leden 2008 číslo 1 ročník 8 Dlouhodobý kašel - společný problém pediatra a alergologa Chronický kašel u dítěte - diferenciální diagnostika a léčba

VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost lede 2008 číslo 1 ročík 8 Dlouhodobý kašel - společý problém pediatra a alergologa Chroický kašel u dítěte - difereciálí diagostika a léčba Kašel a jié přízaky astmatu u dětí ve věku 0-8 let Kazuistika - Turerův sydrom Téma čísla: kašel

Beiersdorf - Nosí spray

t i r á ž... VOX PEDIATRIAE Časopis praktických lékařů pro děti a dorost www.detskylekar.cz Adresa redakce: U Hraic 16-18, 100 00 Praha 10 sekretariát: tel.: 267 184 065, fax: 267 184 050 redakce VOX: tel.: 267 184 065, 267 184 047 e-mail: cetrum@detskylekar.cz Vydavatel: Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o.s. Odborá garace: Odborá společost praktických dětských lékařů ČLS J.E.P. Grafika, výroba, distribuce: Vydavatelství MEDIX, s.r.o. (vox@imedix.cz; GSM: 777 281 866) Vedoucí redakčí rady: MUDr. Mila Kudy Redakčí rada: MUDr. Pavel Neugebauer MUDr. Jiřia Dvořáková MUDr. Jiří Liška, CSc. MUDr. Olga Roškotová Odpovědý redaktor: Mgr. Zdeěk Brtický Jazykové korektury: PhDr. Jaa Kratochvílová Časopis je urče převážě praktickým dětským lékařům. Distribuce čleům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP zdarma. Vychází 10x ročě, v ákladu 2.200 výtisků. Povoleo Miisterstvem kultury pod číslem MK ČR E 10971, ISSN 1213-2241 Redakce ezodpovídá za obsah čláků. Reprodukce obsahu je povolea pouze s písemých souhlasem redakce. Nevyžádaé podklady pro tisk se evracejí. Příspěvky zasílejte a adresu redakce v elektroické podobě (disketa, e-mail) spolu s jedou písemou kopií. Redakčí rada VOX PEDIATRIAE ezodpovídá za obsahovou stráku vložeých tiskovi. Izerce: VOX PEDIATRIAE - Ig. Veroika Drahovzalová U Hraic 16-18, 100 00 Praha 10 GSM: 605 281 665 - je pro izerety e-mail: veroika.drahovzalova@detskylekar.cz o b s a h... Přehled čiosti SPLDD za měsíc prosiec 2007 5 Výpis z jedáí Koalice soukromých lékařů 5 Zdravotí pojišťovy a jak to všecho dopadlo 6 Staovisko prezideta ČLK k výběru regulačích poplatků 8 Lékaři si zjedodušují medicíu 9 Rok, kdy má přijít revoluce 11 Platby u doktora? Najít lepší argumety 11 Iformace OSPDL ČLS JEP 13 doc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc. Dlouhodobý kašel společý problém pediatra a alergologa 14 MUDr. Tomáš Kočí Chroický kašel u dítěte - difereciálí diagostika a léčba 16 prim. MUDr. Jiří Novák a kol. Kašel a jié přízaky astmatu u dětí ve věku 0-8 let 19 MUDr. Odřej Veselý, MUDr. Marie Nečasová Kazuistika: Růstová retardace jako klíčový diagostický přízak u dívky s Turerovým sydromem 25 Zajímavosti ze světa odboré literatury 27 Aktuality 28 Řádková izerce 34 Středová příloha: VYHLÁŠKA č. 383/2007 Sb. o staoveí hodot bodu... Nakladatelství UMÚN s.r.o., Nad Školou 1289, 463 11 Liberec tel.: 485 161 712, e-mail: umu@umu.cz, www.umu.cz Obrázek a titulí straě amaloval ústy Thomas Kahlau VOX PEDIATRIAE lede/2008 č. 1 ročík 8

e d i t o r i a l... Vážeé čteářky, čteáři, kolegové, letoším rokem vstupuje Vox v této podobě již do osmého roku své existece. Je shoda okolostí, že souběžě vstupujeme do roku, jehož posledí číslice letopočtu je totožá s ročíkem Vašeho časopisu. V ovodobé české historii se opakovaě v ěkterých osmičkových letech přihodily zásadí události, které měly egativí dopad a život v ašich zeměpisých šířkách. Aiž bych chtěl přeceňovat ebo podceňovat osmičkovou symboliku, chci věřit, že se ový osmičkový rok obejde bez zásadích egativ pro lékaře soukromíky a bude pro ás ekoomicky příosý a legislativě trasparetí, bez áhlých otřesů. Prví dy letošího roku jsou, kromě prozatím platého zavedeí 30-60-90 koruového domia regulačích poplatků, také ve zameí svérázých mediálích výkladů metodiky pro realizaci jejich výběru v praxi. Poplatkové domio se jistě eobejde bez arušeí vztahů praktický lékař paciet, zejméa po fiačích spekulacích o statisícových ročích příjmech praktických lékařů avíc. Určitě tomu také eprospěje avizovaý boj o zpoplatňováí dětí regulačími poplatky. Bez odezvy také určitě ezůstae fakt, že české zdravotictví prožívá další test Drymlem, kdy se postupuje podle hesla, co se mi elíbí, poruším. Rok 2008 bude také ve zameí příprav řady ových zákoů, které by v roce 2009 měly uskutečit ejrozsáhlejší změy od dob trasformace zdravotictví z 90. let. Chtěl bych věřit, že fiálí podoba této legislativy se estae předmětem politických hrátek a kotrmelců či osobího politického zápasu, jako v případě staovováí věkové hraice pro výběr regulačích poplatků. Musíme se také připravit a situaci, kdy kokrétí obsah vzájemých smluv mezi zdravotími pojišťovami a poskytovateli bude domlouvá idividuálě, a to včetě výše a způsobu úhrady. Předpokládaým zrušeím DŘ k hodotám bodu, výši úhrad a regulačích omezeí, doposud realizovaé v případě edohody vyhláškou MZ, bude bezesporu velkým rizikem i výzvou pro aše jedotlivá zdravotická zařízeí i celé SPLDD. Nelze vyloučit, že ěkteré zdravotí pojišťovy využijí tohoto svého právího posíleí, zeužijí svou ekoomickou převahu a budou vucovat jedotlivým lékařům smlouvy jakéhokoli typu a obsahu. Bude velice záležet a koordiaci aktivit většiy aší čleské základy s vedeím SPLDD a aopak. Nesmíme dopustit, aby došlo k ekoomické a smluví likvidaci epohodlých a eposlušých lékařů, kteří se i v deších dech saží pochopit důvody smluví kličkovaé eje ze stray VZP, ale i ěkterých dalších pojišťove. Bude také třeba být ve střehu v těch krajích, kde dochází k majetkovému a persoálímu propojeí mezi pojišťovou a poskytovatelem. Bude uté se zamyslet, zda vůbec a jak jsme schopi čelit jedostraému tlaku těchto zdravotických hypermarketů. Neměli bychom dopustit, aby došlo k ohrožeí čiosti ašich praxí ebo docházelo k omezeí výkou lékařského povoláí jako povoláí svobodého. Na otázku, jaký bude rok 2008 a co od ěj dětští praktici mohou očekávat, eí jedoduchá odpověď. Určitě ale víme, že osmý ročík Voxu Vás osloví částečou změou své grafiky při současém zachováí obsahu jedotlivých rubrik. Ty budou přiášet i adále ejovější iformace profesího charakteru, legislativích ávrhů a změ i oviek v jedotlivých oborech tak, abyste je mohli využít ve své každodeí praxi. Připravili jsme v edičím pláu řadu zajímavých témat. Redakčí rada věří, že Vás zaujmou odboré čláky o itoxikaci v dětském věku, potraviových alergiích, ových ifekčích oemocěích, hypertezi v dětském věku ebo problematika autoimuitích oemocěí. Zvláští pozorost budeme věovat problematice sociálí pediatrie, eoatologie a očího lékařství. Na prahu ového roku mi dovolte popřát Vám i Vašim blízkým hodě zdraví, osobí spokojeosti a klidu a práci. Nám všem, dětským praktikům, pak schopost vyrovat se bez ztráty ervů a pomyslé kytičky se všemi změami, které budoucost přiese do ašeho každodeího života. Váš Mila Kudy p ř i p r a v u j e m e... Itoxikace v dětském věku VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost úor 2008 číslo 2 ročík 8 v t o m t o č í s l e i z e r u j í... BABY-VAC BEIERSDORF INPHARM MSD SERVIER STIEFEL úředí hodiy SPLDD ČR... Podělí 9,00-15,00 Úterý 8,00-17,00 Středa 8,00-15,00 Čtvrtek 8,00-15,00 Čley Výboru zpravidla zastihete v těchto hodiách: Téma čísla: intoxikace V DĚTSKÉM VĚKU Úterý 15,00-18,00 - MUDr. Pavel Neugebauer 9,00-11,30 - MUDr. Eva Vitoušová 17,00-18,00 - MUDr. Jiřia Dvořáková Středa 16,00-18,00 - MUDr. Haa Cabrochová 15,00-18,00 - MUDr. Mila Kudy 17,00-18,00 - MUDr. Jiřia Dvořáková 15,00-18,00 - MUDr. Pavel Neugebauer 4 VOX PEDIATRIAE lede/2008 č. 1 ročík 8

Přehled čiosti SPLDD za měsíc prosiec 2007 MUDr. Pavel Neugebauer předseda SPLDD ČR Prosiec je tradičě pro mohé svátečím měsícem, provoěým váočím cukrovím a se spoustou shou kolem sháěí dárků pro své ejbližší. Ve zdravotictví je prosiec již tradičě měsícem překotého dokočováí příprav a další rok, v posledích dech se vydávají často velmi důležité vyhlášky, a pro ás fiišují jedáí se zdravotími pojišťovami. Jiak tomu ebylo ai v závěru roku loňského 3.12. - občaské sdružeí pro ehealth uspořádalo semiář a téma elektroické preskripce. Předí odboríci si a toto téma vyměili své ázory a ám lékařům ezbylo, ež se vážě zamyslet: Chyteme te techický vlak? Opustíme papírováí ve zdravotictví a přejdeme a digitálí výměu iformací? Pomalu ale jistě se budeme muset problematikou elektroizace ve zdravotictví velmi vážě zabývat, vědu, výzkum a pokrok zkrátka ezastavíme 4.12. - a půdě Stomatologické komory jedala Koalice soukromých lékařů, blíže a jiém místě 5.12. - v Mladé Boleslavi jsme se se zástupci Zdravotí pojišťovy ŠKODA sažili ajít průsečíky v představách o detailech spolupráce v roce 2008 v úhradovém systému, dlužo podotkout, že, přes chvílemi emotiví výměu ázorů, se vesměs dařilo průsečíky acházet, ebo se k im alespoň přiblížit 6.12. - v obdobém duchu se koalo jedáí se zdravotí pojišťovou Metal Aliace, ta ás svou abídkou dokoce mile překvapila 11.12. - IZIP ám představil svou aktuálí abídku spolupráce. Zda bude možá spolupráce v rámci apříklad projektů řízeé péče ukáží ásledující měsíce 11.12. - se svými smluvími partery jsme si v prostorách Bradýského zámku připili a spolupráci v dalším roce 12.12. - také s Revírí bratrskou pokladou jsme fializovali svá jedáí o úhradách v roce 2008. Ai z tohoto jedáí jsme eodcházeli espokojei 12.12. - a půdě VZP byla fializace dohod samozřejmě složitější, po tomto jedáí zůstalo stále moho otazíků 12.12. - pracoví aalytická komise Sdružeí diskutovala výstupy z proběhlých jedáí o možostech zaváděí prvků řízeé péče 18.12. - do fiále šla i jedáí o možých změách Metodiky VZP, tetokráte byly a programu změy avržeé rehabilitačími pracovíky 19.12. - ke koci se achýlila také jedáí se Zdravotí pojišťovou miisterstva vitra. Při výstupech z jedáí s touto pojišťovou zůstala v ěkterých bodech a aší straě řekěme rozpačitost, přesto ai toto jedáí elze hodotit jako eúspěch 21.12. - a posledí chvíli se podařilo dotáhout k přijatelému koci jedáí s VZP Výpis z jedáí Koalice soukromých lékařů ze de 4. prosice 2007 1. Výsledky sjezdu ČLK MUDr. Jelíek a MUDr. Jojko iformovali o jedáí sjezdu ČLK, který se koal ve dech 23. - 25. 11. v Brě. Viceprezidet ČLK ebyl opět zvole. Delegáty sjezdu byl přímo z jedáí pozvá miistr zdravotictví, který s imi po svém příjezdu diskutoval o současých problémech ve zdravotictví a dalších krocích připravovaé reformy. Sjezd odmítl poslaecký ávrh ovely "zákoa o komorách. 2. Prodlužováí pracoví doby lékařů Čleové Koalice emají výzamé ámitky proti miisterskému ávrhu a prodlužováí pracoví doby lékařů. Systém užívaý v deší době jedozačě vede k obcházeí zákoíku práce. Lékaři, kteří pracoví smlouvu s delší pracoví dobou dle ávrhu MZ uzavřou, budou zvýhoděi vyšším mzdovým základem. Možost dobrovolě asmlouvat delší pracoví dobu může vést ke sížeí ekoomických tlaků a restrukturalizaci lůžkových zařízeí, což je esporě část utá pro provedeí úspěšé reformy českého zdravotictví. 3. Uzavíráí smluv s ambulatími zařízeími v emocicích Podle iformace, kterou má KSL k dispozici, chystá se VZP ČR uzavřít s ambulacemi v lůžkových zařízeích smlouvy typu A, které umožňují registraci pacietů u praktických lékařů pro dospělé, děti a dorost, gyekologů a zubích lékařů. Teto postup je v rozporu s přepokládaým vývojem, podle kterého by ambulace emocic měly poskytovat pouze superspecializovaou péči ebo péči v bezprostředí souvislosti s lůžkovou péčí (příjmy a ásledé kotroly). Čleové Koalice se rozhodli písemě oslovit ředitele VZP MUDr. Pavla Horáka a předsedu Správí rady Bc. Marka Šajdra a požádat je o oficiálí staovisko pojišťovy. 4. Smlouvy se zdravotími pojišťovami Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR připravuje podět k Ústaví- VOX PEDIATRIAE lede/2008 č. 1 ročík 8 5

mu soudu k prošetřeí obsahu rámcové smlouvy. MUDr. Neugebauer požádal čley Koalice o podporu. Text stížosti, jakmile bude hotov, slíbil MUDr. Neugebauer dát a vědomí ostatím čleům KSL 6. Spolupráce s Uií zaměstavatelských svazů Koalice soukromých lékařů má zájem dále spolupracovat s Uií zaměstavatelských svazů jako exterí kozultat. Vzhledem k tomu, že KSL eí právický subjekt, emůže hradit čleské příspěvky. 7. Růzé Česká lékáreská komora pozvala zástupce PL a jedáí ke geerické substituci. Návrh dohody s lékáríky zatím zástupci PL epotvrdili. Podle iformace Dr. Jelíka je třeba dořešit výdej léků v ordiacích lékařů mimo pracoví dobu lékáreské pohotovosti. Vstupováí lékáríka do medikace lékaře je bez dořešeí garace odpovědosti epřijatelé. MUDr. Tauterma iformoval o své účasti a sjezdu sloveského Sdružeí ambulatích specialistů a o problémech, které mají soukromí lékaři a Slovesku v souvislosti s vytěsňováím ze státí sítě. Iformoval také o své účasti a posledím setkáí sdružeí E.A.N.A., slíbil rozeslat všem iformaci o jeho aktivitách k umožěí ostatím orgaizacím projedat možost stát se jeho čley. Pro Vox připravil: MUDr. Pavel Neugebauer Zdravotí pojišťovy a jak to všecho dopadlo Jedáí o typových smlouvách byla ukočea vesměs podpisem protokolu, ve kterém jsou vyjádřey aše připomíky. Většiou se jedá o připomíky, které jsou v rozporu s textem rámcové smlouvy ve vyhlášce, proto ZP odmítly změy. I proto připravovalo Sdružeí podáí k Ústavímu soudu a text této vyhlášky. Pokládali jsme za důležité vyjádřit připomíky v protokolu, aby mohla být provedea případá změa, kdyby Ústaví soud rozhodl v áš prospěch. ZP by se pak emohly vymlouvat a to, že jsme původí text odsouhlasili. Smlouvy jsme doporučili podepisovat pouze z důvodu respektováí aktuálího právího stavu tedy při platosti příslušé vyhlášky. Výsledky ceových jedáí ke di 14.1.2008 alezete v ásledujících textech. Všeobecá zdravotí pojišťova Typová smlouva Protokol s ašimi připomíkami podepsá eí uto s touto smlouvou okamžitě podepsat i přílohu č. 2, platost této přílohy z předchozí smlouvy prodloužea do koce červa 08, dohoduté změy jsou součástí ceového dodatku dohodut příslib možosti idividuálích odchylek apř. doba splatosti, dle požadavku PLDD (od doby eurčité, přes 8 či 5 let, možost jedat i o 1 roku) Ceový dodatek Předlože a odsouhlase fiálí ávrh, text odpovídá ašim předložeým požadavkům základí hodota kapitace 42,- Kč, základí hodota bodu 1,- Kč boifikace a sledovaé áklady bude až dle výsledku hospodařeí, resp. dle dodržeí zdravotě pojistého pláu (dále ZPP) všechy prevece, tedy i poviá očkováí, budou hrazey ve výši odpovídající hodotě bodu 1,10 Kč. Stejě budou hrazey i výkoy kočící 1 (vstupí vyšetřeí) pracoviště, která doloží akreditaci MZ ČR, budou mít základí kapitačí sazbu avýšeou o 2,-Kč z kapitačí platby budou vyjmuty výkoy odběrů (09111, 09115, 09117, 09119, 09123 a 09133), jejich úhrada bude stejě jako u ostatích eprevetivích výkoů hrazea výkoově s hodotou bodu 1,- Kč VZP garatuje vyčerpáí všech fiačích prostředků daých ZPP 2008 pro segmet praktických lékařů ve formě boifikací obdobě jako v roce 2007. Doporučeí: dohoduté podmíky ebráí idividuálě jedat o podpisu Smlouvy i ceového dodatku Zdravotí pojišťova miisterstva vitra ČR Typová smlouva Protokol s ašimi připomíkami podepsá dohodut příslib možosti idividuálích odchylek apř. doba splatosti, dle požadavku PLDD (příslib jedat i o možosti platosti smlouvy a 1 rok) Ceový dodatek Předlože a odsouhlase fiálí text, odpovídá ašim předložeým požadavkům základí hodota kapitace 42,- Kč, základí hodota bodu 1,- Kč boifikace a sledovaé áklady bude až po skočeí roku 2008 v hodotách max. +2,50 Kč boifikace prevecí bude zařazea samostatým dodatkem až v průběhu roku 2008 pracoviště, která doloží akreditaci MZ ČR, budou mít základí kapitačí sazbu avýšeou o 1,- Kč, při realizaci vlastího školeí absolveta o 4,- Kč z kapitačí platby budou vyjmuty výkoy odběrů (09111, 09115, 09117, 09119, 09123 a 09133), jejich úhrada bude stejě jako u ostatích eprevetivích výkoů hrazea výkoově s hodotou bodu 1,- Kč Doporučeí: dohoduté podmíky ebráí idividuálě jedat o podpisu Smlouvy i ceového dodatku Vojeská zdravotí pojišťova Typová smlouva Protokol s ašimi připomíkami podepsá dohodut příslib možosti idividuálích odchylek apř. doba splatosti, dle požadavku PLDD (příslib jedat i o možosti platosti smlouvy a 1 rok) Ceový dodatek Předlože a odsouhlase fiálí text, odpovídá ašim předložeým požadavkům 6 VOX PEDIATRIAE lede/2008 č. 1 ročík 8

základí hodota kapitace 42,- Kč, základí hodota bodu 1,- Kč boifikace a sledovaé áklady bude až po skočeí roku 2008 v hodotách max. +2,- Kč všechy prevece, tedy i poviá očkováí, budou hrazey ve výši odpovídající hodotě bodu 1,10 Kč. Stejě budou hrazey i výkoy kočící 1 (vstupí vyšetřeí) pracoviště, která doloží akreditaci MZ ČR, budou mít základí kapitačí sazbu avýšeou o 2,-Kč, při realizaci vlastího školeí absolveta o 4,- Kč boifikace celoživotího vzděláváí +1,- Kč k základí kapitačí platbě z kapitačí platby budou vyjmuty výkoy odběrů (09111, 09115, 09117, 09119, 09123, 09133 a 09241), jejich úhrada bude stejě jako u ostatích eprevetivích výkoů hrazea výkoově s hodotou bodu 1,- Kč Doporučeí: dohoduté podmíky ebráí idividuálě jedat o podpisu Smlouvy i ceového dodatku Zdravotí pojišťova ŠKODA Typová smlouva Protokol s ašimi připomíkami epodepsá icméě dohodut příslib možosti idividuálích odchylek apř. doba splatosti, dle požadavku PLDD (příslib jedat i o možosti platosti smlouvy a 1 rok) Ceový dodatek Předložey a odsouhlasey fiálí parametry textu, odpovídají ašim předložeým požadavkům základí hodota kapitace 42,- Kč, základí hodota bodu 1,- Kč sledováí plěí staoveého % prevetivích prohlídek možost boifikace o 2,- Kč ohodoceí aktiví účasti a semiářích pořádaých ZPŠ - možost boifikace o 1,- Kč vytvořeí a realizace objedacích systémů pro registrovaé kliety možost boifikace 0,50 Kč sledováí komplexí fiačí ákladovosti registrovaé klietely možost boifikace o 5 Kč ohodoceí uděleí akreditace MZ pro praktického lékaře možost boifikace 0,50 Kč ohodoceí vlastího školeí absolveta možost boifikace 1 Kč sledováí parametrů kvality péče možost boifikace o 3 Kč Doporučeí: dohoduté podmíky ebráí idividuálě jedat o podpisu Smlouvy i ceového dodatku Revírí bratrská poklada Typová smlouva Protokol s ašimi připomíkami podepsá dohodut příslib možosti idividuálích odchylek apř. doba splatost, dle požadavku PLDD (příslib jedat i o možosti platosti smlouvy a 1 rok) Ceový dodatek Předložey a odsouhlasey fiálí parametry textu, odpovídají ašim předložeým požadavkům základí hodota kapitace 42,- Kč, základí hodota bodu 1,- Kč boifikace a sledovaé áklady s možostí avýšeí základí kapitačí platby až o 10,- Kč výkoy prevece (02022, 02032) budou hrazey ve výši odpovídající hodotě bodu 1,10 Kč pracoviště, která doloží akreditaci MZ ČR při realizaci vlastího školeí absolveta budou mít zvýšeu základí kapitačí sazbu o 4,- Kč z kapitačí platby budou vyjmuty výkoy odběrů (09111, 09117, 09119), jejich úhrada bude stejě jako u ostatích eprevetivích výkoů hrazea výkoově s hodotou bodu 1,- Kč Doporučeí: dohoduté podmíky ebráí idividuálě jedat o podpisu Smlouvy i ceového dodatku Zdravotí pojišťova Metal-Aliace Typová smlouva Protokol s ašimi připomíkami podepsá dohodut příslib možosti idividuálích odchylek apř. doba splatosti, dle požadavku PLDD (příslib jedat i o možosti platosti smlouvy a 1 rok) Ceový dodatek Předlože a odsouhlase fiálí text, odpovídá ašim předložeým požadavkům základí hodota kapitace 43,- Kč, základí hodota bodu 1,- Kč boifikace a sledovaé áklady s možostí avýšeí základí kapitačí platby až o 10,- Kč výkoy prevece a očkováí (02022, 02032, 02110 a 02120) budou hrazey ve výši odpovídající hodotě bodu 1,10 Kč pracoviště, která doloží akreditaci MZ ČR, budou mít základí kapitačí sazbu avýšeou o 1,-Kč, při realizaci vlastího školeí absolveta o 5,- Kč boifikace celoživotího vzděláváí +1,- Kč k základí kapitačí platbě z kapitačí platby budou vyjmuty výkoy odběrů (09111, 09115, 09117, 09119, 09123, 09133), jejich úhrada bude stejě jako u ostatích eprevetivích výkoů hrazea výkoově s hodotou bodu 1,- Kč boifikace rozšířeí ordiačích hodi dvakrát týdě do 19:00 hod, základí sazba zvýšea o 1 Kč. Doporučeí: dohoduté podmíky ebráí idividuálě jedat o podpisu Smlouvy i ceového dodatku Česká árodí zdravotí pojišťova Typová smlouva Protokol s ašimi připomíkami podepsá dohodut příslib možosti idividuálích odchylek apř. doba splatosti, dle požadavku PLDD (příslib jedat i o možosti platosti smlouvy a 1 rok) Ceový dodatek Předložey a odsouhlasey fiálí parametry textu, odpovídají ašim předložeým požadavkům základí hodota kapitace 42,- Kč, základí hodota bodu 1,- Kč zvýšeí kapitačí sazby dle komplexí ákladovosti maximálě až i o 11 Kč boifikace prevecí až o 2 Kč a kapitaci boifikace stability kmee až o 1 Kč a kapitaci boifikace komuikace přes portál 1 Kč a kapitaci zvýšeí kapitačí sazby za doložeou účast a celoživotím vzděláváí 1 Kč a kapitaci pracoviště, která doloží akreditaci MZ ČR, budou mít kapitačí sazbu avýšeou o 2,- Kč pracoviště, které školí školece v přípravě zvýšeí kapitace o 4,-Kč z kapitačí platby budou vyjmuty kódy odběrů Doporučeí: dohoduté podmíky ebráí idividuálě jedat o podpisu Smlouvy i ceového dodatku Hutická zdravotí pojišťova Typová smlouva Protokol s ašimi připomíkami podepsá dohodut příslib možosti idividuálích odchylek apř. doba splatosti, dle požadavku PLDD (příslib jedat i o možosti platosti smlouvy a 1 rok) Ceový dodatek V době tvorby tohoto materiálu epředlože a eodsouhlase fiálí ávrh VOX PEDIATRIAE lede/2008 č. 1 ročík 8 7

základí hodota kapitace 42,- Kč, základí hodota bodu 1,- Kč vyhodoceí komplexí fiačí ákladovosti avýšeí kapitačí sazby a jedicového pojištěce = +11,- ; + 2,- ; + 7,- Kč. Kokrétí avýšeí kapitačí sazby je závislé a vyhodoceí ákladovosti a zapojeí praktického lékaře do aktivit řízeé péče. pracoviště, která doloží akreditaci MZ ČR, budou mít kapitačí sazbu avýšeou o 1,- Kč a jedicového pojištěce, při vlastím školeí absolveta o 4,- Kč a jedicového pojištěce boifikace vedoucí ke zvýšeí počtu prevetivích prohlídek = 1,10 Kč/bod za všechy vykázaé prevetiví prohlídky v rámci úhrad výkoů mimo kapitaci (kódy - 01193, 01195; 02022, 02032) Doporučeí: v době tvorby tohoto materiálu dohoduté podmíky esplňovaly požadavky předložeé ze stray SPLDD (do kódů hrazeých 1,10 Kč zařadit ještě kódy očkováí, z kapitace vyjmout výkoy odběrů), proto bylo doporučeo s podpisem smlouvy vyčkat koečých výsledků jedáí Oborová zdravotí pojišťova zaměstaců bak, pojišťove a stavebictví Typová smlouva Protokol s ašimi připomíkami podepsá dohodut příslib možosti idividuálích odchylek apř. doba splatosti, dle požadavku PLDD (příslib jedat i o možosti platosti smlouvy a 1 rok) Ceový dodatek V době tvorby tohoto materiálu epředlože a eodsouhlase fiálí ávrh základí hodota kapitace 42,- Kč, základí hodota bodu 1,- Kč vyhodoceí komplexí hodoceí ákladovosti avýšeí kapitačí sazby a jedicového pojištěce = až +10,- Kč pracoviště, která doloží akreditaci MZ ČR, budou mít kapitačí sazbu avýšeou o 1,- Kč a registrovaého pojištěce, při vlastím školeí absolveta o 5,- Kč a registrovaého pojištěce boifikace celoživotího vzděláváí +1,- Kč k základí kapitačí platbě boifikace +1,- Kč a registrovaého pojištěce, apř. za zajištěí zdravotí péče v eatraktiví oblasti, dostupost zdravotí péče v odpoledích hodiách, participace a LSPP, možost telefoického kotaktu po ordiačích hodiách, atp. Zásady pro hodoceí tohoto kritéria zveřejí zdravotí pojišťova a svých www. strákách do 31.1.2008 Doporučeí: v době tvorby tohoto materiálu dohoduté podmíky esplňovaly požadavky předložeé ze stray SPLDD (kódy prevece a očkováí hradit s hodotou bodu 1,10 Kč, z kapitace vyjmout výkoy odběrů), proto bylo doporučeo s podpisem smlouvy vyčkat koečých výsledků jedáí Pro Vox připravil: MUDr. Pavel Neugebauer Staovisko prezideta ČLK k výběru regulačích poplatků De 8.1.2008 se koalo hodiové setkáí miistra Julíka a jeho áměstků se čley tzv. Rady poskytovatelů, a které byl pozvá i prezidet ČLK. Po skočeí setkáí se koala společá tisková koferece, během íž požádal tiskový mluvčí miistra všechy účastíky o vyjádřeí. Předkládáme vyjádřeí prezideta ČLK MUDr. Milaa Kubka. Česká lékařská komora zatím eřeší žádou stížost pacieta, kterého by lékaři kvůli ezaplaceí poplatku odmítli ošetřit. Jako prezideta lékařské komory me těší, že lékaři osvědčili svoji profesí hrdost a stavovskou čest. Chápu, že sdělovací prostředky věují regulačím poplatkům velkou pozorost, avšak je třeba připomeout, že základí problém chroicky podfiacovaého českého zdravotictví zůstává eřeše. Reálé výdaje a zdravotictví budou v roce 2008 stagovat. Kvůli v létě schváleému zákou o stabilizaci veřejých rozpočtů (zmražeí plateb za státí pojištěce, osvobozeí příjmů ad 4-ásobek průměré mzdy od placeí pojistého a zvýšeí DPH a léky z 5% a 9%) bude mít je samotá VZP a úhradu zdravotí péče podle svého zdravotě pojistého pláu méě o 7 mld. Kč (celý systém veřejého zdravotího pojištěí tedy cca o 10 mld. méě). Pláovaý árůst výdajů pojišťove o 6,5% pohltí iflace. Pacieti poplatky platí, protože musí hrozí jim vymahačské firmy i exekuce a pochopitelě si echtějí rozhěvat svého lékaře. Lékaři poplatky vybírají, protože musí hrozí ám pokuta 50 000,- Kč, a to třeba i opakovaě a od každé pojišťovy. Postoj jedotlivých skupi lékařů k poplatkům se liší: Praktičtí lékaři: legitimě vidí v poplatcích další zdroj svých příjmů, zvýšeou admiistrativu zvládou, větší problémy bude mít cca 1/3 soukromých lékařů, kteří epracující a PC Ambulatí specialisté: poplatky jim přiesou meší fiačí efekt, přetrvává obava, zda výos z poplatků vykompezuje možý pokles příjmů od pojišťove způsobeý sížeím hodoty bodu o 5% a poklesem počtu pacietů Lékaři zaměstaci: začá část jich je k poplatkům lhostejá Jsem rád, že pacieti pochopili, že my lékaři jsme si tyto poplatky evymysleli, a většia z ich se i v situaci, která je pro obě stray poěkud žiatí (strkat svému lékaři do kasičky 30 koru) chová slušě. Chaos, který zavládl ve zdravotických zařízeích, eí větší ež jsme předpokládali. Doufám, že ústaví soud rozhode v této věci co možá ejdříve, aby bylo jaso, a věřím, že přiejmeším zruší oy drakoické pokuty hrozící lékařům. Sociálí úosost poplatků a férovost 5 000,- Kč ochraého limitu, do kterého se ezapočítávají poplatky za hospitalizaci ebo za LSPP ai doplatky a léky v plé výši, tu echť posoudí občaé sami. Lékaři zkrátka evímají regulačí poplatky jako svůj hlaví problém. 8 VOX PEDIATRIAE lede/2008 č. 1 ročík 8

Lékaři si zjedodušují medicíu Rozhovor s miistrem zdravotictví Zaváděí poplatků eí reforma. Sedm reformích zákoů teprve přijde, říká miistr zdravotictví Tomáš Julíek. LN V aketě LN Osobost roku 2007 jste se umístil a devátém místě až za Fratiškem Procházkou, který ukradl půl miliardy koru. Zvykáte si pomalu, že jste epopulárí? Nevím, jestli jsem vždycky epopulárí. Tak defétistický ejsem. Ale to slovo pomalu je asi správé. Pomalu si zvykám. LN Váš mluvčí žádal, aby rozhovor ebyl o poplatcích. Už jsou vám tak protivé? Mým úkolem bylo dotáhout poplatky do reality. Z toho hlediska mám svědomí čisté. Teď astává praktická fáze, která leží mimo mou kompeteci. Nemám vliv a to, zda si každý lékař přečetl metodiku. Nemám sílu zkotrolovat všechy automaty a placeí poplatků v emocicích. Ale velmi vímám, že před kocem roku, kdy už se občaé smířili s tím, že budou plit ové poviosti, se rozpoutala kampaň - myslím tu podpisovou akci ebo aktivity Vladimíra Drymla, bývalého áměstka miistra Davida Ratha. LN Lidé po zavedeí poplatků častěji léky kupují, místo aby šli k lékaři pro recept. Nebojíte se trochu, že to může, řečeo pateticky, zhoršit zdraví lidu? Ti lidé přece ejčastěji kupují stejý lék, jaký by si echali předepsat. Co by se jim asi tak mohlo stát se zdravím, když kupují lék? Ale zeužiji té vaší otázky a posuu to dál. Obrovská spotřeba léčiv a epřiměřeé spoléháí a jejich efekt je v české společosti mimo jakýkoliv evropský průměr. My Češi si myslíme, že každá ávštěva lékaře má být zakočea receptem, lékem, a pak se uzdravím. Tak tomu ale vůbec eí. Na viě jsou eje pacieti, ale i lékaři. Zjedodušují medicíu a to, že předepíšou lék. Třeba a úkor strašě důležitého terapeutického prostředku, kterým je rozhovor s pacietem. LN Proč jsou Češi podle vás tak mimo průměr? Celosvětový tred je u ás zesíle relikty státího zdravotictví a pateralistického přístupu lékařů. A devótím přijímáím úkoů a svém těle od pacieta. Často slyším: Jak bych mohl ebrat lék, který mi pa doktor předepsal? Člověk dává všac svoje tělo, zdraví a vůbec svoji existeci ějakému profesioálovi, o kterém si z epochopitelých důvodů myslí, že je aprosto dokoalý a předepíše mu, co je pro ěj správé. Přičemž by ho mělo varovat už to, že te člověk s ím ěkdy ai pořádě epromluví. Tak jak, sakra, může vědět, co o potřebuje? Vztah doktor-paciet se zjedodušuje a to, že se předepíše lék, píche ijekce ebo se udělá diagostické vyšetřeí. Ale vlastě se edozvíte, proč a ač to mělo být. Právě proto je potřeba avodit ormálí vztahy. Každý by si měl uvědomit, že čerpáí zdravotích služeb může být rizikem. My pacieti ejsme od toho, abychom vše, co řeke lékař, přijali jako fakt. Když to úplě zjedoduším, měli bychom s aším doktorem začít polemizovat. LN Advokát Mila Vašíček tvrdí, že lékař emůže předat dlužé poplatky vymahačské firmě. Prý by porušil lékařské tajemství. Tehle argumet jsme vůbec epřijali. Tady eí přece potřeba sdělovat žádé citlivé údaje, je údaje o dlužíkovi, a e o jeho emoci. Nevidím žádý rozdíl mezi tím, zda ěkdo dluží lékaři ebo otáři. LN Ředitel vrchlabské emocice Vladimír Dryml už se těší a soud kvůli tomu, že od pacietů do osmácti let evybírá poplatky. Budete ho za evybíráí ějak popotahovat? Mě pa Dryml ezajímá. Měl by zajímat zdravotí pojišťovu, protože epochybě porušuje záko, a jeho porušováí avíc propaguje. LN Věc s Ústavím soudem ale vypadá vážěji. Co kdyby záko, který zavádí poplatky, zrušil? Odstoupil byste? Posté opakuji, že zaváděí poplatků epovažuji za reformu, je za stabilizačí opatřeí. Nespojuji s ím tím pádem své bytí či ebytí. S poplatky ale souvisí ěkteré další změy, které jsme připravili. Například dopad zvýšeé daě z přidaé hodoty u léků kompezujeme tak, že úměrě sižujeme marži lékáríků. Jestliže by se toto zrušilo, pak by všechy léky byly s doplatkem a astala by paradoxí věc: situace by se pro paciety zhoršila. Nebo ěkteré skupiy lékařů, praktici a dětští lékaři, by měly fiačí výpadek. Také fiačí pláy zdravotích pojišťove jsou už ějak astaveé. Najedou by ěkteré věci, které lékaři sice kometovali, ale po ěkolika týdech ebo měsících už a ě budou astavei, ztratily oporu v zákoě. Ústaví soud takto většiou erozhoduje. Nechci vytvářet tlak a soud, jako to dělá opozice, ať tuto složitou problematiku v klidu projedá. Chci je říct, že je to citlivý mechaismus. LN Do půl roku chcete vyhodotit, zda ějaká skupia pacietů eí výrazě zevýhoděa. Které skupiy budete sledovat? Můžeme sledovat jakékoliv skupiy. Díky osobím účtům se pojišťova poprvé dozví, kolik platí kokrétí člověk s kokrétí diagózou. Také všichi poskytovatelé musí začít dávat pojišťově údaje, poprvé se dozví, jaký byl doplatek kokrétího pacieta v kokrétí lékárě. Tyto údaje jsou důležité pro staoveí doplatků a ěkterá léčiva. Může se totiž ukázat, že ěkterý astmatik, který je zároveň srdcař, doplácí zbytečě moho. Zároveň je to i ochraa pro zdravotí pojišťovy, protože budou platit vše, co je ad pětitisícový limit. Vyšším doplatkem zároveň vysíláme sigál, že teto lék emusí být tak důležitý. Neplatí to absolutě, ale paciet by to měl registrovat. Měl by se lékaře přiejmeším zeptat: Opravdu to musím brát, když to má tak vysoký doplatek? Lékař mu buď odpoví, teto lék je pro vás důležitý, ebo poradí, teto lék brát můžete, ale emusíte, je ahraditelý tím a tím... LN Jak jsou lékaři motivovái, aby tohle lidem opravdu řekli? Zatím velmi málo. Ale souvisí to s výzvou, kterou jsem řekl a začátku: Polemizujte s lékařem, je to vaše tělo, vaše zdraví. Buďte aktiví, ptejte se, eechte se odbýt. To musí přimět i aše mlčící lékaře, aby promluvili. Co bude chybět dál, jsou iformace od zdravotích pojišťove. Neiformují své kliety. Jako by za ě a akoec ai za ty peíze vůbec ecítily odpovědost. LN Trasformaci pojišťove chcete letos v balíku sedmi reformích zákoů prosadit. Chcete apříklad, aby mohly abízet růzé variaty pojištěí - stadardí péči, řízeou péči, variatu s vysokou spoluúčastí pacieta... To, co zmiňujete, jsou typy produktů. Ale to eí jediý kokurečí prvek. My jim dovolíme, aby se i v tom stadardu lišily a přidávaly k základímu ároku, který bude ze zákoa garatovaý. Když apříklad bude garace, že kyčel bude odoperovaý do šesti měsíců, mohou k tomu přihodit: do pěti měsíců. Přesě z těchto důvodů chceme, aby pojišťovy byly akciové společosti, které mohou geerovat zisk. Budou pak mít ěkolikaásobě větší VOX PEDIATRIAE lede/2008 č. 1 ročík 8 9

zájem pro kliety ěco udělat, získat je. LN Kolik stávajících pojišťove podle vás zkrachuje? To se edá odhadout. Už proto e, že chceme dovolit, aby vzikly regioálí pojišťovy, a jejich role je jiá ež těch celostátích. Ale bylo by eodpovědé, kdybychom epočítali s pojistkami proti krachu. Záko avrheme tak, aby se potíže pojišťovy daly odhalit včas. Opatřeí začou běžet ještě dřív, ež pojišťova zače platit pozdě doktorům. Nemusí to být ještě uceá správa, ale už dochází k zásahům dozorového orgáu. Lékaři se echávají ohlupovat kritikou vedeí České lékařské komory. Jedím z hesel je, že pojišťovy budou silější. Nejsilější je jeda pojišťova, kterou avrhuje pa poslaec Rath. Z jedoho pohledu ale přece je silější budou - budou daleko víc odpovědé a budou ekompromisí k ekvalitě. Budou daleko víc kotrolovat výkoy doktora. LN Jak budou kotrolovat kvalitu práce lékařů? Mezi pojišťovou a poskytovateli se vytvoří určitý stadard a pak se pozorují odchylky od ěj. Když se třeba u ějakého lékaře objeví předepisováí ějakého léčiva, které se emá objevovat víc ež u třetiy pacietů, častěji, stae se dotyčý předmětem kotroly. LN Pojišťova zjistí, že ěkde špatě operují třeba žlučík? Do detailu kokrétího případu jít emůže, to už je spíš stížostí ageda. Ale a základě ějakého idikátoru odhalí, že se u ějakého doktora ebo emocice opakovaě objevuje ějaký problém - léčí draze ebo se objevují výkoy, léky, které by se objevovat eměly. Může se objevit idividuálí případ, který se od průměru liší. Ale odlišosti by se eměly objevovat opakovaě. Pak by se te, kdo estadardě ordiuje, stal předmětem kotroly. LN Určíte pojišťovám produkty - stadardí péči, řízeou péči, variatu s vysokou spoluúčastí, které mají klietům abízet? Přímo takhle jim to estaovíme. Staovíme je, co te který produkt musí splňovat. Zjedodušeě, lidé, kteří jsou zvyklí a to, co je, pokračují ve stadardím produktu. Lidé, kteří přistoupí a omezeí stadardu především v tom, jak se pohybují po systému zdravotí péče - to zameá, že jdou je do zařízeí, které jim pojišťova předurčí -, dostaou bous. Třetí variata je výsostě aktiví, já aktivě řídím přiejmeším běžou péči o sebe, starám se o preveci a tak dále. Jsou to tři modely, které by se ve společosti měly rozložit podle zvyklostí, stáří, emocosti. Každý si bude moci z produktů vybrat. LN A vy byste si vybral který? Já osobě? Takhle jsem o tom epřemýšlel, počkám, co mi pojišťovy abídou, a budu si rád vybírat. Ale myslím, že ebude špatý, pokud ho pojišťovy dobře astaví, te produkt s vysokou spoluúčastí. Jakkoliv už jsem starší a měl bych myslet a zadí kolečka, zároveň vím, že se vyplatí spolupodílet se a běžých výkoech a mít z toho potom ějaký prospěch, bous. LN To prakticky zameá, že si budu třeba do deseti tisíc platit péči sama... Nechtěl bych, aby tam padaly ějaké částky, ale přibližě takhle a je pro určitou oblast medicíy. Neplatí to pro akutí medicíu, bude tam apsaé, že teto typ péče tam espadá a spoluúčast bude do tolika a tolika koru. LN Vystavím se riziku, že zaplatím třeba deset tisíc a za to dostau a koci roku bous? Peíze? I peíze. LN Aebo zuby... Aebo aturálí plěí. LN Kritici amítají, že pojišťovy sice slíbí bous, ale až a koci roku řekou jak velký. Pojišťova musí slibovat je reálé. Samozřejmě výše bousu bude záviset a jejím hospodářském výsledku. Ale musí ějakou dohodou garatovat, že z toho paciet ěco bude mít a troufout si říci, co miimálě slíbí. Bousových programů může být víc, eje za to, že se účastíte určitého produktu, ale také za správý životí styl, za to, že jste u pojišťovy, která prosperuje a má zisk... LN Vaši předchůdci často kočili ve fukci proto, že se jich vzdala jejich straa, když začali být epopulárí. Máte podporu ODS? Zatím mám podporu opravdu silou, především od premiéra, který řídí vládu jako vládu reformí. Samozřejmě je to vždycky i hra politické úososti, ale já stojím za tím, že jsem ji žádým způsobem epřekročil. To, co připravujeme, je pozitiví. I když to provází aprosté iracioality, jako že pojišťovyakciové společosti ukradou peíze. S tím se budeme muset vypořádat. Ale uzejte, že se a to těžko reaguje. LN Očekáváte, že vámi připravovaé zákoy projdou sěmoví 102 s přeběhlíky, ebo přesvědčíte opozici? Naděje u opozice je velmi malá, ale je kvůli tademu ParoubekRath. U moha poslaců ČSSD vidím, že ěkteré věci považují za rozumé, ale aráží a totálí blok tohoto tademu. Pokud edojde k průlomu v klubu ČSSD, musím spoléhat a 102. Ale ai to ebude jedoduché. LN Zase se začalo mluvit o ávratu Jiřího Čuka do vlády, jaký je váš ázor a tuto věc? Vímám to úplě stejě jako premiér. Jde o stabilitu koalice a premiér je zjevě ve dvou tlacích, mezi postojem zeleých jako jedoho z koaličích parterů a situací v lidové straě, která evyhodotila Čukovo působeí ve vládě jako egativí a eodvolala ho z čela stray. Hovořit s předsedou stray, který je mimo vládu, má svá rizika. LN To je takové opatré ao, ale e hed? Můžete to tak klidě přeložit. Vážíte, zda udržíte tuto koalici, která dělá reformí změy, stabilí, ebo ji ohrozíte, Čuek bude propírá médii, druhý koaličí parter se k tomu postaví egativě. Je to hodě pragmatické. LN Zároveň to paralyzuje miisterstvo pro místí rozvoj. Až tak pragmaticky jsem to brát echtěl, protože tam máme peíze pro resort. LN Vy osobě Čukovi věříte? Tomu, co říkal, jak se hájil? Osobě... Já evím, jestli v politice ěco takového je. Setkal jsem se s ím jako s obyčejým lidovým člověkem, který do toho šel s vervou. Když jsem se s ím jako s vládím kolegou a ěčem domluvil, tak jeho slovo platilo. Toho si v politice hodě ceím. Převzato: LN 5. leda 2008 Vaše dotazy... Otázka: Je sice pěké, že s kapitovaých výkoů vypadly odběrové výkoy, apř. kód 09115..., ale u většiy zůstala kategorie Q což zameá, že si je emohu vykázat zároveň s kliickým vyšetřeím (regulačím poplatkem). Tz., že aby me byly tyto výkoy proplacey, musím si pozvat pacieta a další de. Je to tak? Odpověď: V sezamu výkoů mají skutečě tyto kódy výkoů omezeí Q (resp. jde o zařazeí do kategorie výkoů s ozačeím Q = elze vykázat souběžě s kódy kliického vyšetřeí). Jelikož ale je vazba pouze a vykázáí výkoů kliického vyšetřeí, a ty my máme u registrovaých v kapitaci, takže u registrovaých evykazujeme, budou tyto výkoy proplácey i v případě souběhu s kliickým vyšetřeím, a to bez jakékoliv vazby a výběr regulačího poplatku. Tedy bude proplace výko a v případě kliického vyšetřeí paciet zaplatí 30 Kč, pokud eí od poplatku ze zákoa osvoboze Jediou výjimkou budou eregistrovaí, eboť tam se vykazují kliická vyšetřeí. Telefoicky ještě ověřeo u dr. Pokorého z ústředí ZP. 10 VOX PEDIATRIAE lede/2008 č. 1 ročík 8

Rok, kdy má přijít revoluce Miistr zdravotictví Tomáš Julíek svede v roce 2008 bitvu o sedm reformích zákoů. Vše asvědčuje tomu, že to bude bitva více politická ež odborá. Měly by to být ejvětší změy v českém zdravotictví od roku1992, kdy byl v Česku zavede systém veřejého zdravotího pojištěí. Zda budou odvážé vize skutečě aplěy, rozhode osud sedmi ových zákoů, které chce miistr zdravotictví Tomáš Julíek v průběhu roku 2008 protlačit parlametem. Prví ohlasy i z řad koaličích zákoodárců apovídají, že to vůbec ebude mít lehké. Nové práví ormy mají překopat téměř vše, a čem poskytováí a fiacováí zdravotí péče u ás zatím stojí. Tři zákoy (o zdravotích službách, o specifických zdravotích službách a o zdravotické záchraé službě) se týkají poskytováí zdravotí péče, tři (o veřejém zdravotím pojištěí, o zdravotích pojišťovách a o Úřadu pro dohled ad zdravotími pojišťovami) měí pravidla hry pro správce pojistého. Posledí práví předpis (o uiverzitích emocicích a uiverzitích pracovištích) má ošetřit rozvoj zdravotictví, kokrétě vědu, výzkum a vzděláváí. Za lepší si budeme moct připlatit Miistr má za to, že a jeho ávrzích vydělají všichi - pacieti, zdravotická zařízeí, lékaři i pojišťovy. Že dojde k arováí evyvážeých vztahů lékař - paciet, paciet - pojišťova, pojišťova - lékař. Že a koci změ bude dobře astaveý regulovaý trh, suveréí, dobře iformovaý paciet, kvalití zdravotická zařízeí i svébyté, leč kotrolovaé pojišťovy. Jaké tedy mají astat změy? Julíek chce především koečě jasě vymezit to, co je a co eí hrazeo z veřejého zdravotího pojištěí. Paciety přitom ujišťuje, že se současý rozsah hrazeé péče ijak zásadě zužovat ebude. K tomu jim chce koečě umožit, aby si mohli za lepší péči (apř. adstadardí materiály, ové léčebé postupy atd.) připlatit sami ze svého. Na rozdíl od současé praxe, kdy si dejme tomu zájemce o lepší kyčelí kloub musí teoreticky zaplatit za celý zákrok (v praxi se to ale obvykle řeší úplatkem lékaři), by si v budoucu je doplatil rozdíl v ceě použitého materiálu. V zákoě o zdravotích službách mají být také lépe ež des ošetřea práva pacietů včetě systému podáváí stížostí. Revolučí ovikou pro kliety zdravotích pojišťove má být také možost vybrat si z více abídek pojistých pláů. Pojišťovy dostaou zadáí, co všecho musí klietům zajistit, ale zároveň s tím získají i svobodu abízet v rámci svých fiačích možostí i alterativy. Podle představ miisterstva by kromě zachováí současé podoby smluvího vztahu s klietem mohly pojišťovy abízet určité výhody včetě fiačích bousů výměou za příslib pacieta buď si za určité typy péče částečě platit v hotovosti, ebo se při volbě zdravotického zařízeí podvolit výběru své pojišťovy. Ta by se aopak s klietem rozdělila o část takto vziklých úspor. Pojišťovy by se také staly hlavím garatem dostuposti a kvality poskytovaé péče. Zákoy mají usadit život i lékařům a zdravotickým zařízeím. Julíek chce do praxe koečě zavést možost dědit či prodávat ordiaci, aiž by po splěí základích podmíek zaikly dotyčému pracovišti licece a smluví vztahy s pojišťovami. Zároveň by lékaři mohli začít pracovat i a živosteský list pro více zaměstavatelů. Záko totiž má umožit tzv. samostatý výko lékařské profese. Nový Úřad pro dohled ad zdravotími pojišťovami má smluvím parterům zaručovat včasé platby i fiačí zdraví kotrolovaých istitucí. V hlaví roli lidovci Návrhy ovšem obsahují také ěkolik kotroverzích pasáží, které se elíbí eje levicové opozici, ale i vládím lidovcům. Skupia zákoodárců KDU-ČSL kolem poslace Ludvíka Hovorky apříklad esouhlasí s pasážemi zákoa o zdravotích pojišťovách, které správce zdravotických fiací převádějí a obchodí práví formu (mají vzikout akciové společosti) a hovoří o možosti geerovat přiměřeý zisk. Podle Hovorky a spol. jde o velmi riskatí krok pro celý systém zdravotí péče. Lidovcům se elíbí ai součást ávrhu zákoa o specifických zdravotích službách, která má umožit umělé oploděí i osamělým žeám bez partera. Odporuje to totiž tradičím představám o rodiě. Námitky mají i k převáděí současých státem řízeých fakultích emocic a uiverzití emocice -akciovky zřizovaé státem a uiverzitami. Vzhledem ke křehké síle vládí koalice, podporovaé dvěma evyzpytatelými poslaeckými přeběhlíky Milošem Melčákem a Michalem Pohakou, může být pro Julíkovy ávrhy ztráta každého hlasu osudá. O zákoech, které yí mají podobu věcých záměrů, se proto epochybě povede ještě velká politická debata. Převzato: LN 2. leda 2008 Platby u doktora? Najít lepší argumety Miisterstvo zdravotictví tvrdí: Lékaři emají právo evybírat poplatky. Jedou je to ařízeo a basta! Opozičí politici zas obviňují vládu, že když obírá lidi o třicetikoruy, porušuje ústavu. Někteří doktoři eříkají ai tak, ai tak. Domívají se však, že olupováí bezmocých, tedy dětí a důchodců, je porušeím hippokratovské přísahy. Jak to tedy je? 1) Bezplatá péče je iluze. Jistě, existuje bezplatá, dokoce ideálí zdravotí péče. Mohou se z í však těšit je absolutí moarchové a diktátoři. Případě poddaí, které echají moarchové a diktátoři koupat v ropém zlatém dešti. Nebo a druhé straě jsou zdarma ošetřei ti, kteří emají ic a lékař a ich koá milosrdeství. V ormálí svobodé zemi buď člověk platí pojištěí, ebo je za ěj - ale zase z daí občaů - platí stát. Nebo musí lékaři vyrovat účet hotově. Platby jsou však a rozdíl od koupě rohlíků rozděley solidárě, socialisticky. Podle ducha zákoů máte právo a stejé ošetřeí, ať platíte do poklady tisíce, desetitisíce ebo jedotlivé koruy měsíčě. Pokud pak mají ústaví soudci v hlavě ěco jiého ež VOX PEDIATRIAE lede/2008 č. 1 ročík 8 11

paragrafy - a to mají - musí buď zrušit zdravotí pojištěí spolu s poplatky, ebo obojí poechat. 2) Je emravé, když třicet či šedesát koru musí dát i ti ejbezmocější, tedy děti a důchodci? Co se týče důchodců, je věc jasá. Jsou to plohodotí svobodí lidé. Jakákoliv úleva by zde byla jejich poižováím. Nebo přizáím státu (bohužel asi pravdivým), že je příliš uzácký a to, aby jim vyplácel solidí pezi. U dětí je problém větší: emohou se samy rozhodovat. Nemají apříklad svobodu ejít k doktorovi, ale k léčiteli, či přechodit chřipku. Navíc za ě stejě musí platit rodiče, což je efér zejméa vůči chudším rodiám s více dětmi. Lze si tedy představit reformu, v íž děti u doktora eplatí. Nemá to však ic společého s ějakou přísahou, ale s erovoprávým postaveím edospělých lidí vůči dospělým, které je z dobrých důvodů od počátku psaých ději zavedeo. Na druhou strau eí ijak emravé po dětech peíze požadovat. Za dopravu, rohlíky a podobě také platí a také to postihuje více chudší rodiče s moha dětmi. 3) Mají být trestái lékaři, kteří evybírají? Vlastě tak škodí sami sobě. Praktici dostaou měsíčě o tisíce či desetitisíce míň. Nemocice přijdou o větší částky. Méě peěz se dostae i do zdravotího systému a účel reformy, zlepšit péči o zvlášť těžce emocé a ostatím pacietům dát větší důstojost a komfort, může být ohrože. Ježe může stát ařizovat ěkomu, aby se evzdal části svého zisku? Odpověď je a prví pohled jasá: Nikoliv. Byla by to odporá byrokratická svévole. Druhý pohled je jako obvykle složitější. Ti, kteří evybírají, eježe se stavějí do role jediých spravedlivých. Ačkoliv zdálivě ztrácejí, získávají obrovskou kokurečí výhodu. Mezi emocicemi pauje tuhý boj. A do které odvedou rodiče děti? Do té, kde je to s příplatkem, ebo do té zadarmo? Zkusme třikrát hádat. Ježe eí saha o získáí výhody a trhu zcela oprávěá? I když její maskováí ušlechtilými úmysly zaváí pokryteckou trapostí? Zvláště pravicová vláda, která chce co ejméě regulovat, by tuto oprávěost měla, ba musí uzat. Nařizovat svobodým lidem, že musí kasírovat druhé a o kolik, je zpozdilé. Když chce stát doutit lékaře, aby si echali platit všichi a ode všech, musí přijít a chytřejší argumety, ež je klacek a bič. Doufejme, že je v dalších fázích reformy ajde. Převzato: MF DNES 8. leda 2008 Sdružeí praktických lékařů ČR, Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR ve spolupráci s Odborou společostí praktických lékařů ČLS JEP si Vás dovolují pozvat a 2. Kogres primárí péče, který se koá ve dech 29. 2. 1. 3. 2008 v TOP HOTELU Praha, Cogress Hall, Blažimská 1781/4, 149 00 Praha 4. Přihlášku alezete a webových strákách sdružeí a pořádající agetury (www.splcr.cz www.detskylekar.cz www.ahou.cz) Pátek 29. 2. 2008 Slavostí zahájeí 9.00 9.30 I. Blok Psychiatrie 9.30 11.00 MUDr. Pavel Bém / Vliv extrémí zátěže a psychiku MUDr. Haa Papežová, CSc. / Metálí aorexie doc. MUDr. Já Praško Pavlov, CSc./ Sydrom vyhořeí Kazuistiky II. Blok Ifekce 11.10 12.50 doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc. / Lymphadeitidy ifekčího původu MUDr. Haa Roháčová, Ph.D. / Nemoci přeášeé klíšťaty v ČR MUDr. Dita Smíšková / Zooosy v primárí péči Kazuistiky III. Blok Gyekologie 14.20 15.50 MUDr. PhDr. Pavel Čepický, CSc. / Nové pohledy a atikocepci MUDr. Radim Uzel, CSc. / Sexuálí problematika v primárí péči doc. MUDr. Lukáš Rob, CSc. / Prevece HPV z pohledu gyekologa MUDr. Haa Cabrochová / Prevece HPV z pohledu praktického lékaře Sobota 1. 3. 2008 IV. Blok Rehabilitace, eurologie 9.00 10.40 doc. MUDr. Marti Bojar, CSc. / Neuroboreliózy Mgr. Michaela Veverková / Problematika temporo-madibulárího kloubu doc. PaedDr. Pavel Kolář / Současý pohled a stabilitu páteře doc. MUDr. Jiří Radvaský, CSc. / Sportoví rizika zátěže V. Blok Porucha chováí 10.50 12.30 MUDr. Pavel Kabícek, CSc. / Rizikové chováí u dospívajících Mgr. Pavel Ruml / Duševí pomoc MUDr. Tamara Tošerová / Poruchy chováí ve starším věku MUDr. Ja Trubačík / Jak se pije a Slovácku VI. Blok Neodkladá péče 14.00 15.40 MUDr. Jiří Pokorý / Neodkladé stavy u dospělých - a co bych chtěl zvlášť upozorit doc. MUDr. Iva Novák, CSc. / Neodkladé stavy u dětí MUDr. Jiří Pokorý / Stížosti, žaloby, skadalizováí lékařů. Existuje možost obray? Kazuistiky 12 VOX PEDIATRIAE lede/2008 č. 1 ročík 8

Zpráva z čiosti OSPDL ČLS JEP Novorozeecký screeig Ke koci loňského roku se dostaly ěkteré aše ordiace do problému, jak zajistit odběrový papírek pro rescreeig hypotyreozy. Důvodem byl árůst počtu těchto vyšetřeí s odvoláím se a metodický poky přijatý již v roce 2003 (viz íže), který připouští vliv jodové dezifekce a výsledek screeigu a to je také důvodem, proč je rescreeig požadová u fyziologických ovorozeců porozeých sekcí (per SC). Rozdíly mohou být daé e vždy jasým dodržováím tohoto pokyu a ebo tím, že ěkteré porodice již považují jodovou dezifekci za zastaralou a potecioálě rizikovou z důvodu možé alergické reakce. Bohužel výsledkem árůstu počtu rescreeigů bylo ozámeí pro PLDD (zatím pouze v Praze), že si mají sami zajistit odběrový papírek. Vážeá paí doktorko, vážeý pae doktore, vzhledem k tomu, že v současé době se začíají používat ové screeigové odběrové papíry s průvodkou, bude uté si je opatřit pro případ pro případ, že ovorozeec bude potřebovat 2. odběr po propuštěí. Poviost abírat 2. screeigy zůstává v platosti beze změ, ale porodice je již ebudou poskytovat. Děkujeme za pochopeí. To ale vůbec eí jedoduché, jediou možostí je ákup 100 ks (v průměru a 10 i více let pro běžou ordiaci!) za ceu 3.510 Kč u firmy Marco. Teto materiál pak ásledě ikdo eproplácí. Metodický ávod k zajištěí celoplošého ovorozeeckého laboratorího screeigu a ásledé péče z roku 2003 Citace: 1) Na téma screeig PKU: V případě propuštěí dítěte dříve ež za 72 hodi po arozeí iformuje lékař matku a ve Zprávě o ovorozeci uvědomí příslušého (registrujícího) praktického lékaře o děti a dorost (dále PLDD) o utosti zajistit MUDr. Haa Cabrochová předsedkyě OSPDL ČLS JEP VOX PEDIATRIAE lede/2008 č. 1 ročík 8 v době mezi 72-96 hodiami života odběr kapilárí krve a odběrový papírek pro PKU a odeslat ho spolu s předepsaými údaji o dítěti (viz čláek 2 odstavec 1) do příslušé screeigové laboratoře. Odběrový papírek pro screeig PKU a formulář s požadovaými údaji přiloží propouštějící lékař ke Zprávě o ovorozeci. 2) Na téma screeig SKH: U ovorozeců s porodí hmotostí <1500 g a u závažě emocých ovorozeců léčeých a JIP se provádí rescreeig (sekudárí screeig) mezi 10.-14. dem po arozeí. Rescreeig je třeba zajistit rověž po podáí léků s obsahem jodu (př. Amiodaro), jodových kotrastích látek a jodových dezifekčích látek aplikovaých a větší plochu kůže matce v posledím trimestru těhoteství a během porodu. U ovorozeců léčeých dopamiem se provede odběr za 24 hodi po ukočeí léčby. Při převodu krve, plazmy ebo výměé trasfuzi se odběr krve a SKH zajistí před prvím výkoem. Vzhledem k tomu, že citace ai jiá ustaoveí eřeší zcela jedozačě problematiku zodpovědosti za zajištěí odběrového materiálu pro rescrereig SKH, ale částečě řeší v případě PKU, předáváme celou problematiku k projedáí Komisi péče o dítě a MZČR. V současosti doporučujeme s odkazem a citaci (závěrečá věta u screeigu PKU), požádat ovorozeecké odděleí o příslušý odběrový papírek. Upozorňujeme, že dle dostupých iformací je uvedeý problém řeše pouze v Praze, ostatí ovorozeecká odděleí v případě žádosti o rescreeig papírky zasílají. Páteří vzdělávací témata 2008: Ophtalmologie Neoatologie Vzhledem k faktu, že MZ ČR doposud evydalo příslušý metodický poky, jak postupovat při výběru regulačích poplatků ve vztahu k dispezárí vyhlášce, eí teto materiál obsaže v tomto čísle. Dát vajíčka k ledu může být riskatí Na kofereci Americké společosti pro reprodukčí medicíu koaé ve Washigtou vedli američtí lékaři dlouhé diskuse o zmrazováí lidských vajíček. Poptávka po této techice mezi zákazicemi kliik roste. Lékaři ale zatím edospěli k jedozačému závěru o bezpečosti celé procedury. Zmrazováí vajíček považují spíše za experimetálí postup. Zmrazeí vajíček představuje jedu z mála adějí apříklad pro žey, které čeká léčba ádorového oemocěí a kterým hrozí, že jim cytostatika či ozařováí jejich vlastí vajíčka zičí. Po úspěšé léčbě mohou tyto žey počít vlastí děti je díky vajíčkům, která jim lékaři odložili v zamražeém stavu. V posledí době přicházejí a kliiky s žádostí o zamražeí vajíček stále častěji i žey, které emají žádé zdravotí problémy. Založeí rodiy odsouvají a pozdější dobu a zmrazeím vajíček si chtějí vytvořit zálohu pro případ, že by je zaskočil eúprosý čas. Uvědomují si, že se mohou rozhodout pro mateřství v době, kdy už vajíčka v jejich těle ebudou mít pro početí dítěte potřebou kvalitu. Vajíčko je jeda z ejvětších buěk a je poměrě citlivé a jakékoli změy. Mrazeí pro ě představuje těžkou zkoušku. Vajíčko je vystaveo působeí ěkterých chemikálií, které ho chráí před účiky ízkých teplot, ale a druhé straě jsou do určité míry toxické. Ai ochlazováí až a teplotu tekutého dusíku, kde může vajíčko při -196 stupích Celsia strávit řadu let, buňce esvědčí. Narozeí dětí z vajíčka, které bylo po ějakou dobu zamražeé, eí zdaleka běžé. Jejich celkový počet odhadli účastíci washigtoské koferece a 300 až 600. Hodoceí úspěšosti této procedury je komplikovaé. Počet dětí, jež se arodily z rozmražeých vajíček a trpí ějakou poruchou, azačuje, že mražeí vajíček by mohlo být celkem bezpečé. Výskyt vrozeých postižeí je ižší ež jedo proceto a pohybuje se a úrovi srovatelé s dětmi počatými přirozeě. Děti arozeé s defektem ale epředstavují všechy případy, kdy došlo k arušeí vývoje. Musíme k tomu připočítat i případy, kdy byl defekt objeve ještě během těhoteství a lékaři provedli iterrupci. Tyto počty však ezáme, řekl a kofereci Kutluk Oktay z ewyorské Weill Corell Medical Colledge. Hodoceí účiosti celé procedury ztěžuje i skutečost, že pro mražeí vajíček se používají velmi odlišé postupy. Novější metody, které jsou moha experty považováy za výrazě bezpečější, se ještě eprosadily v takovém měřítku, aby bylo možé jejich účiost objektivě zhodotit. Převzato: LN 30. říja 2007 13

Dlouhodobý kašel společý problém pediatra a alergologa doc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc. Odděleí alergologie a kliické imuologie, Fakultí emocice Olomouc Souhr Kašel patří k základím obraým reflexům dýchacích cest, kterým se orgaismus saží odstrait ežádoucí vější škodliviy, které se do dýchacích cest dostaly. To zameá, že je přízakem této probíhající obraé reakce a můžeme se s ím setkat v růzé formě u všech oemocěí dýchacích cest. Pokud je suchý a dráždivý, zameá to, že je projevem především podrážděí respiračího epitelu a ervových zakočeí, která zprostředkovávají astartováí kašlového reflexu. Pokud je vlhký, produktiví, zameá to, že se ke kašli přidaly ještě další obraé mechaismy dýchacích cest, kterými jsou zvýšeá tvorba hleu hleovými žlázkami epitelu dýchacích cest a zvýšeý pohyb řasiek respiračího epitelu. Podle typu kašle můžeme usuzovat a převažující postižeí určité části dýchacích cest. Velmi typický je dráždivý až dávivý štěkavý kašel u postižeí oblastí kolem hlasivkových vazů. U bakteriálích brochitid můžeme často pozorovat vlhký produktiví kašel, hlavě v raích hodiách s auskultačím álezem zvučých brochitických feomeů. Z hlediska trváí můžeme rozlišovat kašel jedorázový, krátkodobý, který se objevuje při jedorázové expozici dráždivého podětu prudká změa teploty ebo vlhkosti prostředí, expozice růzými chemickými poděty, jako jsou kouře, dýmy ebo mechaickými poděty, jakými jsou růzé druhy prachu ebo drobá cizí tělesa, apříklad částečky potravy aspirovaé při jídle, které se podaří kašlovým reflexem ihed odstrait. U běžých virových a bakteriálích ifekcí dýchacích cest trvá kašel většiou 1-2 týdy, pokud trvá déle jak 3-4 týdy, hovoříme o chroickém kašli. Z etiologického hlediska jsou ejčastějšími příčiami kašle ifekce dýchacích cest, především virové, ásledují ifekce bakteriálí, sporadicky pak ifekce mykotické a zcela vzácě ifekce parazitárí. Po ifekcích druhou ejčastější příčiou protrahovaého ebo chroického kašle jsou zřejmě alergie. Další příčiy jsou již mohem méě časté. U dětí připadají v úvahu: aspirace cizích těles, gastroezofageálí reflux, vrozeé aomálie dýchacích cest, plicí hyperteze, srdečí vady, ádory v oblasti dýchacích cest a v mediastiu, u starších dětí připadá v úvahu i léčba arteriálí hyperteze betablokátory a ACE-ihibitory. Kašel, který vziká při ifekcích dýchacích cest trvá většiou ěkolik dů až týdů a délka jeho trváí záleží a itezitě probíhající ifekce a a úrovi obrayschoposti orgaismu se s touto ifekcí vypořádat. Obecě platí, že virové ifekce většiou vyvolávají suchý dráždivý kašel bez větší produkce hleu, kdežto bakteriálí ifekce přecházejí po velmi krátké úvodí fázi dráždivého suchého kašle do kašle vlhkého a produktivího. Některé bakterie (apř. Haemophillus iflueze, paraiflueze, Coryebacterium difterie, pseudodiftericum) často vyvolávají typický dráždivý až dávivý kašel, který může a svého etiologického původce upozorit, ale edá se a to jedozačě spolehout. U drtivé většiy respiračích ifekcí by měl kašel vymizet do 1-3 týdů. Pokud kašel trvá více jak 3-4 týdy, hovoříme o chroickém kašli. Te může být způsobe edostatečou léčbou probíhající ifekce ebo sížeou obrayschopostí orgaismu, který se s touto ifekcí edokázal vypořádat. V posledí době se často s protrahovaým ebo chroickým kašlem setkáváme u ifekcí atypickými bakteriemi Mycoplazma peumoie a Chlamydia peumoie, a které je potřeba myslet, a které je možo serologicky idetifikovat a ásledě pak lege artis léčit. Chroický kašel v ambulaci alergologie a kliické imuologie Do ambulací AKI jsou s dlouhodobým kašlem odesíláy k vyšetřeí a léčbě děti se dvěma rámcovými diagózami: 1. podezřeí a alergii dýchacích cest 2. podezřeí a poruchu imuity s projevy recidivujících či protrahovaě probíhajících ifekcí dýchacích cest Alergie dýchacích cest Alergická oemocěí jsou v aši populaci velmi častá. Posledí světově publikovaé údaje dokládají, že geetickou vlohu pro alergii v sobě ese téměř 60% veškeré populace. Asi 25% populace má kliické projevy alergie (alergickou rýmu, ekzém, kopřivku, průduškové astma, aafylaktické reakce). V České republice je evidováo kolem 500 000 astmatiků (předpokládá se, že dalších 250 000 eí diagostikovaých). V růzých věkových skupiách je do 10-15% dětské populace. Alergickou rýmou trpí až 20% populace. Ve statistikách stále zazameáváme mírý árůst alergických oemocěí. Kašel je u alergiků avoze alergickým záětem v dýchacích cestách, hlavě v brochiálí slizici. Působeím zevích alergeů proikajících do dýchacích cest dochází u alergiků k podrážděí slizice a podslizičích struktur, uvolěí mediátorů alergického záětu (histami, leukotriey, prostagladiy, PAF), které mohou přímo dráždit ervová zakočeí dostředivých ervových vláke zprostředkujících kašlový reflex ebo prostředictvím otoku ve slizici a podslizičím prostoru mohou mechaicky dráždit tato ervová zakočeí. Podle charakteru expozice můžeme pozorovat kašel árazový, přechodý (při áhodém kotaktu s příčiým alergeem apř. při ávštěvě v domácosti kde chovají ějaké domácí zvíře), kašel sezóího charakteru (apř. v období s vysokou vzdušou kocetrací pylů stromů, dřevi, travi, obilovi, byli, plevelů), v určitém prostředí (apř. kotakt s alergey roztočů ebo zvířecí alergey při pobytu u babičky, u kamarádů, v rekreačím zařízeí). Na alergický kašel by se mělo myslet vždy u dětí, v jejichž ejbližší rodiě se vyskytuje alergické oemocěí (rodiče, sourozeci, babička, dědeček) a pokud je kašel vázá a kokrétí 14 VOX PEDIATRIAE lede/2008 č. 1 ročík 8

prostředí, čiost, fyzickou zátěž ebo ročí dobu. Bohužel, praktický lékař často ejdříve má v podezřeí ifekčí etiologii a bez podrobějšího vyšetřeí zaléčí kašlající dítě atibiotiky a při eúspěchu spíše zvolí ještě další atibiotikum ež přistoupí k objasěí etiologie. Přitom laboratorí odlišeí ifekčího záětu od alergického ebývá časově ai ekoomicky áročé. U ifekčí etiologie ám velmi pomůže vyšetřeí sedimetace erytrocytů, CRP, leukocytů + diff. rozpočtu, bakteriologické vyšetřeí sputa ebo výtěrů osohltau, případě serologická vyšetřeí a respiračí viry, mykoplazmata či chlamydie. Alergický záět je možo i v ambulaci praktického lékaře idetifikovat zjištěím vyšších hladi IgE ebo álezem eoziofilie v diff. rozpočtu, ale hlavě pečlivou aamézou a odlišeím ifekčího záětu. U alergických pacietů se často setkáváme s projevy i tzv. slizičí či brochiálí hyperreaktivity, kdy typické alergické projevy jako jsou slzeí a zarudutí spojivek, osí obstrukce, sekrece, kýcháí a taky dráždivý kašel jsou avozey obecě agresivími zevími dráždidly spouštěči, jakými jsou změy teploty a vlhkosti prostředí, cigaretový kouř, expozice výfukovými plyy, růzé kouře a dýmy, kosmetika, laky a podobě. Brochiálí hyperreaktivita může být avozea i proběhlou ifekcí dýchacích cest a může přetrvávat i ěkolik měsíců po zičeí ifekčího ages. Je důležité si uvědomit, že přízaky této slizičí a brochiálí hyperreaktivity emusí být provázey laboratorími zámkami atopie, projevují se je kliickými přízaky. Léčba kašle spojeého s alergickým záětem Kašel v tomto případě (může se jedat i o kašlovou variatu průduškového astmatu, u které se astma projevuje je kašlem) se léčí jako alergický záět. Prvím léčebým postupem by měla být saha o zjištěí příčiého alergeu ebo spouštěče a jeho elimiace. Léky prví volby jsou většiou atihistamiika ejlépe 2. geerace (cetirizi, loratadi) aebo atihistamiika s imuomodulačími účiky (levocetirizi, desloratadi), která můžeme používat i dlouhodobě. Atihistamiika 1. geerace (bisulepi, dimetide, clemasti) používáme pro jejich sedativí působeí je a oc. V případě edostatečého efektu jsou k dispozici atileukotriey (motelukast), ebo ihalačí formy léků - kromoy (edocromil) ebo ihalačí kortikosteroidy (budesoid, flutikaso, ciklesoid). Velmi přízivě se uplatňuje u těchto stavů klimatická léčba (pobyt v lesím, horském a přímořském prostředí, ve kterém je miimálí obsah agresivích dráždidel ve vdechovaém vzduchu) a to eje istitucioálí (lázeňské ebo ozdravé pobyty), ale i víkedové pobyty a rodiá rekreace. Poruchy imuity Primárě dlouhodobým kašlem se většiou eprojevují primárí imuodeficity, které mívají závažější kliické projevy (těžší průběhy a časté recidivy ifekcí dýchacího systému, kůže, GIT) již v raém dětském věku. Dlouhodobým kašlem u dětí se však může projevovat sekudárí často je přechodá fukčí porucha imuity (edostatečá regeerace imuitího systému po předchozí ifekci často se uplatňuje při zařazováí edoléčeých dětí do kolektivích zařízeí) ebo ještě plě edozrálý imuití systém (plé vyzráváí imuitího systému a obraých reakcí je idividuálí a e každé dítě zvláde vřazeí do kolektivího zařízeí v kterémkoliv věku bez zdravotí újmy). Velmi často přicházejí do ambulací alergologie a kliické imuologie děti s projevy perzistující rýmy a dráždivého kašle s růzou úroví expektorace s álezem zvětšeé adeoidí vegetace (AV) ebo s výše uvedeými projevy, které přetrvávají i po jejím odstraěí. Na tomto místě je potřeba si uvědomit, že zvětšeá adeoidí vegetace eí příčiou kliických projevů perzistující rýmy a kašle, ale jejich důsledkem. Kašel je zde vyvolává zatékáím hleů po stěách osohltau do středích dýchacích cest (tzv. postazálí drip ), což po ahromaděí hleů v těchto středích dýchacích cestách hlavě v průběhu spáku,vyvolává hlavě po probuzeí - ataky dráždivého až dávivého kašle. Příčiou perzistující rýmy a kašle u těchto stavů je edostatečě zvládutý záět v oblasti osohltau, edostatečá rekovalescece a regeerace, což ásledě provokuje zvětšeí objemu a čiosti imuitího lymfatického systému, k ěmuž patří i místí adeoidí vegetace. Správá kauzálí léčba stav stabilizuje a postupě dochází i ke zmešeí AV. Odstraěí adeoidí vegetace je a místě je u jedozačě idikovaých stavů (hypertrofie AV vyvolávající opakovaé záěty středouší, zhoršeí sluchu, vady při výslovosti huhňavost). Možo však říci, že pokud k těmto jedozačým idikacím dochází, je to zámkou selháí léčby a léčebých opatřeí, jejich esprávé volby ebo jejich edodržováím. Viu pak můžeme hledat jak a straě lékařů, tak etrpělivých rodičů. Léčba kašle spojeého se sekudárími poruchami imuity Při prvím kotaktu s dítětem trpícím chroickým kašlem je uté vyloučit aktuálí ifekčí příčiu (viz výše uvedeá vyšetřeí) a kauzálí léčbou likvidovat zjištěou příčiu (atibiotika, ativirotika, atimykotika). Pokud eacházíme zámky aktuálí ifekce a eacházíme základí laboratorí zámky imuodeficitů (protilátkový deficit, leukocytopeii, lymfocytopeii), postupujeme obecě protizáětlivou léčbou dostatečá rekovalescece a regeerace, obecě pestrá roborující strava. Ke zlepšeí regeerace a povzbuzeí imuitích fukcí je možo použít dostupých imuostimulátorů defiovaých a registrovaých jako léčiva (bakteriálí imuomodulátory Brocho-vaxom, Luivac, Ribomuyl) ebo ve formě potraviových doplňků (apř. přípravky obsahující extrakty echiacey). Užitečé bývají proplachy osu Vicetkou ebo přípravky s mořskou solí, které apomáhají čištěí, zvlhčeí a regeeraci osí slizice. Jako doplňující léčba bývá užitečé podáí atihistamiik 2. geerace ebo imuomodulačích aebo krátkodobé podáí itraazálích kortikosteroidů (budesoid,flutikaso, mometaso). Tak jako u alergických dětí i v případě dětí s protrahovaým kašlem a podkladě imuitím je velmi užitečá klimatická léčba (pobyt v lesím, horském a přímořském prostředí, ve kterém je miimálí obsah agresivích dráždidel ve vdechovaém vzduchu) a to eje istitucioálí (lázeňské ebo ozdravé pobyty), ale i víkedové pobyty a rodiá rekreace. Všecha výše uvedeá vyšetřeí a léčebé postupy je možo uskutečit již praktickým lékařem pro děti a dorost, v případě edostatečého efektu je pak idikováo podrobé vyšetřeí alergologem a kliickým imuologem. Závěr Uvedeý čláek eí podrobým rozborem difereciálí diagostiky chroického kašle u dětí, ale mapuje ejčastější styčé body a problémy, které u dětí s protrahovaým aebo chroickým kašlem musí řešit praktický lékař pro děti a dorost a taky alergolog a kliický imuolog. Velká část základích laboratorích vyšetřeí a léčebých postupů je dostupá praktickým lékařům, ale ejsou dostatečě využíváa. Při potížích s chroickým kašlem je ze stray praktických lékařů častěji přistupováo k empirickému asazováí atibiotické léčby ež k hlubšímu aamestickému a laboratorímu rozboru stavu. Ne vždy je atraktiví jít do střetu s rodiči, kteří se domáhají rychlého a účiého řešeí, stra dostatečé řádé rekovalescece. Literatura u autora VOX PEDIATRIAE lede/2008 č. 1 ročík 8 15

Chroický kašel u dítěte - difereciálí diagostika a léčba MUDr. Tomáš Kočí AstmaCetrum Česká Lípa Souhr Kašel je velmi častý a ěkdy obtížě řešitelý problém, a to jak pro paciety, tak i pro jejich lékaře. Dalo by se říci, že je takovým pediatrickým evergreeem, obzvláště v jarím a podzimím období. Úspěšá léčba chroického kašle vyžaduje správou difereciálí diagostiku, pokud možo alezeí příčiy kašle a kauzálí léčbu. Nejčastějšími příčiami déletrvajícího kašle (bez ohledu a věk dítěte) jsou kašel po respiračí, především virové ifekci, chroická rhiosiusitida se zatékáím do osohltau, asthma brochiale a gastroezofageálí reflux. Základí vyšetřovací algoritmus zahruje podrobou aamézu, fyzikálí vyšetřeí dítěte, základí laboratorí vyšetřeí, RTG plic, ORL vyšetřeí a vyšetřeí plicí fukce (spirometrii). Někdy bývá zjištěo i ěkolik příči chroického kašle (2-3) současě. Při podezřeí, že určitá diagóza je příčiou chroického kašle, se doporučuje zahájit příslušou léčbu. Úspěch této léčby je považová za potvrzeí diagózy. Kašel je fyziologický obraý reflexí mechaismus, sloužící k očišťováí dýchacích cest od sekretu a cizorodého materiálu. Je vyvolá stimulací sezorických receptorů především v tracheobrochiálím stromu, ale občas i mimo ěj (ve vějším zvukovodu, paraasálích dutiách, a pleuře, perikardu, ve farygu ebo v žaludku). V případě, že kašel plí svou fyziologickou fukci, eí třeba se zepokojovat a kašel potlačovat. Problém astává v případě, když itezita kašle a jeho dlouhé trváí eodpovídá průběhu běžé emoci, a také v případě, když jeho příčia eí jasá. Akutí kašel v délce trváí do 3 týdů se objevuje ejčastěji při virových ebo bakteriálích ifekcích horích cest dýchacích. I zdravé předškolí děti mívají za rok v průměru 5-8 virových respiračích ifekcí. Potom rodiče často líčí kašel jako epřetržitý, ale ve skutečosti se jedá o opakovaé akutí epizody kašláí. Za chroický je považová kašel, trvající u dětí epřetržitě více ež 3 ebo 4 týdy, většiou při egativím výsledku vyšetřeí RTG plic. Jde o velmi častý problém s výskytem u 20-30% dětí, v rodiách kuřáků se uvádí až 50%. Strategie vyšetřeí Pricipem diagostiky pokud již z aamézy eí určitá diagóza atolik pravděpodobá, že je přímo zaháje terapeutický test - je postupé vylučováí ejčastějších příči kašle podle kliického posouzeí pravděpodobosti jejich výskytu. Vodítkem je důkladá aaméza a základí vyšetřeí. Používáme kombiaci vyšetřovacího algoritmu (viz dále) a použití léčebého pokusu. Úspěch použité léčby (léčebého pokusu) je považová za potvrzeí příslušé diagózy. V případě, že se úspěch při léčbě předpokládaé příčiy edostaví (ebo a žádou z příči eí kliické podezřeí), je pokračováo v systematickém vyšetřovacím protokolu. Podle věku dítěte se výskyt ejčastějších příči kašle liší (v kojeeckém věku jsou ejčastější GER, vrozeé aomálie, cystická fibrosa; u batolat vdechutá cizí tělesa a adeoidí vegetace; u školích dětí brochiálí astma). Vyšetřovací postup Základím úkolem je odlišit běžý kašel u jiak zdravého dítěte od kašle jako přízaku závažějšího oemocěí. 1. Aaméza V rodié aaméze je třeba pátrat především po atopii a astmatu. V osobí aaméze jsou důležité údaje o ovorozeeckém období, prospíváí, předchozích oemocěích, ekzému. Údaje o yějším oemocěí musí obsahovat iformace, týkající se trváí kašle, jeho charakteru, diurálí variability, tolerace ámahy, vlivu smíchu ebo pláče, vlivu teplotích změ. Ptáme se a proděláí předchozí respiračí ifekce. Pátráme po chroické rýmě, chrápáí. Chroický vlhký kašel je vždy vážým álezem a musí vést k důkladému vyšetřeí a k vyloučeí cystické fibrosy a imuodeficiece. Náhlý začátek obtíží vyvolává podezřeí a aspiraci cizího tělesa. Kuřácká aaméza. 2. Objektiví vyšetřeí Nezbytou součástí fyzikálího vyšetřeí jsou parametry růstu a vývoje dítěte. 3. Základí laboratorí vyšetřeí k posouzeí parametrů záětu: FW (CRP), kompletí kreví obraz. V případě podezřeí také serologické vyšetřeí k vyloučeí ifekčí etiologie kašle (respiračí viry, chlamydie, mykoplasma, pertusse, parapertusse) 4. Nativí zadopředí RTG vyšetřeí plic 5. Spirometrie = vyšetřeí plicí fukce (ejčastěji metodou křivka průtok objem). Je-li prokázáa obstrukce dýchacích cest, provádíme ásledě brochodilatačí test (apříklad ihalací Vetoliu). Je-li klidová spirometrie ormálí, doporučuje se provést test brochoprovokačí (u dětí ejčastěji volým 6ti miutovým během). Tato vyšetřeí pomohou odpovědět a otázku, zda příčiou kašle je brochiálí astma. Poz. Někdy je jako alterativa těchto vyšetřeí doporučováo domácí měřeí vrcholové výdechové rychlosti (PEF) pomocí výdechoměru, ale tato metoda má výzam omezeý. 6. Podrobé ORL vyšetřeí při podezřeí a chroickou rýmu se zatékáím do oso- 16 VOX PEDIATRIAE lede/2008 č. 1 ročík 8

hltau. (Případé RTG ebo CT vyšetřeí paraazálích duti idikuje ORL specialista). U dětí je uto zdůrazit pátráí po zvětšeé adeoidí vegetaci. Základí metodou ORL vyšetřováí se stává osí edoskopie. 7. Alergologické vyšetřeí vzhledem k alergii jako časté příčiě chroické rýmy i brochiálího astmatu (vyšetřeí kožími testy a/ebo vyšetřeí specifických IgE protilátek). 8. Jako další ejčastější příčia kašle bývá zjišťová gastroezofageálí reflux. Stadardem k jeho průkazu je jícová 24-hodiová dvoukaálová ph metrie (se současým sledováím a zapisováím epizod kašle). Vzhledem k problematické dostuposti a relativí ivazivosti tohoto vyšetřeí je při kliickém podezřeí doporučeo zahájit léčebý pokus ihibitorem protoové pumpy (omeprazol 1-2 x 10-20mg po dobu 2-4 měsíců), případě v kombiaci s prokietiky, vždy v kombiaci s atirefluxím režimem a dietou. U kojeců je doporučea úprava kozistece stravy, režimová opatřeí a případě prokietika jako léčba prví volby. 9. Při specifickém podezřeí, především při přízacích chroického záětu průdušek s vykašláváím, jsou doporučea vyšetřeí chloridů v potu (k vyloučeí cystické fibrosy) a základích tříd imuoglobuliů IgG,IgA,IgM s případým podrobějším imuologickým vyšetřeím (k vyloučeí imuodeficiece). 10. Při eúspěchu uvedeých postupů je většiou uto idikovat další speciálí vyšetřeí (podrobé peumologické vyšetřeí případě s vyšetřeím brochoskopickým, podrobé fukčí plicí vyšetřeí, (HR)CT, Matoux, fukčí testy cilií, kardiologické vyšetřeí, vyšetřeí alfa-1 atitrypsiu a další). Příos brochoskopie je zvlášť výzamý především u těch pacietů, kde existuje aamestické podezřeí a vdechuté cizí těleso ebo a vrozeé aomálie. Nejčastější příčiy chroického kašle a jejich léčba Základím požadavkem a úspěšou léčbu je zjištěí příčiy kašle a její kauzálí léčba. Stav po respiračí virové ifekci ( Postifekčí kašel ) Jako postifekčí je ozačová perzistující, eproduktiví kašel, který začíá v časové ávazosti a respiračí ifekci (až u čtvrtiy pacietů s chroickým kašlem). Předpokládá se, že příčiou postifekčího kašle je přetrvávající záět v dýchacích cestách s přechodě zvýšeou brochiálí reaktivitou. Předcházela-li vziku kašle respiračí ifekce a eí-li u pacieta patro žádé riziko, většiou je doporučeo pacieta ebo rodiče uklidit a vyčkat 6-8 týdů při symptomatické léčbě. Zvláštím typem je pertussoidí kašel (postihuje i očkovaé děti), přicházející v záchvatech, dusivý, s lapáím po dechu ebo se zvraceím. Diagostika je serologická při vzestupu titru protilátek. Bez ohle- Lokálí atibiotická a protizáětlivá léčba Praktické baleí Lék pro každou rodiu Speciálí aplikátor pro děti Příjemější dávkováí Složeí: Fusafugium 0,5 g ve 100 ml roztoku. Charakteristika: Mikroizovaý aerosol obsahující 10 ml (400 odměřeých dávek) roztoku se třemi ástavci (1 ústí ástavec a 2 osí ástavce). Idikace: Lokálí léčba záětů a ifekcí slizice hltau a dýchacích cest při rhiitis, siusitis, rhiopharygitis, larygitis, pharygitis, tosillitis, stavech po tosilektomii, tracheitis, brochitis. Dávkováí a způsob podáváí: Přípravek je urče pro ihalaci ústy a osem. Dávkováí je stejé pro všechy idikace. Dospělí: Obvykle 4krát deě 2 vstřiky do každé osí dírky a 4 vstřiky do úst. Děti ad 30 měsíců: Obvykle 4krát deě 1 až 2 vstřiky do každé osí dírky a 2 až 4 vstřiky do úst. K dosažeí maximálího a dlouhodobého účiku je třeba dodržovat dávkováí a podáváí přípravku 8-10 dí. Kotraidikace: Děti mladší 30 měsíců, zámá ebo předpokládaá přecitlivělost a účiou látku ebo pomocé látky. Speciálí upozorěí: Idikace eopravňuje k dlouhodobé terapii, protože může dojít k porušeí rovováhy mikrobiálí flóry s ebezpečím šířeí bakteriálí ifekce. V případě přízaků celkové ifekce je uté podáí systémového atibiotika. Iterakce: Dosud ebyly zazameáy žádé lékové iterakce s topicky podávaým fusafugiem, ai při současém podáváí se systémovými atibiotiky. Nežádoucí účiky: Zřídka se mohou vyskytout bukofarygeálí iritace a záchvaty kýcháí. Jsou zpravidla přechodé a evyžadují přerušeí léčby. Uchováváí: Uchovávejte při teplotě do 50 C. Nádobka se esmí propichovat a ai prázdá vhazovat do ohě. Registračí číslo: 15/833/92-S/C. Přesé iformace o preskripci viz Souhr údajů o přípravku. Přípravek je k dispozici v lékárách i bez lékařského předpisu. Přípravek eí hraze z prostředků veřejého zdravotího pojištěí. Další iformace lze vyžádat a adrese: Servier, s.r.o., Praha City Ceter, Klimetská 46, 110 02 Praha 1, tel.: +420 222 118 510, fax: +420 222 118 501, www.servier.cz Držitel registračího rozhodutí: Les Laboratoires Servier, 22 rue Garier; 922 00 Neuilly-sur-Seie, Fracie. Datum posledí revize textu: Červeec 2005. motaz (190x130).idd 1 22.10.2007 9:40:33 VOX PEDIATRIAE lede/2008 č. 1 ročík 8 17

du a léčbu (makrolidová atibiotika) může dále kašel přetrvávat řadu měsíců. Chroická rhiosiusitis ( Sydrom zadí rýmy ) Paciet má ucpaý os, přetrvávající výtok z osu, bolesti v obličeji a pocity zatékáí do osohltau, ěkdy s popotahováím. Typické je chrápáí a porucha sluchu u batolat a předškolích dětí. Při vyšetřeí bývá patrý záět slizice osohltau se stékajícím hleem a zduřelá osí slizice. Léčebě se podávají itraasálě steroidy a atihistamiika, ěkdy v kombiaci se sympatikomimetiky působícími dekogestivě. Při zřejmých zámkách ifekce (bakteriálí siusitida) jsou idikováa také atibiotika, a to a dostatečě dlouhou dobu (2-3 týdy). Výzam bakteriologického vyšetřeí prostého výtěru z osu a z krku je k idikaci atibiotik sporý. Někdy léčebě pomáhají výplachy osu saliickým roztokem. V případě průkazu alergie je doporuče protialergický režim a u vybraých pacietů alergeová imuoterapie. Chirurgický výko idikuje ORL specialista (adeotomie, polypektomie, úprava aatomických poměrů v ose). Astma brochiale ( Cough variat astma ) Pro asthma brochiale svědčí, když je suchý dráždivý kašel provoková ámahou, smíchem, chladým vzduchem. Pacieti mívají očí exacerbace kašle ěkdy i s probouzeím.typické astmatické zámky jako pískoty a plicích ebo tíha a hrudíku mohou u tohoto typu astmatu zcela chybět. Doporučeá léčba je stejá jako stadardí doporučeí pro léčbu astmatu, základem léčby jsou ihalačí kortikosteroidy. V ěkterých případech jsou úspěšé atileukotriey. V případě poifekčího začátku kašle je zvláště u malých dětí ezbyté diagosu astmatu potvrdit ásledým přerušeím prevetiví protiastmatické léčby a zazameáím případého ávratu obtíží. Gastroesophageálí reflux (GER) je uvádě jako příčia chroického kašle v miimálě 15% případů. GER se může vyskytovat ve všech věkových skupiách a u většiy starších dětí emá žádé gastroitestiálí přízaky. Proto je léčba (léčebý test) s omeprazolem v trváí alespoň 2-3 měsíce doporuče tehdy, když reflux eí jako příčia kašle vylouče. Léčbou druhé volby je přidáí prokietik. Dále se doporučuje dieta s vyloučeím potravi a léků, které idukují ebo zhoršují GER (teofyli, káva čaj a kakao, tučá a dráždivá jídla, syceé ápoje), vyloučeí jídla a pití 2 hodiy před ulehutím, sížeí tělesé hmotosti. U kojeců je doporučea úprava kozistece stravy (atireflexí mléka, přídavky pevé stravy) a režimová opatřeí. Cisaprid byl pro ežádoucí účiky a převodí systém srdce vyřaze z preskripce. V úzce idikovaých případech se provádí léčba chirurgická (fudoplikace). Pasiví kouřeí uvádí se až 50% výskyt chroického kašle u dětí v rodiách, kde oba rodiče kouří. Chroická brochitida. Brochiektasie Jsou uváděy jako příčia chroického kašle asi u 4% pacietů. Obvykle jsou přízakem jié základí emoci (chroická ifekce, imuodeficiece, cystická fibrosa, opakovaé aspirace, cizí těleso). Léčba se řídí zjištěou základí příčiou. Hypotoická dyskiesa průdušice ( Nestabilí trachea, Tracheobrochiálí kolaps ) Těmito ázvy jsou ozačováy stavy hlučého, drsého, hýkavého kašle s občasou záchvatovitou dušostí ebo se stridorem. Vziká vibrací vzduchu při estabilitě a vyšší kolapsibilitě tracheálí stěy. Příčia eí zámá, uvažuje se o záětlivém poškozeí tracheobrochiálí stěy při chroické brochitidě ebo i po běžé respiračí ifekci. Podobý kliický obraz může mít i méě výzamý céví útlak dýchacích cest. Diagostika je edoskopická (hypotoie, estabilita a zužováí průdušice). Určité podezřeí můžeme mít z tvaru křivky průtok-objem při spirometrickém vyšetřeí. Farmakologická léčba krom symptomatického použití atitussik eexistuje, zkouší se dýcháí s pozitivím přetlakem a aplikace stetů. Užíváí ACE ihibitorů Vzhledem k tomu, že i u dospívajících hypertoiků mohou být používáa tato atihyperteziva, je třeba vědět, že asi u 10-15% pacietů užívajících tyto léky se objevuje kašel - většiou brzy po zahájeí léčby. Lék je třeba úplě vysadit, sížeí dávky ebo změa přípravku ve stejé skupiě stav ezlepší. Psychogeí kašel - většiou eproduktiví pokašláváí ebo čištěí hrdla má ěkdy podobu eurotického tiku ebo může jít o štěkavý až bizarí kašel. Léčba je symptomatická, lze přechodě podat atitusika, vhodá je spolupráce s psychologem evet. psychiatrem a ěkdy apříklad pobyt v dětské léčebě za účelem vyřazeí dítěte z jeho běžého prostředí. Idiopatický kašel je diagosou per exclusioem. Symptomatická léčba by měla být u chroického kašle výjimkou. K potlačeí kašle se využívají atitusika kodeiová i ekodeiová, ěkdy ihalace ipratropia bromidu ebo edokromilu. U produktivího kašle je krom řady farmak využíváa ihalačí léčba a fyzioterapie, důležitá je dostatečá hydratace. Závěr Kašel jako přízak je ěkdy chybě léče symptomaticky, což má za ásledek komplikace eodhaleé a eléčeé základí choroby. Kašel je výrazý a velmi obtěžující symptom, ale cílem léčby emůže být potlačeí tohoto reflexu, ýbrž pokud možo odstraěí příčiy kašle. Literatura u autora 18 VOX PEDIATRIAE lede/2008 č. 1 ročík 8

Kašel a jié přízaky astmatu u dětí ve věku 0-8 let Jiří Novák*, Alois Zapletal**, Peter Čižár***, Jaroslav Fábry +, Václava Gutová ++, Ludmila Kopecká*, Jarmila Křikavová +++, Broislava Novotá, Vladimír Pohaka +, Eva Sadílková*, Fratišek Zápalka * Odděleí dětí a dorostu a Alergologie a kliická imuologie, Litomyšl **Laboratoř pro fukčí diagostiku, I. Lékařská fakulta, Praha Motol ***Detská kliika, FN Bratislava + Šrobárov ústav detskej TaRCH, Dolý Smokovec ++ Ústav kliické imuologie a alergologie, FN Plzeň +++ Ambulace pro alergologii a kliickou imuologii, Český Krumlov Ambulace pro alergologii, III. Iterí kliika, FN Bro Bohuice Dětská kliika FN Olomouc Souhr Pro průduškové astma malých dětí je přízačé vysoké proceto oemocěí s atypickým průběhem. K jejich vyhledáí slouží předložeých 10 skupi přízaků se sesitivitou pro astma více ež 95 %. Úvod Myšleka časého a včasého zahájeí léčby astmatu se začala diskutovat v devadesátých letech miulého století. Vychází ze závěrů studií přirozeého vývoje astmatu a účiku ihalačích kortikosteroidů (IKS): 1) Polovia případů perzistetího astmatu začíá v časém období života. Ve věku do 6 let je to 60 80 % případů. 2) K poruše fukce plic dochází také převážě v prvích letech života. Astma, které eí těžkého stupě, od šesti let života již většiou eprogreduje. 3) Bylo opakovaě prokázáo, že pravděpodobost závažějších systémových účiků IKS je při ízkém dávkováí malá. Základí podmíkou včasé terapie astmatu je vyhledáí astmatiků v populaci pískajících, kašlajících a opakovaě stoajících malých dětí a jejich odlišeí od pacietů se stejými, ale přechodými symptomy eastmatického původu. Pokud je vůbec možé vývoj ireparabilích brochiálích změ ovlivit, měl by být takový pokus učiě v prvích letech života. Přes současé pokroky zůstává diagostika astmatu v útlém dětství stále velkou svízelí. Skóre symptomů v postupě iovovaých variatách podle Martieze, Rodriguezové a Guilbertové patří mezi ojediělé materiály s kokrétím ávodem. Vychází z Tucsoské studie, započaté v Arizoě v r. 1980 áborem 1246 ovorozeců, kteří byly kliicky, biochemicky a spirometricky sledovái v průběhu celého dětství. Ve vztahu ke Středí Evropě v roce 2008 však tato klíčová studie jeví ěkteré zásadí problémy. Jde kromě jiého i o omezeý počet hodoceých přízaků, v jehož důsledku je predikčí přesost jmeovaých skóre pouze kolem 50 %, tedy pro praxi evyhovující. Je tedy třeba hledat další diagostické možosti. Difereciálě diagosticky je sděleí zaměřeo především a hlaví problém časé odlišeí prvích projevů astmatu od eastmatických obstrukcí dolích cest dýchacích (DCD). Astma u malých dětí se často projevuje pouze sporadickými exacerbacemi v rámci ifekcí dýchacích cest, které však ěkdy bývají i velmi závažého charakteru a vyžadují si proto prevetiví farmakoterapii. Jiou podobou počíajícího astmatu v dětském věku mohou být i četé respiračí ifekty bez dušostí či pískotů, aebo jeom déletrvající či recidivující suchý kašel v růzých variatách. Často jsou jediým přízakem pouze zátěžové symptomy, případě jeom sížeá tělesá výkoost. K těmto poměrě běžým obrazům dětského astmatu klasifikačí schéma Globálí iiciativy pro astma (GINA) epřihlíží. Idikačí kriteria kosezu GINA pro léčbu ejsou často splěa ai tam, kde by kotrolí terapie mohla mít blahodárý dopad a kvalitu života a další vývoj dítěte. Je tomu tak z důvodu reálého průběhu astmatu malých dětí, potíží s techickým provedeím spirometrie ebo měřeím variability PEF a moha dalších problémů a odchylek, které jsou pro dětský věk specifické. Iracioálí přeášeí diagostiky astmatu a idikací prevetiví medikace z dospělého věku a malé děti vede tak často ke kofúzi a ezahájeí vhodé terapie. Sad i z tohoto důvodu farmakoterapie části ašich dětských pacietů eodpovídá ai posledímu kosezu GINA, který věuje astmatu předškolích dětí stále málo pozorosti. Nesrovatelě více údajů o klasifikaci a léčbě astmatu malých dětí je možo alézt v Americkém paelu expertů EPR (NIH NHLBI), obzvláště v jeho posledí, třetí verzi. Astma malých dětí jeví tedy speciálí problematiku, spojeou s diagostikou a léčbou. Při pohledu z pozice astmatu dospělých jsou přízačé časté atypické projevy. Zůstává tedy otázkou, zda adále považovat dětské astma za totožé s astmatem dospělých jeom proto, že se předpokládá společá patogeeze a patofyziologie. Řešeí problémů dětského astmatu by emělo, podle autorů III. Meziárodího pediatrického kosezu pro maagemet dětského astmatu (MPKDA), vycházet z extrapolace výsledků studií dospělých a děti. V těchto souvislostech se také často upozorňuje a edostatek kvalitích studií astmatu u malých dětí. Kvalití studie, ezávislé a farmaceutických firmách, probíhají v posledích letech v USA pod zastřešeím NHLBI. Každodeí praxe si řešeí dušostí charakteru obstrukce DCD vyžaduje. Protože jde o velké počty malých pacietů s opakovaými obtížemi, VOX PEDIATRIAE lede/2008 č. 1 ročík 8 19

tab. č. 1 Dotazík pro rodiče podle Fairaa a Woolcockové z Cetre for Sleep disorders ad respiratory failure St. George Hospital, Kogarah Australia (Chest, 1999) 1. mělo Vaše dítě posledích 12 mesíců kašel, který trval déle ež 3 týdy a byl ve spojitosti s respiračí ifekcí? 2. vyšetřoval v posledích 12. měsících Vaše dítě lékař pro kašel trvající déle ež 3 týdy, který byl ve spojitosti s respiračí ifekcí? 3. užívalo Vaše dítě posledích 12 měsíců ějaké léky proti kašli trvajícímu déle ež 3 týdy, který ebyl v souvislosti s respiračí ifekcí? 4. mají zmey počasí vliv a zhoršeí kašle? 5. zhoršuje cvičeí kašel Vašeho dítěte? 6. zhoršuje smích kašel Vašeho dítěte? 7. zhoršuje pití chladých ápojů kašel Vašeho dítěte? 8. zhoršuje se suchý kašel Vašeho dítěte během de? 9. zhoršuje se vlhký kašel Vašeho dítěte během de? 10. ruší v posledích 12 měsíců kašel spáek Vašeho dítěte? 11. ruší v posledích 12 měsíců kašel Vašeho dítěte Váš spáek? tab. č. 2 Hodoty celkového IgE u smíšeé populace (Wah) Věk (roky) 1 rok 2 roky 3 roky 5 roky 6 roky HODNOTY PRŮMĚRNÉ Dívky 50. perc. 6 19 25 45 47 Chlapci 50. perc. 4 12 16 25 32 HODNOTY ZVÝŠENÉ Chlapci 75. perc. 16 58 72 110 118 Dívky 75. perc. 11 30 51 64 80 HODNOTY VYSOKÉ - 90. PERCENTIL Chlapci 90. perc. 44 137 197 271 269 Dívky 90. perc. 35 77 116 155 249 HODNOTY VYSOKÉ - 95. PERCENTIL Chlapci 95. perc. 85 248 297 501 493 Dívky 95. perc. 62 189 206 241 421 tab. č. 3 Hodoceí výsledků klidové spirometrie podle Zapletala Klasifikace obstrukce periferích dýchacích Jié vyšetřovaé parametry a jejich cest podle prof. Zapletala. přibližý vztah k obstrukci DCD. MEF25 MEF50 MEF75, PEF FEV1 FVC Lehká 54-67%.h. 62-72%.h. orm. orm. orm. Rozdíl SD - 2 až -3 SD - 2 až - 3 SD Středí 44-53 %.h. 53-61 %.h. < 72 %.h. < 84 %.h. orm. Rozdíl SD - 3 až - 4 SD - 3 až - 4 SD < - 2 SD Těžká < 36-43 %.h. < 45-56 %.h. < 60 %.h. < 84 %.h. Rozdíl SD - 4 až - 5 SD - 4 až - 5 SD < - 2 SD Velmi těžká < 36 %.h. < 44 %.h. < 50 %.h. < 50 %.h.? Rozdíl SD < - 5 SD < - 5 SD MEF 25 a MEF 50 (maximálí výdechové rychlosti a úrovi 25 ebo 50 % vitálí kapacity),.h. áležité hodoty, FEV 1 -úsilově vydechutý plicí objem za prví vteřiu, dříve vteřiová vitálí kapacita, FVC -úsilově vydechutá vitálí kapacita plic, Aex - Plocha pod křivkou MEFV, SD směrodatá odchylka ějak se postupovat musí. Jejich léčbu elze odkládat s očekáváím a velký meziárodí kosezus v budoucosti. Potřebujeme proto eje diagostické skóre astmatu, ale i vodítko k jeho léčbě, odrážející také deší pokroky v pozáí účiků farmakoterapie. Potřebé hodoceí by mělo směřovat k rozšířeí idikací prevetiví medikace oproti klasickému pojetí GINA zejméa o stavy, které ejsou vysloveě těžké, ale zhoršují kvalitu života. Zde se běžě doporučuje, ve shodě s deším pojetím farmakoterapie, relativě eškodé ízké dávkováí ihalačích kortikosteroidů a také využíváí atileukotrieů. Předložeé sděleí vychází z pětiletého prospektivího kliického sledováí, hodoceí a ověřováí u souboru 268 dětí s dg. susp. asthma brochiale ve věku 0 8 let i z porováí výsledků s příslušou literaturou. Materiál má sloužit jako přehled přízaků a ejčastějších rizikových faktorů u ašich dětí s respiračími symptomy. Současě bylo vypracováo i číselé vyjádřeí a hodoceí skóre astmatu, skóre idikací terapie astmatu a skóre potvrzeí diagózy astmatu (materiály ze Setkáí lékařů ČR a SR v Litomyšli). Vlastí, číselé vyhodoceí skóre eí předmětem tohoto sděleí. 10 skupi údajů a přízaků pro skóre astmatu je zahruto v íže uvedeých 10 odstavcích s případými idexy a) c): 1. Klidové stavy ztížeého dýcháí 1a) Pískoty při dýcháí jako auskultačí feomé typický pro průduškové astma vzikají v důsledku rozechvíváí geeralizovaě zúžeých stě cetrálích brochů proudícím vzduchem. Obstrukce periferích dýchacích cest eí slyšitelá. Pískoty se objevují eje ve výdechu, ale ěkdy i v ádechu. Mohou být růzého počtu (hustoty) i jakékoli itezity (od distačích feomeů až po slabé pískoty, slyšitelé jeom foedoskopem při forsírovaém dýcháí). Doba přetrváváí poslechového álezu může být téměř jakákoli. Někdy je možé zastihout řídké ebo ojediělé pískoty i ze sporadicky zúžeých ečetých průdušek ebo také pro jejich částečou obstrukci hleem. V těchto případech ebývají patré přízaky 20 VOX PEDIATRIAE lede/2008 č. 1 ročík 8