VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. intoxikace. věku. v dětském. únor 2008 číslo 2 ročník 8

Transkript

1 VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost úor 2008 číslo 2 ročík 8 Nové úrazy ová rizika ové postupy Itoxikace oxidem uhelatým Dohlédeme všecha rizika ových drog u dětí a mládeže? Novorozeecká žlouteka icterus eoatorum Téma čísla: itoxikace v dětském věku

2 GSK - Cervarix

3 t i r á ž... VOX PEDIATRIAE Časopis praktických lékařů pro děti a dorost Adresa redakce: U Hraic 16 18, Praha 10 sekretariát: tel.: , fax: redakce VOX: tel.: , cetrum@detskylekar.cz Vydavatel: Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o. s. Odborá garace: Odborá společost praktických dětských lékařů ČLS J. E. P. Grafika, výroba, distribuce: Vydavatelství MEDIX, s. r. o. (vox@imedix.cz; GSM: ) Vedoucí redakčí rady: MUDr. Mila Kudy Redakčí rada: MUDr. Pavel Neugebauer MUDr. Jiřia Dvořáková MUDr. Jiří Liška, CSc. MUDr. Olga Roškotová Odpovědý redaktor: Mgr. Zdeěk Brtický Jazykové korektury: PhDr. Jaa Kratochvílová Časopis je urče převážě praktickým dětským lékařům. Distribuce čleům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP zdarma. Vychází 10 ročě, v ákladu 2200 výtisků. Povoleo miisterstvem kultury pod číslem MK ČR E 10971, ISSN Redakce ezodpovídá za obsah čláků. Reprodukce obsahu je povolea pouze s písemým souhlasem redakce. Nevyžádaé podklady pro tisk se evracejí. Příspěvky zasílejte a adresu redakce v elektroické podobě (disketa, ) spolu s jedou písemou kopií. Redakčí rada VOX PEDIATRIAE ezodpovídá za obsahovou stráku vložeých tiskovi. Izerce: VOX PEDIATRIAE Ig. Veroika Drahovzalová U Hraic 16 18, Praha 10 GSM: je pro izerety veroika.drahovzalova@detskylekar.cz o b s a h... Přehled čiosti SPLDD za měsíc lede Zápis z jedáí Komise MZ pro péči o děti a dorost 5 Koalice soukromých lékařů a důležité události 7 Praktičtí lékaři a řízeá péče 10 POLEMIKA k čláku Korumpováí lékařů v Čechách 11 doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. Nové úrazy ová rizika ové postupy 12 MUDr. Olga Čerá Itoxikace oxidem uhelatým 15 MUDr. Edgar Ogaessia, prof. MUDr. Zdeěk Broukal, CSc., Ig. Milada Koštířová Obsah fluoridu a sacharidů v dětských graulovaých čajích 18 doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. Dohlédeme všecha rizika ových drog u dětí a mládeže? 20 MUDr. Mária Fedorová Novorozeecká žlouteka icterus eoatorum 24 MUDr. Jiří Liška, CSc. Iteratioal Euresis Symposium Doškolovací kurzy pro lékaře v letím semestru 2008 pořádaé 1. LF UK ve spolupráci s ČLK 28 Zajímavosti ze světa odboré literatury 29 Aktuality 30 Řádková izerce 34 Středová příloha: STAVOVSKÝ PŘEDPIS č SYSTÉM CELOŽIVOTNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ LÉKAŘŮ ČESKÉ LÉKAŘSKÉ KOMORY Nakladatelství UMÚN s.r.o., Nad Školou 1289, Liberec tel.: , umu@umu.cz, Obrázek a titulí straě amaloval ústy Thomas Kahlau

4 e d i t o r i a l... p ř i p r a v u j e m e... Vážeé kolegyě, vážeí kolegové, milí čteáři, Alergie (potraviové) ve chvílích, kdy píši teto editorial, právě skočila volba prezideta republiky. Někdo se raduje, ěkdo je zklamá, ejvíce je asi zklamá te, kdo si ještě uchovával špetku aivity, že jde o to, zvolit co ejlepšího prezideta. Jedi dělali vše pro to, aby to byl Klaus, druzí vše pro to, aby to ebyl Klaus. O jié jméo v podstatě ešlo. Je trochu smuté, že mezi deseti milioy obyvatel elze ajít vhodé a evet. lepší kadidáty a je uté se ad tím zamyslet, proč tomu tak je. Jiak v příštích volbách budou kadidovat jeom samí krajaé ze zahraičí, pravda, pod podmíkou, že si z ostalgie echali české občaství. Někdy je důležité, že jste v miulosti ic eudělali, ic ezkazili a ikoho si eazlobili. Smuté je, že to eplatí jeom v politice. Ale to emělo být mým hlavím tématem. Na regioálí radě východočeského regiou jsme dlouho debatovali jak a čím přitáhout čley a aše akce, ať to je koferece či vzdělávací semiář. Kde je chyba, že je tam epřitáhou oviky v legislativě a v jedáí se zdravotími pojišťovami, že je tam epřitáhe ai práví problematika ai velmi kvalití odboré předášky. Padaly i ávrhy a určitou poviou kvótu účasti z každého okresu. Nejsem přívržeec této poviosti, ale chci se obrátit a Vás, kteří čtete teto časopis a máte pocit, že Vám to stačí. Zkuste se zamyslet, proč ěkteří z ás ve svém volu místo věováí se rodiě, uklízeí, četbě, sportu ebo je prostému odpočiku jezdí často desítky kilometrů a tráví hodiy a zasedáích, při jedáích, při pročítáí ávrhů zákoů a vyhlášek, ebo při často vzrušeých debatách, co je pro áš obor dobré a co e. Proč ěkteří připravují pro Vás kogresy, koferece, odboré semiáře ebo okresí schůzky, proč mají obavy, aby se Vám program líbil a přijelo Vás co ejvíce, protože od účasti zase závisí zájem firem o prezetaci a ašich akcích. Pro peíze to rozhodě edělají, ai dělat emohou. Dělají to pro určitou víru, že ěčemu pomáhají, že s ěčím alespoň o kousíček pohou. Věřte, že Vaše účast jim je tou ejvětší odměou. Jak jiak jim můžete azačit, že si jejich práce vážíte, že jste rádi, že ji pro Vás dělají, ež účastí a tom, co připravili. V posledí době je lidí ochotých pracovat ve Sdružeí méě a méě. Jistě se i zde projevuje věková struktura, staří již emají sílu a chtějí odpočívat, mladých a ochotých ěco dělat je málo. Tak si, prosím, važte jejich práce a odměňte se jim alespoň svou přítomostí a adcházejících koferecích. Mimo jié se tam dozvíte i o projektu, který jsme pro vás připravili a který může být po fiačí stráce pro každou ordiaci velmi zajímavý. Naši sílu a soudržost emusíme prezetovat jeom při stávkách, masiví účast a kogresu primárí péče ebo a koferecích je jasým sigálem, že praktičtí lékaři pro děti a dorost umí jít za svými cíli a že stojí za svými voleými fukcioáři. Věřte, že před ámi je ještě hodě práce. MUDr. Jiřia Dvořáková místopředseda SPLDD ČR VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost březe 2008 číslo 3 ročík 8 v t o m t o č í s l e i z e r u j í... biovit GSK hero MSD orio diagostica STIEFEL úředí hodiy SPLDD ČR... Podělí Úterý Středa Čtvrtek Čley Výboru zpravidla zastihete v těchto hodiách: Téma čísla: Alergie (potraviové) Úterý MUDr. Pavel Neugebauer MUDr. Eva Vitoušová MUDr. Jiřia Dvořáková Středa MUDr. Haa Cabrochová MUDr. Mila Kudy MUDr. Jiřia Dvořáková MUDr. Pavel Neugebauer 4

5 Přehled čiosti SPLDD za měsíc lede 2008 MUDr. Pavel Neugebauer předseda SPLDD ČR Měsíc lede byl především ve zameí hodoceí prvích zkušeostí s výběrem regulačích poplatků. Přes ěkteré výhrady a tápáí ezpůsobily poplatky zásadí zmatky a byly přijaty většiově bez větších problémů. Lede se také esl v duchu zahájeí itezivější diskuse a téma zaváděí prvků elektroického zdravotictví. Blíží se skutečě doba, kdy budou lékaři o lie propojei? v Uherském Hradišti se sešli lékaři, aby s ředitelem krajské pobočky VZP Zlíského kraje diskutovali otázky smluvího stavu od Podstatou byla začá espokojeost se stavem věcí, ebyl předlože úhradový dodatek a espokojeost byla i se stavem podepisováí základích smluv. Přestože byl podepsá protokol o jedáí ad typovými smlouvami, který měl zaručit prostor pro upřesňující idividuálí jedáí, krajská pobočka trvala a jedotých smlouvách.. Dočkají se ěkdy praktičtí lékaři alespoň rámcové rovosti při dojedáváí smluvích podmíek? v Lékařském domě proběhl semiář a téma elektroické zdravotické dokumetace pořádaý občaským sdružeím České árodí fórum pro ehealth. Bude projekt elektroické zdravotí dokumetace pouze vizí daleké budoucosti, ebo se musíme a tuto skutečost urychleě připravit? Odpověď hledali účastíci semiáře v diskusi s miistrem zdravotictví MUDr. Tomášem Julíkem miistr zdravotictví svolal Radu poskytovatelů, aby si vyslechl prví dojmy a zkušeosti se zaváděím regulačích poplatků. Prví zkušeosti edopadly oproti očekáváí moha médií zase tak špatě. Jak se k této problematice akoec postaví Ústaví soud? Na tuto otázku ám přiesou odpověď až ásledující měsíce Koalice soukromých lékařů se a svém jedáí samozřejmě evyhula problematice regulačích poplatků, hodoce byl i výstup ze zasedáí Rady poskytovatelů. Blíže o jedáí Koalice iformujeme a jiém místě a půdě miisterstva zdravotictví jedala pracoví komise Meziresortího výboru pro ehealth. Projedávaou tématikou byla problematika elektroické zdravotické dokumetace a elektroické proskripce. Zdá se, že miisterstvo zdravotictví ebere elektroizaci zdravotictví a lehkou váhu jedalo Předsedictvo Sdružeí. Na programu emohla chybět problematika vyhodoceí stavu uzavíráí smluv s jedotlivými zdravotími pojišťovami a echyběla ai diskuse ad možými změami v systému odměňováí praktických lékařů, představe byl chystaý projekt řízeé péče se semiáři a téma elektroického zdravotictví se v ledu roztrhl pomyslý pytel. Na půdě T-mobilu se diskutovalo ad možostmi elektroického přeosu dat s advokátí kaceláří JUDr. Pejchala jsme se sešli k vyhodoceí situace kolem příprav chystaých žalob proti VZP a možostech podáí žaloby k Ústavímu soudu a ěkterá ustaoveí Rámcové smlouvy. Postup advokátí kaceláře vyvolal v řadách čleů Sdružeí rozpaky, a proto bude uto dále zvažovat rozsah a druh spolupráce. Jedá se je o poruchu komuikace, ebo se mísí růzé záměry? Odpověď budeme hledat v dalším období Koalice soukromých lékařů uspořádala tiskovou kofereci k problematice vyhodoceí měsíčí zkušeosti s výběrem regulačích poplatků. Tiskovou zprávu zveřejňujeme a jiém místě. Zápis z jedáí Komise MZ pro péči o děti a dorost ze de Úvod: V úvodu jedáí byla představea doc. MUDr. Haa Houšťková, CSc., vedoucí katedry pediatrie IPVZ, která byla s účiostí ode de jmeováa člekou komise. Dále byli přivítái hosté: MVDr. Hejzlar ředitel - Sdružeí ozdravove a léčebe okresu Trutov MUDr. Volejík ředitel - Hamzova léčeba Luže Košumberk MUDr. Biskup ředitel - Dětský domov Stráčice Mgr. Hovorka MPSV MUDr. Šebáek - VZP ČR Ig. Nikoličová POJ MZ Mgr. Patková LEG MZ 1. Dětské ozdravovy Čleové komise byli sezámei s aktuálí problematikou dětských ozdravove (DO). Tato zařízeí se potýkají s edostatečou aplěostí během školího roku. Teto problém se týká rověž dětských odborých léčebe (DOL) a dětských lázeňských léčebe (DLL). V miulosti byly ve spolupráci s odboríky provedey studie, ze kterých vyplyula efektivita péče poskytovaá v DO. Byly diskutováy hlaví příčiy edostatečého aplěí kapacit DO: - chybí jedozačé vymezeí péče poskytovaé v DO, DOL, DLL (idikace, PVT) a z toho vyplývající potřeby příslušých kapacit - PLDD evyplňují ávrhy a péči v DO dle potřeby, a to z důvodu: PLDD emají dostatek iformací o způsobu fiacováí pobytu dítěte v DO, obávají se, zda jim vypsáí ávrhu a pobyt dítěte v DO ejdou do jejich ákladů rodiče se obávají ze zaedbáí školí docházky dětí sociálí problémy pobyt doprovodu dítěte eí hraze ze zdravotího pojištěí, rodiče emají zajištěou péči o dalšího sourozece, rodiče emají dostatek fiací a zajištěí dopravy dětí do DO apod. abídka jiých typů ozdravých pobytů V ávazosti a výše diskutovaou problematiku komise doporučila tato hlaví áprav- 5

6 á opatřeí: zjištěí možosti vícezdrojového fiacováí péče v DO (MZ zajistí jedáí s MPSV) vymezeí idikací pro péči v DO, DOL, DLL, a to včetě PVT vybaveí (zajistí MZ ve spolupráci s odboríky a ZP) upřesěí podmíek zdravotích pojišťove (ZP) k ávrhu péče v DO ze stray ošetřujícího lékaře (zajistí ZP) iformovaost široké veřejosti o péči v DO (zajistí MZ, odboré společosti, ZP) Čleové komise byli rověž iformovái o žádosti zmocěce pro lidská práva o spolupráci MZ při zajištěí vhodého prostředí pro děti vyžadující krizovou iterveci z důvodu kofliktího řešeí rozvodové situace rodičů a ávrh zákoa, kterým se měí záko č. 99/1963 Sb. MZ avrhlo zajištěí případého poskytováí vhodého prostředí v pěti vybraých DO (Pec pod Sěžkou, Sv. Petr, Bedřichov, Království, Křetí) s tím, že áklady spojeé s případou jiou ež zdravotí péčí (v souladu se zákoem č. 48/1997 Sb.) poskytovaou dětem v DO elze hradit z veřejého zdravotího pojištěí. 2. Dětské odboré léčeby Změa vyhlášky kterou se měí vyhláška č. 59/1997 Sb., kterou se staoví sezam pro zdravotí péči v odborých dětských léčebách. Problematika DOL byla diskutováa v rámci problematiky DO. Čleové komise byli sezámei s ávrhem vyhlášky, kterou se měí vyhláška č. 59/1997 Sb., kterou se staoví sezam pro zdravotí péči v odborých dětských léčebách. Jedá se o ásledující změu: vypuštěí zařízeí, jejichž čiost byla již ukočea rozšířeí věkových kategorií u ěkterých zařízeí zrušeí uvedeí možosti přijetí doprovodu, která vyplývá ze zákoa doplěí idikačího sezamu v řádě podložeých případech (Olivova léčeba, Bukovay) Návrh vyhlášky byl rozeslá do vitřího připomíkového řízeí. Navrhovaé doplěí idikačího sezamu komise považuje v současé době za esystémové, vzhledem ke skutečosti, že chybí jedozačé vymezeí péče poskytovaé v DO, DOL, DLL (idikace, PVT). Komise proto doporučila z předložeého ávrhu vyhlášky vypustit ávrh a doplěí idikačího sezamu (Olivova léčeba, Bukovay). 3. Aktualizace metodického opatřeí MZ Postup lékařů primárí péče při podezřeí ze sydromu CAN. Idetifikace typů dětských obětí komerčího sexuálího zeužíváí dětí Čleové komise byli sezámei s předložeým ávrhem metodického opatřeí k sy CAN. Jedá se o aktualizaci stávajícího metodického opatřeí (Věstík MZ říje 2005) o problematiku komerčího sexuálího zeužíváí dětí, domácího ásilí ve vztahu k dětem, edovoleou maipulaci s dětmi, obchodováí, proásledováí. Při aktualizaci stávajícího metodického opatřeí byly využity závěry projektu Idetifikace typů dětských obětí komerčího sexuálího zeužíváí dětí, který byl fiacová v roce 2007 v rámci prevetivích dotačích programů MZ. Návrh metodiky bude předlože k připomíkám MPSV. 4. Novorozeecký screeig Problematika bude urychleě projedáa za účasti příslušých odboríků (OSPDL ČLS JEP, ČPS ČLS JEP, NS ČLS JEP, GPS ČLS JEP, doc. MUDr. Votava, CSc., ig. Kračmar, prof. MUDr. Zema, DrSc...) a odboru POJ MZ. 5. Růzé Příprava věcého záměru zákoa o kojeeckých ústavech a dětských domovech do 3 let věku (OZS MZ) De MŠMT a MPSV vyjádřily oficiálí souhlas s adresortím charakterem připravovaého zákoa o kojeeckých ústavech a dětských domovech a přislíbily spolupráci při přípravě tohoto zákoa. Záko bude ově defiovat kritéria pro umístěí dětí do jedotlivých typů zařízeí, a to ikoliv dle věku, ale dle idikace (zdravotí, sociálí, výchová). Záko bude systémovým způsobem řešit dostupost potřebé péče o všechy ohrožeé děti. Zákoem bude částečě řešea stávající roztříštěost péče o ohrožeé děti Prevetiví programy MZ 2008 (OZS MZ) Na iteretových strákách MZ ( cz) byla uveřejěa metodika MZ pro přidělováí eivestičích fiačích prostředků a program Péče o děti a dorost a a program Prevece krimiality a rok Prioritami MZ pro rok 2008 byly vyhlášey ásledující oblasti: prevece dětských úrazů, edukace prví pomoci, prevece ásilí a dětech. V daém termíu (do ) byly předložey příslušé projekty, které budou projedáy v ávazosti a přiděleí příslušých fiačích prostředků ze státího rozpočtu. Zázam o úrazu dítěte Byla shruta problematika k zázamu o úrazu dítěte ve vztahu k zákou č. 359/1999 Sb. V souladu se závěry jedáí MZ a MPSV ze de vyplyulo, že MZ považuje ust. 10 odst. 5-7 zákoa č. 359/1999 Sb. za adbytečé a eúčelé a ust. 59 j za irelevatí a požádalo MPSV o vypracováí ovely příslušého zákoa a vypuštěí ust. 10 odst. 5-7 a ust. 59 j. V souladu s výsledky hodoceí zkušeostí s ročí účiostí ovelizace zákoa č. 359/1999 Sb. MPSV euvažuje o změě tohoto zákoa. Staovisko MZ zůstává eměé, zvláště s ohledem a plěí useseí vlády č. 926 ze de o Národím akčím pláu k preveci dětských úrazů a léta , dále s ohledem a přípravu Národího registru dětských úrazů a aktualizací metodického opatřeí MZ Postup lékařů primárí péče při podezřeí ze sy CAN. MZ písemě požádá MPSV o oficiálí staovisko a předloží ávrh a aktualizaci metodického opatřeí k sy CAN k připomíkám MPSV. Dispezarizace a regulačí poplatky Byla diskutováa problematika platby regulačích poplatků v případě dětí umístěých v kojeeckých ústavech a dětských domovech do 3 let věku. Výklad právího odboru MZ (PRO) k daé problematice je v rozporu s výkladem odboru dohledu ad zdravotím pojištěí MZ (DZP). Oficiálí výklad k problematice regulačích poplatků je v gesci DZP MZ. Vzhledem k edostatečému řešeí problematiky dispezarizací dětí do 1 roku věku a utosti upřesit ve spolupráci s příslušými odborými společostmi zařazeí dětí ve věku do 18-ti let do jedotlivých diagos a zproštěí poplatků pro tuto diagosu komise doporučuje koordiovat tato jedáí odborem POJ MZ a připravit metodický výklad, případě zvážit úpravu legislativy bude-li problém u dětí do 1 roku (dle stávajícího zěí elze již tuto skupiu dětí zařadit do dispezarizace). Zapsala MUDr. Truellová de

7 Koalice soukromých lékařů a důležité události Následující iformace se týkají především problematiky regulačích poplatků. Byly prezetováy prví zkušeosti i problémy. Současě přikládáme polemiku kadidáta a víceprezideta ČLK MUDr. Stráského a prezideta ČLK MUDr. Kubka. Tato polemika ásledě vyústila v založeí aktivity azvaé Nespokojeí lékaři která je podpořea petičí akcí. Na stůl se tak vrací polemika a téma povié-epovié čleství v ČLK. I. Polemika MUDr. Martia Jaa Stráského s prezidetem ČLK MUDr. Milaem Kubkem A. Rozhádaí lékaři očkují paciety dávkami ejistoty Jedou z avržeých reforem miistra Julíka je saha omezit přesčasové hodiy lékařské služby. Lékaři zvyšují své ízké fixí smluví platy tím, že odpracují emalý počet přesčasových hodi. Pozoruhodá při této debatě je eje eschopost zformulovat problematiku, ale i kdo v í vystupuje a jak. Tím se odhaluje důležitá příčia současé krize. Když lékař jako státí zaměstaec deklaruje přesčasové hodiy, mohou být pouze dvě vysvětleí: buď je problém v systému, aebo lékařů eí dost. To druhé vylučuje fakt, že áš počet lékařů a občaa odpovídá evropské ormě (stejě tak se vylučuje argumetace, že aše zdravotictví potřebuje více peěz - jsme v evropské ormě). Problém je jide. Bohužel zám kolegy, kteří deklarují přesčasové hodiy, aiž by jediou z ich odpracovali, a kolegy, kteří dřou 80 hodi týdě bez zastaveí. Přesčasové hodiy, při kterých lékař vykoává stejou práci, ás jako poplatíky stojí dvakrát více peěz. Celý systém odměňováí péče je však závislý a systému bodováí, při kterém pojišťovy určují výši výplaty za bod, tedy za výko. Spor lékařů má tedy být s pojišťovami, ikoliv s miistrem Julíkem, jehož saha omezit obrovský počet přesčasových hodi je doprovázea vytvořeím kokurečího systému mezi pojišťovami. Pojišťovy si koečě začou kokurovat a jediým způsobem, jak zvítězit, bude prostředictvím abídky lepších podmíek pacietům (péče) a lepších smluv pro lékaře. Kde začal problém? Člověk by očekával, že ze stray lékařů by se smluví jedáí o mzdách mělo dít přes lékařské odbory. Čím je to, že Česká lékařská komora (ČLK) a její prezidet tohle převzali? Problém začal s bývalým prezidetem ČLK Davidem Rathem, jehož způsob jedáí a účast při řadě skadálů uvitř komory vedly k tomu, že emalý počet lékařů přestal chodit a okresí schůze komory. Tím poechali půdu zbývajícím, tvrdě odborářsky laděým rathovcům, kteří zvolili své delegáty a sjezd komory. Des, stejě jako tehdy, tito delegáti ebyli zvolei legitimě tím, že pro jejich zvoleí dle zákoa byla zapotřebí adpolovičí většia všech čleů, ikoliv pouze přítomých. Všecho to pokračuje u kloovaého ástupce Ratha, Milaa Kubka, který považuje jié ázory od lékařů za útoky, které avíc rozděluje do kategorií směšé a vážé. Většiu lékařů tohle odpuzuje a tvrdí, že čleství v takovéto orgaizaci by emělo být povié. Odborářská orgaizace tu už je (Lékařský odborářský klub), takže oi se domívají, že komora má být orgaizací, která je profesioálí, apolitická a ve které být čleem je ctí. ČLK tohle dobře ví. Důkazem je její eochota formálě zjistit, jak se a otázku poviého čleství dívají její čleové. Sám zaplatím ČLK veškeré výdaje spojeé s rozesíláím dotazíku v případě, že se potvrdí, že více ež polovia čleů chce povié čleství místo alterativy povié registrace za admiistrativí poplatek a dobrovolého čleství za stávající poplatek. Na tohle přišel i David Rath, když v roce 1994 poslal dopis ČLK, v ěmž ozámil, že ebude platit čleské příspěvky, protože jak jejich výše, tak povié čleství v komoře jsou v rozporu s Ústavou ČR. Poté, co se stal prezidetem, zřejmě změil ázor. Ne tak skupia pětadvaceti seátorů, kteří poslali žalobu Ústavímu soudu a protiústavost poviého čleství v ČLK. Výsledek se očekává. Debata kolem přesčasových hodi je klíčová proto, že poukazuje a fakt, že zavedeí ezbytých reforem ve zdravotictví ebude možé bez reformy samoté ČLK. Polarizace mezi socialisticko-odborářskou frakcí a ostatími lékaři, kteří se domívají, že komora by měla být apolitická, profesioálí a že být jejím čleem by mělo být ctí, ikoli poviostí, bude pokračovat. Těžko očekávat, že reforma ČLK přijde ze stray současého vedeí. Budou k tomu muset být doucei buď soudem, parlametem, ebo ostatími čley, kteří se musí probudit a uvědomit si, že mají takovou komoru, jakou si zaslouží. Dalším řešeím je, že ČLK se rozdělí a dvě části, státí a soukromou, přičemž každá z ich by lépe reprezetovala své čley. Dokud se tak estae, rozhádaí lékaři budou adále očkovat paciety dalšími dávkami ejistoty a apětí. Autor: Marti Ja Stráský, lékař a publicista Publikováo: MF DNES B. Nepravdy doktora Stráského Kometář Dr. Stráského (Rozhádaí lékaři očkují paciety dávkami ejistoty) je důkazem, že pa kolega se stále edokázal vyrovat s faktem, že v ledu 2006 proti mě euspěl ve volbách prezideta komory. Ač tedy s oblibou zdůrazňuje své zkušeosti ze Spojeých států, chybí mu bohužel oe americký smysl pro fair play, který velí přizat porážku, pogratulovat vítězi, esižovat se k eustálému zpochybňováí legitimity úspěšějšího soupeře a raději věcě hodotit a samozřejmě i kritizovat jeho kroky. Volby v demokratické společosti přece ejsou bojem a život a a smrt. Vítězům i poražeým jde přece o totéž, tedy o prospěch komuity, v jejímž čele stojí ebo chtějí stát. Legitimě se liší pouze v ázorech, jak tohoto cíle dosáhout. Na porážku v demokratických volbách emůže přece chlap reagovat tím, že se bude sažit poškozovat a zlikvidovat orgaizaci, která si dovolila urazit jeho ego tím, že si ho ezvolila za svého prezideta. Ostatě o osobosti paa Stráského leccos apovídá zpupost, s íž vykázal ze svého domu delegáta sjezdu šedesátiletého primáře chirurgie, je za to, že si teto kolega s ím troufl v diskusi esouhlasit. Právě diskuse a okresím shromážděích lékařů, kterého se však Dr. Stráský pravidelě eúčastí, je cestou, jak přesvědčit své kolegy, aby si právě vás zvolili za svého zástupce a sjezd. Na místo této jistě pracé, ale zato česté metody, podává Dr. Stráský a ČLK ejrůzější žaloby, přičemž však paradoxě odmítá respektovat soudí rozsudky, kterými byla potvrzea legitimita demokraticky zvoleých orgáů lékařské komory. Soud ostatě zamítl i absurdí požadavek Dr. Stráského, aby byl lékařské komoře ustaove opatrovík. 7

8 Povié čleství v lékařské komoře eí ic edemokratického. V rámci EU v pětadvaceti zemích vykoávají lékařské komory profesí dohled ad lékaři. Ve dvaácti případech prostředictvím poviého čleství a ve třiácti pak formou povié registrace, která je pouze jiým, a připouštím že asi vhodějším, termíem pro totéž. Likvidace komory by lékařům epřiesla svobodu, ale právě aopak. Jejich skutečá ebo domělá proviěí by již eposuzovali kvalifikovaí kolegové, ale státí úředíci doplěí možá o aktivisty z řad občaů. Lékařská komora plí vůči společosti eahraditelou úlohu a státí moci ezávislého garata kvality lékařské péče. Pokud má komora vyžadovat od svých čleů plěí áročých odborých a etických pravidel, musí zároveň hájit i jejich profesí zájmy, včetě práva a odpočiek, a vzděláváí i a důstojou odměu za práci. Vzhledem k tomu, že o zdravotictví rozhodují politici, emůže tedy komora být apolitická, avšak musí zůstat estraická. A skutečost, že správě o toto ČLK pod mým vedeím saží, je skutečým důvodem stále zovu a zovu se opakujících útoků a aši profesí samosprávu. Dr. Stráský eí a rozdíl od drtivé většiy soukromých lékařů existečě závislý a smlouvách se zdravotími pojišťovami, které s oblibou vystupují vůči lékařům z pozice síly. Sice ai etuší, že způsob úhrady zdravotí péče včetě hodoty bodu určuje svojí vyhláškou miistr zdravotictví, který při svém rozhodováí může, ale také emusí respektovat dohody mezi lékaři a pojišťovami, avšak o to ochotěji ám ostatím radí. Drzost, s íž člověk, který epracuje v emocici a emá vůbec tušeí, jak vyčerpávající jsou víkedové a očí služby, obvií své kolegy, že deklarují přesčasové hodiy, aiž by jediou z ich odpracovali je skutečě vysvětlitelá pouze absolutí ezalostí problémů ašich lékařů a českého zdravotictví. Ostatě asi těžko může být lepší důkaz toho, že Dr. Stráský zasvěceě kometuje ěco, o čem ic eví, ež jeho tvrzeí, že výdaje a zdravotictví v ČR odpovídají evropským zvyklostem. Opak je pravdou. Výdaje a zdravotictví zůstávají hluboko pod možostmi aší ekoomiky. Zatímco v roce 2006 vzrostl HDP o 7,6%, tak výdaje a zdravotictví se zvýšily o pouhá 4,2% a jejich podíl a HDP klesl pod kritickou hladiu 7%. Evropská uie přitom svým čleům doporučuje výdaje miimálě a úrovi 8% HDP, přičemž státy EU-15, tedy tzv. staré země, vydávají v průměru 8,9% svých eporovatelě vyšších árodích produktů. Ai v absolutích částkách pochopitelě ašich 812 euro a hlavu za rok esese srováí s eury průměru zemí OECD ai s eury průměru rozšířeé Evropské uie. Člověk, který má zkušeosti s americkým zdravotictvím, které spotřebovává 15,9% obrovského árodího produktu Spojeých států, si přece musí být vědom toho, že emluví pravdu. Jsem připrave jedat s každým o faktech, avšak o ičím epodložeých dojmech, které poškozují lékaře, se diskutuje skutečě těžko. MUDr. Mila Kubek Prezidet ČLK II. Výpis z jedáí Koalice soukromých lékařů ze de 8. leda Regulačí poplatky Vybíráí regulačích poplatků je systémově vyřešeo, větší problémy se evyskytují. 2. Mediálí vystoupeí SPL ČR proti ČSK ČSK esouhlasí s mediálím vystoupeím MUDr. Šmatláka proti dohodě ČSK a MZ ČR, která se týká vybíráí 90 Kč za akutí ošetřeí eregistrovaého pacieta v ordiačích hodiách zubího lékaře. ČSK se s miisterstvem zdravotictví dohodla tímto způsobem vzhledem k tomu, že i legislativě (LSPP eí u zubích lékařů zákoem defiovaá) je LSPP u zubích lékařů speciálí službou. Podle iformace MUDr. Neugebauera se o této záležitosti hovořilo i a jedáí Rady poskytovatelů. Považuje dohodu zubích lékařů s miisterstvem za zajímavý podět i pro praktické lékaře, podobé případy akutího ošetřeí eregistrovaých pacietů i pacietů, kteří přicházejí s akutími potížemi mimo objedáí, se objevují i v jejich ordiacích. KSL se domívá, že vybíráí 90 Kč je u akutího ošetřeí eregistrovaých pacietů je věcě správé a je třeba upravit legislativu tak, aby se dalo uplatit v celé primárí péči. Tak by se skutečě projevil požadovaý regulačí účiek. Koalice vypracuje společé staovisko k tomuto problému. Řešeím by byly deí žurály pro bolestivé případy. Podle iformace daňového poradce ČSK by měl každý lékař, který vybírá regulačí poplatky, provést deí vyúčtováí přijatých poplatků a vést je odděleě od ostatích plateb v hotovosti. Problém gyekologů v souvislosti s prevetivími prohlídkami, které je možo bezplatě provést až po uplyutí 12 měsíců, bude SSG ČR řešit idividuálě se zdravotími pojišťovami. MUDr. Jojko iformoval čley Koalice o problémech, které ambulatím lékařům z Vrchlabí a okolí způsobuje Vrchlabská emocice tím, že odmítá vybírat regulačí poplatky u osob mladších 18 let. Tito pacieti odříkají i pláovaá vyšetřeí a echávají se ošetřit v emocici, aby emuseli poplatky platit. SAS ČR považuje evybíráí poplatků za ekalou kokureci a bude iiciovat stížost ke ZP v regiou. 3. Tisková koferece MZ ČR po ukočeí jedáí Rady poskytovatelů Čleové Koalice esouhlasí se způsobem, jakým Miisterstvo zdravotictví ČR svolává jedáí Rady poskytovatelů (krátký časový termí) a zeužíváí účastíků jedáí k prosazováí svých cílů. Koalice považuje toto jedáí za účelovou maipulaci. 4. Tisková koferece Koalice soukromých lékařů Zástupci KSL se dohodli shromáždit do koce leda všechy pozatky s vybíráím regulačích poplatků a sezámit s imi a s ávrhy a změy sdělovací prostředky a tiskové kofereci, která se bude koat Růzé MUDr. Pekárek projedá s MUDr. Markétou Hellerovou, áměstkyí pro zdravotí péči MZ ČR, možost zovuvytvořeí Komise pro preveci MZ ČR a požádal pediatry a gyekology o jmeováí zástupců do komise. MUDr. Jelíek otevřel diskusi ke geerické substituci. Čleové Koalice shodě kostatovali, že o záměě léků lékáríkem je možé diskutovat teprve po staoveí přesých pravidel, vymezeí odpovědosti a zajištěí zpěté vazby k lékaři, který lék předepsal. V současé době může lékárík zaměit lék za jiý pouze a žádost pacieta. Jde zcela jedozačě o otázku bezpečosti pacieta a bezpečosti zdravotí péče. Kocem prosice rozeslal MUDr. Pekárek krajským zdravotím radům dopis s ávrhem tří růzých variat možostí setkáí. Čleové Koalice považují za optimálí ávrh radího hl. m. Prahy Mgr. Milaa Pešáka setkat se v rámci zdravotí komise Asociace krajů ČR. V tomto smyslu zašle MUDr. Pekárek jako mluvčí Koalice, dopis hejtmaům a abíde jim pomoc při řešeí aktuálích otázek zdravotictví (apř. LSPP). MUDr. Dvořák iformoval KSL o problému vybíráí regulačích poplatků v souvislosti s ovým sezamem dispezárí péče, ve kterém eí staovea miimálí frekvece ávštěv. 8

9 III. Tisková zpráva Koalice soukromých lékařů k prvím zkušeostem s vybíráím regulačích poplatků ve zdravotictví V současé době je za ámi téměř prví měsíc od zavedeí regulačích poplatků. Koalice soukromých lékařů, která prostředictvím svých čleů zastupuje celý ambulatí sektor lékařské péče a péče zubích lékařů, vyhodotila prví zkušeosti. Zástupci jedotlivých orgaizací odpověděli a 7 položeých otázek takto: 1. Zazameala vaše orgaizace problémy při výběru regulačích poplatků ze stray pacietů? 5x e 2. Došlo k problémům s vybíráím v ordiacích (ageda při výběru, arušeí provozu ordiace apod.)? 5x e 3. Došlo ke sížeí poptávky po lékařských službách ze stray pacietů? V ěkterých oblastech došlo k mírému sížeí poptávky, ale vzhledem ke krátkému časovému období a předzásobeí lékařskou péčí v posledích měsících loňského roku je ještě příliš brzo tuto situaci hodotit. 4. Je vaše orgaizace pro úpravu výše regulačích poplatků? Koalice soukromých lékařů se shoduje a tom, že je příliš brzo a korekci výše poplatků astaveé a 30, 60 a 90 Kč. 5. Jste pro změy týkající se regulace ěkterých dalších služeb (apř. regulačí poplatek 90 Kč při vyšetřeí u lékaře, u ěhož eí paciet registrová apod.)? Koalice soukromých lékařů se shodla a potřebě takové zákoé úpravy, podle íž by regulačí poplatek 90 Kč platil paciet při poskytutí vyšetřeí u lékaře v primárí péči (praktik, pediatr, gyekolog) a u ěhož eí registrová. A dále při ávštěvě lékaře u pacieta. 6. Jste pro zavedeí výjimek u ěkterých skupi obyvatel? Výjimky oslabují efekt regulace. Nelze připouštět výjimky ze sociálích důvodů, tyto případy je třeba řešit v rámci sociálího systému. 7. Máte další připomíky vyplývající ze zkušeostí s vybíráím regulačích poplatků v měsíci ledu (apř. arušeí hospodářské soutěže při evybíráí regulačích poplatků apod.)? Neoprávěá mediálí kritika. Větší zájem o komuikaci pacietů s lékaři, o situaci ve zdravotictví a jeho reformu. V Praze de IV. Tisková zpráva občaského sdružeí Lékaři pro reformu Čleové a přízivci občaského sdružeí Lékaři pro reformu (LPR) hodotí prví týdy zavedeí regulačích poplatků. K hlavím zjištěím patří: 1. Vysoká míra právího vědomí českých pacietů. Pacieti, kteří byli vyšetřei v prvích třech týdech v ambulacích lékařů čleů a přízivců sdružeí LPR, plě respektovali zavedeí regulačích poplatků. Projevy občaské eposlušosti v podobě eplaceí regulačích poplatků se až a výjimky evyskytují. Výzvy k eplaceí poplatků pacieti vesměs igorují. Občas zazívají egativí sloví kometáře, icméě ty emají vliv a skutečost, že paciet poplatek uhradí. 2. Plyulá orgaizace výběru regulačích poplatků. Obavy ěkterých lékařů, že ageda výběru regulačích poplatků výrazě aruší provoz ordiace a vztah k pacietům, se epotvrdily. Regulačí poplatky vybírají zdravotí sestry a lékař je zatěžová miimálě. Stejě tak epozorujeme arušeí vztahu mezi pacietem a lékařem pacieti byli o své zákoé poviosti dostatečě iformovái z veřejých sdělovacích prostředků a - až a výjimky ji ezpochybňují. 3. Příos regulačích poplatků kultivace abídky a poptávky. Domíváme se, že poplatky přispívají ke kultivaci trhu (eje) ambulatích poskytovatelů zdravotí péče. Naše zdravotictví se potýká mimo jié s adužíváím péče, ke které přispívají jak lékaři, tak pacieti. Lékaři ještě doedáva zvali své paciety a často zbytečá vyšetřeí, stejě tak pacieti se echali kvůli stejým obtížím vyšetřit i ěkolika specialisty v krátkém časovém horizotu opět zcela zbytečě. Poplatky jsou prvím regulativem takových eefektivích vyšetřeí. Změa přístupu k poskytováí, resp. čerpáí zdravotí péče se pozitivě odrazí v hospodařeí zdravotích pojišťove, zkráceí objedacích dob u lékařů a sekudárě i v možosti avýšit hodotu bodu z ušetřeých fiací. 4. Nedostatky v astaveí regulačích poplatků. Lékaři pro reformu esouhlasí se stejou tedy třicetikoruovou výší poplatků za ávštěvu praktického lékaře a ambulatího specialisty. Pokud se paciet rozhoduje mezi ávštěvou praktického lékaře a ambulatího specialisty, častěji volí rovou ambulatího specialistu. Bohužel jde v řadě případů o rozhodutí esprávé a regulačí poplatky ho k ávštěvě praktického lékaře (a tím pádem k využití levější zdravotí péče) přirozeým způsobem emotivují. Podle ázoru LPR by poplatky za ávštěvu lékaře měly být odstupňováy. Např. takto: 30 Kč praktický lékař, 60 Kč ambulatí specialista, 90 Kč de pobytu v emocici, využití záchraé služby. Uvědomujeme si však, že takto astaveé motivace jsou obsažey v zákoech. Které by měly platit od Nevybíráí regulačích poplatků v Česko-ěmecké horské emocici Krkooše ve Vrchlabí. Postup jejího ředitele MUDr. Vladimíra Drymla a jedatele Ig. Zbyňka Cejara považují Lékaři pro reformu eje za esystémový, ale také za ezákoý. Nevybíráí regulačích poplatků arušuje dobré mravy hospodářské soutěže mezi poskytovateli zdravotí péče a poškozuje lékaře s privátími ambulacemi v daém regiou. Občaské sdružeí Lékaři pro reformu bylo založeo v dubu 2007 jako platforma pro věcou diskusi o reformě českého zdravotického systému a o úpravě postaveí lékařů a pacietů. Sdružeí se věuje aalýze reformích kroků Miisterstva zdravotictví a problémů českého zdravotictví. V současé době má 451 sympatizatů z řad lékařů a lékařek. Občaské sdružeí Lékaři pro reformu je součástí evropské iiciativy Doctors Alliace ( která představuje adárodí diskusí pael lékařů podporujících trasformaci zdravotických systémů ve svých zemích. Praha/Bro/Varsdorf, de 17. leda 2008 MUDr. Roma Flašar, předseda občaského sdružeí Lékaři pro reformu; MUDr. Iva Sucharda, místopředseda občaského sdružeí Lékaři pro reformu; MUDr. Marta Holaová, čleka občaského sdružeí Lékaři pro reformu; MUDr. Karel Blažek, čle občaského sdružeí Lékaři pro reformu V. Poplatky diskreditují reformu zdravotictví Rozhovor s prezidetem ČLK MUDr. Milaem Kubkem: Regulačí poplatky miistra Julíka ejsou podle vás žádou reformou zdravotictví. Proč? Vycházejí z pricipu kolektiví viy, kdy každý paciet je považová za poteciálího simulata, kterého poplatek od zeužíváí aší solidarity odradí. Poplatky přitom pochopitelě dopadají a jedotlivé skupiy občaů s rozdílou silou. Zatímco maažer se statisí- 9

10 covým příjmem poplatek ai epostřehe, pro matku samoživitelku dvou emocých dětí představuje i 90 Kč za vyšetřeí a pohotovosti zásah do rodiého rozpočtu. Poplatky diskreditují reformu zdravotictví. Několikrát jste prohlásil, že záko byl prosaze silou. Na tom si trvám. Silou prosazeý záko obsahuje řadu ejasostí, které kvůli své vlastí legislativí chybě emůže miisterstvo korigovat vyhláškou. Metodické pokyy paa miistra jsou totiž závazé pouze pro jím řízeé fakultí emocice. A pro ostatí e? Ostatí zdravotická zařízeí je mohou považovat za ezávazý cár papíru, kterým se miistr zcela epochopitelě saží legalizovat vyčuraost ěkterých zubařů, kteří bez opory v zákoě ikasují od eregistrovaých pacietů ve svých běžých ordiačích hodiách 90 Kč místo třiceti a áš árok a bezplatou prevetiví prohlídku podmiňují tím, že jim ejprve zaplatíme za prohlídku eprevetiví. Promiňte ale, takový je podle miisterstva výklad zákoa? No právě. Obávám se, že podobé excesy spolu s eférovostí údajého pětitisícového limitu pro maximálí spoluúčast, který reálě eexistuje, eboť se do ěho ezapočítává 60 Kč za de v emocici, 90 Kč za ošetřeí a pohotovosti ai skutečé doplatky za léky, zdiskreditují v očích veřejostí reformu zdravotictví atolik, že se potřebého vymezeí stadardí zdravotí péče a vytvořeí prostoru pro komerčí připojištěí vůbec edočkáme. Pacieti ale celkem pokorě platí a estěžují si. Pacieti platí jedak proto, že je jim vyhrožováo soudy či exekucí majetku, ale zejméa proto, že si echtějí rozhěvat svého lékaře. Také my, lékaři, poplatky vybíráme, protože musíme. Jiak ám totiž hrozí až Kč pokuta a to od každé pojišťovy i opakovaě. A co s tím chcete dělat? Na rozdíl od ěkterých politiků jsem toho ázoru, že i hloupý záko je záko, a dokud platí, měl by být dodržová. Vedle sížeí spotřeby zdravotí péče mají poplatky, jak se ukazuje, pomoci se zvýšeými áklady zdravotických zařízeí. To se dalo čekat od začátku. Osvobozeí příjmů ad čtyřásobek průměré mzdy připraví VZP o 2,16 mld. Kč, zmrazeí plateb za děti, důchodce a ezaměstaé pak o dalších 1,98 mld. Kč a zvýšeí DPH a léky bude je ejvětší pojišťovu stát 1,13 mld. koru. Celkem své ztráty, způsobeé rozhodutím vlády stabilizovat státí rozpočet a úkor zdravotictví a podpořit ty ejbohatší z ás, vyčísluje VZP a více ež 7 miliard koru! Máte jako komora už ověřeé pozatky, a co jdou peíze z poplatků? Nemocice použijí vybraé peíze a úhradu zvýšeých ce jídla a eergií. Soukromým lékařům specialistům by poplatky měly vyahradit pětiprocetí sížeí úhrady za výkoy, o kterém rozhodl miistr Julíek svojí vyhláškou. Zlepšeí služeb mohou tedy pacieti očekávat pouze od praktických lékařů, kteří opravdu vydělají o trochu více. Kolik? Při dvaceti platících pacietech za de si praktický lékař ordiující v roce jedeáct měsíců s dvaceti pracovími dy může zvýšit příjem své praxe o koru za rok. Chápou pacieti poplatky? Lékařská komora dosud emusela řešit žádý případ stížosti pacieta, kterému by kvůli ezaplaceí poplatku byla odmítuta lékařská péče. Jsem hrdý a to, že lékaři prokázali svoji profesí hrdost a stavovskou čest. Publikováo: Právo VI. Ostrý protest prezideta ČSK MUDr. Jiřího Pekárka Jméem České stomatologické komory se velmi důrazě ohrazuji proti výrokům prezideta České lékařské komory v čláku Poplatky diskreditují reformu zdravotictví, zveřejěém v deíku Právo de Taková slova ejsou slučitelá s etikou výkou prezideta profesí komory a ČSK požaduje omluvu určeou zubím lékařům, kterou je připravea zveřejit v časopise LKS. Devadesátikoruový poplatek při akutím vyšetřeí a ošetřeí eregistrovaého pacieta u zubího lékaře má již po měsíci uplatňováí výrazý regulačí účiek a tím splňuje cíl, se kterým byl zavede. Co je prevetiví prohlídka, zcela jasě staovují miisterské vyhlášky. Přestože tisk iformuje o četých problémech, ke kterým dochází v emocicích i v ordiacích ambulatích lékařů, ikdy bych podobé výroky epoužil, protože si lékařského stavu velmi vážím. V Praze de Pro VOX připravil: MUDr. Pavel Neugebauer Praktičtí lékaři a řízeá péče V Trové edaleko Prahy se v soboru 16. úora praktičtí lékaři pokoušeli alézt odpověď a otázku, jakým způsobem se ejlépe vyrovat s připravovaými reformami ve zdravotím pojištěí, především pokud jde o tzv. pláy řízeé péče. Pod pojmem řízeá péče se obvykle rozumí kocetrace poptávky do smluvě vymezeé sítě poskytovatelů zdravotí péče (ambulatích specialistů, komplemetu, lékáre, lůžkových zařízeí), přičemž áklady a čerpaou péči jsou pečlivě sledováy a aalyzováy jak z hlediska sahy o vyloučeí duplicit, tak zajištěí požadovaé kvality, ávazosti a hospodárostí péče. Vytvořeé úspory jsou sdíley mezi plátce (pojišťovu), pojištěce a participující lékaře. Praktičtí lékaři v zemích, kde jsou systémy řízeé péče uplatňováy, tedy především v USA a v Evropě ve Švýcarsku, se obvykle sdružují do takzvaých Asociací ezávislých praktiků, zámých pod zkratkou IPA, jež často zahruje i samostaté praxe ambulatích specialistů. Na semiáři pořádaém Sdružeím praktických lékařů měli přítomí zástupci lékařů i zdravotích pojišťove sezámit se dvěma avzájem odlišými kocepcemi řízeé péče. Prví, reprezetovaá poradcem miistra a současě vlastíkem společosti KlietPro MUDr. Tomášem Macháčkem se opírá o zkušeosti s pláem řízeé péče, který zmíěá společost admiistruje pro Hutickou zdravotí pojišťovu již ěkolik let. Počíaje 10

11 příštím rokem bude plá řízeé péče doplě ve spolupráci s estátím zdravotických zařízeím Saté o další adstadardí prvky abízeé pojištěcům za úplatu, mimo jié o služby call cetra a sdíleí zdravotích zázamů. Pro každou zdravotí pojišťovu je připravová zvláští plá zdravotí péče, do ěhož se mohou jedotliví lékaři přihlásit. Naopak projekt připravovaý ámi ve spolupráci s Českou árodí zdravotí pojišťovou, která poskytla záměru výzamou iformačí podporu, je založe a vytvořeí akciové společosti, jejímiž majoritími akcioáři by byla právě sdružeí praktiků, která by dojedávala podmíky pláu řízeé péče s jedotlivými zdravotími pojišťovami. Na příkladu obdobé společosti, která patří k ejvětším svého druhu v USA - Hill Physicias Medical Group, jede ze spoluautorů projektu, ig. Miroslav Zámečík, zdůrazil, že právě tímto uspořádáím založeým a existeci lékaři ovládaé společosti dostávají praktičtí lékaři podstatě lepší vyjedávací pozici v jedáích o pláu řízeé péče s pojišťovami. Rovoprávost pak vyplývá z postaveí a trhu. Samostaté praxe, které se v rámci projektu espojí, žádou vyjedávací pozici emají. Navíc se ai edostaou k údajům, která by byli schopi lékaři rozklíčovat a jejich reálost ověřit. Právě přístup k údajům o čerpaé zdravotí péči od zdravotích pojišťove a kotrolu lékařů ad úsporami vytvořeými v rámci pláu považujeme za klíčový faktor, a zdůrazňujeme, že sami lékaři musejí mít pravomoc rozhodovat, jak budou vytvořeé úspory mezi jedotlivé lékaře spravedlivě rozděley. Zdůrazňujeme zároveň, že při hodoceí výkoosti lékařů bude uto přihlížet k rozdílům ve složeí pojištěců registrovaých jedotlivými praktiky z hlediska zastoupeí ákladých, chroických pacietů. Chystaý projekt je avíc založe a striktě otevřeém čleství lékařů a dobrovolé bázi, stejě tak je otevřeý vůči všem pojišťovám, které o spolupráci projeví zájem, přičemž zejméa u meších celoplošých pojišťove s ízkým tržím podílem jde o podstatě ekoomičtější řešeí. Předpokládá se maximálí využití iformačích techologií pro sdíleí zdravotických zázamů mezi ošetřujícími lékaři i paciety, což skýtá možost vyšších poteciálích úspor v rozsahu 10% ovlivitelých očištěých ákladů kmee pojištěců. V avazující ěkolikahodiové diskusi se účastíci semiáře zabývali především otázkou, který z avrhovaých modelů je pro praktické lékaře výhodější. Zatímco dospěláci váhají, zda raději epočkat a to, co jim jedotlivé subjekty, případě specializovaé firmy abídou, aebo zda chopit iiciativu do vlastích rukou, my jsme se rozhodli pro aktiví přístup a ehodláme poechat vývoj áhodě. Pro VOX připravili: Ig. Miroslav Zámečík, ekoom a čle aalytické komise SPLDD ČR; MUDr. Pavel Neugebauer, předseda SPLDD ČR POLEMIKA k čláku MUDr. J. Hízdila Korumpováí lékařů v Čechách V uvedeém čláku (VOX PEDIATRIAE 10/2007) popisuje Dr. Hízdil situaci, která je všem zdravotíkům dobře záma. Bohužel se ale dopouští stejé geeralizace jako jistý celostátí plátek, když v létě loňského roku uveřejil palcový titulek Lékaři podvádějí (za který se ásledě omluvil). Nezasvěceý čteář tak může získat dojem, že všichi lékaři mají od firem vybaveé ordiace, dostávají od firem drahé dárky a jezdí s firmami a lyžováí do Alp ebo a kogresy do Thajska. Tak tomu samozřejmě eí, alespoň pokud jde o praktické lékaře pro děti a dorost. Za čtyřicet tři let své pediatrické praxe ezám žádého PLDD, kterému by farmaceutická firma vybavila ordiaci, koupila počítač či ho vzala a lyžováí do Alp ebo a kogres kamkoliv. Rád bych se také echal takto zkorumpovat, ale obávám se, že mi to ehrozí moje souhrá ročí preskripce se pohybuje kolem 65 % celostátího průměru. Tomu také odpovídají pozorosti firem: většiou dostau balíček obrázků pro děti, ěkolik pozváek a vyšetřeí a propisovačku bohatší firmy dávají i dvě (pozor vyzkoušet!, ěkteré epíšou již ové). Mlékáreské firmy pak občas přiesou igelitku se vzorky své produkce, většiou krátce před dobou jejich exspirace. Jedou jsem dostal skládací deštík, ale ešel otevřít. Podobě obdarovái bývají i další PLDD. Na repy se ale ezlobím, jejich práce eí jedoduchá (moje dcera to dělala ěkolik let) a dělají je to, co jim firmy ařídí. Na rozdíl od ěkterých kolegů s imi proto jedám vlídě, trpělivě vyslechu jejich sděleí o ejovější studii (placeé jejich firmou), která jasě prokázala, že jejich preparát je o 85 % lepší ež stejý preparát kokurece. Možá že tito repové ještě eprošli moderím firemím školeím, popsaým v čláku Dr. Hízdila, ebo ečetli příslušý mauál. Firmy by pak do tohoto mauálu měly zařadit poučeí, že propisovačka jako pozorost či motivace lékaře může působit, mírě řečeo, kotraproduktivě. Na druhé straě ale musím po pravdě uvést, že ěkteré firmy a jejich repové sice erozášejí drahé dárky, ale jsou ochoti zaplatit uspořádáí odborého semiáře pro lékaře. To jistě ikdo ebude považovat za korupci a prospěch z toho mají všichi. Domívám se proto, že by uvedeý čláek Dr. Hízdila, pokud je míě jako kritika daého stavu (a kritika má být vždy kokrétí), měl být umístě do časopisu alergologů, kardiologů, určitě i do zpravodajů velkých emocic. Nemyslím však, že se tím ěco změí stejá praxe je běžá i jide ve světě, i když hodota růzých pozorostí se pochopitelě liší. Publikace daého čláku v časopise pro PLDD má tak dvojí efekt: ti starší si řekou, že se tím opět potvrzuje zámé rčeí, že PLDD jsou chudí mezi chudými. Ti mladší pak možá začou přemýšlet, zdali si opravdu vybrali te správý obor. MUDr. Karel Blažek PLDD České Budějovice 11

12 Nové úrazy ová rizika ové postupy doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. Katedra urgetí medicíy a medicíy katastrof IPVZ, OCHRIP FN Motol, Praha Souhr V době ještě poměrě edávé ediktovala EBM medicía, podepřeá důkazy, jaké požadavky je třeba split, ež bude možé medicísky spolehlivé vyjádřeí o validitě oviek, o ových doporučeých postupech. Rozevřela však ůžky mezi ovými ehodovými, úrazovými mechaismy, ovými drogami a mezi hledáím pokud možo sjedoceých opatřeí, jak se s imi zejméa v dětském věku, u ezletilých vyrovat. Soubory statisticky hodotitelé se vytvářejí poměrě pomalu, aopak zodpovědost za ové lékové přípravky a ové metody v dětském věku vzrůstá. Vyjádřeí výrobců a etických komisí, dokoce i FDA a SÚKL jsou pro dětský věk rezervovaá. Zěí kosezuálích metodických doporučeí se opožďují oproti dospělým a oproti tempu životí reality a vývoje urgetí medicíy. S uvedeou výhradou lze předložit k reálé úvaze ásledující oviky a doporučeí, jak se s imi vyrovat: Úrazy v dětském věku Toutí S popularitou zahradích bazéků se vyořil problém poměrě krátkých toutí při epozorosti matky u dětí ve věku 1 3 let. Aaméza při příjezdu posádky ZZS bývá chaotická, emocioálí a většiou úmyslě či eúmyslě zkracuje čas, po který hlavička dítěte již ebyla viditelá ad okrajem bazéku. Voda v bazéku bývá teplá a dítě ebývá výzaměji podchlazeo. Voda je tzv. sladká, hypoosmolárí, většiou čistá, je velmi lehce chlorovaá. Je-li toutí delší, vyžaduje eodkladou resuscitaci podle současě platých metodických doporučeí. Stále platí, že vodu elze z dolích dýchacích cest elimiovat pokusem o vylití, rychle se vstřebává. Úvodí maévr hlavičkou dolů vede k odstraěí vody z dutiy ústí a z dutiy osí, usadňuje umělé dýcháí. Připojuje se ochraa proti pokračující ztrátě tělesého tepla použije se osuška a poté termoizolačí fólie. Aspirace tzv. sladké vody je agresiví vůči surfaktatu, hypoxie umocňuje vzik plicí vazokostrikce a každé dítě je idikováo do resuscitačí péče. Změy se rozvíjí do 2 až 24 hodi a mohou vést kromě hypervolemie, hemolýzy, hyperkalemie atd. k primárímu ARDS sydromu akutího selháí dýcháí. Na rozdíl od stojatých a zkaleých vod ebývá brochopeumoie častá a délka poořeí s aspirací je důležitá hypoxicko/metabolicky. S rodiči dítěte hovoříme s rozmyslem, lze očekávat eje komplikující ARDS, ale i soudí projedáí edbalosti. Kyselá aspirace Nejčastěji se kyselá aspirace spojuje s ikompetecí kardie s GERD chorobou spojeou s gastroezofageálím refluxem, s tichým zatečeím do dýchacích cest vleže a s itemitetím spastickým kašlem, apodobujícím zejméa očí astmatické ataky. Kolektiví koupáí dětí s itezivím cákáím v bazéech se začě chlorovaou vodou vede ke sadé tvorbě aerosolu ad hladiou až do výše 30 cm. U citlivějších dětí vede eje k podrážděí spojivek, ale ke zvýšeé brochomotorické reakci s dráždivým kašlem, i když ejsou léčey pro brochiálí astma. Pokud se po koupáí projeví uvedeá kombiace, odezí ejčastěji spotáě. Při závažějším exspiračím hvízdavém dýcháí se spastickým kašlem, při zatahováí jugula a mezižebří je idikováo brochodilatas v dávkovacím spreji s oběma receptorovými agoisty beta 2-adreergím i muskriiformím (apř. Berodual). Jedorázovou dávku kortikosteroidu ve spreji (Aldeci, Becotide) elze doporučit rutiě. Preveci opakovaých expozic je uto zvážit, aby se eblokovaly voločasové aktivity a evytvářely hypochodrické tedece. Musí být idividuálí a je možo se poradit i se školím kliickým psychologem. Aspirace pevých těles V období klasické pediatrie se zdůrazňovala u dětí zejméa pevá tělesa, která jsou úplou překážkou pro jede z hlavích brochů a avíc většiou abývají osmoticky a svém objemu jako kulaté malé plody ebo jsou atolik hladká, že se postupě zaklíí co ejdále, jako korálky. V současé době je již a všech hračkách z drobých součástí apsáo, že jsou malé a ebezpečé z hlediska aspirace pro děti ejméě do 3 let u malých cílevědomých kutilů i podstatě déle. Mají určitou předost: většiou jsou profilovaé, takže umožňují proud vzduchu podél svých kotur. Perspektiva při eúčiém vypuzeí je přízivější, protože umělá vetilace má sice zmešeý, ale přesto vetilačí úči. Mohou zůstat dokoce po delší dobu v lobárím brochu a vyvolávají suchý, dráždivý eustávající kašel, který se postupě komplikuje subfebrilí reakcí, úavou z ámahy, produkcí sekretu. Aspirovaá tělíska tohoto typu mají i další evýhodu: ejsou rtg. kotrastí, vyžadují brochoskopii a šetrou extrakci bez porušeí slizice a brochiálí stěy, které by vedlo k disekci slizice a k peumomediastiu. Aspirace může zcela uikout pozorosti matky i dítěte při soustředěí zájmu a hračku atd. Vždy je třeba se zaměřit při suchém, dráždivém, áhle vziklém a eustávajícím kašli bez achlazeí, bez teploty a aamézu od matky, a trpělivou komuikaci s dítětem, a hledáí případého chybějícího dílku. Svědek aspiračí příhody má možost pokusit se o vypuzeí cizího tělesa Heimlichovým maévrem ebo opakovaým úderem mezi lopatky, který se mu jeví bezpečější. V další fázi, kdy se již tělísko zaklíí, je idikováo podáí kyslíku, atitusikum, popř. puff brochodilatacia podle poslechového álezu a hodoty pulzí oxymetrie. 12

13 V závažějších případech je idikováa umělá vetilace s vysokou ispiračí frakcí kyslíku. Ve všech případech, kdy elze aspiraci jedozačě vyloučit, je třeba dítě vyšetřit brochoskopicky, popř. zajistit atibiotiky s aerosolovou léčbou zvlhčeým kyslíkem. Dětské sedačky a tupá traumata Dětské sedačky jsou v současé době poviým vybaveím a jejich výzam je rodiči respektová. V laickém i odborém tisku se objevily zprávy a kazuistiky, které srovávaly jedotlivé sedačky, jejich vhodost pro věk, BMI a oblečeí dětí. Ukázalo se, že evhodé jsou zapíací spoy, které má dítě s poměrě lehkým oblečeím presterálě v místě, které považujeme za reflexogeí pro perkordiálí úder. Kazuistiky iformovaly, že elze při áhlé deceleraci vozu vyloučit R a T feomé a vzik maligí dysrytmie. Sedačky by měly být zakoupey a velikost dítěte, tak aby komoce či kotuze myokardu evzikla. Druhý problém, který byl kazuisticky uvede jako ový ehodový mechaismus, ukázal, že je možo při áhlé iteziví deceleraci frotálím árazu vyvolat tupé pohmožděí pakreatu, ebo dokoce disekci hrudí aorty. Z pozatků vyplyulo doporučeí, že i dítě, které ebylo vystřeleo z vozu při áhlé deceleraci, bylo dobře upevěo v sedačce, mometálě ejeví zámky maifestího traumatu, jeho srdečí rytmus, frekvece a kreví tlak emají vážější výchylky, je uto itezivě sledovat až 72 hodi a soustředit se a: bolest břicha, zámky dyskomfortu a eklidu, parametry hemodyamiky; provést opakovaé soografické vyšetřeí břicha a soustředit se i a pakreas a ledviy, a oblast retroperitoea; odeslat vyšetřeí, která by mohla svědčit o poruše pakreatických fukcí: glykemii, pakreatické amylázy. Kardiopulmoálí resuscitace a léčebá hypotermie KPR se obohatila o léčebou mírou hypotermii u dospělých po oboveí spotáího a účiého krevího oběhu. Zvýšila se tím eje aděje a přežití po primárí srdečí zástavě, ale současě i progóza daleko přízivější obovy europsychických fukcí. Léčebá hypotermie a 33 C cetrálí tělesé teploty a dobu 24 hodi se ještě plě esjedotila, i když se potvrdilo, že výzamě zlepšuje europsychické výsledky, a že čím je zahájea dříve po KPR, tím je výsledek zřetelější. U dospělých byla metoda použita eje u áhlé srdečí zástavy, ale do studia byly zařazey i osoby s áhlými cévími mozkovými příhodami ischemickými ikty se ztrátou vědomí. Výsledky ebyly zhodocey, takže se edoporučilo léčebé hypotermie v těchto případech užít. U dětí eí ai po eodkladé resuscitaci při áhlé zástavě srdečí ebo po asfyktické srdečí zástavě dostatek výsledků. Postup elze zařadit jako eodkladý a doporučeý. U dětí jsou ischemické ikty avíc výjimkou a zvažovalo se, zda užít metody při izolovaých mozkolebečích poraěích dětí. Tyto úrazy byly přirováy ke kotuzím mozku u dospělých, kteří byli 13

14 pro mozkolebečí trauma s bezvědomím a se zástavou oběhu resuscitovái. Postup ebyl zařaze k doporučeému protokolu u mozkolebečích poraěí. Přesto již začali výrobci vyrábět i pro ovorozece a malé děti tzv. coolcaps, chladicí čepičky, protože celkové chlazeí je u dětí kotraidikováo. Naopak se doporučuje prevece hypotermie a rověž prevece reaktiví hypertermie po mozkolebečím poraěí s krváceím a se vzikem kotuzích ložisek. Pro polytrauma, i když je kombiováo s mozkolebečím poraěím, se defiovala smrtící trias, která spojuje hypotermii, acidózu a hypoxemii s hypoxií. Trvá adále doporučeí chráit tělesé teplo, urgetě eohřívat ai celkově echladit. K mozkolebečím poraěím dětí bude uto vyčkat a experimetálí výsledky, popř. spojit meší soubory do metaaalytických studií a validích výsledků. Skateboardy a pády Adrealiové zážitky, soupeřeí mezi chlapci, vysoké rychlosti, áhlé decelerace ejsou v současé době doméou pouze jízd s ukradeými vozy, jízdy mezi vagoy metra ebo a střeše vlaku, rizikových aktivit jackass. Náhlé pády z rozjetého skateboardu, i s přilbou a hlavě, mají ebezpečý úrazový mechaismus. Přilba chráí hlavu proti přímému úrazu kalvy, brady i obličejového skeletu. Mechaismus posuu mozku v předí jámě proti kalvě a zpětý posu mohou vyvolat evelkou kotuzi mozku v oblasti čelích laloků. Nemusí se projevit bezvědomím, zvraceím, závratí. Míré obtíže s bolestí hlavy, zpomaleí reakcí, úavu je možo pozorovat až za 24 hodi. Vyšetřeí CT je idikováo a dětský eurochirurg, traumatolog rozhodou o ejvhodějším postupu. Kotuzí ložiska se mohou vstřebat i bez maifestích europsychických ásledků. Druhým faktorem pádů v rychlosti i bez árazu a pevou překážku hlavou je expozice krčí páteře. Dětská krčí páteř je flexibilí, šíjové svaly ejsou ještě příliš pevou oporou. Hyperflexe a hyperexteze, atažeí krčí páteře, se popisují jako příčia postupě se vyvíjejících obtíží typu bičového traumatu, dokoce ischemizujících změ, které astupují po prvích dech klidu. Projevují se bolestí a zvýšeým apětím paravertebrálích svalů bez teploty a bez meigeálího podrážděí, paresteziemi v prstech, ěkdy eobratou jemou motorikou rukou. Léčeí bývá provázeo je malým úspěchem. Hlaví prevece se spatřuje v užití stabilizačího límce a krčí páteř po šetrém sejmutí přilby. Vyšetřeí je idividuálí, většiou vyžaduje k posouzeí mikrohematomů a poruchy mikrocirkulace magetickou rezoaci. Límec se i v přízivých případech poechává ejméě 3 5 dů, kdy jsou ejvíce vyzačey SIRS, prosákutí a toxické lokálí a perifokálí změy z apoptózy a degradace hemoglobiu, z peroxidace lipidů atd. V době, kdy je asaze límec, se kotroluje, zda evziká otok v obličeji, zda malý paciet otevře dobře ústa, zda ho límec etlačí před ušími boltci, zda ho ebolí hlava. Sestry, popř. rodiče mají istrukce, jak mají dítě polohovat se zvýšeou horí poloviou trupu a s hlavou v eutrálí pozici, jak často je mají kotrolovat během spáku, které zámky dyskomfortu a změ mají dokumetovat a ohlásit. Nezvyklé otravy a chemická postižeí v hromadých akcích Výjimečé jsou u dětí a ezletilých dvě otravy, hodé zřetele: Uštkutí vysoce jedovatým hadem z dovezeé dodávky dřeva, vzácě hadem chovaým v zajetí. Postupuje se symptomaticky. Multifukčí séra proti jejich toxiům, ejčastěji hemato/ hemokoagulačě (kobratoxi) toxickým a eurotoxickým (mamba), jsou depoováa a KAR 1. LF UK v Praze a v zoologické zahradě. Otrava oxidem uhličitým z prolézáí jeskyí, sklepů, sil; při úiku oxidu uhličitého v uzavřeém prostoru z tlakové lahve, kdy vytlačí atmosféru obsahující kyslík svou expazí sklepy hosticů, přeprava CO 2 a aražeí a čepováí ze sudu piva v kabiě osobího uzavřeého vozu. Děti se mohou připlést i do masových shromážděí. Při ich elze vyloučit represiví užití slzého plyu. Te obsahuje adheziví složku, která zůstává lpět a může ohrozit oči při přímém zasažeí. Je utý opakovaý výplach spojivkového vaku laterálím směrem, opakovaý oplach brýlí poté, kdy dítěti opatrě svlékeme vrchí zasažeé oblečeí a sbalíme je do igelitového vaku. Sami se zdržujeme ve vzdáleosti alespoň 60 cm, tj. a délku paže, pracujeme pomalu a klidě, užijeme ústeku a jedorázové brýle. Speciálí závislost dětí a mladistvých se vyviula a počítače, a počítačové hry, a výherí automaty. Děti si vytvářejí své vlastí edogeí drogy, euromodulátory v ekotrolovaém možství a v ezjistitelé idetitě. Náhlý zákaz či odětí mohou vyvolat až sebevražedý akt. Při suspektí aaméze zvolíme vždy kozilium kliického psychologa, v závažějších případech psychiatra. Rozhodou o difereciálí diagostice a dalším postupu. Medicískopráví a etické problémy V současé době se diskutuje především v zahraičí a téma, že itrauterií plod emá žádou legislativí idetitu, ačkoli je již viabilí diskutuje se, od kterého postkocepčího týde je viabilí pro extrauterií život. Doporučuje se pro vyspělé zahraičí vymezit viabilitu od 20. postkocepčího týde, u ás od 22. postkocepčího týde; dosud platil 24. týde pro odboré, ikoli práví rozhodováí. Dalšími diskutovaými problémy jsou přítomost rodičů při kardiopulmoálí resuscitaci dítěte, trvalá přítomost u lůžka při termiálí aalgosedaci dětí s marou léčbou, která je a pomezí etického přáí až požadavku a aopak rizika psychotraumatu, atd. 14

15 Itoxikace oxidem uhelatým MUDr. Olga Čerá Jedotka iteziví a resuscitačí péče Kliika dětského a dorostového lékařství Všeobecá fakultí emocice v Praze Oxid uhelatý je hořlavý, toxický, bezbarvý ply bez chuti a zápachu, lehčí ež vzduch, edráždivý. Ve vodě je málo rozpustý. Je hmotostí srovatelý se vzduchem. V přírodě je přítome v epatrém možství v atmosféře, kde vziká především fotolýzou oxidu uhličitého působeím ultrafialového zářeí, jako produkt edokoalého spalováí fosilích paliv i biomasy. Je také obsaže v sopečých plyech. V mezihvězdém prostoru se vyskytuje ve začém možství, byl aleze i v atmosféře Marsu (0,08 %). Je hlavím produktem edokoalého spalováí materiálů s obsahem uhlíku. V epatrém možství vziká i metabolickými procesy v živých orgaismech, a proto je obsaže ve stopových možstvích ve vydechovaém vzduchu z plic. S kyslíkem se prudce slučuje a oxid uhličitý za uvolěí začého možství tepla. Je jedou z výzamých ekologických škodlivi. Je obsaže ve svítiplyu, v geerátorovém a ve vodím plyu. Je emitová automobily, vziká i při lesích požárech a vulkaickou čiostí. Oxid uhelatý je rověž obsaže v cigaretovém kouři. Poteciálím zdrojem oxidu uhelatého jsou v domácostech ejrůzější kama, sporáky a ohřívače vody umístěé ve špatě větraých prostorech se zaeseými komíy. Kocetrace oxidu uhelatého se uvádějí v ppm (part per milio), 1000 ppm odpovídá 0,1 % CO, resp. 1,1 mg/m 3. Průměré kocetrace CO v atmosféře se pohybují kolem 0,1 ppm, v zakouřeých místostech kolem 30 ppm. V místech s itezivím automobilovým provozem může kocetrace oxidu uhelatého v ovzduší dosáhout až 100 ppm, aštěstí se po poviém zavedeí katalyzátorů tyto kocetrace v posledích letech sižují. Toxicita oxidu uhelatého pro lidský orgaismus je způsobea jeho afiitou k hemoglobiu a myoglobiu. Na HEM se váže 250 pevěji ež kyslík. Vziká karboxyhemoglobi (karboylhemoglobi) COHb. Kuřáci a osoby pobývající dlouhodobě v zakouřeých místostech mívají kocetrace COHb mezi 5 až 20 %. Karboxyhemoglobi sižuje celkovou vazebou kapacitu krve pro kyslík, váže se a myoglobi myokardu i příčě pruhovaých svalů. Váže se ale také a cytochrom C oxidázu, tím dochází k eergetickému selháí buěčého metabolismu s ásledou tkáňovou hypoxií. Patofyziologii vziku tkáňové hypoxie lze zjedodušeě vysvětlit ásledujícím způsobem. Komplexy respiračího řetězce vitří mitochodriálí membráy (komplex I = NADH dehydrogeasa, komplex II = sukciát dehydrogeasa, komplex III = bc1 komplex, komplex IV = cytochrom C oxidasa) zajišťují trasport redukčích ekvivaletů (elektroů) ve směru oxidoredukčího poteciálu a kyslík. Současě dochází k trasportu protoových iotů z mitochodriálí matrix do itermembráového prostoru proti jejich elektrochemickému gradietu. Tím vziká gradiet protoových iotů a vitří mitochodriálí membráě, kterého využívá ATP sytáza k produkci ATP. Posledím komplexem kaskády pump je cytochrom C oxidáza, která přebírá elektroy z cytochromu c a odevzdává je kyslíku, který se pak slučuje s protoovým iotem a vodu. Cytochrom C oxidáza obsahuje 2 prostetická cetra obsahující měď. Při reakci se váže kyslík a skupiu cytochrom C1 Cu B. V případě otravy CO se molekula CO váže a stejé místo s výrazě větší afiitou ež kyslík. Tím blokuje buěčé dýcháí (oxidativí fosforylaci) a úrovi komplexu IV (viz obr. 1). Kliické přízaky a ásledky itoxikace oxidem uhelatým miimálě korelují s hladiou COHb. Obecě se jako těžká otrava udává hladia COHb > 25 %, jako středí COHb % a lehká otrava při COHb < 10 %. K úmrtí dochází zpravidla v kombiaci s popáleiovým traumatem. K hlavím kliickým přízakům akutí otravy CO patří bolesti hlavy, úavost (flu like sy), auzea, palpitace, tachykardie, zvýšeí krevího tlaku, vertigo, poruchy chůze, křeče, změy svalového apětí, k těm ejzávažějším pak porucha vědomí a hypoxicko-ischemická ecefalopatie. Při dlouhodobém působeí zvýšeých hladi CO se ejčastěji setkáváme s bolestmi hlavy, úavostí, esoustředěostí, pacieti si opakovaě stěžují a závratě, echuteství, bolesti břicha, průjmy. V laboratorím vyšetřeí bývá vyšší hematokrit. V diagostice itoxikací CO je velmi důležitá aaméza, je třeba se aktivě ptát a způsob topeí, a ohřívače vody. Kliické přízaky emusí být jedozačé. V laboratorích álezech kromě hladiy COHb bývá zvýšeá hladiu laktátu. Velmi důležité je to, že elze při itoxikaci CO měřit saturaci kyslíkem pomocí pulzího oximetru. I při závažé hypoxemii ukazuje pulzí oximetr falešě vysoké hodoty. Je vždy uté vyšetřit parciálí tlak kyslíku v kapilárí či arteriálí krvi. Základem léčby itoxikace CO je oxygeoterapie. Postižeého je třeba co ejrychleji dostat z místa s vysokou kocetrací CO a zahájit oxygeoterapii. Je-li paciet při vědomí a jeho spotáí vetilace je dostatečá, podáváme kyslík ihalačě, ejlépe maskou. V ostatích případech je většiou utá itubace s ásledou umělou plicí vetilací, vždy 100% kocetrací kyslíku. Smysl oxygeoterapie je zvýšeí parciálího tlaku O 2 a tím vytěsěí CO z vazby a HEM a a cytochrom C oxidázu s oboveím buěčého dýcháí. Elimiačí poločas COHb při ihalaci vzduchu je 4 hodiy, při ihalaci 100% ormobarického kyslíku je 40 miut. Při hyperbarické oxygeoterapii je teto čas 22 miut. Hyperbarická oxygeoterapie (1 deě, 90 mi. při 1,5 ATM) by měla být použita u každého pacieta se závažější itoxikací CO, ať při vysoké hladiě COHb či při těžším kliickém průběhu otravy. Hyperbarická oxygeoterapie výzamě rychleji obovuje oxidativí fosforylaci. Čím rychleji se podaří odstrait tkáňovou hypoxii, tím méě ásledků pacieti mívají. Itoxikace s hladiou COHb ad 40 % již pacieta mohou bezprostředě ohrožovat a životě a terapie hyperbarickou oxygeoterapií je jedozačě idikovaá. Akutí itoxikace CO mívají často chro- 15

16 ické ásledky. Projevují se především ve formě poruchy kogitivích fukcí, poruch paměti, pozorosti, výkoosti. Část pacietů si stěžuje a poruchy prostorové orietace, objevuje se apraxie, ěkdy poruchy psychické a rozvoj demece. Morfologicky je popisováa akutí demyeliizace, kortikálí atrofie s poškozeím bílé hmoty subkortikálě, ěkdy léze v oblasti globus pallidus, thalamu a hippocampu. Pokud dítě prodělá závažější itoxikaci CO s protrahovaou poruchou vědomí s protrahovaou hypoxemií, mělo by být ásledě sledováo eurologem, psychologem, evet. i psychiatrem. obr. 2 Kazuistiky: 1. Akutí itoxikace CO Uvádíme jedu z typických kazuistik akutí itoxikace CO: 15letá Karolía byla zdravá bezproblémová dívka. Její aaméza byla bez závažějších údajů, vážěji ikdy estoala, léky eužívala. V úoru byla alezea rodiči v koupelě s hlubokou poruchou vědomí. Plyová karma byla zhasutá, dívka ležela ve vaě, aštěstí s hlavou ad vodou. Rodia ihed zahájila laickou resuscitaci, byla přivoláa RZP. Lékař záchraé služby hodotil stav Karolíy jako závažý, měla křeče horích kočeti, podle Glasgow coma scale byla hodocea 3 body, měla mydriatické zorice, saturace obr. 1 pulzím oximetrem byla 92 %. Byla a místě itubováa a převezea a kliické pracoviště a jedotku iteziví a resuscitačí péče. Při přijetí a JIRP trvala porucha vědomí, byla utá řízeá vetilace s FiO2 1,0, pareterálí výživa. Při vstupím vyšetřeí byla zjištěa hladia COHb 29 %. PaO2 bylo ízké 18 torr, měla hyperlaktacidemii (laktát 10 mmol/ l). Vědomí se ormalizovalo po 20 hod., byla možá i extubace. Další průběh a odděleí byl již bez komplikací a po 2 dech byla propuštěa do domácí péče. Po týdu začala opět chodit do školy a v této době se začaly projevovat ásledky itoxikace ve formě bolestí hlavy a poruchy soustředěosti. Obtíže trvaly prakticky do koce školího roku a celý ásledující rok trpěla a bolesti hlavy při větší psychické zátěži. Při revizi plyového spotřebiče bylo zjištěo, že kouřovod od plyové karmy byl ucpaý. 2. Kazuistika 13letá Zuzaa, také dosud zdravá, si od koce prosice začala stěžovat a bolesti hlavy, závratě, úavost. Byla vyšetřea praktickým lékařem, eurologem, oftalmologem, vždy s egativím álezem, základí laboratorí vyšetřeí byla v pořádku. Ke koci leda, kdy byla pro bolesti hlavy a subfebrilie celý de doma, zkolabovala po vyjití z koupely. Přivolaá RZP hodotila poruchu vědomí dle GCS 5 body, dívka byla subfebrilí, hypertoická. Lékař RZP dívku a místě ituboval, byla zahájea umělá plicí vetilace a byla opět převezea a jedotku iteziví péče. Celá posádka vozu záchraé služby kostatovala, že v bytě byl velmi těžký vzduch. Při přijetí a JIRP ebyla příčia poruchy vědomí jedozačá, dívka měla poruchu vědomí, byla i při FiO2 1,0 hypoxemická (PaO2 25 torr), byla subfebrilí 16

17 (37,8 C), měla hyperlaktacidemii (laktát 6 mmol/l) a systémovou hypertezi (148/89 torr). RTG itrohrudích orgáů i základí laboratorí vyšetřeí byly bez patologických změ. Byla provedea celá řada dalších vyšetřeí eurologické včetě CT CNS a lumbálí pukce, dále kardiologické vyšetřeí a EKG, vše s fyziologickým álezem. Vzhledem k ejasé etiologii bylo po přijetí odesláo i toxikologické vyšetřeí. Hladia karboxyhemoglobiu byla 10 %, odběr byl ale provede 90 mi. poté, co dívka zkolabovala, a ejméě 70 mi. po zahájeí umělé plicí vetilace 100% kyslíkem. Za 8 hodi po přijetí se ormalizovalo vědomí, za dalších 8 hod. byla Zuzaa extubováa. Revize plyového zařízeí (karmy) v koupelě prokázala život ohrožující kocetrace CO eje v koupelě, ale i v celém bytě. Příčia poruchy vědomí byla itoxikace oxidem uhelatým. Na cíleý dotaz potvrdili rodiče i starší bratr Zuzay bolesti hlavy a zvýšeou úavost v posledím měsíci. Zuzaa si dalších ěkolik měsíců stěžovala a opakovaé a časté bolesti hlavy, přechodě se u í objevovaly i úzkosté stavy, pro které byla utá psychoterapie. 3. Kazuistika Chroické itoxikace ejsou časté, ale opakovaě je možé se s imi setkat. 11letá Markéta si stěžovala rok a bolesti hlavy, závratě, projevovaly se u í poruchy příjmu potravy, poruchy soustředěosti. Její starší sestra měla podobé, je méě výrazé obtíže. Rodiá situace byla velmi eutěšeá, otec byl alkoholik, matka byla dlouhodobě psychiatricky léčeá. Doma se esmělo větrat, hodě se topilo. Markétu alezla sestra odpolede v posteli, s poruchou vědomí, pomočeou. Po příjezdu RZP byla porucha vědomí hodocea dle GCS 6 b., pulzím oximetrem byla saturace 96 %. Během ěkolika miut se u Markéty objevil výrazý motorický eklid, který přecházel až do agresivity. Lékař záchraé služby opět kostatoval, že v bytě bylo velmi horko a těžký vzduch. Po převezeí a JIRP se při oxygeoterapii během 2 hodi ormalizovalo vědomí, Markéta měla a celou událost amézii. Stav ebyl jedozačý, byla provedea řada vyšetřeí (eurologické, CT, EEG, EKG, kardiologické, laboratorí), vše s ormálím álezem. Toxikologické vyšetřeí prokázalo zvýšeou hladiu COHb 20 % (krev byla odebráa po 1 hodiě ihalačí oxygeoterapie). Po propuštěí do domácí péče ustoupily bolesti hlavy, výrazě se ale zhoršily poruchy chováí a dívka byla ásledě hospitalizováa a psychiatrii. V prvím případě ebylo staoveí diagózy itoxikace oxidem uhelatým složité. U druhé a třetí pacietky ebyly příčiy poruchy vědomí při přijetí a JIRP jedozačé, bylo třeba vyloučit celou řadu dalších oemocěí. U dětí s ejasou příčiou poruchy vědomí je především v topé sezoě vhodé pomýšlet i a možost akutí itoxikace CO. Při bolestech hlavy, zvýšeé úavosti či poruchách soustředěosti je třeba myslet i a možost chroické otravy oxidem uhelatým....jede přístroj pro více vyšetřeí CRP Strep A U-Alb FOB Orio Diagostica Oy, Filad Bělohorská 57, Praha 6 tel.: , fax: orio@oriodiagostica.cz 17

18 Obsah fluoridu a sacharidů v dětských graulovaých čajích příspěvek k výživovému poradeství s ohledem a alimetárí příjem fluoridu a sacharidů u mladších předškolích dětí MUDr. Edgar Ogaessia, prof. MUDr. Zdeěk Broukal, CSc. Výzkumý ústav stomatologický Ig. Milada Koštířová Ústav pro kliickou biochemii, 1. LF UK Praha a VFN Souhr Optimálí alimetárí příjem fluoridu u kojeců a batolat je důležitým opatřeím primárí prevece zubího kazu dočasého chrupu v období psychomotorického vývoje dítěte, kdy ještě elze počítat s pravidelým a účiým čistěím zubů dětskou fluoridovaou zubí pastou, a tedy s lokálí aplikací fluoridu. Úkolem poskytovatelů primárí pediatrické a stomatologické péče je zvážit přirozeý příjem fluoridů z jeho základích potravových zdrojů a avrhout evetuálí podáváí fluoridových suplemetů. Výživa v prvích letech života dítěte je obvykle chudá a fluoridy a odhaduje se, že do tří let je alimetárí příjem fluoridu zajišťová z osmdesáti procet fluoridem obsažeým ve vodě, ze které se obovuje mléčá výživa a připravují další pokrmy a ápoje. Obsah fluoridu v komuálích i idividuálích zdrojích pité vody a území České republiky je až a výjimky velmi malý a pohybuje se v rozmezí 0,05 0,25 mg fluoridu a litr. U mladších předškolích dětí je pří- Výrobce Hero Název čaje Nálev z deioizovaé vody (ppm fluoridu) Nálev z vody s 0,2 ppm fluoridu (ppm fluoridu) Suárek feyklový < 0,02 0,24 Suárek zeleý čaj s citroem 0,05 0,27 Suárek maliový < 0,02 0,24 Suárek pomeračový < 0,02 0,24 Obsah sacharidů (g/100 ml) Milupa Dětský čaj ovocý 0,04 0,16 4,83 Čajáek Tab. 1: Obsah fluoridu v álevech dětských graulovaých čajů Větríček 0,06 0,18 Feyklový 0,14 0,25 Rýmáček 0,10 0,22 Kmíáček < 0,02 0,24 Mrkváek 0,21 0,34 Ovocý doušek 0,13 0,29 Zlaté jablíčko 0,13 0,25 Křišťálová studáka < 0,02 0,24 Siláček < 0,02 0,24 Hajáek 0,11 0,31 Odkašláek 0,08 0,28 Blažeé bříško 0,12 0,32 4,8 3,9 Sacharidy sacharóza, glukóza, laktóza glukóza, sacharóza laktóza 97,5 % sacharóza 47,9 %, glukóza 23,9 %, laktóza 23,9 % kcal/ 100 ml 19,3 19,

19 VOX P E D I A T R I A E jem tekuti obvykle zajišťová z baleých vod, zprvu kojeeckých, později z baleých prameitých a baleých pitých vod. Podle vyhlášky MZ ČR č. 275/2004 Sb., o požadavcích a jakost a zdravotí ezávadost baleých vod a o způsobu jejich úpravy, je obsah fluoridu v těchto vodách limitová obsahem 0,7 mg/l a obsah fluoridu a viětách má být uvede. Obsah fluoridu v baleých vodách ašeho potraviového spotřebitelského koše byl publiková v Českosloveské pediatrii v roce 2002 a přehled obsahu fluoridu v současém sortimetu baleých vod bude v ejbližší době publiková v České stomatologii. V tomto ohledu je tedy dostatek iformací o možém příjmu fluoridu z vod. Naproti tomu obsah fluoridu v dalších potravových zdrojích je obvykle ezámý a a obalech se euvádí. Při doplňováí tekuti ve výživě kojeců, batolat a mladších předškolích dětí se v posledí době těší začé oblibě dětské graulovaé čaje, jejichž sortimet je velmi široký, dostupý a stále se rozšiřuje. Jejich hlavími výrobci jsou firmy Hero, Milupa a Čajáek. Graulovaé čaje se však staly terčem kritiky odboríků a dětskou výživu a preveci zubího kazu kvůli vysokému obsahu sacharidů, a tím možosti vziku závislosti dítěte a sladké ápoje. Cílem této práce bylo aalyzovat obsah fluoridu v těchto graulovaých čajích a shromáždit údaje o obsahu sacharidů. Materiál a metoda Byly shromážděy vzorky čtrácti graulovaých čajů, které vykazují v lékárách a a jiých prodejích místech ejvyšší oblibu spotřebitelů. Z jedotlivých vzorků byly připravey álevy z avážek graulátu podle doporučeí výrobce s použitím jedak deioizovaé vody s eměřitelým obsahem fluoridu a jedak vodého roztoku fluoridu sodého s obsahem 0,2 mg fluoridu. Obsah fluoridu v jedotlivých vzorcích graulovaých čajů jsme staovovali vždy trojmo a u ěkterých vod jsme kvatitativí aalýzu fluoridů opakovali ěkolikrát, abychom zjistili, do jaké míry kocetrace fluoridu v těchto graulovaých čajích kolísá. Kvatitativí aalýza fluoridu byla provedea stadardí elektrochemickou metodou podle doporučeí SZO. Nálevy byly smícháy s pufrem TISAB II v poměru 50 : 50 v polyetyleové kádice s použitím polyetyleových odměrých pipet. Měřeí se prováděla pomo- cí kombiovaé fluoridové selektiví elektrody ELIT 8221 (Nico, USA) s detekčím limitem 0,02 ppm fluoridu a ph metru IoLab ph/ion 735P (WTW, Německo) za stálého mícháí a elektromagetické míchačce. Hodoty v mv se odečítaly až po ustáleí měřeého poteciálu. U každého vzorku bylo měřeí prováděo trojmo. Kocetrace fluoridu v mg/l se přepočítávala podle kalibračích hodot roztoků fluoridu sodého o kocetracích 0,01, 0,02, 0,05, 0,1, 0,2, 0,5, 1,0, 1,5 a 2,0 mg fluoridu (ppm) a litr. Ve výsledkové tabulce jsou uváděy průměré hodoty ze tří vzorků každého čaje. Z techické dokumetace jedotlivých výrobků byly shromážděy údaje o obsahu sacharidů a složeí sacharidové složky. Výsledky Jak ukazuje tab. 1, obsah fluoridu ve většiě vzorků dětských graulovaých čajů je velmi ízký, v álevech z deioizovaé vody často pod detekčím limitem použité aalytické metody. Rozpozatelé možství fluoridu (více ež 0,1 ppm F-) bylo zjištěo pouze u ěkterých vzorků graulovaých čajů od firmy Čajáek. Dětské graulovaé čaje tedy výzamým zdrojem alimetárího příjmu fluoridu ejsou. Nálev ěkterých z ich (apř. Mrkváek s obsahem 0,34 ppm F), s použitím baleých kojeeckých ebo prameitých vod s mírě vyšším obsahem fluoridu (apř. Fromi, Darika, Oáza s obsa hem 0,2 ppm F-), při pravidelém příjmu, by již bylo potřeba započítávat při kalkulaci deího alimetárího příjmu fluoridu. Obsah sacharidů, směsi sacharózy, glukózy a lak- VOX PEDIAT R IAE ú o r / č. 2 ro č í k 8 tózy, u produktové řady Suárek v přepočtu a 100 ml álevu čií 4,8 g, v přepočtu a eergetický příjem 19,3 kcal. Obdobý obsah má Dětský čaj ovocý (Milupa), slazeý sacharózou a glukózou aa partes. Produktová řada Čajáek má ve 100 ml álevu 3,9 g sacharidů (16 kcal/ 100 ml) a je slazea směsí sacharózy 47,9 %, glukózy 23,9 % a laktózy 23,9 %. V této produktové řadě tvoří výjimku čaj Větríček, slazeý pouze laktózou. Ze sacharidů používaých k slazeí graulovaých čajů má ejvyšší kariogeí poteciál sacharóza a ejižší laktóza. V zubím prevetivím poradeství se dává předost čajům s ižším obsahem sacharidů a zejméa těm, v jejichž sacharidové složce eí přítomá sacharóza ebo tvoří miorití podíl přirozeých sladidel. Studie vzikla s podporou gratu IGA MZ ČR č v letech Literatura u autora 19

20 Dohlédeme všecha rizika ových drog u dětí a mládeže? doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. Katedra urgetí medicíy a medicíy katastrof IPVZ, OCHRIP FN Motol, Praha Souhr Úvodem je vhodé zmíit, že mezi předávkováím a akutí otravou se staly hraice méě ostrými a méě jedozačě defiovaými. Realita dokoce rozostřila hraice mezi léky a drogami. Riziko původí drogy emusí být dokoce pouze v í samé autoagrese vlivem haluciogeu má svůj lákavý motiv v možosti vzlétout z oka a kočí multiorgáovým selháím při polytraumatu po pádu z výše ěkolika poschodí. Flashbacks pozdí ečekaá mžiková prožití haluciatorího stavu i měsíce poté, kdy byl jedorázově halucioge vyzkouše, mohou vést až ke vziku osobí paiky, přiejmeším k ejistotě a ke strachu z opakováí feoméu s edohledými ásledky. Současé aspekty Hédoistické zaměřeí deší mladé geerace v tzv. západím světě je současě kombiováo se sahou zažít ěco jiého za opoou racioálího vědomí a požadavků každodeí uté a udé reality, pootevřít své evědomí směrem do vlastí dávé aamézy, rozšířit své aktuálí vědomí ezvyklým prožitím zvyklých podětů, ebo dokoce rozšířit své vědomí směrem k trascedetálímu a jiak euchopitelému ezámu. Jedáí mladistvých může být i účelové, dokoce itermitetí bez ávyku. Teeageři využívají a zeužívají léky volě prodejé či předepsaé jejich rodičům, objedaé po iteretu, v perorálích formách, a to idikovaě ke své mometálí potřebě. Tomuto ovému feoméu se věoval Friedma svým dotazíkem, předložeým početému souboru mladých od 12 do 19 let v USA (New Egl. J. Med. 354, 2006; 14: ). Přípravky jsou voley z růzých skupi podle žádaého účiku v daém životím problému ebo dokoce je v mometálí, rychle přechodé situaci. Starší teeageři jsou dokoce zběhlí a léky/drogy jsou ochoti bez ávyku itermitetě střídat podle jejich vhodosti pro daou idikaci. Hypotikum z domácí lékáričky rodičů, apř. zolpidem, při emožosti usout při pozdích příchodech domů. Stimulacia si akoupí před zkouškami ve škole; espoléhají při zrychleém studiu a skupiu ootropik a piracetam, ale a malé dávky efedriu či modafiilu; femetrazi je edostupý a metylfeidát je přísě sledová a preskripčě omeze. Užijí deí bezodiazepiy, chlordiazepoxid, tofisopam, bromazepam, jakmile pociťují stres a emocioálí dyskomfort, když mají pocit traposti ebo se bojí rozhodout. Je zřejmé, že tyto postupy jsou vázáy a jedotlivé poučeé jedice. Opět je odloží ebo zaměí. Ai je epociťují jako drogy, ale jako látky, které jim umožňují udržovat jejich životí styl, aiž by museli a sobě zapracovat v přípravě a životí realitu v dospělosti. U části z ich se přeáší uvedeý způsob kosmetické psychofarmakoterapie i do dospělého věku. Málokterý z mladistvých vímá, že užíváí ovlivňuje sportoví výkoy, představuje dopig, zejistí jemou motoriku, síží pohotovost logického uvažováí, zhorší paměťové schoposti, zablokuje pocit rizika z ezvladatelé rychlosti a aopak zpomalí rychlost áležité reakce při jízdě a skateboardu či sowboardu, vede k chuti odcizit i otci silý osobí vůz a projet se s ím pořádě rychle i bez řidičského průkazu. New Eglad Joural of Medicie uvádí ve Friedmaově čláku, citovaém výše, vyjádřeí teeagerů z USA a téma této jejich předčasé a ezralé životí filozofie, že 11. září a při záplavách a terorismu jsme zažili již dostatek stresu, a měli bychom si dopřát proto trochu relaxace. Vyjádřeí má varový ráz, eomezuje se hraicemi jedé vyspělé země, žijící dlouhodobě v mírové společosti. Nejčastější úvodí stimuly pro využití léku či drogy jsou však poměrě přízemí saha vymkout se deí, tzv. všedí realitě alespoň a chvíli, oslabit vímáí problémů, odsuout stresory, získat ové ápady pro své umělecké a/ebo společeské vyjadřováí, popř. apodobit své vrstevíky ezůstat za imi pozadu a v jejich společosti osamoce. Nevýhodou, zprvu epřijímaou, zůstává však vzik závislosti, zvýšeí tolerace, zatažeí do drogové sítě a zúžeí psychiky a svou drogu a její získáváí. V letech byla v oblibě lehká sedativa/hypotika; v 60. letech se rozšířila LSD; v 80. letech se stal oblíbeým kokai ve vyspělém a poměrě bohatém zahraičí. Koec 20. století byl ve zameí rozvoje psychomimetických amiů typu extáze (XTC). Na začátku 21. století převládly v oblibě GHB (deriváty kyseliy hydroxymáselé s účiky a receptory GABAB gamma-amiomáselé kyseliy v CNS) a kombiace s amfetamiy s obsahem bromu (skupia DOB) s psychedelickým působeím podle idividuálích požadavků a účiky. Ve skupiě ávykových látek poklesl heroi, u ás přetrvává ízký abúzus kokaiu. Alkohol a kouřeí ikotiu má u mládeže obou pohlaví setrvale vysoké zastoupeí v porováí se západím zahraičím ebo velmi represivím Sigapurem. Kouřeí marihuay trvá, zčásti možá jako módí záležitost a averze teeagerů vůči establishmetu dospělých. Obecě však mladí podceňují riziko kategoricky působícího ávyku a sahy vyhledávat opakovaě své zrcadlo z Erisedu J. K. Rowligové. Neje mladiství, ale i jejich rodiče, pokud jsou vůbec iformovái, podceňují, ebo dokoce zapírají psychický i fyzický ávyk. Racioalizují a iterpretují zcela odlišě ezvyklou změu vědomí a epřízivou změu chováí a etického kodexu svého potomka, změu jeho osobosti. Nevidí ebo echtějí vidět a předvídat postupou desitegraci osobosti, riziko krimiálích či autoagresivích čiů, zvýšeé riziko sebevražedého aktu. Lékařům se ve vyspělých zemích vytýká, že se edostatečě a málo citlivě věují cíleé aaméze, duševímu rozpoložeí dětí a mladistvých, jejich lehce ezvyklému chováí; jsou 20