VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. březen 2011 číslo 3 ročník 11. Vrozené vývojové vady uropoetického traktu

VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost březe 2011 číslo 3 ročík 11 Vrozeé vývojové vady uropoetického traktu Základí vyšetřeí fukcí uropoetického traktu Nejčastější kýly v dětském věku Euresis octura v praxi PLDD Téma čísla: oemocěí močových cest

Nestlé - Beba

t i r á ž VOX PEDIATRIAE Časopis praktických lékařů pro děti a dorost www. detskylekar. cz Adresa redakce: U Hraic 16, 100 00 Praha 10 Sekretariát: tel.: 267 184 065, fax: 267 184 050 Redakce VOX: tel.: 267 184 065 e-mail: cetrum@detskylekar.cz Izerce: Ig. Veroika Drahovzalová U Hraic 16, 100 00 Praha 10 GSM: 605 281 665 je pro izerety e-mail: veroika.drahovzalova@detskylekar.cz Vydavatel: Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o.s. Odborá garace: Odborá společost praktických dětských lékařů ČLS JEP Grafika, výroba, distribuce: Vydavatelství MEDIX (vox@imedix.cz; GSM: 777 281 866) Redakčí rada: MUDr. Jiřia Dvořáková MUDr. Jiří Liška, CSc. MUDr. Pavel Neugebauer MUDr. Olga Roškotová o b s a h Přehled čiosti SPLDD za uplyulé období 5 Koalice soukromých lékařů a výzva Děkujeme - odcházíme 6 Koalice soukromých lékařů a IZIP 9 VZP ČR - racioálí preskripce 13 Pozor a praktiky růzých tzv. katalogových firem apod. 14 Ceové dodatky pro rok 2011 14 Iformace OSPDL ČLS JEP 15 doc. MUDr. Sylva Skálová, Ph.D. Vrozeé vývojové vady uropoetického traktu 16 prof. MUDr. Ja Jada, CSc. Základí vyšetřeí fukcí uropoetického traktu 20 MUDr. Václav Vacek Nejčastější kýly v dětském věku 22 MUDr. Jiří Liška, CSc. Euresis octura v praxi PLDD 25 S tím co máme, musíme dobře hospodařit 27 Problematika rezistece k ATB Ze světa odboré literatury 28 Odpovědý redaktor: Mgr. Zdeěk Brtický Jazykové korektury: PhDr. Jaa Kratochvílová Časopis je urče převážě praktickým dětským lékařům. Distribuce čleům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP zdarma. Vychází 10 ročě, v ákladu 2200 výtisků. Povoleo miisterstvem kultury pod číslem MK ČR E 10971, ISSN 1213-2241. Redakce ezodpovídá za obsah čláků. Reprodukce obsahu je povolea pouze s písemým souhlasem redakce. Nevyžádaé podklady pro tisk se evracejí. Redakčí rada VOX PEDIATRIAE ezodpovídá za obsah izercí a vložeých tiskovi. Aktuality 29 Řádková izerce 37 Autodidaktický test 38 Středová příloha: Vyhláška č. 306/2010 Sb. o Programu statistických zjišťováí a rok 2011 Nakladatelství UMÚN, s.r.o. Nad Školou 1289, 463 11 Liberec, tel.: 485 161 712 e-mail: umu@umu.cz, www.umu.cz 3

e d i t o r i a l Vážeé kolegyě a kolegové, dovolte mi v této apjaté době odpoutat pozorost od výzvy Děkujeme, odcházíme a podívat se trochu dopředu. Nicméě téma, které bych ráda okometovala, s touto výzvou souvisí také. Jedá se o dlouho očekávaé a diskutovaé reformí zákoy ve zdravotictví. S ástupem ového paa miistra Hegera jsem byla mile překvapeá jeho veřejě deklarovaou podporou praktickým lékařům, posíleí jejich role a kompetecí. Z mého pohledu prví z miistrů, který po ástupu do fukce podpořil praktické lékaře. Také prví záměry MZ vyvolaly optimismus, že se koečě připraví reforma, která bude defiovat árok pacieta, vytvoří úhradové stadardy a tak umoží zpoplatěí adstadardu, defiuje správý postup poskytováí péče, dohléde ad zdravotími pojišťovami a v eposledí řadě bude reformou zesadňující korupci a zprůhledí toky fiací ve zdravotictví, zabráí plýtváí. Kocem roku v souvislosti s vyjedáváím úhradového dodatku pro rok 2011 a při osobím setkáí s paem miistrem jsem pochopila, že musíme daleko více vysvětlovat, jaké je vlastě postaveí a úloha PLDD v systému zdravotictví, jak omezeé jsou možosti PLDD ovlivit pohyb pacieta v systému. Jak je PLDD za kvalití péči, kterou poskytuje, eustále pod hrozbou regulací ze stray zdravotích pojišťove. S postupem času přechází MZ od prezetací záměrů k předkládáí jedotlivých legislativích kroků. Mám pocit Déja Vu. Prví předložeá ovela zákoa č. 48/1997 Sb. O veřejém zdravotím pojištěí ám ebyla z MZ zasláa a tak jsme připomíky emohli připravit stadardí cestou. Novela se zabývá urychleím vstupu geerik a jejich ceotvorbou, staovuje úhradu léčiv včetě očkovacích látek, avrhuje možost fúze zdravotích pojišťove, upravuje regulačí poplatky, bez ohledu a jejich zrušeí u dětí a esplěí slibu MZ odpovídající kompezace ušlého zisku. Nárok pacieta (úhradový stadard) je zde, zjedodušeě řečeo, odvoze od péče poskytovaé lege artis. Tuto poěkud ejasou defiici si edokážu v praxi představit, zejméa s ohledem a staoveí trasparetí formy spoluúčasti pacietů za adstadard. Další předložeé ovely, vyhláška č. 185/2009 Sb. a záko č. 95/2004 Sb., se zabývají specializačím vzděláváím lékařů. Záko řeší ově zejméa problematiku akreditací, rezidečích míst, fiacováí specializačího vzděláváí. Ve víru událostí kolem akce D-O a pod tlakem a urychleé předložeí reformích zákoů SPLDD obdrželo prví 3 ávrhy reformích zákoů de 26.1.2011. Pro ás ejdůležitější je ávrh zákoa o zdravotích službách. Na prví pohled je zřejmé, že teto ávrh zákoa je obdobou zákoa, který byl předlože MZ pod vedeím miistra Julíka. K tomu jsme měli řadu zásadích připomíek. K mému zklamáí ás teto záko opět vrací zpět. Navíc v poměrě začé časové tísi. Nicméě jede paragraf tohoto staroového ávrhu zákoa je ový a alarmující. Ukládá poskytovatelům v oboru PL a PLDD zajišťovat poskytováí zdravotických služeb (zvídavým kolegům doporučuji se podívat, co to vše obáší) svým registrovaým pacietům epřetržitě. A tomu říkám eje já zásadí NE! Nezbývá ež jedat a zovu vysvětlovat, jaká je role primárí péče, jaké je v í postaveí PLDD a jaké jsou reálé možosti poskytovatelů v oboru PLDD. Můžeme doufat, že aše připomíky budou vyslyšey. A k tomu je potřeba podpory Vás všech. K prosazeí ašich oprávěých zájmů je utá jedota ás všech. MUDr. Iloa Hülleová p ř i p r a v u j e m e Atypické ifekce (chlamydie, pohlaví choroby) úředí hodiy SPLDD ČR Podělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost dube 2011 číslo 4 ročík 11 v t o m t o č í s l e i z e r u j í ahou GSK hero Dětská léčeba Křetí estlé utricia Pfizer robico w-servis 10. 00 15. 00 hodi 10. 00 15. 00 hodi 10. 00 15. 00 hodi 10. 00 15. 00 hodi 10. 00 13. 00 hodi Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o. s. U Hraic 16, 100 00 Praha 10 sekretariát: tel.: 267 184 065 fax: 267 184 050 redakce VOX: tel.: 267 184 065 e-mail: cetrum@detskylekar. cz Téma čísla: atypické ifekce 4

Přehled čiosti SPLDD za uplyulé období MUDr. Pavel Neugebauer předseda SPLDD ČR Lede byl tradičě ve zameí fializace úhradových dodatků, přičemž ás samoté překvapilo, že patrě zcela ečekaě bude většia dodatků odsouhlasea k podpisu. V době dopadů tzv. globálí ekoomické krize považuji teto výsledek za příjemé překvapeí. Lede se ale také esl ve zameí itezivích diskusí mezi orgaizátory výzvy Děkujeme - odcházíme a miistrem zdravotictví. Ne vždy ale v diskusích zvítězilo racioálo, a tak eí divu, že k žádému kompromisu zatím edošlo 6.1. - zástupce Koalice soukromých lékařů se sešla s miistrem. Obsah schůzky byl vyplě především situací kolem možých dopadů výzvy Děkujeme odcházíme. Miistrovi jsme především zdůrazili, že aše úloha bude pracovat v úosé míře v aší odborosti v ašich ambulacích a že požadujeme zřídit v krajích iformačí cetra, kde by jak lékař, tak i paciet mohl zjistit, jaká péče a kde je dostupá 17.1. - VZP uspořádala tzv. kulatý stůl, jehož hlavím smyslem měla být diskuse ad elektroizací komuikace mezi ZP a pacietem, ZP a poskytovatelem a poskytovatele s pacietem. Obsah kulatého stolu však záhy sklouzul do obhajoby podpory projektu EZK společosti IZIP, kdy a jedé straě v čele s ředitelem Horákem byl projekt obhajová, a straě poskytovatelů padaly otázky, a které e vždy zazěly uspokojivé odpovědi. Blíže iformujeme a jiém místě. 20.1. - se zdravotí pojišťovou Revírí bratrská poklada jsme se sešli k diskusi ad koečým zěím úhradového dodatku pro rok 2011. Jelikož se jedá o zdravotí pojišťovu s výrazě regioálím dopadem, podrobosti jedotlivých projektů této pojišťovy jsme poechali a jedáí s ašimi regioálími zástupci s tím, že cetrum by do jedáí vstoupilo je v případě sporu. Toto staovisko ásledě potvrdilo i Předsedictvo. 20.1. - a VZP proběhla obdobá schůzka, ovšem ve zatelě jié atmosféře. Nejdříve byl projedá základí úhradový dodatek, kde se diskutovalo ad sporými ustaoveími obdobě jako s jiými ZP hodota bodu, odpoledí ordiace, základí boifikačí systém apod. Požádali jsme o striktí odděleí dodatku od dalších projektů. Nejdéle jsme se zdrželi ad sledovaými áklady, které mohou ovlivit regulaci i boifikaci. Předmětem sporu bylo především začleěí lází, dopravy, ošetřovacího de a cestového. Pojišťova ze svého staoviska eslevila, uvidíme tedy, co přiese čas. Neumím si ale představit obhajobu regulace ze stray VZP, pokud by byla způsobea právě ěkterou z uvedeých položek, když apř. lázě schvaluje právě tato ZP. Bude také krátit platy svých revizích lékařů? Druhým bodem v projedáváí byl dodatek k Akordu, kde jsme opět deklarovali zájem diskutovat ad jedotlivými částmi a vytvořit jakýsi PedAkord a opět byl teto bod ze stray VZP odlože, a třetím bodem byla zvláští boifikace tzv. dobré praxe, kam byl začleě komplex celkové áklady, frekvece prevetivích prohlídek, péče čerpaá u jiých PL a účast v projektu IZIP. V této části jsme také ke shodě edospěli, eboť pro ás ebylo přijatelé, aby apříklad frekvece prevecí měla podíl a výši boifikace desetiprocetí a projekt IZIP trojásobý, tj. třicetiprocetí. 25.1. - Koalice se sešla a svém pravidelém jedáí. O čiosti tohoto volého sdružeí orgaizací zastupující ambulatí sektor a problematikou související s čiostí Koalice blíže a podroběji iformujeme a jiém místě. 26.1. - také s Českou průmyslovou jsme fializovali koečé zěí ceového dodatku pro rok 2011. V tomto případě jsme se dohodli a maximu možého a dodatek by tak měl být bez problému k podpisu. 28.1. - k pravidelému jedáí se sešlo Předsedictvo Sdružeí. To projedalo výstupy z jedáí se zdravotími pojišťovami s tím, že u ZP MA a VoZP se čeká a defiitiví zěí, ale ejspíše ebude problém s podepsáím, ZPŠ a RBP jsou bráy jako ZP s výrazou regioálí aktivitou a podpis tedy poecháváme a staovisku regioů, problémy ale sigalizováy emáme, u ZP Média poecháváme rozhodutí o smluvím ujedáí a jedotlivých čleech a u ostatích ZP byl text dodatku schvále s tím, že u VZP bylo poecháo rozhodutí o podpisu zvláštího dodatku k Akordu, stejě jako v loňském roce, a zvážeí každého a ke zvláštímu dodatku dobré praxe byly vyslovey výhrady (viz výše). Předsedictvo také řešilo situaci kolem výzvy Děkujeme - odcházíme a je uto říci, že spektrum ázorů k této akci je začě růzorodé a až protichůdé, icméě v diskusi dospělo Předsedictvo k závěru, že v prohlášeí Koalice k akci Děkujeme - odcházíme eshledalo ic v protikladu k oprávěým požadavkům emocičích lékařů. UPOZORNĚNÍ V miulém čísle došlo techickou chybou u části ákladu k chybému strákováí. Pokud Vám byl takto vadý výtisk doruče, zašlete ám jej, obratem Vám jej vyměíme. Omlouváme se a děkujeme za pochopeí. Navštivte aktualizovaé webové stráky www.detskylekar.cz 5

Koalice soukromých lékařů a výzva Děkujeme - odcházíme Koalice soukromých lékařů se stala v uplyulém období terčem kritiky z růzých stra a dokoce i z vlastích řad kvůli údajému vystupováí proti myšlekám výzvy Děkujeme - odcházíme. Vše bylo spuštěo vydáím Prohlášeí Koalice, ve kterém Koalice vybízí k jiým řešeím k ozdravěí ašeho zdravotího systému, kdy stále edochází k důstojému ekoomickému zhodoceí práce všech zdravotíků. V celé záležitosti lze vysledovat hodě emocí, epravdivých vyjádřeí i polopravd. Sažíme se proto zveřejňovat rozhodující dokumety týkající se této kauzy, aby si každý mohl udělat vlastí úsudek. I. Tisková zpráva MZ ČR z 21.1.2011 - Miisterstvo zdravotictví rozjíždí boj proti korupci, připravilo zdravotickou protikorupčí strategii Miisterstvo zdravotictví ČR připravilo protikorupčí strategii, která představuje jedu z jeho hlavích priorit a jejím cílem je přispět k zprůhleděí celého zdravotického systému v České republice. Strategie staovuje především přesá a jasá pravidla pro zadáváí veřejých zakázek a miisterstvu i v přímo řízeých orgaizacích, pro spozorig a obchodě-závazkové vztahy. Zavádí také registr referečích ce a výzamě omezuje kogresovou turistiku. Nová pravidla pro zadáváí veřejých zakázek a Miisterstvu zdravotictví ČR staovují, že všechy zakázky ad 50 000 Kč budou uveřejňováy v elektroickém systému veřejých zakázek. Dále, že miistr bude schvalovat všechy zakázky ad 1 mil. Kč, do 1 mil. Kč je budou schvalovat áměstci miistra. Kromě toho vzike ročí plá veřejých zakázek a budou probíhat podrobé aalýzy potřebosti jedotlivých veřejých zakázek. Rověž pláujeme zveřejěí všech smluv a iteretových strákách miisterstva, říká Leoš Heger, miistr zdravotictví ČR. Přímo řízeé orgaizace miisterstva zdravotictví se budou muset v rámci protikorupčí strategie rověž držet přesě staoveých zásad v rámci zadávacích řízeí. V rámci otvíráí obálek tak bude vždy zveřejěa abídková cea uchazečů, bude využíváo v maximálí míře dílčí plěí zakázek. Cílem je umožit přístup k plěí veřejých zakázek přímým dodavatelům a omezit utost využití istitutu geerálího dodavatele (kompletátora). Bude využívá istitut elektroické aukce a v případě omezeého počtu uchazečů bude abídková cea posuzováa vzhledem k ceě obvyklé a zadávací řízeí případě opakováo. Na iteretu avíc bude muset zadavatel zveřejňovat plé zěí zadávací dokumetace i výsledky zadávacího řízeí. Cílem miisterstva je postupě omezit a od roku 2012 zcela zemožit přijímáí spozorských darů od subjektů, které jsou uchazeči či dodavateli orgaizace v rámci veřejých zakázek, a to včetě úhrady účasti a odborých akcích. Účelové hrazeí pracovích cest a jméo bude zcela epřípusté. Miisterstvo také chystá zavedeí a kultivaci registru referečích ce vybraých léků, speciálího zdravotického materiálu a zdravotické techiky. Pro přímo řízeé orgaizace to zameá poviý reportig přímo řízeých orgaizací o ceách dosažeých v rámci zadávacích řízeí ve vybraých komoditách včetě zpětých bousů, dodává miistr Heger. II. Tisková zpráva MZ ČR z 27.1.2011 - Miisterstvo zdravotictví představilo reformí zákoy Miisterstvo zdravotictví ČR v rámci připravovaé reformy zdravotictví představilo tři ové zákoy, které tvoří její hlaví pilíře. Jedá se o záko o zdravotích službách, záko o specifických zdravotích službách a záko o zdravotické záchraé službě. Ty přiesou pacietům ještě kvalitější a bezpečější, dostupější a rychlejší zdravotickou záchraou službu, více možostí domoci se svých práv či možost kozultovat diagózu a avrhovaou léčbu s dalším lékařem. Zastřešující záko o zdravotích službách staoví především jedoté podmíky pro udělováí oprávěí k poskytováí zdravotích služeb pro všechy poskytovatele, tedy státí i estátí. Pro paciety je důležité to, že dojde k zásadí změě jejich postaveí a záko jasě staoví jejich práva a poviosti. Ty podrobě vymezuje i pro poskytovatele zdravotích služeb a zdravotické pracovíky. Jedotlivá práva budou vymahatelá a za jejich eplěí budou poskytovatelům ukládáy sakce. Záko je skutečě komplexí a přiáší celou řadu změ i oviek. Velký důraz je přitom klade a kvalitu a bezpečí poskytovaých zdravotích služeb. S tím souvisí apříklad i staoveí podmíek akládáí se zdravotickou dokumetací, vzik ových registrů, hodoceí kvality či specifikováí kompetecí správích úřadů k prováděí kotroly, vypočítává úpravy, které přiáší připravovaý záko o zdravotích službách, miistr zdravotictví Leoš Heger. Záko rověž ově vymezuje pravidla pro prohlídku těl zemřelých a prováděí pitev. Záko o specifických zdravotích službách ještě podroběji upravuje ěkterá práva a poviosti pacietů a poskytovatelů. Dále staovuje podmíky pro výkoy, jako jsou apříklad lékařské ozářeí, asistovaá reprodukce, umělé ukočeí těhoteství, sterilizace, kastrace, změa pohlaví, psychochirurgické výkoy, ochraé léčeí či ověřováí ových pozatků použitím metod dosud ezavedeých v kliické praxi. Záko o zdravotické záchraé službě staovuje jedoté podmíky pro poskytováí zdravotické záchraé služby s cílem zajistit její dostupost a dále rověž podmíky fiacováí zdravotické záchraé služby. Součástí zákoa jsou i pravidla součiosti mezi poskytovateli zdravotické záchraé služby a poskytovateli lůžkových zdravotích služeb, práva a poviosti čleů výjezdových skupi zdravotické záchraé služby a astaveí kompetecí miisterstva zdravotictví a krajů. Všechy zákoy v současé době procházejí vitřím připomíkovým řízeím tak, abychom je mohli ejpozději v prů- 6

běhu březa postoupit do vějšího připomíkového řízeí a v červu odeslat do Legislativí rady vlády, dodává miistr Leoš Heger. III. Návrh Miisterstva zdravotictví k řešeí krizové situace ve zdravotictví ze de 28. leda 2011 Úvod a cíle Miisterstvo zdravotictví vímá oprávěost požadavků emocičích lékařů a zlepšeí platových poměrů, a zlepšeí pracovích podmíek, zejméa s ohledem a vysokou zátěž a velké možství přesčasové práce. Předložeý materiál je ávrhem a částečé řešeí požadavků z vitřích zdrojů zdravotictví, protože spolehlivé avýšeí zdrojů z vějšku elze v ejbližších dvou letech očekávat. Vzhledem k odstartováí prvích reformích kroků a provedeí všech potřebých příprav pro elegislativí i legislativí změy v r. 2011 vytvořilo MZ prostor pro zvýšeí fiačích zdrojů emocic zařazeých do sítě poskytovatelů akutí emocičí péče, který by měl zahájit éru itezivějšího árůstu platové úrově zdravotických pracovíků. V tomto roce bude převažovat řešeí problematiky lékařů, i když ároky a avyšováí platů všech zdravotických pracovíků jsou rověž opodstatěé. Reformí kroky, které povedou k mobilizaci zdrojů pro další avyšováí platů zdravotíků, budou směřovat ke zvýšeí efektivity celého zdravotického systému i jedotlivých emocic. Reforma zdravotictví bude směřováa k vytvořeí epodkročitelých úhradových stadardů, které zajistí bezúplatou péči pro všechy občay v rozsahu a kvalitě, která bude vímaá jako spravedlivá, zajišťující všechy důležité potřeby pacietů a odpovídající moderí medicíě. Jasá defiice árokových stadardů umoží vytvářeí prostoru pro připláceí a zbytý vyšší stadard. To spolu se sociálě citlivou spoluúčastí a baálí péči, které lze předejít, a ebo může být poskytuta jako sebepéče či ahrazea pomocí blízkých osob, otevře prostor pro vzik zdravotího připojištěí. Jeho výší a rozsahem abízeých služeb si budou moci zdravotí pojišťovy kokurovat, aiž by byla ohrožea stadardí úroveň zdravotictví. Vitří zdroje pro avyšováí platů zdravotíků budou dále hledáy ve spravedlivé alokaci prostředků veřejého zdravotího pojištěí (v.z.p.) a v regulaci rozvoje medicíy, vstupu ových techologií a limitace výstavby ových kapacit pro poskytováí péče. Důsledě bude dbáo a boj s veškerými formami korupce, která ve zdravotictví deformuje jak obchodí vztahy, tak vlastí poskytováí péče. Přehled klíčových opatřeí 1. Úprava úhradové vyhlášky Řešeí: Dojde k úpravě parametrů úhradové vyhlášky ad rámec zmocěí zákoem č. 48/1997 Sb. a jejich změě ve prospěch akutí emocičí péče o 2 procetí body. Bude to zameat celkové avýšeí paušálu emocicím o 2 mld. Kč, tj. a hodotu 100% úhrad v r. 2009. Navýšeí v rozsahu 2 procetích bodů bude rozděleo dle skutečých výkoů emocice realizovaých v r. 2010 či 2009-2010. Spodí limit produkce emocic se zvýší ze stávajících 94 % a 95 %. Objem cetrové péče v roce 2011 bude zastropová a úrovi 100% roku 2010. Částka 2 mld. Kč bude čerpáa zprvu z rezerv zdravotích pojišťove, ásledě úsporami zdravotích pojišťove v rámci stop stavu a rozvoj sítě poskytovatelů, omezeím rozvojových aktivit v emocicích a sížeím emocičí péče o 5% bez dopadu do rozpočtu. Částku 2 mld. Kč tak bude možo použít a zvýšeí platů. Vzhledem ke zvýhoděí elékařských pracovíků v letech 2009 2010 přikáže miisterstvo ředitelům přímo řízeých emocic a zároveň požádá hejtmay o podobé doporučeí pro emocice zřizovaé kraji provést dočasá mzdová opatřeí v roce 2011. Opatřeí by měla směřovat výše uvedeé získaé fiačí prostředky do mezd dosud cíleě ezvýhodňovaých zdravotických pracovíků. Cílem v roce 2011 je převážě posílit mzdy lékařů. Termí: Návrh vyhlášky do 28.2.2011 Účiost od 30.4.2011 2. Úprava persoálích ormativů pro poskytováí lůžkové péče Řešeí: Ve spolupráci s Českou lékařskou komorou a Českou lékařskou společostí Jaa Evagelisty Purkyě bude dopracováa vyhláška o persoálích ormativech pro lůžkovou péči tak, aby požadavky a persoálí vybaveí pracovišť byly zreálěy. Redukce počtu lékařů by se měla dotkout zejméa pohotovostích služeb. Tam, kde ásledě dojde k omezeí počtu služeb, se mzdy ebudou krátit, což samo o sobě a bez ohledu a další avyšováí mzdových fodů povede ke zvýšeí hodiové mzdy lékařů. Dojde tak i ke sížeí počtu přesčasových hodi. Termí: Vypracováí ávrhu do 31.5.2011 Účiost od 1. 9. 2011 3. Úprava mechaismu přerozděleí Řešeí: Stávající přerozdělovací mechaismus vybraého zdravotího pojistého epokrývá dostatečě rozdíly v ákladech zdravotích pojišťove s ohledem a zdravotí zatížeí kmee pojištěců. Miisterstvo zdravotictví zavede mechaismus, který bude přerozděleí modifikovat tak, aby lépe pokrývalo zatížeí pojistých kmeů zdravotím stavem, pravděpodobě dle modelu zohledňujícího morbiditu. Nastaveí parametrů pro prví období ového přerozdělováí bude provedeo dočasě tak, aby došlo k výrazějšímu dopadu a pojišťovy, které hromadí přebytky a základím fodu ad rámec úspor z racioálího hospodařeí. Miisterstvo epokládá za možé řešit problém přebytků (cca 10 mld. Kč) a základích fodech zdravotích pojišťove ásilě a jedorázově, tj. jejich přesuem do algoritmu přerozdělováí. Jak cesta úpravy vyhlášky, tak speciálí záko o přerozděleí přebytků a fodech či jejich zdaěí přiáší riziko podáí k Ústavímu soudu. Termí: Vypracováí ávrhu do 30.6.2011 Účiost od 1.1.2012 4. Kultivace Sezamu výkoů s bodovými hodotami Řešeí: Disproporce bodových hodot výkoů jedotlivých odborostí v Sezamu výkoů je kritizováa od vziku veřejého zdravotího pojištěí v České republice a dlouhodobě vede k aomálím motivačím mechaismům při vziku sítě poskytovatelů a deformováí soutěže o zdroje mezi poskytovateli. Práce a arováí proporcí sezamu již započaly. Cílem kultivace sezamu je odstraěí systémových espravedlostí (chybá struktura ěkterých výkoů, eodpovídající časy výkoů, eopodstatěé áklady, chybějící valorizace jedotlivých položek kalkulačího vzorce aj.). Zároveň bude vytvořeo softwarové prostředí, které umoží zařazeí ových výkoů trasparetím způsobem při respektováí relací. Dále systém umoží modelaci dopadů úprav výko- 7

ů v jedotlivých položkách, jako avyšováí mezd, režijích ákladů aj. Postupě budou defiovaé výkoy, ke kterým existuje ekoomicky áročější variata, apř. v oblasti přímo spotřebovaého materiálu apod., a Sezam výkoů se tak stae prvím podkladem pro defiováí úhradových stadardů. Cílem úprav Sazebíku tak je eje vytvořeí reálých ce výkoů, hrazeých z fodů v.z.p., ale v eposledí řadě i otevřeí možosti defiovat cey a podmíky úhrad pojištěce za adstadardí situace. Změy Sezamu výkoů s bodovými hodotami budou kozultováy s Českou lékařskou společostí Jaa Evagelisty Purkyě a České lékařské komory. Termí: Návrh do 30.6.2011 Účiost od r. 2012 5. Úhradová vyhláška pro r. 2012 Řešeí: Miisterstvo zdravotictví zahájí práce a modelacích úhradové vyhlášky ejpozději v dubu 2011. Jejím cílem bude jedak respektováí dlouhodobé spravedlosti poměru objemu zdrojů mezi segmety, zároveň však bude brát v úvahu i výhledové potřeby rozvoje celého komplexu poskytováí péče. V segmetu poskytovatelů akutí lůžkové péče bude zvole model preferující úhrady typu peíze ásledují pojištěce. Předpokládá se, že v úhradách bude domiovat DRG s jedotou základí sazbou pro všechy zdravotí pojišťovy i pro všechy akutí emocice bez ohledu a velikost a zřizovatele. S pomocí restrukturovaého Sezamu výkoů i úhradové vyhlášky bude podporová přesu hospitalizovaých pacietů do jedodeí, ambulatí a domácí péče. Nastaveí úhrady pro akutí emocičí péči bude zdrojem tlaku a restrukturalizaci emocičí sítě. Předpokládá se, že při větším podílu výkoového fiacováí, které reprezetuje DRG, se reálě aplí právo pacieta volit si svobodě poskytovatele péče, což systém paušálích plateb dlouhodobě brzdil. Termí: Vypracováí ávrhu do 31.9.2011 Účiost od 1.1.2012 6. Redukce lůžkového fodu akutí emocičí péče o 10% Řešeí Proporce akutí a dlouhodobé lůžkové péče v České republice je a rozdíl od většiy evropských zemí deformováa ve prospěch akutí péče. Zmešeí počtu akutích lůžek je dlouhodobě považováo za potřebé. Přímými admiistrativími zásahy, koordiovaým postupem Miisterstva zdravotictví, krajů a zdravotích pojišťove bude již v roce 2011 připrave plá uzavřeí ejméě potřebých staic, odděleí i celých emocic. Teto plá bude kozultová s Českou lékařskou komorou. Další redukce akutích lůžek bude ásledovat postupě po aplikaci ové úhradové vyhlášky (viz bod 5.) od r. 2012. Část uzavřeého akutího lůžkového fodu bude převedea a lůžka ásledé péče a a lůžka zdravotě sociálí péče, jejíž rozvoj lze očekávat po jasém legislativím zakotveí, které bude avržeo do koce roku 2011. Termí: Zahájeí prací ihed, prví ávrhy do 30.4.2011 Ukočeí procesu restrukturace sítě ejdříve po r. 2012 7. Omezeí vstupů ových techologií Řešeí: V oblasti léků, materiálů, přístrojů a ových postupů bude zavedea regulace, která zamezí vstup prostředků bez průkazu jejich vyšší medicíské efektivity oproti dosud používaým. Termí: Vypracováí ávrhu do 30.6.2011 8. Protikorupčí opatřeí Řešeí: Miisterstvo zdravotictví již vyhlásilo protikorupčí strategii jak pro vlastí úřad, tak pro státem řízeé orgaizace, včetě emocic. Kraje budou vyzváy k tomu, aby jimi zřizovaé emocici astavily stejý postup. Protikorupčí opatřeí se soustřeďují eje a trasparetí pravidla ákupů a zvýšeý dohled ad maagemetem jedotlivých zařízeí, ale i a mechaismy ovlivňováí maažerů emocic a vedoucích pracovíků zdravotických odděleí, kliik a jedotlivých lékařů dodavateli léků a zdravotických prostředků. Jasé defiováí ároku pacieta postupě omezí prostor pro šedou ekoomiku a omezí ěkterým lékařům možosti elegálím způsobem posilovat své příjmy. Protikorupčí opatřeí by měla přiést sížeí ákupích ce a ákladů emocic. Dále přispěje ke sížeí úiků v oblasti lukrativích a adstadardích postupů v oblasti šedé ekoomiky vázaé a lékaře a povede ke zvýšeí příjmů emocic v oblasti férového umožěí příplatků za adstadard. To vše povede ke zvýšeí emocičí efektivity a zvýšeí prostoru pro lepší odměňováí zdravotíků. 9. Vytvořeí lepší struktury maažerských iformací a zlepšeí alokace fiačích zdrojů v celé zdravotickém systému Řešeí: Maažerské řízeí celého zdravotictví je yí velmi obtížé především díky edostatečému rozvoji iformačích techologií, který zemožňuje sadou itegraci dat zdravotích pojišťove a statistických dat, sbíraých Ústavem pro zdravotické iformace a statistiku (ÚZIS). Během prvího pololetí bude defiováa struktura základího datového souboru, který přispěje k lepšímu mapováí výkoosti zdravotictví a ákladů. Jasý přehled dostuposti péče získaý skrze takto abyté iformace povede ke spravedlivější alokaci zdrojů je v jedotlivých regioech, tak meziregioálě. Postup bude kozultová s Českou lékařskou společostí Jaa Evagelisty Purkyě a Českou lékařskou komorou. Termí: Zahájeí 1.3.2011, dokočeí do 21.8.2011 10. Úprava tarifů (platových tabulek) Řešeí: Pokud se bude efektivita zdravotického systému zvyšovat, bude připrave ávrh úpravy tarifů především ve vztahu k astupujícím zdravotíkům a v souvislosti s dosažeím příslušého stupě zdravotické kvalifikace. Cílem je dosáhout již pro rok 2012 avýšeí průměrého platu lékaře miimálě a poměr 2,5:1 vůči průměré mzdě v ČR. Je to árůst mezd cca o 15% při dosažeí podmíky limitace objemu přesčasové práce a úroveň očekávaého evropského stadardu (maximum 8 hodi přesčasové práce týdě). Aalogicky s tím bude zajiště árůst mezd i u ostatích zdravotických pracovíků. Termí: Návrh do 30.8.2011 Účiost od 1Q 2012 ve vazbě a zdroje mobilizovaé ve zdravotickém systému. 11. Přechodé sížeí ce a úhrad, tzv. Jaotův balíček Řešeí: Sížeí maximálí cey léčiv o 7% v těch skupiách léčiv, v ichž ebyla pravomocě 8

rozhoduta revize úhrad. Revize cca 4500 kódů léčiv, očekávaá úspora cca 0,7 mld. Kč. Termí: Návrh do 30.1. 2011 Účiost od 1.3.2011 Další stabilizačí změy r. 2011 úprava systému vzděláváí tzv. Malé ovely zákoů č. 95 a č. 96, vzděláváí lékařů a O vzděláváí elékařů ovela zákoů 48/1997, 551/1991, 592/1992, 280/1992 zrychleý vstup geerik zrychleí a zjedodušeí správího řízeí ceách a úhradách léčivých přípravků změa způsobu staovováí maximálích ce léčiv (jejich sížeí) změa regulačího poplatku z položky a receptu a recept otevřeí možosti fúze pojišťove změa regulačího poplatku za ošetřovací de ze 60,- Kč a 100,- Kč otevřeí legálího prostoru pro trasparetí formu spoluúčasti pacietů záko o zdravotích službách ahradí zastaralý záko č. 20/1966 o péči o zdraví lidu a záko č. 160/1992 defiováí lege artis záko o specifických zdravotích službách vymezeí specifických zdravotích služeb záko o zdravotické záchraé službě vymezeí jedotých podmíek k zajištěí dostuposti zahájeí restrukturalizace sítě zařízeí akutí lůžkové péče a sížeí počtu akutích emocičích lůžek postupě až o 10 000 legislativí ošetřeí výkou fukce lékaře jako svobodého povoláí (možost flexibilějšího zaměstáváí lékařů a zvýšeí efektivity emocic) ovelizace idikačí vyhlášky pro lázeňskou péči Velká ovela zákoa č. 48 (pro vládu do 31.10. 2011) úhrady léků a ových techologií ustaveí systému hodoceí ových techologií pro objektivizaci výše úhrad z veřejého zdravotího pojištěí, včetě zdravotích výkoů a zdravotických prostředků pohyb pacieta systémem změa chováí zdravotích pojišťove zodpovědosti, pravomoci uzákoěí možosti připojištěí u zdravotích pojišťove zodpovědost za tvorbu a péči o síť poskytovatelů zdravotí péče r. 2012 a další dokočeí restrukturalizace sítě zařízeí akutí lůžkové péče a sížeí počtu akutích emocičích lůžek postupě až o 10 000 velké ovely zákoa č. 95 a zákoa č. 96 ový záko o veřejém zdravotím pojištěí ový záko o staoveí ce a úhrad léčiv věcý záměr zákoa o zdravotích pojišťovách Záko o dlouhodobé péči, diferecovaé omezeí délky trváí ásledé péče a 3-12 měsíců, zavedeí istitutu zdravotě sociálí péče s vícezdrojovým fiacováím Pro Vox připravil: MUDr. Pavel Neugebauer Koalice soukromých lékařů a IZIP Koalice soukromých lékařů v posledích měsících itezivě řeší problematiku ehealth. V komuikaci je ejčastěji skloňová ázev společosti IZIP, eboť VZP se v současosti hlásí ke spolupráci s touto společostí. Jde spíše o byzys ebo o skutečou sahu usadit komuikaci mezi lékařem a pacietem? Neí jedoduché a tuto otázku jedozačě odpovědět, i proto se sažíme předkládat Vám komplexí materiál a toto téma, abyste si sami mohli vytvořit uceleý ázor. I. Odpovědi a otázky Sdružedí ambulatích specialistů ČR a) Kolik fiačích prostředků ze zdravotího pojištěí (jaké proceto) plye t.č. mimo zdravotí péči samotou a jak by se toto proceto změilo, pokud by byl IZIP opravdu uvede v reálý život? Odpověď. Poměr fiačích prostředků ze zdravotího pojištěí určeých pro zdravotí péči (základí fod) a ostatí (provozí fod) je daý vyhláškou miisterstva zdravotictví v poměru 2,86% (pro rok 2010) pro provozí fod. Vzhledem k tomu, že je poměr daý vyhláškou, i v budoucu eí možé teto poměr měit v závislosti a tom, jaké projekty jsou z tohoto provozího fodu fiacováy. Nuto podotkout, že z provozího fodu je hraze rověž provoz celé pojišťovy. b) Kolik přesě a z jakých zdrojů a k jakému kokrétímu účelu bylo již od systému IZIP vyaložeo? Žádáme zvlášť vydefiovat kolik peěz bylo vyaložeo z fodů EU. Odpověď: Veškeré čiosti související s budováím ifrastruktury systému IZIP EZK jsou hrazey z provozího fodu pojišťovy. Na fiacováí projektu ebyly vyaložey žádé prostředky z dotačích strukturálích fodů EU. Účast společosti IZIP, a.s. a projektech Evropské komise emá s prostředky ze strukturálích fodů ic společého. c) Jakým způsobem bylo prokazováo, že by IZIP mohl zameat úsporu v rámci zabráěí apř. duplicitím vyšetřeím, když dle ašich dat je možství zdvojeých vyšetřeí během posledích 15 let maximálě do 3%, takže áklady a její usměrěí by v každém případě vysoce převýšily možou úsporu? Odpověď: Procetuálí hodoty úspory systému IZIP, které jsou aktuálě prezetováy, vychází z hodot, které uvádí Světová zdravotická orgaizace (WHO) ve své ročece pro rok 2010. Přesěji kapitola č. 4 této ročeky. Dle údajů VZP se hodota fiačích prostředků spotřebovaých v ambulacích pohybuje ročě kolem 40 mld. Kč. I vámi uváděé 3% zdaleka převyšují áklady a systém IZIP. Nuto připomeout, že další fiačí prostředky by se mobilizovaly i v části lékové, komplemetu a dalších odvětvích. 9

d) Jak je a bude zajištěo, aby ikdy a v žádém případě edošlo k úiku citlivých pacietských dat ze systému IZIP? Odpověď: Zabráěí úiku dat ze systému IZIP je řešeo a ěkolika úrovích: 1) Společosti IZIP, a. s. je řádě registrováa pro práci s osobími i citlivými údaji u Úřadu a ochrau osobích údajů se všemi právími důsledky, které z této registrace vyplývají. Aktuálě probíhá rozšířeí registrace i pro všechy země EU. 2) Společost IZIP, a.s. je držitelem certifikátu ISO 9001 a ISO 27000. Druhá certifikace se vztahuje k práci s osobími údaji. Platost certifikátu je periodicky kotrolováa ezávislým auditorem. 3) Přístup do systému mají pouze a je registrovaí uživatelé, a to jak z řad klietů/pacietů, tak z řad všech ostatích zdravotických pracovíků. 4) Techické řešeí systému IZIP EZK je aktuálě postaveo a ejmoderějších bezpečostích stadardech, které používají i iteretové bakovictví. Systém IZIP EZK při přihlašováí podporuje mimo stadardě používaého jméa a hesla systémy využívající zasíláí hesla přes mobilí telefo, případě používaí bezpečostích certifikátů. Výši zabezpečeí volí uživatel. Společosti IZIP doporučuje pro všechy uživatele používat jméo + heslo + SMS heslo. 5) Uživatel má přístup k logu, kde vidí všechy operace kdy, kdo a jakou čiost s jeho EZK prováděl. 6) Umístěí aktivích prvků a celé ifrastruktury je provozováo ve speciálě zabezpečeém hostigovém cetru (trezor), 2 patra pod zemí, s velice striktími pravidly přístupu. e) Jak je zajištěo, že citlivá data ebudou ikdy a v žádém případě prodáa společostí IZIP apř. jié soukromé společosti? Odpověď: Tato oblast je zajištěa dvěma způsoby. Jedak smluvím vztahem mezi IZIP, a. s. a VZP ČR a dále pak majetkovým vstupem VZP ČR do společosti IZIP, a.s., kdy VZP ČR vlastí 5% akcií společosti IZIP, a.s. a má dalších 30% hlasovacích práv. Těmito dvěma způsoby má VZP garatováo, že společost IZIP, a.s. emůže vyvést patet, který a systém EZK vlastí, a dále pak, že společost IZIP, a.s. emůže data prodat komerčím subjektům. f) Jak je a bude trvale garatovaá dobrovolost pro paciety a zdravotická zařízeí pro vstup do systému IZIP a výstup z ěj? Odpověď: Dobrovolost celého systému je klíčovou vlastostí. Z praxe v ČR víme, že i projekty, u kterých byla účast vyucea zákoem, edopadly úspěšě. Obecá idea fugováí systému IZIP EZK je taková, že systém přiáší výhody pro subjekty v ěm zapojeé, a proto účast v ěm emusí být vyucováa. g) Jakým způsobem pláuje vedeí projektu IZIP teto změit, aby data uložeá do IZIPu začala být použitelá reálě v rámci lékařské praxe? Kdo bude data v IZIPu k tomuto účelu třídit? Odpověď: Celý systém IZIP využívá ke komuikaci mezi jedotlivými subjekty datový stadard DASTA ve všech jeho dostupých verzích. Data uložeá v systému jsou uložea ve strukturovaé podobě (ejedá se tedy o askeovaé dokumety). Již yí při vstupu do IZIP EZK emusí zdravotický pracovík prohledávat spoustu dat, ale data jsou rozdělea dle místa vziku a odborosti. Zdravotický pracovík vidí sekce apř. Lékára, Laboratoř, ORL, Hospitalizace atd. Data jsou dále časově řazea a graficky odlišea v případě, že se jedá o výsledky starší 6 měsíců, tak aby zdravotický pracovík, který hledá určitou iformaci, ji ašel co ejrychleji. Společosti IZIP je připravea a základě požadavku zdravotických pracovíků způsoby hledáí dat optimalizovat dle jejich potřeb a požadavků. h) Kdo a jakým způsobem a v jakých termíech zaplatí jedotlivým zdravotickým zařízeím čas a reálé áklady spojeé s prací s IZIPem, rozhodou-li se s ím pracovat? Odpověď: Aktuálě jsou jedotlivé boifikace za práci v systému vyplácey společostí IZIP, a. s. v měsíčích ebo kvartálích termíech a to přesě dle platého sazebíku a splěí příslušých podmíek. Jedou z ejpodstatějších podmíek je dodržeí včasosti provedeého zápisu, kdy zdravotický pracovík musí zázam uložit do EZK pacieta do 24 hodi od doby jeho vziku. V budoucu očekáváme, že výplata motivačí prostředků bude plě v režii VZP ČR. i) Je systém IZIP adaptovatelý a to, aby data ebyla ukládáa kdekoli cetrálě, ale apř. a čipových kartách, které by paciet měl u sebe, čímž by měl zajištěo, že jeho soukromá data euikou ěkam, kam o echce? Odpověď: Systém IZIP eí aktuálě adaptovaý a ukládáí zdravotických dat a čipové karty, protože to je proti jeho filozofii, aby zdravotické údaje byly dostupé o-lie, 24 hodi deě, 7 dí v týdu. Toto s čipovou kartou elze zajistit. Rověž eí pravda, že by a čipové kartě byla data lépe chráěá proti úiku a zeužití, protože i kartu lze velice sado ztratit, může být zcizea, a hlavě zdravotická data budou vždy ještě v dalších kopiích u zdravotických zařízeí a zdravotických pracovíků. Navíc, aby edošlo k evraté ztrátě dat při ztrátě karty, musel by obsah karty stejě být zálohová a cetrálím úložišti, takže z pohledu bezpečosti dat je takový systém méě bezpečý ež ámi avrhovaý. II. Jedáí o IZIPu a SVL 31.1.2011. 1. Výpis z jedáí s CompuGroupem Nejsou zvái a Kulaté stoly o IZIPu, byli tam ze stray VZP egativě jmeovái. Před časem chtěli 2x koupit IZIP, ale eakceptovali ceu. Proto zareagovali tak, že a komuikačí moduly začali dávat specielí liceci a zahájeí komuikace podmiňují platbou 500 Kč. Podle toho mají jasý přehled, že k dešímu di je 2 lékaři s IZIPem pracují a cca 50 se o věc zajímalo. Byli oslovei VZP a IZIPem, aby spolupracovali a pilotím projektu Karlovy Vary a Vysočia. Chtějí systém s otevřeými daty tj. v podobě čitelé více softwary, všemi PC. Decetralizovaý systém výměy iformací mezi ZZ a mezi ZZ a ZP, ikoli shromažďováí iformací. Od státu by chtěli, aby vytvořil jasý a platý sezam ZZ/lékařů. 70% uživatelů CG jsou apojei a iteret (mají 11 tisíc ZZ, tj. 14 tisíc lékařů). 2. Kulaté stoly VZP a postoj Koalice Ačkoli IZIP existuje 10 let, efuguje a eplí jím deklarovaý účel. Nejasá vlastická struktura IZIPu i toky peěz. Argumety z prohlášeí KSL. Budeme žádat jedáí a úrovi MZ o základích zásadách, jak má vypadat e-health. Dr. Bábíček avrhoval přihlásit se k systému, který t.č. užívají ZP 205, 209 a 211. Tam jsou t.č. hlavě data, která ZP stejě má, t.č. se to rozšiřuje o to, že PL tam dávají soubor diagóz. PL do těchto přehledů smí ahlí- 10

žet dle zákoa, měl-li by tato práva získat AS, byl by třeba souhlas pacieta. Dr. Kišt by rád, aby e-health byl je součástí dohody mezi pacietem a ZP pojištěec si aktivě sám řeke o tuto službu. Shoda byla a odmítutí jakéhokoli cetrálího úložiště. Zvažováo založeí Ligy pro racioálí elektroizaci českého zdravotictví Základí myšleka: Lékaři potřebují elektroizaci kvůli vzájemé výměě dat. Tam je třeba tedy mířit aktivity. Zázam sepsal zástupce Koalice a jedáí MUDr. Zorja Jojko, předseda SAS ČR. III. Požadavky SAS ČR a racioálí elektroizaci českého zdravotictví. 1. Bezpečost proti úiku, zeužití, prodeji dat bez užití cetrálího úložiště dat bez potřeby apojeí PC užívaého ZZ a iteret data by byla uložea a čipové kartě, kterou by měl paciet u sebe. Zdůvoděí: Ve výše uvedeém smyslu ejsou v současé době bezpečá žádá existující data, která jsou kdekoli cetrálě shromažďováa ebo uložea v kterémkoli PC apojeém a iteret (ejbezpečější jsou des ta data, která vůbec eexistují). Z tohoto pohledu se jeví jako ejbezpečější, aby data byla uložea a mediu, které bude mít paciet u sebe (apř. čipová karta, resp. karta pojištěce s čipem), které ale ebude využíváo k žádým jiým účelům, ež ke komuikaci pacieta se zdravotickým zařízeím. Přístup k datům by byl podmíě souhlasem (sděleím přístupových hesel) pacieta. Případy ouze (bezvědomí pacieta) by musely být ošetřey ve zvláštím režimu. Je možo uvažovat apř. tak, že by existoval základí soubor dat, která jsou základí pro jeho přežití, o pacietovi, samozřejmě s jeho souhlasem, přístupové heslo tohoto souboru by bylo lékařské veřejosti obecě zámé pro všechy občay. Zde by byla je zásadí data, apř. alergie a včelí jed, dg diabetes mell, atd. 2. Dobrovolost pro paciety i zdravotická zařízeí (lékaře) toto lze zajistit je tehdy, pokud se oba (paciet i lékař) sami aktivě do systému přihlásí, jakékoli jié smlouvy musí být řešey mimo - a zvláštím papíře či elektroicky myslí se jakékoli jié smlouvy a dodatky (apř. mimo smlouvy a úhradové dodatky mezi ZZ a ZP), pokud by v daé věci chtěla být ZP aktiví. 3. Použitelost bez rizik plyoucích z práví odpovědosti údaje zapsaé v systému musí mít charakter zdravotické dokumetace, musí být jasě staove rozsah dat, které mají být do systému zadáy (apř. soupis diagóz a užívaé medikace včetě dávkováí), musí být staovea práví odpovědost za škody způsobeé tím, že v systému budou eplatá data ebo mylá data pro každého pacieta musí být jede jediý lékař (ejspíše registrující praktický lékař), který bude garatovat, že data uvedeá v systému jsou platá a lze se a ě spolehout. Teto lékař by jako jediý měl právo vpisovat do hlavího chorobopisu, ostatí by v tomto směli je číst, sami by mohli vypisovat je do vedlejších souborů s tím, že lékař s vyššími právy by jako jediý data přepisoval právě do hlavího chorobopisu. 4. Fiačí retabilita Všechy výdaje a práce spojeá se zápisem a evidecí dat v systému musí být řádě a plohodotě zaplacea. Tím je myšleo: áklady a čipové karty, iterface pro apojeí do PC, software, školeí, čas stráveý zadáváím dat atd. Měl by být zajiště ceový dohled státu ad tím, aby obsluha této komuikace ebyla epřiměřeým ziskem jak privátích firem, tak zdravotích pojišťove. Cea práce lékaře v souvislosti se zápisem dat by měla být totožá s ceou práce za jiou zdravotickou péči. 5. Maximálí uživatelský komfort Práce s elektroicky uložeými daty musí lékaři pomáhat a šetřit čas, ikoli situaci komplikovat a zdržovat jej. Uživatelsky ejpříjemější ám přijde systém, kdy data s sebou do ambulace přiese sám paciet (apř. a kartičce pojištěce s čipem). Lékař by se pak emusel probojovávat komplikovaě přes růzá hesla do růzých serverů a emusel by trvale být olie. Prostě by dal kartičku s čipem do čtečky, paciet by zadal PIN a data by byla okamžitě k dispozici. 6. Fiacováí odděleé od systému veřejého zdravotího pojištěí fiacováí systému musí být zajištěo z jiých zdrojů, ež je solidárí zdravotí pojištěí. Buď přímými platbami pacietů, ebo formou jejich připojištěí a tuto službu. musí být jedozačě zajištěo, aby služby spojeé s tímto systémem ekozumovaly peíze vybraé od občaů ČR k zajištěí zdravotí péče o ě. 7. Požadavek a elektroizaci zdravotictví musí být urče výhradě zájmem pacieta a elektroizaci mají zájem růzé zájmové skupiy, apojeé a zdravotictví. Vidí v tom obrovský zdroj příjmu typu rozsáhlé státí zakázky. Tomuto základímu zájmu podřizují představy o realizaci a dalších podmíkách. V koečém důsledku by důsledou elektroizací mohli dosáhout stavu, kdy bez ich ebude možo vůbec poskytovat jakoukoli léčebě prevetiví péči. Tedy stavu totálí závislosti systému. To eí možo připustit. výčet hlavích zájmových skupi: a) pacieti - mohou mít profit, je třeba odfiltrovat poteciálí rizika b) poskytovatelé - v ěkterých případech časový profit, zkrátí se doba potřebá a aamézu, zápisy mohou být zdrojem příjmu, ale převažují egace v případě cetrálího úložiště dat, c) zdravotí pojišťovy - potřebá data mají, ale evyužívají je. Vucovaá teorie o úsporách a možostech kotrol je zakrývající skutečý účel, což jsou další zdroje příjmu pro zaiteresovaé jedice. d) IT firmy - výrazý zájem ekoomický, zajištěý příjem a léta dopředu, jsou schopy ovládout zdravotictví e) farmaceutické firmy a dodavatelé zdravotické techiky - výrazý zájem, vyplývající z kompletí iformačí databáze, v případě cetrálí databaky. Úiku dat elze zabráit. Souhr k bodům 6. a 7.: Elektroizace má být v prví řadě prospěšá pacietům a zvyšovat komfort práce lékařům, resp. zdravotickým zařízeím bez zbytečého prodražováí poskytováí zdravotí péče. Nemá jít o shromažďováí dat, ale výměu dat, a to bez bezplatého předáváí kow-how lékařů. Skutečá úspora ebude v ějaké pomyslé redukci počtu zdvojeých vyšetřeí (kterých je tak málo, že áklady a jejich redukci by byly vyšší, ež ta sama péče), ale ve zrychleí práce s daty bez potřeby je přepisovat z papíru a papír při zachováí záru- 11

ky, že data, která lékař ze systému dostae, jsou platá a pravdivá. IV. Zápis z pracovího setkáí kulatý stůl VZP PL, PLDD Téma: Elektroizace zdravotictví a projekt IZIP VZP ČR Místo koáí: VZP ČR Datum: 17.1.2011, 16:00 Zahájeí Úvodí slovo ředitele VZP ČR: MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA. Na úvod vytyčil ředitel VZP, MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA cíle setkáváí v rámci kulatého stolu VZP ČR. Jsou pláováa 3 kola schůzek: 1) Iformovat zástupce poskytovatelů, ČLK a OS o záměrech VZP ČR v oblasti e-health s cílem získat zpětou vazbu, prvotí sezámeí s kocepcí e-health VZP a s ávrhem motivací pro ZZ 2) Projedáí připomíek a zaslaých ávrhů, sezámeí s výsledky projedáí kocepce ve SR VZP ČR (ávrh termíu 1.-3. úora 2011) 3) Představeí fiálí kocepce a pláu pilotího projektu (ávrh termíu 23.- 24.2.2011) Program jedáí 1) Představeí projektu AKORD, IZIP, AKORD 2G 2) Cíle projektu 3) Motivace pro úspěšý výsledek, pilotí projekt 4) Diskuze Východiska pro EZK: 2 400 000 klietů s možostí vstupu do systému EZK 17 500 zdravotických pracovíků v IZIPu Cetrálí úložiště s fukcemi EZK (emergečí dataset, zdravotí zázamy, prostor pro pláováí prevece, péče o zdraví, maažer zdraví) Osobí účet pojištěce (fakturovaá péče, poplatky, historie pojištěí) Objedáváí a upomíáí Spolupracující praxe AKORDu (PL, PLDD) Portál VZP postaveý a ové techologii s pláem a rozvoj moha ových o-lie služeb B2B kaály pro přímou komuikaci s IS poskytovatelů Nový cetralizovaý IS VZP ČR ve výstavbě (ukočeí 2012) Role PL a PLDD v EZK: Účast v projektu a odesíláí dat Registrace (akvizice) klietů do systému Elektroická komuikace s okolím (VZP -portál, s kolegy AKORD, s pojištěcem) Elektroické objedáváí idukovaé péče, e-žádaky, e-medikace Více prevece, plěí pláů prevece, o lie objedáváí Dispezariace chroicky emocých VZP ČR připravuje: E-žádaka, e-objedáváí, e-faktura, případě úhrady bez fakturace, úhrady ZUM, ZULP o lie E-ID zdravotického profesioála E-distribuce smluvích dokumetů, dodatků, iformací, číselíků, iformací o ceách léků a doplatcích E-schvalováí, předáváí lázeňských ávrhů E-preskripce Zprostředkováí přístupu k rtg a dalším výsledkům Koordiovaý postup se sociálí správou (eschopeka a další des papírové dokumety) E-revize (možá v budoucu při kosezu s poskytovateli) O lie vykazováí spojeé s e-id pojištěce (společé pro soc. systém) VZP ČR abízí: Vyšší kapitačí platbu při aktivím využíváí systému (7 Kč) Platbu za 100 Kč za komplexí aktualizaci emergečího datasetu a aamézy v IZIP Platbu 50 Kč za zařazeí pacieta do dispezarizace v souladu se staoveými pravidly, která budou pro každou skupiu společě dohoduta Platbu 300 Kč ročě/pacieta za splěí dispezarizačího pláu 5 Kč vystaveí elektroického receptu (zápis do e-medikace) a 7 Kč za vystaveí e-žádaky laboratoř, rtg, 10 Kč kosiliárí vyšetřeí Platba za elektroické objedáí do call cetra a za splěí podmíek (10-12 Kč plus 10 12 Kč) Zrušeí statistických regulací, limity dle spektra (dispezarizovaých) pacietů a léčebých stadardů (soulad s ovými idexy ákladovosti a přerozděleí, které připravujeme jako ávrh) Zpětou vazbu o léčeí, odměa za kvalití léčbu s dobrými výsledky a za maagemet péče o chroicky emocé Nejprve jako pilotí projekt ve 3 4 krajích Diskuze: Poděty, áměty a připomíky ze stray poskytovatelů: Jedozačá podpora vziku EZK a ehealth obecě Obava o úspěšém spojeí e-health s IZIPem, praktičtí lékaři předají VZP výčet možých pochybostí bude zaslá, pokud má být systém efektiví, tak ho musí provozovat ezisková společost (emůže to být firma založeá za účelem zisku, vždy tu bude rozpor). ČLK v současé době jedomyslě doporučuje s IZIPem espolupracovat (eprůhledost, vlastická práva) Reakce VZP: máme zájem a odstraěí edůvěry či ejistot, smyslem kulatých stolů je vyjasěí těchto bodů, odpovědi připravíme a příští jedáí. Kromě toho iformace o vlastících IZIPu každý aleze v obchodím rejstříku; VZP vlastí 5 % akcií a 30 % hlasovacích práv. Požadavek a vysvětleí rozdílu mezi e-preskripcí a e-medikací Reakce VZP: e-medikace = recept vytištěý a PC, ZZ by odeslalo iformaci o vystaveém receptu do databáze IZIP a současě by lékára zaslala iformaci o vydaém léku také do IZIPu. Dotaz, zda existuje domluva o zápisu do EZK s ostatími subjekty (komplemet, lékáry) Reakce VZP: komplemet i lékáry zápis do EZK podporují, je však problém se SW od firmy CompuGroup. Co se týče komplemetu, bude uté dořešit problematiku zavedeí e-žádaek Doporučeí celoplošého zapojeí všech pojištěců v ČR, podmíkou pro úspěšé zavedeí EZK je celoplošé zapojeí všech pojištěců v ČR, eje pojištěců VZP, pro praktické lékaře je techicky emožé, aby každá zdravotí pojišťova vyvíjela svůj systém EZK. Zástupci praktických lékařů vímají EZK jako elektroickou zdravotí datovou schráku. Reakce VZP: v tuto chvíli považujeme EZK vyviutou IZIPem za kokurečí výhodu VZP ČR, v případě rozšířeí předpokládáme, že bude za určitých podmíek poskytuta i ostatím zdravotím pojišťovám Dotaz do diskuze: z jakých peěz má být provoz EZK hraze, zda z prostředků státu či z prostředků zdravotích pojišťove? 12

Dotaz do diskuze: z jakých peěz by byla hrazea boifikace pro praktické lékaře? Reakce VZP: ze základího fodu, Pojišťova emá jié peíze ež z výběru zdravotího pojištěí Problémy se zápisem do EZP pomocí SW firmy CompuGroup, eí problém s odesíláím dat, je problém se čteím, kdy CompuGroup má tedeci tuto službu zpoplatit; software by měla abízet Pojišťova zadarmo ZZ v rámci smluvích podmíek Reakce IZIP: jedáí s CompuGroupem edopadla ejlépe, program IZIPu pro lékaře existuje, pracuje se a jeho zdokoaleí. IZIP pláuje ho poskytout lékařům zdarma. Další výhody existece EZK - zástupci praktických lékařů vítají další možosti EZK, apř. zázamy o dispezarizaci, očkovací zdravotí průkaz v elektroické podobě a další. MUDr. Horák ukočil jedáí, poděkoval přítomým za účast, termí pro další setkáí bude kokretizová e-mailem. Účastíci jedáí byli sezámei s tím, že jakékoliv připomíky, áměty k diskuzi mohou zasílat a adresy: pavel.horak@vzp.cz a jiri.bek@vzp.cz V. Staovisko SPLDD ČR ke Kulatým stolům VZP Předsedictvo Sdružeí a svém jedáí projedalo výstupy z kulatého stolu a přijalo ásledující rozhodutí: V souladu s kosezuálím ázorem Koalice soukromých lékařů jedáí tzv. kulatého stolu esplilo aše očekáváí a odpovědi a zaslaé otázky jak ze stray SVL, tak i ze stray SASu jsme obdrželi pouze od vedeí IZIPu, což ás v žádém případě euspokojilo. Dle rozhodutí SR VZP z 31.1.2011 je avíc vedeí VZP pověřeo jedat se společostí IZIP o změě vlastických vztahů. Do doby, ež bude přijato defiitiví rozhodutí, vidíme účelost těchto setkáí jako začě problematickou. Jsem uce Vám proto ozámit, že a další jedáí 3.2. epřijde žádý zástupce SPLDD ČR. Dovolte mi ale se připojit k deklaraci dalších orgaizací sdružeých v Koalici soukromých lékařů, že jsme připravei spolupracovat a každém systému elektroizace českého zdravotictví, který bude mít smysl pro ty, kterým má reálě pomáhat, t.j. pro paciety a poskytovatele zdravotí péče. MUDr. Pavel Neugebauer Předseda SPLDD ČR, o.s. Pro Vox připravil: MUDr. Pavel Neugebauer VZP ČR - racioálí preskripce Ústředí: Orlická 4/2020, 13000, Praha 3 Vážeý pa MUDr. Vladimír Dvořák Předseda České gyekologické a porodické společosti Vážeý pae předsedo, reaguji a Váš dopis ze de 24. 6. 201O, ve kterém žádáte o zodpovězeí dotazu týkajících se podmíek projektu "Racioálí preskripce VZP ČR". Přehled hrazeých léčivých přípravků a potravi pro zvláští lékařské účely (dále je Přehled) je produktem VZP ČR, která je za ěj rověž zodpovědá. Zpracováí Přehledu provádějí pracovíci Odboru léčiv a zdravotických prostředků. Základem pro zpracováí Přehledu je stejé jako pro číselík LEKY Sezam hrazeých léčivých přípravků, který zveřejňuje Státí ústav pro kotrolu léčiv. Zpracovává se v ávazosti a číselík LEKY (po vydáí aktualizace Sezamu SÚKL, která je zveřejňováa a webu SÚKL, vždy 5. pracoví de v měsíci). VZP ČR doposud iformovala o tomto projektu formou dopisu zástupce praktických lékařů pro dospělé a pro děti a dorost, Sdružeí ambulatích specialistů a Sdružeí soukromých gyekologů. Dále byl uveřejě čláek o projektu v Ifoservisu VZP, který vychází jedou za čtráct dí jako příloha Zdravotických ovi společosti Ambit Media. Teto projekt vzikl výhradě ve spolupráci VZP ČR a společosti CompuGroup Medical Česká republika s.r.o., ebyl tedy kozultová s Úřadem a ochrau hospodářské soutěže či pacietskými sdružeími. V dopise, který byl zaslá lékařům využívající software od společosti CompuGroup, VZP ČR deklaruje, že bude zohledňovat v případě vypočteé regulačí srážky za předepsaá léčiva a zdravotické prostředky fakt, že zdravotické zařízeí využívá teto ástroj. Vždy se však bude jedat o idividuálí posouzeí kokrétí ámitky, elze tedy staovit přesý postup, který by platil pro všecha dotčeá zdravotická zařízeí. Tříděí léčivých přípravků a údaje uvedeé v Přehledu umožňují předepisujícímu lékaři orietaci ve skupiě léčivých přípravků obsahujících stejou léčivou látku se stejou cestou podáí, a možost výběru takového ze zaměitelých přípravků, který je ejméě ákladý jak pro pacieta, tak pro VZP. Cílem tohoto projektu rozhode eí ovlivňovat lékaře, aby předepisovali za všech okolostí te ejlaciější léčivý přípravek, pouze mu dává možost sadějšího výběru vhodého léku s tím, že vhodost použití léčivého přípravku u kokrétího emocého je samozřejmě vždy a idividuálím posouzeí ošetřujícího lékaře. S pozdravem, MUDr. Petr Pokorý ředitel OÚZP 13

Pozor a praktiky růzých tzv. katalogových firem apod. Posledích ěkolik let se objevují růzé více či méě solidí abídky růzých firem. Protože dotazy a počty apáleých lékařů se zvyšují, rozhodl jsem se apsat teto krátký čláek a určité doporučeí. V miulosti byla poměrě velká aktivita tzv. katalogových firem ze zahraičí. Jedalo ze zpravidla o abídky v agličtiě, které a prví pohled vypadaly jako abídka bezplaté prezetace a ějakých webových strákách, případě pouze kotrola správosti údajů. Šlo apříklad o abídky Busiess Guide Update, World Compay Register apod. Při podrobějším prostudováí textu abídky ovšem z tohoto vyplyulo, že je abídka míěa sice jako objedávka prezetace a ějakém webu, ovšem ikoli bezplatá, ale v ceě tu tisíc, tu ěkolik set euro a to zpravidla uzavřeá a ěkolik let dopředu. Nyí je hitem již firma česká (i když jejím vlastíkem je osoba z Maďarska), a to Český telefoí sezam, s.r.o. Tato firma rozesílá evyžádaé faktury, jejichž součástí je i ávrh a uzavřeí smlouvy a zajištěí dalších služeb této firmy. Materiály jsou vyhotovey tak, že jsou velmi sado zaměitelé s materiály jiých společostí (apř. MEDIATEL, ZLATÉ STRÁNKY, TELECOM apod.). Tyto faktury emusí být hrazey, a pokud fakturu adresát euhradí, emůže astat žádý problém. Pokud dojde k situaci, že faktura již byla (ejspíše omylem) uhrazea, tak má ásledě firma Český telefoí sezam, s.r.o. sahu tvrdit, že uhrazeím této faktury došlo k akceptaci jejího ávrhu a poskytováí dalších služeb a obesílá fakturami dalšími. S tímto ázorem se eztotožňuji a doporučuji tyto další faktury ehradit. Lze případě doporučit zasláí jedoho odmítacího dopisu s tím, že k žádé objedávce edošlo, žádý smluví vztah evzikl apod. Pro případ potřeby mohu poskytout vzor, který je možé pro tuto korespodeci použít v elektroické podobě. V žádém z řešeí kokrétích případů s touto firmou jsem edosáhl žádé reakce této firmy a ikdy edošlo k zahájeí sporu o to, zda pouhým uhrazeím došlo k uzavřeí smlouvy či ikoli. Je ovšem samozřejmě lepší eprovést ai jedu úhradu faktury této firmě, i s ohledem a to, že pokládám za fakticky ereálé dosáhout vráceí již jedou uhrazeé částky. Obecé doporučeí ke všem těmto podivuhodým aktivitám je jasé vyhodit, ereagovat, eplatit. Další zajímavou oblastí jsou smlouvy uzavíraé distačě tedy zpravidla telefoicky. I takto je možo smlouvu uzavřít. Řešili jsme již řadu případů, kdy k uzavřeí smlouvy takto zřejmě (protože zde je často i pro lékaře samotého problém přesě určit, o čem všem byl telefoicky iformová a co odsouhlasil) došlo. Problém s telefoicky uzavřeými smlouvami v posledí době řešíme v ěkolika případech s firmou Katalog-doktorů.cz. Resp. řešíme je poěkud silé slovo, eboť zatím se mi veškerá písemá korespodece zasílaá doporučeě a adresu této firmy vrací jako edoručitelá zpět. Doporučuji tedy každopádě obezřetost ve vztahu k veškerým takovýmto aktivitám, eboť pozdější řešeí je vždy o ěco složitější, ež prvotí odmítutí či ereagováí. Mgr. Jakub Uher Ceové dodatky pro rok 2011 Odsouhlaseé ceové dodatky: viz též www.detskylekar.cz Všeobecá zdravotí pojišťova ČR základí dodatek Vojeská zdravotí pojišťova Česká průmyslová zdravotí pojišťova Oborová zdravotí pojišťova zaměstaců bak, pojišťove a stavebictví Zdravotí pojišťova Miisterstva vitra ČR základí dodatek Zdravotí pojišťova Metal-Aliace Zdravotí pojišťova ŠKODA podrobosti dle regioů Revírí bratrská poklada podrobosti dle regioů Na idividuálím zvážeí poecháo Zdravotí pojišťova Media Všeobecá zdravotí pojišťova dodatek k Akordu a Dobré praxi Zdravotí pojišťova Miisterstva vitra ČR karta života 14

Iformace OSPDL ČLS JEP MUDr. Haa Cabrochová předsedkyě OSPDL ČLS JEP Iformace z NIKO Zápis z jedáí Národí imuizačí komise(niko) koaého de 17.1.2011 a Miisterstvu zdravotictví Hosté: PharmDr. M. Beeš, ředitel SÚKL, MUDr. S. Kvášová, ved. odd. epidemiologie OVZ 1) Priorix- Tetra NIKO doporučuje dodržeí zěí obsažeé i v SPC vakcíy, které umožňuje aplikaci druhé dávky v souladu s árodími doporučeími, tedy ve schématu jako u očkovací látky Priorix (iterval 6 měsíců). Jedá se o vakcíu, která je alterativou státem hrazeého očkováí MMR. Ředitel SÚKL přislíbil prověřit oprávěost dokumetu, kterým bylo v této věci zahájeo správí řízeí a podat bližší iformace sekci hlavího hygieika ČR. 2) Systém hlášeí ežádoucích reakcí po vakciaci v ČR Ředitel SÚKL podal iformaci o současém systému hlášeí ežádoucích účiků vakcí s tím, že od červa 2012 bude zříze v souladu s přijatými dokumety EK, Evropského parlametu a Rady ový farmakovigilačí systém umožňující zpětou vazbu mezi SÚKL a hlásícím lékařem. SÚKL abízí spolupráci v oblasti defiováí požadavků a ohlašováí ežádoucích účiků především v oblasti astaveí kriterií pro hlášeí eočekávaých a závažých reakcí. V této souvislosti bylo upozorěo a potřebu vytvořeí legálího prostředí pro odškoděí v případě závažé reakce po očkováí hrazeého státem. Nabízí se možost v ovele zákoa č. 258/2000 Sb. s tím, že by áklady esl stát. 3) Admiistrativa, statut a přijímáí ových čleů do NIKO Vzhledem k požadavku a rozšířeí počtu čleů NIKO byl připrave materiál do porady vedeí (PV) s variatími možostmi řešeí. Čleové NIKO zastupují jedotlivé odboré společosti. Stávající statut umožňuje v případě potřeby přizvat příslušé odboríky, kteří ejsou stálými čley NIKO. Statut NIKO bude doplě o deklaraci kofliktu zájmů. 4) BCG staovisko NIKO k očkováí rizikových skupi Zásadě bylo přijato, že eí možé oddalovat selektiví vakciaci, je-li dítě vyhodoceo jako v riziku a eí-li objektiví důvod pro eprovedeí, v tomto smyslu by se měl i vyjádřit práví odbor MZČR, eboť teto postup včasé potřeby vakciace staoví vyhláška. V situaci, kdy selektiví vakciace eí zajištěa bezprostředě po kostatováí rizika TBC, je uté mít zprávu z kalmetizace, která uvádí důvody pro eprovedeí a ásledě PLDD zahájí očkováí hexavakcíou. 5) Doporučeí k HPV vakciaci Česká vakciologická společost ČLS JEP po odboré diskuzi avrhuje jako optimálí zařazeí plošé HPV vakciace u dívek ve věku 13 14 let. Teto ávrh byl podpoře odborými společostmi ČLS JEP, OSPDL, SIL a SEM. ČGPS jako jediá staovisko v avržeé podobě epodpořila a staovisko okologické společosti bude k dispozici 18.1.2011. Na příštím zasedáí NIKO bude k této problematice hlasováo. 6) Pediacel Požadavek firmy Saofi Pasteur o staovisko NIKO k možosti použití pro potřebu privátího a státího trhu. Jedá se o petavakcíu (DTaP-IPV-Hib). NIKO eshledává zatím potřebu využití této vakcíy, eboť trvalé absolutí kotraidikace podáí VHB ejsou jasě defiováy. Tuto problematiku bude možo ještě diskutovat u kulatého stolu za účasti zástupců odborostí, kterých se diskuse a téma kotraidikace očkováí včetě hepatitidy B týká (imuologie apod.). 7) Příprava pro výběr očkovacích látek a další období, zvažovaé legislativí změy V r. 2011 bude vypsáo výběrové řízeí a státem hrazeé očkovací látky pro další období. Zadávací dokumetace bude s čley NIKO projedáa a dle připomíek upravea, zejméa pokud půjde o objemy vakcí a jedotlivé roky. Platá práví úprava poviého očkováí bude upravea v ovele zákoa č. 258/2000 Sb. dle judikátů z jedáí Ústavího soudu a patrě rozšířeého pléa Nejvyššího správího soudu. Zákoá úprava by se týkala 9 ifekcí (6 v hexavakcíě + 3 v MMR). 8) Růzé: Úkol od paa miistra ze de 17.1.2011 - důsledky odmítáí očkováí, serologický přehled zjištěí proceta sérokoverze, bude předmětem osobího jedáí prof. Prymuly a paa miistra. NIKO kostatuje, že vakcíy Boostrix/IPV a Adacel/Polio jsou doporučováy pro věkovou kategorii dětí 10-11 let jako srovatelé. OVZ/EPI ověří u Sevapharmy dostupost Pavivacu (vyšší výskyt parotitidy sigalizuje Ústecký a Plzeňský kraj). Národí strategie očkováí proti pertusi očkováí dospělých osob. Bude zařazeo a příštím zasedáí NIKO. Screeig imuodeficitů před aplikací rotavirové vakcíy pro vysoké áklady a odboré pochyby ad důvody vedoucími k tomuto požadavku ebyl NIKO akceptová. Odboré zdůvoděí k podáí kojugovaé peumokokové vakcíy od 2. měsíce věku zapracovat do připravovaé ovely zákoa č. 48/1997 Sb. NIKO kostatuje, že je vhodé zařazeí tohoto očkováí od 2. měsíce ve schématu 3+1 dávka. Požadavek a akceptováí tohoto doporučeí do doby přijetí ovely zákoa č. 48/1997 Sb. bude jméem MZČR zaslá jedotlivým zdravotím pojišťovám. Zapsala: Dr. Kvášová, ved. odd. EPI/OVZ Verifikovala: Dr. Cabrochová, místopředsedkyě NIKO BCG vakciace Na strákách www.peumologie.cz a www.detskylekar.cz alezete vzory iformovaých souhlasů pro rodiče dětí před provedím BCG vakciace. Vzory těchto dokumetů by měly apomoci řešit situaci, kdy ěkterá kalmetizačí pracoviště eprovádějí očkováí rizikových skupi dětí ihed po odesláí pediatrem a odkládají tuto vakciaci. Stejě tak vzor iformovaého souhlasu pro případé zájemce o toto očkováí podává také iformaci o možých reakcích a utosti odložeí dalšího očkováí od provedeé BCG vakciace. Volby ČLS JEP Na volebím Sjezdu delegátů ČLS JEP de 31.1.2011 byli zvolei tito fukcioáři do předsedictva a revizí komise ČLS JEP: Předsedicvo: prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc. - předseda prof. MUDr. Vladímír Palička, CSc., Dr.h.c. - 1. místopředseda prof. MUDr. Ja Škrha, DrSc. - 2. místopředseda prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA - vědecký sekretář prof. MUDr. Ja Švihovec, DrSc. - pokladík Čleové předsedictva: prof. MUDr. Michal Aděl, CSc. prof. MUDr. Petr Areberger, DrSc., MBA prof. MUDr. Petr Broulík, DrSc. MUDr. Haa Cabrochová prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA prof. MUDr. Petr Goetz, CSc. MUDr. Otto Herber prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc. prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D. prof. MUDr. Štěpá Svačia, DrSc., MBA Revizí komise: doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc. - předseda prof. MUDr. Ja Hořejší, DrSc. - místopředseda MUDr. Fratišek Neradílek - čle plk. prof. MUDr. Ja Ósterreicher, Ph.D. - čle PhDr. Aa Aroldová - čle 15

Vrozeé vývojové vady uropoetického traktu doc. MUDr. Sylva Skálová, Ph.D. Dětská kliika LF UK a FN Hradec Králové Diagostika aomálií ledvi a močových cest se díky preatálímu ultrazvukovému screeigu posuula v posledích dvou desetiletích od symptomatických pacietů k asymptomatickým případům. K ejčastějším preatálím álezům patří hydroefróza s icidecí 1,4 2,3%, dále megaureter, ureterokéla, chlopeň zadí uretry, multicystická dysplazie ledviy a vezikoureterálí reflux. Upřesěí vady a její závažosti umožuje většiou až cíleé postatálí vyšetřeí, které je základem pro další léčebý postup a sledováí dítěte. 16 Preatálí diagostika vrozeých vad Ultrazvukové zobrazeí ledvi je možé od 12.-13. týde gestačího věku a preatálí detekce aomálií ledvi a močových cest již od 16. gestačího týde. Mezi ejčastější preatálě zachyceé álezy patří: hydroefróza (jedostraá ebo oboustraá), hydroureter (jedostraý ebo oboustraý), abormity močového měchýře (hypertrofie stěy), cystická ledvia, malá ebo dysplastická ledvia, reálí ageeze. Pro určeí lokalizace a závažosti aomálie jsou při preatálím vyšetřeí ezbyté ásledující údaje: předozadí (AP) rozměr ledvié pávičky, lokalizace obstrukce (dilatace pouze pávičky ebo i močovodu), rozměry ledvi a struktura jejich parechymu, vizualizace močového měchýře, možství plodové vody a ález případých přidružeých malformací jiých orgáů. K posouzeí závažosti preatálě detekovaé hydroefrózy se u ás ejčastěji používá 5-stupňový systém (tab.1) vytvořeý v roce 1993 Society for Fetal Urology (SFU). Dalším často hodoceým kritériem pro diagostiku hydroefrózy je AP rozměr pávičky s hodotou > 4 mm v 1. trimestru, a > 7 mm ve 2. trimestru. Dle stupě rozměru pávičky je možá klasifikace hydroefrózy a mírou, středí a těžkou (tab.2). Za epřízivé progostické faktory jsou u závažé hydroefrózy považováy tyto álezy: setřelá kortikomedulárí hraice, zvýšeá echogeita parechymu, ález kortikálích cyst, uriom a oligohydramio. Preatálí řešeí závažých vad vyžaduje mezioborový přístup, a kterém by se měl podílet gyekolog, eoatolog, urolog, efrolog a geetik. V úvahu přichází většiou jeda z ásledujících možostí: přerušeí těhoteství u vad s ifaustí/epřízivou progózou, předčasý porod s ásledým urologickým řešeím vady, u subvesikálích obstrukcí fetálí itervece se zavedeím vezikoamiálího shutu. Řada porodic v České republice provádí v současé době i postatálí screeig ledvi, který umožňuje zachytit vady, jež ebyly diagostikováy preatálě. Postatálí vyšetřeí dětí s preatálě diagostikovaou vadou Preatálě zjištěá hydroefróza může mít celou řadu příči (tab.3). Cílem postatálího vyšetřeí je určeí etiologie a závažosti dilatace a dalšího teraputického postupu. Vyšetřeí dítěte s preatálě diagostikovaou hydroefrózou vychází již ze zmíěé detailí preatálí aamézy, která by měla zahrovat gestačí věk zjištěí dilatace, rozměry a lokalizaci dilatace a dyamiku álezů během preatálího sledováí. Důležité je pečlivé vyšetřeí pacieta (hmatá rezistece, epřítomost břiších svalů, aomálie geitálu), sledováí četosti a charakteru mikce. Z laboratorích vyšetřeí se provádí vyšetřeí moče včetě kultivace k vyloučeí případé ifekce močových cest. V případě oboustraé aomálie se doplňuje vyšetřeí urey, kreatiiu a mieralogramu. Ultrazvukové vyšetřeí Ultrazvukové vyšetřeí je iiciálím vyšetřeím u všech dětí s preatálě diagostikovaou hydroefrózou a ovlivňuje většiou i další vyšetřovací a terapeutický postup. V případě jedostraých aomálií se Obrázek 1: Hydroefróza provádí zpravidla mezi 3.-5. dem života, při podezřeí a subvezikálí obstrukci by mělo být provedeo v prvím du života. Vyšetřeí umožňuje detailěji popsat preatálě zjištěé álezy a je edílou součástí i difereciálí diagostiky preatálě zjištěé dilatace. K určeí závažosti dilatace se používá již zmíěý systém vytvořeý SFU ebo AP rozměr pávičky. Další ultrazvukové vyšetřeí se doporučuje ve věku 4-6 týdů, a to i v případě, že prví vyšetřeí bylo bez álezu dilatace. Takto provedeé dvoufázové postatálí ultrazvukové vyšetřeí je považovaé za spolehlivé v záchytu všech výzamých vad. Mikčí cystouretrografie Vyšetřeí je idikováo k průkazu vezikoureterálího refluxu. Absolutí idikací mikčí cystouretrografie (MCUG) u preatálě diagostikovaé hydroefrózy jsou ásledující álezy: oboustraá závažá hydroefróza, dilatace ureteru, abormity močového měchýře, zdvojeí dutého systému s dila-

tací, zvýšeá echogeita parechymu ledviy ebo malá ledvia, podezřeí a subvezikálí obstrukci. V ostatích případech je idikace relativí a měla by být pečlivě zvažováa. Izotopové vyšetřeí Dyamická scitigrafie ledvi s merkaptoacetyltriglyciem (99m TcMAG-3) a současě provedeým furosemidovým testem umožňuje určit relativí fukci ledvi a případou obstrukci. Vyšetřeí se provádí dle postatálího ultrazvukového álezu zpravidla ve věku 4-8 týdů a slouží dále ke sledováí fukce postižeé ledviy. Idikací k chirurgickému řešeí obstrukce je relativí fukce postižeé ledviy < 40% a obstrukčí křivka s poločasem odtoku (T1/2) po podáí furosemidu > 20 miut. Statická scitigrafie ledvi s kyseliou dimerkaptojatarovou (99m Tc DMSA) se provádí u dětí s vezikoureterálím refluxem k vyloučeí či potvrzeí refluxí efropatie. Magetická rezoace (MR) MR urografie představuje ovou vyšetřovací techiku, která umožňuje jak aatomické, tak fukčí hodoceí aomálie močových cest. V současé době toto vyšetřeí eí zatím používáo rutiě vzhledem k vysoké ceě a utosti sedace u espolupracujících pacietů. Izolovaá hydroefróza Postatálě potvrzeá hydroefróza bez přítomosti jié aomálie může být způsobeá obstrukcí ureteropelvického přechodu (UPJO), případě se může jedat o trazietí dilataci způsobeou přechodými poruchami odtoku moče. Jedá se o ejčastější aomálii, která bývá ve 20-25% oboustraá a častěji je alézáa u chlapců. Příčiou UPJO může být vitří steóza, aomálí izerce močovodu, peripelvická fibróza, abormálí peristaltika či aomálí svazek cév křížící ureter. Rozsáhlá studie z roku 2001 roku ukázala, že chirurgická itervece je utá u cca 4,8% preatálě diagostikovaých hydroefróz. O další progóze vypovídají do velké míry již preatálí álezy. Při míré hydroefróze je riziko závažého postatálího álezu 11,9%, při středě závažé dilataci 45,1% a u těžké hydroefrózy je to 88,3%. Pricipy terapeutického přístupu k dětem s izolovaou hydroefrózou shruje tab.4. U dětí s mírým stupěm hydroefrózy (při klasifikaci dle SFU I-II.stupeň) se provádí kotrolí ultrazvuk ledvi ve věku 4-6 týdů. V případě stacioárího či regredujícío álezu dilatace jsou další kotroly v odstupu 3-6 měsíců. Při progresi dilatace či ifekci močových cest je idikováo doplěí MCUG. Izotopové vyšetřeí eí uté s výjimkou progredujících álezů. Dítě je kotrolováo praktickým lékařem pro děti a dorost v rámci prevetivích prohlídek. Důležitá je edukace rodičů ohledě rizika ifekce močových cest a utosti vyšetřeí moče při teplotách a jakémkoli jiém podezřeí a ifekci. Dosud eí jasě staoveo, jak dlouho je uté tyto děti sledovat, pokud álezy přetrvávají. U dětí s álezem výzamé hydroefrózy (III.-IV.stupeň dle klasifikace SFU) se provádí ultrazvuk ve 4 týdech věku. U těchto dětí je rověž idikováo vyšetřeí MCUG. Izotopové vyšetřeí (99m TcMAG-3) se zpravidla provádí ve 3 měsících věku, v případě závažého či progredujícího álezu dříve. Děti jsou pravidelě sledováy praktickým lékařem pro děti a dorost v rámci prevetivích prohlídek a ezbytá je edukace rodičů ohledě přízaků ifekce močových cest. Přestože dle evidece-based medicie eexistuje jedozačý podklad pro atibiotickou profylaxi, jsou tyto děti zpravidla zajištěy profylakticky atibiotiky, a to miimálě do vyloučeí vezikoureterálího refluxu. Výše uvedeá zobrazovací vyšetřeí jsou v ašich podmíkách zajišťováa většiou dětským efrologem, o změě postupu a zejméa idikaci k operačímu řešeí rozhoduje dětský urolog. Megaureter Megaureterem ozačujeme široký, často prodloužeý a viutý ureter. Za dilataci ureteru se považuje šíře močovodu > 5 mm. Primárí megaureter je příčiou zhruba 10-20% preatálích álezů hydroefrózy. Sekudárí megaureter vziká při dysfukcích dolích močových cest a při subvezikálí obstrukci (chlopeň zadí uretry). Obrázek 2: Chlopeň zadí uretry se sekudárím VUR Obrázek 3: Vezikostomie Primárí megaureter je 4x častější u chlapců ež u děvčat a častěji postihuje pravou strau, ve 20-25% bývá oboustraý. Dělí se a refluxí, obstrukčí, erefluxí/eobstrukčí a refluxí/obstrukčí. Nejčastější příčiou primárího obstrukčího megaureteru je adyamický (aperistaltický) juxtavezikálí segmet ureteru. Dalšími příčiami obstrukce může být steóza ureterovezikálího spojeí, ektopické vyústěí močovodu ve spojeí s ureterokélou ebo abormálí céví svazek. Preatálě diagostikovaý primárí megaureter je ve většiě případů spojeý s úpravou během postatálího sledováí. Postatálí vyšetřeí zahruje kromě ultrazvuku i MCUG a izotopové vyšetřeí (99m TcMAG-3) k určeí fukce ledviy. Z laboratorích vyšetřeí se doplňuje vyšetřeí moče včetě kultivace a při oboustraých álezech vyšetřeí urey, kreatiiu 17

Tab. 1: Klasifikace stupě hydroefrózy dle SFU SFU 0 ormálí ález, bez dilatace SFU I. stupeň miimálí dilatace pávičky SFU II. stupeň středí dilatace pávičky (itrareálě) SFU III. stupeň výrazá dilatace pávičky zasahující extrareálě, dilatace kalichů, parechym ormálí šíře SFU IV. stupeň výrazá dilatace pávičky zasahující extrareálě, dilatace kalichů, redukce parechymu Tab. 2: Klasifikace preatálí hydroefrózy dle AP rozměru pávičky stupeň hydroefrózy 1.trimestr 2.trimestr postatálě výzamý ález mírý 4-7 mm 7-9 mm 11,9% středí 7-10 mm 9-15 mm 45,1% závažý >10 mm >15 mm 88,3% Tab. 3: Příčiy preatálí hydroefrózy etiologie icidece trazietí hydroefróza 41-88% UPJO 10-30% megaureter 10-20% VUR 10-30% multicystická dysplazie ledviy 4-6% chlopeň zadí uretry 1-2% ureterokéla/ektopický ureter/zdvojeí 5-7% Tab. 4: Terapeutický postup u dětí s izolovaou hydroefrózou kozervativí postup chirurgická léčba dítě musí být asymptomatické stabilí ebo regredující dilatace pávičky při UZ vyšetřeí stabilí ebo zlepšující se relativí fukce při izotopovém vyšetřeí a mieralogramu. Praktický postup při sledováí dětí s primárím erefluxím megaureterem je obdobý jako u izolovaé hydroefrózy. Idikací k operačímu řešeí je progredující dilatace, pokles relativí fukce ledviy při izotopovém vyšetřeí, ureterokéla způsobující obstrukci. Ureterokéla Ureterokéla vziká cystickou dilatací itravezikálí části močovodu. Icidece se udává 1:5000 arozeých dětí. Vyskytuje se symptomy (febrilí ifekce,...) relativí fukce ledviy <40% pokles relativí fukce ledviy > 5% během sledováí progrese dilatace pávičky oboustraá hydroefróza /solitárí ledvia (AP rozměr pávičky > 30 mm) jedostraá hydroefróza (Aprozměr pávičky > 50 mm) 2-3x častěji u děvčat ež u chlapců a bývá ve 20-50% oboustraá. Je často spojeá se zdvojeím dutého systému a ektopickým vyústěím ureteru. V případě zdvojeého systému postihuje močovod pro horí část ledviy a maifestuje se obstrukčím megaureterem. Diagostika zahruje ultrazvukové vyšetřeí a MCUG. Při zdvojeí dutého systému a přítomosti megaureteru pro horí část ledviy se doplňuje 99m Tc DMSA umožňující určit fukci postižeé části ledviy. Řešeí je urologické a spočívá v edoskopické icizi ureterokély. V případě zdvojeého systému s prokázaou afukcí se provádí hemiefro-ureterektomie horí části ledviy. Chlopeň zadí uretry Chlopeň zadí uretry je ejčastější obstrukčí vadou dolích močových cest postihující chlapce s icidecí 1:5000-8000 živě arozeých. Chlopě zadí uretry jsou tvořey tekou membraózí tkáí a způsobují obstrukci odtoku moče. Důsledkem obstrukce je hypertrofie močového měchýře a dilatace uretry ad chlopí, sekudárí megaureter refluxí či obstrukčí a porucha reálích fukcí, která u 30% dětí vede k chroické reálí isuficieci (CHRI). Závažé chlopeí vady jsou v deší době většiou detekováy preatálě, u ovorozeců může být hmatý zvětšeý močový měchýř či porucha mikce. Vada se může prezetovat v ovorozeeckém věku sepsí a eprospíváím. U starších dětí se může chlopeň zadí uretry maifestovat poruchou mikce, dysfukcí močových cest a opakovaými ifekcemi močových cest. Preatálě je uté a subvezikálí obstrukci myslet při álezu oboustraé hydroefrózy, hypertrofické stěy močového měchýře, dilatace zadí uretry (obraz klíčové dírky ). U ejtěžších vad mohou být přítomé zvýšeě echogeí ledviy a oligohydramio. Fetálí itervece u těžkých vad zůstává i adále kotroverzí a eovliví poruchu reálích fukcí, CHRI je referováo u 55% těchto dětí. Postatálí postup u preatálě detekovaé chlopě zadí uretry vyžaduje eprodleé vyšetřeí a řešeí obstrukce. Provádí se ultrazvukové vyšetřeí a MCUG, z laboratorích vyšetřeí je důležitá sérová hodota urey, kreatiiu a mieralogram. Iiciálí léčba spočívá v zajištěí derivace močových cest. U ovorozeců s těžkou dilatací a poklesem reálích fukcí se zavádí močový katétr. Pokud edojde během 5-7 dů ke zlepšeí dilatace a reálích fukcí, provádí se ásledě vezikostomie či perkutáí epicystostomie. Defiitivím řešeím je trasuretrálí resekce chlopě. Při těžké dysfukci močových cest je často uté poechat derivaci močových cest dlouhodobě. Součástí léčby je atibiotická profylaxe při sekudárím vezikoureterálím refluxu a korekce případých poruch vitřího prostředí. Chlapci s touto vadou vyžadují kromě dlouhodobé urologické péče i efrologické sledováí vzhledem k časté poruše reálích fukcí a riziku CHRI. 18

Multicystická dysplazie ledviy Multicystická dysplazie ledviy (multicystic dysplastic kidey, MCDK) se vyskytuje s icidecí 1:4300 živě arozeých dětí. Jedá se o jedostraé postižeí, které se řadí k extrémím případům časě vziklé obstrukce mezi 5.-8. týdem gestačího věku. Postižeá ledvia je afukčí a její tkáň je ahrazea ekomuikujícími cystami růzé velikosti. Preatálě může být diagostikováa pod obrazem hydroefrózy. Vada je spojea s častým výskytem aomálií kotralaterálí ledviy, které se uvádějí až ve 40% případů. Nejčastěji se jedá o vezikoureterálí reflux či UPJO. Postatálě je MCDK verifikováa ultrazvukovým vyšetřeím s obrazem mohočetých cyst bez detekce pávičky a ormálí struktury reálího parechymu. 99m Tc DMSA sca potvrzující afukci ledviy se des provádí pouze při ejasých ultrazvukových álezech. Dříve rutiě prováděá MCUG eí des vyžadováa, pokud je dvakrát popsá zcela ormálí ultrazvukový ález kotralaterálí ledviy. Několik studií z posledí doby prokázalo, že při ormálím ultrazvukovém álezu kotralaterálí ledviy byl zachyce pouze u malé části těchto dětí vezikoureterálí reflux pouze ízkého stupě s ásledou spotáí úpravou. Kromě aomálií kotralaterálí ledviy se MCDK sdružuje i s dalšími riziky: hyperteze, hematurie, ifekce močových cest. Nejobávaější komplikací je Wilmsův tumor v multicysticky a dysplasticky změěé ledviě. Metaaalytická studie z roku 2005 zahrující 1041 dětí však ai u jedoho z ich epopsala vzik tumoru. V současé době se proto preferuje kozervativí postup vycházející z faktu, že velké proceto MCDK podléhá s věkem dítěte ivoluci. V prvím roce věku je doporučeo provádět ultravzukové kotroly v 3měsíčích itervalech, ve druhém roce po 6 měsících a dále 1x ročě. Sleduje se eje postižeá ledvia, ale i růst kotralaterálí ledviy. Důležitou součástí kotrol u těchto dětí je měřeí krevího tlaku a vyšetřeí moče. Idikací k efrektomii bývá velká ledvia způsobující obtíže, přetrvávájící ebo zvětšující se cysty, hyperteze a ifekce močových cest či preferece operačího postupu rodiči. Vezikoureterálí reflux Vezikoureterálí reflux (VUR) představuje zpětý tok moče z močového měchýře do močovodu při poruše vezikoureterálí jukce (vrozeý VUR) ebo při dysfukci močových cest (sekudárí VUR). Vrozeý VUR bývá diagostiková až u 30% dětí s preatálě zjištěou hydroefrózou ebo v ovorozeeckém a kojeeckém věku v souvislosti s ifekcí močových cest. Je častější u chlapců, bývá vyššího stupě a častá je přítomost kogeitálí refluxí efropatie s dysplastickými změami a sížeou fukcí ledviy. Vyšetřovací postup zahruje MCUG k detekci a určeí stupě VUR a 99m Tc DMSA sca, kterým se diagostikuje refluxí efropatie. Iiciálí léčba je kozervativí, zahruje atibiotickou profylaxi a podrobé poučeí rodičů ohledě rizika a přízaků ifekce močových cest. Chirurgický způsob řešeí VUR (edoskopická léčba s podslizičí istilací růzých materiálů, atirefluxí operace) a jeho ačasováí idikuje urolog. Děti s refluxí efropatií vyžadují dlouhodobé efrologické sledováí pro riziko hyperteze, proteiurie a chroické reálí isuficiece. Závěr Vrozeé vady uropoetického traktu představují ejčastěji detekovaé aomálie a v praxi se s imi jistě setkává každý praktický lékař pro děti a dorost. Přestože jsou des většiou diagostikováy preatálě, je zapotřebí a ě myslet v případě ifekcí močových cest, hematurie, bolestí břicha, hmaté rezistece a při přízacích dysfukce močových cest. Většia preatálě diagostikovaých hydroefróz je mírého stupě a má přízivou progózu, je však uté mezi imi včas rozpozat závažé vady vyžadující urologické řešeí. Dětská léčeba ve Křetíě (OLU) Patříme pod zařízeí Jihomoravské dětské cetrum specializovaé zdravotí péče, příspěvková orgaizace. Dětská léčeba ve Křetíě je určea pro děti od 2 do 18 let, vhodý je doprovod u mladších dětí. Mezi hlaví idikace k pobytu patří:» obezita u dětí a mladistvých, poruchy příjmu potravy (icip. metálí aorexie)» recidivující a chroická oemocěí dýchacích cest - astma brochiale, seá rýma, dlouhotrvající kašel, sížeá obrayschopost, opakovaé ifekty cest dýchacích» vadé držeí těla, lehčí typ skolióz, dorzopatie Máme zájem o kvalití a rozšířeou péči o dětské kliety, aby plě odpovídala požadavkům v odboré dětské léčebě. Dojde k rozšířeí abídky jedak v léčebé péči (spirometrie, prohloubeí rehabilitačích cvičeích dechových, tělesých, vodoléčbě, u obézích dětí je léčba vypracovaá a základě metody kogitivě-behaviorálí terapie dětské obezity, abízíme vyvážeý jídelíček pod dohledem utričí terapeutky dle věkových kategoriích, bohatou tělesou aktivitu vedeou kodičím treérem, ozvláštěou zábavými prvky apod.), jedak v lepším zázemí: prostory pro rehabilitaci, vodoléčbu, ovou ordiaci, přijímací místost (recepci), více komfortích pokojů pro děti a s doprovodem, klubovy, další tělocviču, připravujeme ovou jídelu pro doprovod s dětmi, počítáme v krátkém horizotu i se sauou. Naším cílem bylo sjedotit jedotlivá pracoviště vziklého Jihomoravského dětského cetra specializovaé zdravotí péče, příspěvkové orgaizace, čímž vziklo komplexí léčebé zařízeí ásledé péče (typu odborého léčebého ústavu)» Dětská léčeba pohybových poruch v Boskovicích: rehabilitačí» Dětská léčeba se speleoterapií v Ostrově u Macochy: respiračí se speleoterapií» Dětská léčeba ve Křetíě: léčba dětské obezity, respiračí, rehabilitačí (skoliózy, VDT) Ze stray zřizovatele Jihomoravského kraje se počítá se stavbou ové budovy, kde by byla umístěa všecha pracoviště a tím by se komplexost zařízeí dokočila. Jihomoravské dětské cetrum specializovaé zdravotí péče, příspěvková orgaizace 679 74 Křetí, č.p. 12, tel. 516 470 000, 516 470 623, 732 708 700 e-mail: kreti@detskeleceby.cz, www.detskeleceby.cz 19

Základí vyšetřeí fukcí uropoetického traktu prof. MUDr. Ja Jada, CSc. Pediatrická kliika, FN Motol, Praha Glomerulárí filtrace Při vyšetřeí glomerulárí filtrace (GF) se u dětí (ale i u dospělých) vždy získaá hodota přepočítává a 1.73 m2 tělesého povrchu. Rutiím vyšetřeím GF je stále clearece edogeího kreatiiu. Moč se běžě sbírá 24 hod., sběr ale může být i kratší, zásadí je saha sebrat skutečě veškerou moč. Klasický vzorec výpočtu glomerulárí filtrace: GF = (Ukr: Pkr) x V (U kr =kocetrace kreatiiu v moči, P kr kocetrace kreatiu v plasmě a V je objem moče v ml za 1 miutu ebo 1 sekudu, dle toho jak se vyjadřuje GF, v praxi převažuje hodota za 1 miutu. V každém případě je uté, aby sběr moče byl dokoalý a vyloučeé možství bylo přesě změřeo. Sběr moče začíá vymočeím se pacieta mimo ádobu, při ukočeí sběru močí paciet aposledy do ádoby. Rodiče ebo větší děti musí být přesě poučei, že při defekaci se musí paciet pokusit apřed vymočit do sběré ádoby, jakákoliv ztráta moči výsledou GF sižuje, vede pak k falešě ízké glomerulárí filtraci. Normálí hodoty GF: 90-130 ml/ mi/1.73 m 2 (resp. 1.5-2.17 ml/1 s/1.73 m 2 ). Hodoty vyjádřeé za 1 sekudu získáme děleím 60, aopak při vyjádřeí GF v ml/s se ásobí výsledek 60. Dříve uváděá dolí hraice 80 ml/1mi/1.73 m 2 se považuje v posledí době již jako lehce sížeá hodota. Hodoty GF přes 130 ml/mi/1.73 m 2 (ěkdy se uvádí hodota 140) se ozačují jako hyperfiltrace, která může rověž poškozovat strukturu glomerulů. Hyperfiltrace je typická u pacietů s efrotickým sydromem a podkladě miimálích změ (MCD = Miimal Chage Disease), GF se u ich často pohybuje v oblasti ad 200 ml/1 mi/1.73 m 2, riziko poškozeí je dáo především výzamou proteiurií. Pokud se provádí vyšetřeí GF pomocí kreatiiové clearece, je třeba vědět, jako metodu staoveí kreatiiu laboratoř používá, a tom je závislá iterpretace výsledky. Nově zaváděé staoveí kreatiiu ezymatickou metodou dává ve srováí se starší metodou Jaffé oblasti ormálí GF hodoty vyšší, ale při výzamé poruše GF je tomu spíše aopak. Obecě platí, že při výzamé poruše GF s vysokými hodotami plasmatického kreatiiu se teto do defiitiví moči dostává i sekrecí v distálích partiích tubulů - za této situace kreatiiová clearece tedy GF falešě adhodocuje! Staoveí glomerulárí filtrace dle Schwartzova vzorce: Orietačě se takto posuzuje glomerulárí filtrace bez sběru moči, u dětí se metoda používá již dlouhá léta, hlaví výhodou je, že obchází sběr moči, problematický zvláště u dětí ízkých věkových skupi. Schwartzův vzorec: GF = (vcm x idex): P kr v cm = výška pacieta v cm, idex GF = (v cm x 0,808): P kr v cm = výška dítěte v cm, P kr = hodota plasmatického kreatiiu v µmol/l, 0,808 = idex, výsledek udává GF/1.73 m 2 /s/1.73 m 2. U kojeců edosahuje ai přepočteá GF v prvích měsících života dolí hraice 80 ml, proto se doporučuje použít idexu 0,600, u edoošeců dokoce je cca 0,5, aopak u chlapců v dorostovém věku kostatu 1.026, výsledek udává GF/s/1.73 m 2. Novější formule (Modificatio of Diet i Real Disease = MDRD Study equatio) se při vyšetřováí GF u dětí zatím eprosadily. Výpočet maximálí hodoty kreatiiu u dítěte daé tělesé výšky představuje velmi praktickou pomůckou, je odvoze od Schwartzova vzorce P kr (max)= v cm x 0,54 Idex 0,54 počítá už s dolí hraicí GFR 90 ml/mi. (1,5 ml/s/1.73 m 2 ). Je třeba mít a mysli, že Schwartzův vzorec i vzorec P kr (max) udávají orietačí hodoty, ale při opakovaém patologickém álezu vyžadují kotrolu klasickými metodami. Vždy při iterpretaci hodoty P kr (max) je třeba mít a mysli, že horí hraice posledí ještě ormálí hodoty plasmatického kreatiiu je závislá a věku, vzorec ale používá přesější parametr - výšku. Např. 3leté dítě (výška asi 100 cm) by tedy emělo mít P kr vyšší ež 54 umol/l, ale dítě 2 leté by emělo mít při 75 cm výšky P kr vyšší ež 41 µmol/l. To se ovšem se vymyká běžě udávaým mezím pro dospělé (často 55-110 µmol/l), pak by hodota 45 µmol/l byla u 2 letého dítěte patologicky sížea! Poz.: Při posuzováí plazmatické hladiy kreatiiu je uté vzít v úvahu metodiku jeho vyšetřeí, oproti klasické Jaffého metodě jsou hladiy staoveé ezymatickou reakcí ižší, při výzamě zvýšeých hodotách okolo 200 µmol/l aopak vyšší. Zlatým stadardem pro vyšetřeí GF zůstává stále clearece iuliu, ale pokud se vůbec v rutiě provádí, pak většiou metodou zv. sigle ijectio clearece určeo pro specializovaá pracoviště. Evet. lze iuli ozačit radiouklidem, apř. Cr 51 a využít služeb odděleí ukleárí medicíy. Aalogickou farmakokietiku jako iuli má diethyletriamipetaacetát (mtc99) DTPA a etylediamitetraacetát ( Cr51 EDTA), ve spolupráci s odděleím ukleárí medicíy lze i takto posoudit GF. Staoveí glomerulárí filtrace vyšetřeím cystatiu Hladia cystatiu C je odrazem GF a oproti kreatiiu její ormálí hladiy ejsou závislé a věku. Cystati C má mol. hmot. okolo 13000D, volě se filtruje, ale již v oblasti proximálího efrou resorbuje. Do koečé moči se za ormálích okolostí žádý cystati C edostae, elze tedy vyšetřovat klasickou clearece. Normálí hodoty cystatiu C v séru se pohybují v rozmezí 0.6-1.3 mg/l, hladiy jsou ezávislé a věku, pohlaví, výšce a tělesém složeí. Vyšetřeí kocetračí schoposti ledvi Posouzeí kocetračí schoposti ledvi patří mezi základí fukčí vyšetřeí, zdravé dítě starší ež 2 roky je schopo kocetrovat moč při dlouhodobém žízěí delším ež 24 hodi až a 1500 mosm/l, tedy zvýšit osmolalitu plasmy až 5x. Test žízěím se ovšem u dětí eprovádí, doporučuje se stadardizovaý test s desmopressiem (des je k dispozici pouze Miiri Melt ). Dítě se vymočí do WC ve 21 hod., podá se mu desmopressi a moč se sbírá od 21 hod. večer do ráa 7 hod. - většiou jde o jedu raí porci. Osmolalita takového vzorku smíšeé moči by měla být vyšší ež 950 mosm/l., průměrá osmolalita v této modifikaci testu se pohybuje okolo 1100 mosm/kg. Orietačě lze kocetračí schopost vyšetřit testačím papírkem. Zóa pro posouzeí měré hustoty moči je součástí těchto papírků, hodoceí je ale pouze orietačí. V ordiaci každého praktického pediatra by měl být k dispozici jedoduchý urometr (hustoměr). Urometr měří hustotu moči udáím hmotosti jedoho litru moči v gramech (apř. měrá hustota moči 1025 zameá, že litr takovéto moči váží přesě 1025 g). Při měřeí je třeba respektovat teplotu měřeé moči (většiou jsou urometry kalibrováy a 15 st. 20