VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. červen 2007 číslo 6 ročník 7

Transkript

1 VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost červe 2007 číslo 6 ročík 7 Hypospadie uretry a současé léčebé tredy Akutí skrotálí sydrom Varikokéla Fimóza ejčteější časopis dětských lékařů (Promediamotio, Medical Research 2005)

2 Johso ad Johso

3 t i r á ž... VOX PEDIATRIAE Časopis praktických lékařů pro děti a dorost Adresa redakce: U Hraic 16-18, Praha 10 sekretariát: tel.: , fax: redakce VOX: tel.: , cetrum@detskylekar.cz Vydavatel: Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o.s. Odborá garace: Odborá společost praktických dětských lékařů ČLS J.E.P. Grafika, výroba, distribuce: Vydavatelství MEDIX, s.r.o. (vox@imedix.cz; GSM: ) Vedoucí redakčí rady: MUDr. Mila Kudy Redakčí rada: MUDr. Pavel Neugebauer MUDr. Jiřia Dvořáková MUDr. Jiří Liška, CSc. MUDr. Olga Roškotová Odpovědý redaktor: Mgr. Zdeěk Brtický Jazykové korektury: PhDr. Jaa Kratochvílová Časopis je urče převážě praktickým dětským lékařům. Distribuce čleům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP zdarma. Vychází 10x ročě, v ákladu výtisků. Povoleo Miisterstvem kultury pod číslem MK ČR E 10971, ISSN Redakce ezodpovídá za obsah čláků. Reprodukce obsahu je povolea pouze s písemých souhlasem redakce. Nevyžádaé podklady pro tisk se evracejí. Příspěvky zasílejte a adresu redakce v elektroické podobě (disketa, ) spolu s jedou písemou kopií. Redakčí rada VOX PEDIATRIAE ezodpovídá za obsahovou stráku vložeých tiskovi. Izerce: VOX PEDIATRIAE - Ig. Veroika Drahovzalová U Hraic 16-18, Praha 10 GSM: je pro izerety veroika.drahovzalova@detskylekar.cz Přehled čiosti SPLDD ČR za měsíc květe Zdravotí pojišťovy a Koalice soukromých lékařů 5 Staovisko ČLK k záměrům MZ ČR 7 Useseí Sěmu SPLDD ČR 8 Jak a kalkulace poplatků za admiistrativí úkoy v ordiaci 9 Iformace OSPDL ČLS JEP 11 MUDr. G. Kubátová, MUDr. N. Szitáyi Meetig EAP - CESP v Limasolu, Kypr 14 Ig. J. Vigerová, CSc., doc. RNDr. P. Bláha, CSc. Nové růstové stadardy Světové zdravotické orgaizace 16 MUDr. M. Machart a kol. Akutí skrotálí sydrom u dětí 18 MUDr. M. Drlík Kryptorchismus 22 as. MUDr. S. Tichý Varikokéla u dětí a dospívajících 25 MUDr. J. Kříž, MUDr. J. Morávek Hypospadie uretry a současé léčebé tredy 26 MUDr. V. Vobořilová Fimóza u dětí 28 MUDr. V. Vobořilová Hydrokéla u dětí 29 Zajímavosti ze světa odboré literatury 32 Aktuality 33 Řádková izerce 38 Příloha: Názory, úvahy a polemiky o b s a h... střed Nakladatelství UMÚN s.r.o., Nad Školou 1289, Liberec tel.: , umu@umu.cz, Obrázek a titulí straě amaloval ústy Stefaus Frederik Botha VOX PEDIATRIAE - červe/ č. 6 - ročík 7

4 e d i t o r i a l... v p ř í š t í m č í s l e... Vážeí a milí kolegové, již jsme si zvykli a to, že téma zdravotictví pravidelě plí předí stráky ovi, i a to, že jakákoliv změa, iiciativa či je úvaha se automaticky stávají předmětem vášivých reakcí a kometářů. O tom, že míra politizace a pokrytectví je bohužel již dávo daleko za hraicí dobrého vkusu ai emluvě Na tom, že je potřeba s ašim zdravotím systémem ěco dělat, se shodou v podstatě všichi. Mohem složitější to je, pokud jdeme do většího detailu a ke kokrétím krokům. V posledích dech se tak stalo atraktivím diskutovat o tom, co už je reforma a co reforma ještě eí. Je to prázdá a bezobsažá diskuse. Zodpovědě říkám, že eexistuje žádé zázračé, okamžité a rychlé, pro každého příjemé, hladké a bezbolesté řešeí, jež by odstrailo všechy problémy, které zde ebyla vůle řešit od druhé poloviy devadesátých let. Čeká ás moho postupých a a sebe avazujících kroků. Ty mají ve své prví části za cíl stabilizovat systém, více vtáhout občay do hry, ebojme se říkat, že i do zodpovědosti za své zdraví, a v eposledí řadě rozhýbat především zdravotí pojišťovy k plěí svých rolí v českém zdravotictví. V té druhé části musíme připravit řešeí dlouhodobých vlivů jako je stárutí populace, poskytováí zdravotích služeb v rámci EU a podobě, stejě jako se tomu stalo při diskusi o změě systému důchodů. Úspěšé uskutečěí priorit letošího roku ám umoží stabilizovat hospodařeí celého systému a dovolí jít dál. Chceme koečě zastavit a sížit rozsáhlé a eodůvoděé zeužíváí zdravotí péče. Cílem takto získaých zdrojů eí ušetřit, tyto dodatečé a emalé prostředky zůstaou poskytovatelům, cílem je změit chováí, posílit odpovědost a postupě ahrazovat kvatitu kvalitou. Prioritou příštího roku zcela epochybě je trasformace zdravotího pojištěí a fugováí zdravotích pojišťove. Tolik potřebé ohraičeí a staoveí ároků občaů, které jsou kryty poviým všeobecým zdravotím pojištěím a současě zavedeí idividuálího připojištěí a všecho, co stojí mimo teto rámec, ás vrátí do stadardích evropských poměrů. Každá změa logicky vyvolává otazíky, ejistoty i záměré deziformace a účelová strašeí. Nezapomeňme, jak dlouho jsme všichi po skutečé změě volali. Des před í stojíme, hledejme proto prosím společě cesty jak ao a potlačme v sobě hledáí důvodů proč e. S úctou a přáím všeho dobrého, Bc. Marek Šajdr 1. áměstek miistra zdravotictví předseda Správí rady VZP Diagostika tumorů zadí jámy Supratetoriálí ádory u dětí Nádory v oblasti sedla a III. komory Laboratorí diagostika ádorů CNS Využití polarizovaého světla v lékařství VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost září 2007 číslo 7 ročík 7 sezam izerujících f irem BOIRON česká spořitela HIPP johso & johso markdistri msd estlé Nutricia zetiva úředí hodiy v kaceláři SPLDD ČR Podělí 10,00-17,00 Úterý 10,00-17,00 Středa 10,00-17,00 Čtvrtek 10,00-17,00 Čley Výboru zpravidla zastihete v těchto hodiách: Úterý 13,00-18,00 - MUDr. Pavel Neugebauer 9,00-11,30 - MUDr. Eva Vitoušová 17,00-18,00 - MUDr. Jiřia Dvořáková Středa 16,00-18,00 - MUDr. Haa Cabrochová 15,00-18,00 - MUDr. Mila Kudy 17,00-18,00 - MUDr. Jiřia Dvořáková 15,00-18,00 - MUDr. Pavel Neugebauer Čtvrtek 8,00-10,00 - MUDr. Pavel Neugebauer 4 VOX PEDIATRIAE - červe/ č. 6 - ročík 7

5 Přehled čiosti SPLDD ČR za měsíc květe 2007 MUDr. Pavel Neugebauer předseda SPLDD ČR Ai v květu epřestala iteziví jedáí a téma úhradový systém u praktických lékařů, s ěkterými zdravotími pojišťovami stále řešíme rok 2006 a řešeí se stále eacházejí. Současě probíhají bouřlivé a leckdy kofrotačí diskuse o zahájeí prvích kroků chystaé reformy zdravotictví. Jaká asi bude 2. polovia letošího roku? s ředitelem Vojeské zdravotí pojišťovy jsme hledali shodu ve vyúčtováí zdravotí péče za rok 2006 a sažili se astavit fiacováí roku 2007, základí eshoda paovala k 2. pololetí 2006 v případě epodepsaých dodatků, začala výměa staovisek právíků obdobé jedáí jako a VoZP proběhlo i a ZP MV. V pozáí přátelštější atmosféře však také edošlo ke shodě a výkladu řešeí úhrad ve 2. pololetí 2006, icméě případá regulace by byla uplatěa je v případě překročeí 110% celostátích ákladů a euzáí vyviěí, i tak jsme se shodli, že se případý spor bude řešit třeba i soudě v kaceláři ašeho sdružeí se sešla ově ustaovovaá aalytická pracoví skupia, pozváí přijali i ig. Zámečík a ig. Pipota; zadáí je jedozačé připravit ekoomické podklady pro jedáí o ceách a rok ke svému jedáí se sešli zástupci Koalice soukromých lékařů, hlavím projedávaým bodem byly samozřejmě změy chystaé resortím miisterstvem, blíže iformujeme a jiém místě zahraičí komise, další z pracovích komisí ašeho sdružeí diskutovala a hodotila možosti spolupráce v rámci evropské pediatrické komuity v Plzi proběhl Sěm Sdružeí, hlavím tématem byla samozřejmě situace kolem smluvích vztahů s jedotlivými zdravotími pojišťovami, především VZP; useseí zveřejňujeme a jiém místě s áměstkem miistra zdravotictví dr. Hroboěm a ředitelem odboru pro kotrolu zdravotích pojišťove jsme hledali průsečík v možém techickém vypořádáí způsobu případého vybíráí poplatků od pacietů, tady je ale zatím moho otazíků, a které jsme edokázali uspokojivě odpovědět ke svému jedáí se sešla Komise péče o dítě, pracoví poradí komise miistra zdravotictví s premiérem Topolákem a miistrem Julíkem se sešla Rada poskytovatelů zdravotí péče, předmětem jedáí byla samozřejmě připravovaá reforma a prví její kroky; v rušé atmosféře padla akoec obecá podpora, mohé se ale bude muset ještě vyřešit s vedeím VZP v čele s ředitelem Horákem jsme se sažili řešit spory kolem úhrad počíaje rokem 2006 a koče vizí v roce 2007; i když bylo možé zazameat určité vstřícé kroky, divergece vziklá výpočtem tzv. vratek, se bude je těžko odbourávat. Zdravotí pojišťovy a Koalice soukromých lékařů V květu domiovaly pro dětské lékaře především dvě věci - byla zahájea a rozpoutáa diskuse a téma reforma zdravotictví, bohužel diskuse se v tomto případě zúžila pouze a problematiku vybíráí poplatků od pacietů. Nás ale samozřejmě velmi trápí stále se řešící a edořešeý stav ceových dodatků, především s VZP. Některé důležité skutečosti, které by Vám měly pomoci získat uceleější obraz o uvedeých skutečostech, si dovolujeme abídout v ásledujících textech. I. Staovisko ředitele VZP MUDr. Pavla Horáka k ávrhům dodatků a rok 2007 předložeých Sdružeím ze de K ávrhu úhradového dodatku a rok 2007 ke Smlouvě o poskytováí a úhradě zdravotí péče, který jste předali de a jedáí a Ústředí VZP ČR, máme ásledující připomíky. V prví řadě je třeba kostatovat, že předmětý ávrh esplňuje základí podmíku pro jiý způsob úhrady podle 1 odst. 2 vyhlášky č. 619/2006 Sb., v tom, že ezabezpečuje, aby se úhradový dodatek, resp. sjedaý způsob úhrady edostal do rozporu se zdravotě pojistým pláem VZP ČR. Navržeá hodota bodu 0,97 Kč při předpokládaém počtu výkoů provedeých ad rámec kapitace v tomto segmetu je příliš vysoká. Vypláceí výkoů v této bodové hodotě by podle ašich modelových propočtů s ejvětší pravděpodobostí opět vedlo k utosti regulace úhrady a koci roku Předložeý protiávrh dále eobsahuje dohodu smluvích stra o fugováí kombiovaé kapitačě výkoové platby taková dohoda ve smlouvě je utá, protože systém KKVP eí uprave žádým právím předpisem. Návrh dodatku rověž eobsahuje regu- VOX PEDIATRIAE - červe/ č. 6 - ročík 7 5

6 lačí opatřeí vztažeá a regulaci úhrady za léčivé přípravky a zdravotické prostředky, ai za vyžádaou péči komplemetu, jak vyplývají i z vyhlášky č. 619/2006 Sb., kterou se staoví hodoty bodu, výše úhrad zdravotí péče hrazeé ze zdravotího pojištěí a regulačí omezeí objemu poskytuté péče hrazeé z veřejého zdravotího pojištěí pro rok Na druhé straě však předložeý ávrh úhradového dodatku obsahuje ve svém čláku 1., odst. 1. boifikaci (avýšeí) kapitačí sazby a jedoho registrovaého pojištěce podle dohodutých pravidel (tzv. GIP) ve vazbě a celkovou ákladovost u zdravotického zařízeí registrovaých pojištěců zdravotí pojišťovy, což ve svém důsledku zameá avýšeí úhrady. Předložeý ávrh úhradového dodatku tedy eobsahuje žádé mechaismy, které by zabráily přečerpáí zdravotě pojistého pláu VZP ČR, se všemi z toho plyoucími ežádoucími důsledky. Navíc je amístě otázka, zda by uvedeý dodatek (v případě jeho podpisu) ebyl později, po zjištěí, že byl uzavře v rozporu se zdravotě pojistým pláem VZP ČR, prohláše za eplatě uzavřeý, z důvodu jeho rozporu s právím předpisem. Vzhledem k tomu, že ze stray VZP ČR eí možé svévolé rozdělováí svěřeých prostředků mimo dohody uzavřeé s oficiálími zástupci poskytovatelů zdravotí péče, avíc ad rámec zdravotě pojistého pláu, který je pro VZP ČR bez výjimky závazý, jsem uce Vámi předložeý ávrh úhradového dodatku za VZP ČR s lítostí odmítout. Nicméě i přesto Vás mohu ujistit, že Všeobecá zdravotí pojišťova v letoším roce rozdělí ordiacím praktických lékařů veškeré fiačí prostředky, které jsou pro teto segmet zdravotí péče ve zdravotě pojistém pláu VZP vyčleěy, tedy ad rámec parametrů úhrad, sjedaých pro rok Oprávěým požadavkům Vašich zástupců a zvýšeí sazeb úhrad vyjde VZP ČR vstříc v maximálí možé míře v ejbližším možém období, tz. v dohodovacím řízeí pro rok Vážeý pae doktore, věřím, že tuto složitou situaci pochopíte, a že Vaše ávrhy budou v co ejvyšší možé míře využity, ať už v dohodovacím řízeí, či v dalších, kocepčích jedáích, k celkovému zlepšeí podmíek pro práci praktických lékařů v ČR. MUDr. Pavel Horák, MBA II. Staovisko ředitele odboru úhrad zdravotí péče k ávrhu dodatku a rok 2007 předložeého Sdružeím ze de Z pověřeí paa áměstka Hroboě zasílám reakci a dotaz ze de Předložeý ávrh alterativího dodatku ke smlouvě pro praktické lékaře pro děti a dorost eí v přímém rozporu s úhradovou vyhláškou a rok jedá se o jiý způsob úhrady. Pokud však z propočtů VZP vyplývá, že při uplatěí parametrů avržeého dodatku, bez současé možosti uplatěí jakýchkoli regulačích mechaismů, by hrozilo překročeí zdravotě pojistého pláu, eí splěa vyhláškou staoveá podmíka pro uplatěí jiého způsobu úhrady, tedy že dohodutá výše úhrady esmí být v rozporu se zdravotě pojistým pláem zdravotí pojišťovy. Z výše uvedeého vyplývá, že akceptací předložeého dodatku ke smlouvě pro PLDD by VZP epostupovala v souladu s vyhláškou č. 619/2006 Sb.a dle přiložeé korespodece ai v souladu s useseím správí rady VZP. Je mi líto, že Vám emohu zaslat přízivější odpověď. S pozdravem MUDr. Vlastislav Kapla ředitel odboru úhrad zdravotí péče Miisterstvo zdravotictví ČR III. Výpis z jedáí Koalice soukromých lékařů ze de 22. květa Jedáí jedotlivých čleů KSL se zdravotími pojišťovami Jedáí se zdravotími pojišťovami pokračují. Zástupci Koalice si vyměili zkušeosti z přípravých jedáí dohodovacího řízeí. Stále je třeba upozorňovat a árůst fiací do emocic. Hrozí ebezpečí zvýhoděí jedoho segmetu a úkor druhých, je ezbytě uté vymezit objem fiačích prostředků pro ambulatí sféru. 2. Schůzka s miistrem zdravotictví Pro jedáí s MUDr. Tomášem Julíkem je třeba zpracovat vlastí ávrhy a doporučeí shruté do "Koaličího desatera". Jedáí vést v pozitivích duchu, ale vyžadovat, aby zástupci Koalice mohli připomíkovat ávrhy MZ ČR již u jejich zrodu, ikoliv až v době, kdy ejsou téměř žádé změy možé. Termí schůzky s miistrem byl staove a podělí v hodi. Čleové KSL se dohodli, že se budou scházet vždy před jedáí Rady poskytovatelů, aby mohli sladit své ázory a a Radě pak vystupovat jedotě. 3. Stavovský předpis č. 16 Podpořey aktivity proti zpoplatňováí akcí, pořádaých ČLK. IV. Cílový stav reformy zdravotictví - pracoví materiál Koalice soukromých lékařů Koalice soukromých lékařů bude v rámci prosazováí reformy českého zdravotictví požadovat systém respektující zásady shruté do ásledujících tezí: 1. Základím kameem zdravotího systému a zárukou kvality a etiky poskytováí specializovaé ambulatí zdravotí péče je svobodý, ezávislý a plě zodpovědý lékař, který má svobodou možost rozhodout se pro výko své čiosti formou podikatelskou ebo zaměstaeckou. 2. Stejě důležitým faktorem s vlivem a kvalitu a ekoomičost poskytovaé péče je zodpovědý, iformovaý paciet, motivovaý k preveci a zdravému životímu stylu, k čerpáí je té péče, kterou skutečě potřebuje. 6 VOX PEDIATRIAE - červe/ č. 6 - ročík 7

7 3. Systém musí být astave tak, aby byl paciet motivová drahou - ejčastěji lůžkovou - péči čerpat až ve chvíli, kdy eí možé mu pomoci levějšími cestami, apř. formou ambulatí, domácí ebo stacioárí péče. K dispozici tedy musí být dostatečá síť praktických lékařů, a i přirozeě avazující dobře dostupá, kvalitě vybaveá ambulatí specializovaá péče a komplemet, až a ě avazující péče lůžková, která musí mít a celém území ČR vzájemě srovatelou kvalitu, techické i persoálí vybaveí. K dosažeí tohoto cíle bude ejspíše třeba redukovat výdaje (fixí áklady) a emovitosti ěkterých současých emocic (účié to může být ale je při redukci počtu emocic, ikoli je jejich zmešováím ) s přesuem lékařů a zdravotického persoálu do ambulací. 4. Zdravotický systém esmí být součástí ai áhradou systému sociálího a esmí sloužit k udržováí umělé zaměstaosti. 5. Zisk z poskytováí zdravotí péče je samozřejmou součástí odměy za poskytovaé služby, esmí však být děle je mezi úzkou skupiu maagerů a vlastíků velkých zdravotických komplexů. Vedlo by to k potlačeí kokurečích vztahů mezi jedotlivými lékaři zastřešeými společým zaměstavatelem, který by jako velká společost ovládající trh zdravotických služeb a úrovi určitého regiou - již kokureci eměl. Teto stav by s jistotou vedl k omezeí kvality a dostuposti zdravotí péče a v koečém důsledku k jejímu zdražeí. Z aalogických důvodů esmí být majetkově propojey zdravotí pojišťovy se zdravotickými zařízeími. 6. Hybou silou k udržováí a zvyšováí kvality péče je kokurece mezi jedotlivými lékaři, earušovaá admiistrativími či jiými direktivími zásahy, dumpigovým chováím poskytovatelů, protekcioalismem apř. ze stray krajů ebo zdravotích pojišťove. Poskytovatelé si mohou kokurovat kvalitou jimi poskytovaé péče (kriteria pro hodoceí stejých typů jedotlivých pracovišť musí být vždy stejá ezávisle a tom, v jak velkém celku se acházejí, resp. jsou-li součástí většího zdravotického zařízeí, či ikoli), kokurece ceou je možá je v případě velkých lůžkových zdravotických zařízeí. 7. Zárukou optimálího fiacováí je kokurece plátců zdravotí péče, tedy zdravotích pojišťove, která je založea především a kokureci pojistých pláů. V rozsahu jedoho pojistého pláu (jediým je v současé době u ás systém veřejého zdravotího pojištěí), který musí mít přesě defiovaý rozsah pláem hrazeé péče, jsou všichi poskytovatelé určitého typu zdravotí péče fiacováí totožým způsobem. Je vyloučea abídka dumpigových ce a jiý úhradový protekcioalismus. 8. Systém veřejého zdravotího pojištěí musí zohledňovat zájmy a potřeby růzých sociálích, zaměstaeckých či jiých skupi obyvatelstva, musí obsahovat motivačí prvky vedoucí ke zlepšováí životího stylu občaů. 9. Orgaizace zdravotictví je záležitostí jdoucí apříč politickým spektrem, zdravotictví musí plit eje veřejé, ýbrž i soukromé zájmy fyzických a právických osob. 10. Zásahy státu mají být omezey je a astaveí systému (včetě staoveí výše plateb za státí pojištěce i odvodů od ostatích složek obyvatelstva, které by se v žádém případě eměly sižovat), dozor ad fukcí zdravotích pojišťove a ad tím, aby edocházelo ke zhoršeí dostuposti péče (apř. v řídce osídleých oblastech, či při krizových situacích apř. živelých katastrofách). 11. Rozhodováí o síti ambulatích zdravotických zařízeí a úhradě jejich práce má být (s výjimkou stavu, kdy by hrozilo, že může dojít k ohrožeí dostuposti ěkteré péče) poecháo a jedáí mezi zdravotími pojišťovami a zástupčími sdružeími zdravotických zařízeí. Úhrada za práci však esmí být ižší, ež jsou áklady a tuto péči. Pro jedáí KSL připravila a zpracovala Rada SAS ČR Staovisko České lékařské komory k záměrům Miisterstva zdravotictví Sižováí reálých výdajů a zdravotictví, které připravuje vláda (zmrazeí plateb za tzv. státí pojištěce, zavedeí stropu vyměřovacího základu pro výpočet pojistého, zvýšeí DPH a léky z 5% a 9%) ohrozí kvalitu a dostupost zdravotí péče v České republice. Výdaje a zdravotictví v ČR ve výši 7,2% HDP (740 euro a občaa a rok ) jsou hluboko pod průměrem EU a české zdravotictví je chroicky podfiacovaé. Miistr Julíek igoruje lékaře a jejich profesí samosprávu. Je prvím miistrem zdravotictví, který ekomuikuje s Českou lékařskou komorou, které záko č. 220/1991 Sb. ukládá: hájit práva a profesí zájmy svých čleů, přičemž podle stejého zákoa každý lékař, který a území ČR vykoává lékařské povoláí v léčebé a prevetiví péči musí být čleem ČLK. Miistr rověž esplil slib ustaovit komisi politiků a odboríků, která by připravila reformu zdravotictví. Bez podpory veřejosti, širokého politického kosezu a spolupráce se zdravotíky přitom elze vytvořit stabilí systém orgaizace a fiacováí zdravotí péče. Miistr Julíek místo toho prosazuje pokoutě, jako součást vládího balíku reformy veřejých fiací, zásadí změy zdravotictví, které ebyly projedáy s představiteli zdravotíků. Tzv. regulačí poplatky jsou pouze zástěrkou, která má sloužit k odvedeí pozorosti od závažých a evratých změ, které mohou rozložit systém poskytováí zdravotí péče a základě veřejého zdravotího pojištěí a ohrožují právo lékařů vykoávat svobodě své povoláí. VOX PEDIATRIAE - červe/ č. 6 - ročík 7 7

8 Jde o tyto změy: Podřízeí dosud veřejopráví Všeobecé zdravotí pojišťovy miisterstvu zdravotictví zameá faktický přechod ze systému kokurujících si zdravotích pojišťove a systém vládou ovládaé tzv. árodí zdravotí služby. Extrémí posíleí pozice miisterstva, které bude ejeom ovládat VZP a tím i většiu peěz ve zdravotictví, ale i rozhodovat o sezamu zdravotích výkoů a prostředictvím vládou ovládaé správí rady VZP i o hodotě bodu. Systém dohodovacích řízeí mezi zdravotími pojišťovami a představiteli lékařů a zdravotických zařízeí má ahradit diktát miisterstva zdravotictví, které bude podle své libovůle rozhodovat, s kterými zdravotickými zařízeími a soukromými lékaři pojišťova uzavře smlouvu i kolik jim bude platit za práci... Miisterstvo zdravotictví porušuje záko tím, že evytvořilo ve spolupráci s ČLK vyhlášku o miimálí persoálím vybaveí zdravotických zařízeí. Zdravotické řetězce, podporovaé ze stray miisterstva, díky tomu mohou zaměstávat ekvalifikovaé lékaře a svojí ekalou kokurecí zlikvidují praktické lékaře i soukromé gyekology. Pojišťovy s imi totiž budou moci uzavírat smlouvy a poskytováí této péče bez výběrových řízeí. Následý vzik lokálích moopolů (společé vlastictví zařízeí abízejících ambulatí péči, V O X P E D I A T R I A E emocic a v dle pláů miisterstva i tzv. zaměstaeckých zdravotích pojišťove) zlikviduje i ostatí soukromé lékaře. ČLK v současosti jedá s poslaci všech parlametích politických stra. Naším cílem je zabráit přijetí těchto s lékaři eprojedaých a zdravotictví devastujících záměrů v Poslaecké sěmově. Miistr Julíek se saží, přilepeé a vládí balík zákoů, jejichž cílem má být stabilizace veřejých fiací, pokoutě propašovat poslaeckou sěmovou zásadí změy zdravotictví, které s reformou veřejých fiací ijak esouvisí. Miistrovi Julíkovi jde pouze o posíleí své osobí moci a o prospěch silých fiačích skupi. ČLK vyzývá poslace, aby Julíkovy ávrhy odmítli a tak zvýšili šaci a schváleí ostatích vládích ávrhů. Reforma zdravotictví je příliš vážá věc a to, aby byla pokoutě protlačováa jako přílepek a soubor opatřeí ke stabilizaci veřejých fiací. ČLK připravila vlastí reformí ávrhy, které se budeme sažit prosadit při projedáváí zákoa o veřejém zdravotím pojištěí v parlametu. Za základí pilíř reformy zdravotictví považujeme vytvořeí systému dohodovacího řízeí o stadardech zdravotí péče. Nepoměr mezi limitovaými fiačími zdroji, tržími ceami zboží a služeb, které do zdravotictví vstupují, a ideologicky motivovaým zadáím poskytovat veškerou dostupou zdravotí péči za všech okolostí všem, to způsobuje deformace cey zdravotí péče, která des eodráží skutečé áklady jejích poskytovatelů. Z veřejého pojištěí mohou být hrazey výkoy pouze v ejlevějším provedeí, které je ještě lege artis. Zúžeí rozsahu péče kryté ze základího pojištěí vytvoří prostor pro komerčí připojištěí, kokureci zdravotích pojišťove a zdravotických zařízeí. Toto je reforma zdravotictví, esmyslé regulačí poplatky, jejichž účelem je pouze získat peíze, které má ze zdravotictví odčerpat balíček vládích úsporých opatřeí, ty elze při ejlepší vůli za reformu považovat. ČLK abízí svoji eutrálí půdu i odboré zázemí představitelům všech relevatích politických stra k seriozí diskusi o budoucosti českého zdravotictví. ČLK vyzývá všechy orgaizace sdružující zdravotíky, aby spolupracovaly za účelem obhajoby existečích zájmů svých čleů. V Praze MUDr. Mila Kubek prezidet ČLK Useseí Sěmu SPLDD koaého v Plzi ve dech Sěm SPLDD zásadě esouhlasí s postupem VZP při uplatňováí vratek za rok 2006 a zamítutím ašeho ávrhu dodatku a rok Sěm požaduje od Výkoého výboru SPLDD pokračovat v jedáích k dořešeí úhrad za rok Pro rok 2007 zovu jedat o ašem ávrhu ceového dodatku s VZP a evet. dalšími pojišťovami. 3. Sěm doporučuje všem čleům SPLDD, řídit se všemi doporučeími vydaými řídícími orgáy. V opačém případě elze ze stray SPLDD zaručit stejé podmíky pro všechy čley. 4. Sěm evylučuje možosti dalších celorepublikových protestích akcí v případě, že při realizaci reformích kroků bude docházet k ekoomickému ohrožeí PLDD. 8 VOX PEDIATRIAE - červe/ č. 6 - ročík 7

9 5. Sěm SPLDD souhlasí s pricipem zavedeí spolufiacováí úhrady zdravotí péče ze stray pacieta. Poplatky esmí být u PLDD v jakékoliv vazbě a úhrady od ZP, včetě vykazováí. Nesouhlasíme se zaváděím výjimek ve spoluúčasti. Požadujeme, aby poplatek v ambulacích PLDD měl formu správího poplatku. Požadujeme difereciaci poplatků u primárí péče a specialistů, aby edocházelo ke spekulativímu chováí pacietů. 6. Sěm požaduje pro další jedáí odděleí úhrad pro PLDD od úhrad pro PL. 7. Sěm žádá vedeí SPLDD urychleě zřídit maximálě tříčleou skupiu právíků, která by provedla aalýzu možosti práví ochray ZZ v souvislosti s úhradovým systémem ZP. Na tyto právíky by se po schváleí předsedictvem obraceli i lékaři rozhodutí podat žalobu a VZP či další ZP. 8. Sěm avrhuje výkoému výboru SPLDD zahájit jedáí s vedeím ČLK za účelem zlepšeí vzájemé iformovaosti a případé pomoci. 9. Sěm žádá výkoý výbor, aby vstoupil v jedáí se správími radami ZP za účelem avýšeí prostředků ve zdravotě pojistém pláu pro PLDD. 10. Sěm žádá výkoý výbor o urychleé řešeí problematiky fiacováí vzděláváí ových PLDD. 11. Sěm aléhavě doporučuje všem ašim čleům, aby jakýmkoliv způsobem evstupovali do projektu Moje ambulace. 12. Sěm požaduje od výkoého výboru zpracovat ejpozději v průběhu červa podklady pro ceová jedáí z výstupů aalytické komise SPLDD. 13. SPLDD vyzývá výkoý výbor, aby při jedáích ad typovými smlouvami vycházel z celého spektra obsahu smluvích vztahů, tj. včetě ceového dodatku. 14. Součástí useseí je i prohlášeí sěmu. Tiskové prohlášeí sěmu SPLDD (Plzeň, ) Praktičtí lékaři pro děti a dorost připravují podáí žalob a VZP. Srážky ve výši ěkolika desítek tisíc Kč za vykoaou práci v roce 2006 byly uplatěy bez vypořádáí odvoláí ze stray dětských praktických lékařů. Sěm SPLDD souhlasí s pricipem zavedeí spolufiacováí úhrady zdravotí péče ze stray pacieta bez výjimek. Jak a kalkulace poplatků za admiistrativí úkoy v ordiaci Ig. Jiří Pipota Aalytická komise SPLDD Se zavedeím poplatku za růzá potvrzeí, vystaveá praktickým lékařem a žádost pacieta, se objevila potřeba teto poplatek blíže určit. Jediý způsob, jak se s tímto problémem vypořádat, je vykalkulovat ceu práce lékaře a vyžádaém potvrzeí pomocí ákladové kalkulace. Nákladová kalkulace cey je ejběžější způsob oceňováí výkou ebo i výrobku. Proto doporučuji použít teto způsob, zejméa pro jeho jedoduchost a relativí přesost. K provedeí kalkulačího výpočtu cey potřebujeme zát áklady, vztahující se k daému výkou, z ašeho pohledu tedy postačí režijí áklady a obvyklý zisk. Materiál k vystaveí potvrzeí obvykle epotřebujeme, příslušý tiskopis, pokud jej paciet epřiese sám, je zahrut v režijím materiálu. Jak tedy a samotou kalkulaci? Velká většia z vás vede daňovou evideci (dříve jedoduché účetictví) a jistě máte založeou uzávěrku miulého roku. Součástí uzávěrky je tabulka ákladů v čleěí podle druhů (mzdy, provozí režie, sociálí pojištěí podikatele), odpisy majetku se vedou mimo daňovou evideci a v tabulce je eajdete, stejě jako časové rozlišeí leasigové akotace. Pokud se v tom eorietujete sami, požádejte svého účetího, aby vám příslušé údaje připravil. Postup při kalkulaci je ásledující: 1. Sečtete počet ordiačích hodi za celý rok a ásobíte jej 60 ; dostaete počet odpracovaých miut v loňském roce. Tímto číslem pak budete dělit ákladové položky i zisk! 2. Z tabulky ákladů z uzávěrky sečtete potřebé položky, zejméa provozí režii a sociálí pojištěí, pokud je utá součiost sestry, přičtete i mzdy, přidáte údaje mimo evideci odpisy hmotého i ehmotého ivestičího majetku a podíl akotace leasigu, připadající a 12 měsíců (tedy samozřejmě, pokud leasig máte). Získaý součet vydělíte počtem odpracovaých miut a dostaete tzv. miutový áklad. 3. Z tabulky uzávěrky vyčtete i zisk za miulý rok to číslo rověž vydělíte počtem odpracovaých miut a dostaete miutový zisk. 4. Oba miutové údaje sečtete a získáte tak ceu miuty vaší práce. 5. Posoudíte (odhadem ebo měřeím) potřebu času v miutách a vystaveí jedotlivých potvrzeí a tuto dobu vyásobíte ceou miuty vaší práce. Výsledkem je kalkulovaá cea vašeho výkou při vystavováí potvrzeí a žádost pacieta tedy kalkulace poplatku. 6. Pozámka: pokud je součástí vystaveí potvrzeí i lékařské vyšetřeí, doporučuji se držet cey, kterou za ěj platí pojišťova pacieta, je li v daých souvislostech hrazeo, pak s ím ebudete počítat. Poplatek za práci admiistrativí vám zaplatí paciet a vyšetřeí pojišťova. Pokud eí toto vyšetřeí pojišťovou hrazeo, musí být jeho cea součástí poplatku v tzv. ceě obvyklé, tj. v ceě pojišťovy. Takto vykalkulovaou ceu esmíte překročit, pod i jít můžete, tz. že můžete pacietovi poskytout slevu, máte-li k tomu důvod. Stejě tak dobře ale můžete počítat i s jedotlivými položkami, jak uvádí příklad a ásledující straě. VOX PEDIATRIAE - červe/ č. 6 - ročík 7 9

10 Příklad - modelová ordiaci PLDD: 1. mzdové výdaje mzdové áklady 16600,00 zákoé sociálí pojištěí 0,00 ostatí sociálí pojištěí 0,00 ostatí sociálí áklady 0,00 mzdové výdaje 16600,00 2. materiál spotřeba materiálu ,00 materiál a skladě 0,00 spotřeba materiálu celkem ,00 3. režijí výdaje drobý majetek 30667,00 spotřeba rež. materiálu 36136,00 spotřeba eergií a ájem ,00 spotřeba PHM 21838,00 služby - laboratoř 37848,00 opravy a udržováí 55779,00 školeí 6958,00 ostatí služby 13318,00 sociálí áklady idividuálího podikatele 31668,00 ostatí daě a poplatky 3000,00 ostatí provozí áklady 26108,00 ostatí fiačí áklady 8030,00 leasig ,00 časové rozlišeí 40577,00 režijí výdaje celkem ,00 4. odpisy odpisy ehmotého a hmotého ivestičího majetku 0,00 odpisy celkem 0,00 příjmy celkem ,00 výdaje celkem ,00 zisk hospodářský výsledek ,00 Výpočet kalkulace cey miuty práce: ordiačí doba 38 hodi týdě, za rok 52 4 týdů (bez dovoleé)= 48 týdů krát 38 hodi = 1824 hodi, krát 60 = miut za rok miutová provozí režie: Kč děleo miut = 8,02 Kč / miutu miutový zisk: Kč děleo miut = 2,63 Kč / miutu a podobě případě miutová mzda sestry: Kč děleo miut = 0,15 Kč / miutu (v příkladu je použito účetictví kokrétí ordiace, kde sestra epracovala celý rok a plý úvazek) Pak cea miuty vaší práce: 8,02 + 2,63 = 10,65 Kč / miutu, resp. 10,80 Kč / miutu Výpočet cey admiistrativího výkou potvrzeí bez vyšetřeí: trváí práce lékaře a potvrzeí apř. 20 miut, pak cea poplatku je 20 krát 10,65 Kč = 213 Kč. Podobě pak i cea s vyšetřeím, které pro teto účel pojišťova ehradí prostě se k ceě za admiistrativí výko přičte cea pojišťovy za daé vyšetřeí. VZP pláuje změit systém dotací a preveci Získat od Všeobecé zdravotí pojišťovy peíze a orgaizaci prevetivích programů pro její kliety by mělo být od příštího roku těžší ež dosud. Změou dotačí politiky občaským sdružeím a dalším subjektům chce VZP umlčet kritické hlasy, že s prostředky a preveci plýtvá. Z mrháí peězi obviňoval pojišťovu už bývalý miistr zdravotictví David Rath. Nedostatky ve způsobu, jakým jsou desítky milioů koru přidělováy, uzává i VZP. Správí rada zřídila pracoví komisi, která se bude změou systému rozdělováí prostředků a prevetiví programy zabývat, uvedla mluvčí pojišťovy Jaa Víšková. Jiří Schlager, který v řídícím orgáu pojišťovy zastupuje odbory, ozačil dosavadí způsob rozdělováí dotací za ešvar. Jedotlivé orgaizace velmi eorgaicky žádaly o prostředky a čiost. Shodli jsme se a tom, že letos to bylo aposledy, prohlásil. Zatímco dosud předkládali žadatelé o peíze z VZP své projekty a ty pak správí rada posuzovala, ově by to mělo být přesě aopak. Návrh prevetivích programů vypracuje vedeí VZP, zadá požadovaá kritéria a echá jedotlivé orgaizace, aby o ě soutěžily. Nové prevetiví programy budou moci využívat všechy věkové kategorie od dětí přes lidi v produktivím věku až po seiory. Zároveň se změí i jejich zaměřeí. Budou pokrývat ty ejdůležitější oblasti, kde je des prevece ejvíc třeba, řekla Víšková. Orgaizace, které dosud z peěz VZP žijí, změa děsí. Obávám se, že a to pacieti mohou doplatit. Do soutěže se budou moci přihlásit třeba i cestoví kaceláře, které emají s orgaizací ozdravých pobytů žádé zkušeosti. Některé abízejí aprosto evhodé destiace, zázemí i program, varovala Jaa Koželská ze sdružeí Arcus Oko, které pořádá pobyty pro lidi po okologické léčbě. Právě toto sdružeí patří mezi subjekty, o kterých se hovoří v souvislosti s eefektivím využíváím přiděleých peěz. Od VZP letos dostalo 10 milioů koru a pobyty ve Švýcarsku a Chorvatsku. Nechápu, proč kliety VZP vozí za drahé peíze do hor ve Švýcarsku. Když stejého efektu by bylo možé dosáhout za zlomek cey třeba v Krkooších, pozameala Jaa Petreko z Koalice pro zdraví. I to si chce VZP více hlídat. Základím kritériem bude ezpochybitelý medicíský příos a efektivita vyaložeých prostředků, kostatovala Víšková. 10 VOX PEDIATRIAE - červe/ č. 6 - ročík 7

11 Iformace OSPDL ČLS JEP Co je kasuistika, k čemu slouží a komu je určea? V květovém čísle VOX Pediatriae jsem se zmíila o záměru redakčí rady zveřejňovat pravidelě a strákách ašeho časopisu případy z praxí. Abychom v těchto sděleích zachovávali určitou strukturu, předesla jsem a setkáí školitelů v Seči ávrh, jak by kasuistika měla vypadat v písemé formě a jak ji připravit pro ústí prezetaci. Co je kasuistika, k čemu slouží a komu je určea? Kasuistika je souborá zpráva o jedotlivém případu, v úředí podobě by měla mít určitou formu, odboré áležitosti, logiku i poitu. Obvykle zahruje kliické údaje o vývoji a současém stavu jedice údaje o okolostech, které mohly vývoj a současý stav ovlivit rozhodutí či opatřeí, která byla v daém případě učiěa Slouží pro aplikaci v kliické praxi k vědecko-výzkumým účelům jako výchozí podklady pro tvorbu hypotéz k účelům didaktickým Je určea příslušíkům určité profesí skupiy. Formálí zásady kasuistiky: Titulí straa vždy a zvláštím listu obsahuje stručý a výstižý ázev plé jméo autora - křestí jméo, příjmeí, titul, akademické a vědecké hodosti ázev a adresu pracoviště autora , telefo, fax, evet. autora V písemé verzi pro publikaci kasuistiky používáme rukopis v elektroické podobě - software Microsoft Office text a bílém papíře A4 s řádkováím 1,5 typ písma Times New Roma velikost písma typů a řádek 30 řádků a stráku Doporučovaá pravidla rozlišeí číslice 1 a 0 od písme O a I závorky vždy kulaté, pouze u citace literatury hraaté za iterpukčími zaméky vždy mezera zvýrazěí textu kurzívou ebo tučé písmo ozačeí každé stráky arabskou číslicí vpravo ahoře zkratky je výjimečě, vysvětleí u prvího výskytu Co má kasuistika obsahovat? aamézu (RA, OA, SA, AA) kliické údaje a okolosti související s vývojem současého stavu pacieta vyšetřeí a postupy provedeé v souvislosti s případem opatřeí vyplývající z daého případu závěr a poučeí Součástí kasuistiky pro ústí prezetaci v programu Microsoft PowerPoit je titulí straa s uvedeím zmíěých zásad úvod k daému tématu heslovité sděleí vlastího textu závěr, poučeí tabulky jsou a zvláštím listu MS Word ebo MS Excel grafy ejlépe v MS Excel fotografie pacietů buď se souhlasem ebo se zakrytím očí Postup při prezetaci kasuistiky představeí se, pokud eudělal moderátor osloveí předsedy a pléa vlastí sděleí případu poděkováí za pozorost být k dispozici a diskusi Připomeutí, co má vliv a úspěch prezetace vhodé oblečeí postoj a kotakt s publikem zřetelá a pečlivá výslovost stručost, věcost a srozumitelost dodržeí času P. S. Rady, zkušeosti Mít svoje sděleí a vlastím Flash Disku ebo CD. Být připrave a selháí techiky a epředvídatelé situace. Sezámit se s prostorami sálu, umístěím mikrofou a ovladačem techiky. Nezapomeout si ověřit fugující istalaci prezetace u promítače a pořadí vystoupeí u koordiátora bloku. Být připrave a selháí techiky a epředvídatelé situace. Osvědčilo se mi mít s sebou vlastí počítač. Při výpadku elektřiy ebo selháí techiky už ejedou spolehlivě posloužil mě i ostatím předášejícím. Domluvit si se zadavatelem čas vymezeý pro prezetaci, hoorář a způsob platby za prezetaci. Závěr: Neechte se odradit případým eúspěchem, učeý espadl z ebe. Odvaha vystoupit je prvím krokem k úspěchu. Mějte a paměti, že lékař se evzdává. Osobě dávám předost sděleím, z ichž je zřejmé, že autor chce sdělit, ikoliv ohromit. Vždyť každodeí praxe a život eí je o mimořádostech. Milejší je mi předášející, který ke mě - k posluchači stojí čelem, třeba se občas zadrhe a rozpačitě usměje, ež exceletě připraveý profesioálí předašeč, který po celou dobu svého sděleí sice používá ukazovátko, ale čte a obrázcích, aby se eodchýlil od připraveého a ukazuje mi svoje pozadí. Všimli jste si, jak herci při každém svém divadelím představeí pokorě visí a divácích očima a skromě vyčkávají, jak divák přijme jejich vystoupeí? Vždy vímám tu pokoru a opakovaě mě to dojímá. Ai stokrát dobře odehraý kus pro ě eí samozřejmostí úspěchu. Těším se a Vaše příspěvky a přeji Vám odvahu, sebedůvěru a milé posluchače. MUDr. Olga Roškotová Setkáí školitelů 15. až 17. červa 2007 v Seči - Ústupky Odboré setkáí bylo tetokrát zaměřeo a mezioborovou spolupráci PLDD se specialisty v oborech alergologie, mikrobiologie a očího lékařství a a probíhající společou akreditaci školitelů s IPVZ. Paelovou diskuzi mezi specialisty a PLDD a téma Ihalačí terapie v léčbě astmatu PRO a PROTI a Ihalačí kortikosteroidy - ANO či NE a straě specialistů zastupovali MUDr. Leka Peigrová, CSc. z Prahy, MUDr. Jaroslav Matuška, CSc. z Bra a prim. MUDr. Jiří Novák z Litomyšle a druhou strau školitelé v ašem oboru. Diskuze skočila s výsledkem: PRO a ANO s upozorěím a rizika při vyšším dávkováí. V programu vystoupil také prim. MUDr. Břetislav Brožek, CSc. z Očí kliiky Fakultí emocice Na Bulovce z Prahy a téma Možosti diagostiky a léčebé itervece v ordiaci očího lékaře a Záěty a eprůchodost slzých cest v dětském věku a úloha atibiotik v jejich léčbě a prim. MUDr.Vlastimil Jidrák z Nemocice Na Homolce z Prahy a MUDr. Jiří Marek, místopředseda OSPDL ČLS JEP s příspěvkem Plošá itervece ve prospěch zlepšeí preskripce ATB v primárí péči. Sděleí MUDr. Roškotové a téma Jak by měla vypadat kasuistika? uvádíme a samostaté stráce v celém zěí. MUDr. R. Adamová. J. Seifertová a Y. Tomaová předesly velmi zajímavé kasuistiky ze svých praxí. Odboré setkáí ukočila v eděli předsedkyě OSPDL ČLS JEP MUDr. Haa Cabrochová sděleím Vzděláváí, akreditace a oviky v ašem oboru specializačí způsobilost v oboru PLDD. zapsala Olga Roškotová VOX PEDIATRIAE - červe/ č. 6 - ročík 7 11

12 Doporučeí Výboru OSPDL k vakciaci proti HPV Dívky do 15 let (před zahájeím pohlavího života) vakciovat u praktického lékaře pro děti a dorost v souladu s očkovacím schématem a dle možostí očkovacího kaledáře. Nuté poučeí o utosti prevetivích prohlídek u gyekologa. Údaj o očkováí je třeba zazameat do očkovacího průkazu. Dívky ad 15 let před zahájeím pohlavího života je možé vakciovat u PLDD, případě u gyekologa, praktického lékaře pro dospělé ebo u jiého lékaře provádějícího očkováí. Dívky ad 15 let a mladé žey do 26 let, pokud již zahájily pohlaví život, by měly v posledím roce před vakciací absolvovat prevetiví prohlídku u gyekologa. Těm, které a prohlídce ebyly, by mělo být doporučeo tuto prevetiví prohlídku před vakciací absolvovat. Doporučeé schéma podáváí vakcíy Silgard : ( druhá dávka dva měsíce od prví dávky a třetí dávka šest měsíců od prví dávky) Miimálí itervaly: Mezi prví a druhou dávkou 4 týdy, mezi druhou a třetí dávkou 12 týdů Neúplě podaá dávka ebo dávka podaá dříve ež je doporučeý iterval (dříve ež je iterval miimálí), musí být zopakováa. Přerušeé očkovací schéma: Dojde-li k přerušeí mezi prví a druhou dávkou, druhá dávka se podá co ejdříve a třetí dávka pak ejdříve za 12 týdů od dávky druhé. V případě, že dojde k přerušeí mezi druhou a třetí dávkou, je uté podat třetí dávku co ejdříve. Celé schéma by mělo být podáo ejpozději v průběhu jedoho roku. Subkatedra praktického lékařství pro děti a dorost Subkatedra praktického lékařství pro děti a dorost U hraic 18, Praha 10 Vedoucí: MUDr. Haa Cabrochová tel.: , fax: , haa@cabroch.cz Specializačí kurz - Vedeí lékařské praxe PLDD Určeo pro PLDD a lékaře ve specializačí přípravě. Program: Maagemet soukromé praxe. Komuikace se zdravotími pojišťovami. Legislativa, převody lékařských praxí. Vedeí zdravotické dokumetace. Iteret. Vedoucí: MUDr. O. Roškotová Místo koáí: Praha 4, Budějovická 15 Předpokládaá cea: 300,- Kč Specializačí kurz - Očkováí v praxi PLDD Určeo pro praktické lékaře pro děti a dorost, lékaře ve specializačí přípravě v oboru. Program: Základy používáí očkovacích látek. Mechaismus účiku očkovacích látek. Legislativa. Očkovací schémata. Očkovací kaledář v ČR a ostatích státech. Očkováí dětí při cestách do zahraičí. Vedoucí: MUDr. H. Cabrochová Místo koáí: Praha 4, Budějovická 15 Předpokládaá cea: 300,- Kč Kurz - Přístupy a metody ovlivňováí kvality preskripce atibiotik v primárí péči o děti a dorost Určeo pro praktické lékaře pro děti a dorost, regioálí koordiátory projektu Kvality předepisováí atibiotik v primárí péči o děti a dorost. Program: Racioálí přístup k preskripci atibiotik v léčbě pacietů dětského a dorostového věku. Akce pořádaá společě subkatedrou praktického lékařství pro děti a dorost, katedrou mikrobiologie a katedrou ifekčího lékařství. Vedoucí: MUDr. J. Marek Místo koáí: Praha 5, Roetgeova 2, Nemocice Na Homolce, Odděleí kliické mikrobiologie a atibiotická staice emocice Předpokládaá cea: 600,- Kč Specializačí kurz - Základy dětského lékařství Určeo pro lékaře připravující se k atestacím z dětského lékařství a praktického lékařství pro děti a dorost, kteří dospěli a koec tříleté přípravy poviého pediatrického základu. Program: Kotrola zalostí a dovedostí, test a závěr poviého pediatrického základu. Vedoucí: doc. MUDr. I. Novák, CSc., MUDr. H. Cabrochová Místo koáí: Praha 4, Vídeňská 800, FTN, katedra pediatrie Předpokládaá cea: 1500,- Kč 12 VOX PEDIATRIAE - červe/ č. 6 - ročík 7

13 MSD - Silgard

14 Meetig EAP CESP v Limasolu, Kypr MUDr. Gabriela Kubátová, MUDr. Natália Szitáyi Ve dech jsme se zúčastily jako reprezetatky SPLDD ČR a OSPLD ČLS JEP Meetigu EAP - Sectio of Paediatrics of UEMS formely CESP v Limasolu a Kypru proběhl Workshop a téma Adolescetí medicía. V předášce Dr. Berg Kelly (Švédsko) a téma Proč lékař potřebuje ěco vědět o psychosociálím vývoji v adolesceci zdůrazila specifičost tohoto období a z toho vyplývající specifika přístupu k mladému pacietovi. Dr. Suris (Švýcarsko) formou skupiového workshopu předložil účastíkům předášku o specifikách chroicky emocého adolesceta. Dr. Solomou (Kypr) prezetovala přehledý příspěvek o očkováí proti HPV u adolescetů proběhla zasedáí pracovích skupi EAP: Pracoví skupia (WG) pro adolescetí medicíu, WG pro preveci úrazů, WG pro medicískou etiku, WG pro léky v pediatrii, WG pro vakciaci, WG pro primárí a sekudárí péči, WG pro terciárí péči. WG pro preveci úrazů Předsedou je Dr. Alf Nicolso (Irsko). Zdůrazil utost stability této pracoví skupiy pro kotiuálí práci a propojeí s dalšími orgaizacemi zabývajícími se problematikou dětských úrazů a jejich prevece. Předpokladem pro kvalití a věrohodé iformace je důsledá statistika úrazů dětí, ejeom dopravích ale i v domácosti. Dr. Nicholso je autorem prezetace CREATING A SAFER EUROPE FOR OUR CHILDREN Ir Med J Nov-Dec;95(10):296-7, která mapuje situaci v dětských úrazech v EU a avrhuje strategická řešeí apř. i v primárí péči. Nutá je zpětá iformačí vazba do primárí péče, pro možost provádět cíleou preveci přímo v kotaktu s rodiči s upozorňováím a specifické úrazy pro daý dětský věk. Budou iovováy web stráky s možostí aktualizace údajů wg accidet prevetio. WG pro vakciaci Předsedou je Dr. Zofia Meszer (Maďarsko). Podala iformaci o přípravě programu a Meetig EAP Sectio for Pediatrics v prosici 2007 v Bruselu, který bude věovaý očkováí v adolesceci. Pŕedášet budou předí evropští odboríci ve vakciologii a součástí bude i kulatý stůl a téma HPV. Na web strákách jsou aktuálí očkovací kaledáře států EU i o EU. Iformace jsou aktualizováy. WG pro primárí a sekudárí péči Předseda Dr. Va Esso (Špaělsko). Uvedl dotazík pro všechy čleské země EAP zpracovaý a základě údajů jedotlivých států o modelu primárí péče. V dotazíku budou statistické ukazatele kvality pediatrické péče, systém poskytováí primárí péče v jedotlivých státech, struktura primárí péče a pod. Do dalšího zasedáí EAP se rozpošle do jedotlivých pediatrických společostí a po vyplěí se uvedou iformace a web stráky s možostí aktualizace údajů. Bude tak možost (spíše iformativí) srováí způsobu poskytováí primárí péče v jedotlivých státech EU a jedotlivých ukazovatelů. WG pro terciárí sféru (ezúčastily jsme se) Byl zvole ový předseda prof. Stefaidis z Řecka, protože profesor Maximilia Zach (Rakousko) se stal prezidetem EAP. Delegáti byli požádái, aby předsedovi ahlásili za jedotlivé země kotaktí osoby, které by zprostředkovaly předáváí iformací ohledě pediatrického výzkumu a kotaktovaly by árodí terciálí cetra při potřebě specifických pediatrických výzkumích projektů. Za Českou republiku eproběhlo. Pravidelě vychází EUROPED olie pediatrický časopis a podporu CME o vzděláváí a tréiku v pediatrii. WG pro adolescetí medicíu Předsedou je Elke Jager-Roma (Německo). Pracoví skupia a zasedáí vypracovala Guidelie pro přechod chroicky emocého adolesceta z ordiace pediatra do péče praktického lékaře pro dospělé. Práce pojedává o utosti zachováí kotiuálí péče a o postupém přechodu do péče dospělého praktika, o akceptováí přítomosti rodiče při vyšetřeí, o utosti zapojeí specialistů do procesu odevzdáí pacieta. Guidelies budou presetováy a eu, wg adolescet medicie Dr. Berg a dr. Suris prezetovali práci meziárodího cetra pro adolescetí medicíu www. euteach.com, jehož účelem je edukace. V rámci ěkolika desítek modulů se můžou dovědět adolesceti, specialisti i jií zájemci iformace o adolescetí medicíě, prezetováy jsou růzé modelové situace a ávrhy a jejich řešeí. Cetrum orgaizuje letí školy s evropským certifikátem pro adolescetí medicíu. WG léky v pediatrii Předseda Jose Ramet (Belgie). Byla diskutováa utost rozšířeí pediatrických idikací pro moho léků. Farmaceutické firmy emají zájem a studiích pro rozšířeí idikačího spektra. Jede z cílů evropského parlametu je právě teto. Byl vytvoře tzv. 7th - rámcový program pro výzkum a techologické problémy, kde je možé získat fiačí prostředky a graty (deadlie september 2007). Každá čleská země byla požádáa ahlásit předsedovi možé árodí kotaktí osoby pro EMEA a farmaceutické firmy, které by a požádáí doporučovaly zprostředkovaly v jedotlivých zemích kliická pracoviště cetra vhodé pro vykoáváí výzkumu v jedotlivých pediatrických subspecializacích. Vyšla publikace Guide to Paediatric Cliical Research, Rose, K., va Ake J.N., Karger 2007, která podrobě rozebírá specifika a požadavky pro kliický výzkum v pediatrii. WG etická (ezúčastily jsme se) probíhalo zasedáí delegátů EAP- CESP. Výkoý výbor a předsedové pracovích skupi předesli zprávy o čiosti. Pokladík předesl správu o hospodařeí. Delegáti byli iformováí o přípravách dalších akcí - Meetig EAP - CESP v prosici 2007 Brussel, Meetig EAP-CESP v květu 2007 v Udie Itálie. Presetováa podrobá zpráva o přípravě kogresu EAP v Nice v říju V rámci programu tohoto odpolede proběhly i volby ového presideta EAP Sectio of Paediatrics formely CESP. Novým prezidetem se stal MUDr. Maximilia Zach (Rakousko). Odhlasováo, že stávající prezidet Dr. Hoyer (SRN) zůstává ve fukci do koce roku 2007, protože se podílí a přípravě reorgaizace CESP. Profesor Zach v oficiálí jmeovací přímluvě jako svoje cíle staovil pomoc primárí pediatrické péči v Evropě a sahu o vyřešeí vztahu s UNEPSOU. V ávrhu změ je sloučeí CESP (Kofederace evropských specialistů v pediatrii) s EAP (Evropská akademie pediatrů) s ástupickým pojmeováím EAP. Po rozsáhlé diskusi bylo schváleo začleěí EAP do UEMS (Uie evropských medicíských specialistů). Důvodem této reorgaizace je umožit aplikovat závěry z čiosti CESP do legislativy a evropských orem a guidelies v rámci UEMS. 14 VOX PEDIATRIAE - červe/ č. 6 - ročík 7

15 Nutricia - Nutrilo

16 Nové růstové stadardy Světové zdravotické orgaizace pro děti od arozeí do 5 let Ig. Jaa Vigerová, CSc. Státí zdravotí ústav, Praha doc. RNDr. Pavel Bláha, CSc. Přírodovědecká fakulta UK, Praha Ve dech březa 2007 se v Itálii, poblíž města Bridisi, koalo pracoví setkáí zástupců všech evropských zemí k ovým růstovým stadardům Světové zdravotické orgaizace (WHO) pro děti od arozeí do 5 let. Tyto růstové stadardy byly publikováy v roce Setkáí bylo orgaizováo regioálí pobočkou WHO v Kodai. Předmětem jedáí bylo: 1. Současá praxe moitorováí růstu dětské populace v evropských zemích. 2. Iformace a diskuse o ových růstových stadardech WHO. 3. Diskuze o možosti implemetace ových růstových stadardů WHO do primárí péče o děti. 4. Idetifikovat překážky, možosti a priority při implemetaci ových stadardů WHO. 5. Sestavit sezam prioritích akcí pro jejich přijetí. 6. Prevece obezity a optimálí růst dětí, výživa dětí v Evropě. Pro iformaci uvádíme, že většia evropských zemí, včetě České republiky, používá k moitorováí růstu populace i k idividuálímu hodoceí dítěte růstové referečí údaje založeé a sledováí vlastí populace. V České republice jsou referečí údaje (růstové, percetilové grafy) kostruovaé v desetiletých itervalech a základě Celostátích atropologických výzkumů dětí a mládeže. Zatím posledí takový výzkum byl v ČR orgaizová v roce 2001 (Vigerová et al., 2006). Zástupce regioálí pobočky WHO pro Evropu, paí Trudy Wijhove, ás (spolu s dalšími sedmi zástupci evropských zemí) ještě před setkáím požádala, abychom předesli sděleí o způsobu moitorováí růstu dětí v ČR, jak je u ás zajištěa primárí péče o děti a jak jsou v rámci této péče využíváy růstové grafy. Příprava tohoto sděleí a aktiví účast a jmeovaém pracovím setkáí WHO ás vedla ke kritickému zamyšleí ad daou situací: 1. Česká republika má dlouholetou tradici celostátích atropologických výzkumů dětí a mládeže (v roce 1895 prof. Matiegka, další výzkumy v letech 1951, 1961, 1971, 1981, 1991 a 2001). Všechy poválečé výzkumy zajišťoval Státí zdravotí ústav a byly vždy podporováy Miisterstvem zdravotictví. Výzkumy v letech 1991 a 2001 byly podpořey Iterí gratovou ageturou (IGA) MZ ČR a byly tak postavey a iiciativě ěkolika jediců, eje ze SZÚ. 2. Primárím výstupem celostátích atropologických výzkumů byla vždy aktualizace růstových grafů základích tělesých rozměrů pro aši pediatrickou praxi, v posledích letech zjištěí prevalece obezity a aalýza růstu dětí v souvislosti s měícími se socioekoomickými podmíkami. 3. Měřeí dítěte pediatrem (tj. zjištěí tělesé výšky, hmotosti a u dětí do 18 měsíců obvodu hlavy) při pravidelé prevetiví prohlídce je povié. Vyhodoceí těchto rozměrů podle růstových grafů již povié eí. Poviost měřeí tedy postrádá jakýkoliv smysl. 4. Růstové grafy jsou součástí Zdravotího a očkovacího průkazu dítěte a mladistvého, části pro rodiče. Systematické rozšířeí grafů mezi pediatry eí řešeo. V rámci gratu IGA MZ ČR jsme vyviuli software pro pediatry i rodiče a sažíme se iformace o problematice využití růstových grafů šířit pomocí publikací v odborých i zájmových časopisech a a ejrůzějších předáškách. Považujeme za ezbyté, aby moitorováí růstu dětí v ČR pokračovalo v pravidelých itervalech jako doposud, a to eje proto, že ás ojediělá tradice celostátích výzkumů prováděých od roku 1951 k pokračováí zavazuje, ale zejméa proto, že tyto výzkumy poskytují velmi žádaá aktuálí data. Desetileté itervaly je však uté doplit v mezidobí výzkumy, které budou zaměřeé a zjištěí prevalece obezity, a jasým vymezeím kompetecí zajistit, aby edocházelo k šetřeím duplicitím, případě prováděým zcela jiou metodikou. Dále je ezbytě uté změit metodiku sběru dat. Naše představa je sběr dat, která získají pediatři v rámci prevetivích prohlídek, prozatím v papírové podobě, do budouca je uté počítat s elektroickým sběrem dat. Považujeme dále za žádoucí prosadit povié hodoceí růstu dítěte pomocí růstových grafů do patřičé vyhlášky o obsahu prevetivích prohlídek (vyhláška MZ ČR č. 56/1997 a její další úpravy). Tím by se růstové grafy staly součástí prvího oddílu Zdravotího a očkovacího průkazu, určeého pediatrům. Specifickou součástí grafů věkového spektra do 18 let jsou růstové grafy tělesé délky a hmotosti k tělesé délce dětí od 0 do 2 let. Iterpretace růstové křivky daých rozměrů jedice je velmi závislá a adekvátosti používaých referečích údajů. Světová zdravotická orgaizace poukázala a řadu edostatků u dosud používaých růstových referecí. Nejvýzamější byla jejich edostatečá schopost specificky hodotit růst kojeých dětí. Jestliže používaé růstové grafy esprávě reprezetují fyziologický růstový vzor kojeého dítěte, často dochází k chybému rozhodutí, že výlučé kojeí již eposkytuje dostatečý přísu živi, a tím dochází k předčasému zavedeí umělé výživy (Vigerová, Lhotská, 2005). 16 VOX PEDIATRIAE - červe/ č. 6 - ročík 7

17 V roce 1994 začala WHO pracovat a vytvořeí ových růstových stadardů pro děti do 5 let, které by byly meziárodě platé a postaveé a základě měřeí vzorku dětí výhradě kojeých ejméě 4 měsíce. Jako model ormálího biologického růstu byl staove vývoj dlouhodobě kojeého dítěte. Meziárodí výživová doporučeí WHO yí předepisují 6 měsíců výlučého kojeí a pokračováí kojeí do 2 let se zaváděím vhodých emléčých příkrmů (WHO, 2002). WHO proto orgaizovala proto rozsáhlý výzkum růstu zdravých kojeých dětí ze šesti zemí světa (Multicetre Growth Referece Study). Nové růstové stadardy byly zveřejěy v roce Podle odboríků vyjadřují, jak by děti měly růst za optimálích životích podmíek a ezobrazují pouze růst populace, a jejímž základě byly grafy kostruováy. Implemetace těchto růstových stadardů do pediatrické praxe v jedotlivých zemích byla prvořadým bodem jedáí uvedeé schůzky. Jejich zavedeí by mělo vést k větší podpoře dlouhodobého kojeí a tím i ke sížeí rizika adváhy a obezity již v dětském věku. Software umožňující použití těchto stadardů je možo alézt a iteretových strákách WHO it/childgrowth/software/e/. Z reakce ěkterých uživatelů růstových grafů v ČR můžeme usuzovat, že aše árodí růstové grafy, postaveé a měřeí vzorku dětí jak dlouhodobě kojeých, ale i dětí dokrmovaých umělou výživou, ejsou dostatečou podporou pro dlouhodobé kojeí. Z dosavadího porováí ašich růstových grafů a grafů doporučovaých WHO vyplývá, že se grafy tělesé délky (výšky), hmotosti, hmotosti k tělesé výšce i BMI u dětí do 5 let liší. Abychom však mohli jedozačě podpořit přijetí růstových grafů WHO, je uté je ověřit a vzorku ašich dlouhodobě kojeých dětí. Z toho důvodu jsme již před rokem žádali o fiačí podporu IGA MZ ČR, avšak přesto, že projekt byl opoety hodoce velmi kladě, podporu jsme ezískali. Implemetace ových růstových stadardů do pediatrické praxe v jedotlivých zemích byla prvořadým bodem jedáí uvedeé schůzky v Bridisi. Bylo doporučeo ustaovit v každém státu pracoví skupiu složeou ze zástupců miisterstva zdravotictví a zástupců lékařských společostí. Po roce učií WHO dotaz jedotlivým státům, jak se rozhodly. Jsme přesvědčei, že aše dosavadí růstové grafy ejsou vhodé pro podporu dlouhodobého kojeí. Přesto před zavedeím ových růstových grafů WHO do pediatrické praxe trváme a jejich ověřeí a vzorku ašich dlouhodobě kojeých dětí. Pro získáí potřebých dat bude třeba spolupráce s pediatry, kteří myšleku ového přístupu WHO k posuzováí růstu dítěte podporují. Protože WHO očekává staovisko zúčastěých zemí k daému problému, rozhodli jsme se požádat o grat IGA MZ ČR zovu. V každém případě jsme povii iiciovat setkáí zástupců pediatrických společostí a MZ ČR a o případé implemetaci růstových stadardů WHO diskutovat. Při té příležitosti je uté jedat o možostech pokračováí moitorováí růstu aší dětské populace. Referece: 1) Vigerová J., Lhotská L.: Růstové grafy pro kojeé děti a posuzováí růstu kojeců a dětí do 2 let v České republice. Čes.-slov. Pediat., roč. 60, č.11, 2005, s ) J. Vigerová, J. Riedlová, P. Bláha, J. Kobzová, L. Krejčovský, M. Brabec, M. Hrušková: 6. Celostátí atropologický výzkum dětí a mládeže 2001, Česká republika. Souhré výsledky. PřF UK v Praze a SZÚ 2006, Praha. 236 s. ISBN (Pozámka: Uvedeou kížku můžete objedat a ové adrese jvig@szu.cz.) 3) WHO. The optimal duratio of exclusive breastfeedig. Report of a Expert Cosultatio. Geeva: World Health Orgaizatio; Hipp - mléčé kaše VOX PEDIATRIAE - červe/ č. 6 - ročík 7

18 Akutí skrotálí sydrom u dětí MUDr. Mila Machart, as. MUDr. Staislav Tichý, prof. MUDr. Petr Havráek, CSc. Kliika dětské chirurgie a traumatologie, 3. LF UK a FTNsP, Praha 1. Defiice Pod diagózu akutího skrotálího sydromu jsou zahrováy stavy, které způsobují bolestivý otok ať v jedé poloviě šourku či v obou, s růzými doprovodými přízaky. Zahrujeme pod teto ázev jak stavy vzikající postupě, tak především stavy vziklé áhle. Akutí skrotálí sydrom (ASS), jak začí už jeho ázev, je urgetí stav. Vyžaduje rychlé a správé posouzeí stavu a ávrh a realizaci léčebého postupu. Samozřejmě i zde platí, že čím větší zkušeost má vyšetřující lékař s daou problematikou, tím efektivěji se s í vyrová. To má (obecě) zásadí vliv a průběh oemocěí, ale v tomto případě může mít i ezvraté důsledky pro pacietův ásledý životí osud. Obr. č. 1: Supravagiálí torze varlete operačí ález 2. ASS v ambulaci praktického lékaře V praxi se pod pojmem ASS ejčastěji setkáváme s diagózou torze varlete (TT), torze apedixů (TA) varlete či advarlete a záětlivými oemocěími advarlete, méě často pak varlete. Záětlivá oemocěí jsou často v literatuře zahrováa pod jede ázev epididymoorchitidy (EO). Dostupé práce uvádějí jedotlivé příčiy ASS v růzě početém zastoupeí, a to torzi apedixů varlete a advarlete (TA) v 7-70%, torzi varlete (TT) v 10-34%, epididymo-orchitidu (EO) v 6-65%. V případě EO je poměrě často upozorňováo a fakt, že počet epididymoorchitid může být ve skutečosti řádově vyšší, eboť kompletí údaje o jejich icideci ejsou shromažďováy. Většia prací je z emocičích zařízeí, kam se dostaví mohdy je pacieti s pokročilými álezy. Méě časté příčiy ASS jsou zmiňováy v písemictví většiou jako kazuistiky. Jejich zalost je ezbytá pro správou difereciálí diagostiku (2-5 % z ASS). Zvláští jedotkou, kterou je uté brát také v úvahu při lokálím obrazu akutího skrotálího sydromu, jsou álezy spojeé s úrazem šourku a varlat. Pro každodeí praxi však zůstávají základími příčiami ASS záětlivá oemocěí a torze varlete či jeho přívěsků. 3. Jedotlivé formy ASS 3.1 Torze varlete Oemocěí je charakterizováo jako otočeí varlete (i ěkolikrát) kolem jeho podélé osy. V důsledku této torze dojde přetočeím semeého provazce k obstrukci zásobujících cév s ásledým ohrožeím výživy varlete i advarlete. Jde vždy o stav, který vyžaduje urgetí řešeí pro záchrau postižeého orgáu (po 6-8 hodiách od začátku potíží jsou šace a zachováí varlete či jeho spermiogeetické fukce miimálí). Neí-li včas provedea detorze, dochází posléze k hemorrhagické ifarzaci, která přejde v ischémii a ásledou smrt tkáě. V tomto okamžiku je již orgá ezvratě ziče a v dalším období buď sterilě atrofuje ebo se vyloučí v podobě abscesu v případě druhoté ifekce. Atrofizace, ač vypadá eviěji, může mít závažé důsledky pro vývoj a fukci druhostraého varlete tvorbou protilátek. Proto je uté jejich hladiy pravidelě kotrolovat a v případě elevace hodot zrevidovat postižeé hemiskrotum a provést rudimetektomii. Patologicko-aatomicky jsou rozlišováy tyto základí typy torze varlete: itravagiálí (uvitř tuica vagialis), která je častější. supravagiálí (varle i tuica vagialis rotují kolem semeého provazce). Teto typ torze se vyskytuje prakticky výhradě u ovorozeců. při dlouhém mesorchiu může dojít k torzi mezi varletem a advarletem. Etiologie vziku torze varlete je ejasá. Jako vyvolávající faktor je ejčastěji uvádě reflexí stah m. cremaster, jehož směr eodpovídá dlouhé ose varlete a předpokládá se, Obr. č. 2: Typy apedixů varlete a advarlete že prudká kotrakce svalu může rotaci vyvolat. Při kaudokraiálím pohledu se otáčí ásledkem áhlé kotrakce kremasteru levé varle proti směru hodiových ručiček, pravé varle ve směru hodiových ručiček. Nutým předpokladem pro umožěí torze je volé uložeí varlete v obalech a skrotu: prostorá tuica vagialis testis ebo příliš chabý závěsý aparát varlete a tuica dartos. Predispozičě jistě působí i vrozeé aomálie typu atypického odstupu ductus deferes, kryptorchismus aj. Nejčastější je torze varlete ve skupiě ovorozeců a dětí do 1 roku (jako vyvolávací momet je uvažováa provokace kotrakce kremasteru chladem při přebalováí, studeou vodou při koupeli), dále pak až ve skupiě starších chlapců (torzi často předchází jízda a kole, plaváí či jiá sportoví zátěž) a u adolescetů. Kliicky se obvykle projevuje áhle vziklou krutou bolestí varlete, vystřelující do třísla, která může být provázea auzeou a evet. i zvraceím. Postižeý orgá bývá výrazě citlivý, oteklý (rozvíjí-li se hemorrhagická ifarzace) a jeho poloha bývá změěá. Zarudlá a prosáklá může být i kůže příslušého hemiskrota. Stejostraý kremasterový reflex bývá vyhaslý. Potíže může způsobovat diagostika u malých dětí, které espolupracují. Dítě je často přiášeo k vyšetřeí plačící pro bolesti bříška, zvraceí ebývá vyjádřeo. Někdy může být dítě odesláo k ošetřeí pro uskřiutou tříselou kýlu. Nepřítomost varlete ve stejostraém hemiskrotu musí vzbudit podezřeí a torzi varlete, obzvláště udají-li rodiče bezpečě, že varlátka byla ve skrotu přítomá. Diagostické obtíže může způsobovat torze esestouplého varlete, která může proběhout pod obrazem imitujícím áhlou příhodu břiší, ale i asymptomaticky (pre- či periatálě). Rozpaky může budit i torze varlete v kýle, ale jde o diagózu velmi vzácou. 18 VOX PEDIATRIAE - červe/ č. 6 - ročík 7

19 3.2 Torze apedixu varlete či advarlete Apedix varlete a hlavy advarlete se vyskytuje u zhruba 30% mužů. Jde o rudimety Wolfova (v případě apedixu advarlete) či Müllerova (v případě apedixu varlete) vývodu. Patofyziologicky se jedá o idetickou příčiu jako v případě torze varlete. Torze apedixu vyvolá jeho hemorrhagickou ifarzaci, ásledě ischémii s ekrózou tkáě. Takto postižeý apedix (hydatis Morgagi) může buď zatrofovat ebo přejít v záět, který lze řešit buď kozervativě ebo operačě. Etiologie torze apedixu (hydatidy) eí záma. Nejčastěji se s tímto oemocěím setkáváme u chlapců ve věku do 13 let. Kliicky se projevuje podobě jako torze varlete, ale při klasickém průběhu se bolest poměrě rychle lokalizuje do oblasti hlavy advarlete, kde i sám paciet obvykle vyhmatá místo bodové citlivosti. Lokálě lze ěkdy lumiiscecí vybavit přízak modré tečky blue dot sig. Může se však vyskytout tak výrazý otok, že z kliického vyšetřeí eí možo odlišit toto oemocěí od torze varlete. 3.3 Záětlivá oemocěí Do této kategorie řadíme epididymitidu, orchitidu, epididymo-orchitidu (orchiepi-didymitidu) a záětlivá oemocěí šourku (Fourierova gagréa, prosté koží záětlivé afekce). V případě epididymitid a epididymo-orchitid je obvyklou příčiou bakteriálí původ záětu, ejčastěji hematogeí cestou. Průik ages je ale možý i viou vrozeých aomálií dolích močových cest při IMC (ektopický ureter, chlopeň zadí uretry, aj.) evetuálě i přestupem ifekce semeými cestami z prostaty (tato cesta je, zvláště u malých chlapců, epravděpodobá). Mluví-li se u dětí o záětlivém oemocěí v rámci ASS, hovoří se převážě pouze o epididymitidě. Jde-li o izolovaou orchitidu, je uto pomýšlet a virovou etiologii. Nejčastěji je orchitida popisováa jako sekudárí ález při parotitidě, varicelle, chřipce a dalších virózách. Fourierova gagréa je diagóza, se kterou se shledá urolog pro dospělé vzácě a dětský specialista je zcela výjimečě. Jde o prudký záět kůže skrota bakteriálího původu (většiou streptokokového) s ásledou obliterací veózího řečiště, po íž dojde k veostáze provázeé prudkým postupem záětu a akoec až ekrózou kůže šourku. Céví zásobeí vlastích goád ebývá poškozeé. I v případě kožích záětů jde většiou o bakteriálí etiologii (stafylokoky, eterokoky), zřídka pak mykotickou a zcela vzácě parazitárí. Kliicky se záětlivá oemocěí projevují postupým otokem, bolestivostí a zarudutím poloviy skrota, vzácě jde o oboustraé postižeí. Kůže hemiskrota bývá výrazěji zarudlá ež při ekomplikovaých mechaických příčiách ASS (TT, TA). Palpačí citlivost jsou starší pacieti obvykle schopi lokalizovat a kůži, varle či advarle, ale při delší aaméze potíží jsou bolestivost i otok atolik výrazé, že může čiit diagostické potíže odlišeí záětu od torze varlete. Pacieti většiou ezvrací, ale auzea může být vyjádřea. Celkový stav může být alterová (sub)febriliemi a primárím ifekčím oemocěím. Hipp - šťávy 3.4 Poraěí jako příčia ASS Otevřeá poraěí zevího geitálu klasický obraz ASS evytvářejí. Kliický ález ebudí diagostické rozpaky. Otevřeá poraěí jsou primárě idikováa k chirurgickému ošetřeí. Tupá poraěí, a rozdíl od otevřeých, však mohou obraz akutího skrotálího sydromu vyvolat. V raém stadiu po úrazu (kotuze, VOX PEDIATRIAE - červe/ č. 6 - ročík 7

20 ruptura varlete) je ález obvykle vyvolá traumatickým edémem či krváceím. Shledáváme se však i s pozdími ásledky drobějších poraěí, kdy je obraz ASS vyvolá záětem dříve poraěého orgáu. Úrazem způsobeá ložisková ischémie je přízivým teréem pro pomožeí ifekce, zaeseé většiou hematogeí cestou. 3.5 Jié možé příčiy ASS Některé možé příčiy obrazu akutího skrotálího sydromu již byly uvedey. Jejich icidece eí vysoká (2-5 % z ASS) a i v literatuře jsou tyto stavy zmiňováy spíše jako kazuistiky: idiopatický skrotálí edém, spotáí gagréa šourku, eoatálí skrotálí hematom, torze cysty tuica vagialis, torze spermatokély, záětlivé či krvácivé komplikace tumorózích procesů, komplikace systémových oemocěí jako jsou Heoch-Schöleiova purpura, Kawasakiho sydrom, sarkoidóza aj. Diagostické rozpaky může způsobit změa lokálího álezu prvotě eakutích oemocěí jako jsou hydrokéla, tříselá kýla, varikokéla či iguiálí lymfadeitida. 4. Diagostika Správě a rychle provedeá diagostika je základím předpokladem cíleé a efektiví léčby. Je uté zhodotit aamestické údaje, kliický ález a výsledky laboratorích a zobrazovacích metod. 4.1 Aaméza Zjišťujeme především délku trváí potíží, okolosti jejich vziku a subjektiví pocity pacieta v časovém vývoji. Je uté zjistit, zda se v předchorobí evyskytuje údaj o opakovaých ifekcích močových cest ebo eí-li u pacieta zjištěa vývojová vada především a dolích močových cestách (VUR, dysfukce močového měchýře ). Výzamý může být i údaj o prodělaém ebo právě probíhajícím ifekčím oemocěí. Podstaté pro další zhodoceí stavu může být zjištěí traumatu, byť evelkého. 4.2 Kliický ález Celkový stav pacieta může apomoci: pátráme po (sub)febriliích, ifekčím oemocěí (parotitis, rubeola, varicella). Lokálě zjišťujeme při ASS obvykle obdobý ález: zarudutí, otok a bolestivost jedé poloviy skrota (spíše výjimečě obou). Pátráme po přítomosti varlete v postižeém hemiskrotu a hodotíme jeho polohu. Deviace dlouhé osy a přitažeí varlete kraiálě bývá sigifikatí pro torzi. Nepřítomost varlete je varovým přízakem, může být zapříčiěa torzí, úrazem; potíže může při staoveí diagózy způsobit postižeí esestouplého varlete. Vyšetřujeme přítomost kremasterového reflexu. Je uté si uvědomit, že reflex emusí být výbavý u malých chlapců. Uvádí se, že ve skupiě chlapců ve věku do 30 měsíců, je výbavý je asi u %, u tříletých je jeho výbavost již 100 %. Toto vyšetřeí vyžaduje jistou zkušeost, hlavě u meších dětí. Prosvíceím skrota zjistíme hydrokélu, při pečlivém vyšetřeí můžeme při torzi apedixu zjistit přízak modré tečky ( blue dot sig ), většiou při hlavě advarlete. Doporučuje se vyšetřit bolestivost Obr. č. 3: Levostraá epididymo-orchitida tahu za semeý provazec, ale v akutím stavu bolesti výtěžost tohoto vyšetřeí ebývá velká. Důležité je také zhodoceí stavu kůže šourku a vyloučeí koží záětlivé afekce. Vyšetřeí ipsilaterálího třísla elze opomeout. 4.3 Laboratorí vyšetřeí Některá laboratorí vyšetřeí mohou apovědět o etiologii ASS, ale eexistuje metoda, která by o í mohla rozhodout. Využívá se především markerů záětu: staovuje se leukocytóza v krevím obrazu, hladiy C-reaktivího proteiu (CRP). Pozitiví álezy mohou asměrovat úvahu k záětlivé etiologii, ale tyto parametry ejsou specifické. Základí je též vyšetřeí moči (chemicky, sedimet a bakteriologicky). Vyšetřeí moči k vyloučeí chlamydiového záětu je považováo za opodstatěé. Sledováí krevích hladi protilátek proti testes patří spíše k ásledým metodám. Má prevetiví výzam pro včasý zásah k ochraě epostižeého varlete. 4.4 Zobrazovací metody Metodou volby pro úvodí vyšetřeí je ultrasoografie s vyšetřeím průtoku krve dopplerovskou metodou. Její výsledek může být pro další postup rozhodující. Hypoperfúze postižeého varlete či epřítomost krevího průtoku diagostikuje torzi. Zvýšeí průtoku a současá přítomost hydrokély zpravidla vedou k závěru záětlivé etiologie potíží. Soografie též spolehlivě zjistí ložiskové změy varlete (absces, tumor) ebo jeho poraěí (ruptura, kotuze). Výzamou roli v diagostickém algoritmu má i radioizotopové vyšetřeí (Tc-99m). Jeho výtěžost je pro celou skupiu ASS uváděa jako ejvyšší (90-96 %). Nevýhodou zůstává omezeá možost jeho provedeí, především pro časovou áročost. Je uté zmíit i další vyšetřeí, která je uté především v případě recidivujících EO provést: vylučovací urografie, mikčí cystoradiouretrografie, cystoskopie, urodyamické vyšetřeí. Jejich smyslem je především vyloučeí vrozeých aomálií, a jejichž podkladě by mohlo k opakovaým EO docházet. Základí podmíkou efektiví diagostiky zůstává především její rychlé provedeí. 5. Terapie Cílem je zvolit primárě správý léčebý postup, a jehož koci je předpoklad aatomické a fukčí záchray orgáu. Je zjištěo, že při poškozeí krevího zásobeí varlete dochází již po 4 hodiách k trvalému poškozeí spermiogeeze a po 6-8 hodiách ke ztrátě orgáu. Při eúplé (itermitetí) torzi se lze pokusit o záchrau do 24 hodi od vziku potíží, za určitých okolostí i později. Kozervativí terapie je idikováa u záětů, rychle regredujících kliických potížích při torzích apedixu a při tupých poraěích. Spočívá především v klidu a lůžku, přikládáí chladých obkladů a elevaci skrota (suspesor, slipy). Atibiotika podáváme při stavech provázeých febriliemi, při elepšícím se kliickém álezu ebo rozvoji ložiskových komplikací (absces). Strategii ATB terapie upravujeme podle aktuálích mikrobiologických álezů. V případě sekudárího záětu je třeba pozorost věovat hlavě léčbě základího oemocěí, většiou s uplatěím ATB cloy i v případě operačího řešeí. Chirurgická léčba urgetí je metodou volby při prokázaé torzi varlete a přetrvávají-li pochybosti o diagóze i po provedeí dostupých vyšetřeí. Spočívá v detorzi a fixaci postižeého varlete, seseí torkvovaého apedixu ebo v prosté evakuaci hydrokély. 20 VOX PEDIATRIAE - červe/ č. 6 - ročík 7