Aleš Tomek Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol Kmenový kurz 2014

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Aleš Tomek Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol Kmenový kurz 2014"

Lubomír Oldřich Kašpar
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 Aleš Tomek Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol Kmenový kurz 2014

Oxyhemoglobin (do 24 h) Deoxyhemoglobin (1.-3.

d) + gliové jizvy a lakuna Penumbra Čerstvá

2 Oxyhemoglobin (do 24 h) Deoxyhemoglobin (1.-3. d) Methemoglobin IC (1.-3. d) Methemoglobin EC (do 7 d) Ferritin, hemosiderin EC (po 14. d) + gliové jizvy a lakuna Penumbra Čerstvá nekróza Hojícící se ischemie - Hypo/hyperperfuze Vyhojená gliová jizva Lakuna Hemoragie Ischemie ČAS

4 CTA MRA Angiografie kontrastní, digitální subtrakční, DSA TCD, TCCS

7 0 HU = destilovaná voda, kalibrace CT HU = vduch Likvor Kost Bílá hmota Šedá hmota Krev 0-15 HU HU HU HU HU závisí na hematokritu/koncentraci krve v mozkové tkáni! KL 80+ (typicky HU) Závisí na koncentraci KL srovnej aorta x MCA

10 Nativní CT známky ischemie (1/3 do 3h): - Hypodenzita 1-2 HU/hod - setření diference šedá x bílá hmota (cortical, insular ribbon sign) - vyhlazení SA prostor, setřelá gyrifikace - dense artery sign MCA, BA (CAVE jen 1/3 okluzí MCA dle AG) - MCA dot sign predikce efektu IVT

11 Senzitivita (NINDS) 31% - 3 hodiny 82% - 6 hodin* Klinický význam NINDS - do 3 hodin jasná hypodenzita nebo mass effect 8x vyšší riziko SICH NINDS reanalýza změny > 1/3 MCA nesignifikantní zvýšení rizika SICH, ale celkově významný klinický benefit KI pro PROACT II, ECASS3, MELT *Patel SC et al. JAMA 2001;286:

12 2009 AHA-ASA 2013 AHA-ASA

13 0 až 10 bodů 10 bodů = bez časných ischemických změn v MCA 0 bodů = celá MCA ischemická

14 0-10 bodů Puetz V et al. Stroke. 2008;39: ;

19 Pouze u CMP

Diffusion-Weighted Imaging (DWI) Detekce pohybu protonů (vody) dva protilehlé po sobě jdoucí identické gradienty pokud není pohyb = hyperintenzita (pokud se voda pohne mezi gradienty, signál mizí) b

20 Diffusion-Weighted Imaging (DWI) Detekce pohybu protonů (vody) dva protilehlé po sobě jdoucí identické gradienty pokud není pohyb = hyperintenzita (pokud se voda pohne mezi gradienty, signál mizí) b = 1000, 0 (síla gradientu a čas mezi pulzy) Apparent diffusion coefficient (ADC) Identifikuje oblast s restrikcí difuze (hypointenzní) Vypočtená hodnota z b=1000 a b=0 snímků (odstraní vliv T2 signálních oblastí)

První týden DWI hyperintenzní - již po 5 min. ADC - hypointenzní - max. 1.-4.

21 První týden DWI hyperintenzní - již po 5 min. ADC - hypointenzní - max den Druhý týden DWI idem ADC klesá k izointenzitě Třetí týden DWI idem, ale difuze již není porušená T2 shine through efekt ADC stoupá k hyperintenzitě Po čtvrtém týdnu Snižování DWI k izo, ADC zůstává hyper (T2)

22 Mozkový absces Tumor - PNET, lymfom, epidermoidní s centrální nekrotizací s buňkami s velkým jádrem a malou cytoplazmou Encefalitida, akutní RS plaka Creutzfeld-Jacobova nemoc

23 Intracelulárně v erytrocytu (do 3 dnů) Oxyhemoglobin (do 24 h) Deoxyhemoglobin (1.-3. den) Methemoglobin (1.-3. den) T1 Hypo T2 Hyper Extracelulárně (po 3 dnu) Methemoglobin (do 7 dnů) Ferritin, hemosiderin (po 14. dnech)

25 António Egas Moniz ( ) 1927, Nobelova cena 1949 Thorotrast (ThO2) 10 mil. pacientů

26 Amboasary, Madagaskar

27 Jodargyrit, Vrančice, výchoz žíly Pošepný

28 DIAGNOSTIKA ISCHEMICKÁ CMP ICH SAK AVM TUMORY LÉČBA STENÓZY OKLUZE ANEURYZMA AVM TUMORY

32 Nadhodnocuje cca o 10-20% 2005 by Radiological Society of North America Ota H et al. Radiographics 2005;25:

Roffi M et al. Eur Heart J 2009;30:2693-2704 Published on behalf of the European Society of Cardiology.

41 Brisman JL et al. N Engl J Med 2006;355:928-39

Pražské Über das farbige Licht der Doppelsterne und einiger anderer

46 Profesor Českého stavovského polytechnického ústavu Přednáška pro Královskou českou společnost nauk 1842 v Jilské ulici, Staré Město Pražské Über das farbige Licht der Doppelsterne und einiger anderer Gestirne des Himmels O barevném světle dvojhvězd a některých dalších nebeských hvězd

47 Satomura and Kaneko 1960 US přístroj na extrakraniální tepny, Osaka, Japonsko Rune Aaslid 1981 První využití echokardiografu u mozkových tepen (PEDOF 2MHz, Vingmed), Bern, Švýcarsko

49 PŘÍSTROJ/TECHNIKA TCD Strukturální CW PW Power Motion Funkční testy TCCS B-mód Power (Energy) Doppler Color Coded Doppler INDIKACE VYŠETŘENÍ Cévní Stenóza/okluze/průtok icmp, SAK, smrt, operace Detekce PLZ VMR Monitorace HITS Struktury mozek necévní RS opticus Komory, septum edém Degenerace Park., MSA Svaly, periferní nervy, kosti

51 kontinuální vysílání a příjem signálu sonda s 2 krystaly Výhoda přesné změření vysokých rychlostí Nevýhoda není diskriminace hloubky (tepny)

52 sonda s pulsy vysílání a pak příjmu čas příjmu (gate) určí hloubku i.e. vzorkovací objem Nevýhoda chyby u > 150 cm/s aliasing podle pulzní repetiční sekvence (Nyquist limit)

53 Multi-gate sonda paralelní vzorkovací objemy (gate/sonda - 64 Rimed Digi-Lite, 33 Spencer ST3, DWL 400 Multi-Dop X) Alexandrov A et al. Stroke 2008, 39(5)

velocity (MV) Průtokové indexy (RI, PI) Intenzita

54 Přítomnost toku Směr toku Rychlost toku Peak systolic velocity (PSV) End-diastolic velocity (EDV) Mean velocity (MV) Průtokové indexy (RI, PI) Intenzita signálu kolik částic se pohybuje danou rychlostí (škála barevná/šedi)

55 RI = ( PSV - EDV ) / PSV PI = ( PSV - EDV ) / V mean Zvýšení RI, PI Pod stenózou, snížená compliance cévní stěny (mikroangiopatie, edém mozku ) Snížení RI, PI Za stenózou (při normální rychlosti toku, pouze za významnou klesá i rychlost) Klesá se zrychlením AS

56 Insonační úhel 45 o = 71% rychlosti Insonační úhel 0 o = 100% rychlosti 0 o = 100% = konvenční úhel TCD 75 o = 26%, 90 o = 0%... Relativní změny + strany do 30%

57 Seidel G. in Handbook on Neurovascular Ultrasound. Front. Neurol Neurosci. Basel, Karger GE Healthcare.

60 von Reutern GM, von Budingen HJ. Ultrasound Diagnosis of CV Disease. Thieme, Stuttgart PCA BA mm, počátek BA 65-85mm SCA BA AICA PICA PICA 60-70mm Atlasové kličky VA 55-60mm VA VA 45-85mm

61 Transorbitálně power 15% AO směr, 35-55mm C2-4, směr 4 k, 3 oba, 2- od, 60-85mm Submandibulárně ICA C5-6 (od, 40-80mm) von Reutern GM, von Budingen HJ. Ultrasound Diagnosis of CV Disease. Thieme, Stuttgart 1993.

62 2 základní aplikace Monitorace průtoku (insonace) s držákem (helmou) sondy Nativní v čase Funkční testy Detekce HITS TCD is not dead!

63 Peroperační CEA, CAS Kontrola mozkové perfůze a nastavení správného systémového tlaku Edém mozku KCT, KPCR icmp, SAK nad stenózou/okluzí (vazospazmy) při omezené možnosti monitorovat kliniku

67 VMR CVR Lateralizace mozkových funkcí (řeč, prostorová orientace)

68 CV reaktivita na zvýšení pco2, menávry: Hyperventilace, breath-holding Dýchání v uzavřeném prostoru + kapnometrie CO2 maskou Acetalozamid (Diamox) Konfirmace pro zátěžový SPECT (+ Diamox nebo CO2) Cave odstup 6-12? týdnů

69 Breath-holding index. % nárustu rychlosti během apnoe/ délkou trvání apnoe (Markus HS, Harrison HJ. Stroke :668-67) BHI (%) = V mean Apnoe V mean Klid 100 V mean klid t Cut-off normy > 0,7 Korelace s ostatními testy

72 Řečový podnět (2,5 s ukázáno písmeno, 20 s potichu vymýšlet slova na toto písmeno) za monitorace MCA bil. Srovnání V mean před a po kognitivní stimulaci, následně výpočet funkčního indexu laterality (LI) Deppe M et al. J.Neurosci.Methods : Slušná korelace s Wada testem (r=0,776, p=0,005) Knake S et al. NeuroImage : t max +0,5t int LI = 1/t int (dv tsin -dv tdx ) x dt t max -0,5t int

73 Mikroembolizace Mikrobubliny kontrastní látky detekce PLZ

74 Posouzení zdroje embolizace Jednostranná akutní LVD iktus Oboustranná) kardiogenní zdroj dif.dg. hraniční stenóza ICA a hraniční zdroj kardioembolizace (Mi vada) Nastavení intenzity antikoagulace Odhad rizikovosti stenózy ICA a rizika pro pacienta

86 Semikvantitivní kinetika kontrastu, vypočtené hodnoty CBF CT perfuze MR perfuze Kvantitativní absolutní hodnoty CBF Xenonové CT SPECT PET

87 Výhody Spojení s CT, CTA kompletní informace o ischemii Rychlejší než MR, MRP, MRA Nevýhody Nejasné rozhraní mezi penumbrou/ischemickým jádrem 64 detektorové CT 8cm řez volba ROI? Novější až 320 detektorů celý mozek

88 Snímaná informace v jednom voxelu -Intenzita signálu (KL) v čase Vypočtené parametry MTT, mean transit time = CBF/CBV TTP, time to peak CBF, cerebral blood flow = AUC ml/100g/min CBV, cerebral blood volume ml/100g

89 MTT, mean transit time CBV, cerebral blood volume Cerebral blood flow, CBF Lui et al. AJNR :

u SAK -Steno-okluzivní nemoc - závažnost stenózy,

90 -penumbra/ischemické jádro prognóza a strategie léčby -Ischemie x Todd (hyperperfuze) -Vazospazmy u SAK -Steno-okluzivní nemoc - závažnost stenózy, kolaterální oběh, CVR Lui et al. AJNR :

91 Parametry identické jako u CTP Výhoda Lepší identifikace jádra ischemie (DWI) Současná MR s detailnějším zobrazením mozku Nevýhoda opět nejasná definice penumbry cena a čas akvizice

92 99m Tc-HMPAO (hexametylpropylenaminooxim) 99m Tc-bicisát nedostupný i když přesněji rcbf Fixace stavu perfuze při podání, snímání hodiny Koncept diaschízy pokles v regionech nezasažených ischemií, ale s lézí přívodné dráhy Indikace u CV onemocnění Okluze ICA zjištění cerebrovaskulární reaktivity podnětem Diamox (Acetazolamid), inhalace CO2 Výzkumně i u stenóz IC tepen

93 Marusič, Zárubová, Tomek in Neurol. pro praxi 1/2014

94 18 F, 15 O, 13 N, 124 I vázaný na nosič Metabolizmus 18 F-2-deoxyglukóza ( 18 FDG) Perfuze 15 O-H2O Indikace v CV neurologii CV reaktivita ultimátní metodika Vaskulitidy zejména vyloučení systémového postižení Dif. dg. ischemie x tumor

Podobné dokumenty

Transkraniální dopplerovská sonografie v intenzivní péči

Transkraniální dopplerovská sonografie v intenzivní péči MUDr. Renata Černá Pařízková, Ph.D. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci