Model péče o duševně nemocné

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Model péče o duševně nemocné"

Transkript

1 Model péče o duševě emocé v regiou hlavího města Prahy Zázam jedáí závěrečé koferece projektu Vzděláváí odboríků, státí správy a samosprávy v oblasti trasformace istitucioálí péče o duševě emocé Praha, 22. listopadu 2007 Kofereci uspořádaly Cetrum pro rozvoj péče o duševí zdraví, Kacelář WHO (SZO) v České republice, Občaské sdružeí Obča Záštitu ad koferecí převzal primátor hl. m. Prahy MUDr. Pavel Bém Projekt fiacují Evropský sociálí fod, státí rozpočet České republiky, rozpočet hl. m. Prahy

2

3 Model péče o duševě emocé v regiou hlavího města Prahy Obsah Východiska a cíle projektu Mgr. Barbora Weigová, ředitelka Cetra pro rozvoj péče o duševí zdraví 4 Péče o duševí zdraví a území hl. m. Prahy MUDr. Pavel Bém, primátor hl. m. Prahy 5 Model psychiatrické péče v regiou hlavího města odborá aalýza MUDr. Odřej Pěč, vedoucí expertího týmu projektu 7 Model psychiatrické péče v regiou hlavího města ekoomická aalýza Doc. Mgr. Ig. Marti Dlouhý, MSc., PhD., katedra ekoometrie VŠE 10 Diskuse 13 Jedáí koferece se zúčastili (v abecedím pořadí) mj.: Mgr. Michal Balabá, pacietská orgaizace Kolumbus o.s.; MUDr. Michaela Bartáková, předsedkyě zdravotího výboru Zastupitelstva hl. m. Prahy; MUDr. Pavel Baudiš, čle výboru Psychiatrické společosti ČLS JEP; MUDr. Pavel Bém, primátor hl. m. Prahy; PhDr. Pavla Doležalová, vedoucí odboru sociálích věcí Středočeského kraje; JUDr. Eva Dudáčková, poslakyě Parlametu ČR; Mgr. Petr Hauš, vedoucí odd. kocepce sociálích služeb MPSV ČR; MUDr. Kamil Kalia, vedoucí Rady vlády pro koordiaci protidrogové politiky, Úřad vlády ČR; MUDr. Staislava Páová, ředitelka odboru zdravotích služeb MZ ČR; Mgr. Mila Pešák, radí hlavího města Prahy; MUDr. Ludmila Plšková, ředitelka Oborové zdravotí pojišťovy; MUDr. Alea Šteflová, vedoucí Kaceláře SZO v ČR; MUDr. Pavel Vepřek, ředitel odboru strategie a pláováí VZP; MUDr. Milada Tomaová, Zdravotí pojišťova Miisterstva vitra; PhDr. Tomáš Vyháek, ředitel odboru hospodařeí přímo řízeých orgaizací MZ ČR Grafická úprava, zlom, tisk: Nakladatelství MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o., Na Morái 5, Praha 2 Úvodem Nejméě , čili zhruba jeda desetia Pražaů, trpí psychickou poruchou. Tolik jich alespoň je v evideci ěkteré z 95 soukromých psychiatrických ambulací a sedmi ambulací ve státích zdravotických zařízeích, v péči ěkterého z osmi deích stacioářů ebo v hospitalizaci a ěkterém ze dvou tisíc lůžek určeých pro péči o osoby s psychickými oemocěími. Kromě toho slouží Pražaům i další zařízeí, jako jsou apř. krizová cetra či tísňové liky. Celkem je během jediého roku alespoň jedou ošetřeo v pražských psychiatrických ambulacích ebo hospitalizováo v Psychiatrické léčebě Bohice a osob. Nepoměr je zřejmý abídka služeb psychiatrů estačí poptávce ai kvatitativě, ai kvalitativě či spíše strukturálě. Na jedé straě chybějí akutí lůžka, a straě druhé je výrazě edostatečá i péče ásledá a komuití, které by apomáhaly emocým zůstávat co ejdéle a co ejvíce itegrovái v běžém životě. Na otázku, co a jak je třeba změit, měl odpovědět projekt Cetra pro rozvoj péče o duševí zdraví, jehož cílem bylo vypracovat situačí aalýzu péče o duševě emocé a území hl. m. Prahy a a jejím základě pak připravit ový model této péče. Tvorba modelu je současě využita k iformováí a vzděláváí pracovíků veřejé správy v oblasti komuití péče. Projekt zkoumal, jaké služby jsou pro paciety a území Prahy dostupé a po kterých je poptávka. Diskusí a dotazováím mezi téměř 200 odboríky z oboru a zástupci pacietů se ukázalo, že v Praze chybějí ejvíce právě takové služby, po kterých pacieti i odboríci volají. Závěry projektu ukázaly, že převážá část psychiatrické péče se odehrává ve velkých psychiatrických léčebách, zatímco alterativí služby chybějí. Největší poptávka je po komuití péči, lepším propojeí všech segmetů psychiatrické péče (ústaví, ambulatí a komuití) i kooperaci s praktickými lékaři, dále po zkvalitěí akutí ambulatí a emocičí péče, po deích saatoriích a krizových cetrech, po podporovaém bydleí a cetrech pracoví rehabilitace a po zkvalitěí ambulatí péče v emocicích. Průzkum tedy potvrdil, že systém potřebuje řadu změ. Společým jmeovatelem je potřeba přesuu služeb z istitucí směrem k udržeí emocých v jejich přirozeém prostředí ebo k ávratu do ěj a ke zkracováí hospitalizace a ezbytě utou dobu, ovšem za předpokladu existece alterativích služeb vě istitucí. Ukázalo se tedy, že potřeby odboríků a pacietů jsou ve shodě s evropskými tredy. Získaé výsledky by měly být východiskem k zásadím změám v péči o duševě emocé v metropoli, především k redukci počtu lůžek v psychiatrických léčebách a k rozvoji alterativích služeb, které přiblíží péči co ejvíce k domácímu prostředí. Reforma v Praze by měla proběhout v průběhu šesti až deseti let. Postupě by se měl redukovat počet lůžek v léčebách a amísto ich by měly vzikat ové alterativí služby. Služby, které jsou des k dispozici je desítkám či stovkám pacietů, by se v budoucu měly poskytovat tisícům. Podle propočtů by v závěrečé fázi měly výdaje a tuto péči stoupout ze současých 1,5 miliardy koru a více ež dvojásobek. Ačkoli to zí hrozivě, dostali bychom se tím je a spodí průměr současého stavu západích zemí Evropy. Tato péče je v Česku z hlediska meziárodího kotextu totiž dlouhodobě podfiacováa.

4 Model péče o duševě emocé v regiou hlavího města Prahy Východiska a cíle projektu V úvodím sděleí představila projekt a charakterizovala jeho hlaví východiska, cíle a výsledky Mgr. Barbora Weigová, ředitelka Cetra pro rozvoj péče o duševí zdraví. Uvedla mj.: Tato koferece uzavírá dvouletý projekt azvaý Vzděláváí odboríků, státí správy a samosprávy v oblasti trasformace istitucioálí péče o duševě emocé, jehož cílem bylo zjistit skutečý stav péče o duševě emocé a území hlavího města, aalyzovat edostatky, které bude třeba apravit, a předosti, a ichž bude možo dále stavět, a avrhout potřebé změy i realizačí kroky a ekoomické zajištěí k jejich dosažeí. Řešitelem projektu je Cetrum pro rozvoj péče o duševí zdraví, které se od roku 1995 zabývá problematikou péče o duševě emocé v České republice, a jeho fiacováí zajistily Evropský sociálí fod a rozpočty ČR a hlavího města Prahy. Na jeho realizaci se podíleli jedak předí představitelé odboré psychiatrické veřejosti, jedak představitelé státí správy a samosprávy, a samozřejmě i zástupci pacietů či jejich rodičů a blízkých. Ti všichi byli zastoupei jak v expertím týmu, tak v Radě projektu. Partery projektu jsou Sdružeí Obča, Asociace komuitích služeb a celoárodí orgaizace rodičů Sympathea. Projekt má dva cíle: 1) vytvořit model psychiatrické péče a základě zmapováí ázorů a potřeb odboríků i pacietů, včetě ávrhu realizačích opatřeí a ekoomického zajištěí, a předložit jej k široké diskusi; 2) iformovat o problematice péče o duševí zdraví v regiou hlavího města příslušé odboríky veřejé správy, zapojit je do diskuse o potřebé trasformaci této péče a zjišťovat jejich ázory a připraveý model. Vypracováí ového modelu péče o duševě emocé v regiou hlavího města bylo až druhou etapou projektu; předcházela ji etapa prví, věovaá situačí aalýze této péče. Výsledky aalýzy ukázaly, jaká je výchozí situace projektu. Tu určují jedak meziárodí, jedak árodí a regioálí aspekty. Duševí poruchy představují výzamý zdravotický i sociálě ekoomický problém ve všech evropských zemích, přičemž jejich icidece a prevalece stále rostou. Během jedoho roku postihuje ěkterá z duševích poruch ejméě 30 % obyvatel. Podpora duševího zdraví obyvatelstva a s tím související trasformace psychiatrické péče proto patří k prioritám evropské politiky a všech úrovích, včetě Evropské komise a Evropské úřadovy Světové zdravotické orgaizace. Svědčí o tom i výstupy koferece miistrů zdravotictví v Helsikách v roce 2005, z íž vzešla Deklarace o duševím zdraví. Ta zavazuje státy Evropy především Trasformace psychiatrické péče tak zameá vedle ivestic do lidských zdrojů a vybaveí přesu péče z velkých léčebeských zařízeí směrem k pacietovi, do jeho přirozeého prostředí (tzv. komuití péče) a posíleí emocičí péče, a jako edílou součást zlep k rozvoji psychiatrických služeb s důrazem a přesu těžiště z istitucí do komuity; k dostatečému fiacováí oboru psychiatrie; k zapojeí jediců s psychickými problémy a jejich rodi do pláovaé péče; k destigmatizaci psychiatrie. šeí psychiatrické péče chápe i destigmatizaci oboru psychiatrie (odboríků i pacietů) a vzděláváí všech relevatích složek systému péče. Péče o duševí zdraví se tak stává jedou z hlavích priorit většiy rozviutých zemí EU. V oblasti zdravotictví zameá implemetace této priority trasformaci psychiatrické péče a zavedeí účié prevece duševí poruch. Deklaraci podepsal i představitel Miisterstva zdravotictví České republiky, které již v roce 2002 přijalo Kocepci oboru psychiatrie vypracovaou Psychiatrickou společostí. Tato kocepce, jakož i Národí psychiatrický plá vypracovaý v roce 2007, staovily tyto hlaví priority: budováí komuití psychiatrie; zajištěí kooperace ústaví, emocičí, ambulatí a komuití péče; zabezpečeí akutí péče v oblasti ambulatí emocičí péče; restruktualizace lůžkového fodu. Je však bohužel uto kostatovat, že realizace těchto záměrů se zatím příliš edaří, mj. i proto, že psychiatrická péče je u ás výzamě podfiacováa (se 3,6 % podílu a celkových výdajích a zdravotictví jsme a předposledím místě v Evropě). O současé situaci péče o duševě emocé v hlavím městě, o výsledcích a dalším pokračováí projektu i jeho ekoomickém zajištěí budou iformovat další řečíci deší koferece. Zde proto postačí uvést alespoň hlaví závěry, jež vyplyuly z odpovědí cca 200 odboríků a uživatelů z Prahy: celkově se u všech druhů služeb (s výjimkou ásledé lůžkové péče) odhaduje větší potřeba ež v současé době; ejvětší potřebý árůst služeb vidí dotázaí v oblasti případového vedeí, krizových služeb, deích stacioářů, podporovaém bydleí a ceter pracoví rehabilitace; zvýšit je třeba i kapacitu ambulatích služeb a akutích lůžek a odděleích emocic; je ezbyté zlepšit podmíky pro léčbu v psychiatrických ambulacích; uto je lépe propojit všechy segmety psychiatrické péče (a to i s praktickými lékaři); služby se musejí kocetrovat a udržeí ebo ávrat člověka s psychickou poruchou do přirozeého prostředí; hospitalizace je třeba (ovšem za předpokladu existece alterativích služeb vě istitucí) zkrátit a ezbytě utou dobu. Kromě vypracováí ového modelu péče o duševě emocé v regiou hlavího města byl vytvoře rověž vzdělávací modul pro odborou veřejost a veřejou správu s tématikou reformy psychiatrické péče. Vzděláváí je orgaizováo ve třech variatách miimálí představuje dvouhodiový semiář, středí jedodeí semiář v rozsahu 8 10 hodi a komplexí program v rozsahu 40 výukových hodi. Během projektu bylo proškoleo devadesát odboríků a padesát čleů veřejé správy a samosprávy. Jako autoři projektu si uvědomujeme, že při hledáí a vytvářeí optimálího systému psychiatrické péče a území hlavího města Prahy jsme teprve a samém počátku cesty. Proto je třeba, aby zde předeseé výsledky a závěry byly vímáy jako východiska pro další diskusi, opoetí řízeí a zpřesňováí vytyčeých cílů i cest k jejich dosažeí. Věříme icméě, že projekt lze chápat jako ceý zdroj dat a podkladů pro vytvářeí dalších kocepčích materiálů. Podmíkou k tomu, aby se ám podařilo společé cíle split, je shoda mezi orgaizátory, plátci, poskytovateli a kozumety péče. Takto alezeá shoda může být kvalitím předpokladem pro budoucí výhodější distribuci fiací pro psychiatrii z celkových výdajů a zdravotictví. Proto abízíme teto projekt jako východisko k hledáí této shody.

5 Model péče o duševě emocé v regiou hlavího města Prahy Péče o duševí zdraví a území hl. m. Prahy Neje jako primátor, ale i jako stále praktikující psychiatr a jede ze čleů prvího týmu, který vzikl hed krátce po roce 1989 s cílem trasformovat českou psychiatrii, a především jako te, jehož úkolem je garatovat fugováí systému a území hlavího města, vystoupil dále MUDr. Pavel Bém. Ve svém sděleí se soustředil a charakteristiku současého stavu a potřeb systému péče o duševí zdraví a území hlavího města Prahy. Podle posledího sčítáí obyvatelstva žije v hlavím městě lidí a přibližě 14 % z ich trpí ěkterou z psychiatrických diagóz a 10 % se léčí. V péči o ě představuje ejvětší problém stejě jako v celé České republice edostatečé fiacováí. Navíc eexistují žádé výzkumy, které by mapovaly efektivost těchto služeb. zdravotických zařízeí je a území Prahy registrováo celkem 196 a jejich distribuce je patrá z tabulky. Podle odhadů poskytuje průměrá psychiatrická ambulace péči asi tisíci pacietům ročě, celkem se tedy jedá cca o pacietů léčeých v psychiatrických ambulacích. Spektrum diagóz je široké od demecí přes závislosti, psychózy, eurotické poruchy a adaptačí reakce až po poruchy osobosti a další. V psychiatrických zařízeích je v Praze k dispozici lůžek, z toho je 1428 lůžek v psychiatrické léčebě a pouze 256 v psychiatrických odděleích fakultích emocic. Z celkového počtu lůžek v léčebě je jich 108 a iterím odděleí a LDN. Dále je k dispozici 124 dětských lůžek a 352 lůžek gerotopsychiatrie, 210 a AT, 40 lůžek sexuologických a 12 lůžek pro léčbu poruch příjmu potravy. Deích stacioářů existuje v Praze osm a mají celkovou kapacitu 127 míst. Tři jsou samostatými zdravotickými zařízeími, tři fugují jako součást větších zdravotických zařízeí a dva jsou součástí eziskových orgaizací, které poskytují i ezdravotické služby. Příkladem může být deí saatorium FOKUS: Jak vypadá současé spektrum psychiatrických služeb a území hlavího města, ukazují ásledující tabulky: Akutí i dlouhodobou péči o cca 90 % osob spádové oblasti hlavího města zabezpečuje 95 soukromých ambulatích psychiatrů a sedm ambulací ve státích zdravotických zařízeích; estátích Chráěých díle ebo chráěých míst s možostí práce je v Praze 24 a poskytují dohromady 194 pracovích míst. Celkem je v Praze je 232 míst pro chráěou práci. Pokud jde o chráěé bydleí, je v Praze k dispozici 43 míst komuitího bydleí, z toho 35 časově eomezeo, osm a dobu jedoho

6 Model péče o duševě emocé v regiou hlavího města Prahy roku. Dalších 48 míst se achází v chráěých tréikových bytech. K dispozici je také šestáct sociálích bytů, které abízejí trvalé bydleí klietům potřebujícím určitou míru pomoci či podpory. Komplexí a bezbariérové krizové služby (lika důvěry, možost osobí kozultace, možost krátkodobého pobytu a lůžku) poskytují v Praze dvě cetra Krizové cetrum RIAPS při Cetru sociálích služeb Praha a prevece (viz schéma) a Cetrum krizové itervece, které je součástí Psychiatrické léčeby v Praze Bohicích. Loňské rozhodutí ředitele léčeby toto cetrum radikálě omezit, protože z jeho rozpočtu ve výši 5,5 miliou pojišťovy hradily pouze dva milioy, zatímco zbytek musela doplácet léčeba, vzbudilo řadu sporů. Nyí dosáhl magistrát hl. m. Prahy s miisterstvem zdravotictví dohody, že od začátku roku 2008 se provoz oboví v plém rozsahu, a a fiacováí se bude posílet jak MZ ČR, tak město Praha. V Praze dále působí psychiatrické porady, služba případového vedeí (case maagemet), cetra deích služeb a deích aktivit, a ěkolik svépomocých aktivit. Na dalších dvou obrázcích je zázorěo, co může město udělat ve fiacováí uvedeých zařízeí. Tyto možosti jedak vyplývají z jeho role zřizovatele, jedak souvisejí z jeho podpory eziskového sektoru formou gratů. Co říci závěrem? Ai téměř dvě desetiletí po roce 1989 eí proces deistitucioalizace psychiatrické péče a přesuu její zásadí části do komuity dokoče, a začé edostatky jsou i v malé provázaosti a koordiaci lůžkové a ambulatí péče, jakož i zdravotických a sociálích služeb. Co ejdříve by se proto měla podstatá část psychiatrické péče přesuout do komuitích služeb všech možých typů, včetě sociálích a psychosociálích. Stejě tak je ezbyté restrukturalizovat lůžkovou péči, zabezpečit širší variabilitu služeb, co ejrychleji vytvářet kocepčí systém home care, účié formy chráěého bydleí, chroických psychiatrických lůžek v oblasti gerotopsychiatrie atd. V každém případě je třeba hledat způsob lepšího provázáí služeb a ose ambulatí lůžková krizová péče, i a ose zdravotické (psychiatrické) sociálí psychosociálí služby. Při tom je uto respektovat reálé potřeby a poptávku po jedotlivých službách a zajistit, aby ivestice a áklady byly v harmoii s dosahovaými výsledky a byly tedy vyakládáy efektivě. Ve srováí se světem a Evropou je psychiatrická péče v České republice podfiacováa, a to se byť v poěkud meší míře týká také Prahy. Právě zde je avíc vzhledem k vyšší icideci i prevaleci duševích poruch mohem vyšší aléhavost potřeby psychiatrické péče. Jsem proto velmi rád, uvedl závěrem dr. Bém, že po moha letech máme k dispozici seriózí data a závěry, které ás mohou posuout vpřed v zaměřeí, ve spektru, v provázaosti i v efektivosti psychiatrických služeb. A rád bych vás ujistil, že hlaví město Praha je odhodláo a připraveo všechy závěry odrážející potřeby odboré i pacietské veřejosti co ejdříve realizovat. Hlaví edostatky současého systému shruje tabulka vpravo ahoře. Koečě závěrečá tabulka shruje hlaví cíle trasformace pražské psychiatrie.

7 Model péče o duševě emocé v regiou hlavího města Prahy Model psychiatrické péče v regiou hlavího města Odborá aalýza Vedoucí expertího týmu projektu MUDr. Odřej Pěč ve svém vystoupeí, zaměřeém a odborou aalýzu, zovu zdůrazil, že předkládaé výsledky je třeba považovat ikoli za dogmatické tvrzeí, ýbrž za východisko k diskusi, i když jsou podpořey ázory a staovisky téměř dvou stovek respodetů z řad psychiatrů i jejich pacietů. D. Pěč pak rekapituloval postup při realizaci projektu. Nejprve byla provedea situačí aalýza, a jejímž základě bylo vypracováo zadáí pro vytvářeí modelu. Dalším krokem byla defiice sledovaé skupiy respodetů; její strukturu a východisko k výběru ukazují graf a tabulka: Po přípravých fázích byl ejprve pomocí tzv. focus groups, složeých jedak z profesioálů poskytovatelů, jedak z pacietů jejich uživatelů, provede odhad potřebých služeb. Vytvořeo bylo celkem 16 focus groups, do ichž bylo zařazeo 76 odboríků a 33 uživatelů psychiatrických služeb: Úkolem focus groups bylo především zodpovědět tři základí otázky, shruté a ásledujícím grafu: K ověřeí výstupů z focus groups pak mělo sloužit ještě dotazíkové šetřeí. Za tím účelem byl připrave dotazík, který pak byl elektroicky distribuová a cca 500 adres. Odpovědi byly získáy od 102 respodetů.

8 Model péče o duševě emocé v regiou hlavího města Prahy Jak by měla vypadat diagostická struktura případového vedeí, ukazuje ásledující graf: Složeí účastíků jak focus groups, tak dotazíkového šetřeí, ukazuje tabulka: Podle respodetů by bylo možo sížit kapacitu lůžkové ásledé péče, a aopak zvýšit kapacitu lůžkové péče akutí; 81 % z ich přitom dává předost hospitalizaci a psychiatrických odděleích emocic. K výzamému vzestupu (o 23 %) by mělo dojít v kapacitě rezidečích komuitích služeb; ty des prakticky eexistují a je proto třeba začít s jejich budováím téměř od počátku. A jak lze charakterizovat hlaví výsledky a závěry šetřeí? Z kvalitativí aalýzy focus groups vyplyuly čtyři hlaví akcety: 1) Propojeost všech segmetů péče (etworkig) 2) Orietace služeb do přirozeého prostředí pacietů 3) Rozvoj ambulatí psychiatrické péče se zdůrazěím terapeutického vztahu 4) Podpora krátkodobých hospitalizací, optimálích vzhledem k potřebám pacieta Respodeti považují za ezbyté zvýšeí kapacity téměř ve všech typech péče, samozřejmě v růzé míře k ejvyššímu vzestupu by mělo dojít u ambulatí péče (+ 12 %). Vytvořit je třeba službu případového vedeí, potřebého asi u třetiy ambulatích pacietů. Jak ukazuje graf potřebé diagostické struktury této rezidečí komuití péče, ejedá se pouze o psychózy (schizofreii), ale i další poruchy. K výrazému avýšeí oproti současému stavu by mělo dojít u krizových služeb (a třiapůlásobek) a u deích stacioářů a psy

9 Model péče o duševě emocé v regiou hlavího města Prahy choterapeutických programů (a osmiásobek) předpokládá se, že prví typ služeb by mělo využívat asi 35 %, druhý pak 52 % psychiatrických pacietů. Současou situaci pak porovali s cílovou představou, jak ji zázorňuje ásledující schéma: Výrazé vzestupy se však očekávají i v dalších oblastech, jako je pracoví rehabilitace, podporovaé a tréikové bydleí, poradeství a především svépomocé a aktivizačí programy. V této cílové představě tvoří základ a jádro spolupráce růzých typů péče psychiatrická ambulace a případové vedeí; a ě pak avazují a s imi jsou koordiováy všechy další služby. Lůžková péče je v této cílové situaci diferecovaá, s akutí hospitalizací orietovaou a psychiatrická odděleí emocic a s ásledou péčí orietovaou a psychiatrickou léčebu. Expertí tým si je vědom faktu, že všechy avrhovaé změy elze provést ai zároveň, ai ihed je a ě třeba času, prostoru, fiačích prostředků. Dříve, ež bude možo ěkteré služby utlumit, je také uto ěkteré ové služby rozviout. Proto rozdělují změy do tří fází, jak je popisuje ásledující schéma: Nakoec ásledovala ekoomická aalýza (jíž je věová další příspěvek) a byly avržey realizačí kroky. Řešitelé projektu přitom vycházeli ze srováí současého stavu (ásledující graf): Součástí výstupů projektu je i popis čiostí v jedotlivých službách se specifikací, zda spadají do zdravotí či sociálí oblasti, určují persoálí obsazeí, úvazky a provozí áklady, i způsoby potřebého fiacováí ze stray MZ ČR a zdravotích pojišťove, MPSV ČR, Magistrátu hl. m. Prahy a evropských fodů.

10 10 Model péče o duševě emocé v regiou hlavího města Prahy Model psychiatrické péče v regiou hlavího města Ekoomická aalýza V aalýze ekoomické áročosti se předpokládá lieárí vztah: dvojásobek služeb bude stát dvojásobek prostředků. 1. fáze trasformace by se měla realizovat v horizotu 3 5 let. Při staovováí ákladů jsme vycházeli ze změ počtu pacietů (viz graf 1), které mohou být ěkdy začé apř. u deích stacioářů ebo u případového vedeí se předpokládá avýšeí v řádu až tisíců pacietů, což zameá i začé avýšeí ákladů. Dalším výzamým faktorem je, že u služeb dosud erozviutých, ale hodě žádaých, budou áklady začé, zatímco u služeb již etablovaých mohou být aiž by to zamealo jejich utlumováí přídaté áklady miimálí viz graf 2. Následující kruhové grafy 3 a 4 umožňují porovat, jak vypadá odhad rozděleí ákladů v současosti a v budoucosti, respektive po provedeí prví fáze trasformace: Ze srováí současého a budoucího stavu vyplývá, že podíl tradičích služeb poklese z 80 a 60 %, a výsledkem bude pest Ekoomická aalýza modelu a odhad ekoomických dopadů avrhovaých změ to byl úkol a předmět sděleí doc. Mgr. Ig. Martia Dlouhého, MSc., PhD., z katedry ekoometrie VŠE. Pro porováí bylo třeba ejprve zjistit, kolik stojí péče za současého stavu, což ebylo jedoduché jedak proto, že pro růzé služby jsou k dispozici data z růzých let a z růzých zdrojů, jedak pro další důvody: Oficiálí údaje (ČSÚ, ÚZIS, pojišťovy) popisují zejméa zdroje fiacováí a typy poskytovatelů ež výdaje (áklady) podle diagóz. Údaje za zdravotě sociálí a sociálí služby jsou méě dostupé ež údaje za zdravotictví. Fiacováí se realizuje z moha rozdílých zdrojů, velmi růzorodé služby. Ekoomická data jsou z let , ejčastěji za rok Počty pacietů jsou za roky 2005, výjimečě V případě ěkterých, ještě erozviutých služeb jde o malá zařízeí, proto emusí jít o zcela reprezetativí údaje. Předost je dáváa ákladům před úhradami. 1 Pokud jde o realizaci ového modelu, je rozdělea jak už bylo uvedeo výše do tří fází. Stejě je posuzováa i jeho ekoomická áročost. Průběh změ v průběhu tří fází trasformace péče o duševí zdraví lze charakterizovat takto: ambulatí psychiatrická péče, akutí lůžková péče, ústaví rezidečí služby (50 %, 50 %, 0 %), ásledá lůžková péče (0 %,100 %, 0 %), ostatí typy péče (33 %, 33 %, 33 %). Nová kategorie léky a předpis, ejde o službu, ale o výzamou ákladovou položku, ty však zatím v modelu ejsou zahruty. 2 3

11 Model péče o duševě emocé v regiou hlavího města Prahy řejší abídka služeb včetě řady zcela ových, především komuitích a rezidečích. V dalším kroku jsme se pokusili připravit i orietačí odhad zdrojů fiacováí, které shruje ásledující graf 5. Vyplývá z ěj, že ejmeší bude árůst ároků a zdravotí pojištěí, větší pak a stát a obce, ale také a kliety. Na ě se také podle ového zákoa o sociálích službách přesue část deších ákladů státu a obce. jak je patré z ásledujícího grafu 8. Je třeba upozorit, že podíl tradičích služeb se vzhledem k tomu zmešuje opticky, ikoli absolutě, protože zůstaou zachováy ebo u ich dokoce rověž bude docházet k růstu, ikoli ovšem stejě rychlému jako u služeb ových. 8 5 Z procetuálího vyjádřeí (viz graf 6) je patré, že podíl zdravotictví se dlouhodobě bude relativě zmešovat, aopak růst by měly výdaje za služby ve zdravotě sociálí sféře. Z ásledujícího grafu 9 je patré, že v horizotu deseti let by se mělo v regiou hlavího města Prahy vydávat a péči o duševí zdraví zhruba 2,5krát více ež des 9 6 Další graf 7 porovává výši současých a budoucích ákladů (po ukočeí prví fáze) a jejich poměr. Předpokládá se, že árůst bude ve výši cca 1 mld Kč. V ásledujících fázích trasformace by pak mělo dojít k dalším změám směrem k ještě širšímu portfoliu a větší pestrosti služeb, Odpovědí a otázku, zda je to hodě či málo, ukazuje posledí graf 10, převzatý ze Zeleé kihy péče o duševí zdraví v Evropské uii. Vyplývá z ěj, že pokud jde o podíl výdajů a psychiatrickou péči z celkových výdajů a zdravotictví, je Česká republika s 2,9 % a předposledím místě. Dva zeleé sloupce pak ukazují předpokládaý stav po růzých fázích reformy. I po prví fázi, byť výdaje vzrostou cca o 25 %,

12 12 Model péče o duševě emocé v regiou hlavího města Prahy bohužel zůstaeme a stejém místě. Teprve za deset let, a koci celé reformy a po árůstu o 65 %, bychom se mohli posuout před Portugalsko a dostat se a spodí hraici současého stavu vyspělých západích zemí, pokud ovšem mezitím i tam edojde k dalšími vzestupu. To svědčí o tom, jak výrazě je des u ás psychiatrická péče podfiacováa, a že dokoce i avrhovaými reformími kroky se dostaeme spíše k žádoucímu miimu ež optimu. 10

13 Model péče o duševě emocé v regiou hlavího města Prahy 13 Z diskuse MUDr. Michaela Bartáková, předsedkyě zdravotího výboru Zastupitelstva hl. m. Prahy, která se rověž zúčastila práce v Radě projektu, upozorila a specifičost Prahy je to regio s velkou kumulací vlastích obyvatel a avíc velkým počtem osob, které se dojíždějí za prací. Život a práce ve velkoměstě kladou větší ároky i a psychiku člověka a jeho duševí adaptabilitu. Proto se populace, jíž se avržeý model týká, v moha ohledech liší od populace ostatích částí země. I ze závěrů projektu proto vyplývá potřeba řady specifických přístupů a utost klást důraz především a prevetiví péči, při současém zajištěí péče akutí a ásledé. Prevetiví péči mohou poskytovat eje cetra krizové itervece, ale i ambulace psychiatrických zařízeí a ambulatí psychiatři. Proto se jako ejdůležitější jeví potřeba árůstu ambulatí psychiatrie. Velký výzam má též zajištěí ceter psychiatrické krizové itervece a ízkoprahových prevetivích zařízeí, trvale dostupých a zároveň estigmatizujících. Proto hl. m. Praha věuje těmto zařízeím ať už jde o cetrum RIAPS, jehož je hlaví město provozovatelem, ebo Cetrum krizové itervece při Psychiatrické léčebě v Bohicích, jehož zřizovatelem je MZ ČR, ale které chce fiačě podpořit i pražský magistrát mimořádou pozorost. A pokud jde o ekoomické hodoceí, je třeba mít při všech úvahách o deších ákladech a mysli především to, že v budoucu se ám vrátí v podobě úspor za léčbu mohem áročějších stadií duševích chorob. Mgr. Petr Hauš, vedoucí odd. kocepce sociálích služeb MPSV ČR, kostatoval především připraveost MPSV k širší spolupráci s MZ ČR při zajišťováí péče o osoby s duševími chorobami. Nový záko o sociálích službách, který změil celkovou situaci v poskytováí sociálích služeb, přiesl mj. dva ástroje, jež by k tomu mohly přispět; k jejich plému uplatěí je ovšem třeba určité doby. Prvím je komuití pláováí čili příprava středědobých pláů rozvoje sociálích služeb. I do budouca se předpokládá, že a ě bude vázáo fiacováí služby by tedy měly být pláováy tak, aby odpovídaly skutečým potřebám. Možost komuitího pláováí má tedy jak magistrát, tak i jedotlivé obvody Prahy. Druhý ástroj spočívá v pláováí směrem k uživatelům, tedy vytvořeí idividuálích pláů, protože i v rámci služeb daých zákoem by péče měla být co ejvíce idividualizováa a měla by co ejvíce odrážet růzorodé potřeby. Také stávající rezidečí zařízeí by měla být více teréího charakteru, aby se mohlo co ejvíce emocých přesuout do přirozeého prostředí. Služby jako osobí asistece, podpora samostatého bydleí, deí a týdeí stacioáře, domovy se zvláštím režimem, chráěé bydleí, terapeutické komuity a všechy MPSV v systému státích dotací pamatuje a bude se je sažit podporovat tak, aby pro ě bylo k dispozici i více prostředků. Navíc je MPSV připraveo s MZ ČR i dalšími partery ke spolupráci a jakémkoli projektu či aktivitě, které povedou k tomu, aby co ejvíce potřebých dostalo takovou péči, jako potřebují. MUDr. Staislava Páová, ředitelka odboru zdravotích služeb MZ ČR, spolu s PhDr. Tomášem Vyhákem, ředitelem odboru hospodařeí přímo řízeých orgaizací MZ ČR, připoměli, že stesky a edostatečé fiacováí, eracioálí rozložeí spektra služeb, abseci ěkterých a aopak adměrost jiých, se opakují již delší dobu. Proto vítají, že koečě existuje model směřující k řešeí problémů a k ověřeí řady hypotéz v reálé praxi. Je to o to ceější, že vše bude probíhat v kotextu moha proměých měící se legislativy, přijímáí páteřích zákoů zdravotictví atd. Z tohoto hlediska je ovšem třeba kostatovat i to, že ebyla včas připravea a jedomyslě celou psychiatrickou obcí prosazováa jedotá kocepce oboru. Jediě ta totiž může říci, kolik a jakých pacietů des je, a jakou péči a za kolik potřebují. A jediě ta může být východiskem k jedáí se zdravotími pojišťovami o tom, co a jak je třeba hradit. V psychiatrii je avíc uté i jedáí a adresortí úrovi, tz. v koordiaci zdravotických a sociálích služeb. To jistě eí jedoduché, miisterstvo zdravotictví je však a to připraveo. MUDr. Pavel Baudiš, čle výboru Psychiatrické společosti ČLS JEP, rověž ejprve oceil skutečost, že ový model představuje ikoli ideologická prohlášeí, ýbrž přehled založeý a faktech a datech. Upozoril sice a ěkteré metodické problémy (možost zkresleí jak v důsledku velikosti a složeí focus groups i dotazíkového souboru, edostatečé zastoupeí zejméa praktických lékařů, do jejichž péče se rověž dostává řada duševě emocých atd.), v zásadě však své připomíky formuloval jako sahu o další zlepšeí připraveého modelu, který chápe jako mimořádě hodoté východisko k dalším diskusím. MUDr. Pavel Vepřek, ředitel odboru strategie a pláováí VZP, především deklaroval ochotu a sahu VZP zajišťovat osobám s duševími chorobami tu ejlepší péči, samozřejmě diferecovaě podle reálých potřeb. Současě však uvedl, že proces, jak zajistit správou péči správému pacietu a správém místě a ve správém čase správým způsobem, je procesem trvalým a ikdy ekočícím. Je to výsledek složitých iterakcí mezi paciety a jejich rodiami, orgaizátory, plátci a poskytovateli péče, a samozřejmě také politiky. Proto ai od tohoto modelu elze očekávat, že vstoupí do života automaticky a okamžitě. Čeká ás trasformace jeho myšleek do řeči sazebíků, smluv, výchovy specialistů i úředíků, a výsledá podoba bude odrážet iterakce s reálými postoji a příosy řady účastíků. Jako jede z praktických výstupů ze stray VZP dr. Vepřek uvedl, že pojišťova od poloviy roku 2007 uzavírá smlouvy a psychiatrickou domácí péči a hodá v tom pokračovat i adále. Nářky ad edostatečým fiacováím psychiatrie lze kometovat takto: psychiatrická péče rozhodě edostae žádé peíze avíc automaticky, má ale plou možost si tyto peíze vydělat, pokud abíde a bude poskytovat skutečě potřebé služby ašim pojištěcům. Nicméě v psychiatrii se blýská a časy i v jiých směrech. Za přelomové je třeba považovat rozhodutí Nejvyššího soudu, podle ěhož eplatí regulačí výzam maximálí cey bodu v případě, že zařízeí je placeo paušálem; VZP proto yí proplácí avíc 3 % za roky 2005 a 2006 a rověž platby za rok 2007 avyšuje o stej

14 14 Model péče o duševě emocé v regiou hlavího města Prahy é proceto. Zatím sice evíme, jak bude vypadat vyhláška pro rok 2008, icméě probíhají jedáí mezi VZP a Psychiatrickou společostí o avýšeí lékového paušálu. Za výzamý považuji problém, že v psychiatrických léčebách je stále řada pacietů z víceméě sociálí idikace, aiž tomu odpovídají toky fiací. Zatímco VZP zaplatila zařízeím MPSV již více ež půl miliardy koru, opačě to tak eprobíhá. Mgr. Michal Balabá z pacietská orgaizace Kolumbus o.s., se ve svém vystoupeí zaměřil z hlediska reformy péče o duševě emocé a postoje a chováí úřadíků státí správy a samosprávy. Za rozhodující v tomto smyslu považuje především boj se stále přetrvávající stigmatizací. Upozoril, že duševě emocí mají kromě běžých problémů, společých všem, také problémy odlišé, zcela specifické. Mohou se také poěkud odlišě chovat. Nic z toho by však emělo zameat, že by se k im úředíci měli chovat jiak, ež ke komukoli jiému. V určitém smyslu by dokoce byla a místě pozitiví diskrimiace, což ezameá je v čemkoli upředostňovat, je se k im chovat a komuikovat s imi tak, aby si řekli sem zovu rád přijdu. Duševě emocí lidé trpí krom moha problémů také, či spíše hlavě, sociálím vyloučeím, což pak dále zhoršuje jejich stav i komuikaci s okolím. Je proto třeba si stále zovu klást otázku, do jaké míry jsme ochoti a schopi přistupovat k im bez předsudků. Často se o tom mluví, v praxi se ale a to velmi často zapomíá. Berme proto astávající rok jako východisko k tomu, že teto problém začeme skutečě brát vážě a pro jeho řešeí ěco skutečě uděláme. MUDr. Alea Šteflová, vedoucí Kaceláře Světové zdravotické orgaizace v ČR, se rověž podílela a práci Rady projektu a od počátku do ěj vášela pricipy a požadavky SZO. Východiskem jsou samozřejmě údaje o výzamém a trvalém árůstu počtu duševích oemocěí a zvyšující se socioekoomické zátěži, kterou to představuje pro všechy vyspělé země současého světa. Nejvýzamější dokumet zabývající se problematikou duševě emocých a péčí o ě a meziárodí úrovi byl přijat a Evropské kofereci miistrů zdravotictví v roce 2005 v Helsikách. Miistři zdravotictví evropských zemí včetě ČR se zde svým podpisem Deklarace zavázali k realizaci akčího pláu péče o duševí zdraví, který kokrétě formuloval eje zásady a pricipy této péče, ale i jedotlivé kokrétí kroky, které je třeba realizovat. Prví zprávu o tom, jak se daří vytčeé cíle uskutečňovat, bude muset být podáa a mezivládím zasedáí již v roce Ještě cíleější pomoc ze stray SZO přichází do jedotlivých zemí včetě ČR prostředictvím spolupráce a smluvím základě; mezi regioálí úřadovou SZO a MZ ČR jsou podepisováy vždy dvouleté smlouvy. Téma duševí zdraví se dostalo již do prví smlouvy o spolupráci v roce 2004, a a základě toho byla provedea aalýza, zmapováí a meziárodí opoetura psychiatrické péče, árodí politiky a existujících kocepcí. V další dvouleté smlouvě pak byla zakotvea tvorba Národího psychiatrického programu; te připravila Psychiatrická společost a byl prezetová a opoová a edávém seátím semiáři Česká psychiatrie ve 21. století (březe 2007) za přítomosti reprezetata SZO prof. Matta Muijea. Je však bohužel uto kostatovat, že přes tyto podpůré aktivity a meziárodí úrovi a všeobecě akceptovaá meziárodí doporučeí eí zatím v České republice šíře pojatý přístup k péči o duševí zdraví dostatečě akceptová a podporová. Podle ázorů zahraičích expertů máme sice vysoce erudovaé odboríky a všech úrovích psychiatrické péče a kladě lze hodotit i sahy řady evládích i pacietských orgaizací, icméě proces přeměy zde probíhá sad ejpomaleji ze všech evropských zemí. Pozorost příští dvouleté smlouvy mezi MZ ČR a regioálí úřadovou SZO v oblasti psychiatrie by proto měla být zaměřea a regioy a a komuití péči. Je proto dobře, že právě tomuto odpovídá i zde projedávaý model psychiatrické péče v regiou hl. m. Prahy. Doc. MUDr. Já Praško, CSc., z Psychiatrického cetra Praha uvedl, že v hodoceí stavu české psychiatrie jsou možé dva pohledy. Podle prvího můžeme být vzhledem k podfiacováí oboru vlastě hrdi a to, jak dobře je v takových podmíkách profese a všech úrovích vykoáváa. Je však možý i druhý pohled (k ěmuž se kloí i doc. Praško, který pracuje jako psychiatr v ambulaci, v lůžkové péči i jako vedoucí saatoria), že bychom se za to, za jakých podmíek pracujeme a jak pomalu postupujeme vpřed, měli spíše stydět. Situace des je totiž ásledující. Pokud odléčíme pacieta a lůžku a o hledá ambulatího psychiatra, ejspíše ho eajde, ačkoli tvrdíme, že v Praze je ambulatích psychiatrů příliš moho většia z ich má totiž plo. Tak se akoec obrátí třeba a aše saatorium, ale my ho do ambulatí péče přijmout emůžeme, protože při aší kapacitě musí čekat půl až tři čtvrtě roku. Platí tedy, že i když jsou k dispozici kvalití léky a sofistikovaá struktura zdravotictví, paciet většiou léčbu, kterou by potřeboval, edostae. Neí a tom tedy ai zdaleka tak dobře, jak bychom si třeba chtěli amlouvat. Zjišťovali jsme také, za jak dlouho přichází průměrý paciet s paickou poruchou od vziku oemocěí je to sedm let! Mezitím avštíví každý rok patáckrát pohotovost, což stojí pojišťovu mohem více, ež kdyby byl včas správě odléče. U pacietů o obsedatě kompulsiví poruchou je tato doba dokoce ještě delší až 12 let. A ještě další dva roky pak trvá, ež se zače adekvátě léčit. Je tedy zřejmé, že spotřeba péče je mohdy zcela eracioálí a eúčelá, což je z velké části dáo bariérami vyplývajícími ze stigmatizace, a to ikoli z toho důvodu, co o tom píší media, ale proto, že avštívit psychiatra je samo o sobě bariérou psychiatr má a mě ejvýše deset miut, takže mi je apíše léky ebo mě pošle do léčeby. Pro to všecho jsem rád, že i když by bylo možo leccos vytkout ový model existuje. A chtěl bych avíc opoovat i ázoru MZ ČR, že eexistuje uceleá kocepce psychiatrie. Ta byla zpracováa a předáa MZ ČR již v roce 1998, ale od té doby dodes se jí pro všechy ty časté změy v úřadě ikdo vážě ezabýval. Stejě marě se již od roku 1995 sažíme o lepší spolupráci s MPSV. Nemyslím si tedy, že by Psychiatrická společost udělala málo. Jsme sad je příliš sluší, trpěliví, málo bojoví či agresiví, a možá také e vždy zcela jedotí. Teď je však zbytečé přít se o to, zda by léčeby měly či eměly mít o 15 % lůžek méě. Já si apř. myslím, emají, protože estačí potřebám stejě, jako jim estačí ambulace. Za hlaví potřebu proto považuji avýšeí celkových prostředků a psychiatrii, protože fakt, že u ás je to dvakrát až třikrát méě, ež v ostatích vyspělých evropských zemích, je ostuda. A to je třeba dodat, že ve skutečosti ejsme a předposledím, ýbrž a úplě posledím místě, protože Slovesko a rozdíl od ás získává začý podíl prostředků z rozpočtu eje zdravotického, ale i sociálího. Nakoec ještě jeda pozámka model by eměl vypovídat pouze o tom, kdo a a co dá prostředky. Měl by vypovídat také o tom, co se může vyviout přirozeě, budou li pro to existovat podmíky. Podle mého ázoru by si až 30 % psychiatrických pacietů bylo schopo péči zaplatit, ale emají kde. Soukromých psychiatrických ambulací je aprostý edostatek a sotva lze počítat s jejich

15 Model péče o duševě emocé v regiou hlavího města Prahy 15 rozšířeím, dokud budou v boji o proájmy muset kokurovat bakám, kasiům či obchodům. Primářka Psychiatrického cetra Praha MUDr. Dagmar Seifertová, CSc., rověž oceila vykoaou práci projektového týmu, výsledky však ozačila za edostatečě kokrétí a počet odboríků, kteří se k modelu vyjadřovali, za relativě malý. Doporučila doplit elektroickou dotazíkovou metodu přímými rozhovory. MUDr. Iva David, ředitel Psychiatrické léčeby v Praze Bohicích, upozoril rověž a ěkteré rysy projektu, které považuje za metodicky esprávé, a a obtížost vyvozováí dalekosáhlých závěrů z takto získaých dat. Uvedl proto, že se k modelu vyjádří podroběji v písemé formě. Vyjádřil souhlas se staoviskem MZ ČR, podle ěhož u ás ebyl provede řádý cesus pacietů v ambulatí a lůžkové péči, a také ázor, že bez zalosti toho, kdo vlastě a lůžkách leží, mají i veškerá vyjádřeí tzv. expertů je ituitiví a velmi omezeý výzam. Pláy magistrátu a reformu ozačil za účelové a ideologické. Ostatě ai evěří, že Praha se do změ pustí, a ty, kdo je prosazují, ozačuje za postmoderí psychiatry, kteří si je tak filosofují, že lidi potřebují svobodu a že se o ě máme starat doma, ačkoli to u většiy z ich možé eí. Omezovat istitucioálí péči a echat emocé apospas osudu je podle ěj haebé. Pokud by k tomuto došlo, řada z ich skočí jako bezdomovci, ebo ve vězeí. MUDr. Zdeěk Bašý, který dříve působil jako vedoucí pracovík lůžkové péče a yí pracuje v eziskovém sektoru, reagoval jako jede ze čleů expertího týmu a ěkteré připomíky z diskuse. Akceptoval samozřejmě ěkteré metodické pozámky, zdůrazil však, že mohem ceější by byla diskuse k zjištěým a vytyčovaým tredům. RNDr. Tomáš Raiter z agetury Stem/Mark, která spolupracovala s expertím týmem, upozoril a omezeost prostředků k realizaci projektů právě z toho vyplývají i určitá omezeí studie. Metodika je vždy určitým kompromisem mezi cílem a prostředky, které jsou k dispozici, jakož i časem, v ěmž je třeba dospět k realizačím závěrům. Podle jeho ázoru bylo v tomto kotextu dosažeo maxima. JUDr. Eva Dudáčková, poslakyě Parlametu ČR, se připojila k ázoru o rozporu mezi vysokou profesioálí úroví českých psychiatrů a špatě astaveým systémem péče a jedotlivých služeb. Systém se zatím příliš orietuje a ústaví služby, péče je roztříštěá a ekoordiovaá ve smyslu malé provázaosti služeb ve vztahu k pacietovi a zejméa jeho okolí, s ímž často epracuje vůbec. Paciet je často sociálě vylouče, dochází u ěj k rozpadu pracovích a ěkdy dokoce i rodiých vztahů, edostatečá je ochota a schopost prostředí pochopit emocého a jeho problémy a pomoci mu je řešit. Předkládaý model je pokusem tyto problémy řešit, a proto dr. Dudáčková vyjádřila dík jak jeho autorům, tak i magistrátu za odvahu prosadit jej do reality. MUDr. Jaroslav Vaěk jméem Sdružeí ambulatích psychiatrů v ávazosti a předchozí vystoupeí zdůrazil, že základem psychiatrické péče musí být sféra ambulatí, ikoli lůžková. Českou republiku ozačil za výrazě odpsychiatrizovaou tak apř. oproti Fracii je u ás počet psychiatrů ižší ež polovičí, a je dokoce ižší, ež byl před rokem 1989 (6,5 versus 8/ obyvatel). Ve velkoměstské aglomeraci, jakou je Praha, by teto počet měl být dokoce ještě vyšší, ež v ostatích regioech. I o podtrhl problém, a který upozoril doc. Praško totiž že začá část prostředků, které by měly plyout do psychiatrie, kočí jide, jestliže případ úzkostých či paických poruch a depresí zůstávají řadu let epozáy a jsou léčey pod obrazem apř. somatického oemocěí všeobecými a jiými lékaři. Koečě MUDr. Jiří Švarc z Psychiatrické léčeby v Praze Bohicích upozoril mj. a skutečost, že v tomto zařízeí je kolem 300 pacietů, kteří by byli schopi propuštěí do ústavů bez psychiatrické péče, takové ústavy však k dispozici ejsou ebo se a umístěí v ich čeká osm až devět let. Doporučeí, aby psychiatrické léčeby aktivě žádaly o statut sociálí péče a vzdaly se statutu péče zdravotické, ozačil za špatý vtip peěz by bylo podstatě méě a ebyl by a ě ai práví árok. Především však upozoril a to, že v psychiatrické léčebě je stále hospitalizováo asi 100 pacietů bez souhlasu, protože jsou ebezpečí sobě ebo okolí jsou paraoidí, emají áhled a svou chorobu, echtějí se léčit. Klást podobým pacietům otázky, jak by chtěli být léčei, eí je metodicky špatě je to záměa příčiy a ásledku. Upozoril, že dle západoevropských průzkumu ve veřejosti převládá podpora edobrovolé léčby a hospitalizace, zatímco opačý ázor mohou mít je příjemci růzých gratů a advokátí kaceláře. K ostatím uváděým steskům přidal stesk ad edostatečou legislativou MZ ČR zaslalo již v roce 2001 ředitelům léčebe dopis, podle ěhož se dopouštějí trestého čiu omezováí osobí svobody v případě léčby bez rozhodutí soudu. Naštěstí pacieti, ebezpečí sami sobě či okolí, propouštěi ejsou, ale léčeby se poteciálě vystavují riziku žaloby. Co říci závěrem? Lze říci, že hlaví problém espočívá v dílčích metodických edostatcích, ýbrž spíše v edostatku ochoty a otevřeými problémy otevřeě diskutovat, hledat shodu či kompromis a sažit se dospět k řešeí. Často ad sahou posuout vpřed psychiatrii jako celek vítězí dílčí zájmy a třeice při jejich prosazováí. Je samozřejmě je logické a přirozeé, když se diskutuje a odboré půdě, mohem problematičtější však je, když se spory vyhrotí až ve chvíli, kdy jsou závěry odboré studie prezetováy politikům a dalším rozhodujícím čiitelům, kteří mají o doporučovaých změách rozhodout, prosadit je a věovat a ě prostředky. To již poěkud zaváí autodestruktivím chováím a spotřebovává to zbytečě moho času a eergie, které by bylo vhodější vyaložit a lepší účely apř. a jedáí s miisterstvy zdravotictví a práce a sociálích věcí, bez jejichž součiosti a astaveí potřebých pravidel pro čerpáí prostředků a zajištěí psychiatrické péče zůstae i adále je u krásých slov a prohlášeí. Nesporě platí to, co zazělo v průběhu koferece: Psychiatrie edostae žádé peíze avíc, byť platby pojišťovy se avyšují o tři proceta a probíhají též jedáí o zvýšeí lékového paušálu. Psychiatrie však má možost vydělat si podstatě více, bude li poskytovat pojištěcům takové odboré služby, které potřebují a po jakých volají. Proto je třeba jasě defiovat možé příosy, jež mohou správě zaměřeé a strukturovaé služby přiést, a ezbyté výdaje, které je za tím účelem uto vyaložit. Model diskutovaý a této kofereci zameá prví, ale mimořádě důležitý krok a cestě k tomuto cíli.

16

Patří slovo BUSINESS do zdravotnictví?. 23. 6. 2005

Patří slovo BUSINESS do zdravotnictví?. 23. 6. 2005 Patří slovo BUSINESS do zdravotictví?. 23. 6. 2005 Společost Deloitte Společost Deloitte v České republice má více ež 550 zaměstaců a kaceláře v Praze a Olomouci. Naše česká pobočka je součástí aší regioálí

Více

Návrh nové koncepce výuky trestního práva

Návrh nové koncepce výuky trestního práva Katedra trestího práva Akademický rok 2018/2019 Návrh ové kocepce výuky trestího práva I. Nová kocepce výuky trestího práva Nová kocepce výuky trestího práva, předkládaá katedrou trestího práva, je v souladu

Více

8.2.1 Aritmetická posloupnost I

8.2.1 Aritmetická posloupnost I 8.2. Aritmetická posloupost I Předpoklady: 80, 802, 803, 807 Pedagogická pozámka: V hodiě rozdělím třídu a dvě skupiy a každá z ich dělá jede z prvích dvou příkladů. Čley posloupostí pak při kotrole vypíšu

Více

Deskriptivní statistika 1

Deskriptivní statistika 1 Deskriptiví statistika 1 1 Tyto materiály byly vytvořey za pomoci gratu FRVŠ číslo 1145/2004. Základí charakteristiky souboru Pro lepší představu používáme k popisu vlastostí zkoumaého jevu určité charakteristiky

Více

Pojem času ve finančním rozhodování podniku

Pojem času ve finančním rozhodování podniku Pojem času ve fiačím rozhodováí podiku 1.1. Výzam faktoru času a základí metody jeho vyjádřeí Fiačí rozhodováí podiku je ovlivěo časem. Peěží prostředky získaé des mají větší hodotu ež tytéž peíze získaé

Více

2,3 ČTYŘI STANDARDNÍ METODY I, ČTYŘI STANDARDNÍ METODY II

2,3 ČTYŘI STANDARDNÍ METODY I, ČTYŘI STANDARDNÍ METODY II 2,3 ČTYŘI STADARDÍ METODY I, ČTYŘI STADARDÍ METODY II 1.1.1 Statické metody a) ARR - Average Rate of Retur průměrý ročí čistý zisk (po zdaěí) ARR *100 % ( 20 ) ivestic do projektu V čitateli výrazu ( 20

Více

PODNIKOVÁ EKONOMIKA A MANAGEMENT (2-letý) (písemný test, varianta B)

PODNIKOVÁ EKONOMIKA A MANAGEMENT (2-letý) (písemný test, varianta B) Přijímací řízeí pro akademický rok 24/5 a magisterský studijí program: PODNIKOVÁ EKONOMIKA A MANAGEMENT (2-letý) (písemý test, variata B) Zde alepte své uiverzití číslo U každé otázky či podotázky v ásledujícím

Více

Tržní ceny odrážejí a zahrnují veškeré informace předpokládá se efektivní trh, pro cenu c t tedy platí c t = c t + ε t.

Tržní ceny odrážejí a zahrnují veškeré informace předpokládá se efektivní trh, pro cenu c t tedy platí c t = c t + ε t. Techická aalýza Techická aalýza z vývoje cey a obchodovaých objemů akcie odvozuje odhad budoucího vývoje cey. Dalšími metodami odhadu vývoje ce akcií jsou apř. fudametálí aalýza (zkoumá podrobě účetictví

Více

dálniced3 a rychlostní silnice Praha x Tábor x České Budějovice x Rakousko

dálniced3 a rychlostní silnice Praha x Tábor x České Budějovice x Rakousko dáliced3 a rychlostí silice R3 Praha Tábor České Budějovice Rakousko w w obsah základí iformace 3 dálice D3 a rychlostí silice R3 PrahaTáborČeské BudějoviceRakousko 3 > základí iformace 4 > čleěí dálice

Více

je konvergentní, právě když existuje číslo a R tak, že pro všechna přirozená <. Číslu a říkáme limita posloupnosti ( ) n n 1 n n n

je konvergentní, právě když existuje číslo a R tak, že pro všechna přirozená <. Číslu a říkáme limita posloupnosti ( ) n n 1 n n n 8.3. Limity ěkterých posloupostí Předpoklady: 83 Pedagogická pozámka: Tuto a tři ásledující hodiy je možé probrat za dvě vyučovací hodiy. V této hodiě je možé vyechat dokazováí limit v příkladu 3. Opakováí

Více

Vzorový příklad na rozhodování BPH_ZMAN

Vzorový příklad na rozhodování BPH_ZMAN Vzorový příklad a rozhodováí BPH_ZMAN Základí charakteristiky a začeí symbol verbálí vyjádřeí iterval C g g-tý cíl g = 1,.. s V i i-tá variata i = 1,.. m K j j-té kriterium j = 1,.. v j x ij u ij váha

Více

VYSOCE PŘESNÉ METODY OBRÁBĚNÍ

VYSOCE PŘESNÉ METODY OBRÁBĚNÍ VYSOKÉ UČENÍ TECHNICKÉ V BRNĚ Fakulta strojího ižeýrství Ústav strojíreské techologie ISBN 978-80-214-4352-5 VYSOCE PŘESNÉ METODY OBRÁBĚNÍ doc. Ig. Jaroslav PROKOP, CSc. 1 1 Fakulta strojího ižeýrství,

Více

(varianta s odděleným hodnocením investičních nákladů vynaložených na jednotlivé privatizované objekty)

(varianta s odděleným hodnocením investičních nákladů vynaložených na jednotlivé privatizované objekty) (variata s odděleým hodoceím ivestičích ákladů vyaložeých a jedotlivé privatizovaé objekty) Vypracoval: YBN CONSULT - Zalecký ústav s.r.o. Ig. Bedřich Malý Ig. Yvetta Fialová, CSc. Václavské áměstí 1 110

Více

Návrat onkologického pacienta do pracovního procesu. Mgr. Šárka Slavíková, Bc. Michaela Čadková Svejkovská Amelie, z.s.

Návrat onkologického pacienta do pracovního procesu. Mgr. Šárka Slavíková, Bc. Michaela Čadková Svejkovská Amelie, z.s. Návrat okologického pacieta do pracovího procesu Mgr. Šárka Slavíková, Bc. Michaela Čadková Svejkovská Amelie, z.s. Nemoc a člověk Tělo, psychika a sociálí prostředí člověka Fyzické změy po léčbě Následky

Více

Současnost a budoucnost provozní podpory podle zákona POZE

Současnost a budoucnost provozní podpory podle zákona POZE Současost a budoucost provozí podpory podle zákoa POZE ENERGETICKÝ REGULAČNÍ ÚŘAD Odbor podporovaých zdrojů poze@eru.cz Ig. Kristiá Titka 20. 11. 2018 Frymburk Rada ERÚ od 1. 8. 2018 JUDr. PhDr. Vratislav

Více

I. Výpočet čisté současné hodnoty upravené

I. Výpočet čisté současné hodnoty upravené I. Výpočet čisté současé hodoty upraveé Příklad 1 Projekt a výrobu laserových lamp pro dermatologii vyžaduje ivestici 4,2 mil. Kč. Předpokládají se rovoměré peěží příjmy po zdaěí ve výši 1,2 mil. Kč ročě

Více

je konvergentní, právě když existuje číslo a R tak, že pro všechna přirozená <. Číslu a říkáme limita posloupnosti ( ) n n 1 n n n

je konvergentní, právě když existuje číslo a R tak, že pro všechna přirozená <. Číslu a říkáme limita posloupnosti ( ) n n 1 n n n 8.3. Limity ěkterých posloupostí Předpoklady: 83 Opakováí z miulé hodiy: 8 Hodoty poslouposti + se pro blížící se k ekoeču blíží k a to tak že mezi = posloupostí a číslem eexistuje žádá mezera říkáme že

Více

8.2.1 Aritmetická posloupnost

8.2.1 Aritmetická posloupnost 8.. Aritmetická posloupost Předpoklady: 80, 80, 803, 807 Pedagogická pozámka: V hodiě rozdělím třídu a dvě skupiy a každá z ich dělá jede z prvích dvou příkladů. Př. : V továrě dokočí každou hodiu motáž

Více

Code of Conduct Kodex chováni pro společnosti skupiny Ringier. China Czech Republic Germany Hungary Romania Serbia Slovakia Switzerland Vietnam

Code of Conduct Kodex chováni pro společnosti skupiny Ringier. China Czech Republic Germany Hungary Romania Serbia Slovakia Switzerland Vietnam Code of Coduct Kodex chovái pro společosti skupiy Rigier Chia Czech Republic Germay Hugary Romaia Serbia Slovakia Switzerlad Vietam Milí zaměstaci. Etické chováí ašich zaměstaců jiými slovy, vás dává aší

Více

4 DOPADY ZPŮSOBŮ FINANCOVÁNÍ NA INVESTIČNÍ ROZHODOVÁNÍ

4 DOPADY ZPŮSOBŮ FINANCOVÁNÍ NA INVESTIČNÍ ROZHODOVÁNÍ 4 DOPADY ZPŮSOBŮ FACOVÁÍ A VESTČÍ ROZHODOVÁÍ 77 4. ČSTÁ SOUČASÁ HODOTA VČETĚ VLVU FLACE, CEOVÝCH ÁRŮSTŮ, DAÍ OPTMALZACE KAPTÁLOVÉ STRUKTURY Čistá současá hodota (et preset value) Jedá se o dyamickou metodu

Více

523/2006 Sb. VYHLÁŠKA

523/2006 Sb. VYHLÁŠKA 523/2006 Sb. VYHLÁŠKA ze de 21. listopadu 2006, kterou se staoví mezí hodoty hlukových ukazatelů, jejich výpočet, základí požadavky a obsah strategických hlukových map a akčích pláů a podmíky účasti veřejosti

Více

TECHNICKÝ AUDIT VODÁRENSKÝCH DISTRIBUČNÍCH

TECHNICKÝ AUDIT VODÁRENSKÝCH DISTRIBUČNÍCH ECHNICKÝ AUDI VODÁRENSKÝCH DISRIBUČNÍCH SYSÉMŮ Ig. Ladislav uhovčák, CSc. 1), Ig. omáš Kučera 1), Ig. Miroslav Svoboda 1), Ig. Miroslav Šebesta 2) 1) 2) Vysoké učeí techické v Brě, Fakulta stavebí, Ústav

Více

OPTIMALIZACE AKTIVIT SYSTÉMU PRO URČENÍ PODÍLU NA VYTÁPĚNÍ A SPOTŘEBĚ VODY.

OPTIMALIZACE AKTIVIT SYSTÉMU PRO URČENÍ PODÍLU NA VYTÁPĚNÍ A SPOTŘEBĚ VODY. OPTIMALIZACE AKTIVIT SYSTÉMU PRO URČENÍ PODÍLU NA VYTÁPĚNÍ A SPOTŘEBĚ VODY. Ig.Karel Hoder, ÚAMT-VUT Bro. 1.Úvod Optimálí rozděleí ákladů a vytápěí bytového domu mezi uživatele bytů v domě stále podléhá

Více

PODNIKOVÁ EKONOMIKA A MANAGEMENT (2-letý) (písemný test, varianta C)

PODNIKOVÁ EKONOMIKA A MANAGEMENT (2-letý) (písemný test, varianta C) Přijímací řízeí pro akademický rok 24/ a magisterský studijí program: PODNIKOVÁ EKONOMIKA A MANAGEMENT (2-letý) (písemý test, variata C) Zde alepte své uiverzití číslo U každé otázky či podotázky v ásledujícím

Více

OKRUŽNÍ A ROZVOZNÍ ÚLOHY: OBCHODNÍ CESTUJÍCÍ. FORMULACE PŘI RESPEKTOVÁNÍ ČASOVÝCH OKEN

OKRUŽNÍ A ROZVOZNÍ ÚLOHY: OBCHODNÍ CESTUJÍCÍ. FORMULACE PŘI RESPEKTOVÁNÍ ČASOVÝCH OKEN Úloha obchodího cestujícího OKRUŽNÍ A ROZVOZNÍ ÚLOHY: OBCHODNÍ CESTUJÍCÍ. FORMULACE PŘI RESPEKTOVÁNÍ ČASOVÝCH OKEN Nejprve k pojmům používaým v okružích a rozvozích úlohách: HAMILTONŮV CYKLUS je typ cesty,

Více

10.3 GEOMERTICKÝ PRŮMĚR

10.3 GEOMERTICKÝ PRŮMĚR Středí hodoty, geometrický průměr Aleš Drobík straa 1 10.3 GEOMERTICKÝ PRŮMĚR V matematice se geometrický průměr prostý staoví obdobě jako aritmetický průměr prostý, pouze operace jsou o řád vyšší: místo

Více

8.1.3 Rekurentní zadání posloupnosti I

8.1.3 Rekurentní zadání posloupnosti I 8.. Rekuretí zadáí poslouposti I Předpoklady: 80, 80 Pedagogická pozámka: Podle mých zkušeostí je pro studety pochopitelější zavádět rekuretí posloupost takto (sado kotrolovatelou ukázkou), ež dosazováím

Více

U klasifikace podle minimální vzdálenosti je nutno zvolit:

U klasifikace podle minimální vzdálenosti je nutno zvolit: .3. Klasifikace podle miimálí vzdáleosti Tato podkapitola je věováa popisu podstaty klasifikace podle miimálí vzdáleosti, jež úzce souvisí s klasifikací pomocí etaloů klasifikačích tříd. Představíme si

Více

P2: Statistické zpracování dat

P2: Statistické zpracování dat P: Statistické zpracováí dat Úvodem - Statistika: věda, zabývající se shromažďováím, tříděím a ásledým popisem velkých datových souborů. - Základem statistiky je teorie pravděpodobosti, založeá a popisu

Více

Pro statistické šetření si zvolte si statistický soubor např. všichni žáci třídy (několika tříd, školy apod.).

Pro statistické šetření si zvolte si statistický soubor např. všichni žáci třídy (několika tříd, školy apod.). STATISTIKA Statistické šetřeí Proveďte a vyhodoťte statistické šetřeí:. Zvolte si statistický soubor. 2. Zvolte si určitý zak (zaky), které budete vyhodocovat. 3. Určete absolutí a relativí četosti zaků,

Více

PŘIJÍMACÍ ŘÍZENÍ PRO ŠKOLNÍ ROK 2012/2013

PŘIJÍMACÍ ŘÍZENÍ PRO ŠKOLNÍ ROK 2012/2013 PŘIJÍMACÍ ŘÍZENÍ PRO ŠKOLNÍ ROK 2012/2013 OSNOVA 1. Práví předpisy 2. Přijímací řízeí 3. Termíy 4. Hodoceí uchazečů 5. Rozhodutí 6. Další kola přijímacího řízeí 7. Zápisový lístek 8. Jedoté přijímací zkoušky

Více

MATEMATICKÁ INDUKCE. 1. Princip matematické indukce

MATEMATICKÁ INDUKCE. 1. Princip matematické indukce MATEMATICKÁ INDUKCE ALEŠ NEKVINDA. Pricip matematické idukce Nechť V ) je ějaká vlastost přirozeých čísel, apř. + je dělitelé dvěma či < atd. Máme dokázat tvrzeí typu Pro každé N platí V ). Jeda možost

Více

Modul Strategie. 2006... MTJ Service

Modul Strategie. 2006... MTJ Service Představeí obsahuje dvě základí součásti, a to maažerskou (pláováí cash-flow, rozšířeé statistiky) a pracoví (řešeí work-flow). Základem maažerské oblasti je pláováí cash-flow (pláováí fiačího toku firmou).

Více

DERIVACE FUNKCÍ JEDNÉ REÁLNÉ PROM

DERIVACE FUNKCÍ JEDNÉ REÁLNÉ PROM Difereciálí počet fukcí jedé reálé proměé - - DERIVACE FUNKCÍ JEDNÉ REÁLNÉ PROMĚNNÉ ÚVODNÍ POZNÁMKY I derivace podobě jako limity můžeme počítat ěkolikerým způsobem a to kokrétě pomocí: defiice vět o algebře

Více

Kvantová a statistická fyzika 2 (Termodynamika a statistická fyzika)

Kvantová a statistická fyzika 2 (Termodynamika a statistická fyzika) Kvatová a statistická fyzika (Termodyamika a statistická fyzika) Boltzmaovo - Gibbsovo rozděleí - ilustračí příklad Pro ilustraci odvozeí rozděleí eergií v kaoickém asámblu uvažujme ásledující příklad.

Více

1 POPISNÁ STATISTIKA V PROGRAMU MS EXCEL

1 POPISNÁ STATISTIKA V PROGRAMU MS EXCEL Elea Mielcová, Radmila Stoklasová a Jaroslav Ramík; Statistické programy POPISNÁ STATISTIKA V PROGRAMU MS EXCEL RYCHLÝ NÁHLED KAPITOLY Žádý výzkum se v deší době evyhe statistickému zpracováí dat. Je jedo,

Více

6. Posloupnosti a jejich limity, řady

6. Posloupnosti a jejich limity, řady Moderí techologie ve studiu aplikovaé fyziky CZ..07/..00/07.008 6. Poslouposti a jejich limity, řady Posloupost je speciálí, důležitý příklad fukce. Při praktickém měřeí hodot určité fyzikálí veličiy dostáváme

Více

9.1.12 Permutace s opakováním

9.1.12 Permutace s opakováním 9.. Permutace s opakováím Předpoklady: 905, 9 Pedagogická pozámka: Pokud echáte studety počítat samostatě příklad 9 vyjde tato hodia a skoro 80 miut. Uvažuji o tom, že hodiu doplím a rozdělím a dvě. Př.

Více

Aplikovaná informatika. Podklady předmětu Aplikovaná informatika pro akademický rok 2006/2007 Radim Farana. Obsah. Algoritmus

Aplikovaná informatika. Podklady předmětu Aplikovaná informatika pro akademický rok 2006/2007 Radim Farana. Obsah. Algoritmus Podklady předmětu pro akademický rok 006007 Radim Faraa Obsah Tvorba algoritmů, vlastosti algoritmu. Popis algoritmů, vývojové diagramy, strukturogramy. Hodoceí složitosti algoritmů, vypočitatelost, časová

Více

IAJCE Přednáška č. 12

IAJCE Přednáška č. 12 Složitost je úvod do problematiky Úvod praktická realizace algoritmu = omezeí zejméa: o časem o velikostí paměti složitost = vztah daého algoritmu k daým prostředkům: časová složitost každé možiě vstupích

Více

1 Uzavřená Gaussova rovina a její topologie

1 Uzavřená Gaussova rovina a její topologie 1 Uzavřeá Gaussova rovia a její topologie Podobě jako reálá čísla rozšiřujeme o dva body a, rozšiřujeme také možiu komplexích čísel. Nepřidáváme však dva body ýbrž je jede. Te budeme začit a budeme ho

Více

AMC/IEM J - HMOTNOST A VYVÁŽENÍ

AMC/IEM J - HMOTNOST A VYVÁŽENÍ ČÁST JAR-OPS 3 AMC/IEM J - HMOTNOST A VYVÁŽENÍ ACJ OPS 3.605 Hodoty hmotostí Viz JAR-OPS 3.605 V souladu s ICAO Ae 5 a s meziárodí soustavou jedotek SI, skutečé a omezující hmotosti vrtulíků, užitečé zatížeí

Více

2 STEJNORODOST BETONU KONSTRUKCE

2 STEJNORODOST BETONU KONSTRUKCE STEJNORODOST BETONU KONSTRUKCE Cíl kapitoly a časová áročost studia V této kapitole se sezámíte s možostmi hodoceí stejorodosti betou železobetoové kostrukce a prakticky provedete jede z možých způsobů

Více

Vlastní hodnocení školy

Vlastní hodnocení školy Vlastí hodoceí školy dle vyhlášky 15/2005 Sb., v platém zěí, kterou se staoví áležitosti dlouhodobých záměrů, výročích zpráv a vlastí hodoceí školy. Škola: Základí umělecká škola Plzeň, Sokolovská 30,

Více

Odhad parametru p binomického rozdělení a test hypotézy o tomto parametru. Test hypotézy o parametru p binomického rozdělení

Odhad parametru p binomického rozdělení a test hypotézy o tomto parametru. Test hypotézy o parametru p binomického rozdělení Odhad parametru p biomického rozděleí a test hypotézy o tomto parametru Test hypotézy o parametru p biomického rozděleí Motivačí úloha Předpokládejme, že v důsledku realizace jistého áhodého pokusu P dochází

Více

Základní požadavky a pravidla měření

Základní požadavky a pravidla měření Základí požadavky a pravidla měřeí Základí požadavky pro správé měřeí jsou: bezpečost práce teoretické a praktické zalosti získaé přípravou a měřeí přesost a spolehlivost měřeí optimálí orgaizace průběhu

Více

Úloha II.S... odhadnutelná

Úloha II.S... odhadnutelná Úloha II.S... odhadutelá 10 bodů; průměr 7,17; řešilo 35 studetů a) Zkuste vlastími slovy popsat, k čemu slouží itervalový odhad středí hodoty v ormálím rozděleí a uveďte jeho fyzikálí iterpretaci (postačí

Více

VOX PEDIATRIAE. kožní. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. květen 2011 číslo 5 ročník 11. 5. Kongres primární péče - Kulatý stůl k ATB

VOX PEDIATRIAE. kožní. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. květen 2011 číslo 5 ročník 11. 5. Kongres primární péče - Kulatý stůl k ATB VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost květe 2011 číslo 5 ročík 11 5. Kogres primárí péče - Kulatý stůl k ATB Mikroskopické houby v pediatrii Névy Alopecie v dětském věku Téma čísla:

Více

4EK311 Operační výzkum. 4. Distribuční úlohy LP část 2

4EK311 Operační výzkum. 4. Distribuční úlohy LP část 2 4EK311 Operačí výzkum 4. Distribučí úlohy LP část 2 4.1 Dopraví problém obecý model miimalizovat za podmíek: m z = c ij x ij i=1 j=1 j=1 m i=1 x ij = a i, i = 1, 2,, m x ij = b j, j = 1, 2,, x ij 0, i

Více

jsou reálná a m, n jsou čísla přirozená.

jsou reálná a m, n jsou čísla přirozená. .7.5 Racioálí a polomické fukce Předpoklad: 704 Pedagogická pozámka: Při opisováí defiic racioálí a polomické fukce si ěkteří studeti stěžovali, že je to příliš těžké. Ve skutečosti je sstém, kterým jsou

Více

1.3. POLYNOMY. V této kapitole se dozvíte:

1.3. POLYNOMY. V této kapitole se dozvíte: 1.3. POLYNOMY V této kapitole se dozvíte: co rozumíme pod pojmem polyom ebo-li mohočle -tého stupě jak provádět základí početí úkoy s polyomy, kokrétě součet a rozdíl polyomů, ásobeí, umocňováí a děleí

Více

Petr Šedivý Šedivá matematika

Petr Šedivý  Šedivá matematika LIMITA POSLOUPNOSTI Úvod: Kapitola, kde poprvé arazíme a ekoečo. Argumety posloupostí rostou ade všechy meze a zkoumáme, jak vypadají hodoty poslouposti. V kapitole se sezámíte se základími typy it a početími

Více

veličiny má stejný řád jako je řád poslední číslice nejistoty. Nejistotu píšeme obvykle jenom jednou

veličiny má stejný řád jako je řád poslední číslice nejistoty. Nejistotu píšeme obvykle jenom jednou 1 Zápis číselých hodot a ejistoty měřeí Zápis číselých hodot Naměřeé hodoty zapisujeme jako číselý údaj s určitým koečým počtem číslic. Očekáváme, že všechy zapsaé číslice jsou správé a vyjadřují tak i

Více

Konec srandy!!! Mocniny s přirozeným mocnitelem I. Předpoklady: základní početní operace

Konec srandy!!! Mocniny s přirozeným mocnitelem I. Předpoklady: základní početní operace Koec srady!!!.6. Mociy s přirozeým mocitelem I Předpoklady: základí početí operace Pedagogická pozámka: Zápis a začátku kapitoly je víc ež je srada. Tato hodia je prví v druhé části studia. Až dosud ehrálo

Více

MATICOVÉ HRY MATICOVÝCH HER

MATICOVÉ HRY MATICOVÝCH HER MATICOVÉ HRY FORMULACE, KONCEPCE ŘEŠENÍ, SMÍŠENÉ ROZŠÍŘENÍ MATICOVÝCH HER, ZÁKLADNÍ VĚTA MATICOVÝCH HER CO JE TO TEORIE HER A ČÍM SE ZABÝVÁ? Teorie her je ekoomická vědí disciplía, která se zabývá studiem

Více

UPLATNĚNÍ ZKOUŠEK PŘI PROHLÍDKÁCH MOSTŮ

UPLATNĚNÍ ZKOUŠEK PŘI PROHLÍDKÁCH MOSTŮ 3..- 4.. 2009 DIVYP Bro, s.r.o., Filipova, 635 00 Bro, http://www.divypbro.cz UPLATNĚNÍ ZKOUŠEK PŘI PROHLÍDKÁCH MOSTŮ autoři: prof. Ig. Mila Holický, PhD., DrSc., Ig. Karel Jug, Ph.D., doc. Ig. Jaa Marková,

Více

9.1.13 Permutace s opakováním

9.1.13 Permutace s opakováním 93 Permutace s opakováím Předpoklady: 906, 9 Pedagogická pozámka: Obsah hodiy přesahuje 45 miut, pokud emáte k dispozici další půlhodiu, musíte žáky echat projít posledí dva příklady doma Př : Urči kolik

Více

1. ZÁKLADY VEKTOROVÉ ALGEBRY 1.1. VEKTOROVÝ PROSTOR A JEHO BÁZE

1. ZÁKLADY VEKTOROVÉ ALGEBRY 1.1. VEKTOROVÝ PROSTOR A JEHO BÁZE 1. ZÁKLADY VEKTOROVÉ ALGEBRY 1.1. VEKTOROVÝ PROSTOR A JEHO BÁZE V této kapitole se dozvíte: jak je axiomaticky defiová vektor a vektorový prostor včetě defiice sčítáí vektorů a ásobeí vektorů skalárem;

Více

FUNKCÍ JEDNÉ REÁLNÉ PROMĚNNÉ PRVNÍ DIFERENCIÁL

FUNKCÍ JEDNÉ REÁLNÉ PROMĚNNÉ PRVNÍ DIFERENCIÁL Difereciálí počet fukcí jedé reálé proměé - 6. - PRVNÍ DIFERENCIÁL TAYLORŮV ROZVOJ FUNKCÍ JEDNÉ REÁLNÉ PROMĚNNÉ PRVNÍ DIFERENCIÁL PŘÍKLAD Pomocí věty o prvím difereciálu ukažte že platí přibližá rovost

Více

Za nás mluví práce. s podporou Nezávislých

Za nás mluví práce. s podporou Nezávislých Za ás mluví práce Jiří Oberfalzer, Michal Prokůpek, Jaa Chlupová, Radek Novák, Petr Vychodil a dvaáct dalších kadidátů Vás zvou ke komuálím volbám ODS s podporou Nezávislých Program pro Králův Dvůr Trasparetí

Více

2. Finanční rozhodování firmy (řízení investic a inovací)

2. Finanční rozhodování firmy (řízení investic a inovací) 2. Fiačí rozhodováí firmy (řízeí ivestic a iovací) - fiačí rozhodováí je podmožiou fiačího řízeí (domiatí) - kompoety = složky: výběr optimálí variaty zdrojů fiacováí užití získaých prostředků uvážeí vlivu

Více

Sekvenční logické obvody(lso)

Sekvenční logické obvody(lso) Sekvečí logické obvody(lso) 1. Logické sekvečí obvody, tzv. paměťové čley, jsou obvody u kterých výstupí stavy ezávisí je a okamžitých hodotách vstupích sigálů, ale jsou závislé i a předcházejících hodotách

Více

PODNIKOVÁ EKONOMIKA A MANAGEMENT (2-letý) (písemný test)

PODNIKOVÁ EKONOMIKA A MANAGEMENT (2-letý) (písemný test) Přijímací řízeí pro akademický rok 2007/08 a magisterský studijí program: Zde alepte své uiverzití číslo PODNIKOVÁ EKONOMIKA A MANAGEMENT (2-letý) (písemý test) U každé otázky či podotázky v ásledujícím

Více

České účetní standardy 006 Kurzové rozdíly

České účetní standardy 006 Kurzové rozdíly České účetí stadardy METODICKÝ ig. u Vykazováí v Vymezeí w Oceňováí Odpisováí, postup účtováí y Ivetarizace z Aalytická evidece { Podrozvahová evidece Zveřejňováí České účetí stadardy 2017 2 22 1 v Vymezeí

Více

Vliv tváření za studena na pevnostní charakteristiky korozivzdorných ocelí Ing. Jan Mařík

Vliv tváření za studena na pevnostní charakteristiky korozivzdorných ocelí Ing. Jan Mařík stavebí obzor 9 10/2014 125 Vliv tvářeí za studea a pevostí charakteristiky korozivzdorých ocelí Ig. Ja Mařík Ig. Michal Jadera, Ph.D. ČVUT v Praze Fakulta stavebí Čláek uvádí výsledky tahových zkoušek

Více

VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. březen 2011 číslo 3 ročník 11. Vrozené vývojové vady uropoetického traktu

VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. březen 2011 číslo 3 ročník 11. Vrozené vývojové vady uropoetického traktu VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost březe 2011 číslo 3 ročík 11 Vrozeé vývojové vady uropoetického traktu Základí vyšetřeí fukcí uropoetického traktu Nejčastější kýly v dětském

Více

Závislost slovních znaků

Závislost slovních znaků Závislost slovích zaků Závislost slovích (kvalitativích) zaků Obměy slovího zaku Alterativí zaky Možé zaky Tříděí věcé sloví řady: seřazeí obmě je subjektiví záležitostí (podle abecedy), možé i objektiví

Více

8.1.2 Vzorec pro n-tý člen

8.1.2 Vzorec pro n-tý člen 8 Vzorec pro -tý čle Předpolady: 80 Pedagogicá pozáma: Přílady a hledáí dalších čleů posloupostí a a objevováí vzorců pro -tý čle do začé míry odpovídají typicým příladům z IQ testů, teré studeti zají

Více

Základní údaje. Ing. Zdeněk Jindrák JUDr. Dana Musalová. n Vznik společnosti 29.9.1997. n Obchodní název HYDRA a.s.

Základní údaje. Ing. Zdeněk Jindrák JUDr. Dana Musalová. n Vznik společnosti 29.9.1997. n Obchodní název HYDRA a.s. Základí údaje Vzik společosti 29.9.1997 Obchodí ázev HYDRA a.s. Sídlo: Na Zámecké 1518, 140 00 Praha 4 IČO/DIČ 25610562 / CZ25610562 Předmět podikáí Výroba kodezátorů Provozovy: Průmyslová 1110, Jičí Hradecká

Více

Matematika I, část II

Matematika I, část II 1. FUNKCE Průvodce studiem V deím životě, v přírodě, v techice a hlavě v matematice se eustále setkáváme s fukčími závislostmi jedé veličiy (apř. y) a druhé (apř. x). Tak apř. cea jízdeky druhé třídy osobího

Více

Odhady parametrů 1. Odhady parametrů

Odhady parametrů 1. Odhady parametrů Odhady parametrů 1 Odhady parametrů Na statistický soubor (x 1,..., x, který dostaeme statistickým šetřeím, se můžeme dívat jako a výběrový soubor získaý realizací áhodého výběru z áhodé veličiy X. Obdobě:

Více

základním prvkem teorie křivek v počítačové grafice křivky polynomiální n

základním prvkem teorie křivek v počítačové grafice křivky polynomiální n Petra Suryková Modelováí křivek základím prvkem teorie křivek v počítačové grafice křivky polyomiálí Q( t) a a t... a t polyomiálí křivky můžeme sado vyčíslit sado diferecovatelé lze z ich skládat křivky

Více

Spojitost a limita funkcí jedné reálné proměnné

Spojitost a limita funkcí jedné reálné proměnné Spojitost a limita fukcí jedé reálé proměé Pozámka Vyšetřeí spojitosti fukce je možo podle defiice převést a výpočet limity V dalším se proto soustředíme je problém výpočtu limit Pozámka Limitu fukce v

Více

Vyšší mocniny. Předpoklady: Doplň místo obdélníčků správné číslo. a) ( 2) 3. = c) ( ) = 1600 = e) ( 25) 2 0,8 0, 64.

Vyšší mocniny. Předpoklady: Doplň místo obdélníčků správné číslo. a) ( 2) 3. = c) ( ) = 1600 = e) ( 25) 2 0,8 0, 64. 81 Vyšší mociy Předpoklady: 0081 Př 1: Doplň místo obdélíčků správé číslo a) ( ) = b) = 0, 0000 e) ( ) = 0, ( 0) = 100 = f) ( ) = 8 a) ( ) = 8 b) 0, 0 0, 0000 = ( ) 0,8 0, 0 = 100 = e) ( ) = f) ( ) = 8

Více

6 Intervalové odhady. spočteme aritmetický průměr, pak tyto průměry se budou chovat jako by pocházely z normálního. nekonečna.

6 Intervalové odhady. spočteme aritmetický průměr, pak tyto průměry se budou chovat jako by pocházely z normálního. nekonečna. 6 Itervalové odhady parametrů základího souboru V předchozích kapitolách jsme se zabývali ejprve základím zpracováím experimetálích dat: grafické zobrazeí dat, výpočty výběrových charakteristik kapitola

Více

VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. civilizační choroby. listopad 2011 číslo 9 ročník 11

VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. civilizační choroby. listopad 2011 číslo 9 ročník 11 VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost listopad 2011 číslo 9 ročík 11 Kritické momety aktivace dětské obezity Postaveí dietologie v dětské obezitologii Pohybová aktivita v preveci

Více

1 ROVNOMĚRNOST BETONU KONSTRUKCE

1 ROVNOMĚRNOST BETONU KONSTRUKCE ROVNOMĚRNOST BETONU KONSTRUKCE Cíl kapitoly a časová áročost studia V této kapitole se sezámíte s možostmi hodoceí rovoměrosti betou železobetoové kostrukce a prakticky provedete jede z možých způsobů

Více

Užití binomické věty

Užití binomické věty 9..9 Užití biomické věty Předpoklady: 98 Často ám z biomického rozvoje stačí pouze jede kokrétí čle. Př. : x Urči šestý čle biomického rozvoje xy + 4y. Získaý výraz uprav. Biomický rozvoj začíá: ( a +

Více

12. N á h o d n ý v ý b ě r

12. N á h o d n ý v ý b ě r 12. N á h o d ý v ý b ě r Při sledováí a studiu vlastostí áhodých výsledků pozáme charakter rozděleí z toho, že opakovaý áhodý pokus ám dává za stejých podmíek růzé výsledky. Ty odpovídají hodotám jedotlivých

Více

VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. únor 2009. číslo 2. ročník 9. Léčba v Dětské lázeňské léčebně Lázně Kynžvart

VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. únor 2009. číslo 2. ročník 9. Léčba v Dětské lázeňské léčebně Lázně Kynžvart VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost úor 2009 číslo 2 ročík 9 Léčba v Dětské lázeňské léčebě Lázě Kyžvart Nemocost dětí v Ostravě v důsledku zečištěého ovzduší Zátěží idukovaé astma

Více

8. Základy statistiky. 8.1 Statistický soubor

8. Základy statistiky. 8.1 Statistický soubor 8. Základy statistiky 7. ročík - 8. Základy statistiky Statistika je vědí obor, který se zabývá zpracováím hromadých jevů. Tvoří základ pro řadu procesů řízeí, rozhodováí a orgaizováí, protoţe a základě

Více

Mod(x) = 2, Med(x) = = 2

Mod(x) = 2, Med(x) = = 2 Pracoví list č.. Při zjišťováí počtu ezletilých dětí ve třiceti vybraých rodiách byly získáy tyto výsledky:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,. Uspořádejte získaé údaje do tabulky rozděleí četostí a vyjádřete

Více

Výukový modul III.2 Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT

Výukový modul III.2 Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT Základy práce s tabulkou Výukový modul III. Iovace a zkvalitěí výuky prostředictvím ICT Téma III..3, pracoví list 3 Techická měřeí v MS Ecel Průměry a četosti, odchylky změřeých hodot. Ig. Jiří Chobot

Více

14. Testování statistických hypotéz Úvod statistické hypotézy Definice 14.1 Statistickou hypotézou parametrickou neparametrickou. nulovou testovanou

14. Testování statistických hypotéz Úvod statistické hypotézy Definice 14.1 Statistickou hypotézou parametrickou neparametrickou. nulovou testovanou 4. Testováí statistických hypotéz Úvod Při práci s daty se mohdy spokojujeme s itervalovým či bodovým odhadem parametrů populace. V mohých případech se však uchylujeme k jiému postupu, většiou jde o případy,

Více

Systém pro zpracování, analýzu a vyhodnocení statistických dat ERÚ. Ing. Petr Kusý Energetický regulační úřad odbor statistický a bezpečnosti dodávek

Systém pro zpracování, analýzu a vyhodnocení statistických dat ERÚ. Ing. Petr Kusý Energetický regulační úřad odbor statistický a bezpečnosti dodávek Systém pro zpracováí, aalýzu a vyhodoceí statistických dat ERÚ Ig. Petr Kusý Eergetický regulačí úřad odbor statistický a bezpečosti dodávek TA ČR, 9. duba 2019 Eergetický regulačí úřad - stručě Nezávislý

Více

VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. září 2007 číslo 7 ročník 7

VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. září 2007 číslo 7 ročník 7 VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost září 2007 číslo 7 ročík 7 Diagostika a léčba ádorů v zadí jámě lebí Nádory III. komory a supraselárí oblasti Diagostika ádorů CNS v dětském věku

Více

8.1.2 Vzorec pro n-tý člen

8.1.2 Vzorec pro n-tý člen 8.. Vzorec pro -tý čle Předpolady: 80 Pedagogicá pozáma: Myslím, že jde o jedu z velmi pěých hodi. Přílady a hledáí dalších čleů posloupostí a a objevováí vzorců pro -tý čle do začé míry odpovídají typicým

Více

II. METODICKÉ PŘÍKLADY SESTAVENÍ VÝKAZU PAP

II. METODICKÉ PŘÍKLADY SESTAVENÍ VÝKAZU PAP Istituce i zazameaé operace jsou fiktiví. Ukázkové případy - sezam Případ Vykazující účetí Vykázaé Části I až XIII Straa jedotka (zkráceě až 3) A Půjčka od baky Město, v roce +1, T2 v roce +1, T7, T8,

Více

Výroční zpráva fondů společnosti Pioneer investiční společnost, a.s. - neauditovaná

Výroční zpráva fondů společnosti Pioneer investiční společnost, a.s. - neauditovaná Výročí zpráva fodů společosti Pioeer ivestičí společost, a.s. - eauditovaá Obsah 1. Účetí závěrka: Pioeer Sporokoto, Pioeer obligačí fod, Pioeer růstový fod, Pioeer dyamický fod, Pioeer akciový fod, BALANCOVANÝ

Více

VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. duben 2009 číslo 4 ročník 9. Cílený skríning celiakální sprue

VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. duben 2009 číslo 4 ročník 9. Cílený skríning celiakální sprue VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost dube 2009 číslo 4 ročík 9 Cíleý skríig celiakálí sprue Nespecifické střeví záěty Steóza au - častá příčia tříměsíčí koliky Gastroezofageálí reflux

Více

Parametr populace (populační charakteristika) je číselná charakteristika sledované vlastnosti

Parametr populace (populační charakteristika) je číselná charakteristika sledované vlastnosti 1 Základí statistické zpracováí dat 1.1 Základí pojmy Populace (základí soubor) je soubor objektů (statistických jedotek), který je vymeze jejich výčtem ebo charakterizací jejich vlastostí, může být proto

Více

Mocninné řady - sbírka příkladů

Mocninné řady - sbírka příkladů UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI PŘÍRODOVĚDECKÁ FAKULTA KATEDRA MATEMATICKÉ ANALÝZY A APLIKACÍ MATEMATIKY BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Mocié řady - sbírka příkladů Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Iveta Bebčáková, Ph.D.

Více

ANALÝZA VÝSLEDKŮ LÉČBY HERCEPTINEM

ANALÝZA VÝSLEDKŮ LÉČBY HERCEPTINEM ALÝZA VÝSLEDKŮ LÉČBY HERCEPTINEM Statistická aalýza dat k..7 AUTOŘI: R. Vyzula, D. Némethová, T. Pavlík, L. Dušek I. ZÁKLADNÍ POPIS SOUBORU I.. Počet pacietek v cetrech - celkem Celkový počet zařazeých

Více

Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a Státním rozpočtem ČR InoBio CZ.1.07/2.2.00/

Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a Státním rozpočtem ČR InoBio CZ.1.07/2.2.00/ Teto projekt je spolufiacová Evropským sociálím fodem a Státím rozpočtem ČR IoBio CZ..07/2.2.00/28.008 Připravil: Ig. Vlastimil Vala, CSc. Metody zkoumáí ekoomických jevů Kapitola straa 3 Metoda Z řeckého

Více

2 IDENTIFIKACE H-MATICE POPISUJÍCÍ VEDENÍ Z NAMĚŘENÝCH HODNOT

2 IDENTIFIKACE H-MATICE POPISUJÍCÍ VEDENÍ Z NAMĚŘENÝCH HODNOT 2 IDENIFIKACE H-MAICE POPISUJÍCÍ VEDENÍ Z NAMĚŘENÝCH HODNO omáš Novotý ČESKÉ VYSOKÉ UČENÍ ECHNICKÉ V PRAZE Faulta eletrotechicá Katedra eletroeergetiy. Úvod Metody založeé a loalizaci poruch pomocí H-matic

Více

ÚLOHA ČÍNSKÉHO LISTONOŠE, MATEMATICKÉ MODELY PRO ORIENTOVANÝ A NEORIENTOVANÝ GRAF

ÚLOHA ČÍNSKÉHO LISTONOŠE, MATEMATICKÉ MODELY PRO ORIENTOVANÝ A NEORIENTOVANÝ GRAF Úloha číského listooše ÚLOHA ČÍNSKÉHO LISTONOŠE, MATEMATICKÉ MODELY PRO ORIENTOVANÝ A NEORIENTOVANÝ GRAF Uvažujme situaci, kdy exstuje ějaký výchozí uzel a další uzly spojeé hraami (může jít o cesty, ulice

Více

S polynomy jste se seznámili již v Matematice 1. Připomeňme definici polynomické

S polynomy jste se seznámili již v Matematice 1. Připomeňme definici polynomické 5 Itegrace racioálích fukcí 5 Itegrace racioálích fukcí Průvodce studiem V předcházejících kapitolách jsme se aučili počítat eurčité itegrály úpravou a základí itegrály, metodou per partes a substitučí

Více

Příloha č. 7 Dodatku ke Smlouvě o službách Systém měření kvality Služeb

Příloha č. 7 Dodatku ke Smlouvě o službách Systém měření kvality Služeb Příloha č. 7 Dodatku ke Smlouvě o službách Systém měřeí kvality Služeb Dodavatel a Objedatel se dohodli a ahrazeí Přílohy C - Systém měřeí kvality Služeb Obchodích podmíek Smlouvy o službách touto Přílohou

Více

OFF-LINE formulář přihlášky FLEMA pro snadnější vyplnění v on-line aplikaci

OFF-LINE formulář přihlášky FLEMA pro snadnější vyplnění v on-line aplikaci OFF-LINE formulář přihlášky FLEMA pro sadější vyplěí v o-lie aplikaci A. Idetifikačí údaje kampaě NÁZEV KAMPANĚ ve formátu začka ázev kampaě, apř. Gambrius Tute de, všichi sem! ZNAČKA, pro kterou byla

Více

VLASTNOSTI ÚLOH CELOČÍSELNÉHO PROGRAMOVÁNÍ

VLASTNOSTI ÚLOH CELOČÍSELNÉHO PROGRAMOVÁNÍ Vlastosti úloh celočíselého programováí VLASTNOSTI ÚLOH CELOČÍSELNÉHO PROGRAMOVÁNÍ PRINCIP ZESILOVÁNÍ NEROVNOSTÍ A ZÁKLADNÍ METODY. METODA VĚTVENÍ A HRANIC. TYPY ÚLOH 1. Úloha lieárího programováí: max{c

Více