Infoservis. číslo 13 ročník července Informační kanál pro smluvní partnery Všeobecné zdravotní pojišťovny české republiky

Transkript

1 Ifoservis číslo 13 ročík červece Iformačí kaál pro smluví partery Všeobecé zdravotí pojišťovy české republiky speciál Žofíské fórum Důchodová reforma je za dveřmi Reformě důchodového systému se evyheme. Je třeba, abychom si aspoň část budoucího příjmu ve stáří spořili sami, mimo dosavadí průběžý systém. Je tak lze totiž zajistit, aby i další geerace dostávaly odpovídající důchod. Tyto závěry zazěly 17. červa a tradičí diskusí akci Žofíské fórum, jejímž parterem je Všeobecá zdravotí pojišťova. Žofíské fórum se zaobíralo závěrečou zprávou poradího expertího sboru miisterstva fiací a miisterstva práce a sociálích věcí (média jej překřtila a druhou Bezděkovu komisi takzvaá prví Bezděkova komise propočítávala před pěti lety dopady ávrhů politických stra a pezijí reformu). Expertí sbor byl zříze letos v ledu a jeho cílem bylo doporučit změy v důchodovém systému. Nakoec připravil dvě variaty reformy, které by bylo možé začít uvádět v život už v roce 2015; datum ale samozřejmě záleží a rozhodutí politiků. Dvě variaty Ve variatě preferovaé drtivou většiou čleů expertího sboru se síží sazba odvodu a sociálí pojištěí ze současých 28 a 20 procet. Toto průběžé fiacováí by jiak fugovalo jako dosud, pouze by lidem mladším 40 let (právě těch se reforma týká) byly proporcioálě krácey důchody. Vedle toho by si všichi (opět jde o mladší 40 let, věkovou hladiu lze ale i zvýšit třeba a 45 let) poviě spořili tři proceta svého příjmu v soukromých fiačích istitucích. Pokud přitom ěkdo bude mít obavu, že o své peíze přijde, bude moci rozhodout, že se ivestují výhradě do českých státích dluhopisů, čímž bude za bezpečost těchto prostředků ručit Česká republika. Kromě toho má i adále existovat klasické pezijí připojištěí s podporou státu. Ve druhé variatě by se a sociálí pojištěí odvádělo 23 procet příjmů a spořeí zmíěých tří procet by bylo dobrovolé s tím, že stát by takto zaagažovaému občaovi dával stejě vysoký příspěvek. Negativem této variaty je její dobrovolost. Nejsme si úplě jisti, zda by lidé s ízkými příjmy byli dostatečě motivovái dobrovolě odkládat své prostředky a budoucost, uvedla a Žofíském fóru áměstkyě miistra fiací Klára Król. Navíc by tato variata zatížila stát dalšími dlouhodobými áklady. U obou variat by důchod z průběžého systému adále představoval ejvětší část celkového důchodu (u člověka s průměrými příjmy, kterému by v době startu reformy bylo 40 let, by šlo zhruba o 85procetí podíl). Návrh eí revolučí Podle Vladimíra Bezděka, předsedy poradího expertího sboru, jsou cílem reformy přiměřeé důchody při respektováí čtyř základích pricipů diverzifikace, zvýšeá zásluhovost, dosažeí fiačí udržitelosti důchodového systému a ižší mezigeeračí espravedlost. Na těchto pricipech a cíli důchodové reformy eí ic revolučí, ic sporé a ic euskutečitelé. Naopak bych řekl, že extrémí je deší situace, kdy áš důchodový systém emá své budoucí závazky z jedé třetiy kryty zdroji, je tedy dlouhodobě z jedé třetiy esolvetí. Jakákoliv firma by v takové situaci musela vyhlásit bakrot, řekl V. Bezděk. Máme systém fiacovaý v zásadě výhradě pouze daí ze mzdy, které falešě říkáme pojisté, dokoce to tak je apsáo i v zákoě. A současě všichi víme, že česká populace bude jedou z ejrychleji stároucích v Evropě, a to zameá, že se podstatě síží počet ekoomicky aktivích lidí, kteří budou platit daě. Naopak počet lidí závislých a vybraých daích velmi rychle poroste. Výše důchodového pojištěí je u ás jedou z ejvyšších a světě, i po jeho sížeí přitom bude průběžě fiacovaý systém domiatí součástí důchodového systému. Reforma eavrhuje zaměit průběžé fiacováí za kapitálové spořeí, ale pouze ho okrajově doplňuje poviým spořeím, uvedl V. Bezděk. Zazívá otázka, zda stát může pod hrozbou trestu utit své občay, aby dávali své úspory soukromíkovi. Já se ale ptám, zda může stát avádět své občay, aby se a ěj spoléhali od kolébky až do Pokračováí a s. 2 foto: VZP Aktuálě Peumokoky: změa v úhradě očkováí VZP uzavřela se společostí GlaxoSmithKlie, s. r. o., dodatek k dohoduté ejvyšší ceě u vakcíy SYNFLORIX proti peumokokovým ifekcím, a to a ižší úhradu, ež je stávající. Dochází tak ke sížeí úhrady z Kč a Kč. Na základě kosesu se Svazem zdravotích pojišťove ČR bude tato změa v Číselíku LÉKY provedea od 1. červece Pro vakcíy PREVENAR a PREVENAR 13 bude rověž od 1. červece 2010 astavea stejá výše úhrady, to zameá Kč. Praktickým lékařům pro děti a dorost, kteří mají uzavře úhradový dodatek a rok 2010 ke smlouvě o poskytováí a úhradě zdravotí péče (variata kombiovaá kapitačěvýkoová platba) s úhradou výkou včetě ZULP ve sjedaé výši Kč, proto VZP předložila k podpisu ový úhradový dodatek, ve kterém je s účiostí od 1. červece 2010 změa výše úhrady a Kč. Společě s ovými úhradovými dodatky dostali praktičtí lékaři pro děti a dorost i vysvětlující dopis. Sížeí dohoduté ejvyšší cey je pro poskytující lékaře ekoomicky eutrálí, výkoy očkováí emají žádé omezeí a úhrada za provedeé očkováí proti peumokokovým ifekcím a účtováí ZULP ebudou v roce 2010 zahruty do výpočtu žádých regulačích mechaismů u smluvích praktických lékařů pro děti a dorost. Evropská uie Ke směrici o právech pacietů v přeshraičí péči Na základích pravidlech pro poskytováí takzvaé přeshraičí zdravotí péče se v červu tohoto roku dohodli miistři zdravotictví evropské sedmadvacítky. Všeobecá zdravotí pojišťova průběh přípravy a schvalováí směrice o uplatňováí práv pacietů v přeshraičí zdravotí péči průběžě sleduje a počítá s í. Přestože ávrh schváleý miistry zdravotictví čleských států Evropské uie ještě může v legislativím procesu dozat začých změ, počítá pojišťova s variatou, která umoží pojištěcům čerpat se souhlasem jejich zdravotí pojišťovy v jiých zemích EU vyžádaou hospitalizačí péči. Pro VZP to fakticky eí ic ového. Již v současosti respektuje rozsudky Evropského soudího dvora a v souladu s imi hradí svým pojištěcům vyžádaou ambulatí péči, kterou čerpali v zemích Evropské uie, Evropského hospodářského prostoru ebo Švýcarska, a to v českých ceách. Podmíkou samozřejmě je, že jde o péči hrazeou v ČR z veřejého zdravotího pojištěí. Pokud jde o hospitalizačí péči, ta je v případech její edostuposti v ČR a základě předchozího souhlasu rověž za pojištěce VZP hrazea, a to za podmíek a v ceách platých pro pojištěce v zemi poskytutí této zdravotí péče. Objem péče v zahraičí earoste Vzhledem k tomu, že avrhovaá směrice počítá s úhradou vyžádaé zdravotí péče pojištěci v ceách kompetetí zdravotí pojišťovy (v ašem případě tedy v českých ceách), epředpokládáme vzhledem k rozdílosti ce v zemích EU velký árůst pojištěců vyjíždějících za zdravotí péčí do zahraičí. Pokud jde o opačý směr, to zameá čerpáí zdravotí péče pojištěci ze zemí EU v českých zdravotických zařízeích, již yí čerpá v ČR se souhlasem své zdravotí pojišťovy zdravotí péči podstatě více ciziců ež českých pojištěců v zahraičí. Tito zahraičí pojištěci si v souladu s platými evropskými ařízeími obvykle vyberou VZP jako takzvaou výpomocou zdravotí pojišťovu, která je povia za ě zdravotí péči uhradit a ásledě ji přeúčtovává do zahraičí jejich kompetetí zdravotí pojišťově. Čeští pojištěci ebudou v evýhodě Doposud eí zřejmé, jak by probíhaly úhrady zdravotí péče poskytovaé podle avrhovaé směrice (zda ji uhradí paciet a ásledě žádá o refudaci svou zdravotí po jišťovu, ebo ji uhradí výpomocá zdravotí pojišťova a přeúčtovává do zahraičí, či ještě jiak). Proto je obtížé posoudit, zda a a jak dlouho by byly vázáy fiačí prostředky VZP za tyto případy výpomocé úhrady. VZP bude iiciovat a miisterstvu zdravotictví avržeí takových opatřeí v rámci EU, aby edocházelo k adměrému zatížeí základích fodů zdravotího pojištěí ěkterých států uie. ČR je vzhledem ke kvalitě i ceám zdravotí péče pro pojištěce z řady států atraktiví. Pojištěci z jiých států by rozhodě eměli být upředostňovái před ašimi pojištěci to má VZP již des ošetřeo ve smlouvách s poskytovateli zdravotí péče, které obsahují ustaoveí bráící diskrimiaci ebo sižováí dostuposti zdravotí péče v eprospěch pojištěců VZP. Mgr. Jiří Rod, vedoucí tiskového odděleí a tiskový mluvčí VZP ČR

2 2 ifoservis vzp, číslo 13, ročík 1, 12. červece 2010 aktuálě Krátce Změa ve vedeí VZP Náměstkem ředitele VZP ČR pro zdravotí péči se 15. červa stal MUDr. Jiří Bek (aroze 1945). Ve své odboré praxi se věoval chirurgii s hlavím zaměřeím a úrazovou chirurgii. Působil mimo jié ve Fakultí emocici Královské Viohrady (1972 až 1989) a v letech 1989 až 1993 byl primářem chirurgického odděleí Nemocice eodkladé péče Záchraé služby Praha. V roce 1994 iicioval vzik České árodí zdravotí pojišťovy a od jejího založeí působil ve fukci ředitele. V letech 2005 až 2006 byl prezidetem Svazu zdravotích pojišťove ČR. Uzavřey úřadovy ve Vejprtech a Nýřaech Posledí červový de byl ukoče provoz úřadovy VZP ve Vejprtech v Ústeckém kraji z důvodu evyhovujících prostor a malé ávštěvosti. Na stávající adrese je ovšem umístěa sběrá schráka, kde je možé zaechat dokumety pro VZP. Schráka je zabezpečea proti eoprávěé maipulaci a bude pravidelě pracovíky VZP vybíráa. Pro osobí ávštěvu lze zvolit ejbližší pracoviště VZP v Chomutově (Edisoova 5397) ebo v Kadai (Goloviova 1559). Od 15. červa je uzavřea i úřadova VZP v Nýřaech a Plzeňsku. Byla také velmi málo využíváa většia tamích obyvatel je totiž zvyklá vyřizovat si úředí záležitosti v blízké Plzi, kde často pracují. Se svými požadavky se klieti a parteři pojišťovy mohou obracet a pracoviště v Plzi, Sady 5. květa 59, tel.: Ve stadiu úvah je aopak otevřeí ových úřadove VZP a Plzeňsku. Možá by se jeda mohla objevit v Přešticích, kde již dříve existovala, další pak ve Stříbře, uvedla před časem ředitelka krajské pobočky s působostí pro Plzeňský a Karlovarský kraj Ig. Miloslava Šlajsová. Defibrilátor a pobočce v Ústí Od koce květa 2010 je v budově VZP a Mírovém áměstí v Ústí ad Labem k dispozici automatický exterí defibrilátor, který může zachráit život eje ávštěvíkům pobočky. Pobočka ově sídlí přímo a áměstí, kde se pohybuje velké možství lidí, proto je umístěí přístroje právě zde více ež vhodé. Zařízeí je uložeo v boxu, který spustí alarm, pokud by jej chtěl ěkdo odést, a současě upozorí, že se ěkde ěco děje. Pracovice VZP prošly kursem prví pomoci, aby mohly po elektrickém výboji provádět masáž srdce a umělé dýcháí. Díky automatickému exterímu defibrilátoru tak dostávají laičtí zachráci do rukou mocý a přitom zcela bezpečý ástroj k účiému zákroku v případě áhlé zástavy oběhu. foto: VZP Reforma Demografické změy utí i ke změám ve zdravotictví Mluví-li se o důchodové reformě, eměli bychom zapomíat, že důchodu je třeba se ejprve dožít a být pak v takovém stavu, abychom si ho i užili. A to hodě závisí a tom, jak bude fugovat a jak bude fiacováo aše zdravotictví, uvedl své vystoupeí a Žofíském fóru ředitel VZP MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA. Důvod, proč je utá reforma zdravotictví, je vlastě stejý jako u důchodového systému jsou jím demografické změy, které s sebou esou utost účelěji přerozdělit dostupé prostředky a hledat ové zdroje. Klesá počet ekoomicky aktivích obyvatel. Už des je víc takzvaých státích pojištěců ež těch, kteří platí pojisté, uvedl P. Horák. Navíc se eustále rozšiřují možosti lékařské vědy a zvyšují se i áklady a léčbu chroických celoživotích oemocěí masového výskytu (diabetes, emoci srdce a cév). Také ároky veřejosti a kvalitu a komfort služeb eustále vzrůstají a bezpochyby budeme svědky vyrováváí persoálích ákladů mezi Českou republikou a okolími státy, vypočítával P. Horák a Žofíském fóru další důvody, proč k reformě musí dojít. Provázat zdravotí a sociálí systém Podle P. Horáka je uté, aby se při reformě zdravotictví postupovalo v souhře se systémem sociál ích služeb. V řadě států je sociál í a zdravotí systém propoje mohem víc ež v České republice. U ás velmi často dochází k tomu, Důchodová reforma je za dveřmi Dokočeí ze s. 1 hrobu, položil V. Bezděk řečickou otázku a zdůrazil, že soukromé fiačí istituci lidé pouze svěří ivestičí správu svých peěz, epřestaou být jejich vlastíky. Novika: sdíleí vyměřovacích základů mezi mažely V. Bezděk odmítl tvrzeí ěkterých médií, že reforma ruší vdovské a vdovecké důchody. To eí pravda. Návrh zí: po startu reformy již epřizávat ové doživotí vdovské a vdovecké důchody. Na druhou strau ale zavádí sdíleí důchodových ároků mezi maželi, řekl V. Bezděk a upozoril, že se tímto způsobem mimo jié vyřeší problémy že, které po dlouholetém soužití opustí mažel. Zavedeí mechaismu sdíleí vyměřovacích základů mezi maželi totiž zajistí rozděleí příjmu obou že oba si chráí svoje prostředky a místo toho, aby spolupracovaly, tak velmi často jede doplácí a eefektivitu toho druhého. Vzikají tím zbytečé výdaje, podotkl P. Horák. Současým rozděleím se vytvářejí zbytečé bariéry mezi oběma systémy a prohlubuje se eschopost docílit syergických efektů (kupříkladu rychlejší léčba sižuje áklady a emoceskou, takto vziklé úspory ale elze využít k masivějšímu zaváděí této léčby). Neustále je udržová adbytečý lůžkový fod akutích emocic, eboť slouží k hospitalizaci lidí, kteří emohou alézt v sociálí sféře odpovídající pomoc, upozoril a další eblahý jev P. Horák. Náklady rozviuté lůžkové sítě tím pádem dusí zvyšováí efektivity ve zdravotictví včetě rozvoje ambulatích zdravotích a sociálích služeb. Podle P. Horáka doplácí zdravotictví a to, že jsou a ěj přehazováy sociálí výdaje typu vraceí doplatků přesahujících určitou mez. Ostatě klauzule omezující výši doplatků pacietů by podle ěj eměla být jedotá pro všechy, ale měla by zohledňovat sociálí situaci kokrétího klieta. Asociálí solidarita Nevýhoda současého systému fiacováí zdravotictví spočívá podle P. Horáka v tom, že příjmová část eí provázáa s částí výdajovou. Největším motorem zvyšováí příjmu do zdravotictví je deficit, který v miulosti tlačil odpovědé hráče v systému, aby zvyšovali příjmy. V okamžiku, kdy se daří systém fiačě vybalacovat, tato hlaví motivace pomíjí, kostatoval. Příjmy všeobecého maželů pro účely staoveí jejich důchodových ároků. Velmi zjedodušeě řečeo: a výši důchodu žey bude mít vliv příjem jejího mažela v letech, kdy spolu žili. Podle V. Bezděka si musíme uvědomit, že ejde o ijak drsou reformu. Velmi pravděpodobě i po í zůstae adále systém, kde je zásluhovost jeda z ejmeších a světě. Jiými slovy, bude tam velmi výrazá příjmová redistribuce, stejě jako je tomu des. Je pravda, že oproti dešímu stavu pojištěci s příjmem trojásobku a více průměrého platu zaplatí zdravotího pojištěí avíc ejsou v přímé relaci k reálým ákladům a zdravotí péči, a tudíž platby pojišťove jsou stále spíš rozdělováím fiací ež ákupem služeb pro pojištěce. Pojištěec eí ve smluvím vztahu se svou zdravotí pojišťovou, zdraví bere jako obligatorí beefit, eí zaiteresová a sižováí pojistého rizika to jsou podle P. Horáka zásadí vady systému. Solidarita mezi zdravými a emocými, majetějšími a chudšími je defiováa velmi široce, až paradoxě asociálě, eexistuje difereciace pojistých produktů ai prostor pro připojištěí, řekl. Připoměl, že státích pojištěců jsou víc ež tři milioy, zatímco ekoomicky aktivích pouze 2,5 miliou. Nerovováha ale pauje i mezi jedotlivými kategoriemi výdělečě čiých: zatímco zaměstaec v průměru přispívá 32 tisíci koruami ročě, osoba samostatě výdělečě čiá pouze 15 tisíci. Některé skupiy platí eadekvátě ižší či žádé pojisté, a to bez ohledu a svou skutečou sociálí situaci, kostatoval P. Horák. Změy tady a teď Některé změy by se mohly udělat v relativě krátké době. Bylo by velmi prospěšé, kdyby byl zavede smluví vztah mezi pojištěcem a pojišťovou, to zameá možost idividuálího kotraktu. Tím emyslím komerčí pojištěí ebo připojištěí, ale fakt, aby si pojištěec mohl vybrat z růzých pojistých produktů a byl zaiteresová a péči o své zdraví, uvedl P. Horák. S tím samozřejmě souvisí i defiice rozsahu pojistého krytí. Někdo tomu může říkat stadardy, jiý to může azvat ějak jiak, v každém případě je uté teto rozsah ějak defiovat, zdůrazil. Je uté sjedotit vyměřovací základy, zrovoprávit výši odvodů mezi plátci ve stejé sociálí situaci a odvodit výši utých příjmů z rozsahu pojistého krytí. V ejbližší době by bylo také vhodé zamyslet se ad přerozdělováím pojistého mezi pojišťovami. Des se přerozdělují prostředky podle rizikovosti klietů, vypočítaé pouze podle věku a pohlaví. Jide v Evropě s podobými systémy zohledňují i ákladovost klietů, tedy fakt, zda jsou zdraví, ebo emocí, upozoril. Kvůli krytí mimořádě vysokého rizika se také přerozdělují áklady a ty pojištěce, které přesahují třicetiásobek průměrých ákladů. Bylo by rozhodě spravedlivější, kdyby ta hraice klesla a dvacetiásobek tak, aby přerozdělováí skutečě odstrailo ebo zčásti upravilo rozdíly v pojistých kmeech růzých pojišťove, uvedl P. Horák. Všechy tyto změy by umožily připravit mohem komplexější systém reformy fiacováí veřejého zdravotího pojištěí. red Stárutí populace ohrožuje současý systém Hrubý domácí produkt klesá a ezaměstaost roste. Přitom celý systém zdravotí daě je založe a výběru pojistého převážě od ekoomicky aktivích osob, i státí platba je odvozea z obecých daí, čili závisí a těchto makroekoomických parametrech. V roce 2008 se vybralo 161 miliard koru, v roce 2009 to bylo už je 160 miliard. Je to poprvé v historii existece České republiky, kdy se a zdravotím pojištěí v ásledujícím roce vybralo méě ež v tom předchozím. Současě ale vzrostly áklady systému zdravotího pojištěí o více ež osm procet. Přitom průměrý příjem od zaměstavatelů ebo od zaměstaců, tedy od ekoomicky aktivích osob, je 32 tisíc Kč ročě. Od samoplátců zhruba polovia a od státu přibližě stejá částka. Co hrozí? Zatímco áklady rostou, u příjmů se dyamika ztrácí a vziká deficit. Populace stáre, což sice automaticky ezameá, že starší lidé jsou více emocí, ale čím je člověk starší ebo čím víc se prodlužuje průměrý věk, tím více se objevují civilizačí chroická oemocěí, která stojí ejvíce peěz. A samozřejmě tím se zhoršuje poměr mezi těmi, kteří do systému přispívají, a těmi, kteří epřispívají. Dojde i k posuu emocosti k více ákladým oemocěím, která se dříve edařilo léčit, a současě k těm druhům chroických chorob, kterými trpí velké počty pacietů. vev do toho systému o ěco méě, ale podotýkám už ežijeme za železou opoou. Lidé aprosto svobodě mohou hlasovat ohama a ezapomeňme, že už des máme v zásadě volou mobilitu pracovích sil v rámci Evropské uie. Nechme teto systém ještě tak pět sedm let běžet, a pak se edivme, kam zmizelo 400 tisíc občaů s vysokými příjmy z této ekoomiky, podotkl V. Bezděk. Potřebujeme kosezus Podle odstupujícího miistra práce a sociálích věcí Petra Šimerky je uté, aby se reforma začala realizovat během adcházejícího fukčího období vlády. Musí jít o ávrh, který bude mít když e absolutí, tak alespoň výrazě většiovou podporu rozhodujících politických sil. Zejméa kvůli dlouhodobé platosti a stabilitě důchodového systému a také z hlediska oprávěé předvídatelosti. Každý obča by měl vědět, co ho desítky let dopředu čeká a co musí udělat pro to, aby ho čekala lepší peze, podotkl a Žofíském fóru P. Šimerka. red

3 ifoservis vzp, číslo 13, ročík 1, 12. červece 2010 VZP se představuje 3 foto: VZP Rozhovor V Královéhradeckém kraji je péče zajištěa a vysoké úrovi Mezi hlaví dlouhodobé priority královéhradecké pobočky VZP patří budováí dobrých vztahů s lékaři, maažery zdravotických zařízeí a krajem. O kvalitě lékařské péče v Královéhradeckém kraji, politice a současé situaci ve zdravotictví jsme hovořili s ředitelem krajské pobočky VZP Ig. Pavlem Pechákem. Co vás ve zdravotictví posledí dobou ejvíce potěšilo? Těch věcí je víc, ale obecě mě těší pokrok medicíy, přestože ás to jako ejvětšího plátce zdravotí péče také stojí hodě peěz. Například léčba ádorů udělala v posledích deseti letech obrovský skok, praktiků pro dospělé, opravdu dost. U všech ostatích si pak ejprve klademe otázku, jak je abízeá péče v daém místě zajištěa. Pokud edostatečě, pak smlouvu uzavřeme, v opačém případě ikoliv. Je tu ale jeda věc, která může toto uvažováí velmi ovlivit, a to je postoj kokurece. Někdy se třeba stae, že péče je v daém místě dobře zajištěa, ale jiá zdravotí pojišťova tam smlouvy abíde. Pak se samozřejmě rozhodujeme, zda riskovat odchod části klietů, ebo raději riskovat zvýšeí výdajů a další ordiaci a kliety udržet. Kvůli takovému kokurečímu tlaku ám třeba vyrostl adbytek rehabilitačích zařízeí a Trutovsku. Jaká jsou další specifika zdravotí péče v kraji? Specifikum je asi ejvíce v tom, že tady jsou a vždy byly ve zdravotictví dobré vztahy mezi lékaři, maažery emocic, krajem a VZP a dalšími subjekty. Péče je tu dobře dostupá pro všechy a a velmi vysoké úrovi. Je je trochu problém se strukturou emocic. Máme mírý adbytek lůžek akutích a aopak lůžek ásledé péče by mohlo být více. Dobrá dostupost péče se projevuje i v ákladech, apříklad ve spotřebě léků patří áš regio dlouhodobě k těm ejdražším. Co s tím děláte? Na toto eí jedoduchá odpověď, ale pokusím se o i sažíme se. Dáváme ajevo, že rozdíly v ákladech a léky vidíme a lékařů se ptáme, proč tomu tak je. Platí totiž, že v České republice ejsou výrazé regioálí rozdíly ve zdravotím stavzrostl počet uzdraveých pacietů a kvalita jejich života se výrazě zlepšila. Také se raduji vždy, když slyším při jedáích o zdravotictví a jakékoliv úrovi věcé argumety, a e populistické žvásty. Zdravotictví je už ze své podstaty dost komplikovaé, a řídit ho dobře je možé pouze při spolupráci moha subjektů, byť s protichůdými zájmy. Vyhroceá vyjádřeí z kterékoliv stray vše jeom komplikují. A co vás aopak ejvíce štve? Třeba za mou přijde starosta jedoho města a říká, že jejich emocice eúměrě zatěžuje městský rozpočet, a že by ji ejraději zeštíhlili a lůžka převedli pro ásledou péči. Povídám mu, tak ji zeštíhli. A o a to blázíš, to by mě už ezvolili. To je začarovaý kruh, ze kterého prostě musíme ve. Musíme si přestat amlouvat, že máme peíze úplě a všecho. Stále ještě věřím, že české zdravotictví ebude muset padout a ústa, aby došlo k potřebým změám. Slyšeli jsme edávo hrozbu hromadou výpovědí lékařů. Ai se jim edivím, protože se jejich problémy řeší pomalu, a eí to je o peězích, ale také o vzděláváí, o dostatečém persoálím zajištěí v emocicích. A jaký je a to tedy lék? Žádá zázračá pilulka eexistuje, ai a zdravotictví e. Dobrých ápadů je mezi odborou veřejostí dost, jde ale o to ajít vyvážeá řešeí, aby se po každých volbách emuselo otáčet o 180 stupňů. Ve zdravotictví jde o velké peíze a ty samozřejmě musí být pod veřejou, tedy politickou kotrolou. Mám ale a mysli tu politiku v čistém slova smyslu, tedy jako veřejou službu. Ne to české urvi, co můžeš. Máte v kraji ějaké potíže s asmlouváím péče? Rozhodováí, zda smlouvu uzavřeme, či ikoliv, se řídí zájmy ašich klietů, pro které jsme tu v prví řadě. A věřím, že většia ašich klie tů rozumí selským počtům, že když bude a každém rohu ordiace a v každém městečku emocice, akoec bude málo peěz a všecho. Ale abych byl kokrétí, s praktickými lékaři pro dospělé i pro děti, zubaři a gyekology uzavíráme smlouvy bez omezeí, abychom earušili přirozeou geeračí obměu. Jediou výjimkou je krajské město, protože zde je lékařů všech odborostí, sad kromě vu, ale aopak jsou veliké rozdíly ve zvyklostech lékařů, týkající se možství předepisovaých léků. Ty a druhou strau pacieti po lékařích ěkdy razatě vyžadují. Nabízíme tedy lékařům i pacietům pomůcku, jak si udržet přehled o předepsaých lécích, absolvovaých vyšetřeích, očkováí a podobě. Oficiálí ázev zí Elektroická zdravotí kížka, ale myslím, že již spíše zlidověl ázev IZIP. V IZIPu může být zapoje úplě každý, i když třeba ai eumí zapout počítač. V takových případech pomůže buď lékař, který do IZIPu zapisuje, ebo může kliet požádat o ahlédutí ve VZP. Možostí je víc. Zatím u ás eí příliš moderí pečovat o své zdraví. Lze to ějak změit? Lidé by si měli uvědomit, že za své zdraví je zodpovědý každý sám. Žádá kouzelá pilulka z ruky zázračého profesora eexistuje, takže co můžeme pro zdraví udělat sami, udělejme. Plusové body se akoec sečtou. A ještě jeda věc jsem přesvědčeý, že stres a hoba za majetkem život rozhodě eprodlouží. Je to jako s tím sedlákem. Zasel, byl dobrý rok, tak se mu urodilo. Dokoce tolik, že se to evešlo do jeho stodoly, a tak postavil druhou, větší. Příští rok se situace opakovala. Když už měl hodě stodol, řekl si tak, a teď už si budu je užívat. A tu oc umřel. Staral se je o růst kapitálu, a zapoměl přitom a důležité věci, jako je víra, rodia, láska, radost, přátelství. To je to důležité, o co se akoec stejě vždycky hraje. A v otázce zdraví to platí trojásob red využívá již 686 zdravotických zařízeí a více ež lékařů a zdravotických pracovíků. Na spolupráci všech složek zdravotického systému od záchraé služby, přes praktické lékaře po spe IZIP Elektroické zdravotictví zlepšuje lékařskou péči i ve specializovaých zdravotických zařízeích Uikátí a patetovaá služba Elektroické zdravotí kížky (EZK) se u odboré zdravotické veřejosti stává stadardem je využíváa ve všech typech zdravotických zařízeí od ordiací praktických lékařů, ambulací specialistů, přes polikliiky a emocice až po špičkové specializovaé ústavy. Aktuálě začali výhod systému EZK využívat také v Rehabilitačím ústavu v Kladrubech. Rehabilitačí ústav v Kladrubech je světozámé zařízeí s více ež šedesátiletou tradicí, kde je poskytováa komplexí rehabilitačí léčba pacietům po úrazech a áročých operacích pohybového a ervového systému či po závažých míších postižeích. Jeho ředitel Ig. Josef Hedrych oceňuje a EZK zejméa rychlost výměy zdravotích iformací a permaetí přístup k důležitým datům: Elektroická zdravotí kížka má zásadí výzam pro zvýšeí iformovaosti a bezpečosti klieta, ošetřujícího lékaře, ale i zdravotického zařízeí. Umožňuje získat podstaté údaje o zdravotím stavu klieta, jeho léčeí a vyšetřováí, a tím usadňuje astaveí správé léčby i rehabilitace. Celoplošé zavedeí systému EZK bude mít jedozačě pozitiví dopad a sižováí ákladů. Mým přáím je, aby se do systému zapojilo v co ejkratší době co ejvíce klietů. Důležité je také zapojeí praktických lékařů, kteří mají ebo by měli mít o klie tovi ejvíce iformací ze všech pracovišť. Elektroizace zdravotictví prochází právě ve Středočeském kraji, kde se achází v IZIPu ově zaregistrovaý ústav v Kladrubech, prudkým rozvojem. V systému IZIP Elektroická zdravotí kížka, který zajišťuje sdíleí zdravotích údajů mezi lékařem a pacietem či mezi lékaři avzájem, je aktuálě v tomto kraji více ež 150 tisíc uživatelů EZK vlastí již každý osmý obyvatel. Předostí služby EZK tu IZIP oceil aktiví přístup k pacietovi V poloviě červa byla v sídle společosti IZIP, provozovatele Elektroické zdravotí kížky, vyhlášea a oceěa ejaktivější lékařka, která díky ejvyššímu počtu registrací ových klietů do systému vyhrála atraktiví ceu: zájezd do Karibiku. Obvodí praktická lékařka MUDr. Naděžda Dvořáková z Pardubic zvládla od 1. červa 2009 do 31. květa 2010 zaregistrovat celkem ových klietů EZK. Je velmi důležité, abychom věděli o pacietovi, který k ám přijde do ambulatí ordiace, co ejvíce iformací, apříklad jaké bere léky ebo jakou podstoupil léčbu v miulosti. Takové iformačí zázemí poskytuje právě Elektroická zdravotí kížka. Získaého oceěí si velmi vážím. Velký podíl a registraci ových klietů má také zdravotí sestra Marcela Hamplová. Doufám, že v budoucu bude využívat výhod EZK stále více pacietů i kolegů-lékařů, řekla MUDr. Naděžda Dvořáková po slavostím předáí výherího certifikátu z rukou ředitele marketigu cialisty, laboraty či lékáríky je postavea komplexí léčba pacieta a jeho cestě od úrazu či vypukutí choroby k co ejrychlejšímu úspěšému vyléčeí. Rychlou komuikaci a přehled o probíhající léčbě umožňuje právě služba Elektroické zdravotí kížky, která celý léčebý proces zjedodušuje jak pro lékaře, tak pro paciety, doplňuje Ig. Jiří Pašek, ředitel společosti IZIP, a. s. red a komuikace společosti IZIP Mgr. Tomáše Staňka (viz fotografii). Systém IZIP Elektroická zdravotí kížka se dyamicky rozrůstá, aktuálě má svou EZK již přes 1,8 miliou uživatelů z řad veřejosti. Lékařů a zdravotických pracovíků je zapojeo již více ež foto: IZIP

4 4 odboré texty ifoservis vzp, číslo 13, ročík 1, 12. červece 2010 foto: Profimedia Diabetes mellitus Moderí léčba diabetu typu 2: od léčebé edukace pacieta po MOET DM2 Diabetes mellitus 2. typu (DM2) je chroické, heterogeí, progredující oemocěí charakterizovaé hyperglykémií. V současosti v České republice postihuje více ež tři čtvrtě miliou obyvatel, ve světě pak a 200 milioů lidí. Podle odhadů Světové zdravotické orgaizace lze počítat se zdvojásobeím těchto čísel během příštích 25 let. Diabetes mellitus patří do obrazu metabolického sydromu společě s dalšími kliicky závažými odchylkami, jako jsou hyperteze, dyslipidémie a cetrálí obezita, které podstatě přispívají ke zvýšeí morbidity a mortality, především a kardiovaskulárí komplikace. Závažé jsou jak zdravotí ásledky u každého idividuálího pacieta, které zkracují jeho životí vyhlídky a zhoršují kvalitu jeho života, tak dopady ásledků chroických komplikací diabetu a společost a ekoomiku. Náklady a léčbu tohoto oemocěí u ás přesahují 20 miliard koru ročě, přičemž převažující hrazeou diagózou jsou jeho pozdí komplikace. Jedím z hlavích důvodů eutěšeého stavu vývoje chroických komplikací je fakt, že ve chvíli ově diagostikovaého diabetu typu 2 má až 40 procet pacietů již rozviutou makroagiopatii, až 40 procet efropatii, 15 procet retiopatii, 50 procet hypertriglyceridémii a 50 procet hypertezi. Tato skutečost zameá, že již ve fázi prediabetu, porušeé glukózové tolerace, dochází k poškozováí tkáí a orgáů egativím vlivem hyperglykémie a ostatích aspektů metabolického sydromu. Právě od tohoto faktu by se také měla odvíjet časá léčebá strategie pacieta s diabetem a metabolickým sydromem. Národí diabetologický program Zvyšující se možství pacietů s dia betem má svůj prapůvod v kulturích a společeských změách a ávycích, které se zdravotictvím samotým mají velmi málo společého. Odpovědost za boj s diabetem tedy emůže ést je zdravotický sektor samotý. Teto boj je uté zahájit již daleko dříve, jak idividuálími opatřeími, tak změami a úrovi systému, společosti. Takový přístup zahruje široké spektrum avzájem spolupracujících parterů, i mimo zdravotictví. Česká diabetologická společost ( již před 10 lety publikovala Národí diabetologický program, mající za cíl vytvořeí takových podmíek v oblasti prevece a léčby, které by v dlouhodobém horizotu postupě vedly ke sížeí výskytu ežádoucích chroických ásledků a komplikací diabetu. Komplexí program zahruje opatřeí od oblasti léčebě-prevetiví, přes vzděláváí zdravotíků, oblasti sociálě-práví a vědecko-výzkumou až po aktivity společeského charakteru, včetě edukačích. Moitorig efektiví terapie diabetu mellitu Péče o každého pacieta, i toho s dia betem, začíá a úrovi registrujících praktických lékařů. V jejich péči se acházejí všichi poteciálí pacieti u šesti až osmi procet jejich klietů dojde po letech dosavadí běžé péče k rozvoji projevů diabetu. Role praktického lékaře je tudíž pro časou diagostiku a iiciaci prvích léčebých opatřeí zcela zásadí. Proto vzikl projekt Moitorig efektiví terapie diabetu mellitu 2. typu (MOET DM2, který je společým dílem Společosti všeobecého lékařství a České diabetologické společosti. Všeobecá zdravotí pojišťova se a projektu podílela příslibem, že vyjme praktické lékaře a diabetology participující a projektu ze systému regulací zohledí tedy áklady a preskripci příslušých léků i testačích proužků a áklady a idukovaou péči včetě komplemetu. Získala aopak databázi lékařů spolupracujících a projektu a přístup k datům z projektu. Východiskem projektu byl arůstající podíl edostatečě kompezovaých pacietů v ambulacích, což má za ásledek zvýšeí výskytu pozdích komplikací. Teto fakt společě se zkráceím životích vyhlídek a zhoršeím kvality života idukuje u takového pacieta rověž výzamý árůst (troj- až čtyřásobek) ročích ákladů a léčbu ve srováí s pacietem dobře kompezovaým (1,3ásobek ve srováí s osobou bez diabetu, data ze studie CODE2). Cílem projektu byla implemetace aktuálích doporučeých postupů pro léčbu DM2 do kliické praxe diabetologů a praktických lékařů, získáí kliických a farmakoekoomických iformací o léčbě, vytvořeí databáze praktických lékařů a diabetologů astavujících terapii pacietů s DM2 ve své kliické praxi a ověřeí jejich léčebých výsledků a idikátorů kvality. Podobý projekt probíhá i v Rakousku pod ázvem Diabetes-Aktiv (diabetes.therapie-aktiv.at). Projektu, který výzamě podporují místí zdravotí pojišťovy, se účastí zhruba 17 tisíc pacietů. Má za cíl podobě jako projekt MOET DM2 zlepšeí péče o pacieta s DM2 zavedeím diabetes maagemet programu systémové mezioborové spolupráce, kdy se vedle predefiovaých kliických vyšetřeí a léčebých postupů každý ově diagostikovaý paciet účastí idividuálí či skupiové léčebé edukace. Pilotí projekt ve Štýrsku potvrdil výzamý pokles ákladovosti a léčbu účastíka programu méě hospitalizací, sížeé áklady a farmakoterapii při zlepšeé iformovaosti a motivaci pacietů. Měící se role ve vztahu paciet lékař Doedáva patřil mezi klasická paradigmata ve zdravotictví pateralistický vztah lékaře k pacie tovi, což bylo dáo více faktory, včetě společeského klimatu. Deší digitálí doba umožňuje daleko rychlejší a efektivější přístup k výměě iformací a k vytvářeí ových forem komuikace a sociálích vazeb typu virtuálích sociálích sítí. Změil se i vztah mezi lékařem a pacietem směrem k rovoprávosti, pokud jde o sdíleí iformací. Dalším měícím se paradigmatem doby, souvisejícím s masivím techickým pokrokem ve zdravotictví, je odklo od akutí péče k chroické, dlouhodobé, a s tím související výzamý árůst ákladovosti takové péče. Tyto dva faktory společě s dalšími, apříklad sížeou com pliace/ adherecí k léčbě při chroické medikaci, hrály výzamou roli v rozvoji metodiky léčebé edukace pro paciety s chroickými emocemi (v aglosaské literatuře therapeutic patiet educatio ). Domiatím zakem tohoto systému Nové webové stráky o diabetu je přeeseí potřebých iformací a motivace ke spoluzodpovědosti za chroickou léčbu a emocého, posíleí jeho samostatosti a forem chováí ( empowermet ) a jeho aktiví zapojeí do léčby a předcházeí komplikacím chroické emoci. Nejúčiější metodou pro přeos iformace k pacietovi a posíleí jeho kompetecí je strukturovaá skupiová edukace ve skupiách o šesti až deseti pacie tech s určitým oemocěím. Příos těchto kursů byl opakovaě prokázá (apříklad Assal et al, 1985, Muhlhauser ad Berger, 2002, Chlup, 1996). Podle obecě akceptovaých doporučeí odborých společostí by se všichi ově diagostikovaí pacieti s DM2 měli v rámci léčebého pláu účastit strukturovaého stadardizovaého edukačího kurzu (ČDS 2009, ADA 2010). Profesorka Kiga Howorka z vídeňské Lékařské uiverzity patří k iiciátorům systému léčebé edu kace, když již v roce 1985 publikovala svou léčeb ou metodu FIT (Fuctioal Isuli Treatmet, pro paciety s izulidepedetím diabetem. Bylo prokázáo, že pokud paciet získá v edukačím kurzu dostatek kotroly ad vlastí glykémií, může úspěšě převzít podstatou část zodpovědosti za svou léčbu. Strukturovaý modulárí edukačí systém FIT zahruje kromě modulů pro paciety s diabetem rověž moduly k léčbě ostatích aspektů metabolického sydromu. Bylo jím dosud vyškoleo ěkolik tisíc pacietů a zhruba 500 edukátorů z ěmecky a aglicky mluvících oblastí avštívi Nové webové stráky jsou určey diabetickým pacietům a všem, kteří se zajímají o diabetes. Pomohou emocým pochopit složitost témat, jako jsou izuli a glykovaý hemoglobi. Vysvětlí, proč je důležité zát svou hladiu glykovaého hemoglobiu, a představí ové postupy v léčbě. Součástí stráek je iteraktiví aimace azvaá Myslíte si, že se Vás to etýká?. Cílem je ukázat časový úsek života pěti diabetiků, kteří přistupují ke své emoci a léčbě rozdílě. Každý příběh je kometová lékařem a ukazuje, kde se paciet zachoval špatě, a co měl dělat, aby jeho choroba edošla tak daleko. Součástí webu je i Porada pro paciety, v íž kompetetí lékař zodpovídá dotazy čteářů, týkající se diabetu, a sekce Příběhy pacietů, které mají za cíl upozorit a důležitost správě zvoleé léčby, disciplíy a spolupráce pacietů. Stráky jsou součástí vzdělávací kampaě, kterou Diabetická asociace České republiky realizuje směrem k pacietům i odboré veřejosti. lo celkem 16 výukových semiářů v Evropě a USA. K dispozici jsou i tištěé materiály jak pro edukátory, tak pro paciety (i v češtiě, pod ázvem Pícháte si izuli? ). Podklady k prováděí komplexí léčebé edukace při metabolickém sydromu byly publikováy edávo (Howorka, Pumprla et al, 2009). Systém byl přehledě prezetová a loňském kogresu EASD ve Vídi v rámci samostatého satelitího sympozia ( med-ui-viea.htm). U ás abízí aspekty léčebé edukace apříklad vzdělávací kurz, který orgaizuje její dlouholetý propagátor doc. MUDr. Rudolf Chlup v Olomouci ( Nemedikametózí terapie estačí Základí efarmakologická léčba diabetu spočívá v úpravě stravovacích ávyků a pohybové terapii. Oba tyto postupy mají za cíl zlepšit citlivost periferích tkáí a izuli. Data z UKPDS icméě edávo ukázala, že tři roky po diagóze DM2 je pouhých 25 procet pacietů uspokojivě kompezováo emedikametózími opatřeími, po devíti letech trváí diabetu je teto způsob terapie účiý je u 10 procet pacietů. Doporučeé diagostické a terapeutické postupy proto yí zahajují farmakologickou léčbu metformiem ihed po staoveí diagózy současě s efarmakologickými opatřeími. Pokud k dosažeí požadovaé kompezace estačí mooterapie, je třeba zvolit jedu z variat kombiovaé terapie perorálími atidiabetiky ebo i izuliem. Velké itervečí studie typu UKPDS, ACCORD či ADVANCE avíc jedozačě prokázaly smysluplost léčby ostatích faktorů metabolického sydromu, jak medikametózě (kreví tlak, lipidy, atiagregace), tak emedikametózě (pohyb, stravovací ávyky, zaecháí kouřeí). V této souvislosti je ovšem dlužo zmíit i fakt, že u rizikových pacietů s trváím dia betu delším ež 10 let a s pokročilou aterosklerózou, případě zhoršeým vímáím hypoglykémie, může výzamé a rychlé sížeí glykémie společě s itezivím postupem proti ostatím rizikovým faktorům (apříklad rychlým sížeím krevího tlaku) vést ke zvýšeí celkové i kardiovaskulárí mortality (studie ACCORD). I proto jsou žádoucí projekty typu MOET DM2, které pomáhají přeést zkušeosti z výzkumu do aší každodeí praxe při zohleděí zvyklostí a idividuálích potřeb ašich pacietů i pečujícího persoálu a možostí systémového fiacováí zlepšeé péče. MUDr. Jiří Pumprla, MBA, MPH 1, 2 Prof. Dr. med. Kiga Howorka, MBA, MPH 1 1 Výzkumá skupia Fukčí rehabilitace a skupiová edukace, Cetrum pro biomedicískou techiku a fyziku, Lékařská uiverzita Vídeň, 2 Iterí ambulace, Vila zdraví, Olomouc

5 ifoservis vzp, číslo 13, ročík 1, 12. červece 2010 profesí iformace 5 Spolupráce s lékaři Změa v přístupu k péči o paciety s diagózou diabetes mellitus 2. typu Kocem duba proběhlo jedáí o změě v přístupu k péči o paciety s diagózou diabetes mellitus 2. typu (DM2). Jeho výsledkem byl algoritmus dispezarizací, kozultací a předáváí pacietů z ordiací praktických lékařů do diabetologických ordiací. Na jedáí mezi zástupci Společosti všeobecého lékařství ČLS JEP (SVL), České diabetologické společosti ČLS JEP (ČDS), Svazu zdravotích pojišťove ČR (SZP) a VZP ČR, které se koalo 28. duba, předložili zástupci obou odborých společostí ávrh algoritmu dispezarizací, kozultací a předáváí pacietů z ordiací praktických lékařů do diabetologických ordiací. Teto ávrh zástupci SZP a VZP akceptovali. Z čeho vychází algoritmus péče Postup při zařazeí do dispezárí péče upravuje 31, odstavec 2 zákoa č. 48/1997 Sb., o veřejém zdravotím pojištěí ( Pojištěce do dispezárí péče zařazuje podle odborých kritérií jeho registrující lékař, který odpovídá za účelost a koordiaci dispezárí péče. Pojištěec může být dispezarizová pro jedu diagózu pouze u jedoho ošetřujícího lékaře. ). Pacieta s DM2 zařazuje do dispezarizace jeho registrující praktický lékař. Algoritmus péče o paciety s DM2 vychází z výsledku vyšetřeí takzvaého glykovaého hemoglobiu (HbA1c), který slouží jako základí ukazatel kompezace diabetu, a dále z faktu, jde-li o ový záchyt DM2, ebo o chroického diabetika, respektive jde-li o kombiaci s mikroagiopatickou ebo makroagiopatickou komplikací, popřípadě s dalšími komorbiditami. Kdo se stará o pacieta U ově diagostikovaého pacieta s DM2 bez komplikací zahajuje léčbu a tohoto pacieta dispezarizuje praktický lékař. Má-li po uplyutí šesti měsíců paciet hodotu HbA1c 5,3 %, odešle ho praktický lékař ke kozultaci léčby ebo k dispezarizaci k dia betologovi. Má-li i po uplyutí 12 měsíců pa ciet hodotu HbA1c 5,3 %, odešle ho opět ke kozultaci ebo k dispezarizaci k diabetologovi. Paciet s ově diagostikovaým DM2 a se současě prokázaou mikroagiopatickou komplikací by měl být kozultová, foto: Profimedia evetuálě dispezarizová diabetologem. Chroicky léčeý diabetik s ově zjištěou mikroagiopatickou komplikací by měl být také odeslá ke kozultaci, evetuálě k dispezarizaci k diabetologovi. Paciet s ově diagostikovaým DM2 a se současě prokázaou makroagiopatickou komplikací je při hodotě HbA1c < 5,3 % dispezarizová praktickým lékařem, při hodotě HbA1c 5,3 % odeslá ke kozultaci, evetuálě k dispezarizaci k diabetologovi. Diabetik léčeý více ež 15 let při hodotě HbA1c < 6,0 % může zůstat v dispezarizaci u praktika, při hodotě HbA1c 6,0 % má být praktickým lékařem odeslá ke kozultaci či dispezarizaci k diabetologovi. Miimálí frekvece vyšetřeí V případě, že je paciet odeslá k dia betologovi je ke kozultaci, zůstává dispezarizová u praktika. Do dispezárí péče diabetologa může být předá i ekomplikovaý diabetik. Pokud praktický lékař předá diabetika k dispezarizaci diabetologovi, poskyte diabetolog pacietovi komplexí léčebou péči, včetě léčby komorbidit souvisejících se základím oemocěím (tedy diabetem mellitem). Pokud bude při kotrole vykázaé péče zjištěo, že kokrétí paciet je s diabetem v péči jak praktického lékaře, tak i diabetologa, bude úhrada oběma lékařům pozastavea do doby vyřešeí kompetecí mezi imi. Miimálí frekvece vyšetřeí HbA1c je defiováa doporučeými postupy, které vypracovaly obě odboré společosti (doporučeé postupy ČDS jsou a doporučeé postupy SVL a Pro paciety s makro vaskulárími komplikacemi je u HbA1c cílová hodota léčby pod šest procet (v souladu se stadardy a meziárodě přijatými kritérii). Sigálí kódy Po dohodě VZP se SVL, ČDS a SZP jsou s účiostí od 1. červece 2010 zařazey do číselíku výkoů dvě sady sigálích kódů, tedy kódů VZP s ulovou hodotou. Ve vazbě a dodržováí doporučeých postupů pro péči o paciety s DM2, a dodržováí podmíek pro vykazováí a úhradu zdravotí péče a a povié vykazováí vedlejších diagóz budou využity pro kotrolu kvality péče. 1. sigálí kódy pro hodotu HbA1c a) kód VZP HbA1c ižší ež 5,3 % b) kód VZP HbA1c 5,3 5,9 % c) kód VZP HbA1c od 6,0 % výše 2. sigálí kódy pro odesláí pacieta k diabetologovi a) kód VZP odeslá ke kozultaci b) kód VZP odeslá k dispezarizaci Je ezbyté, aby sigálí kódy vykazovali všichi diabetologové a také všichi praktici dispezarizující diabetiky. Diabetologové vykazují sigálí kódy pro hodotu glykovaého hemoglobiu, praktičtí lékaři kromě těchto sigálích kódů vykazují ještě sigálí kódy pro odesláí pacieta k diabetologovi. Vykazováí sigálích kódů eí vázáo a asmlouváí, tyto kódy projdou validací i bez asmlouváí do přílohy č. 2 smlouvy. MUDr. Miloslava Švecová, ředitelka odboru kocepce zdravotí péče VZP ČR Dopady evropských ařízeí Zásady poskytováí lázeňské péče důchodcům V Ifoservisu číslo 7/2010 jsme upozorili a dopad ových evropských ařízeí a čiost lékařů. Změy se mimo jié týkají zdravotí péče poskytovaé důchodcům a jejich ezaopatřeým rodiým příslušíkům, kteří jsou zdravotě pojištěi z titulu pobíráí důchodu v jiém čleském státě, ale bydlí v České republice. V ČR se prokazují žlutým průkazem pojištěce a mají árok a plou zdravotí péči. Návrh a lázeňskou péči, která je pojištěcům důchodcům a jejich ezaopatřeým rodiým příslušíkům poskytováa a základě evropských ařízeí, potvrzovali revizí lékaři klietům VZP podle místa jejich bydliště. V souvislosti s ovými evropskými ařízeími, foto: Profimedia která platí od 1. květa 2010, dochází ke změám v árocích pojištěců důchodců a jejich ezaopatřeých rodiých příslušíků, a proto je uté postupovat podle íže uvedeých zásad. Pokud důchodce pobírající důchod ze sociálího pojištěí ěkteré ze zemí EU včetě Sloveska žije v České republice a požádá o schváleí ávrhu a lázeňskou péči v místě svého bydliště, je mu potvrze dle čl. 24 ařízeí 883/2004 jako součást věcých dávek v souladu s českými právími předpisy. Návrh schvaluje VZP. Pojištěec se v lázích v případě potřeby prokazuje českým žlutým průkazem osoby z EU, výpomocě zaregistrovaé u VZP. Stejě je třeba postupovat v případě jeho ezaopatřeých rodiých příslušíků. Neí-li možé sloveskému pojištěci s bydlištěm v České republice, který je registrová formulářem E 121 u VZP, poskytout potřebou lázeňskou léčbu v České republice a tato péče je dostupá a Slovesku, schvaluje jeho ávrh a lázeňskou péči příslušá zdravotí pojišťova ve Sloveské republice. Jedá se o případ pláovaé léčby mimo stát bydliště podle čl. 27, odst. 3 ařízeí 883/2004 a čl. 26 ařízeí 987/2009. V lázeňském zařízeí by měl pojištěec v případě potřeby použít árodí průkaz pojištěce, kterým doloží, že se jedá o pojištěce Sloveské republiky. Stejě je třeba postupovat v případě jeho ezaopatřeých rodiých příslušíků. Českému občaovi, který pobírá důchod ze sociálího pojištěí v České republice, ale žije ve Sloveské republice, bude ávrh a lázeňskou péči v ČR schvále a územím pracovišti v Kuté Hoře, kde jsou všichi tito pojištěci evidovái, a lázeňská péče mu bude plě uhrazea. V případě, že je výjimečě evidová a jiém územím pracovišti VZP, schvaluje ávrh toto pracoviště. Stejě se postupuje u jeho ezaopatřeých rodiých příslušíků. red Tiskopisy Recept tištěý z PC Na základě dotazů od smluvích parterů bychom chtěli upozorit, že i recept tištěý z PC musí mít všechy áležitosti předepsaého dokladu a obou straách, a to a základě pravidel vyplývajících ze smluvě závazé Metodiky pro pořizováí a předáváí dokladů. Metodika vziká v součiosti se zástupci zdravotích pojišťove a zástupci profesích sdružeí poskytovatelů zdravotí péče k zajištěí jedotých podmíek. Je v í staoveo, že vzory tiskopisů jsou součástí metodiky a jsou vždy v posledí verzi. V obecé části I. metodiky se u papírové formy dokladů říká, že u počítačem tištěých výstupů (pokud práví předpis estaoví jiak) má datový obsah a formál í čleěí odpovídat příslušému předepsaému tiskopisu. U vysvětleí obsahu formuláře VZP-10/2009 Recept je uvedeo, že druhá straa receptu je vyhrazea pro zázamy pojišťovy, vyzačeí delegovaé preskripce a lékáry v itecích vyhlášky č. 54/2008 Sb., o způsobu předepisováí léčivých přípravků, údajích uváděých a lékařském předpisu a o pravidlech používáí lékařských předpisů. Tomu je uzpůsobe i vzor tiskopisu Recept, který je a druhé straě rozděle a tři ozačeé části tak, aby sem mohly být umístěy právě tyto iformace: Místo pro zázamy zdravotí pojišťovy, Delegovaá preskripce s uvedeím IČP a Lékára. MUDr. Zdeňka Kučerová, MBA, ředitelka Odboru kotroly a revize zdravotí péče VZP ČR

6 6 ifoservis vzp, číslo 13, ročík 1, 12. červece 2010 odboré texty foto: Profimedia Civilizačí emoci Možosti léčby dětské obezity Děti s obezitou a adváhou se v ordiaci praktického dětského lékaře v posledích letech staly druhou ejvětší skupiou s chroickým oemocěím hed po alergicích. Průměrě je v dětské ordiaci registrováo okolo 80 dětí s obezitou, z toho 50 je idikováo k dlouhodobé léčbě obezity ze zdravotí idikace, 15 k cíleé úpravě jídelíčku a téměř v každé ordiaci je jedo dítě s patogomickou obezitou. Účelá léčba dětské obezity vychází z Doporučeých postupů prevece a léčby dětské obezity (Vox pediatriae 7/2009), které byly přijaty širokou odborou veřejostí jako základí stadard. Hlaví metodou léčby dětské obezity je dlouhodobá idividuálí kogitivě-behaviorálí terapie, která zasahuje celou rodiou jedotku. Dietoterapie a fyzioterapie mají pomocý edukativí výzam. Skupiové pobytové programy jsou určey k poteciaci redukce, překleutí relapsů a mají výzam jako prvek adstadardí odměy. Charakteristika dětské obezity Účelá léčba dětské obezity je dlouhodobá. Základem je cíleá diagostika a určeí ejvýhodější strategie. V drtivé většiě se v dětské populaci vyskytuje prostá obezita, která má polygeí podklad. Necelé jedo proceto je podmíěo obezitou moogeí (defekt geu pro lepti, leptiový receptor, proopiomelaokorti, prohormo-kovertázu 1), sydromologickou (Praderův-Williho sydrom, Coheův sydrom) ebo a podkladě jiých závažých oemocěí (hypotyreóza, pseudohypoparatyreóza, Cushigův sydrom, deficit růstového hormou, ádory a úrazy cetrálího ervového systému) a iatrogeí terapie (kortikoidy). Prostá obezita je typické civilizačí oemocěí rozviutých světových ekoomik a charakterizuje ji pozvolý ástup a rozvoj komplexích metabolických změ. V současosti žije v Evropské uii přes 20 tisíc obézích dětí s diabetem 2. typu, 400 tisíc dětí s poruchou glukózové tolerace. Přes milio obézích dětí má zámky kardiovaskulárího oemocěí (včetě hyperteze a árůstu cholesterolu) a tři ebo více zámek metabolického sydromu. Varový je vzestup dětské obezity v posledích letech. Za uplyulé čtvrtstoletí se počet obézích dětí zdvojásobil. Při porováí hmotostě-výškového poměru dětí v aší populaci emůžeme des vycházet z dat 6. celostátího atropologického výzkumu z roku 2001, ale musíme se vrátit k datům hmotosti dětí z 5. celostátího atropologického výzkumu z roku Kostrukce grafů a základě současých dat, kdy sedm až deset procet dětí bojuje s adváhou a obezitou, by posuula arbitráží hraice adváhy a obezity eúměrě vysoko a došlo by k epatřičému změkčeí pohledu a adváhu ašich dětí. Terapie dětské obezity Metodou volby léčby dětské obezity je idividuálí ebo skupiový přístup. V obou případech se využívá terapeuticky kombiace kogitivě-behaviorálí terapie, dietoterapie a fyzioterapie. Kogitivě-behaviorálí terapie řeší úpravu životosprávy, preferečího chováí a je psychoterapeutickou podporou. Dieto terapie se soustřeďuje a utričí edukaci. Fyzioterapie zvyšuje aerobí a upravuje aaerobí pohybové aktivity. Idividuálě se řeší farmakoterapie a barioterapie. Specifickým rysem dětské obezitologie je to, že s kokrétím pacie tem obézím dítětem pracujeme v kokrétím čase, během jeho dyamického růstu. Te je cha rakterizová efixovaými idividuálími životími fukcemi metabolismu, euromuskulárí koordiace a koordiace vyšší ervové čiosti s efixovaými pohybovými vzorci a vzorci chováí. Zároveň je kokrétí dítě součástí fixovaého rodiého zázemí, kde je jasě defiová cyklus Vydělat Koupit Uvařit Síst a fixová model pohybové aktivity. Dyamického růstového poteciálu dítěte se využívá ke stagaci hmotostího přírůstku v případě arováí eergetického příjmu a výdeje. V časovém úseku vede teto poteciál postupě k tedeci k ormosteii a podkladě fyzického růstu. Stěžejím pilířem léčby dětské obezity je rodiá terapie. Terapeuticky je uté staovit si pevý a strukturovaý program s jedoduchými a obecě srozumitelými režimovými, dietologickými a pohybovými pravidly. Komuikace s kliety musí být jasá, jedozačá a jedoduchá a esmí být vytržea z kulturě-geografického kotextu. Tato terapie je áročá jak a fiačí, tak a lidské zdroje a je lehce áchylá k sydromu vyhořeí, pokud je řešea bez systémového přístupu. Léčba obezity je dlouhodobá s častými relapsy a je třeba a i pohlížet jako a léčbu závislosti a jídle. Cílem účelé terapie je přes vedeí obézího dítě zasáhout rodiou jedotku ejeom v aktuálím čase, ale především do budouca tak, aby jejich životí styl evedl k rozvoji obezity a metabolického sydromu. Specifika dětské dietoterapie Dětská obezitologická terapie se soustřeďuje a změu životího stylu celé rodiy pomocí kogitivě-behaviorálí terapie. Cílem této terapie eí je prostá redukce hmotosti, ale záměa sebevímáí a hodotového systému celé rodié jedotky. Z psychologického hlediska je příčiou obezity evhodé chováí a myšleí, které je aučeé a udržovaé vějšími i vitřími faktory. Proto při léčbě obezity pomáhá kogitivě- -behavio rálí terapie, která dětem pomůže změit chováí, myšleí i emoce žádoucím směrem. Kogitivě-behaviorálí terapie předpokládá, že příčiou psychických potíží jsou aučeé chybé způsoby chováí a myšleí. V terapii se potom sažíme tyto chybé způsoby chováí a myšleí odaučit či přeučit, popřípadě kliety aučit ovým, vhodějším způsobům řešeí daého problému. Specifika dětské dietoterapie vycházejí ze základí premisy, že u kokrétího dětského pacieta elze objektivizovat miimálí eergetický příjem tak, aby ebyl omeze jeho růst. Dietoterapie dětské obezity zásadě odmítá defiovaé ízkoeergetické redukčí diety, které poškozují orgaismus ve vývoji. Za ambulatích podmíek se soustřeďuje a edukaci pestrého jídelíčku, který vychází z racioálí stravy výživové pyramidy. Vstupí eergetický příjem se sižuje o 1000 kj a klade se důraz a příjem potravi s ízkou eergetickou dezitou, s defiovatelým obsahem složek a se sížeým počtem techologických příprav. Stadardí sížeí eergetického příjmu dospělé obezitologie o 2000 kj lze v dětské obezitologii aplikovat pouze pod dozorem školeého persoálu a pobytových pracovištích. Při hodoceí jídelíčku se v ambulaci vyhodocuje jeho skladba, přičemž hodoceí eergetického příjmu je smysluplé je ve výjimečých případech. Účelá fyzioterapie Nedílou součástí léčby je účelá fyzioterapie. Při staoveí zátěžového programu obézího dítěte je třeba počítat s potřebou odpovídající pohybové aktivity jak v objemu, tak v charakteru. Náročá zátěž epřiese předpokládaý efekt pro pacieta, pro rodiu, ale ai pro terapeuta. Mometálí zdálivě úspěšá pohybová zátěž se často v budoucosti změí v řadu patologických vazeb. Vzike reflexí odpor k těm, které byly dlouhodobě doporučováy a prováděy v esprávě idikovaé léčbě. Z důvodů metálích vazeb je pro progózu obézího dítěte ebezpečější krátkodobá hyperaktivita ež dlouhodobá leost. Při volbě pohybových aktivit je uté dávat do vztahu příjem, výdej a jejich psychický obraz. Pohybové aktivity pro obézí děti se emusí dělit podle itezity pro obě pohlaví, ale s ohledem a psychickou, praktickou a zdatostí připraveost. Podle zájmů motivujeme děti k provozováí aktivity, která je jim v tomto směru ejbližší. Pro dívky to bývá ejčastěji taec, brusleí, plaváí ebo aerobic (vhodý u ižšího stupě adváhy). Chlapci dávají předost fotbalu ebo jiým míčovým hrám. Doporučujeme jízdu a kole, rychlejší formu chůze, joggig. Nejdůležitější je pohyb za všech okolostí chůze pěšky do školy, a autobus, do schodů (místo jízdy výtahem), pohyb při domácích pracích atd. Pracoviště dětské obezitologie Pro adváhu a obezitu prvého stupě je ideálím terapeutem obvodí pediatr, který ejlépe zá zázemí pacieta. V případě souběhu adváhy a míré obezity rodiče (matky dítěte) a potřeby i souběžého řešeí je ideálí a celosvětově uikátí terapeutické občaské sdružeí STOB se zázemím prakticky ve všech regioech ČR ( V Praze existuje i variata pro děti s adváhou STOBík ( včetě iteretového portálu pro autoterapii. S obezitou 2. stupě je vhodé obrátit se a spádovou edokriologickou ambulaci, která pomůže s diagostikou a případou terapeutickou rozvahou. Obezita 3. stupě a 2. stupě s komplexími metabolickými změami je určea do specializovaých dětských obezitologických ambulací, které však v současé době ejsou ve všech regioech ( V bodu zrodu jsou specializovaá pracoviště při fakultích dětských kliikách s perspektivou reál ého fugováí do dvou tří let, kam budou určei pacieti s obezitou 4. stupě, pacieti s metabolickými komplikacemi, pacieti s moogeí a patogomickou obezitou. Ve světovém měřítku je v ČR uikátí síť ozdravove s třítýdeí režimovou léčbou dětské obezity a lázeňských pracovišť s pětitýdeí iteziví léčbou dětské obezity. Tato pobytová pracoviště dosahují vyikajících krátkodobých výsledků, ale pro dlouhodobý úspěch je utá vazba a obezitologického terapeuta v řádu roků. Úloha dětského lékaře je stěžejí Závěrem lze kostatovat, že česká dětská obezitologie je eje součástí, ale dostává se do popředí evropských aktivit. V ejbližší budoucosti lze očekávat praktické výstupy z aktuálě probíhajícího uikátího výzkumu studie COPAT ( který zařadí českou dětskou obezitologii do čela celosvětové úrově, icméě stěžejí úloha praktických dětských lékařů je v rámci všech aktivit prevece a léčby dětské obezity epopira telá. MUDr. Zlatko Mariov Dětská obezitologická ambulace, Dětská polikliika, 2. LF UK a FN Motol, Praha Dětská obezitologie: postgraduálí vzděláváí Možosti postgraduálího vzděláváí se v léčbě dětské obezity eustále zlepšují. V roce 2007 prof. MUDr. L. Lisá, DrSc., a prof. MUDr. J. Pařízková, DrSc., sestavily základí moderí moografii Obezita v dětství a dospíváí (Grada 2007). Pod vedeím prof. MUDr. L. Lisé, DrSc., se řadíme k málo státům EU, které mají od 2008 vypracovaý závazý program Doporučeých postupů prevece a léčby dětské obezity (Vox pediatriae 7/2009). Od roku 2006 se každoročě s aktivím přispěím prim. MUDr. P. Tláskala, CSc., a prim. MUDr. L. Vašíčkové pořádá a podzim v Lázích Poděbrady koferece Dětská obezita v teorii a praxi ( která sezamuje širokou odborou veřejost s aktuálími tématy dětské obezity. V roce 2009 v rámci studie COPAT proběhl za odboré garace doc. MUDr. M. Kuešové, CSc., prví specializovaý týdeí Kurs dětské obezitologie ( v EU a zovu se opakoval letos v červu. Teto certifikovaý kurs je předobrazem základího školeí k uděleí licece dětské obezitologie. Pro účely praktických dětských lékařů za garace MUDr. Z. Mariova byl Českou lékařskou komorou pořádá v dubu a červu tohoto roku dvoudeí Kurs dětské obezitologie se zaměřeím a ambulatí léčbu dětské obezity I. a II. stupě ( Pro o-lie vzděláváí v oboru dětské obezitologie jsou dostupé iteretové kursy a Eui ( a téma Obezita (prim. MUDr. P. Sucharda, CSc.). Na vzdělávacím portálu České lékařské komory ( ajdete kursy E 18/09 Diagostický postup u obézího dítěte (prof. MUDr. J. Lebl, CSc.), E 20/2009 Prevece dětské obezity v ordiaci praktického dětského lékaře (MUDr. Z. Mariov), E 06/09 Léčba dětské obezity v ordiaci praktického dětského lékaře (MUDr. Z. Mariov, PhDr. M. Nesrstová, DiS. J. Jůová) a E 35/10 Pohybová aktivita obézích dětí (MUDr. D. Pastucha, Ph.D.). Volě dostupé jsou odborě garatovaé edukačí materiály a portálech občaského sdružeí STOB Hravě žij zdravě ( a Výživa děti (