VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost prosiec 2008 číslo 10 ročík 8 Dětská oftalmologie Kotaktí čočky u dětí Kdy, proč a jak vyšetřovat zrak u dětí Volé radikály a atioxidaty v dětském očím lékařství Téma čísla: Očí lékařství
Vážeí přátelé, čas hraje v ašem životě obdivuhodou roli. Pro každého z ás má hodia 60 miut, ale jsme rozdílí v tom, co a jak během hodiy dokážeme prožít či udělat. Nový rok vyměří každému z ás 8 760 hodi, ve kterých ás čeká řada důležitých úkolů v osobím i pracovím životě. Bohužel je málo dů v roce, jež můžeme věovat svým ejbližším, rodiě a přátelům. Právě s imi můžeme prožít chvíle osobího štěstí a aplěí pocitu souladu a klidu. Dovolte ám, abychom Vám jméem pracovíků redakce poděkovali za přízeň, kterou ám projevujete četbou tohoto časopisu. Přejeme Vám příjemé prožití váočích svátků a v ovém roce hodě osobích i pracovích úspěchů a více času pro odpočiek v kruhu Vašich ejbližších. Vaše redakce Pf 2009
t i r á ž VOX PEDIATRIAE Časopis praktických lékařů pro děti a dorost www.detskylekar.cz Adresa redakce: U Hraic 16-18, 100 00 Praha 10 sekretariát: tel.: 267 184 065, fax: 267 184 050 redakce VOX: tel.: 267 184 065, 267 184 047 e-mail: cetrum@detskylekar.cz o b s a h Přehled čiosti SPLDD za období listopad 2008 5 Koalice soukromých lékařů a aktuálí děí ve zdravotictví 5 Itegrovaá péče: problémy s růzostí systémů 8 Vydavatel: Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o. s. Odborá garace: Odborá společost praktických dětských lékařů ČLS JEP Grafika, výroba, distribuce: Vydavatelství MEDIX, s. r. o. (vox@imedix.cz; GSM: 777 281 866) Vedoucí redakčí rady: MUDr. Mila Kudy Redakčí rada: MUDr. Pavel Neugebauer MUDr. Jiřia Dvořáková MUDr. Jiří Liška, CSc. MUDr. Olga Roškotová Odpovědý redaktor: Mgr. Zdeěk Brtický Jazykové korektury: Mgr. Michaela Šmejkalová Časopis je urče převážě praktickým dětským lékařům. Distribuce čleům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP zdarma. Vychází 10 ročě, v ákladu 2200 výtisků. Povoleo miisterstvem kultury pod číslem MK ČR E 10971, ISSN 1213-2241. Redakce ezodpovídá za obsah čláků. Reprodukce obsahu je povolea pouze s písemým souhlasem redakce. Nevyžádaé podklady pro tisk se evracejí. Příspěvky zasílejte a adresu redakce v elektroické podobě (disketa, e-mail) spolu s jedou písemou kopií. Redakčí rada VOX PEDIATRIAE ezodpovídá za obsah izercí a vložeých tiskovi. Izerce: VOX PEDIATRIAE Ig. Veroika Drahovzalová U Hraic 16-18, 100 00 Praha 10 GSM: 605 281 665 je pro izerety e-mail: veroika.drahovzalova@detskylekar.cz prof. MUDr. Blaka Brůová, DrSc. Dětská oftalmologie 10 MUDr. Aa Zobaová Kdy, proč a jak vyšetřovat zrak u dětí 14 prof. MUDr. Blaka Brůová, DrSc. Kotaktí čočky u dětí 18 MUDr. Václav Holeček, CSc. Volé radikály a atioxidaty v dětském očím lékařství 20 Ze světa odboré literatury 24 Aktuality 25 Řádková izerce 34 Středová příloha: VYHLÁŠKA o staoveí hodot bodu, výše úhrad zdravotí péče hrazeé ze zdravotího pojištěí a regulačích omezeí objemu poskytuté zdravotí péče hrazeé z veřejého zdravotího pojištěí pro rok 2009 Nakladatelství UMÚN, s. r. o., Nad Školou 1289, 463 11 Liberec tel.: 485 161 712, e-mail: umu@umu.cz, www.umu.cz Obrázek a titulí straě amaloval ústy Lars Höllerer VOX PEDIATRIAE prosiec/2008 č. 10 ročík 8 3
e d i t o r i a l Vážeé kolegyě, vážeí kolegové, koec roku bývá spoje s bilacováím, začátek roku zase s ovými předsevzetími. Pokusme se tedy chvilku zamyslet, jakýže to vlastě rok 2008 byl a co ás čeká v roce příštím. Rok 2008 ám přiesl celou řadu zásadích změ. Byl to rok spojeý s velkým očekáváím, co ám přiese avizovaá reforma zdravotictví. Po řadě represí, kdy v mohých z ás přetrvával pocit roztrpčeí z uplyulého období, kdy jsme museli zvládout leckdy tvrdý dopad regulačích vratek VZP, kdy v řadě z ás svitla aděje a lepší budoucost mimořádou boifikací téže pojišťovy, kdy jsme se většiou marě sažili rozklíčovat jak výpočet oěch vratek, tak i často propastých rozdílů záhadé boifikace, kdy mozí z ás čekali a to, jestli všechy ty protesty měly ějaký smysl, astal rok, který přiesl relativě slušé avýšeí ohodoceí aší práce, ale také prví dopady chystaé reformy. Byly zavedey regulačí poplatky. Ačkoliv ám bylo často zdůrazňováo, že poplatky ještě ejsou tou ejzásadější změou, ukázalo se, že byly a jsou změou pro mohé podstatou. Zatímco jedi zajásali ad zlepšeím cash flow svých ordiací, jií řešili jejich morálí a admiistrativí dopady. Ukázalo se, že emáme sami v sobě vyřešeou otázku cash výběrů v ordiacích, i když se občas sažíme stavět do role podikatelů. Je to samozřejmě i pochopitelé, výběr poplatků u dětí je a jistě i adále bude všude ve světě vímá jako hodě etický a morálí problém. Mozí z ás i očekávali egativí reakci, vzkaz rodičů však mohé, me evyjímaje, dost překvapil. Až a drobé výjimky ebyl s platbou ze stray rodičů větší problém. Nemám v úmyslu polemizovat ad výší poplatků a jejich astaveím, icméě čas ukázal, že v mohých případech se stal problém regulačích poplatků spíše problémem politickým, ež věcým. V průběhu roku se také začalo hodě diskutovat o ových legislativích změách. Tou ejzásadější byla a stále je saha o zavedeí tržích pricipů do resortu zdravotictví. Privatizace emocic, přeměa zdravotích pojišťove a akciové společosti s možostí tvorby zisku, diskuse ad pláy řízeé péče, to byla ejčastější témata vášivých a často i emotivích diskusí. Dovolím si pár pozámek k posledí jmeovaé problematice. Řízeá péče asi ejvíce polarizovala i aše řady. Neí divu, vždyť akoec ejde je o peíze, ale také o ochrau svobodého výkou povoláí lékaře. Osobě si myslím, že právě proto bychom eměli zůstávat straou. Sahy řídit péči se objevují s růzou itezitou a růzými, často i alarmujícími výstupy v moha vyspělých zemích. Neí divu, zdravotictví tvoří zpravidla druhou ejvětší kapitolu státích rozpočtů. Podle me máme, jak už to tak bývá, pouze dvě možosti. Buď budeme čekat, co vymyslí apříklad zdravotí pojišťovy ebo státí správa, ebo se pokusíme sami do tvorby takových systémů zapojit a budeme se sažit je astavit do pro ás přijatelé podoby. Zatímco v prvím případě půjdeme zpravidla do plých, zmíěé subjekty ivestují do svých projektů emalé úsilí a fiace a ebudou se jich chtít je tak vzdát, v druhém případě vidím možost zásadím způsobem ovlivit dopady a aše praxe. Podrobosti jistě přesahují rozsah tohoto mého zamyšleí, icméě věřím, že otevřeou diskusí ajdeme tu správou polohu pro většiu z ás. Posledí zamyšleí ad uplyulým rokem bych rád věoval problematice astaveí úhrad v roce příštím. Dlouhá léta byla problematika úhrad pro ás takřka stojatou vodou. Nyí se ám již druhým rokem podařilo dosáhout dohody o meziročím árůstu ěkde v poloviě druhé desítky procet. Je to hodě, ebo málo? Jak už to tak bývá, mozí jsou spokojeí, je tu však emalá část těch, kterým to připadá málo. Pokud bychom to posuzovali z pohledu řekěme spravedlivého ohodoceí aší práce, a to i v porováí s dalšími státy, pak je to rozhodě málo. Pokud to však vezmeme z pohledu ašeho zdravotictví, pak si myslím, že výsledek eí zase tak špatý. Zejméa pokud uvážíme, že dalších cca 20 25 % základí kapitačí sazby můžeme dosáhout splěím růzých boifikačích kritérií. Co si tedy přát pro te rok ásledující? Za sebe si přeji, ezkazme si to. Nezkazme si astoupeý tred postupého sebeuvědomováí si síly primárí péče. Nezkazme si tred rostoucí úlohy a postaveí praktických dětských lékařů. Překoejme osobí atipatie a zájmy a postupujme jedotě. Neupředostňujme osobí zájmy ad zájmy celku, jiak ás systém semele. Diskutujme, přeme se, možá se i hádejme, ale uvitř, aveek vystupujme jedotě. Z historie přeci víme, že zlomeí třech prutů je mohem obtížější, ež zlomeí jedoho. Všem přeji klidé prožití svátků váočích, hodě pohody osobí i rodié a budu se těšit a setkáí s Vámi v roce 2009. MUDr. Pavel Neugebauer p ř i p r a v u j e m e Edokriologie úředí hodiy SPLDD ČR Podělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost lede 2009 číslo 1 ročík 9 Alco Pharmaceutical Apotex GSK Hero Johso & Johso medicom iteratioal Orio DIAGNOSTICA satorium edel Zetiva Téma čísla: edokriologie v t o m t o č í s l e i z e r u j í 10.00 15.00 hodi 10.00 15.00 hodi 10.00 15.00 hodi 10.00 15.00 hodi 10.00 13.00 hodi Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o. s. U Hraic 16-18, 100 00 Praha 10 sekretariát: tel.: 267 184 065 fax: 267 184 050 redakce VOX: tel.: 267 184 065 267 184 047 e-mail: cetrum@detskylekar.cz 4 VOX PEDIATRIAE prosiec/2008 č. 10 ročík 8
Přehled čiosti SPLDD za období listopad 2008 MUDr. Pavel Neugebauer předseda SPLDD ČR Měsíc listopad lze charakterizovat asi ejlépe jako měsíc očekáváí. Očekáváí, jak to bude vypadat po volbách, očekáváí, jak to bude vypadat s pokračováím Julíkových reforem, očekáváí, jak se rozběhou kokrétí jedáí ad úhradovými dodatky, očekáváí, jestli bude ctěa dohoda uzavřeá v rámci dohodovacího řízeí o ceách a rok 2009. Listopad také možá odstartoval ový přístup ašeho sdružeí k růzým projektům tzv. řízeé péče, i když moho těchto projektů zatím s řízeím emá moho společého. Koferece ašeho sdružeí se vyjadřovala k podpoře předsedy sdružeí 1. 11. - V pražských Průhoicích se koala výročí koferece ašeho sdružeí. V dopoledí části se rozpoutala celkem bouřlivá diskuse ohledě zaváděých projektů řízeé péče. Diskuse byla přerušea pro utost projedat změy staov, reflektující požadavky doby. I když akoec došlo k zásadí změě, bylo přijato ustaoveí, kdy čiost v rozporu s cíly, zájmy a etikou sdružeí může vést k ukočeí čleství ve sdružeí, tato část spíše překvapivě příliš velkou polemiku evyvolala. V odpoledím vystoupeí hostů jsme se estačili divit především ad přístupem VZP ke smluví politice, vyslechli jsme oviky ohledě vzděláváí a do varu ás opět uvedla situace, když jsme probírali iiciativu Správí rady VZP ohledě uzavřeé ceové dohody a rok 2009. 18. 11. - Po delší pauze se opět sešla Koalice soukromých lékařů, bližší iformace z jejího jedáí přiášíme a jiém místě. 19. 11. - V kaceláři ašeho sdružeí jsme uvítali část srbské delegace, která avštívila áš stát pod patroací miisterstva zdravotictví. Delegace měla za úkol zjistit podrobosti a bližší iformace o stavu ašeho zdravotictví, resp. jeho zkušeostech a směrech rozvoje. Nepřekvapí tak, že se zástupci srbských zdravotích pojišťove zajímali o orgaizaci primárí péče a o astaveí úhradového systému. Zajímavým zjištěím pro ás bylo, že tato malá země emá stejý geeračí problém jako my, ba aopak. Věkový průměr lékařů se v této zemi údajě pohybuje kolem 30 let. Svým způsobem ás překvapil i dotaz, zda emáme v ašich ordiacích příliš moho registrovaých pacietů... 20. 11. - Pomalu se začal rozbíhat kolotoč jedáí se zdravotími pojišťovami ohledě kokrétích podob jedotlivých ceových dodatků. Po sérii protichůdých iformací o reálé možosti vstupu do ámi uzavřeé dohody o ceách a rok 2009 se všemi zdravotími pojišťovami se aštěstí ukázalo, že je vůle ZP uzavřeou dohodu ctít. Předběžé možosti ceového dodatku jsme obdrželi při jedáí s ČNZP. 26. 11. - Ochotu jedat a rozviout uzavřeou dohodu potvrdilo i jedáí se zástupci Vojeské zdravotí pojišťovy. 28.11. - Předsedictvo sdružeí a svém pravidelém jedáí hodotilo výstupy z koferece, diskutovalo o aktuálím stavu příprav jedáí se zdravotími pojišťovami ad úhradovými dodatky pro rok 2009, řešilo problematiku jedotlivých regioů; euralgickým bodem zůstává smluví politika jedotlivých zdravotích pojišťove, především VZP. Koalice soukromých lékařů a aktuálí děí ve zdravotictví Po delší odmlce se opět sešla Koalice soukromých lékařů. Tématem byla samozřejmě problematika stavu legislativích ávrhů miistra Julíka, zepokojeí bylo vysloveo ad zpochybňováím výsledků řádého dohodovacího jedáí o ceách pro rok 2009 především ze stray Správí rady VZP. Jaká bude role miisterstva? Jak bude vypadat v koečé podobě tzv. úhradová vyhláška? Odolají miisterští úředíci pokušeí začleit do této vyhlášky své představy, které ejsou zcela idetické s výsledky ceových jedáí? I. Výpis z jedáí Koalice soukromých lékařů ze de 18. listopadu 2008 1. Změa mluvčího Koalice soukromých lékařů Výbor Sdružeí praktických lékařů ČR schválil jako zástupce sdružeí v koalici MUDr. Jaa Jelíka, který přebírá a dalšího půl roku fukci mluvčího KSL. 2. Vypořádáí zákoa o zdravotích službách Zástupcům koalice byla MZ ČR zasláa vládí verze ávrhu zákoa o zdravotích službách a bylo odsouhlaseo požádat o zasláí ávrhů zbývajících dvou zákoů a zákoa o veřejém zdravotím pojištěí v upraveém zěí po koaličích jedáích. Dále se zástupci koalice dohodli požádat MUDr. Tomáše Julíka o oficiálí schůzku k projedáí aktuálí situace týkající se probíhajících změ ve zdravotické legislativě. VOX PEDIATRIAE prosiec/2008 č. 10 ročík 8 5
Diskutováa byla problematika související s registrací v souvislosti s avrhovaým zákoem o zdravotích službách. Bylo dohoduto vyžádat si posledí platé zěí zákoa, zadat práví aalýzu textu, upozorit a problém MUDr. Borise Šťastého, místopředsedu Zdravotího výboru PSP ČR, a požádat jej o schůzku k jeho projedáí. Tuto problematiku je možo zařadit i a jedáí s miistrem zdravotictví. 3. Vyhláška o předepisováí receptu V souladu se současou platou legislativou vzikl problém s používáím rodých čísel a receptu. Dá se předpokládat, že bude zavede ový idetifikátor. Lékáríci požadují, aby a receptu byl uvede rok arozeí alespoň u dětí a seiorů. Koalice zařadí teto bod a jedáí s miistrem a bude požadovat do vyřešeí změy idetifikace zachováí současého stavu. Jako problém se zatím jeví idetifikace ciziců. Je uté prověřit, zda došlo ke změě razítka a receptu. Gyekologové mají problém s opakovaým receptem. 4. Jedáí s lékáríky Jedotlivá sdružeí koalice byla oslovea lékáríky s žádostí o jedáí k vydáváí léků bez předpisů. Koalice esouhlasí s rozšířeím kompetecí lékáríků a další jedáí s imi epovažuje za uté. MUDr. Dvořák zašle čleům KSL body k jedáí s miistrem zdravotictví o kategorii léků bez receptu s omezeím. Je však potřeba projedat i problém cetrálího úložiště a elektroické preskripce. 5. Poplatky jedáí Výboru PSP ČR Zatím ejsou žádé výsledky jedáí. Problematika poplatků bude zařazea a program jedáí s miistrem zdravotictví společě s úhradovou vyhláškou. 6. Úhradová vyhláška MZ ČR má tedeci zrušit dohodovací řízeí, a tím zrušit korporátí vyjedáváí. S tímto postupem Koalice soukromých lékařů esouhlasí a považuje za ezbyté zachovat dohodovací řízeí jako základí pricip dohodováí ce zdravotí péče. Současě požaduje respektováí dohod se zdravotími pojišťovami a jejich vydáí vyhláškou. Koalice soukromých lékařů bude miisterstvo zdravotictví podporovat pouze za předpokladu přijetí těchto požadavků. 7. Nárůst platů v emocicích Do segmetu lůžkové péče jde stále kolem poloviy rozpočtu veřejého zdravotího pojištěí, fiačí prostředky je třeba přesuout do ambulatí sféry to je další z bodů jedáí s miistrem zdravotictví. Byly vyslovey obavy, aby teto krok evedl ke zbržděí, resp. zastaveí žádoucího tredu, v žádém případě však čleové koalice ezpochybňují požadavek zaměstaců emocic a spravedlivé ohodoceí jejich práce. II. Dopis předsedy SPLDD 1. áměstkovi miistra zdravotictví a zároveň předsedovi Správí rady VZP Vážeý pae áměstku, jméem Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost se obracím a Vás, jako 1. áměstka miistra zdravotictví a zároveň jako a předsedu Správí rady VZP. Důvodem je výrazé zekliděí ad jedáím Všeobecé zdravotí pojišťovy. Prvím důvodem je rozhodutí posledí Správí rady VZP ohledě uzavřeé ceové dohody a rok 2009. 31. 10. 2008 jsme byli pozvái spolu s MUDr. Václavem Šmatlákem, předsedou SPL ČR, k jedáí s áměstkem MUDr. Pavlem Hroboěm, a kterém jsme byli iformovái o závěrech jedáí Správí rady VZP ze de 30. 11. 2008 týkajících se uzavřeých ceových dohod pro rok 2009 v rámci řádého a dle zákoa proběhlého dohodovacího řízeí. Nebudu skrývat překvapeí a rozčarováí ad iformací, že kompromisí a s určitými obtížemi dojedaá dohoda, avíc spolupodepsaá ředitelem MUDr. Pavlem Horákem, byla a tomto jedáí zpochyběa. Zepokojuje ás avíc fakt, že áměstek miistra zdravotictví vůbec připouští, že se bude závěry tohoto orgáu zaobírat, resp. že je zohledí při vydáí tzv. ceové vyhlášky. Pokud tuto skutečost vůbec připustíme, pak to pro ás zameá, že miisterstvo hodlá využít příslušého ustaoveí zákoa a uzavřeou dohodu bude měit a základě shledáí rozporu s veřejým zájmem. V tomto případě rozhodě elze alézt oblíbeou proklamaci podpory primárí péče. Celostátí koferece SPLDD ČR, o. s. se de 1. 11. 2009 touto problematikou za účasti áměstka MUDr. Pavla Hroboě zabývala, vyslovila zepokojeí a přijatým useseím me zavázala vyzvat VZP k dodržováí uzavřeých dohod. Celou situaci vímá aše sdružeí jako ebezpečý precedet zpochybňující vlastí dohodovací řízeí. V miulosti jsme se již s takovou situací setkali, bylo to za miistrováí MUDr. Davida Ratha, a vedlo to k epokojům, které skočily až demostracemi lékařů. Připadá ám aejvýš podivé, že se tato situace může opakovat při zcela jié politické vládě. Druhým důvodem je stávající smluví politika VZP Des jsou stále častější překvapivá staoviska pověřeých zástupců VZP a výběrových řízeích a ové ordiace PLDD. Byli jsme iformovái ředitel VZP MUDr. Pavlem Horákem, že v podstatě každý praktický lékař, který požádá, smlouvu dostae. Důvody, proč elze akceptovat teto ovátorský přístup k uzavíráí ových smluvích vztahů s ovými provozovateli ordiací odborosti PLDD ve výběrových řízeích, se pokusíme shrout v ásledujících řádcích. Jedak tímto aktem VZP zcela reziguje a tzv. tvorbu sítě ordiací PLDD a zcela eguje pozitiví vliv KKVP a registrace jejich pojištěců, a úhradovou a stabilitu systému provozovatelů primárí péče PLDD, avíc tyto praxe, začíající bez pacietů, jsou mohdy asmlouváváy v lokalitách, kde je stávajících PLDD dostatek a které mají ještě kapacitu pro přijímáí ových pacietů. Zaedbatelá jistě eí ai skutečost, že tyto případy erespektují potřebu uzavírat smlouvy v ových lokalitách, kde PLDD skutečě chybí. Jistě varová je pro ás i skutečost, že elze vyloučit výzamé lokálí korupčí jedáí a prosazováí osobích zájmů zaiteresovaých osob (vč. ředitelů poboček VZP, zástupců KÚ) ve prospěch předem vybraého lékaře. Zarážející je i skutečost, že zástupci VZP zcela igorují při VŘ, že uchazeč esplňuje potřebou kvalifikačí způsobilost (specializaci v oboru PLDD) ai předchozí praxi, a uzavírají smlouvu bez zákoem požadovaých dokladů. Tyto skutečosti, bohužel, výzamě ohrožují zavedeý a i VZP akceptovaý Program geeračí výměy, který umožňuje stávajícímu provozovateli praxi PLDD prodat (resp. převést dle dohodutých podmíek) mladému lékaři tak, aby byla zajištěa kotiuita a dostupost pro registrovaé pojištěce VZP. Překvapivé pro ás jsou i situace, kdy VZP podléhá tlaku ěkterých obcí, které si jako podmíku čerpáí dotací z EU a výstavbu ových 6 VOX PEDIATRIAE prosiec/2008 č. 10 ročík 8
objektů staovily zřízeí ordiace PLDD, aiž by zajistily její persoálí obsazeí kvalifikovaým lékařem PLDD. Domíváme se, že při takové praxi hrozí bezprostředí odliv registrovaých pacietů od stávajících PLDD v daé lokalitě k ovému lékaři, a tím odliv fiačích prostředků zajištěých kombiovaou kapitačě-výkoovou platbou stávajícím praxím PLDD. Navíc během krátké doby může dojít ke zvýšeému tlaku a přizáí statutu tzv. malé praxe dosud ekoomicky soběstačým praxím, a elze vyloučit tlak a výzamé avýšeí a přehodoceí a astaveí parametrů ekoomických kritérií malých praxí. Jsme avíc přesvědčei, že tato smluví politika ahrává rozšiřováí sítě ZZ a lékařů, které jsou provázáy s tzv. řetězci a které ásledě začíají přeregistrovávat stávající klietelu VZP ke zdravotí pojišťově vlastící v regiou současě velká ZZ a mající potřebu zajistit dostatečě velkou klietelu svých pojištěců. Na tuto skutečost jsme ředitele VZP MUDr. Pavla Horáka upozorili i dopisem ze de 13. 10. 2008, kopii přikládáme. Vážeý pae áměstku, věříme, že všechy uvedeé skutečosti ještě zvážíte, a to z obou pozic, tedy z pozice 1. áměstka i z pozice předsedy správí rady, a edopustíte, aby docházelo k rozčarováí a epokojům v segmetu, který i podle Vašich slov má být základou pyramidy poskytovaé zdravotí péče občaům ČR. V úctě MUDr. Pavel Neugebauer, předseda SPLDD ČR V Praze de 18. 11. 2008 III. Osloveí Miisterstva zdravotictví předsedou Sdružeí soukromých gyekologů Vážeí, vzhledem k tomu, že se debata kolem ávrhu Státího ústavu pro kotrolu léčiv řešícího léčivé přípravky vydaé bez lékařského předpisu s omezeím přeesla často do emočí roviy a epadají zrova věcé argumety, doporučujeme přistoupit k diskusi tetokrát pokud možo bez předsudků a silých slov. Dovolujeme si ještě před začátkem jedáí položit předkladatelům otázky, po jejichž zodpovězeí je dle ašeho ázoru vhodé začít hledat kosesus. Otázky k doporučeí: 1) Ve kterých zemích EU existuje kategorie léčiv bez lékařského předpisu s omezeím v podobě, v jaké se má zavést v ČR? 2) Ve kterých zemích EU ukládá práví předpis lékárám mít místost pro vyšetřováí pacietů? 3) Ve kterých zemích EU je uložea lékáríkovi poviost měřit pacietovi kreví tlak? 4) Ve kterých zemích EU je umožě výdej kombiovaé hormoálí kotracepce bez receptu? 5) Prosíme u všech ATC skupi pozitivího sezamu uvést ke každé skupiě, ve kterých zemích EU je možé obdržet daá léčiva bez lékařského předpisu. S pozdravem V Brě de 19. 11. 2008 MUDr. Vladimír Dvořák, předseda SSG ČR IV. Výzva Koalice soukromých lékařů miistru zdravotictví k jedáí Koalice soukromých lékařů aléhavě žádá miistra zdravotictví o schůzku. Naše podpora miisterstvu a reformám aráží a ěkteré ejasosti, které je třeba urychleě vysvětlit. Navrhujeme ásledující témata k projedáí: 1) Zástupci KSL by se rádi sezámili s defiitivími texty ávrhů zdravotických zákoů, které mají být předložey k projedáí Parlametu ČR. 2) Postup projedáváí ovely zákoa 48 z iiciativy ČSSD problematika poplatků, příprava pozměňovacího ávrhu ve smyslu koaličí dohody a jeho zěí? Aktuálí iformace o poplatcích, jejich efektu vyhodoceí. 3) Problematika pojmu ová registrace zdravotických zařízeí. Je zde obava, že ejde je o admiistrativí zátěž, ale podle ěkterých ázorů se zde otvírá i hrozba, že ová registrace by mohla zameat i požadavek a ové smlouvy atd. Je třeba jedozačý výklad! 4) Recepty, údaje a receptu, problematika užití rodého čísla ebo jiého idetifikačího údaje zdravotí pojišťovy. Tato otázka bude jistě řešea komplexě i pro jié doklady. Rozhodutí o údajích a receptu by mělo vycházet až z obecého řešeí akládáí s osobími údaji a emělo byt toto rozhodutí předbíhat. 5) Problematika kompetečích vztahů lékařů a lékáríků, elektroických receptů, cetrálího úložiště dat. 6) Vyhláška MZ o úhradách za zdravotí péči 2009, respektováí dosažeých dohod, problematika zachováí DŘ o úhradách a jeho zakotveí v zákoě (Cítíme hrozbu, že kdyby DŘ ebyla zakotvea v zákoě, může být každý pokus o vyjedáváí profesích orgaizací a základě plých mocí apade z hlediska ochray veřejé soutěže. Přitom se jedotlivá ZZ proti ZP eprosadí. Zdravotí pojišťovy svoje vyjedávací postupy koordiují a mají tak majorití pozici.) Staovisko koalice soukromých lékařů k této věci je, že respektováí dosažeých dohod o úhradách zdravotí péče jejich vydáím vyhláškou MZ a zachováí pricipu dohodovacích řízeí o úhradách za zdravotí péči je základí podmíkou pro další podporu miisterstva zdravotictví Koalicí soukromých lékařů. 7) Úvahy o avyšováí platů zaměstacům emocic by měly brát zřetel a jedozačý slib miisterstva, že se v příštích letech bude poměr úhrad mezi lůžkovými a ambulatími ZZ vyvíjet ve prospěch zařízeí ambulatích. Nic eamítáme proti avyšováí platů v emocicích, ale i v ambulatích ZZ je třeba zajistit árůst příjmů tak, aby mohly být podobě avyšováy platy ašim zaměstacům i příjmy aše vlastí. Praha, 19. 11. 2008 MUDr. Ja Jelíek mluvčí Koalice soukromých lékařů Vážeí kolegové, při tisku č. 9/2008 došlo u části ákladu k techické chybě v řazeí stráek. Pokud jste obdrželi takto vadý výtisk, zašlete jej a adresu redakce k výměě za bezchybý. Redakce VOX PEDIATRIAE prosiec/2008 č. 10 ročík 8 7
Itegrovaá péče: problémy s růzostí systémů Systém itegrovaé péče edávo spustila Česká árodí zdravotí pojišťova. Stále je s ím ale spojeo moho otázek. Na ěkteré z ich jste se ptali Pavla Neugebauera, předsedy Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost. Jakou aplikací budou zpřístupěy iformace o předchozích vyšetřeích? Na tuto otázku v současosti odpovědět eumím. Celá tato problematika je součástí árodí strategie pro zaváděí ehealth v České republice. Miisterstvo zdravotictví kvůli tomu ustavilo meziresortí koordiačí výbor. Výstupy bohužel espatřují světlo světa tak rychle, abych vám mohl jedozačě odpovědět. Nicméě jedozačě lze kostatovat, že jakékoli zpřístupěí iformací eí a ebude možé, pokud ebude zajištěa dostatečá ochraa dat. Jak bude v této aplikaci zajištěa kotrola toho, že k iformacím o pacietovi přistupují pouze lékaři, kteří mají daého pacieta v péči, a pouze v rozsahu, jež je ezbytě utý? Aby to mohlo být zajištěo, musí existovat příslušé registry. Jedím z ich je registr zdravotických pracovíků s pravidelou kotrolou a aktualizací. Dále pak každý zdravotický pracovík musí být v systému idetifikovatelý, to zameá, že musí mít svůj jedozačý a ezpochybitelý elektroický podpis. Jaká je šace, že a teto systém přistoupí všechy zdravotí pojišťovy? V případě, že epřistoupí, budou lékaři ucei učit se ěkolik růzých systémů? To je asi ejvětší problém. Toto zaručit skutečě eumíme. Nemáme ai sílu, ai moc, abychom zdravotím pojišťovám určovali jejich postup. A ai si emyslím, že bychom mít měli. Máme tedy podle me je dvě možosti. Buď budeme čekat a to, co jedotlivé zdravotí pojišťovy vymyslí, a pak budeme složitě jedat o možostech sbližováí jedotlivých systémů z důvodů, o kterých mluvíte. Což vidím jako velmi dlouhou a komplikovaou cestu s ejasým výsledkem. Nebo se sami, a ejlépe ve spolupráci s ějakou pojišťovou, pokusíme ěco vymyslet. V takovém systému můžeme hlídat zachováí svobodého výkou povoláí lékaře, můžeme chráit aše paciety před epřiměřeými požadavky zdravotích pojišťove a přitom právě přímo se zdravotími pojišťovami hledat průsečíky společých zájmů. Pokud se ám podaří ěco takového vytvořit, pak ic ebráí tomu, abychom to předložili kterékoli zdravotí pojišťově jako alterativu ebo alespoň jako model, ke kterému by vše mělo směřovat. Jsem přesvědče, že pouze touto cestou lze do určité míry zajistit podobost jedotlivých systémů, avíc za situace vytvořeí patřičých pojistek. IZIP euspěl, proč se domíváte, že by teto systém uspět měl? Šlo a jde podle me o adčasový projekt, čemuž odpovídají i árodí a meziárodí oceěí. Projekt bohužel zatím euspěl pro abseci důležitých a ezbytých ástrojů ehealth (registry, pravidla sdíleí a ochray dat, vybaveí jedotlivých zdravotických zařízeí, možosti trvalého apojeí a síť a tak dále), avíc ai poskytovatelé ebyli systémem motivovái, aby a ěčem takovém participovali. Dobrá a správá motivace je tím ejdůležitějším, co ás v ásledujících měsících a letech čeká. Jiak ai IZIP, ai žádý jiý podobý projekt do budouca euspěje. Bude mít paciet kotrolu, že je s jeho zdravotickými údaji akládáo v souladu se zákoem, tedy že do iformací eahlížel ikdo jiý ež lékař, který jej ošetřuje, a sice pouze v rozsahu, který mu umožňuje záko? To by mělo být samozřejmostí. I apříklad v systému elektroické zdravotí kížky pacieta byla tato situace ošetřea a každý člověk, o kterém byla taková elektroická kížka vedea, dostal formou SMS upozorěí, kdo a kdy do jeho kížky ahlížel. A pouze majitel zdravotí kížky, což je obča sám, měl a má právo udělit souhlas s ahlížeím do své elektroické kížky. Takže ošetřit tuto situaci rozhodě lze a eříkám, že to musí být zrova podle vzoru elektroické zdravotí kížky. Naprosto s tímto omezeím práva pacieta a svobodou volbu lékaře esouhlasím. Moje zkušeosti jsou takové, že většia pacietů chodí primárě přímo ke specialistům, apř. a ORL. Proč by také rodiče čekali s dítětem, jež bolí uši, tři hodiy v čekárách PLPDD, kde dostaou stejě bez jakéhokoliv vyšetřeí bumážku a ORL? Je to ztráta času a pohrdáí časem lidí, pacietů i lékařů. Moje zkušeost je lepší. Mamika si hed ráo zavolá k ám a ORL, zjistí, jaká je situace, okamžitě se domluví se sestrou a jede k ám s dítětem ihed. Je ošetřea během 30 miut. Toto považuji za rozumé řešeí. Do jisté míry lze s vámi souhlasit. Popisujete jistě situaci, která eí v deším systému eobvyklá. Zkusme se ale a tuto modelovou situaci podívat i jiak. Dítě bolí ouško, ale zároveň má přízaky kataru dýchacích cest, rýmu, kašel, teploty. V tomto případě máme dvě modelové situace: Rodič se s dítětem dostaví ejdříve k praktickému dětskému lékaři. Te dítě vyšetří a zjistí: A. Poslechově je dýcháí čisté, má záět v krku, je zahleěé s ucpaým osem. V optimálím případě (tam se sažíme směřovat) vyšetří dítě otoskopicky (zeví zvukovod) s ormálím álezem: bubíky šedé, bez vykleutí jde o tzv. přeeseé bolesti z edostatečé komuikace středouší s osohltaem, spojice (Eustachova trubice) je eprůchodá pro hleovou zátku. Praktický lékař zahájí běžou léčbu a emusí posílat dítě k ambulatí specializovaé péči, čímž vziká více času a ošetřeí těch, kteří to opravdu potřebují. B. Poslechově dýcháí eí čisté, dítě má ález a průduškách, ostatí ález je stejý, tedy otoskopický ález je ormálí. Opět praktický lékař léčí stadardím způsobem bez utosti odesláí ke specializovaé péči. C. Obdoba s případem A, je je pozitiví otoskopický ález, dítě odesíláo a ORL k další péči s tím, že dýcháí je čisté dítě je odléčeo ORL ambulací. D. Obdoba případu B s pozitivím otoskopickým álezem. Nasazea léčba související především s álezem a dolích dýchacích cestách a dítě odesláo a ORL ambulaci. Léčba je pak vedea ve spolupráci obou ambulací. Rodič jde rovou a ORL ambulaci, obdobě vzikají ásledující situace: A. Otoskopický ález je ormálí, dítě je odesláo k léčbě u praktického dětského lékaře. B. Otoskopický ález je pozitiví, dítě avíc kašle, je zahájea ORL léčba a dítě odesláo k poslechu u praktického dětského lékaře, který případě doplí léčbu dle svého álezu. C. Otoskopický ález je pozitiví, dítě odléčeo ORL bez utosti zapojeí praktického dětského lékaře, po odléčeí je dítě, resp. rodič pouče o utosti předáí zprávy svému registrujícímu praktickému dětskému lékaři. Další souvislosti dítě může mít komplikující chroické oemocěí, které může limitovat možou léčbu (běžé, ale i lékové alergie, jiá farmakoth.), může mít defekt imuity apod. Přes poviost zjišťováí aamézy, tj. předchorobí při každém vyšetřeí, tedy i ORL emusí rodič iterpretovat všechy skutečosti zcela správě. Zkuste tedy posoudit, která variata je správá a která je pro dítě prospěšější. zdroj: ZDN 24. 11. 2008 8 VOX PEDIATRIAE prosiec/2008 č. 10 ročík 8
Koto bariéry
Dětská oftalmologie prof. MUDr. Blaka Brůová, DrSc. Dětská očí kliika FN Motol, Praha Souhr Oftalmologie prochází v posledích letech obrovskými změami, které jsou podmíěy jedak použitím zcela ových, techicky dokoalých přístrojů, jedak uplatěím výsledků výzkumu v eurofyziologii i v dalších odvětvích. To vše ám pomáhá ejeom v oblasti vyšetřovacích metod, ale velmi zásadě v léčeí a v operativě. Oftalmologie se stala oborem mikrochirurgickým, což prohloubilo rozdíl mezi oftalmologií teréí a emocičí. Pracoviště, které by des ebylo vybaveo operačím mikroskopem, ztrácí oprávěí k itroočím výkoům. S umístěím operačího mikroskopu a aše operačí sály souvisí samozřejmě i vývoj dokoalého mikrochirurgického istrumetária a dokoalých materiálů k atraumatickému sešíváí jemých struktur očích tkáí. Očí lékařství je v situaci, že pokud by do deší ordiace vstoupil oftalmolog, který byl před 15 20 lety a špici oboru, v současém utém vybaveí ordiace by se je těžko orietoval. Existují ovšem zásady, které zůstávají eměé. Díky velice progresivím metodám, které využívají ejmoderějších techických pricipů, je možá difereciace, která umožňuje rozlišit a zjistit pricip a rozsah postižeí. Techický pokrok umožňuje eje daleko dokoalejší diagostiku, ale pochopeí pricipů farmakologie, a tím terapeutických možostí. Velký výzam v oboru mají výsledky histochemických výzkumů, které ozřejmují ezymatické pochody především povrchích očích tkáí rohovky a spojivky. Histochemické metody jsou založeé a idetifikaci aktivit ezymů zapojeých do metabolismu glycidů a bílkovi a jsou voley tak, aby v buňkách všech rohovkových vrstev postihly gradaci změ. Nakoec se zmíím o výsledcích výzkumu vývoje fyziologie viděí, které výrazě ovlivily azíráí a řešeí patologických stavů vrozeých či vyvíjejících se těsě po arozeí. Tyto teorie změily zásadí pohled především a problematiku dětské oftalmologie. Na Harvardské uiverzitě se šťastě sešli dva eurofyziologové Hubel a Wiessel a a mláďatech koček a opic zkoumali vývoj fyziologie viděí. Odhalili řadu pozatků, které lze uplatit i u lidských ovorozeců. Za výsledky své práce byli odměěi uděleím Nobelovy cey. (V listopadu 2004 jsme se s velkou radostí účastili předáí čestého doktorátu Karlovy uiverzity profesoru Wiesselovi.) Tito dva eurofyziologové dali základy ke zcela ovému chápáí vývoje zrakových fukcí. Mechaismus vytvořeí, upevěí a zakódováí mookulárích i biokulárích fukcí je zčásti dá geeticky, z části je ale závislý a vývoji v raém období po arozeí. Pokud se v časém ovorozeeckém období uplatí změy ve vímáí zrakových podětů, mají za ásledek trvalé změy eje v buňkách převodích systémů a v corpus geiculatum, ale i v jedostraě a biokulárě aktivovaých euroech zrakové kůry. Nejzávažější ásledky má zraková deprivace během kritické periody citlivosti, která astupuje brzo po arozeí. Jako logický ásledek vziká tupozrakost, která je tím hlubší, čím dříve vziká. Na základě těchto pozatků se zcela změilo azíráí a vhodou dobu operace vrozeých katarakt šedých zákalů. Teto výko se posuuje do prvích týdů po arozeí. Výsledkem rozsáhlých polemik je skutečost, že je vhodé operaci provést do 8 týdů věku dítěte, tedy ještě dříve, ež se vyvie ystagmus, který sigalizuje změy motoricko-sezorického systému. Před uplatňováím výsledků těchto výzkumů bylo dětské oko pro oftalmochirurga oblastí oli tagere do věku 1 roku, operativa v tomto věku dítěte se realizovala především u diagozy retioblastomu tím ejsmutějším výkoem eukleací. V současé době i tam astaly výrazé změy, retioblastomy řešíme v ejužší spolupráci se specializovaými dětskými okologickými pracovišti a eukleace je už spíše výjimečým výkoem i u této diagózy. Dětská oftalmologie se výrazě odlišuje od oftalmologie, která pečuje o dospělé paciety. Rozdíl je obdobý jako mezi pediatrií a iterou. Specializovaá dětská očí pracoviště musí mít ávazost a řadu medicíských oborů s pediatrickým zaměřeím. Je tak mohou být malí očí pacieti léčei komplexě, a podkladě propracovaých postupů eje diagostických, kozervativě léčebých, ale i chirurgických. Z oborů potřebé spolupráce je utá především pediatrie, okologie, eurologie, eurochirurgie, otorhiolarygologie, stomatochirurgie, geetika, ale v účasti a růzých sydromech a álezech prakticky všecha medicíská odvětví. Pediatři si důležitost takovéto spolupráce uvědomují a v postgraduálích kurzech poskytují oftalmologii časový prostor k výuce. Pediatr stojí v prví liii styku s dětským pacietem a mohdy a ěm závisí, zda potřebá očí terapie bude zahájea včas, a předejde se buď závažým stavům ohrožujícím život (retioblastom), ebo těžkým amblyopiím, které mají za ásledek prakticky jedookého jedice. Nejmešími a ejmladšími očími paciety jsou ezralí jedici. Všecha eoatologická pracoviště mají vypracovaý systém spolupráce s oftalmology. Retiopatie edoošeých (lépe ezralých) se ozačuje ROP (retiopathy of prematurity), dříve byla azýváa retroletálí fibroplasie RLF. Teto ázev vystihoval popisě termiálí stádium oemocěí. Přízaky jsou v zásadě projevem edokočeého vývoje vaskularizace sítice. Predispoujících faktorů pro vzik ROP je více, ale vždy je to především ezralost tkáě, dále ph pod 1250 g a gestačí věk 10 VOX PEDIATRIAE prosiec/2008 č. 10 ročík 8
pod 28 týdů. Kliický obraz začíá jako abormálí vasoproliferace a rozhraí již vaskularizovaé a avaskulárí periferí zóy. Změy a sítici rozezáváme jedak podle umístěí (3 zóy, cetrum až periferie), podle rozsahu (lokalizaci ozačujeme podle ciferíku hodi) a stádia postižeí (vytvořeí demarkačí liie, tvorba hřebeu a rozhraí, hřebe s proliferací do sklivce, 3 stupě), subtotálí odchlípeí sítice, totálí odchlípeí. Nález ebývá symetrický a obou očích. Patologický proces se může i spotáě zastavit ve kterékoliv fázi. Vyšetřujeme vždycky v dokoalé mydriáze, aby bylo možo terapeuticky včas zasáhout. Pokud patologické projevy jdou až do cetrálí zóy sítice, aděje a zastaveí či stabilizaci procesu je meší. ROP se v současé době uplatňuje jako ejčastější příčia těžkých zrakových postižeí dětí a mladistvých ve zvláštích zařízeích pro těžce zrakově postižeé až slepé. Dalším velice častým projevem, se kterým se oftalmolog setkává u ovorozeců je bleorhoea eoatorum ovorozeecký hisotok. Je to ifekce spojivky, způsobeá Neisseria goorrhoeae. Novorozeec se akazí při průchodu porodími cestami. Ikubačí doba je asi 3 dy. Vedle Neisserie g. jsou častými původci ovorozeecké ikluzorí kojuktivitidy Chlamydia trachomatis. Způsob ákazy je stejý, dítě se akazí při průchodu ifikovaými porodími cestami. Ikubačí doba je 5-14 dů, potom dochází k projevům puruletího záětu spojivek s chemozou, pseudomembráy se evytvářejí vždy. V časém ovorozeeckém období se setkáváme s postižeím odvodých slzých cest. Slzy jsou produkováy slzou žlázou, pokrývají povrch bulbu, zvlhčují především citlivou rohovku. Příměs muciů, lipidů a lysozymů tvoří ochraý film. Odvodé slzé cesty začíají slzými body, slzy jsou odváděy slzými kaálky do slzého vaku a odtud slzovodem do osu. Na rozhraí je Haserova řasa, která vytváří jakousi záklopku, která se kaalizuje v období ěkolika týdů po porodu. Pokud přetrvává, slzy emohou volě odcházet, obsah se hromadí v slzém vaku, oko je zahleěé. V představě, že jsou to projevy záětu spojivek, jsou zkusmo ordiováy ejrůzější atiseptické až atibiotické kapky, či dokoce masti, samozřejmě bez efektu. Teprve potom je dítě posláo k oftalmologovi. V ovorozeeckém období se oftalmolog setkává s dalším výrazým vrozeým álezem šedým zákalem, kogeitálí kataraktou. Katarakta u dětí se výrazě liší od katarakty dospělých. Etiologie je velice pestrá může se vyskytout jako součást četých sydromů, při oemocěí matky především v 1. trimestru gravidity, při familiárím postižeí většiou s AD přeosem ebo jako ásledek ezymatických poruch, při chromosomálích odchylkách a vrozeých očích aomáliích. Rozsah sížeé trasparece čočky aštěstí ebývá vždy tak sytý, aby vytvářel překážku vziku ostrého obrazu a sítici. Pokud je však ález takový, že by zabraňoval vývoji ormálích zrakových fukcí, je uto jak jsme se již dříve zmíili o výsledcích výzkumu vývoje viděí Hubla a Wiessela, tedy operovat co ejdříve. Aby edocházelo ke zbytečým prodlevám, které by mohly výrazě sížit aději a dobrý fukčí výsledek operace, byl od roku 1999 zavede screeig a všech porodických odděleích a území celého státu. Všechy porodice byly vybavey oftalmoskopy a eoatologové byli istruovái, takže již při prvím vyšetřeí po arozeí zjišťují čirost optických medií. Pokud se epodaří vybavit reflex od očího pozadí, je dítě předáo do péče oftalmologů. Objektivě alézáme bílou či zašedlou zorici, pokud eí léčeí zahájeo včas, připojuje se šilháí, u oboustraých postižeí ystagmus. Šedavou zorici je uto difereciálě diagosticky odlišit od retioblastomu ve stadiu ádorových hmot až těsě za čočkou. Léčeí je odlišé od dospělých, kde se po odstraěí zkaleých čočkových hmot implatuje předem zvoleá čočka. U dětí je postup jiý. Vzhledem k výrazým změám refrakce v prvím roce života a bouřlivějším pooperačím reakcím se zpravidla u ěkolikatýdeích dětí, kdy je uto léčeí zahájit, umělá čočka, která by doplila optický systém, eimplatuje. Extrakce čočky je u dítěte pouhým začátkem utého léčebého procesu. Odstraěou vlastí itroočí čočku ahrazujeme aplikací kotaktí čočky, což klade zvýšeé ároky eje a kotaktologa, ale především a matku dítěte. Ideálí jsou ta pracoviště, která zabezpečí aplikaci čočky s utým zacvičeím a poučeím matky o zacházeí s í ještě před propuštěím po operaci. Na spolupráci s rodiči jsou kladey začé požadavky, protože oi budou muset eje maipulovat s kotaktí čočkou, ale je-li postižeí jedostraé, budou muset zakrývat lépe vidoucí oko podle istrukcí lékaře až do věku 10 let, protože hrozí vzik amblyopie tupozrakosti. Koečá úprava afakie (stavu po extrakci čočky) spočívá v sekudárí implataci itroočí čočky výsledkem je artefakie. Názor a včasost tohoto výkou se liší, ale obecě se posouvá od původího postpubertálího období podstatě íže. Dalším očím postižeím dětí je zeleý zákal glaukom, který podle doby vziku VOX PEDIATRIAE prosiec/2008 č. 10 ročík 8 11
dělíme a kogeitálí, ifatilí a juveilí. Jiým rozlišeím je forma primárí (příčiou je vývojová porucha trámčiy komorového úhlu trabekulodysgeeze) a forma sekudárí, kde příčiou je jié závažé očí oemocěí. Asi 85 % dětských glaukomů má prví projevy během prvího roku života. Až do věku 3 let je stěa bulbu bělima poddajá, proto jako prví přízak, patrý a dítěti, jsou výrazě zvětšeé rohovky v rámci celkově zvětšeého bublu hydroftalmu. Časé symptomy, jako je světloplachost, slzeí a blefarospasmus, obvykle ujdou pozorosti, takže megalocorea, která je vlastě pozdím přízakem, upozorí a oemocěí jako prví. Fyziologické rozměry rohovky jsou 9 12 mm. Diagózu potvrzují zašedlé rohovky, pod mikroskopem trhliy Descemetovy membráy, většiou mělčí předí komora, typické změy trámčiy a uspořádáí komorového úhlu mezi rohovkou a duhovkou, a očím pozadí glaukomatozí exkavace terče zrakového ervu a především hodoty itroočího tlaku, které z fyziologických hodot do 20 jsou zvýšey a 30 i více torrů. Terapie je jiá ež u dospělých pacietů. Aiž bychom se dříve pokoušeli o léčeí kozervativí, je idikováo chirurgické řešeí co ejdříve. Pacieti musí být trvale dispezarizovái, kotrolovái za 3 až 6 měsíců. Léčeí atiglaukomatozí je doplěo sledováím refrakčí vady (častěji krátkozrakost) a kvality viděí pro ebezpečí vziku amblyopie. Progóza oemocěí závisí a včasosti léčeí, ale asi ½ postižeých je vychováváa ve speciálích školách pro děti se zrakovým postižeím růzého stupě. Stejě jako u pacietů s kogeitálí kataraktou mají velký výzam a úlohu střediska raé péče, která jsou ve všech krajských městech a to jak v psychomotorickém vývoji, tak v poradeské péči sociálí, práví a speciálě pedagogické. Početě bohatá klietela dětských oftalmologických pracovišť je zastoupea strabismem šilháím, které se vyskytuje u 4-7 % populace a představuje eje zdravotický, ale i sociálí problém. Asi u 50 % šilhajících alézáme tupozrakost. Cílem léčeí je získáí správých biokulárích fukcí a paralelí postaveí bulbů. Strabologie je odvětví oftalmologie, které představuje komplexí pricipiálí léčeí eje základí refrakčí vady, při jedostraém šilháí pleoptický výcvik amblyopie, chirurgické výkoy k oslabeí, posíleí či posuu okohybých svalů a akoec cíleé metody k získáí prostorového kvalitího viděí. Je však uté zmíit se o dvou typech, které se vymykají většiě typu šilháí: kogeitálí šilháí, kdy shledáváme trvalou velkou úchylku dovitř, spojeou s ystagmem. Teto typ se odlišuje i terapií, protože vyecháváme prví etapy léčeí většiu typů strabismu, což je předpis korekce a pleoptika, ale chirurgicky řešíme stav v prvých měsících života. Další typ šilháí je akutí strabismus, který se projeví áhle vziklou a trvalou úchylkou oka. Takový stav vyžaduje okamžité pečlivé vyšetřeí oftalmologem, který musí v dokoalé mydriáze vyšetřit očí pozadí, aby mohl vyloučit dvě hlaví příčiy, které jsou obě z oblasti okologie: retioblastom ebo postižeí CNS. Obě příčiy jsou velmi závažé a pokud ejsou včas odhaley, mohou mít za ásledek ohrožeí života dítěte. Žádé šilháí eí ormálí. NIKDY!!! Za ím se může skrývat ádor sítice, či CNS. U akutího šilháí IHNED k dobrému oftalmologovi. Tupozrakost ztrácí s postupujícím věkem šaci a dobrý výsledek výcviku. Vedle očích oemocěí dětí, o kterých se zmiňuji, se setkáváme s problematikou očích álezů, spojeých s jiou symptomatologií v ejrůzějších sydromech - s očími záěty od povrchích kojuktivitid až po závažé itroočí záětlivé procesy a s pestrou paletou ejrůzějších úrazů. Oftalmolog, který pečuje o dětské paciety, musí mít a mysli tu ejdůležitější okolost své práce: a správém a včasém rozpozáí, umu a léčeí mohdy závisí kvalita života ašich malých pacietů. Pediatr, který se setkává s dítětem v prví liii je ejvětším strůjcem možosti včasého záchytu. X. Teyschlův pediatrický de Téma: DOROSTOVÉ LÉKAŘSTVÍ Zdravotí problémy u adolescetů Datum koáí: sobota 14. úora 2009, začátek v 9.00 hodi Místo koáí: Aula MU, Bro, Viařská 5 Pořádají: I. dětská iterí kliika LF MU a FN Bro Česká pediatrická společost ČLS JEP Okresí sdružeí lékařů ČLK Bro-město Odborý program: Problematika dorostu rizikové chováí Záěty močových cest u adolescetek Projevy vrozeých močových malformací u adolescetů Gyekologické problémy adolescetek, atikocepce Trombózy u adolescetek Sexuálě přeosé emoci u adolescetů Koží problematika adolescetů ake Puberta a edokriopathie u adolescetů Nádory v adolescetím věku Revmatická oemocěí v adolesceci Problémy GIT u adolescetů Psychické problémy u adolescetů Pracoví zařazeí a volba povoláí u adolescetů Diskuze Bližší iformace a elektroická přihláška a: www.fbro.cz/koferece 12 VOX PEDIATRIAE prosiec/2008 č. 10 ročík 8
Alco Pharmaceutical Tobrex LA
Kdy, proč a jak vyšetřovat zrak u dětí MUDr. Aa Zobaová Soukromá očí ordiace, Praha Souhr Viděí, eboli zrakové vímáí, je komplexí fukcí zrakového aalyzátoru a všech jeho stupích tj. oka, zrakové dráhy a mozkových zrakových ceter včetě asociačích oblastí. Většiě z ás se pod pojmem viděí vybaví termí zraková ostrost. Ta však představuje je jede z moha parametrů viděí. Dalšími jsou apř. zoré pole, barvocit, kotrastí citlivost, adaptace a světlo a tmu a prostorové viděí. I pro zkušeého oftalmologa je velmi obtížé odpovědět rodičům a jedu z ejčastěji pokládaých otázek: Jak vlastě teď aše dítě vidí? Klíčová slova fyziologický vývoj viděí, časový plá kotrol zraku, metody vyšetřováí viděí V České Republice jsou koordiátory péče o děti dětští lékaři a praktičtí lékaři pro děti a dorost. Jsou tedy prví liií pro záchyt růzých smyslových poruch, tedy i zraku. V roce 1994 byl vypracová Českou pediatrickou společostí, Sdružeím praktických lékařů pro děti a dorost, Neoatologickou společostí, Českou společostí sociálí pediatrie, Českou společostí dorostového lékařství a Státím zdravotím ústavem a vydá se souhlasem MZ ČR velmi kvalití Zdravotí a očkovací průkaz dítěte a mladistvého. Časový plá prevetivích prohlídek zraku dětským lékařem byl odvoze ze stadardizovaého protokolu vyhlášky o prevetivích prohlídkách dětí a dorostu v České Republice, a to ve věku: 3., 6., 12., 18. měsíců a ve 3 letech a pak periodicky každé 2 roky do 17 let věku Toto doporučeí kopíruje prakticky všecha kritická období vývoje viděí dítěte. Je lepší, ež Tab. č. 1 Fyziologický vývoj viděí většia systémů sledováí zraku v jiých zemích eje Evropy. Po porodu: Skotopické viděí, pohyb ekotrastího podětu, stejosměré, skeovací pohyby očí (verse) 2. týde: počátek fotopického viděí 1. měsíc: počátek mookulárí fixace (primitiví sezorická) 2. měsíc: počátek biokulárí fixace 3. měsíc: počátek cetrálí (foveolárí) fixace, počátek protisměrých, diskojugovaých pohybů očí (vergece) 4. měsíc: cetrálí fixace, plá akomodace (síla i rychlost), převaha fotopického viděí ad skotopickým 5. měsíc: trvalá cetrálí fixace 6. měsíc: dokočeí vývoje makuly, počátek fúze 9.-12. měsíc: upevěí biokulárích reflexů 3 roky: dokočeí akomodačě-kovergečího reflexu 5-6 let: stabilizace reflexů I. Obecá část Aby mohl pediatr postupovat podle výše uvedeého doporučeí, je uté zát fyziologický průběh vývoje viděí (1, 2). Následující tabulka č. 1 stručě shruje stěžejí období. Novorozeecké období (3, 4, 5) Zralý ovorozeec má edokočeý vývoj oka jako takového. Týká se to především sítice a akomodačího svalu, dále emá myeliizovaou zrakovou dráhu a ejsou patřičě diferecováy ai odpovídající korová zraková cetra. Na sítici eí dokoče vývoj místa ejostřejšího viděí, tj. cetrálí, makulárí krajiy. Makulárí krajia je sice diferecováa, ale čípky, které výlučě v budoucosti obsahuje, ejsou ještě správého tvaru a uspořádáí. Proto prví dy po porodu převažuje periferí viděí ad viděím cetrálím, tj. skotopické viděí ad fotopickým. Skotopické viděí je viděí za šera, je zprostředkováo tyčikami a slouží k detekci pohybujících se ekotrastích předmětů a změ v prostoru. Dítě v tomto období eumí sledovat ai fixovat zrakové poděty eje pro ezralost cetrálí krajiy, ale také proto, že mu chybí asociačí dráhy mezi očí sezorickou a motorickou oblastí. Na zrakové poděty reaguje pouze skeováí prostoru tj. stejosměrými, kojugovaými, pátracími pohyby očí versemi. Dále z toho vyplývá, že zraková ostrost v prvích dvou týdech po porodu emůže být lepší, ež je úroveň periferího viděí, tedy 0.02, tj. 1/50. Také barevé viděí je v tomto období diskutabilí. Víme bezpečě, že reaguje a čerobílý kotrast a také a červeou barvu, o které je zámo, že je posledí barvou rozlišitelou při degeerativích poruchách sítice. K vyrováí fukce cetrálí a periferí části sítice dochází zhruba ve 2. týdu života dítěte. Je považová za počátek fotopického viděí, tj. viděí za světla ehybého, vysoce kotrastího, předmětu a vímáí barev. V ásledujících dvou týdech zače cetrálí oblast fukčě převažovat ad periferii, a tím je začátek 1. měsíce života považová za počátek epravidelé, mookulárí fixace, ebo-li primitiví sezorické fixace. Dítě používá k fixaci každé oko zvlášť, fixuje epravidelě trhavě, podrážděím cetrálí krajiy se vyvíjí pohledový reflex. Kojeecké období (3, 4, 5) Od 2. měsíce se sezorická, pasiví, mookulárí fixace stává aktiví a objevuje se krátkodobá biokulárí fixace, tj. dítě použije oči současě. Mezi 2. a 3. měsícem života se dokočuje spojeí primárích zrakových ceter s korovou zrakovou oblastí hlavě odpovídající makulárí krajiě. Ve 3. měsíci se díky dozráváí její ejdůležitější části, tedy foveoly, měí cetrálí fixace a 14 VOX PEDIATRIAE prosiec/2008 č. 10 ročík 8
Věk : Tab. č. 2 Zraková ostrost: ovorozeec 20/600 0,033 6/180 3.měsíc 20/120 0,166 6/36 12.měsíc 20/60 0,3 6/20 3 roky 20/30 0,6 0,8 6/9 5 let 20/20 0,8-1,0 6/9-6 7 17 let 20/20 1,0 6/6 epravidelou foveolárí. Současě dítě začíá astavovat osy pohledu obou očí k podětu, tj. jde o začátek protisměrých, disjugovaých pohybů očí eboli vergece (kovergece do blízka a divergetí pohyb do dálky). Také zraková ostrost v tomto období se velice rychle měí s dozráváím makuly. Další, 4. měsíc, je důležitý ze dvou důvodů. Dochází k defiitiví převaze makulárí oblasti ad periferií a avíc dítě je schopo již plě akomodovat. Vziká základ akomodačě-kovergečího reflexu, tak důležitého eje pro vývoj biokulárího viděí, ale dle posledích pozatků i a vývoj refrakce, tj. emetropizace oka a oko bez zásadí dioptrické vady. V 6. měsíci je defiitiví vývoj fovey a dále foveoly ukoče a začíá se vyvíjet fúzí reflex, tj. mozek spojuje obrázky obou očí v jede prostorový vjem. V dalších měsících se již vytvořeé biokulárí reflexy (fixačí, akomodačě kovergečí a fúzí) upevňují a zdokoalují v souvislosti s dotykovými reflexy a vzpřimováím dítěte. Období batolete (3, 4, 5) Souhra akomodace a kovergece se upevňuje do 2 let. Vývoj všech reflexů je ukoče ve 3 letech. Předškolí období (3, 4, 5) Do 6 let se pak do té doby vyviuté viděí stabilizuje a abývá pevosti až epodmíěých reflexů. Školí období (3, 4, 5) V tomto období se viděí sice dále rozvíjí je málo a odstraěím promeškaých vad se je velmi obtížě udržuje dosavadí úroveň viděí postižeého oka. Tabulka č. 2 shruje průběh vývoje zrakové ostrosti tak, jak se měí v souvislosti s již popsaým vývojem jedotlivých části oka, zrakové dráhy a mozkových zrakových ceter. (4, 5) Vývoj refrakce oka (6) je dá vývojem poměru mezi lomivostí optického aparátu oka a jeho předozadí délkou. Hodoty refrakce se pohybují v souvislosti s věkem v určitých rozmezích. Pro praktického lékaře pro děti a dorost je uté vědět, že asazeím brýlí srováme refrakčí odchylku Refrakce Sférické dioptrie Astigmatismus (cylidrické dioptrie) Aisometropie (rozdílá hodota dioptrií mezi oběma očima) dítěte zpět do fyziologického rozmezí a že oko, které je jiak zdravé a plě fukčí, pak pracuje tak, jak by pracovalo bez původí dioptrické vady. Neexistují tedy brýle a dálku ebo a blízko, ale vždy je dítě osí celodeě. Nošeím brýlí se vývoj dioptrické vady eovliví. Léčebý efekt mají pouze brýle asazeé kvůli šilháí ebo tupozrakosti (amblyopii). Jediě správým diagostikováím odchylek od fyziologického vývoje refrakce je možé zajistit adekvátí léčbu, která má aději a úspěch je tehdy, je-li zahájea v příslušé vývojové fázi. Velikost refrakce, považovaé do 3 let života dítěte za kritickou pro vzik amblyopie, je uvedea v tabulce č. 3. Hypermetropie = dalekozrakost vziká, když celková lomivost optických prostředí oka v akomodačím klidu je ižší, ež odpovídá předozadí délce oka. Většiou se jedá o vadu axiálí osovou, tj. krátké oko. Myopie = krátkozrakost astává, když celková lomivost optických prostředí oka v akomodačím klidu je vyšší, ež odpovídá předozadí délce oka. Většiou se jedá o vadu axiálí osovou, tj. dlouhé oko, ale může to být i idexová vada z poruch lomivosti optických médií (rohovka, čočka a hlavě sklivec). Astigmatismus = estejoměré zakřiveí oka, je to vada křivková. 90 % refrakčích vad jsou osové (axiálí) odchylky, 10 % refrakčích vad jsou křivkové a idexové odchylky. V aší dětské populaci je rozložeí refrakčích vad ásledující: 75% populace má refrakci od 0,0 do +1,75 dpt, 22 % se pohybuje od -4,0 do +4,0 dpt a 3 % populace má refrakci větší ež +/-4,0 dpt. II. Speciálí část Prohlídka dítěte pediatrem při převzetí do péče Tab. č. 3 Hodoty dioptrií (dpt) Myopia > -2,0 dpt Hyperopia > +5,0 dpt > 2,5 dpt > 2,0 dpt ve věku (většiou ovorozeeckém) probíhá dle ásledého schématu: Doporučeé vyšetřovací pomůcky papírové měřítko, a které si amalujeme čerá kolečka o průměru 8 mm, 9 mm,10 mm, 11 mm, 12 mm, pak je podélě rozstřiheme a poloviu, a takto vziklé poloviy porováváme s velikostí rohovek (viz obrázek č. 1) bodová kapesí svítila lépe oftalmoskop +čerobílá šachovice o velikosti čtverců 2 a 1,5 cm a ze vzdáleosti 38-40 cm od obličeje Vyšetřujeme: RA a OA tupozrakost, šilháí, vrozeé vývojové vady oka a mozku Zásadí malformace oka - přítomost obou očí - jejich velikost (rohovka 10 mm) - poloha (vzhledem k očici) Postaveí (zásadí kovergece či divergece jedoho ebo obou očí dle reflexů a rohovkách 1. Purkyňův obrázek) Nystagmus třes očí Makroskopicky viditelé odchylky předího segmetu oka Reflex od očího pozadí - evet. rescreeig a obr. č. 2 obr. č. 1 VOX PEDIATRIAE prosiec/2008 č. 10 ročík 8 15
kogeitálí kataraktu Reakce a čerobílou šachovici - skeováí (oči zachytí podět, dál pátrají a zovu se vrací a místo původího podětu) Prohlídka ve 3. měsíci: Doporučeé vyšetřovací pomůcky viz výše + schématický obličej o průměru miimálě 5 cm (obr. č. 2) Vyšetřujeme: Zásadí postaveí a pohyb obou očí - kovergece či divergece Nystagmus ao, či e!!! Reflex od očího pozadí - evet. rescreeig a kogeitálí kataraktu Mookulárí fixace a pohyb šachovicového vzoru ebo schématického obličeje Další vyšetřeí zraku pediatrem v 6., 12. a 18. měsíci: Doporučeé vyšetřovací pomůcky - viz výše + čerobílá šachovice o velikosti čtverců 0,8 cm ze vzdáleosti 55cm od obličeje áplasťový okluzor + schématický obličej (viz předchozí obrázek) Vyšetřujeme: Fixace světla, sledováí epohyblivého předmětu s vysokým kotrastem (čerobílá šachovice) mookulárě a biokulárě Sledováí pohyblivého ekotrastího předmětu = zoré pole Symetrie verzí a vergecí obou očí (obličej) Makroskopické vyšetřeí obličeje, víček a předího segmetu oka Vyšetřeí zraku ve 3. a 5. roce života Doporučeé vyšetřovací pomůcky viz výše áplasťový okluzor!!! + optotypy (řádkové optotypy obrázky ebo E a 3 m viz ásledující obrázky), evet. sada testů 3L utý předchozí edukačí pohovor s rodiči o zalepeí oka při určováí zrakové ostrosti a ácviku okopírovaých obrázků či E symbolů, užívaých ve Vaší praxi Sada testů 3L: Lea Gratigs (obr. č. 3) Test a vyšetřeí rozlišovací zrakové ostrosti pro děti od 3 měsíců do 3 let preferečí metodou (obr. č. 3). Lea Hyvarie Sigle symbols book (obr. č. 4) Obrázky a vyšetřeí rozpozávací zrakové ostrosti 16 obr. č. 3 obr. č. 5 pro děti od 2 let ze vzdáleosti 3 m, což je doporučeá vzdáleost pro vyšetřováí zraku v tomto věku. Lage test (obr. č. 5) Stereotest a vyšetřeí spolupráce obou očí. Vyšetřujeme: Symetrie verzí a vergecí obou očí Zraková ostrost u slově spolupracujících dětí - rozpozávací zraková ostrost (řádkové optotypy obrázky a E a 3 m) Lageho test I - ejedodušší variata a vyšetřeí spolupráce obou očí, tj. hloubkového biokulárího viděí Vyšetřeí zraku v dalších letech (v 7., 9., 11., 13., 15. a 17. roce života): Doporučeé vyšetřovací pomůcky viz výše áplasťový okluzor + optotypy (řádkové optotypy písmea ebo číslice a E a 5 ebo 6 m) uté zalepeí oka při určováí zrakové ostrosti + barvocitové tabulky Vyšetřujeme: Zraková ostrost u slově spolupracujících dětí - rozpozávací zraková ostrost (řádkové optotypy písmea, číslice a E symboly a 5 ebo 6 m) Barvocit III. Iterpretace abormálích álezů Metody vyšetřováí zraku oftalmologem jsou stále rozvíjey a jsou použitelé vždy od určitého měsíce věku. Novorozece odesíláme k očímu lékaři při jakémkoliv vrozeém chyběí ebo hrubé odchylce oka a jeho okolí včetě víček a slzých cest. Při větším, ale i meším průměru rohovek doprovázeých světloplachostí a slzeím máme podezřeí a zvýšeý itroočí tlak. Nystagmus hledáme ejpozději v 2.-3. měsíci života. Jeho přítomost do 2.měsíce věku svědčí spíše pro eurologický problém ež vzácý vrozeý ystagmus. Nystagmus, který se objevuje až po 2. měsíci věku ebo po ěm, mívá důvod v závažé očí vadě. Fixaci zkoušíme čerobílým kotrastím vzorem a od 3. měsíce u každého oka pokud možo izolovaě. Dítě odesíláme k očímu specialistovi, pokud se dítě opakovaě bráí zakrytí jedoho oka více ež druhého. Také poruchy pohyblivosti a symetrie postaveí očí je uté sledovat prakticky již od 4. měsíce věku dítěte. Při pochybách či opakovaých referecích matky o šilháí večer či při úavě a rozčileí, raději dítě odeslat k očímu lékaři ejpozději pak v 6 měsících. Prakticky od 6. měsíce má smysl měřit refrakci, ale je to možé již od okamžiku porodu. Pozitiví rodiá aaméza a tupozrakost zameá utost vždy u dítěte změřit refrakci ejpozději mezi 8. až 12. měsícem života, evet. alespoň použít screeigovou metodu fotorefrakce (Plusoptix). Zrakovou ostrost zkoušíme až po předchozím ácviku spolupráce. K zakrytí druhého oka použijeme vždy áplasťový okluzor. Trváme a ošeí brýlí celodeě, pokud ám oftalmolog eapíše jié doporučeí písemě. obr. č. 4 Závěr Je zřejmé, že ejkritičtějším obdobím pro vývoj viděí je prví rok života dítěte, zejméa jeho prví polovia. V tomto období je dítě zcela v rukou pediatra a záleží je a ěm, aby při ejasosti či případé poruše zrakových fukcí případ včas kozultoval s ěkterým z dětských očích specialistů. Čas, který ztratíme v prvím roce života dítěte pozdím ebo edokoalým staoveím diagózy a efukčí léčebým pláem je pro vývoj viděí kritický a eahraditelý!!! Nelze se spokojit s odpovědí o evyšetřitelosti dítěte pro věk či eschopost komuikace. Je uté vědět, že i u malých, espolupracujících dětí či dětí s vícečetým postižeím, lze staovit velikost refrakčí vady a úroveň zrakové ostrosti prakticky od 1. měsíce věku bez sloví spolupráce pacieta. Pro včasé zahájeí léčby apř. tupozrakosti či šilháí jsou tato vyšetřeí aprosto ezbytá. Kozervativí léčba jako příprava před případýmh chirurgickým řešeím ebo a docvičeí je ezastupitelá, a to i u dětí slabozrakých či dětí s viděím a hraici praktické slepoty (7). Literatura u autora VOX PEDIATRIAE prosiec/2008 č. 10 ročík 8
Hero - A4 Suar premium
Kotaktí čočky u dětí Prof. MUDr. Blaka Brůová, DrSc. Dětská očí kliika, FN Motol, Praha Souhr V roce 1965, kdy se u ás začala rozvíjet praktická aplikace gelových kotaktích čoček, platilo ve světě respektovaé pravidlo, že se kotaktí čočky (kč) mohou aplikovat dětem od 12 let věku. Ve světové odboré literatuře bylo je ěkolik málo výjimek. Sato a Saito z uiverzity v Tokiu referovali v roce 1959 o dvou pacietech - jedomu bylo 8, druhému 9 měsíců, kterým aplikovali tvrdou koreálí kč pro afakii -, obě děti byly operováy pro kogeitálí kataraktu. V roce 1966 R. Baldoe z New Orleas popisuje aplikaci kč celkem u šesti dětí. Z ich u 4 dětí operovaých pro afakii po extrakci katarakty, která se vyviula jako součást sydromu rubeoly (14 a 22 měsíců, 4 a 7 let); další čtyřleté dítě s aizometropií a amblyopií ex aopsia, posledí pacietka byla 21měsíčí dívka s jedostraou afakií. V roce 1967 Sergio Guttierez z Mexico City publikoval práci o úspěšé aplikaci koreálích kč u 8 dětí ve věku 8 týdů až 12 měsíců. Tři z ich měly korigovaý hypermetropický astigmatismus, dvě afakii a u tří dětí byl korigová ystagmus. V aší literatuře se v té době zmiňuje o aplikaci kč dětem Kvapilíková, v sestavě má 43 afakiků ve věku 8 až 16 let, dolí hraici 8 let ozačuje jako hraici způsobilosti pacieta osit kč. Tato situace byla pro me obrovskou výzvou - dosud byly aplikováy pouze koreálí tvrdé čočky. U ás jsme začali v roce 1965 s aplikací gelových, elastických čoček, jejichž hmotu i prví způsob výroby objevil áš profesor O. Wichterle a D.Lím. Prví aplikačí středisko těchto čoček skýtalo avíc jediečou možost soustředěí většího počtu pacietů, u ichž jsme měli možost precizího změřeí parametrů čoček výsledky tohoto měřeí sloužily zpětě skupiě prof. Wichterla k orietaci o ejběžějších potřebách výzkumu a výroby. Dodes většia těch, kteří se zabývají aplikací kč, epokládají aplikaci u dětí za příliš vděčou. Práce s dětmi je podstatě časově áročější ež aplikace dospělým. Ti přicházejí spotáě, o čočkách mají určitou představu, vědí, co žádají. Při aplikaci čoček dětem musí kotaktolog avázat kotakt se dvěma objekty rodiči (většiou matkou) a samotým dátětem. Vzbuzeí důvěry a dobrá kompliace je základí podmíkou pro další úspěšou spolupráci. U dítěte musíme ejprve avázat kotakt, získat důvěru a vzbudit zájem. Poěkud jié je to u mimiek, kterým asazujeme čočky většiou po extrakci katarakty; ai tam však esmíme podceit utost vlídého přístupu a klidého hovoru, postup vyšetřeí musí být co ejlaskavější, abychom už předem dítě eodradili. To, že se takové mimiko bude bráit asazeí čočky, je samozřejmé. Proto musíme mamiku aprosto přesě istruovat, jak dítě zehybit, aby sama maipulaci s čočkou zvládla. Čočky evydáme dříve, dokud si ejsme jistí, že si matka (či jiý dospělý) maipulaci skuteče osvojila a že chápe utost pečlivé hygiey a péče o čočky. Někteří autoři doporučují, aby předškolím dětem čočky aplikovali vždycky rodiče. Vzhledem k elasticitě kč a a základě zkušeostí se ebojíme, že se i mladší děti eaučily aplikovat čočky samy využíváme přitom i psychologického mometu, kdy dítě je spokojeo a adšeo, že dokáže s čočkou maipulovat a že už eí odkázáo a pomoc dospělých. V oftalmochirurgii dlouho přetrvával ázor, že do 1 roku eí vhodé operovat, protože dětské oko se ještě vyvíjí, a že tedy chirurgickým výkoem by se zasáhlo do vývoje. Teto přístup byl vyvráce výsledky výzkumů eurofysiologů Hubela a Wiesela, kteří prokázali důležitost kritické periody u lidí obáší asi 6 až 8 týdů po arozeí, kdy je uto odstrait překážku, která stojí v cestě procesu vývoje viděí. Jiak astaou evraté změy, které ovlivňují eje zraková korová cetra, ale i další cetrálí struktury mozku. Tito dva vědci z Harvardské uiverzity byli za své objevy odměěi uděleím Nobelovy cey. Výsledkem bylo, že se vrozeé šedé zákaly začaly operovat v co ejčasějším věku, tedy ideálě do dvou měsíců. Tak přibyly ejmeší děti, pro které byla optimálí korekce kotaktími čočkami. Doedáva se tak malým dětem čočky eimplatovaly, protože většia ovorozeců jsou hypermetropové, změa refrakce v prvém roce věku je až 10 dpt. Aby fyziologický vývoj viděí dítěte mohl mít ormálí průběh, je uto respektovat mometálí refrakci afakického oka, to zameá při častých kotrolách aktuálě sižovat dioptrickou hodotu kotaktí čočky. V posledích letech se výrazě měí i pohled a možosti implatace itroočí čočky při operaci vrozeé katarakty a jsme svědky implatací v čím dál ižším věku. Tím se zvýrazňuje rozdíl mezi aplikací čoček dětem v prvích letech, kdy jsem se problému aplikace ašich čoček itezivě věovala a výsledky s rozborem byly podklady pro mou kadidátskou dizertačí práci v roce 1973. Tekrát z celkového počtu asi 8000 pacietů, kterým jsme aplikovali kč, bylo 682 dětí do věku 15 let. V tomto počtu byla myopie zastoupea 395 paciety (58 %), afakie 150 (22 %), aizometropie vyšší ež 3 dpt 103 (15 %) a hypermetropie 37 (5 %). Ve věku 1 roku bylo 8 dětí operovaých pro kataraktu 5 kogeitálích, 3 traumatické. Bohatý výběr z moha importovaých kotaktích čoček předích světových výrobců skýtá epřeberé možství možostí volby vhodých kotaktích čoček. Podle materiálu máme yí tvrdé kč pro plyy epropusté (PMMA) a plyopropusté (RGP). K ašim českým kč, vyráběým z biokompatibilího hydrogelového materiálu, založeého a bázi síťovaého polyhydroxyetylmetakrylátu, přibyly postupě ještě i další materiály. Tak se v sedmdesátých letech objevují ové 18 VOX PEDIATRIAE prosiec/2008 č. 10 ročík 8
kopolymery pro výrobu plyopropustých čoček, podle materiálu siliko-akrylátové a fluoro-siliko-akrylátové. Výzkum materiálů se soustřeďuje eje a propustost pro kyslík, ale i a obsah volé tekutiy. Pozorost se věuje i odolosti čoček vůči usazeiám biologického detritu. Kromě vývoje moha parametrů čoček (apř. výroba ultratekých čoček s ízkým obsahem vody pro epřetržité ošeí) přibyly ke sferickým čočkám ještě torické, které dovedou korigovat širokou škálu astigmatizmů. K dispozici máme i čočky progresiví multifokálí, které s úspěchem užíváme eje u presbyopů, ale i u dětí jako korekčího prostředku u afakií, kde je oko zcela zbaveo možosti akomodace. Vývoj se projevuje i ve způsobu ošeí kč. Vedle ejběžějšího deího ošeí (daily wear ráo se asadí, večer sejmou, uté je čištěí ve speciálích roztocích) je režim flexibilího ošeí (flexible wear lze mít v oku 3 dy a 2 oci), dále prodloužeé ošeí (exteded wear ošeí čoček po dobu 7 dí a 6 ocí) a koečě kotiuálího ošeí (cotiuous wear epřetržité ošeí po dobu 30 dů a ocí). Všechy tyto typy režimů ošeí představují ale zvýšeé riziko mikrobiálích ákaz, proto dáváme předost čočkám typu Oe day tedy ráo asadit, večer vyhodit. Při tomto režimu musíme velice důrazě varovat před sahou ušetřit a tyto jedodeí čočky asazovat ěkolik dů po sobě- opět z důvodů ebezpečí mikrobiálí kotamiace. Jedodeí čočky jsou sice poěkud dražší, ale odpadají výlohy za čistící prostředky, které čií obvykle stejou sumu jako čočky a určitý časový úsek. Aplikace kotaktích čoček dětem má epochybě svoji budoucost. Je velice pravděpodobé, že v určitém časovém horizotu se bude měit i idikace k aplikaci čoček dětem. Vzhledem k posuu věkové hraice pro implataci čoček při řešeí kogeitálích katarakt pravděpodobě tyto idikace ubudou. Nepochybě se budou čočky více uplatňovat ve strabologii jako prostředek k řešeí pleoptiky a ortoptiky. Aizometropie určitých hodot jsou další oblastí, v íž vzdělaí oftalmologové alezou ideálí řešeí. A stále bude dostatek dětských pacietů tam, kde výkoy keratorefraktiví chirurgie či implatace fakických čoček ebudou vhodé. Jsme přesvědčei, že adejde doba, kdy se děti zvedou od počítačů a začou sportovat i tam je v budoucu prostor pro aplikaci kotaktích čoček dětem s refrakčími vadami. VOX PEDIATRIAE prosiec/2008 č. 10 ročík 8 johsso_izerce125x245_prosiec1 1 27.11.2008 10:00:55 19
Volé radikály a atioxidaty v dětském očím lékařství MUDr. Václav Holeček, CSc. Laboratoř kliické biochemie, Mulačova emocice s.r.o., Plzeň Souhr Na oko působí kyslík, UV paprsky, růzé chemikálie a škodliviy. Volé radikály vzikající účikem těchto ox, ale i vlivem záětů, ifekcí, metabolických chorob aj. Mohou spolupůsobit vzik moha očích chorob, kdy se poruší rovováha ve prospěch volých radikálů, ačkoliv hladia atioxidatů je ormálě v oku vysoká. Před stamilioy let vzikl život v redukčím prostředí, jeho rozvoj se už však stal závislým a kyslíku. Proto se musel vyviout obraý systém proti toxicitě eje původích dusíkových, ale později i kyslíkových volých radikálů. Tím se staly atioxidaty. I v očím lékařství stoupá výzam volých radikálů a atioxidatů u moha emocí. Oko přijímá světlo, z ěhož zvláště ultrafialové paprsky podporují vzik volých radikálů. UV paprsky jsou absorbováy rohovkou a čočkou a je malé možství jich proiká do retiy. Spojivka pak eí chráěa před světlem ai před ěkterými škodliviami z okolího prostředí. Poškozeí oka může být větší, eí-li před UV paprsky chráěo filtry sluečích brýlí a je-li ízký příjem a hladia atioxidatů. Bílkoviy očí čočky mají ochraý účiek proti UVA způsobeé cytotoxicitě. UVA ozářeí agregátů bílkovi čočky produkuje v přítomosti vzduchu velké možství sigletového kyslíku. Agregace čočkových krystaliů při stárutí čočky vytváří bariéru, která chráí před sigletovým kyslíkem. Určitý ochraý vliv má GSH a kyselia askorbová. Přítomost AGE-látek (advaced glycatio ed-products) především u diabetu při ozářeí UVA paprsky zvyšuje 2 3 možství vytvořeého sigletového kyslíku, což působí fotopoškozeí očí čočky. Vziklý sigletový kyslík poškozuje kůži, ale i oči a vytváří záětlivou reakci. Volé radikály působí očí záěty, při kterých stoupá kocetrace fagocytů, které v sobě obsahují velké možství dalších volých radikálů. Dochází k záětlivé kaskádě, aktivovaé makrofágy, přičemž stoupají záětlivé cytokiy TNFα, iterleukiy IL-1, IL-2, IL-6 a IL-8, dále peroxid vodíku, prostagladiy a z makrofágů se uvolňují volé radikály. Volé radikály zabíjí mikroorgaismy, ale blokují i látky, které bráí štěpeí bílkovi, takže ezymy elastáza, kolageáza aj. začou lokálě štěpit důležité bílkoviy. Porušeí rovováhy mezi volými radikály a atioxidaty ve prospěch volých radikálů (oxidačí stres) vede k poklesu imuity a poškozováí lipoproteiů, glycidů, DNA a atd. Atioxidaty v oku Vziku uvedeým poškozeím bráí atioxidaty. Hlavím atioxidatem v oku je kyselia askorbová. V komorové tekutiě a ve sklivci je jí 160 360 mg/kg vlhké hmotosti. Živočichové žijící převážě v oci mají této kyseliy výzamě méě. V řasatém tělese, které obsahuje další atioxidaty (koezym NADPH a redukovaý glutathio) je kyselia dehydroaskorbová redukováa a kyseliu askorbovou a trasportováa do očí čočky, kde chráí čočku před poškozeím UV paprsky a horkem. Redukovaý glutathio pak bráí vziku škodlivých křížových vazeb bílkovi. Během stárutí vziká čiostí volých radikálů moho oemocěí, jako makulárí degeerace, zhoršeá optická trasparece sklivce atd. Těmito chorobami ovšem děti etrpí, a ebudeme se jimi proto zabývat. Cojuctivitis (allergica) Záět očích spojivek má obecé vlastosti záětu. Často se vyskytující alergické záěty jsou spojey s faktem, že alergey obsahují ebo vyvolávají vzik volých radikálů. Volé radikály ovšem bráí ifekci, ale zepříjemňují život. I bolest působí vzik volých radikálů. Oxid dusatý přispívá k alergickým symptomům, idukuje a působí progresi alergické reakce a povrchu oka. Na alergický záět spojivek mají blahodárý vliv ihibitory sytázy oxidu dusatého. Retiopatie Rizikovým faktorem je oxidačí stres. Zvláště retia je ohrožea, protože má vysoký obsah polyeasyceých mastých kyseli. Několik dí vysoká kocetrace kyslíku a edostatek vitamiu E působí vzestup lipidových peroxidů a degeeraci retiy. Vystaveí 90 95 % kyslíku působí již za 12 hodi lipoperoxidaci v retiě. Předčasá retiopatie u edoošeců je okolo 20 %, je zvýšeá lipoperoxidace v séru. Zvláště ebezpečá je toxicita kyslíku u edoošeců, protože mají ízkou atioxidačí kapacitu. Při kyslíkové terapii edoošeců může dojít k degeeraci vrstvy zrakových buěk sítice. Sížeí saturace kyslíkem v krvi a 80 % výzamě síží počet oemocěí edoošeeckých retiopatií. Podobý stav astává u očí siderózy, ohrožující viděí, kde volé ioty železa podporují vzik volých hydroxylových radikálů Fetoovou reakcí. Přirozeou ochraou jsou metalothioeiy v retiě, které vážou kovy a sižují možství volých radikálů. K degeeraci retiy vede i edostatek vitamiu E. Ischemie s ásledou reperfuzí v retiě vede k vzestupu volých radikálů a očího tlaku. Vysoký itroočí tlak působí fukčí alteraci retiy. Zajímavý je účiek atioxidatu melatoiu. V retiě působí adaptaci fotoreceptorů a klesající itezitu světla a sižuje apoptózu. Čípky se zaořují, měí se práh citlivosti horizotálích buěk. Melatoi je produková retiou a má protektiví účiek proti vziku glaukomu. Diabetická retiopatie U diabetické retiopatie astávají ztráty mikrovaskulárích pericytů, které jsou mohem citlivější a volé radikály ež buňky edotelové. Ztráta pericytů a zvýšeá tvorba volých radikálů v diabetické retiě podporuje apoptózu buěk. U diabetické retiopatie a europatie astává aktivace proteikiázy C, zvýšeé možství vazodilatačího oxidu dusatého, ale je sížeá jeho dostupost a další změy. Abychom zabráili těmto dysfukcím, lze podávat relativě vysoké dávky atioxidatů, rybí tuk, kyseliu γ-lioleovou, chrom, argii, gikgo bilobu, petoxyfyli, ACE ihibitory aj. Zvýšeé možství volého radikálu superoxidu u diabetu (v retiě až dvojásobé), zvýšeá permeabilita mitochodriálí membráy 20 VOX PEDIATRIAE prosiec/2008 č. 10 ročík 8