Co se mění v péči o CMP mo1o: co je lepší, hrušky nebo jablka? Lukáš Klečka

Transkript

1 Co se mění v péči o CMP mo1o: co je lepší, hrušky nebo jablka? Lukáš Klečka

2 Proč je třeba mluvit o mrtvicích? Rok Počet CMP Muži ženy Ischemie Krvácení+ SAK Trom bolýz a Rekanali zace + LIT % trombolýz na obyvatel

3 Poměr krvácení a ischemie

4 Co se mění v péči o CMP Organizace péče Diagnos]ka Terapie

5 Organizace péče Síť iktových center 10 KCC, 38 iktových center, ostatní neurologická oddělení Výběrové řízení 2010, realizace KCC: neurologie, NCH, intervence 24/7, podmínka více než 500iktů za rok, více než 20 trombolýz, více než 50 EAT, více než 50 intervencí na karo]dách, JIP jen pro ikty 12 lůžek

6 Organizace péče Iktové centrum: neurologie s JIP, 8 lůžek pro ikty, CT, SONO, kardiolog., více než 300 iktů za rok, více než 20 trombolýz za rok MNO: 600 iktů za rok, EAT 48, stenty > 50, trombolýza: 2009: (20+10), 2010: 38 +6), 2011: (32+8), NCH, akutní intervence ne v režimu 24/7, JIP lůžka: NCH 5, neurologie 6

7 Organizace péče Moravskoslezský kraj: KCC: FN Ostrava Iktová centra- dle velikos] spádu: Vítkovická nemocnice MNO Karvinská hornická nemocnice Krnov Třinec

8 Iktová centra MS kraje

9 Spád KCC do 8 hodin- FN Ostrava

10 Co se mění v péči o CMP Organizace péče Diagnos]ka Terapie

11 Diagnos]ka- co zůstává Ideálním protokolem za současných podmínek je: Na]vní CT mozku + Perfúzní CT mozku + blood volume, blood flow, ]me to peak CT angiografie Možno nahradit duplexním SONO karo]d + TCCS Případně ideálním MRI protokolem

12

13

14

15

16 Diagnos]ka- co nového Standartem CT a výše uvedené, minimálně 64 detektorů, 128 již i CTA zadní jámy, Stále častěji MRI protokol: zaváděcí sekvence, T1, T2, DWI, ADC mapa, MRA celkem do 15 ] minut Zobrazí kvalitně celý mozek včetně kmene, je senzi]vní i pro zadní jámu Výtěžnost mul]detektorového CT (nad 128) je prak]cky stejná jako MRI

17 MRI - zobrazení CMP

18 Diagnos]ka- co nového Ultrazvuk: Karo]dy- jemnější diagnos]ka TCCS: dnes rozlišení jako MRI Cévy: ACM, ACA, ACI, ACP, AB, komunikanty, ovalmická periferie, aneurysmata včetně longitud. sledování, na]v event. + echokontrast Vyšetření cerebrální vasomotorické reak]vity Anatomické struktury: zejména kmene- neurodegenera]vní onemocnění, RS, atd., op]cký nerv

19 TCCS Fusion imaging: TCCS + MRI Terapeu5cká metoda: SONOtrombolýza, SONOtripse, užívá se standardní diagnos]cká sonda nastavena na max. výkon Vyšetření hlubokého žilního systému, význam v patogenezi RS, CCSVI - Chronic Cerebro Spinal Venous Insufficiency

20 CCSVI - Chronic Cerebro Spinal Venous Insufficiency Diagnos]ka: CT venografie, SONO + TCCS, MRI 3T- venografie Obraz segment. stenos, dilatací a chlopenní insuff., vede k refluxu krve do mozku, ukládání depozit železa a metabolických produktů vede k akcentaci autoimunity. Může se jednat jeden z mechanismů rozvoje RS

21 angiografie Diagnos]ka jen v rámci indikace k výkonům na tepnách: sten]ng, EAT, aneurysmata, AVM ne již ru]nní diagnos]ka Výkony: elek]vní x akutní

22 Co se mění v péči o CMP Organizace péče Diagnos]ka Terapie

23 Terapie Důraz na rekanalizaci, ne na podání tromboly]ka Upřesnění indikací Prodloužení terapeu]ckého okna Kombinace metod Bezpečnost Nové metody

24 Rekanalizace Cílem je zajis]t op]mální otevření mozkové cévy, které zajisx dostatek O2 a glukosy pro neuron včas, což vede k nárůstu soběstačnos] během 3 měsíců( odds ra]o = 5,4) i.v. trombolýza: kompletní rekanalizace ACI do 8%, ACM do 10%, parciální cca 40% (TICI/TIBI) X i.a, kombinace metod zvýšení účinnos] při stejném % komplikací ( Solitaire AB parciální nad 90%, kompletní TICI 3 50%) TICI- trombolysis in cerebral infarc]on, TIBI- Thrombolysis in Brain Ischemia 0- bez toku t; 1- minimalní; 2- obleněný; 3- zpomalený; 4- steno]cký; 5- normal.

25 Podat trombolýzu, či nepodat Zde CT ischemie a krvácení

26 Indikace, bezpečnost- poznámky Věk: nad 80 let profit (ECASS 3, ECASS 3, N Engl J Med., 2008, metaanalýza, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2011): horší outcome, vyšší mortalita pro] mladším 80] let, SICH stejné. Ve stejné věkové skupině nad 80 let, více mrs 0-2 u trombolyzovaných Epilepsie- nutný průkaz uzávěru Kontraindikace?? Absolutní : IC krvácení,. relat.:, ale významné: Hypertenze- nutnost razantní korekce Diabetes- nad 20mmol/l, či razatní korekce Věk nad 80let Čas nad 3 hodiny od vzniku Nádory, stavy po operacích mozku, další interní choroby (Jaterní, renální selhávání, atd )

27 Indikace, bezpečnost- poznámky CMP obvykle nebolí Doba okna je 4,5 hodiny pro IVT, počítá se od posledního kontaktu, ale je to počátek CMP Odpověď: studie WAKE- UP, nábor od 2012, kdy indikací pro trombolýzu je mismatch FLAIR x DWI, kdy FLAIR (fluid a1enuated inversion recovery) je první 4.5 hodiny nega]vní až v 90%

28 Časování výkonů Trombolýzu lze podat Systémová trombolýza do 4.5 hodin od vzniku Změna doporučení od roku 2008, ECASS 3, N Engl J Med Stále jediná schválená metoda Lokální trombolýza + mechanická rekanalizace při uzávěru střední mozkové tepny do 6] hodin. kvalita studií, výrazně vázáno na zkušenost intervenčního týmu SONOtripse: lze provést do 8 hodin Při uzávěru ve V- B povodí do 12(24)hodin od vzniku

29 Směřování trombolýzy dle časového okna - MNO 0-4,5 hodiny NIHSS 4-8bodů 0-6 hod- susp. uzávěr M1 NIHSS nad 8 bodů 4,5-6 hodin Basilární tepna 6-8 hodin klinicky a zobr. CT a CTA CT, perfúzníct, CTA Nekroza pod 1/3 ACM NE i.v. trombolýza, rtpa 0,9mg/kg M1 uzávěr- ANO NE Není okluze kmene + pod 4,5hod Rekanalizace-ANO NE SONOtripse i.v. trombolýza, rtpa 0,9mg/kg Rekanalizace-NE ANO i.a trombolýza do 22mg rtpa Rekanalizace NE ANO Mechanická rekanalizace: Extrakce trombu Primární stent PTA Neurologická JIP

30 Kombinace metod, nové metody i.v. v dávce 0,9mg rt- PA, max. 90mg, zaxm žádné další tromboly]kum i.a. trombolýza, do 22mg k trombu či do trombu Kombinace i.v. + i.a. i.a. + mechanická rekanalizace Primární intrakraniální angioplas]ka Extrakční systémy: MERCI, CATCH, Solitaire AB - samoexpandibilní stent, možnost opakované extrakce i.v. + TCCS: SONO trombolýza, SONOtripse Akutní desobliterace ACI Endovaskulární sonotrombolýza systém EKOS Intravaskulární laser, atd.

31 Farmakologická terapie An5trombo5cká terapie: primární prevence: ASA nesnižuje riziko CMP Sekundární: ASA mg, ASA + dipyridamol, Clopidogrel v monoterapii či kombinaci (max. 3 měsíce po CMP) An5koagulace: časná an]koagulace do 3 hodin od vzniku heparinem či LMWH, s benefitem (RAPID)- v indik. případech kardioembolické CMP Jinak LMWH jen v prevenci TEN, zvýšení rizika SICH Plný heparin či terap. LMWH není v sek. prevenci nekardioembolické CMP indikován Warfarin za 7-14 dní od vzniku (nesignifikantní pokles recidivy icmp, signifikantní nárůst SICH, metaanalýza) Nová p.o. an]kogulancia.

32 Farmakologická terapie iktu Hypolipidemika: metaanalýza 26 studií: redukce RR 21%, fatálních CMP o 9% SPARCL- Stroke Preven]on by Aggressive Reduc]on in Cholesterol Levels, 2006: 16% pokles rizika icmp při terapii 80mg Atorvasta]nu, za cenu minim. nárůstu rizika ICH, NNT 258 Poslední metaanalýza z 2011 nepotvrzuje riziko nárůstu ICH při terapii sta]ny v sek. prevenci CMP (obvyklé dávkování není 80mg J ) Přesto závěrem: terapie sta]ny je na zvážení u pac s anamnesou lobárního krvácení Kontrola glykemie: kontroverznost těsné kontroly hyperglykemie, výrazné riziko opakované hypoglykemie) O2 terapie- 3l/min brýlemi, 5-6l/min maskou Terapie a prevence komorbidit: ATB, atd. An]depresiva v kombinaci s rehabilitací vedou ke zepšení motorických funkcí 90 dní po CMP( fluoxe]n 20mg/den,5-10 dní po CMP), (FLAME:Chollet, F. et al., Lancet, 2011)

33 Farmakologická terapie iktu Nootropika bez efektu v každé fázi iktu Neuroprotekce: nefunguje Recentní studie :- např.: Dokončená AXIS 2: ovlivnění rozsahu infarktového ložiska v povodí ACM podáním leukocytárního růstového faktoru (vliv na velikost penubry) Elektros]mulace trigeminálního jádra do 24 hodin od vzniku CMP A další

34 Kontroverznost terapie CMP - příklady Intenzivní farmakologická terapie x intervence Sten]ng Versus Aggressive Medical Therapy for Intracranial Arterial Stenosis, SAMMPRIS Trial, N Engl J Med Primární Endpoint: 30 denní mortalita a morbidita Farmakologická větev: kontrola TK, dyslipidemie, diabetu, ASA + clopidogrel, zanechání kouření: 5,8% Stent PTA symptoma]cké steno]cké tepny (70-99%) : 14,7%, předčasně ukončeno po náboru 471 pacientů

35 Kontroverznost terapie - příklady Kontrola TK po CMP Permisivní hypertenze po CMP zlepšuje outcome pacientů (Sandset et al, 2011). Candesartan (atacand) x placebo (KV smrt, CMP, IM) 111 x 120 příhod, vyšší mrs ve intervenční skupině po 6 měsících, odds ra]o 1,17, 2029 pacientů, Candesarten ]trován do 16mg Ale jak dlouho a do jaké výše TK Riziko krvácení, riziko rekurence iktu Nadále tedy plax kontrola nad 220 stk a 120dTK (Stroke, 2007) a pro IC krvácení (Stroke, 2010) V chronické fázi nadále plax: cílové hodnoty TK = snížení rizika o 30-40%

36 Terapie maligního edému mozku Při uzávěru kmenových cév je smrxcí maligní edém mozku Faramakologická terapie: Hypertonický NaCl 10% do CVK Manitol 20% v dávce 0,5g/kg co 6-8 hodin UPV s normoven]lací či minimální hyperven]lací Analgosedace Barbiturové koma

37 Dekompresivní kraniotomie- chirurgická terapie The Lancet Neurology, 2009 DECIMAL=DEcompressive Craniectomy In MALignant middle cerebral artery infarc]on. DESTINY=DEcompressive Surgery for the Treatment of malignant INfarc]on of the middle cerebral artery. HAMLET=Hemicraniectomy Aver Middle cerebral artery infarc]on with Life- threatening Edema

38 Dekompresivní kranitomie Co jsem věděli: operovaní exitus: 20-30% (8-50%) konzerva]vní terapie 70-80% Co víme( tušíme?) po analýze prospek]vních studií: Věk : 60 let Čas: do 48 hodin od vzniku Je vstupní klinický stav kontraindikací?

39 Hypotermie Pokles teploty o 1 C vede ke snížení spotřeby O 2 o 6%, snížení produkce volných radikálů, snížení koncentrace prozánětlivých cytokinů hypotermie ke 35 C jádra Malé studie: COOL AID I, II, ICTuS, ICTuS- L, kombinace hypotermie a dekomprese (Els T., Cerebrovasc Dis 21, 2006) Bez sta]s]cké významnos] na klinický stav po 3 měsících, vyšší množství pneumonií, různé protokoly chlazení Popsán jistý benefit ke zlepšení klinického stavu, málo subjektů dosáhlo cílové teploty, diskutuje se od kdy, jak dlouho, jak intezivně, metody

40 Hypotermie Odpovědí může být prospek]vní studie EuroHYP- 1: 1500 pacientů, NIHSS 6-18 do 6 hodin od vzniku CMP, bez trombolýzy či s IVT, Chlazení po dobu 24 hodin na C jádra Iniciace 20ml/kg FR 4 C po 30-60min, pak kon]nuální chlazení po dobu 24 hodin Nábor od 2010

41 SONO TROMBOLÝZA

42 CT angiografie

43

44

45

46

47

48 LOKÁLNÍ TROMBOLÝZA A MECHANICKÁ REKANALIZACE

49

50

51

52

53

54

55 Kardioembolická CMP LOKÁLNÍ TROMBOLÝZA A MECHANICKÁ REKANALIZACE

56

57

58

59

60

61 STÁLE JSEM NEOPOVĚDĚL ZA JSOU LEPŠÍ JABLKA NEBO HRUŠKY

62 Jablka nebo hrušky Epidemiologická observační studie, (9/11 online, 11/11 in Stroke) , věk let, follow- up 10 let, Nizozemí Sledován příjem ovoce a zeleniny ve stravě. Rozdělena dle barvy: zelená (kiwi, brokolice) žlutá/oranžová(citrusy, mrkev), fialová/ červená (rajčata, bobule), bílá (cibule, česnek, jablka, hrušky, banány, okurky)

63 Jablka nebo hrušky Zelená, žlutá, červená bez snížení rizika Bílá:riziko sníženo o 52%, Každých 25g/den snižuje riziko o 9% První kvar]l: 78g/den, 4 kvar]l: > 171g/den Vysoký obsah vlákniny, querce]n v jablcích Vliv životního stylu? Barva Zelená 62 Žlutá/oranžová 87 Červená/fialová 57 bílá 118 Medián příjmu v gramech