jako hub po dešti, icméě jsme se i zde dočkali zatím ejedotých závěrů (apříklad fiské probiotické studie versus závěry amerických či australských prací s prevetivím zaměřeím diet, prebiotik, probiotik i režimových atialergických opatřeí). V tomto případě se zatím z důkazů medicíy založeé a důkazu poučit edá. Kliika potraviové alergie, resp. projevy selháí potraviové tolerace odvisí jak od míry postižeí cílových orgáů, tak od míry postižeí celého systému. Mediátory i imuokompetetí buňky alergického záětu se totiž svou patofyziologickou podstatou evymezují výhradě a pouze a ejpostižeější orgá, více či méě mohou proikat a také proikají do celého orgaismu. Vždyť zámé markery alergického záětu lze idetifikovat pouhým vyšetřeím periferí krve bez zaměřeí a postižeý orgá (celkové i specifické IgE, eoziofilie, eoziofilí katioický protei = ECP, IL-4, IL-5 aj.). Ve skutečosti tak můžeme prakticky u každého atopika očekávat skryté, míré, či dokoce převládající systémové přízaky poruchy chováí i spáku, eklid, mrzutost až evysvětlitelý pláč, subfebrilie, adměré poceí, echuteství, stagace váhy či vleklejší eprospíváí. Gastroitestiálí trakt (GIT) U kojeých i ekojeých dětí jde o obtíže úzce související s maximem postižeí toho kterého úseku trávicí trubice. 1. EZOFAGITIS (eoziofilí) Pokud se alergický záět rozvíjí v horích partiích slizice GIT s převahou postižeí jícu, půjde o ezofagitidu: dítě má refluxové obtíže: ale pozor o pravou refluxovou emoc jícu (gastro-esophageal reflux disease GERD) s dysfukcí jícových svěračů pochopitelě ejde, obtíže mají podstatu v přecitlivělosti k potraviovým bílkoviám; dyskomfort při polykáí (polykáí je přiejmeším obtížé, ejspíš i bolestivé); zvýšeé sliěí, mapovitý jazyk; velmi časté ublikáváí, popřípadě zvraceí; eklid, pláč a poruchy spáku (plyoucí mimo jié z lokálího tlaku, z bolestí a akoec i z chroického easyceí); echuteství a akoec i eprospíváí, v horším případě i úbytek a váze. Teto ález bývá jak samostatou diagózou, tak je čím dál tím častěji acháze i u špatě kompezovaého kojeeckého astmatu. 2. GASTRITIS (eoziofilí) Pokud jde o postižeí žaludku, jde o gastritidu: obtíže velmi podobé ezofagitidě, dyskomfort (resp. pocit tlaku, bolesti) se ale rozšiřuje i a oblast podbřišku a břicha; možo očekávat i prví klasické kojeecké koliky. V případech ezofagitidy i gastritidy jediou správou diagostickou metodou je ezofagogastroduodeoskopie příslušou optikou s odběry vzorků k průkazu alergického záětu. To se pochopitelě v případě ejmeších dětí provádí je velmi obtížě, rutií vyšetřováí očekávat rozhodě emůžeme. V biopsii postižeé slizice se achází více lymfocytů a také eoziofilů, odtud často používaý ázev eoziofilí ezofagitida či gastritida. Děti se většiou léčí aslepo málo účiým atirefluxím režimem, ale rozhodující je elimiačí dieta kojící matky či elimiačí dieta edostatečě kojeého dítěte. Medikace logicky příliš epomáhá, zkouší se deflatulacia apříklad SAB simplex, prokietika apříklad Prepulsid, blokátory protoové pumpy ejpoužívaější je geerikum omeprazol s vědomím i výhradou věkového omezeí (pod jede rok věku jde o podáváí off label ). Podpůrý efekt lze očekávat od asazeí střevích probiotik. V případě, když elimiačí dieta (kravské mléko, mouka, sója ) obtíže evyřeší, jsou idikováa áročější vyšetřeí. Pozor obtíže mohou být jiého původu, jako jsou vrozeé vady trávicího traktu či metabolismu, ale esmíme opomeout ai možé vrozeé či získaé ifekce. 3. ENTERITIS, ENTEROKOLITIS, KOLITIS (alergická) Pokud se alergický záět maifestuje ejvíce ve střeví slizici, půjde o eteritidu, eterokolitidu či kolitidu: břiší dyskomfort (meteorismus, bolesti, křeče a především klasické kojeecké koliky); akutí průjmy (mohou vést k vážé dehydrataci i po ěkolika málo hodiách, obvykle se zaměí s ifekčí etiologií); chroické průjmy; hle i krev ve stolici (atráveá i čerstvá, často i větší možství); eprospíváí, možý i úbytek a váze; chudokrevost a jié projevy edostatečé výživy. Alergický záět je příčiou sekudárí malaborbce, ejde tedy zdaleka je o poruchu vstřebáváí železa, ale i jiých mikroutrietů, hořčíku, vápíku apod. Proto pozor a poruchy kostího metabolismu, ale i a kareci vitamiů (příkladě vitamiu B12 s ásledou eurologickou symptomatologií). Tyto diagosticky i terapeuticky komplikovaé kliické jedotky mají také svůj histologický i histochemický korelát, předpokládá to však áročé fibroskopické odběry. Eoziofilů ubývá, záět je více lymfocytárí za účasti pro- 16 VOX PEDIATRIAE březe/2008 č. 3 ročík 8

17 Wyeth Whitehall - Prevear

18 záětlivých lymfokiů, slizice vykazuje remodelačí až destrukčí změy, vzácě lze pozorovat zámky atrofizace vzdáleě připomíající bioptické álezy u celiakie. Protože spouštěčem bývá obvykle bílkovia základích potravi (z 50 % bílkoviy kravského mléka, zvláště bílkoviy syrovátky beta-laktoglobuli, méě často bývá vyvolavatelem kasei), můžeme se setkat s pojmem protei idukovaá eteritis, eterokolitis či dokoce s obecější diagózou s protei idukovaou eteropatií. V posledí době se oblíbeým výrazem pro stejé oemocěí stala alergická kolitis. Při pátráí po imuologickém mechaismu alergické kolitidy se obvykle žádé sige eajdou, předpokládá se převaha NON-IgE etiologie. 4. PROKTITIS. Pokud je postižea pouze slizice koečého úseku tračíku, hovoříme o proktitidě: krev ve stolici (v podobě itek a povrchu stolice, která je jiak ormálí barvy, zápachu i kozistece); popřípadě jde pouze o okultí krváceí OK pozitivitu stolice (krev vidět obvykle eí, lze ji prokázat pouze testy). U tohoto oemocěí, a rozdíl od předchozích, obvykle postrádáme celkové přízaky, dítě je dobře kompoovaé, klidé, pije s chutí i bezproblémově spí, prospívá. Jde o ejčastější kojeecký projev imuologické reakce a potraviovou bílkoviu, která se v 60 procetech objevuje u plě kojeých, pouze ve 40 procetech u dětí a dokrmu či umělé výživě. Toto vcelku baálí oemocěí se má objevit ejpozději do 12 týdů života dítěte a obvykle po asazeí diety bez všech hovězích bílkovi (matka, popřípadě i dítě) ejpozději do 3 dů mizí. Po zpěté expozici se aopak opět krev ve stolici objeví. Komplikovaější bývá alergická proktokolitida, v těchto případech ebývá dieta bez kravských bílkovi úspěšá ai po ěkolika týdech. Někdy pomůže až dieta jiá apříklad bez mouky, bez vajíčka, bez sóji aj. V ěkterých případech je potřeba cíleějšího vyšetřováí: kromě mikrobiologického vyšetřeí stolice, KO, CRP, koagulací a základí orgáové biochemie je potřeba cíleého imuologického pátráí (sige, autoprotilátky) a kožího testováí s ativími bílkoviami (bodové prick testy či áplasťové patch testy). Výjimečě se eobejdeme bez kolooskopie s biopsií, alergická kolitis může totiž ve zcela ojediělých případech imitovat mohem vážější střeví oemocěí especifický střeví záět (obdoba ulcerózí kolitis či morbus Croh). Samostatou a ezastupitelou diagostikou potraviové alergie eje kojeců jsou elimiačě-expozičí testy. Z diety se vysadí podezřelá potravia a v případě kliického efektu se přistoupí k expozici, ejlépe zaslepeým pokusem. U GIT maifestace potraviové alergie je ale zásadí podmíkou elimiace dostatečě dlouhá v ojediělých případech kliické obtíže ustupují spolu s histologickým korelátem až po ěkolika týdech absece osudové bílkoviy, za hraici se pokládá elimiačí dieta v délce 3 měsíců. Stejě tak expozice by měla být dostatečě dlouhá. Návrat obtíží po opětovém zařazeí vyšetřovaé potraviy (bílkoviy) do stravy dítěte čií diagózu pravděpodobou zvláště v případě, kdy k žádé kliické změě edojde za použití placeba (dvojitě zaslepeý pokus). Tyto testy jsou časově esmírě vyčerpávající a správá diagostika ejčastěji selhává edodržeím áročé metodiky. Léčba spočívá opět v elimiaci příčié bílkoviy při správé diagóze přes 50 procet všech úspěchů zazameá elimiace bílkovi kravského mléka, běžě se přidávají stále oblíbeější probiotika. U ekojeých dětí předepisujeme mléka s vysoce zpracovaou bílkoviou (exteziví hydrolýza, ehf = extesively hydrolyzed formula), ale až v 10 procetech případů alergie a bílkoviu kravského mléka (ABKM) pomůže teprve preparát s volými amiokyseliami (AAF = amio acid-based formula), apříklad osvědčeý výrobek firmy Nutricia Neocate a v letoším roce se a trh ejspíš dostae i kokurečí preparát firmy Nestlé Althera. Hrubým odhadem by mohlo jít v aší republice o ěkolik desítek až stovek kojeců s ABKM, u kterých vysoká hydrolýza k vymizeí obtíží estačí. K tomuto zarážejícímu číslu se dojde jedoduchým výpočtem: ABKM (GIT, kůže, respirace) jsou podle moha zdrojů postižei miimálě dva kojeci ze sta, u ás odhadem půjde o 2400 kojeců ročě. K obdobému procetu dospěla i edává studie domácích autorů (Frühauf). Pokud 5 10 procet z těchto kojeců s ABKM etoleruje kvůli extrémě vyviuté sezibilizaci ai stopové možství mléčých bílkovi ehf, jsou odkázái a AAF (u ás tedy až 240 kojeců). Nelze však ezmíit pesimističtější studie, jsou sice ojediělé, zato zohledňují existeci obtížě diagostikovaé o-ige formy v ich se hovoří až o euvěřitelých 5 procetech kojeců s jakoukoli formou ABKM. Naprosto výjimečě a akoec i paradoxě se situace vyřeší až vysazeím kojeí, zkouší se rověž medikametózí potlačeí patologické imuologické reakce (imuosuprese systémovými kortikosteroidy či pomocí moderí biologické léčby za použití metabolického bloku prozáětlivých cytokiů či jejich receptorů). Koží projevy 1. AKUTNÍ Časým přízakem potraviové alergie malých dětí bývá kopřivka (urtikaria), méě podkoží otoky (agioedemy). Kopřivka se objevuje bezprostředě po kotaktu, a to v místě potřísěí, ejčastěji kolem úst. Naproti tomu geeralizovaou kopřivku až v jedé třetiě případů doprovází otoky, a to s určitým odstupem od požití. Zcela výjimečě tato systémová koží reakce může přejít v obávaou aafylaxi. Léčbou je přísá elimiace osudové bílkoviy, v drtivé většiě se jedá o bílkoviu kravského mléka či vaječého bílku. Zepokojivé je pozorováí, že v posledích letech stoupá i u malých dětí počet akutích reakcí i a progosticky rizikovější potraviové alergey a ořechové a rybí bílkoviy. 2. CHRONICKÉ Jde vlastě o jedié oemocěí, o atopický ekzém/atopickou dermatitidu (AE/AD či AED). Jako příčia předškolích AE/AD jsou potraviové alergey obviňováy až v třetiě případů, zvláště u těch ejtěžších forem. Nicméě u malých dětí s ekzémem se běžě achází zvýšeé hladiy specifických protilátek IgE (sige) proti mléčé, ale i vaječé, moučé, sójové, rybí či ořechové bílkoviě až v procetech případů. Správou diagózu komplikuje skutečost, že ález zvýšeých protilátek zvláště u ekzematiků ještě ezameá přímou souvislost s pravou alergií. Na základě zaslepeých elimiačě-expozičích testů se totiž prokázalo, že vyšší hladiy sige poukážou a přímou souvislost s potraviou právě je v jedé třetiě případů. U ostatích álezů jde je o falešý poplach (ízká specificita sige) a dietí opatřeí pak emají žádý smysl. Problematika je atolik závažá, že by se mohla stát předmětem samostaté kapitoly ěkterého z dalších čísel tohoto časopisu. Respiračí obtíže Odhaduje se, že až jeda třetia kojeeckých recidivujících obstrukčích brochitid (resp. právě vzikajícího atopického astmatu) bývá startováa a akoec i udržováa imuologickou reakcí, a jejímž počátku mohou být potraviové alergey. V případě evropských a potažmo českých kojeců půjde ejčastěji o alergey kravského mléka. To rozhodě eí zaedbatelý počet malých dětí, kterým emusí a také obvykle ai epomáhá ejmoderější protizáětlivá léková strategie ai riziková atirefluxí medikace. Ke zlomu kliického obrazu dochází překvapivě až po elimiaci podezřelého alergeu (kravského mléka), s ásledým asazeím mléčého preparátu s vysokou hydrolýzou či přímo preparátu z amiokyseli. Na tuto stále méě zámou příčiu recidivujících respiračích obtíží malých dětí je třeba pomýšlet především v případech pozitiví rodié aamézy a již zmíěého selháí protizáětlivé léčby (ihalačí kortikosteroidy) i léčby refluxu. 18 VOX PEDIATRIAE březe/2008 č. 3 ročík 8

19 Potraviová alergie u starších dětí děleí potraviových alergeů a feomé zkřížeé alergie prim. MUDr. Marti Fuchs Dětské odděleí FN Bulovka, Praha Čím je dítě starší, tím se případá PA více podobá dospělému typu PA. V předškolím věku obvykle alergie a základí bílkoviy vyhasíá (až 90 % u alergie a mléko, vejce, mouku i sóju) a objevují se alergie kvalitativě ové, s převahou alergií a rostlié potraviy (ořechy, zeleia, ovoce, sezam, hořčice, mák) a a produkty z moře (ryby, měkkýši, korýši). Jde častěji o vliv IgE protilátek, do pozadí ustupují o-ige mechaismy, díky tomu se zlepšuje i diagostika. Symptomatologie PA starších dětí se a rozdíl od předškolího věku stále více podobá dospělému typu PA, s ápadou převahou postižeí dutiy ústí orálí alergický sydrom (OAS) pacieti popisují bezprostředě po zakousutí svěděí, páleí, otoky dásí, patra i jazyka, popřípadě výsev aft. Dále PA starších dětí postihuje kůži, tetokrát s převahou akutích a subakutích forem, aštěstí s dramatickým ústupem potravia bílkoviy kravského mléka vajíčko (bílek) vajíčko (žloutek) arašíd (arachis hypogaea) rostliá semea (ořechy, luštěiy, sezam, mák aj.) lipid trasfer protei (LTP) ryby bílkovia (resp. glykoproteid) chroických ekzémů (pouze u 5 % dospělých ekzematiků acházíme zvýšeé sige). PA v respiračím traktu existuje také a eí rado ji podceit, ebývá však pro staršího astmatika rozhodující okolo 6 8 % astmatických exacerbací prokazatelě spouští potraviový alerge. Nevyřešeou otázkou bývají especifické obtíže trávicího traktu, ale i obtíže typicky eurologické, urologické a dokoce revmatologické. A tak ěkteré dosud etiologicky ejisté diagózy bývají hypoteticky přisuzováy možým imuologickým účikům potraviových atigeů. Jde především o protei idukovaé eteropatie dospělého typu jakési dyspeptické sydromy s účikem elimiačích diet, vleklé průjmy s podobým dietím efektem, obávaý dráždivý tračík, ale možá půjde i o ěkteré z idukovaých epilepsií, migré, dokoce se uvažuje o možé účasti a pomočováí ze spekulativího Tab. 1: Třída 1 potraviových alergeů 1. stabilí kasei (bílkovia tvarohu ), 2. méě stabilí beta-laktoglobuli a alfa-laktalbumi (bílkoviy syrovátky) ovalbumi, ovomukoid aj. alfa-liveti (je obsaže i ve svaloviě drůbeže a peří, a proto může docházet i k sezibilizaci cestou ihalačí třída 2) bílkoviy ze skupiy kupiů a prolamiů, je jich miimálě šest a jsou to chemicky většiou globuliy či albumiy e epodobé předchozím arašídovým albumiům a globuliům, jedá se o zásobí či ochraé pa-alergey seme (sezam, hořčice, sluečice, dýě, řepka, ricia, mák aj.), ale i ořechů a luštěi ubikvitérí bílkovia trasportující fosfolipidy buěčých stě četých rostliých buěk důležitý obraý pa-alerge moha potravi (ovoce, zeleiy, ořechů, kukuřice aj.), ebývá v pylech (sad krom platau a pelyňku), proto obvykle evyvolává pylové obtíže parvalbumi (pa-alerge ryb mořských i sladkovodích, bílkovia bílé rybí svaloviy) korýši a měkkýši tropomyozi (opět pa-alerge), který však částečě patří (a roztoči, švábi aj.) i do třídy 2, protože se paciet může patrě sezibilizovat i cestou ihalačí přes homologí roztočový tropomyozi důvodu alergické uretritidy. Pravděpodobost PA u ěkterých artritid a ěkterých vaskulitid (včetě purpur) podporují opět ojediělé efekty elimiačích diet. Nejobávaějším projevem PA staršího věku je systémová reakce aafylaxe. Pacieti s tímto rizikem vyžadují eustálou kotrolu s pečlivou edukací. Je-li zám spouštěcí alerge, musí být paciet podrobě pouče o existeci skryté alergie, resp. o možém výskytu osudové bílkoviy ve všech možých (ale i emožých) podobách, musí umět číst etikety potravi, musí se umět vyhout ejistému původu i zdroji potravi. Rizikové jsou školí jídely, restaurace a především provozovy s rychlým občerstveím. Pacieti ohrožeí aafylaxí mají být vybavei záchraými léky včetě přesých istrukcí o techice a techologii použití, ve výbavě zásadě esmí chybět adreali: a trhu jsou dostupé auto-ijekce s obsahem 0,15 či 0,3 epiefriu k okamžité itramuskulárí aplikaci preparáty Epipe ebo Aape. Bohužel až 50 procet aafylaxí přichází bez předchozí alergické zkušeosti. Každá aafylaxe s respiračími, kardiovaskulárími, gastroitestiálími a eurologickými projevy patří a lůžko, až ve 20 % případů dochází totiž k dvojfázovému průběhu, obvykle do 24 hodi po odezěí prvích projevů. V aší republice se odhaduje okolo 3000 pacietů, kteří mají zkušeost s předchozí potraviovou systémovou reakcí. Na fiálí alergii starších dětí a dospělých se podílí jak samotá sekvece amiokyseli v jedotlivých bílkoviách, tak i jejich prostorové uspořádáí. Toto uspořádáí do jisté míry ovlivňuje termostabilitu i stabilitu k proteolytickému tráveí. Ukazuje se, že klíčovou roli v sezibilizaci mají pouze drobé úseky amiokyseliového řetězce, resp. sekvece je ěkolika málo amiokyseli (počet obvykle epřesáhe 10), tyto malé peptidy ozačujeme jako epitopy. A jsou to právě oy, jež jsou zpracováváy imuokompetetími buňkami střevího epitelu a které jsou dále abíduty imuokompetetím buňkám alergického záětu. A jsou to právě epitopy, proti kterým je pak amířea variabilí část IgE. A jsou to právě oy, jež bývají shodé resp. společ- VOX PEDIATRIAE březe/2008 č. 3 ročík 8 19

20 rostlia pyl (pa-alerge) charakteristika, výskyt hlaví břízová homologie hlaví alerge a pa-alerge břízy, ( Bet v 1 homologie) přítome v moha druzích ovoce (jablko, hruška, latisky je bříza betula verrucosa, třešeň, meruňka), v zeleiě (mrkev, celer, petržel), odtud zkratka v ořeších (lískový ořech), v sóji a v bramborech profiliy (Bet v 2 homologie) latex-fruit sydrom (více atigeů, resp. často jde o pa-alergey) Tab. 2: Třída 2 potraviových alergeů é pro druhově rozdílé bílkoviy, a proto jsou to oy, jež jsou zodpovědé za feomé zkřížeé alergie. Některé rostlié bílkoviy se v prastarém, zakozervovaém, a tím i homologím (podobém) stavu vyskytují apříč celosvětovou fauou i flórou a můžeme je alézt eje v botaicky příbuzých rostlikách a živočiších (příklad: kravské kozí ovčí kobylí mléko, jablko hruška broskev třešeň, mrkev celer petržel, lískový a vlašský ořech, pšeice žito rýže kukuřice, vejce peří), ale i ve zcela odlišých taxoomických jedotkách (příklad: šváb a kreveta, roztoč a ústřice, bříza jablko lískový ořech brambor mrkev sója kiwi, kaučukovík kašta baá avokádo kiwi melou a moho dalších). Celosvětový plošý druhý hlaví alerge břízy, výzamý pa-alerge ovoce (jablko, broskev, hruška, třešeň, ale i baá), zeleiy (petržel, rajské jablíčko), stromových ořechů (lískový ořech), arašídu, sóji, kořeí, ba i latexu a olivy zkřížeá alergie mezi růzými atigey latexu (resp. mezi atigey kaučukovíku, popsaých atigeů má více ež 15) a růzými převážě exotickými druhy ovoce (baá, kiwi, fík, avokádo, jedlý kašta, ale i brambory, jablko a třešeň) výskyt těchto bílkovi je dá jejich totožou fukcí, obvykle jde o bílkoviy epostradatelé pro přežití živého orgaismu, chráí rostliku ebo čleovce před vetřelci a umožňují přežít v ehostiých podmíkách chladu a sucha. Pokud homologie bílkovi především ve složeí epitopů přesáhe 80 procet, pak hovoříme o pa-atigeech, resp. o paalergeech. Zámé pa-alergey způsobují apříklad břízovou homologii, dále profiliovou homologii, 2S albumiovou homologii, lipid trasfer proteiovou homologii, homologii živočišých parvalbumiů a tropomyoziů a za zajímavý latex-fruit sydrom jsou zodpovědé chitiázy a glukoázy viz tabulky 1 a 2. Rozdílá schopost sezibilizovat vedla k rozděleí potraviových alergeů a dvě skupiy. Prví skupia ozačovaá jako třída 1 se odvozuje od primárí sezibilizace orálí cestou. Jedá se o atigey ve vodě rozpusté, velmi stabilí, odolé tepelému i proteolytickému zpracováí, odolávají i změám ph prostředí. Proto jsou vyvolavateli eje lokálích, ale také i celkových reakcí patří mezi alergey proaafylaktické. Přehledě jsou shruty v tabulce č. 1. Naproti tomu alergeí třída 2 je charakteristická primárí sezibilizací cestou ihalačí. Odpovědá za teto důležitý feomé je opět zkřížeá alergie. Jedá se o alergey odvozeé původě z pylových alergeů. Jde o alergey vysoce termolabilí, s obecě ízkou mírou stability, a to i laboratorí. Kvůli začé estabilitě bývají vyvolavateli pouze lokálích přízaků, zámých pod obrazem zmíěého OAS. K tomuto sydromu dochází obvykle je při požití potravi v čerstvém, resp. syrovém stavu. Tepelou úpravou pak obvykle potraviy s alergey druhé třídy o alergeí poteciál přijdou (mrkev v polévce, jablkový koláč, uvařeé brambory), ale elze se a tuto skutečost spolehout. Nesmíme zapomíat, že ejobvyklejším projevem tohoto typu alergie jsou primárě obtíže respiračí plyoucí z původí ihalačí sezibilizace, tedy ze sezibilizace pylové (sezoí polióza). Pro úplost až 50 procet dospělých pylových alergiků trpí ěkterou z forem OAS. Alergey třídy 2 ajdete přehledě v tabulce 2. Závěr Základím předpokladem stability maifestího i potecioálího potraviového alergika je saha o zachováí fyziologických mechaismů orálí imuologické tolerace. To bude vyžadovat mravečí práci s ápravou stravovacích zlozvyků i pokřiveých výživových schémat, a to již u ašich ejmeších. Budeme se muset zamyslet ad přílišou sterilitou životího stylu s přemírou hygieických zásahů, atibiotik apod. Naše kroky musí vést ke stabilizaci přirozeých střevích bariér, teprve pak trvejme a prevetivích elimiačích dietách, pokud jsou vůbec ezbyté. A aopak cíleé léčebé diety by měl řídit výhradě erudovaý lékař s pomocí laboratoře, kožích i expozičích testů. A budoucost Zlepšeí péče o potraviové alergiky očekáváme mimo jié ve specifické imuoterapii za použití epitopové imuoterapie, v geetických protiatopických itervecích (adějé se zdá podáváí ukleotidů k zablokováí atopické Th2 odpovědi) a v širokém využití četých mookloárích protilátek proti čemukoli, co v alergickém záětu škodí. Mluvíme ěkdy o atimetabolitech (biologická terapie), jejich využití v praxi a sebe eechá dlouho čekat. Pevé místo v moderí alergologii zaujaly i u ás atileukotriey, adějé jsou prví zahraičí zkušeosti s ati-ige u arašídové alergie, dále s ati-iterleukiy, jmeovitě ati-il-4, ati-il-5, zkouší se ati-receptory pro IgE i pro prozáětlivé cytokiy, ati-chemokiy aj. Limitující budou ežádoucí účiky a především začé áklady. 20 VOX PEDIATRIAE březe/2008 č. 3 ročík 8