VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost listopad 2007 číslo 9 ročík 7 Bolesti břicha Chroické průjmy Mauál drogové prevece Pakreatitida v dětském věku ejčteější časopis dětských lékařů (Promediamotio, Medical Research 2005)
Nutricia - Nutrilo
t i r á ž... VOX PEDIATRIAE Časopis praktických lékařů pro děti a dorost www.detskylekar.cz Adresa redakce: U Hraic 16-18, 100 00 Praha 10 sekretariát: tel.: 267 184 065, fax: 267 184 050 redakce VOX: tel.: 267 184 065, 267 184 047 e-mail: cetrum@detskylekar.cz Vydavatel: Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o.s. Odborá garace: Odborá společost praktických dětských lékařů ČLS J.E.P. Grafika, výroba, distribuce: Vydavatelství MEDIX, s.r.o. (vox@imedix.cz; GSM: 777 281 866) Vedoucí redakčí rady: MUDr. Mila Kudy Redakčí rada: MUDr. Pavel Neugebauer MUDr. Jiřia Dvořáková MUDr. Jiří Liška, CSc. MUDr. Olga Roškotová Odpovědý redaktor: Mgr. Zdeěk Brtický Jazykové korektury: PhDr. Jaa Kratochvílová Časopis je urče převážě praktickým dětským lékařům. Distribuce čleům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP zdarma. Vychází 10x ročě, v ákladu 2.200 výtisků. Povoleo Miisterstvem kultury pod číslem MK ČR E 10971, ISSN 1213-2241 Redakce ezodpovídá za obsah čláků. Reprodukce obsahu je povolea pouze s písemých souhlasem redakce. Nevyžádaé podklady pro tisk se evracejí. Příspěvky zasílejte a adresu redakce v elektroické podobě (disketa, e-mail) spolu s jedou písemou kopií. Redakčí rada VOX PEDIATRIAE ezodpovídá za obsahovou stráku vložeých tiskovi. Izerce: VOX PEDIATRIAE - Ig. Veroika Drahovzalová U Hraic 16-18, 100 00 Praha 10 GSM: 605 281 665 - je pro izerety e-mail: veroika.drahovzalova@detskylekar.cz o b s a h... Přehled čiosti SPLDD za měsíc říje 2007 5 Závěry z jedáí mezi SPLDD a VZP 6 Projekt Kulatý stůl k budoucosti fiacováí českého zdravotictví 6 Useseí celostátí koferece SPLDD ČR 8 Koec svobodých praktických lékařů v Čechách 8 Iformace OSPDL ČLS JEP 11 18. výročí kogres Evropské společosti pro ambulatí pediatrii SEPA 12 MUDr. P. Karger Bolesti břicha taktika, možosti a překážky vyšetřeí z pohledu praktického lékaře pro děti a dorost 14 MUDr. P. Mikyška Bolesti břicha z pohledu PLDD 18 MUDr. L. Zema Bolesti břicha z pohledu chirurga 20 doc. MUDr. P. Koliba, CSc. Bolesti břicha u dětí z pohledu gyekologa 22 doc. MUDr. O. Pozler, CSc. Fukčí recidivující bolesti břicha 24 MUDr. R. Kotalová, CSc. Pakreatitida v dětském věku 24 doc. MUDr. J. Sýkora, Ph.D., MUDr. M. Huml Chroické průjmy v ordiaci praktického dětského lékaře 28 MUDr. O. Roškotová 5. Festival kazuistik - Luhačovice 2007 33 MUDr. Y. Tomaová a kol. Kazuistika: Difereciálí diagostika asymetrického zduřeí prsí bradavky u dospívajícího chlapce 34 MUDr. B. Skalická Kazuistika: Záludá autoimuití thyreoiditida 35 Mgr. et Mgr. O. Starostová a kol. Mauál drogové prevece v praxi PLDD 36 MUDr. B. Procházka, prof. MUDr. F. Stožický, DrSc. Primárí prevece ICHS u dětí 40 Zajímavosti ze světa odboré literatury 45 Aktuality 46 Řádková izerce 50 Příloha: Metodický poky - regulačí poplatky a doplatky a léčivé přípravky ebo potraviy pro zvláští lékařské účely střed Supplemetum Zubí zdraví Nakladatelství UMÚN s.r.o., Nad Školou 1289, 463 11 Liberec tel.: 485 161 712, e-mail: umu@umu.cz, www.umu.cz Obrázek a titulí straě amaloval ústy Thomas Kahlau
e d i t o r i a l... Kroky Miisterstva zdravotictví v oblasti vzděláváí praktických lékařů pro děti a dorost a řešeí problematiky geeračí výměy praktických dětských lékařů O hrozícím edostatku praktických lékařů pro děti a dorost se hovoří již dlouho, bohužel zůstalo pouze u slov. Již v roce 2004, kdy začal platit záko o vzděláváí lékařů, upozorňovala bezvýsledě zdravotická veřejost a problém s eřešeým fiacováím specializačího vzděláváí. Následující období ukázalo i celou řadu dalších problémů, jako apř. admiistrativě áročý proces k získáí akreditace umožňující vzdělávat mladé lékaře, kdy je po ambulaci praktického lékaře vyžadováo doložit zajištěí celého vzdělávacího programu. Hed a podzim roku 2006 jsme připravili ovelu tohoto zákoa, původě pláovaou je jako techickou ormu implemetující ovou evropskou směrici. Ta je již yí schválea vládou a je v Parlametu. Zjedoduší akreditačí proces zdravotické zařízeí se bude moci akreditovat je a část vzdělávacího programu ebo podat žádost společě s dalšími zdravotickými zařízeími a získat akreditaci společě. Od uvedeé změy si slibujeme zvýšeí počtu akreditovaých pracovišť. I přes stávající práví úpravu bylo letos a podzim akreditováo miisterstvem cca 80 ambulací praktických lékařů pro děti a dorost, počet, který by měl pro příští rok saturovat potřebu. Ruku v ruce s předchozím ale musí jít fiacováí ákladů, které má akreditovaé pracoviště se školecem. Deší praxe, kdy lékař pracuje často zadarmo ebo je po ěm ještě vyžadováa úhrada od zdravotického zařízeí za stáž, je aprosto demotivující a řadu mladých lékařů od této specializace odradí. V současosti pracujeme a další ovele zákoa č.95/2004 Sb., která bude řešit systémově fiacováí specializačího vzděláváí. Podílet se a ěm bude ově stát společě se školecem a akreditovaým pracovištěm. Chceme, aby vzájemý poměr výše úhrady bylo možé měit podle toho, zda se jedá o profesi edostatkovou (převaha úhrady od státu) či ikoliv (ižší úhrada od státu). Systém musí fugovat a pricipu peíze za školecem, pravděpodobě dotacemi a rezidečí místo. Proběhe-li legislativí proces bez komplikací, mohla by ovela platit od leda 2009. Do té doby ale elze je ečiě přihlížet, proto miisterstvo vypsalo speciálí dotačí program a rok 2008 určeý a specializačí vzděláváí lékařů a elékařů. Prioritou budou jedozačě projekty, které se budou týkat vzděláváí lékařů a elékařů, kterých je a trhu edostatek, tedy samozřejmě i praktických lékařů pro děti a dorost. Naší sahou je, aby projektů bylo podáo dost a aby pokrývaly v maximálí možé míře potřebu jedotlivých regioů. Proto spolupracujeme jak se zdravotími rady, tak se zástupci praktických lékařů pro děti a dorost. Z dotačího programu bude možé hradit áklady, které se školecem má akreditovaé pracoviště. Současě připravujeme projekty a získáí fiačích prostředků z fodů EU, rádi bychom začali prostředky čerpat v druhé poloviě roku 2008. Jedá se o další ezaedbatelý zdroj peěz, který umoží zafiacovat specializačí vzděláváí dalším lékařům a elékařům. Samozřejmě počítáme s celou řadou dalších dílčích opatřeí, které apomůžou odstraěí bariér vstupu zájemců o teto obor do specializačího vzděláváí. V eposledí řadě je to i zadáí pro podrobou aalýzu skutečého počtu a potřebosti jedotlivých zdravotických profesí s kvalifikovaým odhadem vývoje v horizotu 5,10 a 15 let a s idetifikací příči edostatku ěkterých profesí. Ve sledováí bude poté miisterstvo pokračovat trvale. Sahou je, by se již eopakoval deší stav hašeí požáru po jeho vziku, ale abychom mu dokázali předejít. MUDr. Markéta Hellerová áměstkyě pro zdravotí péči v p ř í š t í m č í s l e... HPV kliické projevy ifekce, léčba, prevece HIV ifekce v ČR změy v šířeí Kouřeí a dětský věk Adexitidy VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost prosiec 2007 číslo 10 ročík 7 sezam izerujících f irem BABY-VAC BEIERSDORF ČESKÁ SPOŘITELNA GRÜNENTHAL HIPP INPHARM JOHNSON&JOHNSON MARKDISTRI MSD NESTLÉ NUTRIcia ORION DIAGNOSTICA SCA HYGIENE PRODUCTS SEKK SERVIER STIEFEL WYETH WHITEHALL úředí hodiy v kaceláři SPLDD ČR Podělí 10,00-17,00 Úterý 10,00-17,00 Středa 10,00-17,00 Čtvrtek 10,00-17,00 Čley Výboru zpravidla zastihete v těchto hodiách: Úterý 13,00-18,00 - MUDr. Pavel Neugebauer 9,00-11,30 - MUDr. Eva Vitoušová 17,00-18,00 - MUDr. Jiřia Dvořáková Středa 16,00-18,00 - MUDr. Haa Cabrochová 15,00-18,00 - MUDr. Mila Kudy 17,00-18,00 - MUDr. Jiřia Dvořáková 15,00-18,00 - MUDr. Pavel Neugebauer Čtvrtek 8,00-10,00 - MUDr. Pavel Neugebauer 4
Přehled čiosti SPLDD za měsíc říje 2007 3.10. - a půdě VZP ČR proběhlo jedáí ad možými změami Metodiky předáváí dokladů; zatímco v problematice astaveí datových rozhraí, tedy spíše techickými věcmi ebyl větší rozpor, v problematice vykazováí výkoů v souvislosti s výběrem regulačích poplatků bylo moho ejasostí i moho emocí; ke koečé dohodě tak edošlo, a to i vzhledem ke skutečosti, že z MZ zatím edorazila vysvětlující metodika k předkládaým legislativím ormám 9.10. - a půdě Revírí bratrské poklady proběhlo jedáí o podobě typové smlouvy, esouhlas s ěkterými ustaoveími byl zapsá do protokolu z tohoto jedáí 15.10. - obdobé jedáí s obdobým výstupem jako v případě RBP zdravotí pojišťovy proběhlo i se zástupci České árodí zdravotí pojišťovy 17.10. - série jedáí o typových smlouvách pokračovala tetokráte a půdě Zdravotí pojišťovy miisterstva vitra ČR; výstupy byly obdobé jako v předchozích případech 17.10. - společost Cerge pořádala semiář a téma Co čeká zdravotí pojišťovy v rámci chystaé reformy zdravotictví; v předesech i ásledé diskusi byly astoley spíše otázky, ež že by se přítomí dověděli kokrétější odpovědi 18.10. - také se zástupcem ejvětší zdravotí pojišťovy byla vedea diskuse ad možostmi typové smlouvy, v tomto případě spíše ad možostmi obsahu přílohy č.2 této smlouvy MUDr. Pavel Neugebauer předseda SPLDD ČR Měsíc říje byl především ve zameí jedáí s jedotlivými zdravotími pojišťovami o možé podobě tzv. typové smlouvy. Po ěkolikaměsíčím vyjedáváí se v ěkterých případech ledy přeci jeom trochu pohuly. Uvidíme tedy, jestli dojde ke skutečému aplěí podpory primárí péče tak, jak je často i ze stray zdravotích pojišťove deklarováa. Na koci tohoto měsíce jsme pak bilacovali svou čiost a výročí Kofereci ašeho Sdružeí. 19.10. - ředitelem ejvětší zdravotí pojišťovy jsme byli iformovái o způsobu rozděleí mimořádé boifikace pro praktické lékaře v letoším roce; podroběji se k tomuto vracíme a jiém místě časopisu 24.10. - s áměstkem pro zdravotí pojištěí MUDr. Pavlem Hroboěm jsme jedali o obsahu Metodického pokyu miisterstva zdravotictví ohledě vykazováí vč. dalších souvislostí při zaváděí regulačích poplatků od 1.1.2008 27.10. - v Brě proběhla výročí Koferece ašeho Sdružeí, tetokráte byla kocipováa jako celostátí setkáí PLDD; krom hodotících zpráv měli aši čleové možost vyslechout reformí představy miistra Julíka, obrázek o možých výhledech do budoucosti si mohli udělat i při vystoupeích přítomých ředitelů zdravotích pojišťove, výstupům z této koferece se věujeme blížeji a jiém místě časopisu 29.10. - a půdě Pražského Lékařského domu proběhl semiář o možostech elektroizace zdravotictví, já jsem se ve svém vystoupeí věoval ěkterým otázkám elektroického vedeí zdravotí dokumetace a elektroické preskripce 30.10. - zajímavý semiář a téma Vliv evropské legislativy a české zdravotictví uspořádal v Praze áš kolega europoslaec MUDr. Mila Cabroch; hostem tohoto semiáře byl Ig. Odřej Mátl, MPA, MSc., člověk pověřeý vedeím tzv. Kulatého stolu o fiacováí zdravotictví v České republice. Plošé očkováí. Hra a city? Jak se lobbuje za to, aby stát proplácel vakcíu? Chce to medializovat výrazý příběh, zasít trochu strachu a představit vstřícou studii. Tváří kampaě americké firmy Wyeth za plošé očkováí proti peumokokům se stala rodia Kalovských z haáckého Kojetía. Jejich tříletý Odřej prodělal před rokem záět mozkových bla a ohluchl. Podle rodičů za to mohou přerovští lékaři, kteří mu edali včas atibiotika a záět středího ucha. Ifekce se proto šířila dál. S podezřeím, že lékaři zaedbali péči, se svěřili oviám. Vzápětí se jim ozvala firma Wyeth Whitehall Czech, která u ás amerického výrobce vakcíy zastupuje. Myslím, že hledali ěkoho, kdo by a to ebezpečí upozoril, říká Kateřia Kalovská. Je ěco jiého, když to říká lékař, a když to říká matka. Dohoda byla záhy a světě. Kalovští vystupují v médiích a místo o zaedbáí péče mluví o možosti očkováí. Firma Wyeth hradí výdaje a spozoruje jejich občaské sdružeí Nahlas. Kateřia Kalovská účikuje také v televizí reklamě a Prevear. Firma chtěla původě použít reklamu vysílaou v Polsku, Rada pro reklamu jí to ale zakázala. Spot byl podle í eetický, protože využíval motivu strachu. Také v polském spotu vystupovala matka dítěte, které oemocělo. Radě evadila ai tak podstata, jako forma. Zatímco polská matka mluvila úzkostě a její hlas byl podbarve dramatickou hudbou, paí Kalovská si hraje se syem v barevém pokoji. Obě říkají: kdybych věděla, co se může stát, dala bych dítě očkovat. Miulý týde přišel Wyeth se studií, která dokládá, jak se plošé očkováí vyplatí. Propočítali jsme, že by se plošou vakciací dalo u dětí ročě zabráit 28 úmrtím, řekl Josef Suchopár z Ifopharmu, který za peíze výrobce studii dělal. Jak došel k takovému číslu, když statistiky mluví o žádém až třech úmrtích za rok? To jsou případy, kdy se jedozačě ví, že dítě zemřelo a ásledky peumokokové ifekce, říká Suchopár. Naše číslo je odhad případů, kdy peumokok byl prvotí impulz a vyvolal kaskádu dějů, a jejímž koci byla smrt z jié příčiy. 5
Závěry z jedáí mezi SPLDD a VZP de 19. říja 2007 Přítomi: SPLDD: MUDr. Neugebauer, MUDr. Dvořáková, MUDr. Hülleová, MUDr. Vitoušová VZP: MUDr. Horák, JUDr. Troja, MUDr. Pokorý I. Realizace závěrů SR VZP o výplatě 220 mil. Kč v segmetu praktických lékařů Zástupci VZP iformovali o způsobu výplaty a způsobu výpočtu mimořádé úhrady praktickým lékařům pro děti a dorost a to podle ásledujících zásad: 1. Boifikace zařízeím, která školí praktické lékaře VZP má k dispozici sezam 84 školících zařízeí praktických lékařů pro děti a dorost. Těmto zařízeím bude vyplacea jedorázová boifikace a základě počtu u ich registrovaých jedicových pojištěců ke koci 2. čtvrtletí 2007. Teto počte bude ásobe 12ti pro přepočet a celý rok. Výše boifikace bude 2,0 Kč a takto vypočteý počet jedicových pojištěců VZP. 2. Boifikace za preveci a očkováí dobrá praxe Výpočet této boifikace bude vycházet ze stadardě zjištěé boifikace dobré praxe podle platé metodiky sečteé za obě pololetí roku 2006 a ásobeé koeficietem 5,0. Výše boifikace dobré praxe vychází u praktických lékařů pro děti z počtu vykázaých prevetivích prohlídek a dostuposti zařízeí pro registrovaé pojištěce. 3. Boifikace podle rozsahu péče o pojištěce VZP Výše boifikace bude staovea a základě počtu registrovaých pojištěců VZP ke koci 2. čtvrtletí 2007 s porováím ke koci 2. čtvrtletí 2006. Výše vypočteé boifikace bude ásledě upravea podle meziročího árůstu případě poklesu registrovaých pojištěců VZP. VZP připraví iformaci o výši jedotlivých boifikací formou dopisu ZZ a to ve druhé poloviě listopadu 2007, aby výplata mohla proběhout do koce roku 2007. II. Způsob a výše boifikací v roce 2008 Zástupci SPLDD byli iformovái, že s ohledem a to, že eí zámo zěí úhradové vyhlášky MZ pro rok 2008 ai to v jaké podobě bude schvále Zdravotě pojistý plá VZP pro rok 2008, eí možé dát kokrétí odpověď a boifikace v roce 2008. III. Změa metodiky vykazováí v souvislosti s legislativími změami od leda 2008 Zástupci SPLDD sezámili VZP se svými výhradami k placeí poplatků za ávštěvu ordiace, pohotovostí služby a předpis léků. VZP vímá problémy poskytovatelů. Podle staoveé metodiky MZ bude připravea k 1. ledu 2008 k evideci a kotrole výběru těchto poplatků. IV. Připomíky k uzavíráí ových typových smluv Zástupci VZP iformovali SPLDD, že ve vitřím pokyu VZP byla vypuštěa podmíka určitého počtu registrovaých pojištěců pro uzavřeí ové typové smlouvy. Bylo také dojedáo, že dolí hraice kapacity ordiace hrazeého v režimu KKVP může být 0,8. Zapsal: MUDr. Pokorý Projekt Kulatý stůl k budoucosti fiacováí českého zdravotictví Klíčové otázky pro veřejou diskusi V ásledujícím textu se můžete sezámit se základím zadáím projektu tzv. Kulatého stolu k budoucosti fiacováí českého zdravotictví. Jde o širokou diskusi, do které se zapojilo i aše Sdružeí. Uvítáme, pokud budete mít zájem odpovědět a ěkteré z íže uvedeých otázek. Své představy v takovém případě zašlete a adresu redakce časopisu. Třicet otázek zaměřeých a zmapováí ázorů o stavu českého zdravotictví. To je výsledek práce expertů parlametích stra, které jsou předkládáy k veřejé diskusi. Výsledky veřejé diskuse a podrobější aalýza a progóza jedotlivých témat bude tvořit základ připravovaé Zprávy o stavu, vývoji a výhledu zdravotictví v České republice, která by měla idetifikovat dlouhodobé problémy ašeho zdravotictví. Fakta o českém zdravotictví jsou k dispozici a webových strákách: http://www.kulatystul.cz/cs/ode/103. Na základě politického zadáí byla mezi těmito okruhy idetifikováa priorití témata pro řešeí v rámci projektu Kulatého stolu k budoucosti fiacováí českého zdravotictví. Prioritími tématy jsou otázky fiačích dopadů související s demografickými progózami a stárutím populace a samoté téma fiačích toků ve zdravotictví (zejméa pak problematika fiačích zdrojů, jejich proporcioality a udržitelosti a efektivity současé orgaizace veřejého zdravotího pojištěí). V eposledí řadě je prioritím tématem pro projekt také oblast zdravotě-sociálí (dlouhodobé) péče. Veřejá diskuse je určea především odborým orgaizacím jako jsou zástupci pacietů, zdravotických profesioálů či představitelé zdravotích pojišťove, k materiálům se však může vyjádřit také široká veřejost. I když lze a většiu otázek odpovědět jedoduchým ao ebo e, je žádoucí podrobější vysvětleí jedotlivých ázorů. 6
Autoři projektu Kulatý stůl předem děkují za spolupráci, která, jak doufají, pozitivě ovliví přemýšleí o budoucosti fiacováí českého zdravotictví. Současě si dovolují iformovat, že hledáím odpovědí a uvedeé otázky a detailější hloubkovou aalýzou příslušých témat se bude zabývat Zpráva o stavu, vývoji a výhledu zdravotictví v České republice. Otázky pro diskusi: Populace, její zdraví a proměy Zdraví populace 1. Existují v ČR závažé problémy ve struktuře emocí a zdraví populace? Jaký je dopad těchto problémů a fiacováí zdravotictví? Demografický vývoj populace 2. Může demografický vývoj ohrozit udržitelost fiacováí zdravotictví v ČR? Fiačí toky ve zdravotictví Zdroje fiacováí 3. Odpovídají peěží prostředky ve zdravotictví potřebě zdravotí péče? 4. Je fiacováí zdravotích služeb v současém rozsahu udržitelé? Za jakých podmíek je udržitelé dlouhodobě? 5. Je struktura zdrojů (včetě spoluúčasti pacietů) odpovídající? 6. Je platba státu adekvátí? Výdaje 7. Je struktura výdajů odpovídající? 8. Jsou úhradové a motivačí mechaismy odpovídající? 9. Jsou kotrolí a regulačí mechaismy optimálí? Bilace veřejého zdravotího pojištěí 10. Je současý model 100% přerozděleí pojistého dostatečě a správě motivující? 11. Je hospodařeí pojišťove udržitelé? Zdravotí péče, její struktura a orgaizace Struktura zdravotí péče 12. Odpovídá struktura spotřebovávaé péče potřebě zdravotí péče? 13. Je zdravotický systém připrave a mimořádé stavy? Lidské zdroje ve zdravotictví 14. Má ČR odpovídající strukturu zdravotického persoálu? 15. Je správě astave systém vzděláváí pregraduálího, postgraduálího a celoživotího? 16. Dokáže se systém vyrovat se stávajícím a dále hrozícím edostatkem lékařů v ěkterých oborech? Léky a zdravotické prostředky 17. Je preskripce léků a využíváí zdravotických prostředků v ČR racioálí? Je zabezpečeo správé užíváí a kombiováí léků? Zdravotické techologie 18. Existuje v ČR přístup k ovým techologiím? 19. Jsou dostatečě využíváy iformačí techologie? Výsledky a podmíky zdravotí péče Dostupost 20. Je zdravotí péče v ČR dostupá? 21. Je síť zdravotických zařízeí v ČR optimálí? Kvalita 22. Je zdravotí péče v ČR kvalití? 23. Jsou systémy vyhodoceí kvality a bezpečosti poskytovaé péče optimálí? Etika 24. Je ve zdravotictví přítoma korupce? Efektivita 25. Je zdravotictví efektiví? Prostředí a vazby k jiým systémům Dlouhodobá (ošetřovatelská, zdravotě-sociálí) péče 26. Je odděleé postaveí sociálích služeb a zdravotí péče problémem? Je dobře astave systém fiacováí ošetřovatelské péče? Životí prostředí 27. Jsou dostatečě regulováy exterality zečišťováí životího prostředí ve vazbě a zdraví veřejosti? Doprava 28. Je dostatečě řešea otázka bezpečosti dopravy? 29. Je relace mezi úrazovým a zdravotím pojištěí optimálí? Ostatí systémy 30. Je potřeba realizovat změy v dalších systémech ovlivňujících zdraví populace? Pro VOX PEDIATRIAE zpracoval MUDr. Pavel Neugebauer TERMÍNOVÝ KALENDÁŘ SPLDD a OSPDL NA ROK 2008 poř.č. Regio akce datum místo Celorepubliková Kogres Primárí péče 29.2.-1.3.2008 Praha, Hotel TOP 1 Jihomoravský Vzdělávací semiář 23.2.20085 Bro 2 Západočeský Vzdělávací semiář 8.3.2008 Plzeň 3 Středočeský + Praha Vzdělávací semiář 15.3.2008 Praha, Hotel Krystal 4 Jihočeský koferece SPLDD 15.3.2008 Tábor, hotel Kapitá 5 Severočeský koferece SPLDD 29.3.2008 Liberec 6 Středočeský + Praha koferece SPLDD 3.4.2008 Praha 7 Jihomoravský koferece SPLDD 5.4.2008 Bro 8 Severomoravský koferece SPLDD + Vzdělávací semiář 12.-13.4.2008 Opava, Aula Slezské uiverzity 9 Východočeský koferece SPLDD + Vzdělávací semiář 18.-19.4.2008 Hotel Jezerka, Seč 10 Jihočeský Vzdělávací semiář 19.4.2008 Hluboká ad Vltavou 11 Západočeský koferece SPLDD 26.-27.4.2008 Hotel Hubert, Karlovy Vary 12 Severočeský Vzdělávací semiář 24.5.2008 Děčí, Hotel Česká Korua 13 Celorepubliková Sěm 16.-18.5.2008 Harrachov 14 Celorepubliková Školitelé 13.-15.6.2008 Seč, hotel Jezerka 15 Jihomoravský Vzdělávací semiář 11.10.2008 Bro, Kogresové cetrum 16 Severomoravský Vzdělávací semiář 18.10.2008 Ostrava, Hotel Imperial 17 Středočeský + Praha Vzdělávací semiář 18.10.2008 Praha, Hotel Krystal 18 Jihočeský Vzdělávací semiář 25.10.2008 Hluboká ad Vltavou 19 Celorepubliková Koferece 1.11.2008 Praha 20 Severočeský Vzdělávací semiář 8.11.2008 Děčí, Hotel Česká Korua 21 Východočeský Vzdělávací semiář 15.11.2008 Hradec Králové 22 Západočeský Vzdělávací semiář 22.11.2008 Plzeň, Šafrákův pavilo 7
Useseí celostátí koferece SPLDD ČR koaé de 27. 10. 2007 v Brě Koferece zvolila: Návrhovou komisi ve složeí: MUDr. Hüleová, MUDr. Kotowská, MUDr. Kuběová, MUDr. Nulíčková, MUDr. Verdáová, MUDr. Hruka, MUDr. Kozderka, MUDr. Němeček, MUDr. Jiří Soukup. Madátovou komisi ve složeí: MUDr. Křivská, MUDr. Petrtýlová, MUDr. Růžková, MUDr. Hejl. Koferece vzala a vědomí: Zprávu předsedy o čiosti za uplyulé období. Zprávu pokladí SPLDD o hospodařeí za rok 2006 a o průběžém čerpáí rozpočtu v roce 2007. Zprávu předsedy revizí komise. Zprávu předsedkyě OSPDL o zásobováí vakcíami. Vystoupeí zástupců ZP, MZ ČR, SAS, SPL Zlíského kraje. Koferece schvaluje: Návrh rozpočtu a rok 2008. Koferece doporučuje: Čleům SPLDD připojit se k podáí žalob proti VZP za uplatěí vratek za 1. pololetí roku 2006. Čleům epodepisovat typové smlouvy pro rok 2008 se ZP, se kterými ebyla dosud typová smlouva projedáa. Koferece ukládá: Výkoému výboru usilovat o zakotveí primárí péče v oboru PLDD do připravovaého zákoa o zdravotích službách. Výkoému výboru pokračovat v itezivích jedáích o árůstu úhrad od ZP v roce 2007 a 2008, přibližujících se částce 55,- Kč/ kapitace a 1,10 Kč/bod. Výkoému výboru pokračovat v jedáí se ZP o typových smlouvách. Výkoému výboru jedat se ZP a MZ ČR o rozšířeí možostí rychlé diagostiky v ambulacích PLDD. Výkoému výboru hájit profesí zájmy PLDD při jedáí s MZ ČR a dalších krocích probíhající reformy a sažit se vytvářet prostor pro tato jedáí. Výkoému výboru jedat o prolomeí věkové hraice 19-ti let pro obor PLDD. Výkoému výboru pokračovat v podáí ústaví stížosti a vyhlášku 619/2006. Výkoému výboru prosazovat změy v souborech výkoů odborosti 002 (kapitačí, mimokapitačí). Výkoému výboru vypracovat doporučeí k ochraě ašich ambulací před rozvojem ambulatích řetězců. Výkoému výboru zahájit jedáí s komerčími pojišťovami ad vzikem pojišťovacího produktu, který by chráil aše ambulace před hrozícím fiačím postihem v případě soudího sporu. Výkoému výboru pokračovat v řešeí práví problematiky sporu s VZP a evet. dalšími ZP - vratky za 1. pololetí roku 2006. Výkoému výboru řešit problematiku dopadu výběru regulačích poplatků PLDD v oblastech s vysokým výskytem zákoých výjimek. Předsedictvu vyčleit prostředky z fodu práví ochray a úhradu soudích ákladů spojeých s žalobami, v případě přečerpáí částky vyčleěé v rozpočtu a teto účel ukládá koferece předsedictvu hledat zdroje a pokrytí těchto ákladů ve spolupráci cetra s regioy. Regioálím zástupcům zmapovat praxe, kde boifikace za rok 2007 edosáhla výše vratek za 1. pololetí roku za rok 2006. Regioálím předsedům řešit problematiku eplatičů čleských příspěvků ve svém regiou. Čleům, kteří se přihlásili do průzkumu ekoomické ákladovosti praxí PLDD a zatím epředali podklady ze svých ambulací aalytické komisi, aby tak eprodleě učiili. Koferece vyzývá: MZ ČR k uvolěí dostatečých fiačích prostředků a získáí specializovaé způsobilosti v oboru PLDD. Koferece se zúčastilo: 162 madátů. 10 čleů předsedictva. 30 čleů SPLDD bez hlasovacího práva. 10 hostů. Koferece byla po celou dobu jedáí usášeíschopá. Useseí zapsal MUDr. Ja Němeček Koec svobodých praktických lékařů v Čechách MUDr. Ig. Petr Bouzek praktický lékař, čle SPL, SVL a občaského sdružeí Praktik.cz Praktičtí lékaři spolu se zubaři, dětskými psychiatry a ještě ěkolika dalšími odborostmi patří k pomalu vymírajícím lékařským druhům Svůj podíl viy a tom má jedáí miisterstva zdravotictví, zdravotích pojišťove a bohužel i ejedáí představitelů Sdružeí praktických lékařů. Od vedoucích čiitelů jakékoli profesí skupiy se celkem pochopitelě očekává, že se za její zájmy budou agažovat. Podívejme se apříklad a stomatology ebo farmaceuty. Představitelé praktických lékařů ze SPL to asi vidí jiak. Na posledím jedáí mezi poskytovateli zdravotích služeb a zdravotími pojišťovami se tito fukcioáři dohodli a kapitačí 8
Nutricia - Hami IMF
platbě 44 koru a výkoové platbě 1 korua, ačkoli sami spočítali již před dvěma lety, že kapitace musí být miimálě 55 koru a výkoová platba 1 korua 10 haléřů. Je díky tomu, že dohodu apadli ambulatí specialisté, eplatí. Bylo by zajímavé zát pravdu o tom, co utilo šéfy SPL uzavřít dohodu za každou ceu, a to i v případě, že je zjevě evýhodá a že k í emají madát. Teto způsob jedáí je bohužel v rámci sdružeí spíše pravidlem ež výjimkou. Buď představitelé praktických lékařů eumí počítat, ebo jim samotým taková dohoda vyhovuje. Asi mají jié příjmy a potřebují si udržet svá fukcioářská místa. Možá plí straické zadáí. Můžeme je spekulovat, pravdu ezáme. Příklad za všechy Jedá se samozřejmě o modelovou situaci. Představme si lékaře, který odchází do peze. Do svých 40 let pracoval v emocici a iterím odděleí. Aby uživil rodiu, sloužil o víkedech a také a RZP, poté si odkoupil praxi PL. Tam musel 20 let sedět a dvou židlích, tedy a jedé straě jako lékař s veškerou medicískou odpovědostí a a druhé jako podikatel s veškerou odpovědostí maažera. Prožil v životě hodě, je uaveý a rozhodl se ukočit svoji praxi v šedesáti. Myslí, že vykoával těžkou a odpovědou práci, echce v důchodu přežívat jako sociálí případ, ale chce mít důstojý příjem. Staovil ho a 30 tisíc koru měsíčě. Jeho důchod od státu včetě pezijího připojištěí čií 8 tisíc Kč. Musí tedy prodejem praxe dorovat měsíčí příjem a 22 tisíc koru. Předpokládáme-li, že tu bude do osmdesáti let, musí si uložit a účet peíze, ze kterých bude každý měsíc odebírat částku 22 tisíc koru. Tato suma tak musí být ve výši 5 280 000 koru. Lékař si hodlá do důchodu koupit ové auto, své posledí v životě, za 400 tisíc koru. Služebí auto odprodá spolu s praxí. Náklady s ukočeím praxe, vyplaceí odchodého sestře, doplaceí daí, zdravotího a sociálího pojištěí a úprava ordiace před prodejem jej vyjde zhruba a 100 tisíc koru. Zamýšlí tedy svoji zavedeou praxi abízet k odprodeji za 5 780 000 koru. Praxi od ěj kupuje mladý kolega, kterému je 35 let, má dvě děti a jeho maželka, učitelka základí školy, je yí a mateřské dovoleé. Musel si zaplatit získáí atestace z praktického lékařství a jako sekudárí lékař a eurologii si ic eašetřil. Celou částku a odkoupeí ambulace si tedy půjčuje od baky. Při úroku 4 %, což je ta lepší variata, bude muset za praxi zaplatit přibližě 6 011 000 koru. Pokud se rozhode, že úvěr splatí za sedm let, musí každý měsíc a splaceí úvěru s úroky vydělat 71 560 koru. Běžý osobí příjem lékaře ve vyspělých zemích se běžě pohybuje ve výši trojásobku průměré mzdy, lékařův osobí příjem by tedy měl být 60 tisíc koru. Teto lékař však bude sedm let splácet ambulaci a jeho osobí příjem bude muset být ižší, řekěme 30 tisíc koru. Podle výpočtů, které byly provedey a půdě sdružeí Praktik.cz, jsou provozí áklady průměré ordiace 90 tisíc koru měsíčě. I když lékař koupil ordiaci v dobrém stavu, eí myslitelé, aby do í po dobu sedmi let eivestoval; předpokládejme průměrě 3 tisíce koru měsíčě. Aby jeho praxe vyhověla výše popsaým zadáím, musí být měsíčí příjem praxe celkem 194 650 koru. Moje ambulace a překleutí Pokud by platila dohoda uzavřeá mezi představiteli SPL a zástupci zdravotích pojišťove, je vypočítáo, že by průměrá praxe praktického lékaře měla příjem cca 130 tisíc koru. Takže zde máme zhruba 65 tisíc koru mius každý měsíc; za rok propad do červeých čísel ve výši 780 tisíc koru. Paradoxem podikáí praktického lékaře je, že jeho áklady určuje trh, ale výosy úředík zdravotí pojišťovy ebo miisterstva zdravotictví. Takže je to takový podivý polotrží hybrid. Příjmy praktického lékaře jsou daé direktivě, prodej lékařské ordiace je des čerým trhem bez jasých pravidel. Nikdo des přesě eví, jakou má průměrá lékařská ordiace trží ceu, víme však, že zdravotický velkopodikatel MUDr. Potysz ji odkupuje za 300 tisíc koru. Pokud jsou lékaři ochoti za tuto ceu své praxe prodat, můžeme částku považovat za současou trží ceu. Pokud dosadíme 300 tisíc do aší modelové situace, přilepší si odcházející lékař ke svému státímu důchodu měsíčě částkou 1250 koru. To ovšem v případě, že ebude vyplácet odchodé sestře a ebude mít výdaje s prodejem praxe. Jiak a tom bude hůř. Nový lékař a tom sice bude lépe, i s úroky zaplatí za praxi 312 tisíc koru, a poechá-li si měsíčí osobí plat 30 tisíc koru (a bude zároveň sedm let splácet a také ěco ivestovat), musí jeho praxe vyprodukovat výos kolem 100 tisíc koru měsíčě. A to je současá tragická realita. Lékař podikatel má meší osobí příjem ež lékařzaměstaec. Nejvíce biti a tom budou staří praktičtí lékaři, kteří ze všech svých sil setrvávají ve svých ordiacích. Ale jedou budou muset skočit a vzhledem k tomu, že dr. Potysz zřejmě evykoupí všechy praxe, třeba ebudou moci ikomu svoji praxi odprodat a ebudou mít ai te tác měsíčě k důchodu. Část lékařů se a čas zachráí tím, že se stae zaměstaci projektu Moje ambulace. Na ějakou dobu to překleou a budou užívat zaměstaeckých výhod. Co ale budou dělat, až dostaou výpověď v situaci, kdy už bude zdravotictví vysáté a projekt ztratí své podikatelské opodstatěí? Miistr zdravotictví je čleem stray, která se vydává za ekoomicky liberálí. Jede by tedy očekával pochopeí pro to, že soukromík musí mít příjmy vyšší ež výdaje, jiak kočí. Nejsme ve válečém stavu a stát emůže ikomu rozkazovat, aby plil všeobecě prospěšé úkoly a svůj áklad. Ježe jedáí současého miistra straí fiačím moopolům ve zdravotictví a vůči samostatě podikajícím lékařům, a to ejeom praktickým, je epřátelské. Ovce edokáží vyhat řezíka Úhrady yí určí sám veliký miistr. Tiskový mluvčí už avizoval, že edá více, ež bylo dohoduto, a v lepším případě bude respektovat ou špatou dohodu mezi SPL a zdravotími pojišťovami. Zřejmě bude muset, praktičtí lékaři by v případě ještě meších úhrad jistě vstoupili do celostátích protestích akcí a tetokrát pravděpodobě již e je demostrativích. Ale protože se počet praktických lékařů, kteří se učí ekoomicky myslet, stále zvětšuje, dá se předpokládat, že ai výsledek 44/1,00 epřijmou všichi praktičtí lékaři odevzdaě a stejě budou protestovat. Jedié, co by přieslo jistý klid, je dodržeí původího ávrhu, a to 55/1,10. V taci miliard, které protékají zdravotictvím, je to směšá částka a zdravotí pojišťovy lžou, když tvrdí, že by je to ějak výzamě poškodilo. Praktičtí lékaři se chovají jako ty ovce ze zámé Ezopovy bajky. Řezík přichází každý de a jedu z ovcí podříze. Ovce, které te de vyvázly, jsou rády a vůbec si euvědomují, že jedou dojde i a ě. Nedokáží pochopit, že kdyby se sjedotily, řezíka vyžeou. Každý de řezík podříze jedu ovci, až zlikviduje celé stádo. A tak jedou skočí, s trochou adsázky, i svobodí praktičtí lékaři v Čechách. Převzato ze ZdN 10
Iformace z čiosti OSPDL ČLS JEP Dotačí projekt pro vzděláváí praktických lékařů pro děti a dorost: Od 1.1.2008 bude umožěo kokrétím pracovištím, které si požádají do 30.11.2007, zaměstat PLDD v přípravě. Tato pracoviště získají tedy fiačí prostředky od MZČR proto, aby zcela legálě mohla zaměstat lékaře, kteří chtějí v budoucu pracovat v primárí péči. Někteří tito kolegové byli v moha případech dosud zařazei do oboru Dětské lékařství, protože často toto zařazeí bylo podmíkou přijetí a kokrétí pracoviště lůžkového tytpu. Nyí ve spolupráci s regioálími zástupci SPLDD mapujeme situaci v počtu požadovaých míst a jedotlivá pracoviště v regioech. V prví fázi se bude jedat o pracoví místa, která vzikou při lůžkových zařízeích. V případě jejich edostku lze očekávat, že bude vypsáo i další kolo, kde bude možé, aby o dotačí projekt požádala i kokrétí akreditovaá ordiace PLDD. Ve spolupráci s příslušými zdravotími rady se zažíme abídout tuto možost dostatečému možství kolegů tak, aby v budoucu bylo komu přeechat aše praxe. U ašich budoucích kolegů, kteří jsou zařazei do přípravy v oboru Dětské lékařství a projeví zájem o dotačí program PLDD, bude požadováa změa zařazeí, v úvodu alespoň kopie odeslaé žádosti. Z hlediska počtu ordiací PLDD - 2200 v ČR a řádově stovky míst a lůžkových odděleích je uté, aby i budoucí směrováí kolegů do primárí péče se zvýšilo. Tomuto má apomoci dotačí program. V příštím roce, kdy od 1.1.2008 budou schváley ové áplě oboru PLDD a Dětského lékařství očekáváme domluvu, jakým způsobem budou vzájemě uzáváy případé změy kvalifikace tak, abychom respektovali odlišosti áplí, ale umožili za předem defiovaých podmíek změu zařazeí i po složeí atestace. MUDr. Haa Cabrochová předsedkyě OSPDL ČLS JEP Předoperačí vyšetřeí: Od doby zveřejěí doporučeí pro prováděí předoperačích vyšetřeí se ám všem podařilo elimiovat zbytečé a eodůvoděé odběry. V moha případech jsme překvapei tím, jak automaticky se odběry zaškrtávaly, často jsme tedy v boji ečekaě úspěší. V ěkterých případech pouze soustavou prací ás všech a větším důrazem a popis aamestických údajů se podaří situaci zlepšit. Nelze zastírat dosud trvající eúspěchy zaviěé ěkdy i motivací k prováděí zbytečých odběrů z ekoomických důvodů (echci zmiňovat kokrétí laboratoř, kde byla odebráa 16-ti letá dívka před extrakcí chrupu ásledujícím způsobem přes esouhlas své registrující lékařky: Ko + diff, FW, kompletí biochemie, JT, hemokoagulace, HIV, HbsAg, BWR, M+S). Nelze očekávat, že ve všech případech se situace změí ze de a de, ale důležité je, že se daří stále zlepšovat vzájemou spolupráci a chápáí ezbytosti rozsahu požadovaých odběrů. Zatím jediý skutečý problém, který se opakoval, astával v komuikaci s ORL pracovišti před prováděou adeotomií. Na kokrétí dotazy jsme odpovídali v souladu s doporučeím, že v odůvoděých případech je případě vhodé provedeí laboratorích vyšetřeí (hemokoagulace, kreví obraz) z důvodů možé kreví ztráty ke které u tohoto výkou v ěkterých případech může docházet, případých komplikací spojeých s krváceím. Stejě tak v ěkterých případech u opakovaých ifektů případě u chroických pacietů se lékař v rámci předoperačího vyšetřeí rozhode doplit vyšetřeí záětlivých markerů. To vše je v souladu s doporučeími a rozhodě to ikterak esižuje áš úspěch, kterého jsme v této oblasti dosáhli. Z tohoto důvodu si dovolujeme zveřejit staovisko, které bylo odesláo v reakci a žádost kokrétího ORL pracoviště a které je plě v souladu s výše uvedeým textem. V uvedeých případech odporučujeme vzájemou domluvu. 11
18. výročí kogres Evropské společosti pro ambulatí pediatrii SEPA Budapest 26.-27.10.2007 V říju proběhl 18. výročí kogres SEPA za účasti ašich zástupců. Současě proběhl 13. kogres maďarské primárí pediatrické péče. Hlaví myšlekou zasedáí SEPA bylo kostatováí: Děti jsou budoucosti společosti a tato budoucost začíá již des. Byla diskutováa deší podoba primárí péče v Evropě a její budoucost se stávajícími problémy geeračí výměa, femiizace oboru a sahy ze stray praktických lékařů pro dospělé převzít péči o dětskou populaci do svých rukou v ěkterých krajiách, problém postgraduálího vzdělávaí. Program Maďarského kogresu primárí péče byl rozděleý do ěkolika sekcí: Měící se a vyvíjející se primárí péče v Evropě ve 21. století, Očkováí - ová očkováí ve vakciačích programech, Bezpečé dětství - zdravá dospělost - problematika dětské úrazovosti, Pediatrická péče o děti árodostích mešihlavě romská problematika, Rodiý lékař versus dětsky lékař - otázka ukazatelů kvality péče poskytovaé rodiým a dětským lékařem. Do posterové prezetace jsme přihlásili poster a téma Primárí pediatrická péče v České republice. Autorů: H. Cabrochová, P. Neugebauer, G. Kubátová, N. Szitáyi. Prezetace se setkala s velkým zájmem ze stray účastíků kogresu. MUDr. Gabriela Kubátová vedoucí Zahraičí komise SPLDD ČR Program semiářů PLDD - Lékařský dům Praha 3.1. 2007 MUDr. Sause Sládková Příčiy respiračích oemocěí, a které málo myslíme 7.2. 2007 MUDr. Magdalea Paulová Péče o ovorozece 6.3. 2007 doc. MUDr. Petr Kučera, Ph.D. Bodutí hmyzem 3.4. 2007 Koferece SPLDD ČR- regio Praha a Středočeský kraj 5.6. 2007 MUDr. Břetislav Brožek, CSc. Aktuality z dětské oftalmologie 4.9. 2007 MUDr. Bohumil Seifert Urgetí medicia dospělých 2.10.2007 MUDr. Markéta Dyrhoňová Vybraé kapitoly z ifekce 6.11.2007 PhDr. Prouzová Drogová problematika 4.12.2007 MUDr. Vladimír Mixa Urgetí medicia pro PLDD 12
Nestlé BEBA BI
Bolesti břicha taktika, možosti a překážky vyšetřeí z pohledu praktického lékaře pro děti a dorost MUDr. Petr Karger praktický lékař pro děti a dorost, Praha Mezi ejčastější obtíže, které musí deě řešit praktický lékař pro děti a dorost (dále PLDD) patří: horečatý stav kašel (spojeý s rýmou) bolesti břicha bolesti hlavy Teprve a další místa je možé zařadit zažívací obtíže průjem, zácpa, zvraceí, dysurické obtíže, koží afekce, ifekčí oemocěí, úrazy atd. Každý emusí souhlasit s takto vysokým zařazeím bolestí břicha ve škále četosti výskytu. Patrě většia kolegů však bude zcela jistě souhlasit s tím, že staovit správou diagózu při bolestech břicha patří mohdy k diagosticky, časově i fiačě ejáročějším úkolům PLDD. Taktika K určeí příčiy a charakteru obtíží použijeme postupě 4 diagostické kroky. V prvím diagostickém kroku musí lékař rozhodout zda dítě opravdu bolí břicho ebo zda se jedá pouze o reflexi vzdáleých obtíží, ať již fyzických či psychických, do oblasti břicha ebo o vymyšleou cíleou akci dítěte. To je ěkdy krok velmi obtížý, ovlivěý úroví hereckých schopostí pacieta, ale především schopostmi a zkušeostí lékaře. Jestliže břicho dítě prokazatelě bolí, musí lékař v druhém diagostickém kroku zjistit zda se jedá o áhlou příhodu břiší (dále NPB) ebo-li zda může poechat pacieta dále ve své péči, či zda paciet vyžaduje okamžitou chirurgickou či jiou iterveci. Pro své rozhodutí má PLDD v současé době k dispozici: 1) Pečlivou, racioálí, přesou aamesu - bolest břicha spojea s úrazem či bez úrazu 2) Kliické vyšetřeí - při diskuzích s dětskými chirurgy jsme se shodli a tom, že vyšetřeí per rektum poecháme chirurgům předpokládáme-li, že budeme žádat chirurgické kosilium. 3) Základí laboratorí vyšetřeí: CRP či F/W, KO a dif, moč a sed. jaterí testy, soo břicha. Jestliže kliický ález při vyšetřeí dítěte jasě hovoří pro NPB bod 3. emusíme uplatit, eboť by se jedalo o zbytečé zdržeí před utým vyšetřeím chirurga. Stejě tak když se ejedá o prudké, akutí bolesti, dítě emá auseu, ezvrací,emá průjem ai subfebrilie, můžeme je kdykoliv zkotrolovat a pečlivou aamesou s kliickým vyšetřeím dospějeme k závěru, že se t.č. ejedá o NPB, emusíme rověž bod 3. okamžitě použít ai dále dítě vyšetřovat.pacieta a jeho rodiče však musíme poučit o případém dalším možém průběhu obtíží a o přízacích, které by měly být alarmující a vyžadovaly by tedy okamžitou kotrolu. Máme-li však je stopu podezřeí a NPB vyšetřeí provedeme a zařídíme se dle zhodoceí kliického stavu a výsledku vyšetřeí. Nemáme-li z jakýchkoliv důvodů možost doplňujícího vyšetřeí a máme podezřeí a NPB, domluvíme okamžitě chirurgické kozilium. Jestliže bolesti břicha jsou opakovaé, dlouhodobé a kliický stav pacieta s výsledky výše uvedeého spektra vyšetřeí apoví, že se ejedá o NPB, poecháme si pacieta ve své péči a přistoupíme k třetímu diagostickému kroku začeme vyšetřovat, zda příčiou bolestí břicha je orgaické oemocěí ebo zda se jedá o fukčí bolesti břicha. V tomto okamžiku se dostáváme a prví velice důležitou křižovatku, kdy musíme zhodotit zdravotí stav dítěte širším pohledem, při kterém budou hrát roli především aše zkušeosti a dále faktory spíše z oblasti sociálího lékařství a psychologie ale i faktory zcela emediciské. Těmi prvími je aše dokoalá zalost pacieta, jeho charakteru, rodiého zázemí a především pak důvěra pacieta a jeho rodičů v mé schoposti a zalosti provázeá ochotou přesě spolupracovat při plěí vyšetřovacího a léčebého pláu. Na druhé straě má míra empatie ale i ochota vzít a svá bedra úosou míru rizika. Víme, že většia dětí, vyšetřovaých pro bolesti břicha, kočí s diagózou fukčí bolesti břicha. Neí-li tedy kliický stav dítěte alarmující, můžeme podruhé vyčkat s dalším vyšetřováím za předpokladu, že máme dítě dále pod kotrolou. Získaého času využijeme k doplěí aamézy, upřesěí kliických obtíží pacieta, zhodoceí jejich frekvece, itezity, charakteru, závislosti a jídle ebo fyzické zátěži a pod. Bolesti břicha mohou v této fázi ustat spotáě či pouze úpravou diety, pitého režimu, životosprávy, odpočikem, odezěím psychického stresu a pod.neměly tedy zjevě orgaický podklad a v daé fázi by bylo zbytečé a ehospodáré dále vyšetřovat. V diagostické rozvaze také musíme počítat s tím, především u batolat a předškolích dětí, že veškeré obtíže, i ze vzdáleých lokalit jejich těla, velice často cetrují do bříška, které je v tomto věku pro děti opravdu pupkem světa. Je tedy samozřejmé, že příčiu bolesti břicha musíme hledat i mimo dutiu břiší. Máme-li tedy důvod a právo vyčkat, využijme ho. V tomto okamžiku totiž vstupuje do hry faktor zcela emediciský leč zcela současý a bolestě reálý faktor ekoomický. Každé vyšetřeí ěco stojí a 10 vyšetřeí stojí desetkrát více. Je-li v České republice cca 2200 PLDD a u každého se v průběhu de vyskyte jediý paciet s bolestmi břicha a všichi u svého jediého pacieta vyšetříme zbytečě apř. kreví obraz, tak to čií cca 157 000 Kč deě, za pracoví týde je to již 785 000 Kč a za měsíc cca 2 354 000 Kč, za jediý rok pak zbytečě vyaložíme pouze za jedié zbytečě provedeé vyšetřeí 28 248 000 Kč!!! Ekoomický faktor je bezesporu omezující faktor, aštěstí však zatím eí rozhodující. Měl by ás pouze vést k racioálímu rozhodováí co je ezbytě uté, co sese odklad a co je patrě zbytečé. Trvají-li však obtíže a kliický stav pacieta eí zcela uspokojivý je uté okamžitě pokračovat v dalším vyšetřováí, které by mělo odhalit či vyloučit orgaický původ obtíží. Rozšíříme dosavadí laboratorí a pomocá vyšetřeí o ásledující: Krev: glykémie, amyláza, urea, kreatii, ioty, bilirubi, GMT, alk. fosfatáza, protilátky proti edomyziu, screigové vyšetřeí a potravio- 14
vou alergii - serologické vyšetřeí a Helicobacter pylori? Moč: kvatitativí bakteriurie Stolice: okultí krváceí, parasitologické Test a malabsorpci laktózy Vyšetřeí GER U dívek rozhodeme o případém gyekologickém vyšetřeí. U dospívajících pak musíme vést v patrosti, že i v době rozšířeé atikocepce se můžeme setkat se stavem, který v rámci této úvahy můžeme ozačit jako NNPB (epříliš áhlá příhoda břiší = těhoteství). Dìtská kosmetika HiPP a eje pro dìti ale i dospìlé Paleta uvedeých vyšetřeí je otázkou do diskuze jedak co do obsahu, ale především co do zařazeí jedotlivých vyšetřeí k příslušému diagostickému kroku. Je patrě dobré a rozhodě e alibistické rozhodovat se dle slogau: co ebudeš léčit, to evyšetřuj! Pak by tomuto diagostickému kroku epříslušelo apř. serologické vyšetřeí a Helicobacter pylori ehledě a to, že dáme předost přímému prokázáí bakterie. Jestliže všecha vyšetřeí vyjdou egativě a u dítěte převládají klasické kliické přízaky fukčích (recidivujících) bolestí břicha: bolest periumbilikálě či ve středím epigastriu bolest ikam evyzařuje a má paroxysmálí charakter bolest je ezávislá a jídle, stolici, aktivitě dítěte eobjevuje se v oci, ebudí dítě eí spojea s teplotou, zvraceím, změou chováí, hubutím a rodiče souhlasí s touto diagózou, můžeme vyšetřeí uzavřít již a svém pracovišti. Jak je vidět zovu zde ale hraje roli důvěra pacieta a jeho rodičů v mé schoposti a z ich vyplývající rozhodutí a závěry. Ta se táhe jako zlatá it celou aší čiostí. Trvá dlouho ež si ji vybudujeme, ale stačí jede ešetrý okamžik áš či výrok kolegy a můžeme ji ztratit. Sažme se ji proto aopak trvale pěstovat, eboť pro aší práci je životě utá. S aším pacietem budeme pracovat rok, pět, deset ebo devateáct let a dobře můžeme pracovat je v atmosféře oboustraé důvěry. Souhlas rodičů je velice důležitý ze dvou důvodů: 1) ať chceme či echceme, v současých podmíkách práce PLDD, kteří jsou v absolutí většiě soukromými lékaři,se z pacieta stává kliet. To s sebou přiáší určité změy především v komuikaci s rodiči. 2) Pokud by rodič s aším závěrem esouhlasil vyhledal by jistě další vyšetřeí jide. To mu zcela bez problémů umožňuje současá situace ve zdravotictví. Tato situace: a) poškozuje pacieta opakovaým, mohdy zbytečým vyšetřováím b) poškozuje ekoomicky zdravotictví a především ás c) vytváří apjatou situaci mezi klietem a lékařem. Ukazuje se, že zavést u ás ějaký model gate keepigu by patrě bylo vhodé. Vraťme se však od ekoomiky k mediciě. Všechy produkty obsahují vysoce kvalití madlový olej, který je pokožkou výborě sáše. Všechy produkty jsou vyviuty s cílem redukovat veškerá rizika vziku alergií: bez mierálích olejů, bez aromatických látek, které by mohly vyvolávat alergie, bez barviv a všude, kde to je možé, také bez kozervačích látek, bez škodlivých PEG-emulgátorů, bez mýdla, je s obsahem obzvláš jemých mycích substací, sášelivost pokožkou dermatologicky potvrzea. Vyviuto ve spolupráci s dermatology a dětskými lékaři - kliicky testováo. Jestliže se aopak setkáváme s kliickým obrazem, který prakticky vylučuje diagózu fukčí recidivující bolesti břicha: dosti přesě lokalizovaá bolest mimo oblast pupku vyzařováí bolesti očí bolest probouzející pacieta hubutí zpomaleí či zástava růstu Ifolika (po-pá 8-14): +420 724 139 949, HiPP Czech, s.r.o., Radlická 608/2 - Palác Křižík, 150 00 Praha 5, e-mail: hipp@hipp.cz; www.hipp.cz, www.hipp-babysaft.cz
bolest břicha spojeá se zvraceím průjem ebo zácpa, stolice s hleem a krví projevy systémového oemocěí- recidivující teploty, artralgie, exatémy aemizace pozitiví r.a. o vředové chorobě či especifickém střevím záětu a pozitivita ěkterých laboratorích a pomocých vyšetřeí Nemáme právo zbytečě vyčkávat a je zcela a místě přistoupit ke čtvrtému diagostickému kroku - požádat o spolupráci odboríka, dětského gastroeterologa, který pak staoví další diagostický a případý léčebý postup. Zde jsme opět u závažé křižovatky, kdy se projeví další, velmi důležitý faktor a tím je úzká kolegiálí spolupráce mezi PLDD a kliickým odboríkem. Z vlastí praxe vím, jak je důležité, aby rodiče viděli, že eposíláme dítě do ezáma. Musí zcela jasě cítit, že PLDD si váží práce svého kokrétího kolegy - odborého lékaře - a aopak. Rodiče musí vidět, že hospitalizací,či předáím k jié formě dalšího vyšetřeí, se pacieta ezbavujeme. Je proto velice vhodé aktivě sledovat další průběh vyšetřováí, při hospitalizaci případě své paciety avštěvovat a eí-li to možé získávat alespoň jiým způsobem iformace o průběhu vyšetřováí. Neboť stále se jedá o mého pacieta, který je je přechodě v péči kolegy. Někdy je ještě uté zařídit psychologické vyšetřeí. Může být realizováo buď v rámci vlastího pracoviště, ebo později při hospitalizaci dítěte. Vždy však až po vyloučeí případého orgaického původu obtíží. V diagostické rozvaze dále esmíme opomeout ai případou možost sebepoškozováí pacieta. Nuto počítat i s přízaky drogové závislosti, kde se věková hraice, bohužel, stále sižuje. Přichází-li paciet do ordiace s bolestmi břicha víme předem, že se patrě bude jedat o vyšetřeí áročé jak po stráce difereciálí diagózy, tak po stráce psychické, časové i fiačí. Proto musí probíhat s aprostým soustředěím, rozvahou, za aktiví spolupráce pacieta, resp. jeho rodičů, co ejracioálěji, s maximálím ohledem a vyloučeí epříjemých či bolestivých zákroků, možosti iatrogeího poškozeí a s omezeím hospitalizace a miimum, především u mladších dětí. Možosti Jsem přesvědče, že za posledích 15 let odborá úroveň PLDD výrazě stoupla a ezáleží, pracuje-li lékař ve velkoměstě či meších lokalitách. Odborě bychom tedy měli být dobře připravei a řešeí problému bolesti břicha. Rozdíl už může být ve vybaveosti ordiace. Všichi jsme schopi vyšetřit sedimetaci a orietačě moč chemicky a bakteriologicky. Většia z ás je patrě schopa vyšetřit ve své ordiaci CRP. Pokud tomu tak eí, tak se o to musí aše odborá společost co ejrychleji zasadit. Teoreticky bychom mohli ještě vyšetřit glykemii a yí i screeig potraviové alergie a stolici a okultí krváceí. Budu-li mluvit obecě tak to je vše. Ale pravdou zůstává, že v České republice stále ještě přetrvává a dle mého ázoru je to dobře- polikliický systém. Zde je většiou komplemet, který ám další ezbyté vyšetřeí zajistí biochemie, hemat ologie,mikrobiologie, parasitologie,rtg, ultrazvuk. Laboratoře des pracují tak, že pokud emají sami vyšetřeí ve svém rejstříku, vědí, které pracoviště je má a relativě rychle jsou schopy je zajistit. Výhodou je i kocetrace odboríků pro ěkterá kozilia. Pokud však taková možost eexistuje, pak je třeba se zamyslet co je pro pacieta výhodé. Určitě eí výhodé složitě sháět vyšetřeí po vyšetřeí mohdy v odlehlých oblastech je proto, abych vyšetřil dítě v rámci mého pracoviště. Pak je jistě vhodější pečlivě zpracovat aamesu, zajistit základí laboratorí vyšetřeí a domluvit ambulatí odboré kozilium či hospitalizaci. Ta by ale měla být, pokud možo, připraveá. To zameá, že odděleí ví s jakým problémem bude dítě přijato, co již má vyšetřeo a může si tak alespoň částečě dopředu apláovat co a kdy bude dále u dítěte vyšetřovat. Dobrý kotakt s PLDD je utý pro případé zpěté kozultace či doplěí ěkterých dat. Dítě by tedy emělo být v emocici ai o hodiu déle ež je to ezbytě uté ale hlavě by tam emělo být zbytečě tím mám a mysli, že by se u dítěte mělo vyšetřit co ještě vyšetřeo ebylo a e opakovat již proběhlá vyšetřeí. Protože ejsme velká země a síť polikliik a dětských odděleí je dosti hustá,emyslím si,že v dohledé době budeme mít všichi v ordiaci EKG, ultrazvuk a malou laboratoř (i když o tu bych stál, maximálě 6 prvků) Ještě ejsme tak bohatí a považoval bych to za zbytečé. Bude však jistě dobré postupě slučovat aše ěkdy příliš rozdrobeá pracoviště a tam zajistit společě širší vybaveí. V současé době by mělo tedy platit: co mohu a jsem schope kvalitě a racioálě zajistit a vyšetřit v rámci svého pracoviště, s přihlédutím ke kliickému stavu a zatížeí pacieta a jeho rodičů, to zajistím. Kde mé realisticky zhodoceé možosti kočí, tam musím zajistit další vyšetřeí a vyšších stupích pediatrické péče. Sad již opravdu skočila éra praktických lékařů distributorů, ale současě evzikla a již ikdy evzike éra praktických lékařůecyklopedistů. Překážky Neí jich moho, ale vždy jsou schopy zepříjemit aši práci. 1) Nedostatek času Aby PLDD byl schope kvalitě zajistit chod své soukromé ordiace a současě byl schope solidě zajistit svoji rodiu, musí pracovat s větším možstvím pacietů, ež by bylo optimálí a je obvyklé ve vyspělých zemích Evropy. Často se tak dostává do časového i psychického stresu, který může vést k chybám v rozhodováí. 2) Disimulace a úik do choroby S disimulací se často setkáme převážě u dorosteců. Specifickou skupiou jsou zde sportovci, kteří zlehčují ebo zcela zatajují své obtíže, edodržují léčebý plá eboť se obávají přerušeí své sportoví kariéry. Ai se jim elze divit. Jsou deě všemi medii masírovái v tom smyslu,, že existují pouze 2 profese, které zasluhují obdiv profesioálí sportovec a popový zpěvák. Úiku do choroby využívají spíše děti předškolího a raě školího věku. Záhy zjistí, že u přísého rodiče euspějí s kašlem, chtějí-li se ulít za školy, ale i otec kruťas vyměke, když dítě řeke, že je bolí bříško, případě své tvrzeí podpoří trochou raích zvratků. (a druhé straě je to dobře, že otcové i matky tak reagují!). Někteří zkušeější pacieti dosahují virtuosity v předváděí obtíží a jsou schopi ás určitou dobu, když ic jiého, tak alespoň zdržovat.proto se vždy sažím se svými paciety domluvit a fair hře a cítím-li, že si ěkterý žák či studet potřebuje odpočiout od ěkterého pedagoga jsem ochote krátkodobě a jedorázově vypomoci. Obtíže prakticky okamžitě ustávají. 3) Iteretoví odboríci Platilo-li ještě v miulém století, že co Čech, to muzikat, platí des co Čech, to podikatel. Každý podikatel pracuje s iteretem a každý podikatel emá čas. Proto, zdá-li se mu áš postup při vyšetřováí a léčbě jeho dítěte poěkud zdlouhavý, astuduje problém a iteretu a bez zalostí souvislostí, ás zače tlačit k zcela esmyslým a zbytečým vyšetřeím, eboť potřebuje, aby dítě bylo hed zdravé, protože o emocé o emá čas pečovat a maželku by vyhodili z práce (ěkdy má, bohužel, pravdu, byť záko mluví jiak). Tlak je často velmi iteziví a vydrží je zkušeí a silí. V horším 16
případě odvádí rodič dítě k vyšetřeí jiam a posléze se buď vrátí, pokud kolegiálí lékař zaujme stejé staovisko jako PLDD, ebo evrátí, vyžádá si dokumetaci a dítě zaregistruje u jiého kolegy. Tím ám způsobí lehkou ekoomickou ztrátu, která se však může posléze rozrůstat,eboť jak říká jié české přísloví, které áš árod má ve velké oblibě: a každém šprochu. Pak může za určité situace dojít k tzv. sěhulákovému efektu, který může meší ordiaci zcela zičit. Proto i z tohoto pohledu je k podlehutí ěkdy krůček. V tom jsme, ve srováí s kliickými pracovíky, poěkud v evýhodě.my jsme opravdu a svých klietech závislí. Při jedáí s iteretovými odboríky je třeba jedat klidě a hlavě vysvětlovat áš postup a sezamovat je s aším předpokládaým vyšetřovacím a léčebým pláem.nemáme árok a tajuplost! Mohdy epříjemost vzike je proto, že jiý lékař udělá mou pláovaé vyšetřeí o jede de dříve a pokud jsme toto vyšetřeí eavizovali, jsme v tu chvíli za hlupáky. Počítejme s tím, že timig ervózího rodiče je vždy poěkud rychlejší ež áš! 4) Nezájem pojišťove o zkvalitňováí primárí péče Třebaže bylo mohokrát publikováo, jak důležitou sférou zdravotictví je primárí péče, ve skutečosti zůstává stále stejou popelkou. Je malý příklad: Způsob, jakým bylo dosažeo uzáí ároku a zaplaceí vyšetřeí CRP v ordiaci PLDD, které zdravotím pojišťovám ušetří milioy, považuji za odstrašující a zcela pohrdající prací PLDD. Já sám, jako ěmý protest, doposud vyšetřeí CRP evykazuji, byť jsem byl patrě prví z PLDD, který přístroj ve své ordiaci používal. 5) Regulačí vyhlášky Regulačí vyhláška exmiistra Dr. Davida Ratha, pomieme-li samotou zhůvěřilost obsahu, dovedla ěkteré ordiace a pokraj krachu a bude-li adále platit, může se stát, že lékaři přestaou vyšetřovat a léčit e proto, že ebudou chtít, ale ebudou moci, eboť ideálím lékařem dle této vyhlášky je lékař, který epřijímá ové paciety a stávající evyšetřuje a eléčí. Nejsem zastácem ázoru, že ejlepším lékařem je te, který vykazuje ejvíce vyšetřeí a předepíše ejvíce léků. Nemám při vyšetřováí rád metodu Jáchyme, hoď ho do stroje. Naopak. Domívám se, že ejlepším je te, který s miimálími áklady a miimálím zatížeím pacieta dosáhe ejlepších výsledků. Míra áročosti diagostické a terapeutické jde však vždy ruku v ruce s áročostí fiačí. PLDD emůže ovlivit s jakými chorobami se budou léčit jeho pacieti a je trapé, jestliže ěkolik ových, těžších pacietů je schopo zlikvidovat jeho praxi eboť se rázem stává drahým a musí za to doslova tvrdě zaplatit. Každý lékař má poviost a měl by tedy mít možost vyšetřovat a léčit tak jak se má ikoliv jak se může. Shrutí Vyšetřovat bolesti břicha u dětí je velmi obtížé a áročé, třebaže aštěstí ve větší části případů dospějeme k beigí diagóze fukčí bolesti břicha. Ale e vždy a pak je situace složitější pro ás i pacieta. Domívám se, že velkou pomocí pro PLDD by bylo vypracováí doporučeého postupu - přesého algorytmu vyšetřeí včetě určeí jeho epodkročitelé (ikoliv maximalistické!) šíře v jedotlivých etapách vyšetřeí s přihlédutím k reálým možostem PLDD v současém systému českého zdravotictví. Probiotické mléčé kaše PROBIOTIKA - kultury živých mikroorgaismů, které prospěšě ovlivňují vlastosti střeví mikroflóry. Bezlepkový výrobek S ovou recepturou - bez přídavku cukru obsahují probiotika pokrmy skvělé chuti, které výborě zasytí lehce stravitelé yí ve větším baleí 275 g obsahují mléko pro pokračovací kojeeckou výživu obohacey vitamiy, mierály bez přídavku cukru Literatura u autora Kompletí sortimet HiPP koupíte v lékárách (lékárík Vám požadovaé výrobky objedá) a vybraý sortimet v řetězcích Billa, Delvita, dm drogerie, Droxi, Globus, Hyperova, Iterspar, Rossma a Tesco. Ifolika (po-pá 8-14): +420 724 139 949, HiPP Czech, s.r.o., Radlická 608/2, 150 00 Praha 5, e-mail: hipp@hipp.cz; www.hipp.cz, www.hipp-babysaft.cz
Bolest břicha z pohledu PLDD MUDr. Petr Mikyška praktický lékař pro děti a dorost, Zojmo Souhr Bolest břicha je jedím z ejčastějších přízaků oemocěí v ordiaci dětského lékaře. Bolesti břicha mohou být podle svého průběhu akutí, častěji však recidivující (dále RBB). Může se jedat o spotáě se upravující stavy jako virová gastroeteritida ebo zácpa. U malého proceta dětí se však objevují život ohrožující oemocěí, která vyžadují rychlou diagostiku a léčebý přístup. Akutí bolest břicha Akutí bolest břicha je způsobea v růzých věkových obdobích růzými příčiami. Kojeecké období: břiší kolika, obstipace, gastroeteritis, ifekce močových cest, ivagiace, volvulus, uskřiutá kýla, pylorosteóza Dítě ve věku 2-5 roků: gastroeteritis, obstipace, ifekce močových cest, apedicitis, mezeteriálí lymfadeitis, ivagiace, volvulus, úraz. Dítě ve věku 6-11 roků: gastroeteritis, apedicitis, mezeteriálí lymfadeitis, obstipace, ifekce močových cest, úraz, peumoie. Dítě ve věku 12-18 roků: apedicitis, gastroeteritis, obstipace, dysmeorea, záět v oblasti malé páve, mimoděloží těhoteství, torze ovaria/varlete Diagostický postup: 1. úvodí vyšetřeí pacieta posouzeí celkového stavu (ev. stabilizace) 2. cíleá aaméza 3. detailí fyzikálí vyšetřeí (ev. per rectum) 4. základí vyšetřeí laboratorí a zobrazovací metody 5. specializovaá vyšetřeí Po čem pátráme? výzamý úraz? zámky střeví eprůchodosti? bolest kolem pupku a vpravo? bolest v levém hypogastriu? krev ve stolici? moč: ález erytrocytů, leukocytů, mikrobů? horečka?, kašel? Chirurgické kozilium je třeba vyžádat v těchto případech: zvyšující se itezita bolestí břicha obraé svalové apětí břiší výrazá disteze břicha zvraceí s obsahem žluči výzamý úraz břicha kolikovitá bolest břicha s jizvou a břiše výrazá bolest břicha ezámé příčiy Recidivující bolesti břicha obtíže ejméě 3x v průběhu 3 měsíců obtíže ejméě 3 měsíce v posledích 12 měsících ovlivňují ormálí aktivitu dítěte většiou emají orgaickou příčiu dítě ve věku ad 4 roky při začátku RBB Příčiy RBB: Orgaické: 5-10% Neorgaické (Fukčí): 90-95% Orgaické příčiy: Gastroitestiálí systém - GER, gastritis (H.pylori), ivagiace, itolerace cukrů, especifické střeví záěty, celiakie Hepatobiliárí hepatitida, cholecystitida, cysta choledochu Pakreas pakreatitida, pakreatická pseudocysta Urogeitálí systém ifekce močových cest, hydroefroza, obstrukce ureteropelvické jukce, efrolitiáza, ovariálí cysta, ovariálí torze, záět v oblasti malé páve, dysmeorea, edometrióza, ektopická gravidita Systém metabolický/toxický diabetes mellitus, porfyrie, otrava olovem, hyperparatyreoidismus, hyperlipémie, Alergie/autoimuita agioeurotický edém, juveilí idiopatická artritida, purpura Heoch-Schölei, alergická gastroeteritida Aatomické aomálie malrotace, membráy, steózy, itestiálí duplikatury, recidivující itestiálí obstrukce, Meckelův divertikl Jié abdomiálí epilepsie, abdomiálí migréa, paraziti Klasifikace fukčích RBB: Fukčí dyspepsie Dráždivý tračík Abdomiálí migréa Fukčí břiší bolest Aaméza FBB: bolest kolem pupku bolest břicha bez propagace stresové vlivy rodia, škola výskyt podobých potíží v rodiě doprovodé přízaky fukčích bolestí břicha přítomy varové sigály - epřítomy Doprovodé přízaky FBB: bolest hlavy (50%), zmateost, ausea, dilatace pupil, bolesti kočeti, letargie, subfebrilie Varové sigály RBB: somatické eprospíváí, hmotostí úbytek, očí bolesti, opakovaé zvraceí, krev ve stolici artritida ebo artralgie, ejasé exatémy, věk pod 4 roky při začátku RBB, stomatitis aphtosa, přítomost vředové choroby, especifického střevího záětu, ebo celiakie v rodié aaméze Základí vyšetřeí: FW, KO+diff., albumi, CRP AMS-P, AST,ALT, kreatii Moč+sed., BU, AMU Stolice a OK, parazity USG břicha Doplňkové vyšetřeí: ALP, GMT, Lipidy Porfyriy v moči Stolice a kultivaci Helicobacter pylori stolice, dechový test Tolerace laktozy Ati-tTGA, EmA, IgA, ASCA, P-ANCA Specializovaá vyšetřeí: chirurg, gastroeterolog, urolog, gyekolog, eurolog, psycholog, psychiatr Bolesti břicha v dětském věku mohou být 18
i úvodím přízakem vážých oemocěí. Příkladem takových stavů jsou ásledující kazuistiky. Kazuistika 1: Chlapec, N.J., 1994. RA: babička-ca tlustého střeva, jiak bezvýzamá, OA: bezvýzamá. NO: Od 1.6.2000 mírá bolest břicha, je v očích hodiách. 3.6. vyšetře PLDD a chirurgem s egativím álezem. Následě byl 4 dy bez potíží. 8.6. kolem 22 hodiy se objevují výrazé bolesti břicha, přijat a dětské odd. V objektivím álezu a břiše mírý meteorismus, vpravo od pupku hmatý tuhý, mírě bolestivý útvar, jiak byl somatický ález v mezích ory. Z provedeých vyšetřeí FW 11/30, KO: leu 9,9 ery 4,89 Hb 133, Hk 0,4 trombo 387, AST, ALT, urea, kreatii, CRP, moč+sed. v mezích ormy. Při USG a CT vyšetřeí břicha zjištěa ivagiace a rozsáhlý tumor břiší dutiy. Paciet byl přelože a KDCHOT FN v Brě, po operačím zákroku a dalších vyšetřeích byla staovea diagoza No Hodgki lymfom Burkitt, kl. st. IV. V průběhu léčby a Odděleí dětské okologie FN Bro dochází k sydromu akutí lýzy tumoru s utostí hemodialýzy po dobu 3 dů, opakovaé febrilé eutropeie vysokého rizika. Nyí je paciet 7 let v remisi. Kazuistika 2: Dívka, Š.L., 1980 RA i OA: bezvýzamá. NO: 15.9. večer se ecítila dobře, 16.9. od ráa se objevily bolesti břicha kolem pupku. V 10 hodi byla vyšetřea pediatrem, stav hodoce jako especifická virová ifekce s bolestmi břicha. Ve 22,20 hod. byla přijata a JIP chir. odd. a ásledě operováa pro podezřeí a apedicitidu. Res.: pelveoperitoitis puruleta. 17.9. ráo afebrilí, objevují se bolesti hlavy. Kolem polede zjištěa přítomost meigeálích přízaků, ojediělé petechie. Provedea LP, zjištěa puruletí meigitida, prokázáa N. meigitidis sk.c. Zahájea léčba Rocephiem, Solumedrolem, volumoterapie, letecky trasferováa a ARO FN Bro. Zde byla hospitalizováa 17.9.- 25.9.1997, ásledě hospitalizováa a JIP KDIN FN Bro 25.9.- 5.11.1997 a a DO Zojmo 5.-11.11.1997. Dg.: Meigitis meigococcemica (N. meigitidis sk. C), Sepse, MODS, DIC, Pelveoperitoitis, Haemothorax l.si. (po kayl.cvk), IMC Od propuštěí je pacietka zdravá, vážěji emocá ebyla. Závěrem je uté zdůrazit výzam včasé diagostiky chirurgických áhlých příhod břiších, které ohrožují život emocého dítěte zvláště tehdy, když probíhají plíživě, s eúplě vyjádřeými kliickými projevy. Je třeba a takový průběh myslet a při ejasém álezu a břiše odeslat pacieta k chirurgickému vyšetřeí. Děti u ichž aaméza a fyzikálí vyšetřeí vede k podezřeí a fukčí bolesti břicha, v případě egativích álezů v základích laboratorích vyšetřeích a egativím álezu soografického screeigu již dále evyšetřovat. Literatura u autora Bez ázvu-1 1 15.10.2007 9:20:08 19
Bolesti břicha z pohledu chirurga MUDr. Luboš Zema Kliika dětské chirurgie, UK, 2.LF a FN v Motole, subkatedra dětské chirurgie IPVZ Souhr Chirurg musí a každou bolest břicha pohlížet jako a možou áhlou příhodu břiší (NPB). Pro úplost je třeba uvést skupiu NPB vrozeých, ale ty se poěkud vymykají dešímu tématu. V pozdějším věku se projeví výjimečě. Kromě akutích bolestí posuzuje chirurg i bolesti chroické či spíše recidivující. Náhlé příhody břiší dělíme kromě vrozeých a záětlivé, ileózí a krváceí do gastroitestiálího traktu. Zvlášť pak stojí úrazové NPB. Důležitým přízakem u akutích bolestí je teplota a leukocytoza. Při jejich zvýšeí pomýšlíme a NPB záětlivé, v dětském věku ejčastěji a appedicitidu. Apedicitida Nejvíce pacietů přichází s podezřeím a akutí apedicitidu. Mají teplotu, zvrací a bolí je břicho. Podobý obraz vídáme i při achlazeích s reakcí mízích uzli v meseteriu tzv. meseteriálí lymfadeitidou. Někdy je podobost přízaků taková, že jsou tyto děti idikováy k appedektomii. Klasický průběh apedicitidy je charakterizová bolestmi břicha kolem pupku, které se postupě stěhují do pravého podbřišku. Dále je přítoma ausea či zvraceí, ěkdy je echuteství. Při ekomplikovaé apedicitdě (bez abscesu ebo perforace) jsou teploty je subfebrilí, Leukocytosa ad 10 tisíc, CRP ebývá zvýšeo. Zámy jsou i zcela atypické průběhy. Jedak obraz gastroeteritidy s častými řidšími stolicemi ebo pouze teesmy, způsobeé záětlivou iritací koečíku. Druhou možostí je průběh s evýrazými bolestmi břicha, paciet pak přichází po ěkolika dech či týdech s ejasými přízaky a prokázaou expazí v dutiě břiší, kdy je pomýšleo a ádor. Následě se prokáže absces ebo periapedikulárí ifiltrát. Do 6 let by děti měly být operováy a dětské chirurgii. Větší děti mohou být operováy v místě bydliště a chirurgii pro dospělé, ale v případě utosti reoperace je třeba je přeložit a chirurgii dětskou. Při otevřeé operaci je preferová střídavý řez, řez pararektálí se epoužívá. U dětí při apedicitidě břicho edréujeme. Mechaický ileus Je charakterizová přítomostí jizev po předchozí laparotomii, bolestmi břicha, zvraceím, zástavou odchodu plyů a stolice. Většiou je břicho vzedmuté, ale při vysokém ileu a zvraceí může být vpadlé. Na ativím símku břicha ve svislé poloze (ve stoje či ve obr. č. 1 obr. č. 2 obr. č. 3 visu) alézáme typické přízaky mechaické překážky, distezi kliček s hladiami. U dětí bez výrazějších záětlivých zámek a s jizvou a břiše po předchozí laparotomii musíme pomýšlet a ileosí stav, buď prostou obstrukci adhezemi ebo se stragulací, tj. s poruchou prokrveí střeva. Důležitá je kliika a rtg símek břicha. Mohou být i stragulace s ormálím rtg obrazem. Při prostém ileu z adhezí bez stragulace je možé zahájit kozervativí terapii spočívají v zavedeí asogastrické sody a pareterálí výživě. Při podezřeí a stragulaci střeva je uté bezodkladě operovat jiak hrozí ztráta střeva. Ivagiace Ileokolická ivagiace je prolaps termiálího ilea do tračíku. Nejčastěji zasahuje do kolo ascedes ebo příčého tračíku. Spolu se střevem je ivagiováo i jeho okruží. Ivagiace je charakterizováa itermitetími, spíše kolikovitými, bolestmi břicha. Nejčastěji je zastižea ve věku 1-4 let. Může být přítomo zvraceí. Zpočátku je stolice ormálí, po jejím odchodu se vyprazdňuje je hle s krví, tzv. maliové želé. (obr. 1) Jedá se příhodu ileosí s poruchou perfuze ivagiovaé teké kličky. Zvýšeá teplota evylučuje ivagiaci, protože se může jedat o komplikaci gastroeteritidy. Nález soografický je typický, zobrazí se cirkulárí vrstveá struktura v místě vzestupého tračíku obraz terče (obr. 2). Léčba spočívá v rozviutí střeva álevem v celkové aestézii ebo hluboké premedikaci za stabilího přetlaku kapaliy (hydrostatická desivagiace). Méě často je uté operovat. Recidivující bolesti břicha Chirurg pomýšlí a itermitetí iritaci apedixu, ěkdy zvaou chroická apedicitis. Bolesti bývají v dolí poloviě břicha spíše vpravo. K pláovaé laparoskopické apedektomii přistupujeme u dětí s ěkolikaměsíčí aamézou, egativím soografickým vyšetřeím, egativím parazitologickým vyšetřeím ze stolice a u děvčat s egativím gyekologickým vyšetřeím. 20