VOX PEDIATRIAE. kožní. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. květen 2011 číslo 5 ročník 11. 5. Kongres primární péče - Kulatý stůl k ATB

VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost květe 2011 číslo 5 ročík 11 5. Kogres primárí péče - Kulatý stůl k ATB Mikroskopické houby v pediatrii Névy Alopecie v dětském věku Téma čísla: koží

Hero - Nutradefese

t i r á ž VOX PEDIATRIAE Časopis praktických lékařů pro děti a dorost www. detskylekar. cz Adresa redakce: U Hraic 16, 100 00 Praha 10 Sekretariát: tel.: 267 184 065, fax: 267 184 050 Redakce VOX: tel.: 267 184 065 e-mail: cetrum@detskylekar.cz Izerce: Ig. Veroika Drahovzalová U Hraic 16, 100 00 Praha 10 GSM: 605 281 665 je pro izerety e-mail: veroika.drahovzalova@detskylekar.cz Vydavatel: Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o.s. Odborá garace: Odborá společost praktických dětských lékařů ČLS JEP Grafika, výroba, distribuce: Vydavatelství MEDIX (vox@imedix.cz; GSM: 777 281 866) Redakčí rada: MUDr. Jiřia Dvořáková MUDr. Jiří Liška, CSc. MUDr. Pavel Neugebauer MUDr. Olga Roškotová Odpovědý redaktor: Mgr. Zdeěk Brtický Jazykové korektury: PhDr. Jaa Kratochvílová Časopis je urče převážě praktickým dětským lékařům. Distribuce čleům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP zdarma. Vychází 10 ročě, v ákladu 2200 výtisků. Povoleo miisterstvem kultury pod číslem MK ČR E 10971, ISSN 1213-2241. Redakce ezodpovídá za obsah čláků. Reprodukce obsahu je povolea pouze s písemým souhlasem redakce. Nevyžádaé podklady pro tisk se evracejí. Redakčí rada VOX PEDIATRIAE ezodpovídá za obsah izercí a vložeých tiskovi. o b s a h Přehled čiosti SPLDD za uplyulé období 5 Useseí Regioálí koferece regiou Severí Morava a Slezsko 6 Useseí Regioálí koferece jihočeského regiou 6 Koalice soukromých lékařů 6 Sloveské miisterstvo pozastavilo projekt elektroického zdravotictví 9 5. Kogres primárí péče - Kulatý stůl k ATB 9 Všichi jsme věděli, že lékaři ikam eodejdou 12 Iformace OSPDL ČLS JEP 14 MUDr. Karel Mecl, CSc., MUDr. David Stuchlík Mikroskopické houby v pediatrii: 1. část 15 MUDr. Pavel Korád Névy 19 MUDr. Michaela Havlíčková Alopecie v dětském věku 24 Rozhovor s MUDr. Jiřím Klečkou, Ph.D. Na asymptomatickou bakteriurii ic epředepisujme 28 Ze světa odboré literatury 30 Aktuality 31 Řádková izerce 37 Autodidaktický test 38 Středová příloha: Vyhláška č. 72/2011 Sb., kterou se měí vyhláška č. 277/2004 Sb., o staoveí zdravotí způsobilosti k řízeí motorových vozidel, zdravotí způsobilosti k řízeí motorových vozidel s podmíkou a áležitosti lékařského potvrzeí osvědčujícího zdravotí důvody, pro ěž se za jízdy elze a sedadle motorového vozidla připoutat bezpečostím pásem Nakladatelství UMÚN, s.r.o. Nad Školou 1289, 463 11 Liberec, tel.: 485 161 712 e-mail: umu@umu.cz, www.umu.cz 3

e d i t o r i a l p ř i p r a v u j e m e Vážeé kolegyě a kolegové, velice bedlivě sleduji od počátku působeí ového miistra i jeho áměstků jejich reformí úsilí.. Pokud ale prolistuji zpětě deí tisk, pro který je toto úsilí mediálě zajímavé, a porovávám jedotlivá vyjádřeí a záměry, připomíá mi to kličkováí zajíce v poli. Ekoomický epoměr mezi příjmy a výdaji zdravotí daě je evidetí. Nabídka švédského stolu pro paciety je čím dál tím chudší, a to i přes stále se měící šachovou partii rozehrávaou s výší regulačích poplatků (bez jakékoliv aalýzy jejich výše ve vztahu k vylepšeí cash flow příslušých ZZ a úkor úhradového systému). Postrádám ze stray miisterstva formulaci cílového stavu po ukočeí reformy zdravotictví, smysluplost jedotlivých kroků a jejich legislativí logickou provázaost tak, aby byly iterpretačě jedoduché a jedozačě vyložitelé. Pro poskytovatele, paciety i pojišťovy. Bohužel ai tyto reformí kroky eřeší zásadí věc, a to je smluví vztah mezi pacietem a pojišťovou a árokovatelou zdravotí službu (des je módí říkat stadardí) s možostí komerčího připojištěí. Návrhy a přerozdělováí vybraých regulačích poplatků u soukromého lékaře zpátky do fodů příslušé zdravotí pojišťovy, je pro me eje epochopitelý, ale i epřijatelý. Považuji jej za skrytou blamáž ambulatích lékařů. Je mi záhadou, že ho podporuje poslaec za pravicovou strau. Nevidím jediý důvod, proč peíze, poskytuté pacietem jeho svobodě zvoleému registrujícímu lékaři, by měl teto lékař zálohově vyúčtovávat pojišťově, aby mu tato ásledě ve stejé výši sížila měsíčí úhrady. Pokud si pa miistr myslí, že praktičtí lékaři budou dělat výběrčí pro istituce, které pouze přerozdělují prostředky vybraé zdravotí daě od občaů, mohu ho ujistit, že ebudou. A to pomíjím fakt, jaký zmatek to může dělat v účetictví. K erovostem samozřejmě bude docházet i adále, protože i dle rétoriky paa miistra by měly jít peíze k těm lékařům, kteří jsou paciety vyhledávái a emají u ich s placeím problém. Co se týká kritiky stávající situace a požadavku PLDD fiačě kompezovat emožost vybírat 30 Kč u dětí do 18 let, stále platí realita, že politickým hadlem bývalé miistryě zdravotictví a seátorky za ODS Filipiové, jsou za posledí dva roky praktičtí dětští lékaři citelě ekoomicky postižeí. A to i přes částečé avýšeí věkových idexů v kapitačí platbě. Bohužel, ai v současě se rozbíhajícím jedáí Dohodovacího řízeí o ceách a rok 2012 mezi poskytovateli a ZP emáme moc šací kompezace prosadit. Nuto připomeout, že pojem regulačí poplatek je od slova regulovat. V tomto případě mělo být feoméem regulace omezeí zbytečých ávštěv pacieta u ambulatího lékaře, a tím šetřeí prostředků zdravotího pojištěí a léčeí chroických a okologicky emocých pacietů. Nikoliv pouhé přilepšeí provozích ákladů ordiací. Po zkušeostech z každoročích jedáí se zdravotími pojišťovami (zejméa VZP) ad úhradovými dodatky, kdy poskytovatelé jsou ti, kteří tahají iformačě i fakticky za kratší koec provazu, se edomívám, že výsledkem zpětého virtuálího (termí miistra Hegera) přerozdělováí vybraých regulačích poplatků do systému zdravotího pseudopojištěí povede k avýšeí úhrad praktickým lékařům, atož aby praktickým dětským lékařům kompezovaly propad, způsobeý jejich dosavadím evýběrem. Syrové ávrhy z úst vedeí rezortu, soukromých lékařů týkající se zásadí změy evyargumetovaé, ai s imi eprokozultovaé, odmítlo a pracoví kofereci také shromážděí čleů České lékařské komory v hotelu Floret v Průhoicích. Nelze icméě v kotextu se současou politickou situací předjímat, jak a kudy se bude diskuse o regulačích poplatcích, resp. reformích krocích stávající vládí garitury ubírat. Třeba po evydařeém začátku jara přijde příjemé léto, i když je otázkou, zda je v tomto případě optimismus a místě. V každém případě musí být zástupci všech ambulatích lékařů ve střehu a být připravei razatě vystoupit v mometě, kdy bude saha chroický deficit příjmové stráky zdravotího pojištěí řešit a jejich úkor. Chci věřit, že si pa miistr uvědomí, že v budoucu by se podobé poslaecké výstřely z Aurory eměly opakovat a že základem zásadích ekoomických změ v systému musí být věcá a otevřeá diskuse se všemi hráči, kterých se to týká. S přáím příjemých jarích dí Mila Kudy úředí hodiy SPLDD ČR Podělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Neurologie VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost červe 2011 číslo 6 ročík 11 v t o m t o č í s l e i z e r u j í GSK hamé hero johso & johso estlé utricia Pfizer pharmiks Europe 10. 00 15. 00 hodi 10. 00 15. 00 hodi 10. 00 15. 00 hodi 10. 00 15. 00 hodi 10. 00 13. 00 hodi Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o. s. U Hraic 16, 100 00 Praha 10 sekretariát: tel.: 267 184 065 fax: 267 184 050 redakce VOX: tel.: 267 184 065 e-mail: cetrum@detskylekar. cz Téma čísla: eurologie 4

Přehled čiosti SPLDD za uplyulé období MUDr. Pavel Neugebauer předseda SPLDD ČR Měsíc březe se ve svých prvích dech vyzačoval především obdobím ticha ze stray resortího miisterstva. Akce D-O zřejmě úředíky atolik vyčerpala, že si museli vybrat oddechový čas. V této souvislosti proto asi ai epřekvapí, že ačkoliv se pořádala jedáí ve smyslu vypořádáváí připomíek k předložeému ávrhu zákoa o zdravotích službách, řada stěžejích otázek zůstala edořešea. Měsíc březe je také již tradičě měsícem, ve kterém se rozbíhají bilačí koferece ašich čleů v jedotlivých regioech. A co jsou ejpalčivější otázky, které jsou v regioech diskutováy? O tom vypovídají jedotlivá useseí, která vám a strákách ašeho časopisu budeme postupě otiskovat. 13.3. - cyklus regioálích koferecí odstartoval tetokráte v Opavě. Severomoravští kolegové se tak sešli již tradičě a půdě Slezské uiverzity, aby bilacovali čiost za uplyulý rok. Useseí z této Koferece zveřejňujeme a jiém místě. 18.3. - a svém pravidelém setkáí se sešlo Předsedictvo Sdružeí. V úvodí části proběhla diskuse mezi pokladíky a Ig. Adamcem, který garatuje účetictví Sdružeí. Plejáda čísel a tabulek zamotala mohým hlavu, budeme se muset asi brzy vypořádat se skutečostí, zda je v silách ašich kolegů a postu pokladíků validovat veškerá předášeá čísla. Při vlastím jedáí domiovala samozřejmě diskuse ad ěkterými ávrhy resortího miisterstva promítutými do ávrhu zákoa o zdravotích službách. Především ávrh a zajišťováí 24hodiové péče vzbuzuje v ašich řadách obavy ad zdravým rozumem předkladatelů, tedy alespoň pokud se týká předložeé formy. Podrobosti ohledě připomíek k tomuto zákou alezete a ašich webových strákách www.detskylekar.cz. 22.3. - v hotelu Clario proběhla koferece, a které zástupci Švédska představili jejich model zdravotictví. Z předeseého me zaujaly především iformace o struktuře lůžkového fodu a výše úhrady směřující do primárí péče. Je pravdou, že ve Švédsku existuje tzv. 24hodiová péče, icméě systém přiděluje do primárí péče cca 22% prostředků (u ás se dlouhodobě pohybujeme pod 7%). Co se týká lůžkového fodu, je zajímavé, že Švédsko dispouje je asi 1/2 počtem akutích lůžek (a cca 9,5 mil. obyvatel) a má přitom i kratší průměrou dobu hospitalizace. O ěčem to jistě vypovídá 23.3. - a své pravidelé schůzce se sešla Koalice soukromých lékařů. Problematice Koalice se více věujeme a jiém místě časopisu. 26.3. - také jihočeští praktičtí dětští lékaři se sešli a své výročí kofereci, aby bilacovali čiost za uplyulý rok. Co je ejvíce trápí pak vyjádřili ve svém useseí, které přetiskujeme a jiém místě časopisu. 28.3. - a půdu resortího miisterstva jsme byli přizvái k vypořádáí ašich připomíek k ávrhu zákoa o zdravotích službách. Průběh tohoto jedáí ale zdaleka eaplil aše očekáváí. Zatímco řada drobých oprav byla akceptováa, jasé staovisko k jedomu z ejpalčivějších problémů jsme se edověděli. Ke 24hodiové péči totiž pověřeí pracovíci eměli k dispozici rozhodutí miistra Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR Vás zve a jedáí Sěmu Okresích zástupců SPLDD ČR Regioálích výborů SPLDD ČR Předsedictva SPLDD ČR, které se koá ve dech 14. 15.5.2011 v hotelu Skalský Dvůr, Lísek 52, Bystřice ad Perštejem. Pracoví setkáí školitelů akreditovaých zařízeí a školitelů čekatelů pro obor PLDD proběhe ve dech 17. 6. 19. 6. 2011 v Seči - Ústupky v hotelu Jezerka. Istrukce k setkáí s programem, pozváka a přihláška jsou umístěy a www.detskylekar.cz Do 29. 4. 2011 budou pozváky školitelům rozesíláy a jejich e-mailové adresy. Ukočeí přijetí přihlášek je do 20. 5. 2011 a e-mailovou adresu petrar@email.cz Za výbor OSPDL ČLS JEP vědecký sekretář Olga Roškotová Navštivte aktualizovaé webové stráky www.detskylekar.cz 5

Useseí Regioálí koferece regiou Severí Morava a Slezsko ze de 13.3.2011 v aule Rektorátu Slezské uiversity Opava Koferece kostatuje, že je přítomo 56 čleů. Koferece bere a vědomí: a základě předeseé zprávy, že ebyly zjištěy esrovalosti v hospodařeí Koferece vyslechla: iformaci MUDr. Kubátové Gabriely o čiosti Výkoého výboru SPLDD ČR iformaci o zájmu Výkoého výboru zúčastňovat se Regioálích rad ke zlepšeí komuikace mezi regioem Severí Morava a Slezsko a Cetrem Koferece vyslechla: Iformace o Dětské Olivově léčebě v Říčaech Předášku MUDr. Vačíkové Zuzay Peumokokové peumoie a komplikace Koferece bere a vědomí: iformaci o hospodařeí regiou za rok 2010 doporučeí cetra eagažovat se v projektu IZIP Koferece souhlasí a odhlasovala: ávrh rozpočtu Regiou Severí Morava a Slezsko a rok 2011 Koferece jako v miulých letech žádá čleskou základu o aktualizaci e-mailových adres a telefoích spojeí pro zlepšeí komuikace v rámci regiou. V Opavě, 13. březa 2011 Zpracoval: MUDr. Michal Pukovec Useseí Regioálí koferece jihočeského regiou Koferece bere a vědomí zprávu předsedkyě regioálího výboru o čiosti sdružeí jihočeského regiou za loňský rok. Bere a vědomí zprávu pokladíka o hospodařeí a zprávu předsedkyě revizí komise. Schvaluje ávrh rozpočtu a rok 2011. Koferece podporuje Výbor SPLDD v jedáí zákou o zdravotích službách. Koferece vyzývá Výbor SPLDD k dalšímu ze de 26.3.2011 jedáí o kompezaci zrušeých regulačích poplatků. Koferece vyzývá své čley k diskusi o problematice řádého a mimořádého čleství v SPLDD a úrovi okresích sdružeí. Koferece odmítá sahy o zavedeí takzvaé komuití sestry. Koferece esouhlasí s lepší boifikací za vstup do systému IZIP ež za řádé prováděí prevetivích prohlídek. Koferece vyzývá výbor SPLDD k řešeí registrací pojištěců starších 19 let tak, aby edocházelo k jejímu automatickému jejího ukočeí v 19 letech. Koferece se zúčastilo 34 čleů SPLDD z jihočeského regiou. Useseí bylo jedohlasě přijato. Koalice soukromých lékařů Koalice soukromých lékařů se v uplyulém období věovala zejméa výstupům z resortího miisterstva. Řešey byly připomíky k předkládaým ávrhům zákoů, přičemž předložeý ávrh zákoa o zdravotích službách byl v předložeé podobě odmítut. Koalice také řešila řadu vypuštěých bubli, jako je problematika Sezamu výkoů, ale také apř. problematika geerické preskripce. Zdá se, že v moho otázkách se orgaizace sdružeé v Koalici skutečě shodou, problém shody ale bude pravděpodobě v roviě komuikace s resortím miisterstvem, ebo je to mýlka? I. Výpis z jedáí Koalice soukromých lékařů ze de 23. březa 2011 1. Dopis miistru zdravotictví Dr. Šmatlák zpracoval text dopisu miistru zdravotictví, ve kterém formuloval otázky týkající se úprav Sezamu výkoů s bodovými hodotami v souvislosti s avýšeím příjmů všech zdravotických pracovíků a abídku spolupráce KSL při těchto úpravách. Dopis byl miistru zdravotictví zaslá e-mailem a po podpisu Dr. Šmatlákem, mluvčím Koalice, i poštou. Podle iformace Dr. Neugebauera byla již sestavea pracoví skupia, která začala a Sezamu výkoů pracovat. Zatím eí zámo, jakým způsobem k úpravám přistupuje. Zástupci KSL jsou přesvědčei, že před zahájeím úprav je ezbytě uté zát filozofii a časový horizot připravovaých změ. Proto se dohodli a textu ávrhu společé- 6

ho memorada Koalice soukromých lékařů a miisterstva zdravotictví ČR, ve kterém požadují společý postup při projedáváí: a) základích kocepčích kroků, b) odměňováí lékařů, c) přesuu péče z emocic do ambulací, d) legislativích změ, e) vzděláváí zdravotíků, f) projektů ehealth. 2. Dopad pláovaých změ DPH a jedotlivé segmety a prodloužeí záručí doby výrobků Jedotlivá sdružeí provádějí předběžé aalýzy. Navýšeí DPH se jeví jako výzamý problém pro většiu z ich, eboť bude zameat árůst ákladů ambulací v průměru o 2 4 %. Jistě se také promíte i do ákupu služeb. Zubí lékaři jako větší problém vímají prodloužeí záručí doby protetických výrobků a 2 roky, ke které došlo ovelou Občaského zákoíku v části týkající se podikáí. Teto problém se bude týkat i ortopedů, očích lékařů a dalších specialistů. 3. Legislativí ávrhy MZ ČR, vypořádáí připomíek Návrh zákoa o zdravotích službách V současé podobě je ávrh epřijatelý. Miistru zdravotictví byly zasláy písemé připomíky Koalice soukromých lékařů i jedotlivých sdružeí KSL. V podělí 28. 3. 2011 se a MZ ČR koají postupě schůzky, a kterých se bude se zástupci jedotlivých orgaizací KSL o připomíkách k ávrhu zákoa jedat. V zákou č. 95/2004 připomíkovala ČSK tzv. rezidečí místa. Miistr zdravotictví uvažuje o tom, že rezidečí místa se budou týkat pouze všeobecých lékařů. Je však třeba, aby se rezidečí místa týkala i specializací zubích lékařů v ortodocii a orálí a maxilofaciálí chirurgii. Geerická preskripce a možost arušeí celistvosti baleí léků Dr. Jojko zašle ostatím čleům KSL staovisko SAS ČR k záměru MZ ČR zavést v ČR teto systém a o problému se bude zovu hovořit a dalším jedáí Koalice. 4. Růzé V sobotu 16. 4. 2011 se v hotelu Floret, Průhoice, koá koferece ČLK 2011 a téma Reforma zdravotictví za účasti miistra Hegera. Koferece se zúčastí Dr. Jojko za SAS ČR. KSL svého zástupce a kofereci edelegovala. Zdravotí pojišťova MÉDIA se slučuje s VZP ČR. Dr. Dvořák avrhl zaslat předsedům a místopředsedům koaličích stra iformaci o tom že ebyl dodrže slib miistra zdravotictví posílit ambulatí sektor. Zástupci KSL se dohodli, že se ejprve pokusí dohodout miistrem a společém memoradu a teprve v případě, že by miistr a požadavky formulovaé v memoradu epřistoupil, zváží další kroky. II. Návrh Společého Memorada Koalice soukromých lékařů a Miisterstva zdravotictví ČR V ávazosti a Memoradum uzavřeé mezi Miisterstvem zdravotictví ČR a Lékařským odborovým klubem de 17.2.2011 a Memoradem o úpravě poměrů ve zdravotictví uzavřeým stejým miisterstvem a Českou asociací sester de 8.3.2011, se íže podepsaí zástupci Koalice soukromých lékařů a Miisterstva zdravotictví ČR dohodli a společém postupu při aplňováí íže uvedeých bodů. 1. Základí kocepčí kroky V souladu s Programovým prohlášeím vlády, ve kterém je uvedeo: Veřejé zdravotí pojištěí bude zachováo a moderizováo. Budou avýšey prostředky přísuem soukromých zdrojů, zprůhleděo práví prostředí a podporováa rová soutěž poskytovatelů i plátců. a v souladu s mediálími výstupy miistra zdravotictví doc. MUDr. Leoše Hegera, CSc., ve kterých veřejě vyhlásil podporu primárí péče, se Miisterstvo zdravotictví ČR hlásí k aktiví spolupráci s Koalicí soukromých lékařů, zastupující převážou většiu ambulatích lékařů. Tato aktiví spolupráce bude vyjádřea především formou úzké spolupráce a kozultací ad připravovaými legislativími změami, včetě formováí základích reformích kroků. 2. Odměňováí lékařů V ávazosti a úpravu platových poměrů lékařů v emocicích a vyhlášeích miistra zdravotictví o postupém arováí úhrad všech zdravotíků se dohodli zástupci Koalice soukromých lékařů s miistrem zdravotictví a společé práci ad úpravou tzv. Sezamu výkoů, který je vydává formou vyhlášky, posledí zěí je obsahem Vyhlášky č. 472/2009 Sb., a ad způsobem účtováí zdravotí péče zubích lékařů. Podstatou změou by měla být taková úprava, která povede v horizotu ěkolika let k aplěí deklarace o arováí odmě ve zdravotictví postupě ve všech jeho segmetech. 3. Přesu péče z emocic do ambulací Zástupci Koalice soukromých lékařů a Miisterstva zdravotictví ČR se dohodli a zahájeí diskuse, která by měla vést k faktickému aplňováí tredu moderí medicíy, tj. přesuu pacietů z lůžek do ambulací. 4. Legislativí změy Zástupci Koalice soukromých lékařů a Miisterstva zdravotictví ČR se dohodli a úzké spolupráci ad předkládaými legislativími ávrhy. Miisterstvo zdravotictví ČR bude iiciovat schůzky se zástupci Koalice soukromých lékařů, a kterých budou předkládáy kocepčí záměry, ze kterých budou ásledě vycházet jedotlivé práví ormy. V rámci připomíkového řízeí budou realizováy schůzky za účelem vypořádáváí připomíek předkládaých zástupci jedotlivých orgaizací sdružujících se v Koalici soukromých lékařů. Součástí diskusí bude i problematika jasého legislativího vymezeí spoluúčasti pacietů a úhradě poskytovaé zdravotí péče. Za specifickou považuje Koalice soukromých lékařů problematiku stomatologické péče, kdy připravovaé změy by měly reflektovat tredy astoupeé ve vyspělých státech světa. 5. Vzděláváí zdravotíků Zástupci Koalice soukromých lékařů a zástupci Miisterstva zdravotictví ČR se dohodli, že budou ve spolupráci s odborými společostmi pracovat a zlepšováí systému vzděláváí lékařských i elékařských pracovíků. Dále se dohodli a úpravě systému rezidečích míst zejméa s důrazem a skutečost, aby dotace a rezideta zachovaly stejé platové podmíky po celou dobu vzděláváí v miimálí výši jako v současosti. 6. Projekty ehealth Zástupci Koalice soukromých lékařů a zástupci Miisterstva zdravotictví ČR se dohodli a přeeseí další diskuse o obsahu a formách ehealth v ČR z prostředí zdravotích pojišťove a komerčích subjektů a půdu miisterstva zdravotictví. Zároveň 7

se dohodli a dodržováí pricipu dobrovolosti, a to jak zdravotických zařízeí, tak pacietů, v tom, k jakému ze systémů ehealth (a zda vůbec) se připojí; žádý systém přitom esmí být preferová a vyucová silou a úkor jiého. V Praze de 30. 3. 2011 III. Vyhlášeí a protest Rady Sdružeí ambulatích specialistů ČR, o.s. (dále také je SAS) k pláu zavést v ČR tzv. geerickou preskripci a možost arušeí celistvosti baleí léků před jejich výdejem lékárou. Přijato a jedáí de 25.3.2011. Rada SAS vyhlašuje, že registrovala iformace o tom, že MZ údajě oprašuje myšleku: A) zavést ový systém předepisováí léků, kdy lékař by ově a recept již epsal ázev kokrétího léku od kokrétí firmy, ale je chemický ázev účié látky, tj. tzv. geerickou preskripci. B) umožit lékáríkům před výdejem léků arušit celistvost jejich baleí a vydávat pouze část origiálího baleí ebo i je jím samotým zabaleé jedotlivé tablety. Rada SAS kostatuje, že vímá objektiví potřebu pracovat a takových opatřeích, která povedou k redukci zbytečých fiačích výdajů za léky, tyto myšleky by ovšem jedak dle ázoru Rady SAS k deklarovaému ušetřeí peěz evedly a přiesly by proti stávající situaci řadu ových problémů odborých, etických i psychologických. Zároveň by vyvolaly potřebu víceákladů a straě zdravotických zařízeí. Ad A) Ke geerické preskripci: Rada SAS upozorňuje a to, že: léky elze považovat za prosté zboží s možostí zcela volé záměy. vzike-li situace, kdy bude hrozit, že paciet při každé ávštěvě v lékárě dostae jiý lék, ebude-li paciet farmakologicky vzdělaý, ztratí ve velmi krátké době všichi jeho ošetřující lékaři přehled o tom, co, kdy a jak užíval. Naprostá většia pacietů ebude u lékaře schopa vyjmeovat léky, které v posledí době užívala. Dále je také velké ebezpečí v tom, že při ezalosti jedotlivých léků dojde k tomu, že si pacieti začou léky se stejou účiou látkou brát současě a dojde k toxickému účiku léků. K takovým případům dochází již des, apř. u psychofarmak stejé geerické substace. lékař je te, kdo ese plou odpovědost za léčbu pacieta včetě evetuelích ežádoucích účiků léků, musí tedy mít plou záruku, že paciet dostae opravdu přesě to, co mu bylo předepsáo. u pacietů existuje řada geových mutací, které vedou i k růzým reakcím pacietů a růzé příměsi hlavích účiých látek růzých léků. Je mimo jakoukoli možost lékáríka takováto rizika včas idetifikovat a vyhout se jim. zdravotické zařízeí by, ačkoli je k tomu vázáo smlouvou se zdravotí pojišťovou, ztratilo tímto krokem jakoukoli možost kotroly ákladovosti své preskripce. uvažovaé úsporé opatřeí do začé míry bude zameat vzik potřeby ových fiačích výdajů a straě zdravotických zařízeí a je otázkou, zda tyto výdaje ebudou vyšší, ež možá uvažovaá úspora. Myslíme tím hlavě vyvoláí potřeby ákladů a změu aprosto všech softwarů u aprosto všech zdravotických a lékáreských zařízeí. Rada SAS je toho ázoru, že pokud by se vůbec o ějakém takovém podobém ávrhu mělo začít uvažovat, jako poviou součást jeho plěí by bylo uté zajistit: 1) fiačí kompezaci zdravotickým a lékáreským zařízeím za víceáklady s tímto vziklé, 2) to, aby se všechy léky jmeovaly stejě a rozlišovaly se je ázvem společosti za ázvem účié látky (apř. za pomlčkou ebo v závorce). I zde je ale třeba určit, kdo takovéto přejmeováí zaplatí a tyto výdaje kalkulovat proti případé úspoře. 3) to, aby byl při všech výdejích všech léků ve všech lékárách trvale osobě přítome plě erudovaý lékárík (ikoli je laborat), přičemž zákoem by muselo být zajištěo, že za ežádoucí účiky vydaých léků eí odpovědý předepisující lékař, ale právě lékárík. Ad B) K arušeí celistvosti baleí léků před jejich výdejem lékárou: Rada SAS je si vědoma, že jsou země, kde je takovýto systém uplatňová, dle jejích iformací jsou však prakticky všude problémy s: 1) bezpečostí léků - je z tablet mimo origiálí baleí elze spolehlivě určit přesý původ léků, elze si být jistý tím, že ejde o eúčié ebo dokoce škodlivé kopie léků, eí možé určit přesou expiraci léků, 2) přehledostí v užíváí léků je z tablet mimo origiálí baleí výzamě roste riziko záměy léků, 3) hygieickými podmíkami - maipulace s jedotlivými tabletami mimo origiálí baleí může mít za důsledek jejich kotamiaci jiými látkami ebo ifekcemi s egativím dopadem a výsledky léčby, čemuž lze ejspíše zabráit je výzamým avýšeím provozích (techických a persoálích) ákladů lékáre a prostředků a kotrolu distribuce léčiv v ČR. Ze všech tří důvodů Rada SAS s touto myšlekou esouhlasí. Rada SAS považuje za esporé, že požadovaého ekoomického efektu lze dosáhout daleko jedodušeji. Je možé apříklad zajistit, aby lékáry měly poviě své ceíky dostupé iteretem z jejich iteretových stráek pro potřeby předepisujících lékařů. Další možostí je, aby bylo umožěo lékařům vydávat alespoň ěkteré léky, jež tvoří základ jejich preskripce, přímo v ambulaci. Tímto krokem by byla vedle fiačí úspory zajištěa i úspora času pacieta. Rada SAS s myšlekami specifikovaými pod výše uvedeými body A) a B) a to jak samostatě, tak v kombiaci, důrazě esouhlasí, protestuje proti im. Jako lékaři odmíteme odpovědost za výsledky léčby včetě ežádoucích účiků jedotlivých léků, či jejich kombiací, pokud bude zruše áš přímý vliv a to, jaký kokrétí lék bude paciet užívat, zmizí přehled o původu a čistotě léčiv. Odmítáme falešý argumet, že vše má být čiěo za účelem úspor a odstraěí korupce. Jsme toho ázoru, že by uvažovaá opatřeí v celkových ákladech k žádé úspoře peěz evedla a byla by je ově vziklým ebezpečím pro samoté paciety. Rada SAS vyzývá vedeí MZ, aby s koečou platostí upustilo od myšleek, které mohou zameat je výrazé sížeí kvality a bezpečosti léčby občaů ČR. Rada SAS ČR Pro VOX připravil: MUDr. Pavel Neugebauer 8

Sloveské miisterstvo pozastavilo projekt elektroického zdravotictví Projekt elektroického zdravotictví, který se a Slovesku připravuje od roku 2007 a vyžádal si desítky milioů eur, byl pozastave. Přitom měl být spuště již miulý rok. Zavedeí elektroické kížky pacieta, spuštěí Národého zdravotého portálu či elektroická preskripce je tak podle odboríků v edohledu. Otazíky ad portálem V období posledích čtyř měsíců provádělo miisterstvo zdravotictví audit původího programu implemetace e-health a připravilo ovou strategii, prohlásila tisková mluvčí úřadu Kataría Zollerová. Čle komise pracoví skupiy pro zavedeí e-health Adrej Jaco však tvrdí, že miisterstvo zatím ic epředložilo. Podle mě žádá ová strategie eexistuje. Změil se je papír a pojmy. Zatím máme k dispozici pouze 40 stra epoužitelého materiálu, jež stál 40 milioů eur, prohlásil Jaco, který má výhrady i k odboré diskusi, jež a Slovesku a téma elektroizace zdravotictví probíhá. Miisterstvo totiž podle ěho do svých pláů ezahrulo žádou z připomíek, které pracoví skupia vzesla. Zatímco a zavedeí elektroické kížky se všechy stray shodují, výhrady paují především okolo záměru zřídit Národý zdravotý portál - ěkteří lékaři se obávají rizika zeužití citlivých údajů o pacietech, jež by portál obsahoval. Odmítáme cetrálí sběr osobích údajů a jejich umisťováí a iteretovém portálu, potvrzuje Adrej Jaco. Zdroj: ZDN, 14.3.2011 5. Kogres primárí péče Kulatý stůl k ATB Zodpovědost za zachováí účiých atibiotik pro budoucost je edělitelá. Logo iformačího projektu Stop rezisteci zdobilo letos visačku každého účastíka Kogresu primárí péče. Tématu byl věová i jede z kogresových kulatých stolů, které proběhly s aktiví účastí ZN. Přiášíme vám zázam toho ejzajímavějšího, co v diskusi zazělo. Moderátor: Blíží se druhé výročí ustaoveí Národího atibiotického programu. Co přiesl dobrého, co se aopak epodařilo uskutečit a co bráí tomu, aby se tak stalo to by měly být základí otázky deší diskuse. MUDr. V. Jidrák: O ustaoveí Národího atibiotického programu rozhodla svým useseím Vláda ČR 4. květa 2009 a zveřejě byl ve Věstíku MZ ČR 18. prosice téhož roku. Prví pokusy o ěco podobého zde však byly již po roce 2002, kdy Evropská komise přijala doporučeí Rady EU pro uvážlivé používáí atibiotik v humáí medicíě. Problematika upraveá programem se týká širšího spektra témat ež je toho, jak mají atibiotiky léčit praktičtí či dětští lékaři. Je to opravdu komplexí záležitost, hovoří se o mezisektorovém koordiačím mechaismu zahrujícím i problematiku veteriárí medicíy či oblast zemědělství. Jde o to, abychom byli schopi společě zachovat účiá atibiotika i pro budoucost. Fakticky je totiž ztrácíme, a to velmi rychle. Zodpovědost za teto stav chápeme jako společou a edělitelou a podílejí se a í všichi zúčastěí ti, kdo předepisují, pacieti, veteriáři, zemědělská výroba i široká veřejost. Moderátor: Jak si tedy des v realizaci Národího atibiotického programu stojíme? MUDr. V. Jidrák: Nechci hodotit, zda dobře, ebo špatě jsme zkrátka a cestě. Ve Státím zdravotím ústavu vzikla kacelář Národího atibiotického programu, při České lékařské společosti J. E. Purkyě pracuje subkomise pro atibiotickou politiku, kterou mám čest vést, a samozřejmě se a všem podílí i celá řada dalších subjektů, odboríků i orgaizátorů zdravotí péče. Bohužel, a rozdíl od jiých zemí, kde obdobé programy fugují již dlouho, apř. Švédska ebo Belgie, v ČR emá program, jakkoli formálě schváleý, žádou fiačí podporu pro svou existeci. Moderátor: Pokročili jste díky programu v mezioborové spolupráci, která je pro realizaci árodího programu evidetě klíčová? MUDr. J. Marek: Jsem přesvědče, že spolupracujeme mezioborově už miimálě deset let velmi itezivě. Mám a mysli zde zastoupeé společosti pro lékařskou mikrobiologii a ifekčího lékařství i aši odborou společost praktických dětských lékařů, která se v tomto ohledu agažuje velmi výzamě. MUDr. V. Jidrák: Praktičtí dětští lékaři udělali opravdu obrovský kus práce. Když se podíváme a jejich preskripčí parametry des a před ějakými deseti roky, vůbec se to edá porovávat. Racioalita má dokoce již velmi zásadí dopady a rezisteci ěkterých původců. Posledí data apř. u komu- 9

itích streptokoků ukazují, že jejich rezistece klesla z 16 a 4 proceta a to v průběhu asi šesti, sedmi let, kdy jsme velmi itezivě spolupracovali a optimalizaci preskripce kokrétě makrolidů jako rezervích léků. U jiých odborostí zdaleka tak vstřícý přístup eí. Doc. V. Marešová: Osobě považuji za podstaté, že odborá společost praktických dětských lékařů zařadila téma atibiotik do předatestačí přípravy. MUDr. E. Kasalická: Za praktické lékaře pro dospělé musím dodat, že osvěta rodičů v ordiacích pediatrů se začíá projevovat i u ás. Zejméa mladší pacieti již vědí, co je apř. CRP, a echtějí předepsat atibiotika při každém zakašláí. MUDr. H. Cabrochová: Za Odborou společost praktických dětských lékařů ČLS JEP chci zdůrazit, že v práci pokračujeme. Nastartovali jsme již třeba téma spolupráce s ORL specialisty. Z hlediska koziliárího jsou pro ás těmi, kdo ejčastěji ovlivňují preskripčí chováí, které jsme zvyklí dodržovat u svých registrovaých pojištěců. Když jsme udělali dotazíkovou akci v rámci ČR, proč se ejčastěji preskribují atibiotika, mezi hlavími důvody se objevily agía, brochitida a otitida. Právě otitidy bývají jedím z ejčastějších důvodů předepisováí atibiotik i v okolích státech. Vydali jsme se tedy cestou vytvořeí doporučeého postupu, který by měl být průlomový tím, že bude připrave společě s odborou společostí ORL abychom rodičům všichi říkali totéž a abychom se vzájemě ezpochybňovali ve svých ázorech. MUDr. B. Machaň: Možá bychom tu však měli otevřít dvě Padořiy skříky. Ta prví se týká systému ávštěv specialistů bez doporučeí. U dětí to eí takový problém, s doporučeím mi jich přichází do ordiace asi 50 procet, vesměs vybaveých zprávou, ze které se dozvím výsledek CRP, popř. kultivace, i to, zda je dítě očkováo proti peumokokům. Dospělí pacieti však přicházejí téměř vždy bez doporučeí, kolikrát tedy evím, jaká atibiotika a kdy užívali. Druhý problém se pak podle me skrývá v lékařské pohotovostí službě. Někteří pacieti opravdu vyžadují atibiotika poměrě urputě. Když jim je edám já a stav se jim během pár hodi podle jejich ázoru ezlepší, zajdou a pohotovost, kde dostaou atibiotikum idikovaé buď zcela zbytečě, ebo sice správé, ale v edostatečé dávce. A odtud vziká rezistece! Moderátor: Možá je to taková ta preskripce pro jistotu, co kdyby z toho ěco bylo... Doc. V. Marešová: A to by se právě praktikovat emělo. Podáí atibiotika u virového oemocěí ezabráí bakteriálím komplikacím, ale aopak pokud dojde k bakteriálím komplikacím, původcem už je zpravidla méě citlivá bakterie, což podstatě zhoršuje léčbu. MUDr. M. Víchová: Jsem rekvalifikovaá praktická lékařka původě ze záchraé služby, kde jsme mimo výjezdy sloužili i LSPP. Vím tedy, že problém spočívá v lékařích, e v pacietech zeužívajících pohotovost. Laik oprávěost preskripce atibiotik eposoudí. MUDr. V. Jidrák: Před rokem ebo dvěma byla publikováa studie Eurobarometru zaměřeá a to, co očekává veřejost od atibiotik a jak vímá problém rezistece. A ukázalo se, že český paciet dává suveréí důvěru svému lékaři. V moha jiých zemích tomu tak eí. Souhlasím proto s ázorem, že je mimořádě důležité ovlivit chováí lékařů. A že paciet je samozřejmě důležitý hráč. Je třeba, aby riziko vziku rezistecí vímal a aby v okamžiku, kdy mu lékař atibiotikum a základě svého úsudku epředepíše, si pro ě ezašel k ějakému jeho kolegovi. Moderátor: Vzděláváí, racioalizace preskribovaého portfolia léků, změa komuikace i orgaizace péče o pacieta, o kterých zde byla řeč, ovšem stojí úsilí a k ěmu je třeba všechy zúčastěé ějak motivovat. Co by z tohoto pohledu mohlo a mělo zajímat třeba politiky a orgaizátory zdravotí péče? MUDr. V. Jidrák: Podívejme se třeba a příklad Fracie. Spotřeba atibiotik tam byla svého času mohaásobě vyšší ež u ás. Za posledích deset let zde dokázali udělat úžasý kus práce, v podstatě preskripci mimo emocice zredukovali téměř o 35 %, a ušetřili tak ohromé prostředky. Ivestice, kterou do systému vložili, se jim mohaásobě vrací. Návratost už des eí ai těch často uváděých 14 eur za jedo vložeé euro, ale více, může se to blížit až ke dvaceti eurům. Víme, že kdybychom v ČR apř. měli optimalizovat preskripci léků a kardiovaskulárí oemocěí, áklady by zřejmě oproti stávající praxi stouply. Ale u atibiotik je tomu úplě aopak. Když srováme současou preskripci s tím, co považujeme za racioálí a správý postup, můžeme extrapolovat stamilioy koru ročě jako poteciálí úsporu, to je prostě fakt. Spočítali jsme si to alespoň ve třech ejvíce adužívaých skupiách, což jsou chioloy, makrolidy, evet. potecovaé amiopeiciliy. Ta extrapolace se jeom pro oblast primárí péči o děti a dospělé pohybuje ěkde kolem 300 400 milioů koru ročě a poteciálí úspoře. Moderátor: A co motivace lékařů, resp. samotých pacietů? MUDr. V. Jidrák: Možá směřujete k ějaké fiačí boifikaci, ale to je mimořádě citlivá věc, dostáváte se do oblasti kvality péče, kterou je ěkdy velmi obtížé objektivě zhodotit. Podle mého ázoru to eí otázka úhrad. Jde o budováí systému podpory racioálího chováí obecě, eje v oblasti preskripce atibiotik. V řadě zemí to fuguje, u ás ikoli. V ČR zatím vždy přišly údery v podobě prvopláového šetřeí, ale tzv. ákladová efektivita v medicíě je ěco úplě a diametrálě odlišého. Doc. V. Marešová: O tuto oblast se bohužel v miulosti epostaral ai stát. Mohá základí atibiotika ebo chemoterapeutika z produkce domácích firem vymizela s aším vstupem do EU. Např. furatoi, perorálí oxacili či sirupové erytromyciy, které 10

mají krátký poločas a z hlediska rezistece jsou výhodé. Vybojovali jsme si pro ě leda tak zvláští léčebý program, který by člověk jistě zvažoval u okologických pacietů, ale u primárí léčby je a hlavu postaveý. Moderátor: Myslím, že je vhodý okamžik vyslechout si ázor zástupce zdravotí pojišťovy. MUDr. J. Svatoš: Atibiotickou preskripci samozřejmě sledujeme a máme zájem ji racioalizovat. Slouží k tomu i výkoy rychlé diagostiky, které pojišťovy asmlouvávají pravda, ěkdy více, ěkdy méě. Ale zájem máme, i když se zvyšují áklady, ásledá efektivita tam určitě je v eposledí řadě pro samotého pacieta. Pokud jde o lékaře, esledujeme jeom preskripci atibiotik, ale preskripci komplexě. Pokud zaregistrujeme ějaké velké vybočeí, s lékařem komuikujeme a upřesňujeme si složeí preskripce. ZP MV ČR umožuje i lékařům prověřit kotraidikaci předepisovaých léků pomocí elektroické komuikace. Moderátor: Mozí však mají pocit, že je pojišťovy spíše primárě trestají... MUDr. J. Svatoš: Primárím zájmem kokrétě aší pojišťovy eí lékaře regulovat, ale problematiku řešit idivuduálě s kokrétím lékařem. Myslím, že tak postupuje i většia jiých pojišťove. Pozameal jsem si z diskuse ještě jede zajímavý prvek, a tím je motivace pojištěců. Současá legislativa tomu eahrává, ale určitým řešeím by byly idividuálí zdravotě pojisté pláy, připojištěí a další prvky, aby si i sám pojištěec více sledoval, za co vlastě jsou peíze vyakládáy. Do jisté míry to pojišťovy umožňují již des formou osobích účtů, ale pojištěci je moc esledují, protože jak jste říkal, chybí motivace. MUDr. V. Jidrák: Jedou pozámkou bych se vrátil k datům, která je dobré zát. Po zavedeí regulačích poplatků v ordiacích jsme předpokládali, že se preskripce atibiotik v ambulatí sféře síží a oo se tak estalo. Přitom když sledujete data o vývoji preskripčího chováí praktických lékařů pro děti i dospělé, vidíte, že se trvale měí ve smyslu redukce. Je tedy je jedo logické vysvětleí že se preskripce přesouvá směrem k ambulatím specialistům. I to může souviset s regulačím poplatkem když už jej paciet hradí, proč by si za stejé peíze edošel rovou ke specialistovi? Čili jak vido, každá regulace, která je ryze ekoomická, má své vedlejší efekty. Doc. V. Marešová: Připomeu, co zavedla Fracie pro ávštěvy ambulatích pacietů. Když byli ošetřei do pěti ebo šesti hodi odpolede, měli stoprocetí úhradu od pojišťovy. Za ávštěvu od sedmi večer do půloci už měli 30procetí spoluúčast a ošetřeí od půloci do šesti hodi ráo, pokud ebyli přijati k hospitalizaci, si platili sami ze svého. Než se ale k podobému systému poplatků dopracujeme i u ás, bude to ještě trvat dlouho. Moderátor: Závěrem, co dál a lépe, kam apřít síly? MUDr. V. Jidrák: Jako velmi výzamou bariéru vidím to, čemu říkáme ezávislost a farmaceutickém průmyslu. Říkám aprosto epokrytě, že si ejsem zcela jist tím, čím jsou mometálě motivováy určité aktivity kolem tvorby ěkterých doporučeých postupů e těch, o kterých byla řeč u tohoto kulatého stolu. Musíme mít prostě čistý štít a férově mezioborově spolupracovat. Myslím to úplě upřímě, je to důležitá věc. Doc. V. Marešová: Osobě se domívám, že ám ejvíce ze všeho chybí skutečá data o tom, jak se chováme. Potřebovali bychom v této souvislosti lepší spolupráci se zdravotími pojišťovami, abychom mluvili o kokrétích a stejých číslech. Za druhé si myslím, že i když se o to všichi sažíme, stále máme jistý dluh v iformováí a vzděláváí o atibiotikách. Abychom začíali už pregraduálí výchově, pokračovali s tím ve specializačí přípravě a poté i v kotiuálím vzdělávái. MUDr. V. Jidrák: Myšleku dostuposti dat a zpěté vazby také plě podporuji. Se zdravotí pojišťovou Škoda z Mladé Boleslavi existoval velmi pěký projekt dokazující eje, že pojišťovy preskripčí data mají, ale že a jejich základě mohou praktickým lékařům ebo ambulatím specialistům vracet solidě dokumetovaý obraz jejich preskripčího chováí e podle peěz, ale podle toho, kolik receptů s daým lékem vystavili a pro jaké paciety. Kdyby se ěco podobého mohlo plošě vytvořit v rámci ČR a každý lékař by extezivě dostával svoje data srozumitelá a jedoduše prezetovaá, myslím, že by to byl obrovský pokrok. MUDr. E. Kasalická: Praktičtí lékaři zapojeí do projektu VZP Akord už takové přehledy dostávají. MUDr. H. Cabrochová: Já bych se přesto vrátila k ekoomickým motivacím. Je těžko můžeme vzdělat všechy své kolegy a tlačit je k ějakému chováí, pokud to ějak ebudou mít šaci pocítit. Nesmí to být systém, který by perzekvoval lékaře izolovaě za áklady a léky, laboratoře apod. To už jsme zažili a bylo to velmi kotraproduktiví. Systémy by měly umět hodotit celkové áklady a léčbu jedotlivých pacietů a mít možost porovávat s áklady průměrými, motivovat lékaře ke změě chováí. Třeba v tom již zmiňovaém Akordu je pro mě motivující, když otevřu tabulku, a vidím své áklady a spotřebu jedotlivých skupi atibiotik v porováí s republikovým průměrem. Může mě to vést miimálě k zamyšleí, akolik jsem dobrým lékařem a akolik o mě bude zájem. V budoucu sad budou i pojiště- 11

ci motivovái k tomu vyhledávat lékaře, který se co do vzděláváí a ásledě kvality léčby pohybuje v ějaké lepší úrovi, a hodotit jej lépe ež ěkoho, kdo má pěkě vymalovaou čekáru s kožeou sedačkou, což o odborosti a kvalitě evypovídá ic. Doc. Z. Kabelka: I já bych ozačil za ejpodstatější otázku zpěté vazby. Přehledu o tom, kolik předepisuji, a co to předepisuji a jaký mám z toho výsledek. Předpokládá to i tlak a tvůrce iformačích systémů a ambulatích softwarů. Předepíši atibiotikum okamžitě to odchází ěkam do schráky. Zapíši si výsledek mikrobiologie opět to automaticky odejde. Abych si a koci měsíce mohl jedím klikutím vyjet souhrý přehled. Moderátor: Považujme shodu a potřebě sdíleí dat a lepší práce s imi za tečku za aktuálím kulatým stolem, který ám astolil i řadu dalších otázek. Věřme, že budou ámětem ěkterého z příštích diskusích setkáí, jejichž uspořádáí se redakce ZN ráda ujme. Zdroj: Zdravotické oviy Všichi jsme věděli, že lékaři ikam eodejdou O ekompetetosti České lékařské komory, lhostejosti, brutálím átlaku odborů i esmyslých požadavcích miisterstva jsme hovořili s předsedou Sdružeí praktických lékařů Václavem Šmatlákem. Akce Děkujeme, odcházíme je za ámi. Myslíte si, že má své vítěze a poražeé? Řekl bych, že emá jedozačého vítěze. Blíže k vítězství však má rozhodě LOK. Byl uzavře kompromis a miisterstvo odborům velmi ustoupilo. Myslím, že odboroví lékaři mohou být spokojei. Zda budou spokojei i ti ostatí, eí jasé, protože - jak jsme upozorňovali od samého začátku - akce pomiula všechy ostatí profesí skupiy. Docela mě mrzelo, že se v souvislosti s touto iiciativou opakovaě poukazovalo a to, že praktici žádé fiačí problémy emají. Byl směšová áš příjem s platy lékařů, což je úplý esmysl. Náklady privátích zdravotických zařízeí praktických lékařů představují 65 až 75 procet celkového příjmu a rok od roku se zvyšují. Vy jste od samého počátku tuto akci kritizovali. Vyvolala mezi skupiami lékařů ějaké apětí? V současosti žádé větší apětí mezi lékaři epozoruji. Jistě, byli zastáci jedoho i druhého ázoru, mezi kterými to docela jiskřilo, bohužel se vyskytly i ějaké výhrůžky adresovaé kritikům akce Děkujeme, odcházíme. Chápu iiciativu odborů jako legitimí starost o vlastí prostředky. Problém byl spíše s formou a ačasováím akce. Je také třeba připomeout, že pozastavila reformí aktivitu. Byla amířea proti vládě, ale základí problém, tedy korupce, je a straě maagemetu emocic. A vláda má a starosti je fakultí emocice, přitom ejvětší problémy jsou v krajských zařízeích. Většia espokojeých lékařů proto také pocházela z krajských emocic. Jedím z legitimích prostředků odborů je stávka. Toto ovšem stávka ebyla. Byla to átlaková akce, v řadě případů prý lékaři byli k podáí výpovědi víceméě doucei. Jak to myslíte? Zejméa a meších městech docházelo k případům, kdy čleové kolektivu prostě byli postavei před hotovou věc: Buď jdeš s ámi, ebo proti ám. Byl a ě vyviut átlak, aby se k akci připojili, i když to tak sami ecítili. To je vidět i v podpoře iiciativy Děkujeme, odcházíme. Jestli ta akce skutečě měla takovou podporu, o jaké hovoří odbory i komora, proč se do í ezapojili všichi ebo aspoň většia emocičích lékařů? Každý přitom věděl, že ikdo ikam odejít echce. Že je to je abitý prak, který ikdo ikdy espustí. Musel to vědět i sám miistr. Myslím, že ejvíce se dotažeí akce až do případého trpkého koce báli samotí lékaři. Většia lékařů se s ČLK eztotožňuje. Jeda věc jsou odbory a další Česká lékařská komora - té je vyčítáa její role v celé akci. Jak ji hodotíte, domíváte se, že byla oprávěá? Pozice České lékařské komory v této akci byla epřijatelá a myslím, že komora se zproevěřila své fukci. Celkem po právu bývá ozačováa jako béčko LOKu ebo jako ČLOK (Česká lékařská odborová komora). Postoj odborů chápu, ale s rolí komory se smířit edokáži. To se bude muset řešit i a sjezdu - proč vedeí ČLK vystupuje takovýmto způsobem a avíc demagogicky, viz heslo: Kdo epodporuje iiciativu,děkujeme, odcházíme, podporuje korupci. To je aprosto scestá myšleka a je třeba se ptát, proč tu komora je a čemu vlastě slouží. Její prezidet Mila Kubek ale tvrdí, že zastupovala velkou část lékařů a její role byla aprosto relevatí. Kdo a jak by tedy mohl toto jedáí vůbec řešit? Nedávo prezidet Kubek získal poměrě silý madát. Sjezd, který je zvole ve složeí těchto delegátů, ic řešit ebude, rozhodě e kritiku současého vedeí. My se domíváme, že by Česká lékařská komora měla mít jié složeí, proporcioálí zastoupeí lékařů emocičích, ambulatích a praktických. Prezidet Kubek udělal vše proto, aby takové změy eprošly a o mohl i adále komoru ovládat se svými loajálími kolegy. Situace může samozřejmě vyústit i ve změy v zákoě -v řešeí otázky poviého čleství, jaké kompetece by komora měla mít, jestli vůbec ějaké Myslíte si, že by tedy měly být vyvozey důsledky a současé vedeí by mělo odstoupit? Tím se skutečě etrápím. Stejě jako dalších odhadem 80 procet lékařů v České republice se s Českou lékařskou komorou eidetifikuji. Komora, kterou v současé době máme, je moha lékařům celkem lhostejá. Bez zásadích strukturálích změ bude její vážost upadat ještě více, ež je tomu des. Kdybych emusel platit příspěvky a mými peězi tak ebyly podporováy veřejé výstupy a ěkteré aktivity prezideta Kubka, eměl bych s tím sebemeší problém. Pro lékaře existují orgaizace, které jim pomáhají. Vědí, že apříklad z ašeho právího odděleí dostaou okamžitou odpověď a velice idividuálí radu, poskytujeme jim komplexí iformačí a poradeský servis - každý áš čle má tuto službu k dispozici. Celoživotí vzděláváí mají zdarma a mohou se a ás kdykoli obrátit. To vše za čleský příspěvek dva tisíce koru ročě. Lékařská komora v této podobě mě ezajímá. A že se Mila Kubek oháí zovuzvoleím, je také úsměvé. Složeí delegátů sjezdu, kteří jej zvolili, je dáo právě tím, že lékaři se o komoru estarají, takže ai echodí a volebí sjezdy. Na Praze 10 máme 1360 čleů, přitom a volebí shromážděí z ich přišlo 12

asi je 50. Podobé to je i v ostatích místích sdružeích komory. Takže pokud by lékaři chtěli, mohli by to změit? Jistě, mohlo by dojít ke vziku sekcí, o kterých jsem hovořil. Každá sekce by pracovala pro své čley relativě samostatě, ale aveek bychom vystupovali společě a základě kosezuálího rozhodováí. Potom by hlas komory hovořil skutečě za většiu čleů a emohlo by se stát, že zájmy jedé skupiy lékařů jsou prosazováy a úkor skupiy druhé. Pak si klidě dovedu představit, že čiost ašeho sdružeí možá ai ebude ve své současé šíři potřeba. Zároveň budu vědět, že jako komora půjdeme ve je s tím, a čem se dohodou všechy sekce. Dalším možým řešeím je omezeí kompetecí a zrušeí poviého čleství v ČLK. V tom případě by ale čiost komory zřejmě skočila. Ve své současé podobě jistě. Dobrovolé čleství by však bylo zárukou, že komora bude zastupovat zájmy svých čleů spravedlivě a kompetetě. Je tu přeci proto, aby sloužila svým čleům, ale to edělá. Na začátku jste řekl, že mezi jedotlivými skupiami lékařů ejsou žádé problémy. Nyí to tak ale ezí. To tady bylo vždycky a teto protest je je oživil. Nemocičí lékaři tvrdí, že praktici ic edělají, velmi často od ich slýcháváme eopodstatěou kritiku. Komora by měla tyto hray otupovat, což rozhodě edělá. Spíš je tu a tam přibrousí. Chybí školitelé, odrazuje přebujelá admiistrativa. Již kocem miulého roku jste kritizovali miisterské reformy, zejméa ty, jež se týkají fiacováí specializačího vzděláváí lékařů. Jak to se změami vypadá yí - přistoupilo MZ a vaše připomíky? Ao, domluvili jsme se i a kompromisím počtu, pro letoší rok to bude 150 praktických lékařů a výše státí úhrady zůstae stejá jako v loňském roce. Miisterstvo aše argumety přijalo, pochopilo a sad by měla být zjedodušea i admiistrativa, která je s tím spojea. Jsou tam ale ještě další problémy, o ichž yí jedáme. A to? V současé době se začíají hlásit praktici o rezidečí místa. Velkým problémem je metodika podáí žádosti, která je komplikovaá, epřehledá, a v řadě případů dokoce klade a praktika přemrštěé požadavky. Školitel musí zpracovat fiačí plá, i když eví, koho dostae, a udávat iformace a ěkolik let dopředu, když emůže vědět, kdo u ěj bude jako rezidet působit. Miisterstvo se ale tváří přístupě. Příští rok by měla být připravea ovela zákoa číslo 95/2004, která by to měla zjedodušit, ale už i v í vidíme řadu problémů. Například přidělováí míst toho, jak budou žádosti Což je esmysl, musí přeci být brá ohled a regioálí rozložeí. To je přesě to, co diskredituje jiak velice dobrou myšleku. V tuto chvíli máme dost žadatelů z řad mladých absolvetů a máme větší problém získat školitele - přebujelost admiistrativy je od toho odrazuje. Jedá se také o peíze, aštěstí ěkteré zdravotí pojišťovy zvýhodňují školitele a avyšují jim kapitačí platby. Říkáte, že máte více zájemců ež školitelů. V miulých letech tomu bylo spíše opačě, což dokazuje i průměrý věk praktických lékařů (kolem 55 let). se vám tedy ezájem o obor překleout? Po letech absolutí stagace až egativismu došlo k obrovskému obratu. Bylo období, kdy jsme měli třeba je sedm absolvetů specializačí přípravy (rok 2007). V roce 2006 totiž a miisterstvo astoupil David Rath, který vše úplě zarazil. Díky bývalému miistrovi Julíkovi a áměstkyi Hellerové se podařilo obor zovu rozjet a zachráit, vždyť by jiak časem zcela zaikla primárí péče. Dotkli jsme se vládích reforem - vedle specializačího vzděláváí vás trápí i další věc, a to záko o zdravotích službách. Můžete kokretizovat, co přesě vám vadí? To jste se dotkla opravdu citlivého tématu. Starý záko číslo 20/1966, o péči o zdraví lidu, má být ahraze zákoem o zdravotích službách, který je des připrave do připomíkového řízeí. Máme k ěmu ovšem spoustu kritických připomíek, a to aprosto zásadích. Praktickým lékařům a pediatrům by podle této ormy apříklad byla ařizováa poviost epřetržitého zajištěí poskytováí zdravotí péče. To ovšem eí možé. Teto ávrh odporuje současé legislativě, dle ašeho ázoru i Ústavě, aráží a ekoomické a persoálí možosti systému. Kde bychom sebrali potřebý persoál - lékaře i zdravotí sestry? Z jakých prostředků a jak bychom je zaplatili? Pokud by mělo dojít k jeho schváleí, byl by oheň a střeše. Zdroj: ZN, 14.3.2011 Rodiče mohou do koce roku ušetřit a očkováí svých dětí proti rotavirům Rotaviry každoročě způsobují zdravotí komplikace moha dětem a jsou ejčastější příčiou hospitalizace pro ifekčí průjem u dětí do 5 let věku. Za vhodou preveci těžkých průjmů a zvraceí vyvolaých rotaviry je považováo očkováí. To je až do koce roku přístupější více rodiám. Všeobecá zdravotí pojišťova ČR i v letoším roce spustila akci, díky íž budou moci rodiče pořídit svým dětem očkováí proti rotavirům za výhodější ceu. Parterem akce je společost GlaxoSmithKlie, výrobce vakcíy proti rotavirům RotarixTM. Rotavirům se prakticky edá vyhout, jsou součástí ašeho života. Malým dětem mohou způsobovat průjmy a zvraceí, které v ěkterých případech mohou vést až k hospitalizaci dítěte. Zvýšeá hygieická opatřeí (mytí rukou ebo pravidelá dezifekce hraček a povrchů, kde si dítě hraje) mají pouze omezeý efekt a šířeí rotavirových ifekcí. Za vhodou preveci je považováo očkováí. Očkovací látka se podává ústy bez utosti vpichu, což je pro děti šetré. Rozestup mezi jedotlivými dávkami je vždy miimálě čtyři týdy a vyberou-li si rodiče vakcíu s dvoudávkovým schématem (vakcía Rotarix), může být očkovací schéma dokočeo již v 10 týdech věku. Obě dávky musí být podáy ejpozději do 24. týde věku mimika. Cílem akce Všeobecé zdravotí pojišťovy, která trvá od 18. duba do 31. prosice 2011, je zlepšeí prevece proti rotavirové gastroeteritidě a edukace rodičů o možostech očkováí. V České republice je proočkovaost jeda z ejižších ve středí Evropě - pouhých 7 %. Akce VZP umoží rodičům ušetřit a očkováí svých dětí proti rotavirům až 1400 Kč. Rodič či zákoý zástupce si vyzvede voucher a rodé číslo dítěte a jakékoliv pobočce VZP. U lékaře či v lékárě zaplatí za kompletí očkovací schéma maximálě 3 000 Kč (cea bez aplikačích poplatků) a a jakékoli pobočce VZP dostaou oproti voucheru (potvrzeém lékařem či lékáríkem) ještě 500 Kč zpět. O očkováí proti rotavirům se mohou rodiče iformovat u praktického lékaře pro děti a dorost. Podrobější iformace o oemocěí a projektu VZP jsou k dispozici a iteretových strákách www.rotarix.cz a www.vzp.cz/rotaviry Tisková zpráva, Praha, 11.duba 2011 13

Iformace OSPDL ČLS JEP MUDr. Haa Cabrochová předsedkyě OSPDL ČLS JEP Povié očkováí Výklad MZČR k problematice poviého očkováí: Ústaví soud (ÚS) rozhodl de 3. úora 2011 álezem pod čj. III. ÚS 449/06 o ústaví stížosti, kterou byl apade rozsudek Nejvyššího správího soudu potvrzující rozhodutí MZ o uložeí pokuty za epodrobeí se dítěte poviému očkováí. Základí závěry álezu ÚS: V obecé roviě je povié očkováí ospravedlitelé eje ve vztahu k čl. 5 a 6 Úmluvy a ochrau lidských práv a důstojosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíy (Úmluva vyhlášeá ve Sbírce meziárodích smluv pod č. 96/2001), ale i k dalším základím právům občaa podle Ústavy ČR a Listiy základích práv a svobod Povié očkováí je ve vztahu k základímu právu svobodě projevovat ábožeství ebo víru přípustým omezeím tohoto práva, eboť jde evidetě o opatřeí (poz. poviost podrobit se očkováí) v demokratické společosti ezbyté pro ochrau veřejé bezpečosti, zdraví a práv a svobod druhých. Autoomie rodičů při rozhodováí o zdravotických zákrocích vůči dětem eí absolutí. Ve vztahu k ústavosti zákoa o ochraě veřejého zdraví a jeho vyhlášky o očkováí proti ifekčím emocem: ÚS ezkoumal ústavost citovaého zákoa a prováděcího předpisu. Kostatoval však: Přezkum ústavosti poviosti podrobit se očkováí ezakládá Úmluva o lidských právech a biomedicíě, eboť rozhodutí zákoodárce o poviém očkováí realizuje možost podle čl. 26 Úmluvy. Poz. tedy argumetace rodičů, že záko je v rozporu s Úmluvou, eí relevatí. Při posuzováí ústavosti apadeého rozhodutí NSS shledal ÚS, že zpochybňováí ústavosti poviého očkováí ebylo uté ai s ohledem a zachováí základích práv osob, které jsou v obdobém postaveí stěžovatele. Účiou ochrau základích práv lze zajistit pečlivým zvážeím okolostí idividuálího případu a výjimečým rozhodutím, že sakce ebude uložea a očkováí ebude vyucováo (viz íže) Povié očkováí podle zákoa o ochraě veřejého zdraví a vyhlášky: Jde o rozhodutí politické a expertí a ÚS emůže svým rozhodutím ahradit závěr zákoodárce ebo exekutivy o tom, že určité ifekčí emoci vyžadují povié očkováí (poz. tedy eáleží soudům, aby rozhodovaly, kterým očkováím se dítě má a kterým emá podrobit to je věcí Parlametu a MZ. Jejich rozhodutí emohou soudy suplovat.) Na druhé straě: Obča má právo a to, aby správí orgá při rozhodováí o pokutě přihlédl ke všem aspektům jeho případu a výjimečě ho esakciooval z důvodů ochray základích práv chráěých ústavím pořádkem (poz. tj. Ústavou a Listiou základích práv a svobod ústaví zákoy č. 1 a 2 z r. 1993). Neexistuje ale základí právo ebýt očková (tj. takové právo eí chráěo ústavím pořádkem, tedy eí uvedeo v Ústavě ai Listiě základích práv a svobod). Problém eí v právích předpisech, ale v jejich aplikaci. Nejvyšší správí soud posoudil věc stěžovatele příliš formálě a proto bylo jeho rozhodutí zrušeo a vráceo k ovému projedáí s pozámkou ÚS, že stěžovatel se echoval v řízeí kozistetě. Ústavě koformím omezeím základího práva vyzávat víru a ábožeství tedy emůže být bezvýjimečé vyucováí poviého očkováí proti jakékoliv osobě bez ohledu a idividuálí specifika případu a motivaci, kterou má daá osoba ve svém rozhodutí povié očkováí epodstoupit. Jsou-li zde okolosti, které zásadím způsobem volají pro zachováí autoomie daé osoby a pro výjimečé esakcioováí poviosti podrobit se očkováí, esmí orgá veřejé moci poviost sakcioovat či jiak vyucovat KHS i MZ tedy musí vzít v potaz výjimečé rodičem tvrzeé důvody pro odmítutí očkováí Pokud tyto důvody zásadím způsobem volají pro zachováí autoomie daé osoby při současém zachováí opačě působícího veřejého zájmu - tedy výjimečé esakcioováí esmí KHS/MZ poviost podrobit se očkováí sakcioovat či jiak vyucovat. Přitom musí vzít v úvahu aléhavost tvrzeých důvodů jejich ústaví relevaci ebezpečí pro společosti, které může jedáí daé osoby vyvolat kozistetost a přesvědčivost tvrzeí daé osoby. Kometář: Výsledkem, který z uvedeého textu plye je pro aší práci především ta skutečost, že se po ěkolika měsících vrací KHS možost vymáhat dodržeí zákoé poviosti v případě poviého očkováí i s možostí dávat poděty pro zahájeí správích řízeí. Ačkoliv ikdo z ás jistě emá zájem sakcioovat, je určitě dobré, že po období, kdy ebylo možé jakkoliv tuto poviost po rodičích vymáhat, se opět vracíme do situace, kdy existuje možost vymahatelosti. Staovisko k elektroickým zdravotím kížkám Výborem aší profesí orgaizace SPLDD ČR jsme byli požádái o staovisko k projektu IZIP a výsledkem projedáí výborem aší společosti je ásledující text: Výbor odboré společosti kostatuje, že zástupci PLDD měli od začátku fugováí projektu elektroických zdravotích kížek možost diskutovat smysl a příosy projektu pro kvalitu a bezpečost zdravotí péče a efektivitu systému veřejého zdravotího pojištěí. Za celou dobu fugováí projektu se ikdy a žádé úrovi eobjevily pochybosti o smyslu a pricipech tohoto projektu, aopak se postupem času objevily projekty velmi podobé. Ve všech případech bylo poecháo a svobodém rozhodutí lékařů zda a za jakých podmíek se do podobých projektů zapojit. Vstup VZP do společosti IZIP vímáme jako příosý, protože poskytuje veřejou kotrolu ad systémem. Plě podporujeme takové cesty, které umoží odpovídající fiačí motivaci pro lékaře pracující s elektroickými zdravotími kížkami pojištěců VZP. Právě moti- 14

Morfologie mikroskopických hub Říše hub v současosti zahruje a ěkolik set tisíc pozaých druhů. Houby jsou zcela běžou součástí životího prostředí, které poměrě silě ovlivňují a to jak pozitivě, tak i egativě. Negativí vlastosti hub se projevují v produkci toxických metabolitů (mykotoxiů), parazitismu a kulturích rostliách, a také přímým, ebo oportuím parazitizmem a živočiších, i a člověku samotém. Buěčou stavbou houby připomíají rostliou či živočišou buňku včetě přívace je pro lékaře chybějícím člákem dalšího rozvoje tohoto systému a odlišuje tak systém používaý VZP od obdobých systémů jiých zdravotích pojišťove (platby lékařům za práci s Kartou života apod.). Pricip přístupu k maximu iformací o zdravotím stavu pacieta s jeho souhlasem považujeme za správý. Podporujeme také postupé propojováí obdobých systémů, to má ale epochybě rozměr obchodí a tedy eí a emůže být předmětem ašeho staoviska. Nechceme dopustit systém, který by byl cetrálě aříze a pro všechy účastíky poviý. Naopak odpovídající motivace pro všechy subjekty by měla optimálě zajistit co ejlepší využíváí podobých systémů. Zástupce OSPDL se bude adále účastit jedáí u kulatého stolu a téma projektu AKORD 2G VZP ČR, jehož součástí je práce s elektroickými zdravotími kížkami. Máme zájem být iformovái o projektech a motivačích programech, které VZP připravuje, včetě využitelosti projektu pro zlepšeí kvality poskytovaé péče. Jsme připravei se podílet a diskusi a toto téma apříč segmety a pomáhat rozvíjet elektroické alterativy pro zdravotí a očkovací průkaz, elektroickou žádaku, elektroický recept, stejě jako přístup ke zdravotím iformacím pacieta a jedotlivých úrovích. Akce VZP podpora očkováí proti rotavirům a HPV Akce VZP podpora očkováí proti rotavirům - trvá od 18. duba do 31. prosice 2011. Akce VZP umoží rodičům ušetřit a očkováí svých dětí proti rotavirům cca až 1 400 Kč. Rodič či zákoý zástupce si vyzvede voucher a rodé číslo dítěte a jakékoliv pobočce VZP. U lékaře či v lékárě zaplatí za kompletí očkovací schéma maximálě 3 000 Kč (cea bez aplikačích poplatků) a a jakékoli pobočce VZP dostaou oproti voucheru (potvrzeém lékařem či lékáríkem) ještě 500 Kč zpět. Akce VZP podpora očkováí proti HPV trvá od 26. duba do 31. prosice 2011. Lišit se bude cea, vakcía Cervarix bude mít defiovaou ceu a voucheru 5 400 Kč (bez aplikačích poplatků) a vakcía Silgard 6 400 Kč. Lišit se bude cea za kterou bude lékař akupovat, v případě vakcíy Cervarix bude adekvátě sížea. Akce dalších pojišťove lze očekávat, mometálě ale bližší iformace emáme. Mikroskopické houby v pediatrii 1. část: Mycetárí oemocěí, rizikové faktory a etiologická klasifikace mykóz MUDr. Karel Mecl, CSc. Odděleí kliické mikrobiologie, Pardubická krajská emocice, a. s. MUDr. David Stuchlík Dermatoveerologické odděleí, Pardubická krajská emocice, a. s. Úvod Měí se svět, lidé, techika, ale mikroorgaizmy, které ás provázejí od počátků lidské existece, se změily je velmi málo, i když je uto přizat, že se z otogeetického hlediska v moha případech dokázaly výrazě přizpůsobit ěkterým ovým podmíkám, zvláště pokud jde o vývoj rezistecí a atibiotika. S mikroorgaizmy se můžeme setkat téměř a každém kroku a tak i přes eustálé a výrazé pokroky v rozvoji medicíy zůstávají ifekčí oemocěí jimi působeá stále velkým problémem. Neí tomu jiak ai v oblasti pediatrie. Vedle virových, bakteriálích a parazitárích oemocěí však mohou do pediatrické ambulace zavítat i oemocěí působeá mikroskopickými houbami. Právě mykologická problematika je často a rozdíl od jiých, většiou epidemiologicky přesě vymezeých ifekcí (agía, spála, parotitis, chřipka, eterobióza apod.), diagostickým a terapeutickým rébusem. A protože by se emělo zapomíat ai a tato oemocěí, která se vyskytují buď samostatě, ebo amoze komplikují jiá základí oemocěí, dovolili jsme si pro Vás připravit přiblížeí mykotických oemocěí, se kterými se ve své praxi můžete setkat. Aiž bychom si čiili ároky a detailí zpracováí celé problematiky lékařské mykologie, ebo se Vám sažili vucovat ěkteré postupy v difereciálí diagostice mykotických oemocěí, abízíme Vám ji k ahlédutí s pocitem, že by Vás mohla ispirovat ve vaší každodeí práci pro blaho a zdraví pacietů. Problematika mykotických oemocěí je velmi pestrá a vždy odvislá od úhlu pohledu či zaměřeí studia daé problematiky v jedotlivých medicíských oborech. Existuje zde ohromá pestrost projevů vlastích oemocěí ve vztahu k možství aprosto odlišých původců, z ichž mozí se mohou podílet jak a postižeí jedotlivých orgáů, tak i orgáových systémů. Vzhledem k ubikviterímu rozšířeí řady mykotických ages a k jejich amoze oportuí povaze při vziku oemocěí je uté správě volit jedotlivé odběrové, kultivačí, izolačí a determiačí postupy. Dále je uté sledovat jedotlivá oemocěí ve vztahu k přítomým predispozičím faktorům a hledat hlaví spouštěcí mechaizmy jedotlivých případů a v eposledí řadě se správě orietovat v atimykotické terapii. Rověž se domíváme, že alespoň rámcové zalosti lékařské mykologie mohou praktickému lékaři pomoci zpětou vazbou se zabývat příčiou vziku mykózy, kdy a její přítomosti může odhalit ěkterý dosud skrytý rizikový faktor. Protože se jedá o problematiku velmi obsáhlou, rozhodli jsme se Vás s í sezámit postupě, formou jakéhosi seriálu Jak se ám áš záměr zdařil, posuďte, prosíme, sami. 15

tomosti celé řady orgael. Pro epřítomost chlorofylu se řadí mezi heterotrofí orgaismy. Mikroskopické houby (mikromycety) se vyskytují v přírodích podmíkách ebo patologických projevech lidí a zvířat buď ve formě orgaizmů kvasikovitých ebo vlákitých. Forma kvasikovitá Tato forma je ejčastěji charakterizováa oválými ebo kulovitými tvary buěk, azývaých blastospory, o velikosti od 2 až do 10 μm. Některé druhy kvasiek jsou schopy za příhodých podmíek vytvářet epravá vláka, tzv. pseudomycelium, které při ivaziví expazi v apadeé tkái abývá charakteru a podoby pravého mycelia. Forma vlákitá Zde je forma tvořea souborem vláke - hyf, které se při svém růstu avzájem splétají a vytvářejí vlákitou masu, ozačovaou jako mycelium. Na rozdíl od kvasiek se vlákité mikromycety ikdy evyskytují jako saprofyty či epifyty a slizicích člověka. Oemocěí a stavy působeé houbami Oemocěí způsobeá houbami a souborě ozačovaá jako mycetárí oemocěí rozdělujeme podle jejich povahy a mycetizmy, mykotoxikózy, mykoalergie a mykózy. Mycetizmy Přestože mycetizmy epatří do sféry mikroskopických hub, je však dobré zát alespoň orietačě možé komplikace, které mohou po požití ěkterých kloboukatých hub astat (tab. 1). Proto je velmi užitečé, zvláště v době houbařské sezóy, učiit v rámci získáváí aamézy dotaz a kozumaci pokrmů s houbami. Pro oslabeé jedice a děti totiž mohou být ebezpečé i houby typu ryzec, holubika či kuřátko a dokoce i ěkteré václavky jsou při edostatečé tepelé úpravě považováy za jedovaté. Mykotoxikózy Mykotoxiy jsou látky produkovaé ěkterými mikromycety a mohou i v ízkých kocetracích působit vážé poruchy zdraví, a to jak při akutím, tak i chroickém působeí. Velmi často je postiže eje jaterí parechym, ale i ledviy a CNS. Mezi obecě ejzámější mykotoxiy patří řada aflatoxiů, produkovaých mikromycety Aspergillus flavus a A. parasiticus při jejich výskytu a ěkterých obilích substrátech a a podzemici olejé. Tyto toxiy jsou silě termostabilí! Přehled dalších toxiů, jejich producetů a místa jejich působeí je uvede v tab. 2. Mykoalergie Přestože se v případě mykoalergií v podstatě jedá o stavy se stejým mechaizmem vziku jako je tomu u jiých alergických oemocěí, jedá se o jede z ejvážějších celosvětových problémů. Řada odboríků totiž předpokládá, že podíl mikroskopických hub z celkového počtu alegických oemocěí představuje až 38 %. Stejě jako v případě jiých ifekčích původců alergií splňují také mikroskopické houby tři základí hlediska: 1. oemocěí vziká a sezibilizovaém teréu 2. původce oemocěí eivaduje do tkáí 3. je detekovatelá imuití odpověď makroorgaizmu. Na alergických projevech typu seá rýma a astma brochiale se podílí celá řada ubikviterě rozšířeých mikromycetů, jako jsou zástupci rodů Aspergillus, Alteraria, Fusarium, Peicillium apod. Mykózy V případě mykóz jde o oemocěí působeá přímým aktivím (ifiltrativím) růstem mikromycetů ve tkáích hostitele. Počet původců mykóz člověka se v současé době odhaduje asi a 500 druhů. Patogeita prakticky všech mikroskopických hub je velmi ízká, jako primárí patogey by se v ašich geo grafických podmíkách daly s určitými výhradami ozačit pouze dermatofyty. V daleko větší míře se v humáí medicíě setkáváme s tzv. oportuími mikromycetami, pro které je patogeita pouze áhodým feoméem a vzik oemocěí závisí hlavě a dispozičí vímavosti hostitele. Riziku takovéhoto postižeí jsou tedy vystavey zvláště osoby se sížeou celkovou ebo lokálí obrayschopostí (tab. 3). Klasifikace mykóz Klasifikace ifekčích oemocěí je možá vždy ze dvou pohledů topograficky a etiologicky. U obou se v oblasti mykologie jedá o velmi pestrou skladbu, kdy u řady ages bývá etiologie spojeá i s určitou topografií. V této prví části si vám dovolujeme představit rozděleí mykóz podle etiologie, a to s ohledem a áš středoevropský regio. Díky touto účelovému omezeí se jedá o šest skupi oemocěí: kadidózu, kryptokokózu, aspergilózu, fykomykózu, peumocystózu a dermatomykózy. Topografické děleí mykóz vám představíme v další části ašeho sděleí, kdy bude sledovaá problematika spojea s difereciálí diagostikou, možostmi postupu vyšetřeí a terapií. Kadidóza Jako kadidóza jsou souhrě ozačováy ifekce působeé příslušíky rodu Cadida, kde se ejčastěji setkáváme s druhy C. albicas, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei a řadou dalších, méě často se vyskytujících druhů. Pod pojem kadidóza se běžě zahrují také kvasikové ifekce působeé jiými rody, apř. Rhodotorula, Saccharomyces, Trichoposoro, případě dalšími. Vůbec ejčastější kvasikou izolovaou z lidského orgaismu a také ejvíce frekvetovaou houbou v případech maifestích mykotických oemocěí je Cadida albicas, která představuje kolem 60-70% všech záchytů. Vlastí oemocěí má celou řadu kliických forem a může postihovat kteroukoli lokalizaci orgaismu. Predispozice byly již v tomto sděleí uvedey v tab. 3. Izolace kadid v ízkých kvatech z ústí dutiy, ze stolice a z vagiy jsou za ormálích okolostí považováy za fyziologický ález a jsou ozačováy jako osičství, eboť existece kadid je zde makroorgaismem tolerováa. Avšak především slizice GIT bývá u stigmatizovaého jedice edogeím zdrojem kadidózy, kdy zde za příhodých podmíek může dojít k ivazi kvasiek do slizice a přestupem do krevího řečiště disemiuje do dalších orgáů. Exogeí ifekce z prostředí bývají mohem vzácější. Jejich původci bývají druhy, vyskytující se alespoň dočasě a kůži, apř. C. parapsilosis. Kryptokokóza Většia případů této mykózy, která se ejčastěji projevuje jako postižeí CNS, vziká u hostitele alterovaého jiou závažou chorobou, především leukémií ebo lymfomem. Původce oemocěí, Cryptococcus eoformas, je dosud jediým prokázaým pro člověka patogeím druhem kryptokoka a a rozdíl od kadid eí ikdy součástí or- 16

málí lidské flóry. Vždy se tedy jedá o exogeí ifekci, kdy jeho zdrojem bývají ěkteří ptáci (holubi, papoušci), u ichž osidluje střevo a do prostředí se dostává spolu s trusem. K ifekci dochází ihalačí cestou kotamiovaého prachu. Plicí léze však může být pouze asymptomatická a bývá i obtížě diagostikovatelá, ve většiě případů je však zdrojem další disemiace ages do CNS. Vzhledem k sekudárímu charakteru této mykózy a závažosti jejího průběhu by se chovu ptáků měly vyvarovat osoby v domácím pooperačím léčeí, osoby oslabeé chroickými emocemi ebo osoby dlouhodobě imuosuprimovaé. V etiologii oemocěí se uplatňuje asi deset druhů aspergilů: A. fumigatus, A. flavus, A. iger, A. idulas, A. terreus a další. U všech aspergilů jde o ubikviterě rozšířeé saprofyty, primárě se acházející v tlejícím rostliém materiálu ebo půdě. Z tohoto důvodu bývá také častý výskyt spór aspergilů v ovzduší, takže patří mezi časté vzdušé kotamiaty. Z této skutečosti vyplývá, že pouhá izolace aspergilů z biologických materálů, bez sérologického, případě histopatologického vyšetřeí mohdy estačí k průkazu oemocěí. Fykomykóza Fykomykóza je ifekce působeá houbami z třídy Phycomycetes. Jako oportuí původci tohoto oemocěí se ejvíce uplatňují rody: Absidia, Mucor, Rhizomucor a Rhizopus. Tyto orgaismy jsou stejě jako aspergily ubikviterě rozřířeými saprofyty, vegetujícími v rozkládajícím se rostliém materiálu a pro zdravé lidi jsou epatogeí. K ifekci dochází buď ihalací ebo igescí. Základí a ejzámější kliickou formou je rhiocerebráí fykomykóza, která velmi často souvisí s diabetem. Ifekce obyčej- Tab. 1: Účiky vybraých toxiů kloboukatých hub rostoucích a území České republiky Aspergilóza Sekudárí mykózy působeé příslušíky rodu Aspergillus patří mezi mykotická oemocěí s ejrychleji rostoucí icidecí. Hlaví predispozicí jsou maligí procesy, chroická obstrukčí plicí oemocěí, dlouhodobé léčeí širokospektrými atibiotiky a steroidy a ěkteré chirurgické výkoy, zvláště trasplatace. Formy oemocěí jsou podle typu iterakce hostitele a houby rozdělováy do tří skupi - alergické, koloizující a ivaziví. Zatímco prví dvě mohou být též primárí, ivaziví aspergilóza je vždy sekudárí. Její výzam v posledích letech vzrůstá především se zvyšujícím se počtem imuosuprimovaých emocých. Zdroje ifekce aspergily jsou exogeí, spóry houby vikají do orgaismu ze zevího prostředí především ihalací kotamiovaého prachu. Aspergily však mohou ivadovat i do jiých orgáů, kde vegetují buď saprofyticky (zeví zvukovod), ebo parazitují (kůže, ehty, oko, azálí siusy, mozek). Při postižeí edokardu, mozku a dalších viscerálích parechymatózích orgáů se předpokládá vzik hematogeí disemiací z lézí plic, méě často z paraazálích siusů. Tab. 2: Vybraé toxiy mikroskopických vlákitých hub a jejich účiek a lidský orgaizmus 17

ě začíá v osích siusech a šíří se do paraazálích duti, odkud prograduje přes lamia cribrosa a bázi frotálího laloku mozku, ebo se může z paraazálích duti šířit do retroorbitálí krajiy a zde pak přes apex orbity opět do mozku. Fykomykóza gastroitestálího traktu se objevuje vzácě izolovaě, častěji souvisí s amébovou kolitidou, pellagrou, malutricí ebo kwashiorkorem. Nejčastěji pak bývá postiže žaludek. V oblastech třetího světa bývá téměř třetia těchto oemocěí pozorováa u dětí. Ifekce kůže a měkkých tkáí souvisí ejčastěji s popáleiami ebo těžkou formou diabetu. Mezi hlavími predispozicemi bývají uváděy diabetes mellitus a hematologické maligity, zvláště leukémie a lymfomy. Dalšími rizikovými faktory jsou eutropeie, imuosupresíví terapie, rozsáhlé popáleiy a růzé pooperačí stavy. K oemocěí osob s earušeými imuitími fukcemi dochází je velmi vzácě. Tab. 3: Přehled rizikových faktorů majících vliv a vzik mykózy Peumocystóza Původcem tohoto plicího oemocěí je drobá jedobuěčá mikromyceta Peumocystis jiroveci, která byla ještě v edávé miulosti řazea mezi parazity (prvoky) pod ozačeím P. cariii. Oemocěí se vyskytuje u imuosuprimovaých osob, zvláště při blokaci T-lymfocytů, jak je tomu apř. u HIV pozitivích pacietů, ebo při ěkterých hemoblastózách. Vzhledem k tomu, že teto mikroorgaizmus elze kultivovat, je diagostika možá pouze mikroskopicky, ebo pomocí PCR. Právě a základě DNA aalýzy bylo ages přeřazeo mezi houby. Záchyty protilátek detekovaých i u velmi malých dětí vedou k předpokladu, že se i v případě P. jiroveci jedá o celosvětově rozšířeý mikroorgaizmus, kdy primárí ifekce mohou proběhout v dětském věku téměř bezpřízakově. V případě, že orgaizmus v plicích perzistuje, může v pozdější době při dramatickém sížeí obrayschoposti dojít k reaktivaci ifekce a rozvoji atypické peumoie. Dosud jsou také diskutováy možosti vziku itersticiálí fibrózy a podkladě chroické ifekce P. jiroveci. Dermatofytózy Pod pojem dermatofytózy řadíme oemocěí působeá keratiofilími houbami tří rodů (Epidermophyto, Trichophyto, Microsporum), jejichž příslušíci se uplatňují jako původci oemocěí lidí i zvířat. Tyto ifekce lze charakterizovat ásledově: a) působí oemocěí kůže a kožích struktur b) evyvolávají systémové ifekce c) je vzácě postihují podkoží Z ekologického hlediska můžeme tyto původce rozdělit a: 1) geofilí dermatofyta, jejichž biologický cyklus je omeze a půdí substrát, kde vegetují a keratiových strukturách živočišého původu. K ifikováí člověka dochází zcela výjimečě a tyto ifekce mají většiou charakter profesioálí (zemědělci, zahradíci, lesíci). Mezi etiologická ages zde patří apř. Trichophyto terrestrae, T. ajelloi a Microsporum gypsem. 2) zoofilí dermatofyta, která představují mikromycety adaptovaé a parazitický způsob života v kožích strukturách zvířat a to jak u divoce žijících, tak i u hospodářských a domácích zvířat včetě mazlíčků. Lidské ifekce i zde mají často profesioálí charakter, ale ezřídka se jedá také o oemocěí získaá při hraí s domácími mazlíčky, ejčastěji jde o kočky, psy a morčata. Je zde rověž možá ifekce přes kotamiovaé prádlo, ošaceí, předměty osobí potřeby apod. Důležité je zde také to, že je možý přeos z postižeého člověka a další vímavé osoby. Z etiologických ages sem patří apř. Trichophyto metagrophytes, T. verrucosum a Microsporum cais. Tito původci vyvolávají u člověka často velmi silé záětlivé reakce s hisáím, tvorbou kerioů, ebo s alergickými reakcemi. 3) atropofilí dermatofyta, která představují původce kolující čistě v lidské populaci, tedy zcela adaptovaé a člověka. Přeos ifekce je u této skupiy možý prádlem, obuví, předměty osobí hygiey a také chozeím a boso a hřištích, v tělocvičách, hotelových pokojích, ebo společých umývárách. Přeos je možý i přes kotamiovaé pedikérské ástroje. Často již sama lokalizace oemocěí apovídá o způsobu přeosu. Do této skupiy ifekcí řadíme apř. Epidermophyto floccosum, Trichophyto iterdigitale a Trichophyto rubrum. Po kliické stráce původci atropofilích dermatomykóz evyvolávají obvykle větší reakce a oemocěí má ráz spíše chroický, což s sebou ese hlavě epidemiologickou závažost těchto ifekcí a jejich vysokou prevaleci i icideci v běžé populaci. Závěr 1. části Z uvedeých faktů vyplývá, že je lékařská mykologie oborem velmi širokým. Oemocěí působeá mikroskopickými houbami, které jsou ve své většiě oportuími původci, představují velkou skupiu sekudárích ifekcí, se kterými se můžeme setkat prakticky u všech věkových kategorií. Představují jak baálí, tak život ohrožující stavy. Nicméě ai ty tzv. baálí případy by eměly zůstat bez povšimutí a detailějšího posouzeí, protože se a jejich pozadí mohou skrývat daleko závažější zdravotí problémy. 18

Névy klasifikace, difereciálí diagostika a dispezarizace MUDr. Pavel Korád Koží ambulace, Dobřichovice Névus, česky mateřské zaméko eboli smaha, jak uvádí Kábrtův Česko latiský slovík, je medicíský termí, který stojí za podrobé pojedáí. V tomto čláku bude popsáo aktuálí děleí évů, jejich odlišeí od dalších melaocytových kožích projevů, jako jsou beigí melaocytové skvry, ale také maligí melaomy. Dále bude popsá dermatology doporučeý postup jejich sledováí v čase. Právě pravidelá observace évů je základím předpokladem pro včasé odhaleí jejich maligí přeměy v melaom a včasý terapeutický zásah. Névy jsou v kliické praxi ejčastěji zaměňováy za tzv. melaocytové skvry (ephelides, melasmata, kávové skvry a letiga), které jsou způsobeé prostou hyperplázií a hyperfukcí melaocytů a jedá se o zcela beigí léze. Druhou zaměňovaou skupiou jsou maligí melaomy, jejichž eodhaleím dojde k oddáleí diagózy s fatálími ásledky pro pacieta. Ephelides Ephelides, pihy, jsou vrozeé pigmetace, které jsou geeticky podmíěé a vyskytují se zejméa u rusovlasých ebo světlovlasých jediců. Typicky se acházejí v cetrálí části obličeje, a pažích, v horí třetiě hrudíku ebo zad. Pihy jsou ostře ohraičeé makuly, kruhovitého, oválého ebo epravidelě cípatého tvaru, většiou meší ež 5 mm. Jsou v úrovi okolí, takže ejsou pohmatem zjistitelé. Jejich barva je světlá od ažloutlého odstíu přes rezavou až do růzých odstíů hědé, ejsou ale ikdy zcela čeré. Pihy jsou vždy beigí a melaom z ich evziká. Pihy se diagostikují podle kliického vzhledu a histologické vyšetřeí eí uté. Pro emocého mají je kosmetický výzam a běžě se eléčí (obr. 1). Melasma Melasma, sy. chloasma (obr. 2), je získaá melaiová pigmetace ejčastěji se vyskytující u že středího věku. Vyvolávající příčiou je kombiace UV zářeí a hormoálích výkyvů (těhoteství, užíváí atikocepce). Jedá se o tmavohědé skvry ejčastěji a laterálích partiích obličeje, léze je zcela beigí. Protože se však vyskytují a viditelých místech jsou často léčea z kosmetických důvodů. Jediou účiou terapií je odstraěí pomocí vysokovýkoého laseru. Prevece je jediá, a to používáí fotoprotekčích přípravků. Obr. 1: Ephelides Obr. 2: Melasma Obr. 3: Letigo simplex Kávová skvra (café-au-lait) Solitárí kávová skvra se vyskytuje přibližě u 15 % obyvatel a vziká v časém dětství, ebo je přítoma již při arozeí. U dětí je v průměru 1 3 cm velká, u dospělých dosahuje velikosti až 20 cm a více. Kávové skvry jsou ostře ohraičeé, stejoměrě pigmetovaé skvry světle hědé barvy přirovávaé k barvě bílé kávy. V průběhu dalšího života mají stacioárí vzhled. Nedělají diagostické problémy, jsou beigí a melaom z ich evziká. Mohočeté pak provázejí jié emoci jako apříklad eurofibromatózu. Z kosmetických důvodů je možo je odstrait opět vysokovýkoým laserem. Letigo simplex Letigo simplex (obr. 3) představuje mezistupeň mezi álezem v ormálí kůži a jukčím melaocytovým évem. Letigo simplex je sytě hědá, ostře ohraičeá, oválá ebo kruhovitá makula obvykle do 5 mm veliká a většiou jedotlivá, objevující se u obou pohlaví v kterémkoli věku a kdekoli a kůži. Barva eí závislá a expozici sluečímu zářeí. Může se objevit i a dlaích, ploskách, a ehtovém lůžku a slizicích. Odlišeí od jukčího évu je možé je histologicky. Jejich terapie eí utá, pouze z kosmetických důvodů je možé je odstrait pomocí laseru. Letigo solaris (letigo seilis, jaterí skvra, stařecká skvra) Letigo solaris se achází především u starších osob spolu s dalšími zámkami chroického poškozeí kůže UV-zářeím v typické lokalizaci a obličeji a hřbetech rukou. Rozhodující pro vzik projevů eí věk emocého, ale dlouhodobé, opakovaé vystavováí kůže působeí UV-zářeí. Přesto jde o ález přicházející hlavě u osob ad 60 let a spíše těch, kteří mají světlejší pokožku. Skvry jsou rozsáhlé ěkolik milimetrů až cetimetrů čtverečích, jsou oválé až epravidelé, ostře ohraičeé, světlé až tmavohědé barvy. Pokud se zamezí dalšímu působeí UV-zářeí, dochází k bledutí skvr. Letigo solaris je afekce beigí. Může se také objevit u osob avštěvujících opakovaě solária. Pro je- 19

Obr. 4: Naevus flammeus Obr. 5: Naevus sebaceus Obr. 6: Naevus Becker Obr. 7: Névus jukčí jich případé odstraěí z kosmetických důvodů je idiková laser. Névy Névy jsou ohraičeé koží útvary vzikající a základě embryoálí vývojové poruchy. Mají z praktického hlediska zásadí výzam, eboť se ve 20 30 % případů během života kliicky měí a v ěkterých případech z ich může vzikat maligí melaom. Rozděleí évů prodělalo za posledích ěkolik let moha změ, icméě íže uvedeé rozděleí považuji za ejsrozumitelější. Vzhledem k velkému počtu typů évů zde uvádím pouze ty ejčastěji se vyskytující. Névy se dělí a 3 základí skupiy: vaskulárí, adexálí a pigmetové évy. Vaskulárí évy Mezi ejzámější vaskulárí évus patří aevus flammeus (sy. aevus viosus, port wie stai, obr. 4), který je přítome již při arozeí a dále se vyvíjí s růstem dítěte. Kliicky se jeví jako fialově červeé, ostře ohraičeé ložisko mírě vyvýšeé ad okolí, velikosti od ěkolika milimetrů až po rozsáhlé plochy postihující velké oblasti těla. Nejčastěji se vyskytuje v obličeji. Pacieta kosmeticky velmi deprimuje a v současé době se může velmi dobře odstrait pomocí speciálího laseru. Druhým ejzámějším vaskulárím évem je évus araeus (pavoučkovitý évus), který má typický vzhled s cetrálě bodovitě promiující kapilárou s paprsky větévek vybíhající do periferie, které připomíají pavouka. Terapie spočívá buď ve sklerotizaci ebo laserové terapii. Adexálí évy Nejčastěji se vyskytujícím adexálím évem je aevus sebaceus (obr. 5). Jde o vrozeý měkký, žlutohědý útvar papilomatózího povrchu velikosti 1 až 6 cm. Vyskytuje se hlavě ve kštici, postupě se zvětšuje. Pro ebezpečí jeho přeměy v basaliom se doporučuje jeho chirurgická excize či méě ivaziví odstraěí laserem. Pigmetové évy Mezi pigmetové évy patří jedak skupia melaocytových évů, tato má další histologické subtypy a dále defiovaé kliické jedotky: Naevus spilus, Naevus Spitz, Halo aevus, Naevus coeruleus. Melaocytové évy Melaocytové évy vzikají ahromaděím melaocytů (histologický termí - hízd) v růzých částech kůže (epidermis, koriu, ebo v obou) a podle toho se pak histologicky dělí a subtypy jukčí, itradermálí ebo compoud (složeé). Jsou buď kogeitálí (přítomé hed po arozeí) ebo získaé (vzikající později, většiou přibývající do 20 30 let věku). Kogeitálí mívají rozměr od 1 do ěkolika desítek cm a většiou jsou jedotlivé. Nejzámějším zástupcem je Naevus Becker (obr. 6). Obr. 8: Névus compoud Obr. 9: Névus itradermálí Obr. 10: Dysplastické évy Získaé évy přesahují u dospělého je zřídka velikost 2 cm a jsou téměř vždy mohočeté. Začíají se objevovat obvykle od 6. měsíce věku a jejich počet se postupě zvětšuje až do 30 let věku. Mohou se ale objevit i později. Podle růzých zdrojů se jich ajde u třicetiletého člověka bílé rasy v průměru 20 40. Počet je ale velmi variabilí od ěkolika až po stovky. Rozhodující vliv a počet a kliický vzhled projevů mají faktory geetické. Změy, které se odehrávají v melaocytových projevech v dětském věku a v dospíváí, jsou fyziologické a projevují se změami velikosti, barvy, tvaru. Po pubertě však tyto kliické 20