CSARIM České Budějovice Petr Pavlík, Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno

Transkript

1 Petr Pavlík, Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno

2

3 Early onset of acute pulmonary dysfunction after cardiovascular surgery: risk factors and clinical outcome. M Y Rady, T Ryan, and N J Starr Crit Care Med November; 25(11): Early postoperative pulmonary dysfunction was defined by mechanical ventilation with a PaO2/FIO2 ratio of < or = 150 torr (< or = 20 kpa) and chest radiography on admission to the cardiovascular ICU N = 1,461 patients - pulmonary dysfunction was present in 180 (12%) patients Preoperative variables: age of > or = 75 yrs (odds ratio 1.69) body maass index of > or = 30 kg/m2 (odds ratio 1.60) PAPm of > or = 20 mm Hg (odds ratio 1.60 stroke volume index of < or = 30 ml/m2 (odds ratio 1.57) serum albumin (odds ratio 0.71) history of cerebral vascular disease (odds ratio 1.81)

4 Early onset of acute pulmonary dysfunction after cardiovascular surgery: risk factors and clinical outcome. M Y Rady, T Ryan, and N J Starr Crit Care Med November; 25(11): operative variables: emergency surgery (odds ratio 2.12) total cardiopulmonary bypass time of > or = 140 mins (odds ratio 1.54) postoperative variables (on admission to cardiovascular ICU): hematocrit of > or = 30% (odds ratio 2.46) systemic mean arterial pressure of > or = 90 mm Hg (odds ratio 1.67) cardiac index of > or = 3.0 L/min/m2 (odds ratio 2.09) Conclusion: Pulmonary dysfunction was associated with a postoperative increase of serum creatinine (1.36 +/- 0.4 vs /- 0.4 mg/dl, p <.02), neurologic complications (3% vs. 1.6%, p <.001), nosocomial infections (3% vs. 1.6%, p <.001), prolonged mechanical ventilation (2.2 +/- 5.9 vs /- 5.6 days, p <.001), LOS in the cardiovascular ICU (4.4 +/ vs /- 6.2 days, p <.001) and hospital (14.8 +/ vs /- 8.0 days, p <.001), and death (4.4% vs. 1.6%, p <.001)

5 Prolonged mechanical ventilation after cardiac surgery: Outcome and predictors The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Volume 138, Issue 4, Pages J. Trouillet, A. Combes, E. Vaissier, C. Luyt, A. Ouattara, A. Pavie, J. Chastre Available online 10 July 2009 Objective: identify patients still requiring mechanical ventilation 3 days after the operation and those successfully weaned by day 10 to avoid needless and potentially hazardous interventions, such as tracheostomy Results Results: n = 2620 patients on day were still receiving ventilatory assistance (6.2%) by day (31%) patients had been successfully weaned, 78 (48%) were still receiving mechanical ventilation, 35 (21%) had died Day Day-3 factors associated with successful weaning (odds ratio): urine output 500 ml/24 hours or greater (16.47) Glasgow coma score of 15 (9.75) arterial bicarbonates 20 mmol/l or greater (6.09) platelet count 100 g/l or greater (3.18) patients without inotropic support with epinephrine/norepinephrine (2.84) absence of lung injury (2.40)

6 JV 68 let Anamn.: ICHS stp. CABGx2 7/2003, hypertense, trombosa VF dx 97, posttrombotický sy PDK, COPD, edém mozku + poúrazový subdurální hematom s chir. evakuací 2x 2006 NO : přijat pro disekci Th Ao Typu A asc.ao + oblouku, bolesti + progrese NYHA III.st. 14 dní = chronická disekce progredující Předoper. vyšetření: - ECHO EFLK 30%, AoReg 2. st. - laboratoř v normě

7 Operace v ECC : Bentallova oper. (náhrada asc. Ao konduitem s chlopní) + náhrada části Ao oblouku + CABG x1 (RIA-VSM) v hypotermii 25 C Pro oboustranné srdeční selhání po odpojení od ECC s ECHO nálezem trombů v pravostranných srdečních oddílech a VCS okamžitá revize v ECC Celková doba ECC min. Ao svorka 147 min. zástava oběhu + selekt.perfuse mozku 28 min. anestezie 620 min.

8 norepinephrin 0,5 ug/kg/min. epinephrin 0,23 ug/kg/min. dobutamin 16 ug/kg/min. milrinone 0,67 ug/kg/min. terlipressin Hodiny ph 7,07 7,18 7,19 7,20 7,20 7,25 7,22 7,34 7,53 laktát 13,2 12, ,4 10,5 12,1 11,1 7,8 3,4 BE -12,1-7,5-9,5-10,4-8,5-8, ,4 6,4 PaO2 (Kpa) 7,5 7,9 8,3 7,5 8,0 8,5 8,8 7,7 8,4 Během výkonu 21 TU krevních derivátů V průběhu 0. a 1. poop. dne další ších 32 TU krevních derivátů

9 24 hodinová oběhov hová nestabilita s SV a komorovými arytmiemi Hemodynamické parametry (PAC) + ECHO EFLK ~ 25% - CI ~ 3,0 l/min./m2 Vasoplegie +++ (SVRI DSm2/cm5) SIRS +++ Dny D0 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 koloidy krystaloidy diuresa CRP/PCT 34/88 176/ /- 107/1 Kreat CK Bili C Tr

10 TRALI VALI Hypoxemie Pneumonie Volumo-, barotrauma Peroperační VAP

11 TRALI VALI Hypoxemie Pneumonie Volumo-,, barotrauma Peroperační VAP

12 Definition of transfusion-related related acute lung injury (TRALI). TRALI in patients with clinical risk factors for ALI: New ALI temporally related to transfusion.* The new ALI is thought to be mechanistically related to the transfusion. Worsening of pre-existing pulmonary insufficiency temporally related to transfusion. TRALI without clinical risk factors for ALI: New ALI temporally related to transfusion.* Worsening of pre-existing pulmonary insufficiency temporally related to transfusion. (*During or within 6 hours of the completion of the transfusion. Recognition by the clinical care team that ALI is most likely due to the transfusion. Abbreviations: ALI, acute lung injury)

13 % podíl TRALI na transfusion-related fatality TRALI - dnes nejčastější příčina úmrtnosti souvislosti podáním krve - úmrtnost do 30% 22% Wallis JP., BJA 2003., 90: Silliman CC., Blood 2005., 105: Holness L et al., Transfus Med Rev 2004., 18: SHOT Annual report 2000/2001., www. shotuk.org

14 prognóza pacienta s krvácením - priming leukocytů = pohotovost k orgánové sekvestraci a interakci s endotelem VÝVOJ MODS riziko závislé na počtu podaných TRF > 6 TRF/prvních 12 hod po úrazu = nezávislý prediktor vývoje MODS transfuze (zejména staré krve obsahující lipidy vzniklé skladováním) + ě + + AKTIVACE PMN/EC primed PMN Endotel MODS Silliman CC et al., SHOCK 2004., 21:

15 Blood products implicated in transfusion-related related acute lung injury (TRALI).* Whole blood derived platelet concentrates (WB-PLTs) Fresh frozen plasma (FFP) Packed red blood cells (PRBCs) Whole blood (WB) Apheresis platelet concentrates (A-PLTs) Granulocytes Stem cell preparations Intravenous gamma globulin Cryoprecipitate (* The implicated blood products are listed in the order of numbers of published cases of TRALI.)

16 Morbidita spojená s transfuzí 9054 pacientů po srdeční operaci LCO 15,6 % IM 2,2 % CMP 0,7 % ARF 5,5 % 5,8 x 4,2 x 3,0 x 10,3 x Per se???, delší UPV???, delší invaze??? Ranucci M, Am Heart J 2007, 153 editorial 21

17 Transfuzní práh a cíl trauma Hb g/l (70-90 g/l) ICHS vč AKS < 80 g/l (90 g/l) časná těžká sepse (6-12hod) < 100 g/l při ECC Hb 60-70g/l Walsh TS et al, Anaemia During Critical Illness, BrJAnaest, 2006, 97, Gavin JM et al, Indications for transfusion, AnnThoracSurg 2006

18 Indikace k transfuzi v KCH pokles SvO2 pod 55% pokles HCT pooperačně pod 20% ideální HCT 25% výhoda musí převážit nebezpečí TRALI imunomodulace buněčná hypoxie SehgalLR et al, Evaluation of, Transfusion 2001 WalschTS et al, Does the Storage, CritCareMed obecná doporučení týkající se - protektivní ventilace, - bilance tekutin..

19

20 from systemic inflammation to clinical outcome : MOSF R 2 =.37, p = ²IL- 6 plasma (entry-36h), pg/ ml Ranieri VM, Giunta F, Suter PM, Slutsky AS, JAMA 2000; 284: 43-44

21 Mechanical ventilation of sepsis-induced induced ALI/ARDS Target a tidal volume of 6 ml/kg (predicted) body weight in patients with ALI/ARDS (1B) Target an initial upper limit plateau pressure 30 cm H2O. Consider chest wall compliance when assessing plateau pressure (1C) Allow PaCO2 to increase above normal, if needed, to minimize plateau pressures and tidal volumes (1C) Set PEEP to avoid extensive lung collapse at end-expiration (1C) Maintain mechanically ventilated patients in a semirecumbent position (head of the bed raised to 45 ) unless contraindicated (1B), between 30 and 45 (2C)

22 Use a weaning protocol and an SBT regularly to evaluate the potential for discontinuing mechanical ventilation (1A) SBT options include a low level of pressure support with continuous positive airway pressure 5 cm H2O or a T piece have low ventilatory and end-expiratory pressure requirement require FIO2 levels that can be safely delivered with a face mask or nasal cannula Do not use a pulmonary artery catheter for the routine monitoring of patients with ALI/ARDS (1A) Use a conservative fluid strategy for patients with established ALI who do not have evidence of tissue hypoperfusion (1C)

23

24 (12 posledních měř ěřen ení)

25

26 24 hodinová oběhov hová nestabilita s SV a komorovými arytmiemi Hemodynamické parametry (PAC) + ECHO EFLK ~ 25% - CI ~ 3,0 l/min./m2 Vasoplegie +++ (SVRI DSm2/cm5) SIRS +++ Dny D0 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 koloidy krystaloidy diuresa CRP/PCT 34/88 176/ /- 107/1 Kreat CK Bili C Tr

27 TRALI VALI Hypoxemie Pneumonie Volumo-,, barotrauma Peroperační VAP

28 Od 5. poop. dne návrat vědom domí, postupně i dobrá svalová síla Opakovaně neúsp spěšný weaning - 12 < PEEP Obleněná peristaltika, subileosní stav

29 Prolongovaná ventilace Obtížný weaning Snížen ení Zvýšen ení Funkční reziduáln lní kapacitu, všechny v plicní objemy, vytváří kompresní atelektázy PaO2/FiO2, hypoxie, hyperkapnie Intrathoracic pressure, Pleural pressure, Auto-PEEP, Peak airway pressure, Plateau airway pressure, Rameri Am J Respir Crit Care Med 1997 Loeckinger Anest Analg 2000 Malbrain Curr Opin Crit Care 2004 Zvýšen ení Dynamickou poddajnost respiračního systému Statickou poddajnost respiračního systému Statickou poddajnost hrudního ho koše Statická poddajnost plic nezměněna na Malbrain Intenzive Care Med 2003 Gattinoni Crit Care 2004 Snížen ení Produkuje systémovou elevaci IL6, IL I, TNF alfa, IL8 aktivují priming PMNs v plících ch Zvyšuje rozsah zánětliv z tlivé infiltrace v plících ch Zvy vyšuje rozsah alveolárn rního edému a EVLW Rezende Netto J.Trauma 2002 Schachtrubb J.Trauma 2002

30

31 Doporučen ení,,best PEEP,, pomůž ůže čelit zvýšen enému IAP a zabrání overinflaci plic P plat musí být korigováno hodnotou IAP ^P plat = P plat IAP < 35 cm H2O IAH významně zvyšuje rozsah plicního edému v případech padech přímého plicního poškozen kození či poruše kapilárn rní permeability Malbrain Curr Opin Crit Care 2004

32

33

34 Od 5. poop. dne návrat vědom domí, postupně i dobrá svalová síla Opakovaně neúsp spěšný weaning - 12 < PEEP Suspicium na air leak od operace Drenáž Redonovými drény D8 odstraněny ny drény z perikardu Subileosní stav

35 Od 5. poop. dne návrat vědom domí, postupně i dobrá svalová síla Opakovaně neúsp spěšný weaning - 12 < PEEP Suspicium na air leak od operace Drenáž Redonovými drény D8 odstraněny ny drény z perikardu Subileosní stav D11 laterogram břicha

36

37

38

39

40 Laparoskopická exsulflace + revize intaktních střev Drenáž obou pleurálních dutin tensní PNO Extubace za dva dny Reintubace za 4 dny klebsiellová bronchopneumonie + air leak MOF

41

42 Supportive and Adjunctive Therapies: Results of the German Prevalence Prevalence Study 454 ICUs (310 hospitals), representative of 1380 hospitals (490,000 beds) with 2,075 ICUs (19,000 beds) % Interview Audit Low tidal ventilation 4 Glycaemic control 9 ScvO APC Hydrocortisone septic shock severe sepsis Low dose Dopamine non-use Antithrombin non-use

43 Závěr : Doporučení, guidelines (ventilace, hemodynamika, tekutinová politika, diagnostika a terapie CAP, VAP, sepse ) Nástroje (hemodynamický monitoring, imaging, monitoring plícní mechaniky, mikrobiologická diagnostika,.) Důsledné dodržování ověřených doporučení Protokoly = možnost vyhodnocení výsledků