Cévní mozkové příhody diagnostika, léčba, prevence, aktuality. Škoda O., Neurologické odd. Nemocnice Jihlava, p.o.

Transkript

1 Cévní mozkové příhody diagnostika, léčba, prevence, aktuality Škoda O., Neurologické odd. Nemocnice Jihlava, p.o.

2 Cévní mozková příhoda - definice (WHO, diagnostické a léčebné standardy ČR) Rychle se rozvíjející ložiskové a/nebo globální klinické příznaky postižení mozku Symptomy trvají déle než 24 hodin, nebo vedou ke smrti Absence jiných zřejmých příčin než cerebrovaskulární onemocnění

3 Epidemiologie CMP (databáze WHO, AHA, ESO ) "! Nej"ast%j&í p!í"ina nemocnosti dosp%l$ch a druhá a# t!etí nej"ast%j&í p!í"ina úmrtí v rozvinut$ch zemích "! Ro"n% umírá na CMP p!es 5 milion' lidí (20-30% mortalita v prvních 3 m%sících) "! 15-25% posti#en$ch je odkázáno na institucionální pé"i "! Incidence CMP cca 2000/1mil. obyvatel/1 rok celosv%tov% "! 95% nad 45 let, 66% nad 65 let "! Mu#i mají o 25% vy&&í riziko CMP "! Nad 65 let je 2x vy&&í pravd%podobnost CMP ne# IM

4 Epidemiologie CMP ČR (Bruthans J. et al. 2009, ÚZIS ) CMP 2. nejčastější příčina úmrtí v ČR V roce 2007 zemřelo na CMP osob (4666 mužů a 6974 žen), v roce osob (cca 10% všech zemřelých). Mortalita klesla od roku 1986 do roku 2007 o 62%, od roku 2003 do roku 2010 o 31%, přesto patří k nejvyšším v rozvinutých zemích světa denně zemře na CMP v ČR přibližně 30 pacientů.

5 Vývoj mortality na CMP v ČR

6 Epidemiologie CMP ČR (Bruthans J. et al. 2009, ÚZIS ) Incidence 250 až 400/ obyvatel Počet nemocných (prevalence) v ČR V roce 2007 bylo hospitalizovaných pro CMP, v roce URČ včetně TIA Mezi roky 2003 a 2010 pokles počtu hospitalizací pro CMP o 11%

7 Počet hospitalizací s CMP v ČR (Bruthans J. et al., 2009)

8 Rozdělení CMP dle etiologie CMP (iktus, Stroke ) - heterogenní skupina onemocnění, společným jmenovatelem je dominující cévní etiologie Mozkové ischémie (80-85% %) (IKTA, AAN, 2012) Intracerebrální krvácení (10-15% %) Subarachnoidální krvácení (5%...1 2%) (Trombóza žilních splavů 0,5%)

9 Epidemiologie CMP - ČR Incidence CMP v ČR dle etiologie, 2001 Incidence v ČR: 285/100 tis. obyv./ rok (IKTA, 2001), současný odhad / 100 tis. obyv. 13% 8% 2% 77% Ischémie TIA Hemoragie SAH

10 Ischemická CMP, TIA Ischemická CMP (mozkový infarkt) - akutní ischemická nekróza neuronů vzniklá na podkladě poklesu nebo zástavy průtoku mozkovou tepnou Příčiny tromboembolické (až 90%), hemodynamické (do 10%) Ve > 80% případů nález uzávěru mozkové tepny v akutním stadiu (PROACT II) TIA - Stejná etiologie - mozková nebo retinální ischémie, klinické symptomy typicky trvají < 1 hod., maximálně do 24 hodin - přechodná dysfunkce neuronů, nebo mozkový infarkt s přechodnými příznaky? Dle nové tkáňové definice zároveň pro TIA požadován negativní nález zobrazovacích vyš. CNS. (TIA Working Group, 2013)

11 "erstvá trombóza segmentu M1 ACM (transkraniální duplexní sonografie)

12 Nízk! pr#tok v segmentu C1 (TCCS) riziko vzniku low flow infarktu mozku hemodynamick!m mechanismem

13 Hypoperfúze s vy"erpanou funk"ní rezervní kapacitou perfúzní CT

14 Rozdělení ischemických CMP dle etiologie Kardioembolická (fibrilace síní, chlopenní náhrady, stavy po IM, kardiomyopatie atd.), 25-30% Onemocnění velkých a středních tepen - aterosklerotické stenózy magistrálních tepen, 10-30% Onemocnění malých tepen (lakunární infarkty) - perforující arterioly, typicky subkortikální oblast, 20-35% Jiné příčiny - poruchy koagulace, kolagenózy, vaskulitidy, disekce, trombózy žilních splavů, nezánětlivé vaskulopatie, paradoxní embolizace a další, cca 1-2% Kryptogenní - příčinu se nedaří identifikovat ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) až 20-40%?

15

16 Riziko recidivy CMP v karotickém a vertebrobazilárním povodí "! Riziko vzniku CMP u pacient' po prod%lané TIA ve VB a karotické oblasti v 5 letém sledování je 8x vy&&í ne# v ostatní populaci (Cartlidge, Whisnant) "! V prvních 48 hodinách dojde k 10% CMP, v prvním m%síci 25%, v prvním p'lroce 33% rok 2 roky 5 let CMP VB CMP K Populace

17 Třístupňový systém péče o akutní CMP (kompatibilita s dalšími systémy centrové péče v ČR, splnění podmínek pro vstup do soutěže o investiční prostředky SF EU) Ustanovení formou Věstníku MZd ČR č. 2/2010: Komplexní cerebrovaskulární centra (1. úroveň) Iktová centra (2. úroveň) Ostatní pracoviště v péči o CMP (3. úroveň) (Doporučení ESO WSC, 2011: Stroke Centers, Stroke Units)

18 KCC a IC 2013 (11 KCC, 34 IC)

19 Triáž dokument prošel mezioborovou diskuzí (neurologie, neurochirurgie, urgentní medicína), opakovaně prošel schválením Odborné komise MZd pro cerebrovaskulární péči, vydána ve Věstníku MZd (prosinec 2012) Mapy spádových oblastí KCC a IC v bezprostředním vztahu s předchozím bodem, dopracovány a vydány ve Věstníku MZd Systém hodnocení kvality péče v KCC a IC indikátory výkonnosti a kvality rovněž dokončeny a vydány - Věstník MZd 10/2012

20 Klinické p%íznaky CMP (NINDS, národní standardy!r) "! Náhl$ vznik, závislost na teritoriu posti#ené mozkové tepny: "! Slabost a# ochrnutí a/nebo porucha citlivosti poloviny t%la "! Porucha symbolick$ch funkcí "! Deviace hlavy a o"ních bulb', pohledová paréza "! V$pady zorného pole, diplopie "! Náhle vzniklá nevysv%tlitelná závra+ nebo náhl$ pád ve spojení s dal&ími centrálními neurologick$mi p!íznaky "! Amauróza (zpravidla jednostranná) "! Bolest hlavy - rovn%# ve spojení s v$&e uveden$mi p!íznaky "! V úvodu je mo#né zvracení, porucha v%domí nebo epileptické paroxysmy

21 Management CMP přednemocniční péče n n n Při podezření na akutní CMP má být vždy přivolána zdravotnická záchranná služba. Každý pacient s akutní CMP, byť se u něho projevují jen mírné příznaky, musí být považován za kriticky nemocného pacienta. Všichni pacienti v terapeutickém okně by měli být přivezeni do nemocnice s Iktovým centrem nebo Komplexním cerebrovaskulárním centrem (Věstník MZd č.8/2010, 10/2012) v současnosti 34 IC a 11 KCC. Pokud pacient splňuje časová kriteria pro zahájení rekanalizační terapie, musí být směrován do centra, schopného poskytnout intravenózní trombolýzu (v prvních 4,5 hodinách) nebo event. intraarteriální trombolýzu či mechanickou rekanalizaci (v prvních 6-8 hodinách).

22 Triá! pacient" v p#ednemocni$ní pé$i!! Triá! identifikuje pacienty s akutní cévní mozkovou p&íhodou (CMP) (pojem zahrnuje intracerebrální krvácení ICH, subarachnoidální krvácení SAH, mozkov% infarkt MI a tranzitorní ischemickou ataku TIA) na míst# vzniku onemocn#ní a následn# dle p&íznak' (stupn# posti!ení), p&idru!en%ch onemocn#ní (komorbidit) a délky trvání p&íznak' sm#&uje pacienty do p&íslu"n%ch zdravotnick%ch za&ízení Komplexního cerebrovaskulárního centra (KCC), Iktového centra (IC) nebo jiného zdravotnického za&ízení. (

23 Triá! klinické p#íznaky!!klinické p&íznaky hlavní (FAST test): "! náhle vzniklá hemiparéza, event. monoparéza "! náhle vzniklá centrální léze VII. hlavového nervu (n. facialis) "! náhle vzniklá porucha &e$i (afázie)

24 Povinné údaje ZZS p%i p%edání pacienta do KCC / IC anamnéza! "! P!esná doba za"átku klinick$ch p!íznak' (dobou vzniku p!íznak' se rozumí doba, kdy byl pacient naposledy zdrav$, tzn., #e sám uvedl, #e byl zdrav$ nebo to uvedli sv%dci), dále doba, kdy byl pacient nalezen sv%dky. "! Telefonick$ kontakt na osobu nebo osoby, schopné doplnit dobu vzniku p!íznak', anamnestická data pacienta a okolnosti vzniku CMP (rodinn$ch p!íslu&ník', sv%dka vzniku CMP) "! Klinick$ obraz (stav v%domí zhodnocen$ &kálou GCS, orienta"n% zhodnocená záva#nost CMP porucha hybnosti,!e"i apod.) "! Dal&í záva#ná onemocn%ní "! Trvalá medikace a její dávkování

25 Přednemocniční léčba pacienta s CMP (AHA/ASA, 2013) Monitorace EKG, TK Podávání O2 (SpO2 94%) Glykémie (korekce) Nekorigovat hypertenzi Podávat i.v. jen omezeně, nepoužívat roztoky glukózy, nic p.o. Nezdržovat transport kvůli intervencím Dovézt pacienta co nejrychleji do správného centra!!

26 Nemocniční péče Cíl diagnostiky akutní CMP: Potvrzení triáž pozitivity (diagnóza CMP) Odlišení ischémie od ICH / SAH V případě diagnózy ischemické CMP indikace k rekanalizační terapii (optimalizace postupu IVT, mechanická rekanalizace?) Identifikace příčin CMP zahájení časné sekundární prevence

27 Diagnostika akutní CMP U pacientů indikovaných k trombolýze by doba od příjezdu pacienta do nemocnice k zahájení léčby, včetně základní diagnostiky, neměla přesáhnout 60 minut. Diagnostické testy a vyšetření: Krevní tlak, saturace O2 u pacientů s podezřením na dechovou insuficienci nebo při známkách hypoxie, klinické neurologické vyšetření, laboratorní vyšetření - KO, biochemický skríning a koagulační parametry, CT nebo MRI mozku, EKG vyšetření a ultrazvukové vyšetření extrakraniálních, případně i intrakraniálních tepen. Toto vyšetření lze v individuálních případech nahradit jiným cévním vyšetřením (CT angio, MR angio, DSA).

28 Diagnostika CMP: ESO - Recommendations for Stroke Management, "! Základní zobrazovací vy&et!ení CT mozku nebo MRI (event. difúzní a perfúzní skeny) - neprodlen% "! Zobrazovací vy&et!ení cév (ultrazvuk, CTA a MRA) u akutní CMP p!iná&ejí roz&í!ené informace o pr'chodnosti kr"ních a mozkov$ch tepen a m%la by b$t provedena ji# v pr'b%hu akutní fáze. Pro indikaci mechanické rekanalizace je cévní vy'. nezbytné!

29 CT časné známky ischémie

30 CTAG okluze AV (V1)

31 Exulcerovaná t$'ká stenóza ACI (Duplexní sonografie)

32 Okluze ACI (duplexní sonografie a AG)

33 Digitální subtrakční angiografie

34 Co m'#e nabídnout sou"asná centrová pé"e o CMP? "! Stroke units 90%,NNT 11, earr 8,2% "! Systémová trombol$za 20%, NNT 7, earr 2,9% "! Antiagregace (ASA) 80%, NNT 77, earr 1,0% "! Dekompres. kraniektomie 4%, NNT 4, earr 1,0% "! Mechanické rekanalizace 10-15%?, NNT 4, earr cca 3%? * ) ( ' & % $ # "! "! (Steiner T., ESC, 2011) +,-./0"! /12

35 Data o lé&b$ icmp: Systémová (i.v.) trombol!za "! Standardní provedení do 4,5 hod. od vzniku p!íznak' ischemické CMP (ESO, 2009) "! i.v. altepláza - rtpa (0,9 mg/kg t%lesné váhy) "!podání alteplázy: bolus (10% celkové dávky) v 1-2 min, zbytek 90% v infúzi i.v. v pr'b%hu 60 min "! Cílem rekanalizace posti#en$ch tepenn$ch segment' v CNS o 30% v%t&í pravd%podobnost #ádn$ch nebo minimálních následk' (NINDS, Stroke Study Group)

36 !! V roce 2010 vlo#eno 1249 proveden$ch systémov$ch trombol$z (17% nár'st), 1032 v KCC a IC (82,6%) %!!! $"!!!! V roce 2011: 1614 trombol$z (29% nár'st), 1441 v KCC a IC (89,3%) (94,8% v"etn% 2.kola)!! V roce 2012: 1846 trombol$z (14% nár'st), 1762 v KCC a IC (95,4%),7% v&ech icmp $!!! #"!! #!!! "!!! $!!& $!#! $!## $!#$ $!#% '()*)+, -.+)/*!! 2013: 2391

37 V&asná lé&ba je nezbytná "! Ú"innost (OR 1,4) u pacient' v období 3-4,5h je potvrzena studií ECASS III, ale v%t&í prosp%ch z lé"by mají pacienti, kte!í dostanou alteplázu co nejd!íve (OR 2,8) Adjusted odds ratio OR 2,8 OR 1,5 OR 1,4 OR 1, ,5 h 3 h 4,5 h 6 h OR, odds ratio Hacke et al. Lancet 2004; 363: "asov$ interval od nástupu ú"inku do za"átku lé"by [min]

38

39 Časové ukazatele registr SITS, Onset to door time: 62,5 min. (cca 8 let) Door-to-needle time: SITS 65 min. SITS-EAST 72 min. ČR 69 min. Cíl: < 60 min SITS SITS- EAST ČR Cíl

40 Zkracování door to needle time v ČR (podle ukazatelů kvality a výkonnosti KCC a IC) DTN Time do 60 min. (%) I. - VI VII. - XII DTN Time do 60 min. (%)

41 Současné trendy v léčbě icmp Prodloužení terapeutického okna na 4,5 hod. (ECASS III) revize dopor. ESO 2009 Intraarteriální trombolýza (PROACT II), kombinace i.a. a i.v. trombolýzy Kombinace i.v. trombolýzy s mechanickou trombotrypsí či extrakcí transluminální (Merci, Solitair, Penumbra), ultrazvukem Akutní endarterektomie při okluzi ACI, angioplastika (+ stenting)

42 Instrumentária pro mechanickou rekanalizaci

43

44 (ance na rekanalizaci p%i r#zn!ch typech terapie "! Metaanal$za 53 klinick$ch studií (2066 pacient'): K "asné rekanalizaci dochází pouze 24,1% pacient' spontánn% bez aplikace specifické lé"by, 46,2% pacient' lé"en$ch IVT, 63,2% pacient' lé"en$ch IAT, 67,5% pacient' lé"en$ch kombinací IVT-IAT, a# 83,6% pacient' lé"en$ch mechanick$mi metodami aktuáln% na základ% v$sledk' studií (Mr. CLEAN, ESCAPE, SWIFT Prime, EXTEND I.A) ji# evidence na úrovni I. A NNT = 4 (do 6 hod., NIHSS-8, okluze velké tepny). "! P!i IVT dosa#eno 35% rekanalizací uzáv%r' ACM (Roubec et al., 2012), u okluze velk)ch tepen (Ttrombus, ACI) úsp$'nost je't$ ni&'í bridging therapy, mechanická rekanalizace, sonotrombol)za* (Clot- BustER Study - zastavena)

45 Průměrné % z ischemických CMP: KCC 6,65% IC 2,74 Celkem 414 výkonů / rok v ČR v roce % Rekan

46

47 Rehabilitační péče n n n n n n n Cíl - podpora návratu mozkových funkcí, nácvik denních činností, dosažení maximální míry soběstačnosti, motivace pacienta k aktivnímu přístupu Reedukace řeči (logopedická péče o fatické poruchy), snižování následků kognitivních poruch, ovlivňování poruch polykání Nácvik substitučních mechanizmů, předcházení a ovlivňování komplikací - kloubní afekce, kontraktury Spastické postižení pohybového aparátu komplexní léčba spasticity Psychoterapeutické působení, (antidepresivní léčba) Pracovní rehabilitace s cílem resocializace a návratu pracovní schopnosti pacienta a instruktáž rodinných příslušníků s cílem jejich zapojení do rehabilitace pacienta v domácím prostředí. Aktivní rehabilitace má být zahájena časně a probíhat tak dlouho, dokud lze objektivně pozorovat zlepšení neurologického deficitu.

48 Prevence CMP: Rizikové faktory "! Neovlivnitelné: V%k, pohlaví, d%di"né predispozice "! Ovlivnitelné (p!edm%t primární prevence): Hypertenze, diabetes mellitus, hyperlipoproteinémie, kou!ení, alkohol, nízká t%lesná aktivita "! Zvlá&tní postavení: Srde"ní arytmie - fibrilace síní, asymptomatické stenózy magistrálních mozkov$ch tepen

49 Korekce rizikových faktorů Korekce arteriální hypertenze cílové hodnoty 120/80 mmhg (130/90 mmhg tolerováno u pacientů bez dalších rizikových faktorů), Korekce diabetu mellitu (úroveň IV.) a hypercholesterolémie Varování před kouřením, nadměrnou konzumací alkoholu a nedostatkem pohybu Dieta s omezením soli a nasycených tuků, bohatá na ovoce, zeleninu a vlákninu U obézních jedinců dieta redukční.

50 Primární prevence - specifické medikamentózní postupy antitrombotická terapie: antiagregační - nízkou dávku ASA především u žen starších 45 let, u pacientů s nevalvulární FS mladších 65 let bez vaskulárních rizikových faktorů a u pacientů se stenózou vnitřní karotidy > 50 % antikoagulační - především u pacientů s nevalvulární FS starších 75 let nebo u mladších pacientů s nevalvulární FS s vaskulárními rizikovými faktory s cílovým INR 2,0 3,0. Výjimečně jde o cévně-chirurgické postupy (karotickou endarterektomii, CEA) v případě rizikových pacientů se stenózou vnitřní karotidy 60 99%; je doporučeno podávat antiagregační terapii jak před, tak i po CEA.

51 Sekundární prevence CMP "! Stejn) p(ístup k pacient+m po p(ekonané ischemické CMP i tranzitorní ischemické atace "! Antiagrega"ní lé"ba "! Antikoagula"ní lé"ba "! Lé"ba hypertenze, diabetu a hyperlipoproteinémie "! Operace a angioplastiky symptomatick$ch stenóz magistrálních tepen (zejm. karotid)

52 Antiagrega&ní lé&ba "! Je doporu"eno, aby pacient'm nevy#adujícím antikoagulaci byla podávána antiagrega"ní terapie (T!ída I, Úrove* A). Má b$t, pokud mo#no, podávána kombinace ASA a dipyridamolu nebo samotn$ klopidogrel. Alternativn% je mo#no pou#ít samostatn% ASA nebo triflusal (T!ída I, Úrove* A). "! U pacient' s rozvojem iktu na antiagrega"ní terapii je doporu"eno znovu posouzení patofyziologie a rizikov$ch faktor' (T!ída IV, GCP) "! V rámci klinické studie zkoumán efekt ticagreloru

53 Antikoagulace "! Perorální antikoagulace (INR 2,0 3,0) je doporu"ena po ischemickém iktu ve spojitosti s FS (T!ída I, Úrove* A). Perorální antikoagulace není doporu"ena u pacient' s komorbiditami, jako jsou pády, &patná spolupráce, nekontrolovaná epilepsie nebo gastrointestinální krvácení (T!ída III, Úrove* C). Vy&&í v%k samotn$ není kontraindikací perorální antikoagulace (T!ída I, Úrove* A). "! Je doporu"eno podávat antikoagulancia (INR 2,0 3,0) pacient'm s kardioembolick$m iktem bez spojitosti s FS, pokud je vysoké riziko jeho recidivy (T!ída III, Úrove* C). "! Ka&d) pacient po icmp by m$l mít vy'. TTE, TEE, Holter EKG pátrání po kardioemboliza"ních zdrojích

54 Antikoagulace "! Antikoagulace by m%la b$t u#ívána dlouhodob% nebo alespo* 3 m%síce po kardioemboligenním iktu v d'sledku IM. Diskuse o optimálním "ase zahájení perorální antikoagulace je kontroverzní. Po TIA nebo drobném iktu je mo#no za"ít ihned, ale po v%t&ím iktu s v$znamn$m infarktem na neurozobrazování (nap!. více ne# 1/3 povodí ACM) by se m%lo po"kat n%kolik (nap!. 4) t$dny. Toto rozhodnutí je v&ak nutno individualizovat. U pacient' s FS a stabilní anginou pectoris by ASA nem%la b$t p!idávána k perorální antikoagulaci "! V sou"asné praxi antikoagul. lé"ba po CMP p!evá#n% zahajována ji# za hospitalizace v KCC "i IC.

55 Vysoké riziko vzniku ischemické CMP a ICH mimo terapeutické okno warfarinu Odds ra+o Ischaemic stroke risk Intracranial bleeding risk Ischaemic stroke Intracranial bleeding INR 1. Fuster V et al. J Am Coll Cardiol 2001;38: Hylek E and Singer D Ann Intern Med 1994;120: Hylek E et al. N Eng J Med 1996;335:

56 Nová perorální antikoagulancia Na rozdíl od inhibitor' vitamínu K jsou nová antikoagulancia cílena specificky na jednu molekulu koagula"ní kaskády: Gatrany vazba na trombin - inhibice p!em%ny fibrinogen na fibrin Xabany inhibice aktivního místo faktoru Xa Xll A:# lx TF VIIIa Va Xa VII P%ímé inhibitory faktoru Xa! Rivaroxaban! Apixaban IIa P%ímé inhibitory trombinu! Dabigatran I Fibrinová zátka Ansell J. J Thromb Haemost 2007;5(suppl 1): Turpie AGG. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27:

57 Antihypertenzní lé&ba "! Je doporu"eno, aby byl pravideln% kontrolován TK. Sni#ování TK je doporu"eno po akutní fázi iktu, a to i u pacient' s normálními hodnotami TK (T!ída I, Úrove* A). "! Sní#ení TK sni#uje RRR opakované CMP o 29 43% (INDIANA Project Collaborators, HOPE Yusuf et al., 2000, PROGRESS Collaborative Group, 2001, PATS study) "! Po prob%hlé TIA "i CMP má b$t sni#ován TK (bez ohledu na v$chozí úrove*) podle tolerance pacienta, klinicky ov%!en$ je efekt diuretik a/nebo ACE inhibitor' (ramipril HOPE) "! Pr+m$rné sní&ení TK 10/5mmHg, opatrn$ u pacient+ s oboustrannou karotickou stenózou, s rizikem hemodynamického iktu.

58 Lé&ba diabetu "! Je doporu"eno, aby byla pravideln% kontrolována glykémie. Je doporu"eno ovlivn%ní DM úpravou #ivotního stylu a individualizovanou farmakoterapií (T!ída IV, GCP). "! U pacient' s DM 2, typu, kte!í nevy#adují inzulín, je po iktu doporu"ena lé"ba pioglitazonem (T!ída III, Úrove* B PROactive Study).

59 Sni'ování hyperlipoproteinémie "! U pacient' s nekardioemboligenním iktem je doporu"ena lé"ba statinem (T!ída I, Úrove* A). "! V$znamného sní#ení rizika opakování CMP lze dosáhnout lé"bou sni#ující hladiny cholesterolu, zejména statinem - (Heart Protection Study Collaborative Group, simvastatin, SPARCL Study - atorvastatin), resp. NNT za rok, dosa#ené sní#ení cholesterolémie o 10%.

60 Karotické endarterektomie a angioplastiky "! Mohou b$t indikovány na základ% vy&et!ení angiografií, duplexní sonografií, MRA nebo CTA (nebo jejich kombinace) "! Nemají b$t provád%ny v centrech, nevykazujících nízkou "etnost komplikací (< 6%) "! Angioplastiky jsou zatím rezervovány pouze pro pacienty s kontraindikací CEA, chirurgicky nedostupn$mi stenózami a restenózami po CEA, event. poradia"ními zm%nami. (T(ída I., úrove% A) SPACE Study, EVA3S Study, CREST. "! Ve vertebrobazilárním povodí je indikace angioplastiky zatím individuální p(edev'ím stenózy AV. Endovaskulární lé"ba m+&e b)t zvá&ena i u pacient+ s intrakraniálními stenózami (T(.IV, GCP) v sou"asnosti pouze p(i selhání best medical treatment

61 Karotické endarterektomie "! Po"et lé"en$ch pacient' nutn$ch k zabrán%ní jednoho ischemického iktu za rok (NNT) u pacient', kte!í podstoupí karotickou endarterektomii (modifikováno dle Hankeyho a Warlowa a Rothwella et al.) "! Stenóza vnit!ní karotidy (dle NASCET) - NNT (1 iktus / rok) "! Asymptomatická stenóza % - 85 "! Symptomatická stenóza % - 27 "! Symptomatická stenóza % - 75 "! Symptomatická stenóza > 50% mu#i - 45 "! Symptomatická stenóza > 50% #eny "! Symptomatická stenóza > 50% > 75 let - 25 "! Symptomatická stenóza > 50% < 65 let - 90 "! Symptomatická stenóza > 50% < 2 t$dny po p!íhod% - 25 "! Symptomatická stenóza > 50% > 12 t$dn' po p!íhod% "! Symptomatická stenóza, 50% - #ádn$ benefit

62 Karotické endarterektomie indikace (ESO, 2009) "! Symptomatická karotická stenóza 70-99% je indikována k CEA v dob% do 180 dní od neinvalidizující ischemické p!íhody, v centru s periopera"ním rizikem (CMP a smrt) < 6%. (NASCET, 1991, ECST, 1995) (T(ída I, úrove% A) "! Symptomatická karotická stenóza 50-69% m'#e b$t indikována k CEA v centru s periopera"ním rizikem do 3%, spí&e u mu#' s hemisferálním iktem, u pacient' star&ích 75 let, u pacient' po "erstvé TIA nebo lehké ischemické CMP, dále u pacient' se st!edn% t%#kou intrakraniální stenózou. (T(ída III., úrove% C) "! CEA by m%la b$t provedena co nejd!íve po p!íhod%, nejlépe do 2 t$dn'. T(ída II., úrove% B "! Nevysazovat antiagrega"ní lé"bu. (T(ída I., úrove% A)

63 PTA + STENT vertebrální tepny

64 Uzáv$r foramen ovale patens "! Je doporu"eno, aby byl u pacient' s kryptogenním iktem a vysoce rizikov$m patentním foramen ovale (PFO) zvá#en jeho endovaskulární uzáv%r (T!ída IV, GCP). "! U pacient' s FOP samotn$m je celkové riziko recidivy nízké. Ale je-li FOP v kombinaci s aneuryzmatem sí*ového septa, valvulou venae cavae inferioris (Eustachi) a Chiariho sítí, nebo u pacient', kte!í utrp%li více ne# jeden iktus, riziko recidivy m'#e b$t zna"né. U takov$ch pacient' je provediteln$ endovaskulární uzáv%r FOP s nebo bez aneuryzmatu sí*ového septa a m'#e sní#it riziko recidivy iktu ve srovnání s konzervativní lé"bou; randomizované klinické studie v&ak stále chybí.

65 Mikroembolické signály (MES, HITS), registrované na TCD p%i PFO, vy)et%ení s echokontrastem

66 Indikace k EC/IC bypassu u pacient# s okluzí ACI "! U pacient' s okluzí ACI a vy"erpanou VMR lze doporu"it: "! Nekorigovat hypertenzi "! Desobliterovat p!ípadnou kontralaterální stenózu ACI a/nebo stenózu ACE "! Indikovat k EC/IC bypassu, jestli#e do&lo k "erstvé TIA nebo lehké CMP ( low-flow infarkt na CT/MR), dále jedná-li se bu. o oboustrannou okluzi ACI nebo nedochází k úprav% VMR po dobu 3 m%s. a nejde-li o mnoho"etné t%#ké AS posti#ení aortálního oblouku a v&ech extrakran. tepen, p!ípadn% o jiné onemocn%ní sni#ující &anci na dlouhodob%j&í p!e#ití pacienta.

67 Indikace k EC/IC bypassu u pacient# s okluzí ACI "! Riziko vzniku CMP u pacient' s vy"erpanou VMR (ACM) "! Grubb (1998): 28%/32 m%s. (81 pac.) "! Widder (1994): 8%/12 m%s. (98 pac.) "! Yonas (1993): 31%/24 m%s. (41 pac.) "! Kleiser (1992): 55%/38 m%s. (85 pac.) "! Powers (1991): 28%/24 m%s. (23 pac.) Ro!ní riziko vzniku CMP (%) Powers Kleiser Yonas Widder Grubb VMR 0 VMR +

68 TCD: Funkční rezerva při hyperventilaci

69 Závěr Cílem léčby ischemické CMP je plné uzdravení pacienta, event. minimalizace postižení do takového stupně, aby byla zachována soběstačnost pacienta a byla možná jeho resocializace. Přibližně 30% pacientů zůstává trvale nesoběstačných, většina z nich vyžaduje institucionální péči. V závislosti na závažnosti postižení a poskytnuté léčbě lze po 3 měsících od ischemické CMP očekávat asi 30% mortalitu, 30% invaliditu a 40% pravděpodobnost částečného nebo úplného vyléčení. Riziko recidivy CMP do 10% v prvních 30 dnech, dále asi 5% ročně. Zvláště vysoké riziko recidivy CMP je u pacientů s chronickou fibrilací síní a symptomatickou stenózou vnitřní karotidy nad 70%. Všichni pacienti proto musí mít neodkladně zavedenou optimální sekundární prevenci CMP.

70 Děkuji za pozornost!