Původí práce Dávkováí ihibitorů protoové pumpy v podmíkách běžé kliické praxe v České republice Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc. 1 ; PharmDr. Josef Suchopár 2 1 Katedra iterích oborů LF Uiverzity Ostrava, 2 Ifopharm, a.s. Souhr Dítě P, Suchopár J. Dávkováí ihibitorů protoové pumpy v podmíkách běžé kliické praxe v České republice. Remedia 2012; 22: 415 422. Byla provedea eitervečí studie s cílem zjistit výši dávek ihibitorů protoové pumpy v jedotlivých idikacích těchto léčiv. Do studie bylo zařazeo celkem 9071 pacietů, jejichž průměrý věk čiil 56,23 ± 15,00 roku s mediáem 57 roků a jejichž průměrá tělesá hmotost čiila 79,38 ± 14,63 kg s mediáem 79 kg. Část pacietů zařazeých do studie byla léčea esteroidími protizáětlivými léčivy ebo kyseliou acetylsalicylovou ( = 3067), glukokortikoidy ( = 320), klopidogrelem ( = 217) ebo warfariem ( = 806). Nejčastěji předepisovaým ihibitorem protoové pumpy je omeprazol, který byl ve všech idikacích podává v průměré dávce 24,04 ± 8,20 mg deě s mediáem 20 mg deě. Průměré ostatích ihibitorů protoové pumpy (ve všech idikacích) čiily v případě patoprazolu 42,50 ± 10,96 mg deě s mediáem 40 mg, v případě lasoprazolu 31,21 ± 9,84 mg deě s mediáem 30 mg deě, v případě rabeprazolu 20,00 ± 4,33 mg deě s mediáem 20 mg deě a v případě esomeprazolu 42,08 ± 16,78 mg deě s mediáem 40 mg deě. Bylo též zjištěo, že výše dávek omeprazolu vysoce koreluje s tělesou hmotostí pacietů a vysoké hladiě statistické výzamosti. Klíčová slova: ihibitory protoové pumpy dávkováí omeprazol lasoprazol patoprazol esomeprazol rabeprazol. Summary Dite P, Suchopar J. Dosage of proto pump ihibitors i routie cliical practice i the Czech Republic. Remedia 2012; 22: 415 422. A o-itervetioal study was coducted with the aim of determiig the dosage of proto pump ihibitors i the idividual idicatios of these drugs. A total of 9071 patiets were erolled i this study. Their average age was 56.23 ± 15.00 years, media 57 years. Their average body weight was 79.38 ± 14.63 kg, media 79 kg. Some of the patiets icluded i the study were receivig treatmet with o-steroidal ati-iflammatory drugs or acetylsalicylic acid ( = 3067), glucocorticoids ( = 320), clopidogrel ( = 217) or warfari ( = 806). Omeprazole was the most frequetly prescribed proto pump ihibitor ad was admiistered i all idicatios at a average dose of 24.04 ± 8.20 mg daily, media dose 20 mg daily. The average doses of the other proto pump ihibitors (i all idicatios) were i the case of patoprazole 42.50 ± 10.96 mg daily, media dose 40 mg; i the case of lasoprazole 31.21 ± 9.84 mg daily, media dose 30 mg daily; i the case of rabeprazole 20.00 ± 4.33 mg daily, media dose 20 mg daily ad i the case of esomeprazole 42.08 ± 16.78 mg daily, media dose 40 mg daily. It was also show that the dosage of omeprazole highly correlates with patiet body weight, with this correlatio reachig a high level of statistical sigificace. Key words: proto pump ihibitors dosage omeprazole lasoprazole patoprazole esomeprazole rabeprazole. Úvod Správé dávkováí ihibitorů protoové pumpy (IPP) je zásadě důležité pro úspěšou léčbu pacietů v podmíkách každodeí kliické praxe, protože se jedotlivé léčivé látky používají v růzých dávkách v jedotlivých idikacích. Případá terapeutická substituce IPP z jakéhokoliv důvodu provedeá lékařem by měla reflektovat dávkovou ekvipoteci jedotlivých léčivých látek vztahující se k příslušé idikaci. Oblast ekvipotece růzých léčiv je z hlediska farmakoterapie v podmíkách běžé kliické praxe obvykle problematická. Ekvipotece dávkováí IPP je zásadě ovlivěa skutečostí, že tato léčiva působí prostředictvím svých aktivích metabolitů, které vzikají biotrasformací zprostředkovaou systémem cytochromu P 450. Všechy IPP jsou substráty CYP2C19, ěkteré jsou pak ihibitory tohoto izoezymu CYP (zejméa omeprazol), což je výzamé z hlediska lékových iterakcí (apř. s klopidogrelem). Patrě ejexaktější (ale současě ejvíce limitující z hlediska běžé kliické praxe) metodou staoveí ekvipotece IPP je ph-metrie prováděá v dostatečě dlouhém časovém úseku. Výsledky Dávkováí ihibitorů protoové pumpy v podmíkách běžé kliické praxe v České republice 415
Tab. 1 PŘEHLED DÁVEK JEDNOTLIVÝCH INHIBITORŮ PROTONOVÉ PUMPY DLE SPC idikace duodeálí vřed deí uvedeá v SPC (mg) esomeprazol lasoprazol omeprazol patoprazol rabeprazol terapie 30 20 40 20 prevece 10 20 Původí práce žaludečí vřed vředy GIT v souvislosti s užíváím NSA terapie 30 20 40 20 prevece 20 20 terapie 20 30 20 20 prevece 20 15 20 eradikace Helicobacter pylori terapie 2 20 2 30 2 20 2 40 2 20 refluxí ezofagitida terapie 30 20 40 20 prevece 20 15 10 20 20 eroziví refluxí ezofagitida terapie 40 20 40 80 20 symptomatická refluxí choroba jícu terapie 20 15 30 10 20 20 10 GIT gastroitestiálí trakt; NSA esteroidí atirevmatika; SPC Summary of Product Characteristics, souhr údajů o přípravku takových studií u zdravých dobrovolíků jsou zámy, ejsou však dost dobře aplikovatelé pro populaci pacietů. Druhým možým přístupem při hodoceí ekvipotece dávek růzých IPP je porováí účiku vždy ejméě dvou léčiv u pacietů s ěkterým z oemocěí, která patří do skupiy tzv. žaludečí kyseliou asociovaých chorob. Ve stadardím časovém itervalu se zhodotí ovlivěí symptomů, apř. ovlivěí pyrózy před zahájeím a po ukočeí podáváí IPP, aebo pomocí edoskopických metod se zhodotí zhojeí slizičích lézí (apř. pacieti s vředovou emocí ebo s gastroezofageálím refluxem). Slabiou všech kotrolovaých kliických studií bývá odlišost jejich průběhu v porováí s podmíkami v běžé kliické praxi. Třetí možý přístup je založe a sledováí dostatečě velké populace pacietů v podmíkách běžé kliické praxe a sledováí skutečě podávaých dávek IPP a idikací, pro které byly lékařem předepsáy. Teto přístup pravděpodobě ejvíce odráží skutečý stav terapie v běžé kliické praxi. Od roku 2008 je dávkováí jedotlivých IPP výzamé i z hlediska regulace výše úhrady jedotlivých léčivých látek z prostředků veřejého zdravotího pojištěí. IPP jsou považováy za v zásadě terapeuticky zaměitelé a jsou společě uvedey ve vyhlášce Miisterstva zdravotictví č. 384/2007 Sb. ve zěí vyhlášky č. 386/2011 Sb. v rámci referečí skupiy č. 1/3. Tato referečí skupia se azývá léčiva k terapii gastroduodeálí vředové choroby a refluxí choroby jícu, p.o. ihibitory protoové pumpy a jiá léčiva a zahruje pět IPP používaých v současé době v ČR omeprazol (> 10 mg v jedé dávce), patoprazol, lasoprazol, rabeprazol a esomeprazol. Podle ustaoveí 39c odst. 1 zákoa o veřejém zdravotím pojištěí platí: Základí úhrada léčivého přípravku se rová základí úhradě referečí skupiy, do které byl léčivý přípravek zařaze. Základí úhrada je úhrada pro obvyklou deí terapeutickou dávku léčivých látek obsažeých v léčivých přípravcích a je shodá pro celou referečí skupiu. Referečími skupiami jsou skupiy léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměitelých s obdobou ebo blízkou účiostí a bezpečostí a obdobým kliickým využitím. Podle ustaoveí 15 vyhlášky Miisterstva zdravotictví č. 376/2011 Sb. je obvyklá deí chápáa takto: Obvyklá deí terapeutická je stadardí udržovací dávkou se srovatelou účiostí pro běžého pacieta v referečí idikaci. Obvyklá deí terapeutická je vyjádřea možstvím léčivé látky a jede de terapie. Podle ustaoveí 39c odst. 2, písm. a) se základí úhrada v referečích skupiách staoví ve výši ejižší cey pro koečého spotřebitele připadající a deí terapeutickou dávku léčivého přípravku ebo potraviy pro zvláští lékařské účely zařazeých do referečí skupiy, zjištěé v kterékoliv zemi Evropské uie pro léčivý přípravek ebo potraviu pro zvláští lékařské účely dostupé v České republice. Z výše uvedeého jedozačě plye, že výše obvyklé deí terapeutické staoveá pro jedotlivé léčivé látky ze skupiy IPP může zásadím způsobem ovlivit výši úhrady jedotlivých léčivých přípravků tyto léčivé látky obsahujících. De 4. červa 2009 zahájil Státí ústav pro kotrolu léčiv v Praze (dále je Ústav) společé řízeí o staoveí maximálí cey, staoveí výše a podmíek úhrady a o změě výše a podmíek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměitelých s léčivými přípravky áležejícími do referečí skupiy č. 1/3 léčiva k terapii gastroduodeálí vředové choroby a refluxí choroby jícu, IPP, perorálí. V průběhu tohoto správího řízeí byly staovey obvyklé deí terapeutické IPP opakovaě rozdílě. De 10. červa 2010 vydal Ústav rozhodutí, v tomto rozhodutí Ústav staovil ásledující výše obvyklých deích terapeutických dávek (referečí idikace léčba ulcerací gastroduodeálího traktu /peptický vřed žaludku a duodea, refluxí ezofagitida/): omeprazol 20 mg, patoprazol 40 mg, lasoprazol 30 mg a esomeprazol 20 mg, proti tomuto rozhodutí bylo podáo odvoláí, jemuž odvolací správí orgá (Miisterstvo zdravotictví) vyhověl a rozhodutí zrušil a věc vrátil k ovému projedáí. De 10. srpa 2011 vydal Ústav další rozhodutí, v tomto rozhodutí Ústav staovil ásledující výše obvyklých deích terapeutických dávek (referečí idikace: léčba ulcerací gastroduodeálího traktu /apř. těžké formy refluxí ezofagitidy, včetě eroziví refluxí ezofagitidy, žaludečí a duodeálí vředy/): omeprazol 40 mg, patoprazol 40 mg, lasoprazol 30 mg, esomeprazol 40 mg 416 Dávkováí ihibitorů protoové pumpy v podmíkách běžé kliické praxe v České republice
Původí práce a rabeprazol 20 mg, i proti tomuto rozhodutí bylo podáo odvoláí a i toto rozhodutí odvolací správí orgá zrušil a věc vrátil k ovému projedáí. De 26. září 2012 vydal Ústav v pořadí již třetí rozhodutí, v tomto rozhodutí Ústav staovil ásledující výše obvyklých deích terapeutických dávek (referečí idikace léčba refluxí ezofagitidy): omeprazol 20 mg, patoprazol 40 mg, lasoprazol 30 mg, esomeprazol 20 mg a rabeprazol 20 mg, proti tomuto rozhodutí bylo podáo odvoláí, o kterém dosud ebylo rozhoduto. Omeprazol tak měl v průběhu tří let obvyklou deí terapeutickou dávku ejprve 20 mg, poté 40 mg a ásledě 20 mg, esomeprazol měl staoveu obvyklou deí terapeutickou dávku 20 mg, poté 40 mg a ásledě 20 mg, přičemž po celou dobu byla referečí idikací refluxí ezofagitida (samotá ebo jako součást širší idikace léčba ulcerací gastroduodeálího traktu). Přitom již ze zěí platých souhrů údajů o přípravku (SPC) jedotlivých léčivých přípravků vcelku jedozačě vyplývá jejich dávkováí a tím i terapeutická ekvipotece dávek jedotlivých IPP (viz tab. 1). V roce 2011 byl v tuzemské odboré literatuře publiková přehledý čláek týkající se IPP, ve kterém se uvádí: V kliické praxi se IPP obvykle používají v ásledujícím dávkováí: omeprazol 20 mg deě, lasoprazol 30 mg, patoprazol 40 mg, esomeprazol 40 mg a rabeprazol 20 mg deě [1]. V metaaalýze studií podáváí IPP při akutí léčbě refluxí ezofagitidy byla porováváa účiost jedotlivých IPP v ásledujících dávkách: omeprazol 20 mg deě, lasoprazol 30 mg, patoprazol 40 mg, esomeprazol 40 mg a rabeprazol 20 mg deě. Bylo zjištěo, že tyto jsou terapeuticky ekvipotetí s tím, že esomeprazolu ve výši 40 mg byly statisticky výzamě účiější ež omeprazolu ve výši 20 mg [2]. K obdobým výsledkům dospěla další metaaalýza studií podáváí IPP u pacietů s refluxí chorobou jícu se závažou eroziví ezofagitidou [3]. Opět ebyly alezey rozdíly v účiosti jedotlivých IPP podávaých v těchto dávkách: omeprazol 20 mg deě, lasoprazol 30 mg, patoprazol 40 mg, esomeprazol 40 mg a rabeprazol 20 mg deě, opět s výjimkou esomeprazolu, u ějž bylo podáváím v dávkách 40 mg deě dosažeo statisticky výzamě vyšší účiosti. Metody V průběhu roku 2012 byla provedea eitervečí epidemiologická studie s akroymem ESOPP (EPIDEMIOLOGI- CAL STUDIES DOSAGE PPIs IN GENE- RAL PRACTITIONERS), jejímž cílem bylo zjištěí průměrých dávek léčiv ze skupiy IPP v jedotlivých idikacích u praktických lékařů v podmíkách běžé kliické praxe v České republice. Na studii spolupracovalo celkem 295 lékařů z celé České republiky. Do studie mohl být zařaze paciet, který byl starší 18 let, byl léče IPP a podpisem potvrdil iformovaý souhlas. Studie byla prováděa pomocí tištěého dotazíku, který byl vyplě ošetřujícím lékařem příslušého pacieta. Nebyla sledováa další souběžá medikace, geetický polymorfismus pacietů, ai účiost či bezpečost terapie IPP. Hlavím cílem studie bylo zjištěí skutečých, reálě podávaých, dávek IPP v podmíkách běžé kliické praxe v jedotlivých idikacích. Dávkou používaou dále v tomto sděleí se rozumí deí. Výsledky studie ESOPP Základí iformace Do studie ESOPP bylo zařazeo celkem 9071 hodotitelých pacietů, z toho bylo 4589 mužů (tj. 50,59 %) a 4482 že (tj. 49,41 %). Průměrý věk všech sledovaých pacietů čiil 56,23 ± 15,00 roku s mediáem 57 ( = 9071). Průměrý věk sledovaých mužů čiil 55,80 ± 14,50 roku s mediáem 57 roků ( = 4589) a průměrý věk že čiil 56,68 ± 15,48 roku s mediáem 58 roků ( = 4482). Rozdíly věku mezi muži a žeami byly statisticky výzamé (p < 0,01). Průměrá tělesá hmotost všech sledovaých pacietů čiila 79,38 ± 14,63 kg s mediáem 79 kg ( = 8965). Průměrá tělesá hmotost sledovaých mužů čiila 86,24 ± 12,87 kg s mediáem 85 kg ( = 4589) a průměrá tělesá hmotost že čiila 72,27 ± 12,84 kg s mediáem 71 kg ( = 4482). Rozdíly tělesé hmotosti mezi muži a žeami byly statisticky výzamé (p < 0,001). U sledovaých pacietů bylo zjišťováo, zda užívají léčiva, která mají zámou gastrotoxicitu (esteroidí protizáětlivá léčiva, kyselia acetylsalicylová) ebo která mohou zvýšit riziko krváceí (klopidogrel, warfari). Celkem bylo u 9071 sledovaých pacietů uvedeo 3479 souběžě užívaých léčiv (NSA, glukokortikoidy, klopidogrel ebo warfari) a a jedoho sledovaého pacieta připadalo průměrě 0,38 souběžě podávaého sledovaého léčiva. V případě souběžého užíváí sledovaých léčiv byly zjištěy statisticky výzamé rozdíly průměrého věku pacietů. Pacieti souběžě léčeí NSA ebo glukokortikoidy byli statisticky výzamě mladší (p < 0,01) ež pacieti souběžě léčeí klopidogrelem ebo warfariem. Výsledky jsou uvedey v tab. 2. NSA dlouhodobě užívalo 3067 pacietů (tj. 33,81 %), což je výrazě více, ež čiil počet pacietů, kteří užívali IPP v idikaci gastropatie vyvolaá NSA ( = 1885, tj. 20,78 %). Z těchto 3067 pacietů jich 136 (62 mužů a 74 že) užívalo souběžě dvě růzá NSA celkový počet užívaých NSA tedy čiil 3203 (tab. 3). Z podávaých NSA převažoval diklofeak, který užívalo celkem 1462 pacietů (tj. 16,12 % všech pacietů, respektive 47,67 % pacietů léčeých NSA), přičemž průměrý věk pacietů užívajících diklofeak čiil 61,56 ± 13,01 roku. Ibuprofe užívalo 1164 pacietů (tj. 12,83 % všech pacietů, respektive 37,95 % pacietů léčeých NSA), přičemž průměrý věk pacietů užívajících ibuprofe čiil 58,78 ± 15,44 roku. Vůbec ejstaršími paciety užívajícími NSA byli pacieti užívající tzv. jiá NSA, přičemž jejich průměrý věk čiil 63,66 ± 13,95 roku. Idikace podáváí ihibitorů protoové pumpy U sledovaých 9071 pacietů bylo uvedeo celkem 13 376 idikací podáváí IPP, a jedoho pacieta tak připadalo průměrě 1,47 idikace pro podáváí IPP. Rozdíly v uvedeém počtu idikací mezi Tab. 2 PŘEHLED SOUBĚŽNÉHO UŽÍVÁNÍ IPP A LÉČIV SE ZNÁMOU GASTROTOXICITOU ČI RIZIKEM KRVÁCENÍ souběžé užíváí celkem muži žey podíl (%) podíl (%) podíl (%) průměrý věk (roky) IPP + NSA ebo glukokortikoid 2456 27,08 1184 25,80 1272 28,38 60,78 ± 14,16 IPP + klopidogrel 217 2,39 139 3,03 78 1,74 65,73 ± 11,82 IPP + warfari 806 8,89 427 9,30 379 8,46 64,84 ± 13,34 počet pacietů; IPP ihibitor protoové pumpy, NSA esteroidí atirevmatikum 418 Dávkováí ihibitorů protoové pumpy v podmíkách běžé kliické praxe v České republice
Tab. 3 PŘEHLED NSA A KORTIKOSTEROIDŮ DLOUHODOBĚ UŽÍVANÝCH PACIENTY ZE STUDIE ESOPP účiá látka celkem muži žey podíl (%) podíl (%) podíl (%) průměrá (mg) NSA 3067 33,81 1 506 32,82 1561 34,83 z toho diklofeak 1462 16,12 739 16,10 723 16,13 99,12 ± 26,65 z toho ibuprofe 1164 12,83 559 12,18 605 13,50 542,49 ± 252,57 z toho jiá NSA 572 6,31 267 5,82 305 6,80 kortikosteroidy 320 3,53 126 2,75 194 4,33 z toho betamethaso 1 0,01 0 0,00 1 0,02 6,00 Původí práce z toho dexamethaso 1 0,01 1 0,02 0 0,00 6,00 z toho hydrokortiso 6 0,07 3 0,07 3 0,07 7,50 ± 2,74 z toho methylpredisolo 120 1,32 40 0,87 80 1,78 20,69 ± 30,67 z toho prediso 192 2,12 82 1,79 110 2,45 6,82 ± 9,44 počet pacietů; NSA esteroidí atirevmatikum muži a žeami byly statisticky výzamé (p < 0,001). U mužů byl průměrý počet uvedeých idikací připadajících a jedoho pacieta 1,50, u že pak 1,44. Nejčastější idikací byla refluxí choroba jícu, která byla uvedea u celkem 4503 pacietů (tj. 49,64 %), z toho byla tato idikace uvedea společě s jiými idikacemi u 3514 pacietů (tj. 38,34 %, respektive 78,04 % všech pacietů s idikací refluxí choroba jícu). Druhou ejčastější uvedeou idikací byla fukčí dyspepsie vyvolaá hyperaciditou, která byla uvedea u celkem 2704 pacietů (tj. 29,81 %), z toho u 1303 mužů (tj. 28,39 %) a u 1401 že (tj. 31,26 %). Třetí ejčastější uvedeou idikací byla refluxí ezofagitida, která byla uvedea u celkem 2291 pacietů (tj. 25,26 %), z toho u 1247 mužů (tj. 27,17 %) a u 1044 že (tj. 23,29 %). Rozdíly ve výskytu jedotlivých idikací podáváí IPP mezi muži a žeami byly statisticky výzamé. Nejvyšší statistická výzamost byla zjištěa v případě refluxí ezofagitidy, která byla statisticky výzamě častější u mužů ež u že (p < 0,001). Stejě tak byly alezey statisticky výzamé rozdíly průměrého věku pacietů s jedotlivými idikacemi. Pacieti s refluxí chorobou jícu měli průměrý věk 54,75 ± 14,75 roku, zatímco pacieti léčeí IPP v idikaci prevece gastropatie vyvolaé NSA měli průměrý věk 61,00 ± 13,92 roku. I teto rozdíl byl vysoce statisticky výzamý (p < 0,001). Výsledky jsou uvedey v tab. 4. Sledováy byly souběhy idikací IPP. Nejčastější idikací v souběhu byla idikace refluxí choroba jícu, a to spolu s idikací refluxí ezofagitida ( = 1527, tj. 16,83 %, respektive 33,91 % všech pacietů s idikací refluxí choroba jícu). Výsledky jsou uvedey v tab. 5. Zastoupeí jedotlivých IPP u pacietů zařazeých do studie Podle celkových spotřeb léčiv ze skupiy IPP v roce 2011 by mělo být v podmíkách České republiky těmito přípravky léčeo přibližě půl miliou pacietů, pokud by tato léčiva byla podáváa kotiuálě po dobu celého roku (51,3156 DDD/1000 obyvatel/de, tedy přibližě 5 % obyvatel). Ve spotřebě za rok 2011 měl ejvyšší podíl omeprazol (74,97 %), přičemž podíl pacietů léčeých omeprazolem čiil 69,84 %. Zastoupeí pacietů léčeých esomeprazolem ebo rabeprazolem ve zkoumaé populaci pacietů bylo vyšší Tab. 4 PŘEHLED INDIKACÍ PODÁVÁNÍ INHIBITORŮ PROTONOVÉ PUMPY účiá látka celkem muži žey podíl (%) podíl (%) podíl (%) průměrý věk (roky) A refluxí choroba jícu 4503 49,64 2362 51,47 2141 47,77 54,75 ± 14,75 B prevece gastropatie vyvolaé NSA 1885 20,78 893 19,46 992 22,13 61,00 ± 13,92 C fukčí dyspepsie vyvolaá hyperaciditou 2704 29,81 1303 28,39 1401 31,26 56,41 ± 15,34 D vředová choroba gastroduodeálí (HP+) 519 5,72 300 6,54 219 4,89 55,17 ± 15,26 E vředová choroba gastroduodeálí (HP-) 1122 12,37 592 12,90 530 11,83 59,25 ± 14,48 F refluxí ezofagitida 2291 25,26 1247 27,17 1044 23,29 56,14 ± 14,97 G eroziví ezofagitida 336 3,70 188 4,10 148 3,30 58,03 ± 15,04 H Zolligerův-Ellisoův sydrom 16 0,18 10 0,22 6 0,13 59,43 ± 16,31 počet pacietů; HP- Helicobacter pylori egativí; HP+ Helicobacter pylori pozitiví; NSA esteroidí atirevmatika Dávkováí ihibitorů protoové pumpy v podmíkách běžé kliické praxe v České republice 419
Původí práce Tab. 5 PŘEHLED SOUBĚHU INDIKACÍ INHIBITORŮ PROTONOVÉ PUMPY souběh idikací celkem muži žey podíl (%) podíl (%) podíl (%) (2,97 %, respektive 0,36 %), ež by odpovídalo spotřebě těchto léčiv v roce 2011 (1,07 %, respektive 0,08 %), což je dáo rostoucí spotřebou těchto léčiv. Průměré jedotlivých ihibitorů protoové pumpy Byla hodocea průměrá a její mediá u jedotlivých IPP (ve průměrý věk (roky) A + B 545 6,01 270 5,88 275 6,14 57,49 ± 14,84 A + C 832 9,17 437 9,52 395 8,81 55,74 ± 15,59 A + D 115 1,27 72 1,57 43 0,96 56,17 ± 14,12 A + E 495 5,46 266 5,80 229 5,11 58,52 ± 15,18 A + F 1527 16,83 837 18,24 690 15,39 56,24 ± 15,03 A refluxí choroba jícu B prevece gastropatie vyvolaé NSA C fukčí dyspepsie vyvolaá hyperaciditou D vředová choroba gastroduodeálí Helicobacter pylori pozitiví E vředová choroba gastroduodeálí Helicobacter pylori egativí F refluxí ezofagitida G eroziví ezofagitida H Zolligerův-Ellisoův sydrom počet pacietů všech idikacích) u sledovaých pacietů. Průměrá omeprazolu čiila 24,04 ± 8,20 mg a její mediá čiil 20,00 mg. Průměrá u mužů čiila 24,60 ± 8,60 mg s mediáem 20,00 mg a u že čiila 23,48 ± 7,74 s mediáem 20,00 mg. Rozdíl průměré u mužů a že byl statisticky výzamý (p < 0,001). Průměrá patoprazolu čiila 42,50 ± 10,96 mg a její mediá čiil 40,00 mg. Průměrá lasoprazolu čiila 31,21 ± 9,84 mg a její mediá čiil 30,00 mg. Průměrá rabeprazolu čiila 20,00 ± 4,33 mg a její mediá čiil 20,00 mg. Průměrá esomeprazolu čiila 42,08 ± 16,78 mg a její mediá čiil 40,00 mg. Dávkováí ihibitorů protoové pumpy v jedotlivých idikacích Podrobě byly sledováy průměré a jejich mediá u jedotlivých IPP v jedotlivých idikacích. Podrobé výsledky jsou uvedey v tab. 6. Závislost dávek omeprazolu a tělesé hmotosti pacietů Byl hodoce vztah mezi průměrou dávkou omeprazolu a věkem pacietů, respektive jejich tělesou hmotostí, přičemž omeprazol byl vybrá pro tuto aalýzu z důvodu dostatečého počtu hodotitelých pacietů. Podle platých SPC jedotlivých léčivých přípravků obsahujících omeprazol jsou léčivé přípravky, které tuto léčivou látku obsahují, podáváy v dávkách ezávislých a tělesé hmotosti pacietů a u pacietů starších 18 let jsou ezávislé a jejich věku. V případě vztahu mezi průměrou Tab. 6 DÁVKOVÁNÍ INHIBITORŮ PROTONOVÉ PUMPY V JEDNOTLIVÝCH INDIKACÍCH účiá látka refluxí choroba jícu průměrá mediá prevece eroziví gastritidy vyvolaé podáváím NSA průměrá mediá fukčí dyspepsie vyvolaá hyperaciditou průměrá mediá vředová choroba gastroduodeálí (HP+) průměrá mediá omeprazol 1402 23,17 ± 7,33 20 723 22,63 ± 6,82 20 1024 21,58 ± 5,40 20 227 29,69 ± 10,70 20 patoprazol 416 41,11 ± 8,98 40 177 41,58 ± 13,05 40 161 41,49 ± 8,53 40 87 50,11 ± 18,26 40 lasoprazol 43 30,00 ± 5,67 30 13 30,00 ± 10,60 30 32 29,06 ± 7,56 30 12 33,75 ± 12,99 30 rabeprazol 4 17,50 ± 5,00 20 10 22,00 ± 6,32 20 7 20,00 20 0 0 0 esomeprazol 59 37,80 ± 9,29 40 24 36,67 ± 7,61 40 25 34,40 ± 16,85 40 15 61,33 ± 24,46 80 účiá látka refluxí ezofagitida průměrá mediá vředová choroba gastroduodeálí (HP-) průměrá mediá eroziví ezofagitida průměrá mediá Zolligerův-Ellisoův sydrom průměrá mediá omeprazol 390 24,97 ± 8,66 20 308 26,40 ± 9,50 20 146 27,53 ± 9,93 20 9 42,22 ± 6,67 40 patoprazol 157 41,40 ± 8,80 40 114 48,95 ± 17,06 40 81 46,42 ± 15,76 40 4 72,00 ± 33,47 80 lasoprazol 11 31,36 ± 10,51 30 7 38,57 ± 14,63 30 5 33,00 ± 16,43 30 2 45,00 ± 21,21 45 rabeprazol 7 18,57 ± 3,78 20 0 0 0 1 20,00 0 0 0 0 esomeprazol 10 42,00 ± 14,76 40 20 41,00 ± 15,18 40 14 51,42 ± 18,75 40 0 0 0 počet pacietů; HP- Helicobacter pylori egativí; HP+ Helicobacter pylori pozitiví; NSA esteroidí atirevmatikum 420 Dávkováí ihibitorů protoové pumpy v podmíkách běžé kliické praxe v České republice
dávkou a tělesou hmotostí pacietů byla alezea úzká korelace a vysoké hladiě statistické výzamosti (p < 0,001). Příčiy této korelace ejsou autorům sděleí zámy. Výsledky zázorňuje graf 1. Diskuse a závěr Autoři si jsou vědomi, že výsledky studie ESOPP mají své limitace. Výše dávek zjištěé ve studii ESOPP pro jedotlivé idikace e vždy plě odpovídaly odborým doporučeím, respektive řadě růzých publikovaých údajů. Na druhou strau se jedalo o aturalistické observačí sledováí dávkováí v podmíkách běžé kliické praxe, tedy o obraz reálé skutečosti, v jakých dávkách jsou IPP podáváy. Autoři se domívají, že by bylo v budoucosti třeba lépe a jedozačěji formulovat optimálí dávkováí IPP v jedotlivých idikacích v doporučeých postupech, zejméa určeých pro praktické lékaře. Z tohoto hlediska přiesly výsledky studie ESOPP zcela ový pohled a problematiku dávkováí IPP. Začá část pacietů užívá IPP v idikaci prevece gastropatie vyvolaé podáváím NSA, což je pozitiví iformace. Průměré dávkováí v ěkterých idikacích u všech IPP je ižší, ež bylo očekáváo, zejméa u refluxí ezofagitidy, což jako pozitiví iformaci hodotit elze. Za jistý problém považují autoři termiologii uváděou v idikacích v platých SPC, ta v řadě případů eodpovídá ustáleému ázvosloví ai zěí uváděém v Meziárodí klasifikaci emocí, 10. vydáí. Dávkováí IPP je podle platých SPC v jedotlivých idikacích vcelku uiformí bez ohledu a přítomost dalších faktorů, jako je geetický polymorfismus ebo souběžá terapie jiými léčivy. Ačkoliv jsou IPP biotrasformováy zejméa a polymorfím CYP2C19 a apř. v případě omeprazolu mohou být u pomalých metabolizátorů CYP2C19 zvýšey průměré plazmatické hladiy omeprazolu 3 5krát, ejsou u těchto jediců podáváy odlišé omeprazolu. Obdobě je tomu i v případě patoprazolu, lasoprazolu, rabeprazolu i esomeprazolu. Stejě tak i při podáváí IPP s léčivy, která ihibují biotrasformaci IPP prostředictvím CYP2C19 (apř. moklobemid), CYP2C9 (apř. flukoazol) ebo CYP3A4 (apř. ketokoazol), ejsou ikterak odlišé od dávek u pacietů, kteří souběžou medikaci těmito léčivy eužívají. Právě z tohoto důvodu ebyla sledováa souběžá medikace a ai ebyly zjišťováy iformace týkající se geerického polymorfismu, kde by patrě příslušé iformace byly dostupé je u aprosto zaedbatelého počtu pacietů. Problematika obvyklých dávek IPP byla v odboré literatuře opakovaě publikováa, přičemž za ejvíce věrohodé práce lze považovat metaaalýzy studií. Jedou z takových studií je práce Edwardse a spolupracovíků [2], ve které byly publikováy zcela totožé relace dávek mezi jedotlivými IPP, jaké vyplývají ze závěrů studie ESOPP. Pouze v případě esomeprazolu bylo zjištěo, že v dávkách 40 mg ve srováí s dávkou 20 mg omeprazolu vykazuje esomeprazol v idikaci refluxí ezofagitidy mírě, statisticky výzamě (p = 0,02), vyšší účiost v porováí s omeprazolem, přičemž v jedé ze tří hodoceých kliických studií ebyl aleze statisticky výzamý rozdíl v účiosti dávek 40 mg esomeprazolu a 20 mg omeprazolu. Doporučeé postupy České gastroeterologické společosti [4] v idikaci peptický vřed uvádějí ásledující dávkováí v rámci eradikace Helicobacter pylori: patoprazol 2 40 mg, lasoprazol 2 30 mg, esomeprazol 2 40 mg a omeprazol 2 20 mg. Rabeprazol eí v doporučeých postupech uvede, protože v době jejich publikace (2008) ebyl v České republice ještě registrová. V přehledé práci Wolfeho z roku 2011 [5] jsou uváděy ásledující ekvipotece dávek IPP v idikaci gastroduodeálí vředová choroba: omeprazol 40 mg, lasoprazol 30 mg, rabeprazol 20 mg, patoprazol 40 mg a esomeprazol 40 mg. V idikaci refluxí choroba jícu bez ezofagitidy je pak uváděo ásledující dávkováí: omeprazol 20 mg ebo 20 mg 2krát deě, lasoprazol 30 mg ebo 30 mg 2krát deě, rabeprazol 20 mg ebo 20 mg 2krát deě, průměrá (mg/de) 27 26 25 24 23 22 21 20 22,31 23,04 23,4 patoprazol 40 mg ebo 40 mg 2krát deě a esomeprazol 20 mg ebo 40 mg deě. Tyto údaje se přitom odvolávají a práci, kterou publikovali autoři Wolfe a Sachs v roce 2000 [6]; v této práci jsou však uvedeé výše v případě omeprazolu v idikaci vředová choroba gastroduodeálí odlišé, respektive je výslově uvedea v případě gastroduodeálí vředové choroby ve výši 20 mg deě. Z výsledků studie ESOPP vyplývá, že v podmíkách běžé kliické praxe v České republice v roce 2012 jsou k dávce omeprazolu ve výši 20 mg ekvipotetí patoprazolu 40 mg, lasoprazolu 30 mg, rabeprazolu 20 mg a esomeprazolu 40 mg, pokud vycházíme z ejčastěji uváděé idikace refluxí choroba jícu. Nejčastěji předepisovaým IPP je omeprazol, který byl ve všech idikacích podává v průměré dávce 24,04 ± 8,20 mg deě s mediáem 20 mg deě. Průměré ostatích IPP (ve všech idikacích) čiily v případě patoprazolu 42,50 ± 10,96 mg deě s mediáem 40 mg, v případě lasoprazolu 31,21 ± 9,84 mg deě s mediáem 30 mg deě, v případě rabeprazolu 20,00 ± 4,33 mg deě s mediáem 20 mg deě a v případě esomeprazolu 42,08 ± 16,78 mg deě v mediáem 40 mg deě. Jistým překvapeím, které vyplyulo z výsledků studie ESOPP, bylo zjištěí, že průměrá výše dávek omeprazolu výzamě koreluje s tělesou hmotostí pacietů a že patrě existuje tred závislosti průměré omeprazolu a věku pacietů. 24,16 24,07 24,74 25,87 40 50 60 70 80 90 100 110 tělesá hmotost pacietů (kg) Graf 1 Vyjádřeí vztahu mezi průměrou deí dávkou omeprazolu a tělesou hmotostí pacietů. Původí práce Dávkováí ihibitorů protoové pumpy v podmíkách běžé kliické praxe v České republice 421
Literatura [1] Martíek J, Lukáš M. Ihibitory protoové pumpy up to date. Gastroet Hepatol 2011; 65: 331 342. [2] Edwards SJ, et al. Systematic review of proto pump ihibitors for the acute treatmet of reflux oesophagitis. Alimet Pharmacol Ther 2001; 15: 1729 1736. [3] Edwards SJ, et al. Systematic review: stadard- ad double-dose proto pump ihibitors for the healig of severe erosive oesophagitis a mixed treatmet compariso of radomized cotrolled trials. Alimet Pharmacol Ther 2009; 30, 547 556. [4] Seifert B a kolektiv. Doporučeý diagostický a léčebý postup pro všeobecé praktické lékaře: Dyspepsie horího typu. Vydáo v roce 2008. [5] Wolfe MM. Overview ad compariso of the proto pump ihibitors for the treatmet of acid related disorders, 2011. Dostupé a http:// www.uptodate.com/cotets/overview-ad- -compariso-of-the-proto-pump-ihibitors- -for-the-treatmet-of-acid-related-disorders [6] Wolfe MM, Sachs G. Overview ad compariso of the proto pump ihibitors for the treatmet of acid related disorders. Gastroeterology 2000; 118: S9 S31. Původí práce 422 Dávkováí ihibitorů protoové pumpy v podmíkách běžé kliické praxe v České republice