VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. atypické infekce. duben 2011 číslo 4 ročník Kongres primární péče

Transkript

1 VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost dube 2011 číslo 4 ročík Kogres primárí péče Chlamydie v dětském oku Problém sexuálě přeosých ifekcí z pohledu PLDD Scabies Téma čísla: atypické ifekce

2 Hero - Suar

3 t i r á ž VOX PEDIATRIAE Časopis praktických lékařů pro děti a dorost www. detskylekar. cz Adresa redakce: U Hraic 16, Praha 10 Sekretariát: tel.: , fax: Redakce VOX: tel.: cetrum@detskylekar.cz Izerce: Ig. Veroika Drahovzalová U Hraic 16, Praha 10 GSM: je pro izerety veroika.drahovzalova@detskylekar.cz Vydavatel: Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o.s. Odborá garace: Odborá společost praktických dětských lékařů ČLS JEP Grafika, výroba, distribuce: Vydavatelství MEDIX (vox@imedix.cz; GSM: ) Redakčí rada: MUDr. Jiřia Dvořáková MUDr. Jiří Liška, CSc. MUDr. Pavel Neugebauer MUDr. Olga Roškotová Odpovědý redaktor: Mgr. Zdeěk Brtický Jazykové korektury: PhDr. Jaa Kratochvílová Časopis je urče převážě praktickým dětským lékařům. Distribuce čleům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP zdarma. Vychází 10 ročě, v ákladu 2200 výtisků. Povoleo miisterstvem kultury pod číslem MK ČR E 10971, ISSN Redakce ezodpovídá za obsah čláků. Reprodukce obsahu je povolea pouze s písemým souhlasem redakce. Nevyžádaé podklady pro tisk se evracejí. Redakčí rada VOX PEDIATRIAE ezodpovídá za obsah izercí a vložeých tiskovi. o b s a h Přehled čiosti SPLDD za uplyulé období 5 Koalice soukromých lékařů 5 Zpráva ze zahraičí cesty , Paříž 1. světový kogres kosesu v pediatrii - CIP 8 Výherci dotazíkové akce 8 5. Kogres primárí péče aeb O medicíě prví liie již popáté 9 Iformace OSPDL ČLS JEP 12 MUDr. Jiří Malec Chlamydie v dětském oku 13 MUDr. Přemysl Procházka Problém sexuálě přeosých ifekcí - s čím vším musí PLDD počítat 16 MUDr. Pavel Korád Scabies 20 Ze světa odboré literatury 22 Aktuality 23 Řádková izerce 29 Autodidaktický test 30 Středová příloha: Ceový předpis Miisterstva zdravotictví 1/2011/DZP ze de 21. prosice 2010 o regulaci ce zdravotí péče, staoveí maximálích ce zdravotí péče zubích lékařů hrazeé z veřejého zdravotího pojištěí, stomatologických výrobků plě hrazeých z veřejého zdravotího pojištěí a specifických zdravotích výkoů. Nakladatelství UMÚN, s.r.o. Nad Školou 1289, Liberec, tel.: umu@umu.cz, VOX PEDIATRIAE dube/2011 č. 4 ročík 11 3

4 e d i t o r i a l Milé kolegyě a kolegové, tak jsme se dočkali prvího jarího měsíce, i když a začátku to díky mrazivým teplotám tak vůbec evypadalo. Možá to byla příroda, která chtěla zchladit horké hlavy, i když akoec ke katastrofickým scéářům edošlo. Na hodoceí dopadů celé akce Děkujeme odcházíme si ještě asi budeme muset počkat, icméě skutečost, že se tato akce podepíše a dalším vývoji situace ve zdravotictví, zejméa v otázkách ekoomiky, je zřejmá již des. Dvě miliardy, kde je vzít a přitom ikomu ekrátit úhrady, jak se vypořádat s ávrhem zvýšeí DPH zavedeím jedoté sazby bez fiačí kompezace ze stray státu, to bude rébus, a jehož vyřešeí by mohla být vypsáa cea paa Nobela. Do toho příslib, že se postupě budou arovávat úhrady všem zdravotíkům, to už je zase téma možá pro autory sci- fi romáů. Realita bude ejspíše zcela jiá, ebo se koečě sáhe do orgaizace systému zdravotictví, zruší se ěkteré emocice a vykročíme směrem, který je patrý v jiých vyspělých státech Evropy? A jaký že je teto tred? Omezeí hospitalizací, zkráceí pobytu a lůžku, přesu péče do ambulatí sféry, drg, jedodeí péče, zvýšeí kompetecí lékařů primárí péče atd, atd. Bude mít vláda, resp. současé vedeí resortího miisterstva dost odvahy, vůle a podpory takové změy uskutečit? Zatím jsme svědky podpisů růzých Memorad, s kolegy z jiých orgaizací sdružeých v tzv. Koalici soukromých lékařů vytvořeí a podepsáí také jedoho Memorada zvažujeme. Bude to ale dostatečá záruka potřebých změ? Co ás čeká trochu astiňují i legislativí ávrhy. Novodobým evolictvím zaváí ávrh zavedeí 24hodiové péče praktickým lékařům a praktickým lékařům pro děti a dorost. Na jedom z jedáí dokoce iroicky zazělo, že jde o mimořádou aktivitu zajistit plou abstieci všech praktických lékařů. Jestliže se hovoří v jié části zákoa, že zjištěí užití ávykové látky, a tedy i alkoholu, je důvodem k okamžitému odebráí registrace a v jié části se zavádí 24hodiová péče, pak se asi člověk emůže ubráit obdobým úvahám. V jedom rozhlasovém pořadu se redaktor dotazoval, jak si občaé představují symbolický obraz České republiky. Zaujal me ávrh, ve kterém zazělo, že by takovým obrazem mohlo být áměstíčko v Kocourkově a a ěm sedí a lavičce Švejk. Stále se mi chce věřit, že k této symbolice ve zdravotictví edojde. Nebo se sad dočkáme obrázku chátrajících ordiací kdesi v ezámém městě a a áměstí bude a lavičce sedět doc. MUDr. Leoš Heger, ebo sad Ig. Miloslav Kalousek? Milé kolegyě a kolegové, chce se mi stále věřit, že akoec zvítězí zdravý rozum a my si jedou budeme užívat v klidu a pokoji zasloužeý důchod. Nebo budeme pracovat až do doby, dokud ás eopustí posledí síly? Nebo Krásé jarí dy přeje všem Pavel Neugebauer p ř i p r a v u j e m e Koží (vši, mykózy, alopecie) úředí hodiy SPLDD ČR Podělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost květe 2011 číslo 5 ročík 11 v t o m t o č í s l e i z e r u j í GSK hero msd mucos pharma estlé olivova dětská léčeba Pfizer hodi hodi hodi hodi hodi Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o. s. U Hraic 16, Praha 10 sekretariát: tel.: fax: redakce VOX: tel.: cetrum@detskylekar. cz Téma čísla: koží 4 VOX PEDIATRIAE dube/2011 č. 4 ročík 11

5 Přehled čiosti SPLDD za uplyulé období MUDr. Pavel Neugebauer předseda SPLDD ČR V úoru vyvrcholila jedáí se zástupci sigatářů, resp. orgaizátorů protestí akce lékařů Děkujeme odcházíme. Nejhoršímu scéáři zabráilo akoec podepsáí Memorada s Miisterstvem zdravotictví ČR, ve kterém je deklarová dohodutý postup avyšováí platů lékařů v emocicích a společý postup při realizaci reformy zdravotictví. Ta se ebude rodit ale příliš sado, pokud se již v začátku tahají těžké zbraě charakteru zavedeí 24hodiové péče o registrovaé paciety ze stray praktických lékařů. V ásledujících měsících půjde také o to, abychom z jedé krize, vyvolaé ze stray emocičích lékařů, espadli do druhé, vyvolaé lékaři ambulatími aše Sdružeí obdrželo ávrh zákoa o zdravotích službách a velmi ás překvapilo zakompoováí 24hodiové péče o registrovaé paciety. Proto jsme spolu s praktickými lékaři pro dospělé začali aktivě komuikovat s MZ a sažili se dopátrat kompetetí osobu, která by ám teto zámysl objasila. Nakoec jsme se sešli v Poslaecké sěmově Parlametu s áměstkem Ig. Petrem Noskem, přítome byl krátce i miistr doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. Z diskuse vyplyulo, že jde spíše o reakci a poděty ěkterých politiků, kteří se domívají, že v primárí péči se pracuje je dopolede. Věřím, že se podaří astavit fugováí primárí péče i legislativě tak, aby se praktičtí lékaři estali ovodobými evolíky, určitě pro to uděláme maximum zástupci Koalice soukromých lékařů se sešli s miistrem zdravotictví doc. MUDr. Leošem Hegerem, CSc. a jeho áměstkem MUDr. Vítězslavem Vavrouškem, aby diskutovali ad možými dopady krize ve zdravotictví v souvislosti s výzvou Děkujeme-odcházíme. Diskutovalo se o postoji zdravotích pojišťove a možých dopadech do regulací, ujasňovaly se ázory a odměňováí ve zdravotictví. Pro vyvráceí mýtů o vysoké lukrativosti práce v soukromých ambulacích bude uto předložit ekoomická data asi eje ta, která předkládá aalytická komise dohodovacího řízeí o ceách. Diskutovalo se také o předkládaé legislativě, zejméa o ávrhu zákoa o zdravotích službách. V této souvislosti ám bylo sděleo, že se uvažuje o zovuzavedeí tzv. Zdravotího řádu, který byl v devadesátých letech miulého století zruše. Te by měl defiovat pohyb a podmíky pohybu pacietů v systému zástupci Koalice soukromých lékařů se sešli také s vedeím Svazu zdravotích pojišťove ČR, aby diskutovali pohled zaměstaeckých pojišťove a současé aktivity ehealth. Jedáí se za Svaz účastili Ig. Jaromír Gajdáček, úřadující prezidet Svazu a Ig. Ladislav Friedrich, spolu se zástupci Koalice se jedáí účastili i zástupci SVL, doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc. a MUDr. Cyril Mucha. O výstupu z tohoto jedáí podroběji iformujeme v části Koalice a svém pravidelém jedáí se sešla Koalice soukromých lékařů. Blíže a podroběji iformujeme a jiém místě v TOP HOTELU PRAHA se koal již 5. ročík Kogresu primárí péče. Na 1500 účastíků si vyslechlo řadu zajímavých předášek a využilo i abídky doprovodých programů. Obohaceím letošího ročíku byla řada tzv. kulatých stolů, jejichž smysl by měl být otevřeí diskuse a ožehavá témata, která byla předmětem jedotlivých bloků odborého programu. O výstupech Vás budeme postupě iformovat a strákách ašeho časopisu. Koalice soukromých lékařů Koalice soukromých lékařů se během úora opakovaě sešla s vedeím resortího miisterstva, aby projedala možé dopady výzvy Děkujeme - odcházíme. Podepsaé Memoradum akoec zažehalo hrozící krizi, icméě řada otázek zůstala bez odpovědí. KSL, resp. její čle SSG ČR, připravil ávrh a změu idexů v Sezamu výkoů, který by měl systémově řešit odměňováí lékařů ve zdravotictví. Teto ávrh bude adále projedává s resortím miisterstvem spolu s dalšími legislativími ávrhy. Te posledí, ávrh zákoa o zdravotích službách, vyvolal v čleech Koalice začé rozpaky, a tak byl akoec v předložeé podobě jako celek odmítut. Diskusi ad úpravami se však čleové Koalice rozhodě ebráí. I. Jedáí Koalice soukromých lékařů k projektům ehealth se zástupci SZP ČR de Za SZP ČR: Ig. Jaromír Gajdáček, Ph.D., Ig. Ladislav Friedrich, CSc. Za Koalici: MUDr. Michal Bábíček, MUDr. Václav Šmatlák, MUDr. Pavel Neugebauer, MUDr. Ja Nový, doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc., MUDr. Cyril Mucha, MUDr. Petr Němeček 1. Účastíci projedali možosti společé koordiace postupu při zaváděí elektroické komuikace mezi ZZ a ZP 2. Zástupci SZP ČR deklarovali možost společého postupu zaměstaeckých ZP VOX PEDIATRIAE dube/2011 č. 4 ročík 11 5

6 při zaváděí elektroické komuikace tak, aby datové rozhraí, desig a uživatelské prostředí bylo pro ZZ stejé, ebo velmi podobé. 3. Zástupci obou stra kostatovali, že jsou ochoti připravit a projedat ávrh společé deklarace při spolupráci při zaváděí e-komuikace. 4. Zástupci obou stra kostatovali, že jsou ochoti připravit společou pracoví skupiu k řešeí elektroické komuikace a jiých pricipech ež IZIP s využitím dosavadích zkušeostí ěkterých zaměstaeckých pojišťove (apř. Karta života, Vitakarta). II. Výpis z jedáí Koalice soukromých lékařů ze de 22. úora Iiciativa Děkujeme, odcházíme, schůzka s miistrem zdravotictví Výsledkem iiciativy Děkujeme, odcházíme jsou ové tarifí tabulky a avýšeí platů pro emocičí lékaře. Přes společé prohlášeí KSL a schůzky s miistrem zdravotictví, MZ ČR eakceptovalo ázor Koalice, že edostatečé odměňováí se týká všech pracovíků ve zdravotictví, tedy i soukromých lékařů v ambulacích. Do úhradové vyhlášky, pokud se bude měit, ezasáhe jiam, ež do lůžkové péče. Další jedáí s miistrem zdravotictví o avýšeí úhrad za zdravotí péči v soukromém sektoru bude uté podložit kokrétími čísly výše ákladů v privátích praxích. Nový mluvčí Koalice (Dr. Václav Šmatlák) byl pověře úkolem obrátit se a miistra zdravotictví s dotazem, kdo a MZ ČR pracuje a kultivaci Sezamu výkoů s bodovými hodotami a zda mají zástupci KSL možost do tohoto procesu zasáhout. 2. Připomíky k ávrhu zákoa o zdravotích službách V současé podobě je ávrh zákoa pro Koalici eakceptovatelý. Zástupci KSL se dohodli, že jedotlivě zašlou a MZ ČR připomíky k tomuto ávrhu za orgaizace, které zastupují. Současě a jedáí formulovali text společých připomíek, vycházejících z podkladů právího poradce ČSK, které budou po odsouhlaseí všemi orgaizacemi Koalice zasláy MUDr. Vítězslavu Vavrouškovi, MBA, áměstkovi pro zdravotí péči MZ ČR (viz příloha). 3. IZIP Společost IZIP spolu s VZP sice odpověděla a otázky formulovaé Radou SAS a jedáí z , ale jejich odpovědi edůvěru k projektu erozptýlily. Zástupci KSL podporují racioálí e-health, ale projekt IZIP je pro ě i adále eakceptovatelý. 4. Růzé Mluvčím Koalice soukromých lékařů se a dalšího půl roku stal MUDr. Václav Šmatlák, předseda Sdružeí praktických lékařů ČR. Zástupci KSL projedali obsah dopisu VZP, týkajícího se projektu Racioálí proskripce VZP ČR. KSL se pozastavuje ad výběrem produktů v Přehledu hrazeých léčivých přípravků a potravi pro zvláští účely. V dopise eí zmíěo, podle jakých kritérií byl výběr provede a a základě čeho a projektu participuje společost CompuGroup Medical ČR s.r.o. Připomíky Koalice soukromých lékařů k ávrhu zákoa o zdravotích službách legislativě techická úroveň ávrhu je ízká (chybé odkazy, chybé číslováí odstavců, estadardí struktura ěkterých ustaoveí, edostatečá provázaost s jiými právími předpisy, ejasé pojmy, přílišá podrobost ěkterých ustaoveí a jedé straě a ebývale široká zmocěí k vydáí podzákoých předpisů a straě druhé) ávrh v moha ohledech zcela pomíjí výsledky dosavadího připomíkového řízeí (včetě připomíek řešeých a vyřešeých v letech 2008 a 2009) z ávrhu je zřetelě patré, že jde o text, který byl postupě doplňová v růzých časových obdobích bez áležité koordiace ávrh se odchyluje od původího věcého záměru z let do té míry, že je uto kostatovat, že ávrh zjevě žádý věcý záměr emá důvodová zpráva v moha ohledech eodpovídá stávajícímu stavu textu důsledkem výše azačeých problémů jsou iterpretačí i aplikačí obtíže ávrh (byť důvodová zpráva uvádí ěco jiého) bude zameat eormí árůst agedy krajských úřadů (zejméa v prvích třech letech po účiosti zákoa v souvislosti se záikem stávajících rozhodutí o registraci, ale i později) a ebývalé zvýšeí admiistrativí zátěže pro poskytovatele ávrh proti stávajícímu stavu dále prohlubuje omezeí autoomie poskytovatelů jako podikatelů i svobodý výko medicíských povoláí Z výše uvedeých důvodů musíme bohužel kostatovat, že i pro ás je ávrh zákoa v předložeé podobě eakceptovatelý. Za Koalici soukromých lékařů: MUDr. Pavel Chrz, prezidet České stomatologické komory, mluvčí Koalice MUDr. Václav Šmatlák, předseda Sdružeí praktických lékařů ČR MUDr. Pavel Neugebauer, předseda Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR MUDr. Zorja Jojko, předseda Sdružeí ambulatích specialistů ČR MUDr. Vladimír Dvořák, předseda Sdružeí soukromých gyekologů ČR III. Návrh KSL a změu Idexů lékařů, zubích lékařů a farmaceutů v Sezamu zdravotích výkoů Teto ávrh vychází z dikce Prohlášeí KSL k výzvě Děkujeme - odcházíme a předkládá tak ávrh a řešeí odmě lékařů ve zdravotictví cestou úpravy Sezamu výkoů (podklady připravey ze stray SSG ČR) Platá vyhláška Miisterstva zdravotictví ČR š. 397/2010 Sb: Pro ositele výkoů lékaře, zubí lékaře a farmaceuty jsou staovey tři stupě mzdového idexu. Jsou to: 1. Idex 1 - áročost výkou odpovídá kvalifikaci lékaře, zubího lékaře ebo farmaceuta s odborou způsobilostí k výkou povoláí - symbol L1, hodota idexu 1 2. Idex 2 - áročost výkou odpovídá kvalifikaci lékaře ebo farmaceuta s odborou způsobilostí k výkou povoláí bez odborého dohledu a základě certifikátu - symbol L2, hodota idexu 1,8 3. Idex 3 - áročost výkou odpovídá kvalifikaci lékaře, zubího lékaře ebo farmaceuta se specializovaou způsobilostí ebo se zvláští odborou způsobilostí - symbol L3, hodota idexu 3,5. Návrh KSL: Dosud staoveé mzdové idexy lékařů eumožňují adekvátí oceěí práce lékařů v žádé oblasti poskytováí léčebě prevetiví péče, ať už se jedá o lékaře zaměstace ebo lékaře působící v privátí sféře. Cílem ávrh je dosažeí íže uvedeých hodot: Pro ositele výkoů lékaře, zubí lékaře a farmaceuty jsou staovey tři stupě 6 VOX PEDIATRIAE dube/2011 č. 4 ročík 11

7 mzdového idexu. Jsou to: 1. Idex 1 - áročost výkou odpovídá kvalifikaci lékaře, zubího lékaře ebo farmaceuta s odborou způsobilostí k výkou povoláí - symbol L1, hodota idexu 2 2. Idex 2 - áročost výkou odpovídá kvalifikaci lékaře ebo farmaceuta s odborou způsobilostí k výkou povoláí bez odborého dohledu a základě certifikátu - symbol L2, hodota idexu 3,6 3. Idex 3 - áročost výkou odpovídá kvalifikaci lékaře, zubího lékaře ebo farmaceuta se specializovaou způsobilostí ebo se zvláští odborou způsobilostí - symbol L3, hodota idexu 7. KSL si je vědoma árůstu objemu fiačí prostředků, které vyžaduje teto ávrh. Proto avrhuje, aby k avýšeí došlo v průběhu čtyři let, vždy o 1/4, tedy tímto způsobem: Novela SZV platá od : Pro ositele výkoů lékaře, zubí lékaře a farmaceuty jsou staovey tři stupě mzdového idexu. Jsou to: 1. Idex 1 - áročost výkou odpovídá kvalifikaci lékaře, zubího lékaře ebo farmaceuta s odborou způsobilostí k výkou povoláí - symbol L1, hodota idexu 1,25 2. Idex 2 - áročost výkou odpovídá kvalifikaci lékaře ebo farmaceuta s odborou způsobilostí k výkou povoláí bez odborého dohledu a základě certifikátu - symbol L2, hodota idexu 2,25 3. Idex 3 - áročost výkou odpovídá kvalifikaci lékaře, zubího lékaře ebo farmaceuta se specializovaou způsobilostí ebo se zvláští odborou způsobilostí - symbol L3, hodota idexu 4,2. Novela SZV platá od Pro ositele výkoů lékaře, zubí lékaře a farmaceuty jsou staovey tři stupě mzdového idexu. Jsou to: 1. Idex 1 - áročost výkou odpovídá kvalifikaci lékaře, zubího lékaře ebo farmaceuta s odborou způsobilostí k výkou povoláí - symbol L1, hodota idexu 1,5. 2. Idex 2 - áročost výkou odpovídá kvalifikaci lékaře ebo farmaceuta s odborou způsobilostí k výkou povoláí bez odborého dohledu a základě certifikátu - symbol L2, hodota idexu 2,7 3. Idex 3 - áročost výkou odpovídá kvalifikaci lékaře, zubího lékaře ebo farmaceuta se specializovaou způsobilostí ebo se zvláští odborou způsobilostí - symbol L3, hodota idexu 5,25. Novela SZV platá od Pro ositele výkoů lékaře, zubí lékaře a farmaceuty jsou staovey tři stupě mzdového idexu. Jsou to: 1. Idex 1 - áročost výkou odpovídá kvalifikaci lékaře, zubího lékaře ebo farmaceuta s odborou způsobilostí k výkou povoláí - symbol L1, hodota idexu 1,75 2. Idex 2 - áročost výkou odpovídá kvalifikaci lékaře ebo farmaceuta s odborou způsobilostí k výkou povoláí bez odborého dohledu a základě certifikátu - symbol L2, hodota idexu 3,15 3. Idex 3 - áročost výkou odpovídá kvalifikaci lékaře, zubího lékaře ebo farmaceuta se specializovaou způsobilostí ebo se zvláští odborou způsobilostí - symbol L3, hodota idexu 6,125. Novela SZV platá od Pro ositele výkoů lékaře, zubí lékaře a farmaceuty jsou staovey tři stupě mzdového idexu. Jsou to: 1. Idex 1 - áročost výkou odpovídá kvalifikaci lékaře, zubího lékaře ebo farmaceuta s odborou způsobilostí k výkou povoláí - symbol L1, hodota idexu 2 2. Idex 2 - áročost výkou odpovídá kvalifikaci lékaře ebo farmaceuta s odborou způsobilostí k výkou povoláí bez odborého dohledu a základě certifikátu - symbol L2, hodota idexu 3,6 3. Idex 3 - áročost výkou odpovídá kvalifikaci lékaře, zubího lékaře ebo farmaceuta se specializovaou způsobilostí ebo se zvláští odborou způsobilostí - symbol L3, hodota idexu 7. Zdůvoděí ávrhu: Stávající stav hodiová cea práce lékaře Základí miutová cea práce lékaře čií dosud 2,216 bodu. Hodiová cea práce lékaře (vyčísleo v bodech) při dosud platých mzdových idexech čií: 1) L1 60 miut x 2,216 b x idex 1 = 132,96 bodu / hodiu 2) L2 60 miut x 2,216 b x idex 1,8 = 239,33 bodu / hodiu 3) L3 60 miut x 2,216 b x idex 3,5 = 465,36 bodu / hodiu Při hodotě bodu 1,0 1,06 Kč za 1 bod čií tedy hodiová cea práce plě kvalifikovaého lékaře L3 465,36 493,28 Kč. Do hodiové cey práce lékaře je uto započítat vedle hrubé mzdy a osobích ákladů také áklad a vzděláváí, dovoleou a pojištěí zodpovědosti. Tyto áklady prokazatelě ejsou ikde jide zahruty a zisk eí v ašem systému uvažová vůbec. Předložeý ávrh hodiová cea práce lékaře 1) L1 60 miut x 2,216 b x idex 1 = 265,92 bodu / hodiu 2) L2 60 miut x 2,216 b x idex 3,6 = 478,65 bodu / hodiu 3) L3 60 miut x 2,216 b x idex 7 = 930,72 bodu / hodiu Při hodotě bodu 1,0 1,06 Kč za 1 bod by tedy hodiová cea práce plě kvalifikovaého lékaře L3 čiila 930,72 986,56 Kč. V případě, že je k této ceě připočtea miutová režie apř. gyekologické ambulace (1 miuta = 3,33 b) čií cea celkové hodiové práce 1130,52 bodů - je možé porovat apř. s ceou práví kaceláře!!! Pro Vox připravil: MUDr. Pavel Neugebauer Navštivte aktualizovaé webové stráky VOX PEDIATRIAE dube/2011 č. 4 ročík 11 7

8 Zpráva ze zahraičí cesty 1. světový kogres kosesu v pediatrii - CIP CIP (Global Cogress for Cosesus i Pediatrics) Paříž Ve dech proběhl 1. světový kogres kosesu v pediatrii v Paříži. PROGRAM: odpolede se koalo symposium ohledě modelu pediatrické celosvětové spolupráce dopoledí semiáře se týkaly dětské chirurgie, eoatologie, efrologie (vesicoureterálí reflux, proteiurie, hematurie), edokriologie (hlaví stěžejí téma bylo vitami D v pediatrické praxi), ifektologie, gastroeterologie (opakující se břiší bolesti, jaterí abormálí testy, prevece a terapie céliakie), peumokokové vakciy. Samostaté satelití symposium uváděla firma BioGaia - budoucost probiotik v dětském zdraví. V tomto bloku byl kliicky zdokumetová efekt probiotik, vliv probiotik a střeví mikroflóru a ovlivěí kojeecké koliky. Důraz byl polože a probiotika při atibiotické terapii. V odpoledím bloku zazěly předášky z oblasti geetiky v dětské edokriologické problematice, ové techiky v geetice, diagóza a terapie astmatu. Pediatrická a adolescetí gyekologie byla jedím z dalších bodů programu. V podvečerím bloku se podrobě rozebíraly otázky z oboru edokriologie, zvl.diabetes mellitus, léčba, vyšetřováí, prevece a komplikace oemocěí. Z oboru eoatologie se řešila problematika ve výživě předčasě arozeých dětí v sobotu v dopoledím bloku bylo hlaví téma: Co je ového v dětské alergologii r. 2011? Potom ásledovaly předášky z eurologie, respiračí ifekce, fukčí vyšetřeí plic, kašel u dětí (prevece, druh kašle, léčba, příčiy, emoci). Neméě zajímavá byla předáška z psychiatrie - diagóza bipolárí emoci, současé pozatky z eurobiologie ADHD. Z pediatrické chirurgie zazěly předášky o ovikách v otázce hemagiomů, otázky deší a budoucí fetálí chirurgie, přístup a zhodoceí rozvahy v řešeí otázky břiší bolesti. Velice zajímavé a podrobě probraé bylo téma autismus a jeho včasá diagostika. Z odpoledího bloku stojí za zmíku předáška o riziku pademie chřipky H1N1, atibiotická terapie komuitích respiračích ifekcí, ové směrice v resuscitaci ovorozece, ejposledější guidelies v pediatrické resuscitaci. Obezita x péče pediatrů, bolesti hlavy a migréy a další eurologická témata jako spia bifida, hydrocephalus zakočovala večerí program sobotího bloku v eděli se koaly předášky a téma potraviová alergie, gastroesophageálí reflux,gerd oemocěí, vitami D a metabolický sydrom. Na tomto kogresu postery byly v podobě e - posterů, které byly k viděí v kogresové hale a počítačích. Každý si mohl vyhledat téma, které bylo pro každého účastíka ejvíce zajímavé a zaslat si ho a svoji e - mailovou adresu. Program v podobě abstrakt i další materiály z kogresu jsou uložey v kaceláři SPLDD ČR Presetující firmy: Phizer, BioGaia, Laerdal, Teva, PC PAL Vystavující: Ifat joural for eoatal ad paediatric healthcare professioals, Medikidz medical iformatio for childre, Pediatric ocall child health care, Wisepress POZVÁNKA a 2. CIP Moskva. zapsala delegátka za SPLDD ČR MUDr. N. Kočarová Výherci dotazíkové akce V prosicovém čísle časopisu byl vlože dotazík k problematice ATB terapie. Dovoluji si touto cestou poděkovat všem, kteří aktivě dotazík vyplili a zaslali a adresu redakce. Redakce vylosovala z obdržeých dotazíků ásledující výherce: MUDr. Šárka Horychová, Karlovy Vary MUDr. Sylva Fratová, Plzeň MUDr. Daiela Holubová, Teplice MUDr. Jaa Hejduková, Pelhřimov MUDr. Haa Háková, Chomutov MUDr. Haa Jakoubková, Praha 8 MUDr. Vilma Vlková, Domažlice MUDr. Marie Košťálová, Žďár ad Sázavou MUDr. Marti Řáha, Chomutov MUDr. Petr Michalík, Tavald Výhercům gratulujeme, jako odměa jim byla zasláa odborá publikace vydavatelství GRADA. Za Redakčí radu časopisu VOX Pediatriae MUDr. Pavel Neugebauer 8 VOX PEDIATRIAE dube/2011 č. 4 ročík 11

9 5. Kogres primárí péče aeb O medicíě prví liie již popáté Tradičě o posledím úorovém víkedu proběhl v TOP Hotelu Praha letos již 5. kogres primárí péče. Pod záštitou miistra zdravotictví doc. MUDr. Leoše Hegera, CSc., jej i tetokrát společě uspořádaly Sdružeí praktických lékařů ČR, Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR a Odborá společost praktických dětských lékařů ČLS JEP. Stejé zůstalo i tetokrát jak ústředí motto Lékař prví volby, tak mimořádý zájem praktických lékařů i zdravotích sester. Jediým limitem tak byla pouze kapacita kogresových prostor hotelu, kam se prostě více ež 1500 lidí evměstá. A tradičí byl i mediálí parter kogresu Zdravotické oviy. Řekli o výzamu primárí péče Doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., miistr zdravotictví: K povoláí lékaře primárí péče me vážou osobí vzpomíky. Můj otec byl totiž ve druhé poloviě svého profesího života praktikem v malém městečku. Byl to zapáleý člověk, který o svém povoláí mluvil s adšeím a často. Až teď, ve své maažerské éře, si uvědomuji, kolik jsem toho o zdravotím systému a jeho fugováí pozal ve své předchozí emocičí praxi a kolik toho vím z mladých let od svého otce. Vždy mi to připomee, že ve zdravotictví existuje moho růzých sfér a všechy jsou stejě důležité. Neí rozdílu mezi tím, zda se medicía pěstuje a úrovi profesora se zahraičími zkušeostmi a meziárodím reomé ebo rutiího praktického lékaře a jeho dobře komuikující sestry, které mají jejich pacieti rádi. Obě tyto sféry dokážou zdravotímu systému odvést dobrý kus práce, jak to pacieti v celém svém spektru potřebují. Mgr. Daa Jurásková, Ph.D., prezidetka České asociace sester: Pro me ordiace praktického lékaře a celá čiost tohoto zdravotického zařízeí zosobňuje to, co by mělo být zdravotictví vlastí že je to týmová práce. Primárí péči totiž ereprezetuje je praktický lékař, ale i jeho sestra, která je v těsé komuikaci a iterakci s paciety, a proto lékaři slouží jako velmi důležitý zdroj iformací. Nedá se říci, zda je jeho pravou či levou rukou, jak se ěkdy říká. Je prostě jeho parterem a oba jsou a sobě závislí. Domívám se, že i co do profesího růstu se obě tyto profese vyvíjejí podobým způsobem, takže i koordiace společých vzdělávacích aktivit je esmírě důležitá. Přála bych si, aby praktický lékař a jeho sestra měli k sobě vždy blízko profesě i lidsky. Jediě tak bude aplo využitý poteciál, který s sebou primárí péče ese. Prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc., předseda České lékařské společosti J. E. Purkyě: Lékař primárí péče, to je specializace sui geeris. Vím, o čem hovořím, dlouhá léta jsem jak v tuzemsku, tak v ciziě to, co dělá praktický lékař, vykoával. Vyžaduje to spoustu zalostí z moha oborů. Specialista se věuje do hloubky určité výseči medicíy, ale lékař primárí péče musí zát prakticky vše, a to v takovém rozmezí, které mu zajistí dostatečý přehled a adhled. Z toho plye i jeho vysoká zodpovědost. A k tomu všemu se ještě věuje maagemetu či admiistrativě, kterou musí vést a která eí malá... Je to zkrátka obdivuhodá profese. Rád bych zdůrazil, že v ordiaci lékaře primárí péče mají esmírě důležitou roli také zdravotí sestry a že tato jejich role stále roste. Když bude dobře fugovat tadem lékaře a jeho sestry, primárí péči se bude dařit. Co chtějí praktici od reformy? Je toho moc, tak zěla bezprostředí reakce většiy účastíků kogresu primárí péče, které Zdravotické oviy oslovily aketí otázkou: Jaký kokrétí problém sužující zdravotíky primárí péče by podle vás měly reformí změy vyřešit? Aketu jsme uskutečili 25. a 26. úora v TOP Hotelu Praha během kogresového jedáí. Aby peíze mířily správým směrem Velká část osloveých se shodla v tom, že je uté reformovat především ekoomický systém ašeho zdravotictví s cílem převést co ejvíce prostředků za pacietem a zdravotíkem, tedy do oblasti poskytováí reálé zdravotí péče. Teto požadavek charakterizovala apř. praktická pediatrička z Otrokovic MUDr. Zuzaa Guřaová: Ekoomika ašeho zdravotictví eí dobrá. Za ejpalčivější témata pro reformu považuji lékovou politiku, korupci ve zdravotictví a růzé podivé provize, ákupy zařízeí a podobé záležitosti, které přiášejí veliký úik peěz ze systému. Je to problém celého zdravotictví, který se samozřejmě týká i ás v primárí sféře. Peíze pak totiž ejdou tam, kam by jít měly, tedy k pacietovi a lékaři, který odvádí práci. Také bych se od reformy chtěla dočkat toho, aby ěkteré regulačí mechaismy byly rozumější, aby paciet mohl dostat to, co dostat má. Méě admiistrativího bujeí Poměrě hodě dotázaých by uvítalo úbytek admiistrativy a úkoů, které esouvisejí přímo s hlaví čiostí, tedy péčí o emocé. Naše admiistrativí zatížeí je už yí opravdu začé a stále více bují, říká pediatrička z Hostivice MUDr. Zuzaa Buriáková. Pregatě se k této záležitosti vyjádřil pražský praktický lékař pro dospělé MUDr. David Dresler: Chceme, aby ás echali dělat aši práci, abychom se mohli více věovat medicíě a emuseli se eustále zabývat a číst ové pokyy vykoávat ové úkoy. To zameá, aby ám ebyly házey klacky pod ohy ovými opatřeími, často je formálími, která ale komplikují aší priorití práci, tedy péči o paciety. Kromě vlastího ordiováí máme milió dalších věcí, které musíme zajistit. My soukromí lékaři jsme z tohoto pohledu vlastě a úrovi fakultí emocice sami si musíme dělat revize, kalibrace, požárí ochrau a mohé další věci záležitosti, a které mají emocice štáb techických odděleí. V součtu to zameá, že kromě své práce s paciety musím ještě deě tak dvě hodiy věovat dalším poviým čiostem. Smysluplý systém vzděláváí MUDr. Jaroslav Pelc, praktický lékař pro děti a dorost z Hraic a Moravě spolu s ěkolika z dalších osloveých považuje za edořešeou oblast celoživotího vzděláváí elékařů: My lékaři, kteří zaměstáváme v ordiacích sestry, bychom určitě uvítali, kdyby byl uprave systém a forma jejich celoživotího vzděláváí. Tak, aby obsah vzděláváí byl pro ě skutečě profesě příosý, ale také abychom jako jejich zaměstavatelé byli motivovái je a vzdělávací akce posílat. VOX PEDIATRIAE dube/2011 č. 4 ročík 11 9

10 Vyšší kompetece praktikům MUDr. Jiří Bartoš, pediatr z Moravské Nové Vsi, v aketě odpověděl: Bezesporu by prospělo rozšířeí kompetecí praktického lékaře, aby mohl léčit, a co má vzděláí a co skutečě umí. Aby ebyl svazová preskripčími a podobými omezeími. Dále aby reforma přiesla více peěz do primárí péče, ovšem při respektováí zásady, že lékař, který se o své paciety skutečě stará, bude boifiková a ikoli sakcioová, jak tomu bohužel mohdy des je. MUDr. Bartoš se také domívá, že reforma zdravotictví by měla akcetovat pricip vyšší odpovědosti občaa za vlastí zdraví: Te, kdo chodí a prevetiví prohlídky, by měl být ějakým způsobem motivová. V opačém případě sakcioová. Neopomeout stárutí populace Sestra z ordiace praktického pediatra Zuzaa Brožová z Prahy poukázala ve své odpovědi a jede z dalších problémů: Ještě před edávem jsem působila mezi seiory, takže zám situaci v této oblasti a myslím si, že reformí změy v českém zdravotictví by v žádém případě eměly opomeout fakt, že populace stáre a roste výzam geriatrické péče. Ta má podle me v současosti velké rezervy. Domívám se, že ai primárí sféra zatím eí úplě připravea a teto demografický vývoj. Od početí až ke zdravému stárutí Prví předáškový blok a 5. kogresu primárí péče byl věová komplexu otázek počíaje současými možostmi asistovaé reprodukce, přes ásledou péči o předčasě arozeé děti až k problematice stárutí v jedeadvacátém století. To vše bylo shruto pod přízačý ázev Odkud až kam. Doc. MUDr. Toko Mardešič, CSc., z pražského Saatoria Proatal ve svém sděleí kostatoval, že % párů ve fertilím věku má potíže s plodostí a že tři proceta dětí se des u ás i v řadě dalších hospodářsky rozviutých zemí rodí z umělého oploděí. V roce 2009 uplyulo 50 let od doby, kdy se aplil se geerací sex bez rizika otěhotěí, a před třiceti lety se objevila možost reprodukce bez sexu, řekl doc. Mardešič. Po arozeí Lousie Browové v roce 1978 se mimotělí oploděí (IVF) celosvětově velmi rychle prosadilo jako ejúspěšější léčba poruch plodosti, jejíž možosti se eustále rozšiřují. V současosti je možá trasvagiálí pukce folikulů, geetického vyšetřeí embrya před přeosem do dělohy, obrovský poteciál je v kmeových buňkách. Podle doc. Mardešiče des eexistuje typ eplodosti, u kterého by metoda IVF epomohla. Zatímco před lety se s umělým oploděím začíalo především v případech tubulárí sterility u že s poškozeými ebo chybějícími vejcovody, v současé době je často arušea plodost muže ejméě z poloviy a těchto případů přibývá. Od doby, kdy je možé provést ijekci spermie do vajíčka, však eexistuje eplodý muž. Stačí jeda jediá spermie a tu jsme schopi získat chirurgicky i u muže bez spermií v ejakulátu, řekl doc. Mardešič. A dodal, že techika itracytoplasmatické ijekce spermie (ICSI) umožila úspěšě léčit i ejzávažější případy adrologicky podmíěé eplodosti a dramaticky sížila poptávku po léčbě darovaými spermiemi. Narůstá poptávka po léčbě pomocí darovaých oocytů V jeho vystoupeí také zazělo, že velmi důležitá je otázka věku, který je zásadím progostickým faktorem. Po 35. roce věku astává dramatický pokles plodosti žey, což se samozřejmě týká úspěšosti léčby. Pokles plodosti je dá klesající kvalitou žeských zárodečých buěk. Proto celosvětově arůstá poptávka po terapii pomocí darovaých oocytů. K tomu výrazě přispívá i současý tred, kdy mladé žey odkládají prví těhoteství do vyššího věku. Zjedodušeí celé léčby přiesly ové stimulačí protokoly, které výrazě sížily potřebu ezbytého moitorováí reakce pacietky a hormoálí stimulaci. Goadotropiy močového původu jsou postupě ahrazováy zcela čistými rekombiatími přípravky aplikovaými pomocí tzv. pera to pacietkám přiáší vysoký komfort. Kotrola hypothalamo-hypofyzo-ovariálí osy pomocí agoistů a atagoistů goadotropiů uvolňujících hormo elimiuje riziko předčasé sekrece lutropiu a předčasé ovulace. To vše postupě vedlo ke sižováí počtu přeášeých embryí při trvalém zvyšováí úspěšosti. Nové geetické vyšetřovací metody umožňují diagostikovat řadu poruch a chromozomálí i geové úrovi již u preimplatačích embryí dříve, ež jsou do dělohy přeesea. Preimplatačí geetický screeig umožňuje zjistit, zda má embryo správou geetickou výbavu, u že ad 40 let věku je však v pořádku je pětia embryí, řekl doc. Mardešič. U pacietů, u ichž se dá předpokládat, že pláovaá cytotoxická léčba aruší ebo výrazě poškodí jejich reprodukčí schoposti, je možá traspozice ovarií či zamrazeí spermií, vajíček i ovariálí tkáě. Až 300 dětí ročě se arodí s život ohrožující srdečí vadou Doc. MUDr. Ja Marek, PhD., FESC, působící v Lodýě, se ve svém příspěvku věoval preatálí kardiologii především u předčasě arozeých dětí. V současé době se u ás arodí kolem dětí s vrozeou srdečí vadou a z ich, tedy cca 37 %, s život ohrožující vadou (apř. hypoplazií levého srdce). Preatálí diagostika odhalí až osmdesát procet těchto vad, což je ve světě uikátí číslo, řekl doc. Marek. A dodal, že 60 % českých rodičů se v těchto případech rozhode pro ukočeí těhoteství. Doc. Marek dále zdůrazil, že itrauterií terapie je spolehlivá apř. u tachykardie plodu. V těchto případech jde o život zachraňující léčbu, která je u poruch srdečího rytmu u ás běžá. Kostatoval také, že metoda IVF zvyšuje počet vrozeých srdečích vad a dalších odchylek. Závěrem položil otázku, zda jsme vůbec aprogramovái a to, abychom měli zdravé děti i po čtyřicítce, jak se o to metoda IVF saží. Zvyšuje se počet extrémě ezralých ovorozeců MUDr. Daiela Marková z Cetra komplex- 10 VOX PEDIATRIAE dube/2011 č. 4 ročík 11

11 í péče o děti s periatálí zátěží Kliiky dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze zdůrazila, že díky moderí periatálí péči v posledím dvacetiletí ovorozeecká úmrtost klesla v současosti je u ás 1,5 promile. Tím se ovšem zvyšuje počet zachráěých dětí se závažou periatálí aamézou, především dětí extrémě ezralých. Podílí se a tom árůst těhoteství z IVF, odsouváí prvího těhoteství do vyšších věkových kategorií, ale také vysoce kvalití péče dvaácti periatálích ceter. Dětí arozeých s hmotostí ižší ež 1500 gramů se daří zachráit 90 procet, pod 1000 gramů 82 procet a pod 750 gramů 70 procet, uvedla MUDr. Marková. Každým rokem tak přibývá cca 8000 dětí arozeých předčasě, s růzou mírou vyjádřeé periatálí zátěže. Dříve byla hlavím kritériem pro hodoceí periatálí a eoatálí péče mortalita, v současé době se do cetra zájmu dostává tzv. pozdí morbidita hodoceí dlouhodobé kvality života těchto dětí. Des se daří zachráit děti arozeé i ve 24. gestačím týdu, tedy a samé hraici viability, které v miulosti eměly šaci přežít. Předčasě arozeé děti je uté dlouhodobě sledovat a včas zasahovat do diagostiky i terapie, řekla MUDr. Marková a zdůrazila důležitost psychologického itervečího programu pro rodiče těchto dětí. Vyzdvihla také výzam cetralizace péče do tzv. vývojových ceter. Cetrum komplexí péče pro děti s periatálí zátěží bylo ve VFN v Praze ově otevřeo v loňském roce. Jeho cílem je vytvořeí prostor s odpovídajícím persoálím i techickým zázemím pro ásledou, dobře kocipovaou, systematickou péči. Ta zatím eí všude běžě dostupá. Předčasě arozeí ovorozeci tvoří v současé době u ás až 8 % všech živě arozeých dětí ročě, což s sebou ese eje zdravotický a sociálě-ekoomický problém, ale i otázky etické. Medicía proti stárutí Naše děti by se měly dožívat sta let. V roce 2050 bude u ás 31 % obyvatel starších 65 let, uvedla ve svém příspěvku MUDr. Moika Golková, primářka privátí kliiky A2C v Praze. Dodala, že vzikla ová lékařská specializace medicía proti stárutí, tedy ati-agig medicía. Jejím cílem je dosáhout co ejlepšího možého zdravotího stavu člověka a zároveň co ejvíce zbrzdit proces stárutí orgaismu. V ČR vzikla v roce 2005 Asociace medicíy proti stárutí (více a MUDr. Golková také vysvětlila, že áš věk určuje i stav ašeho orgaismu, což ovšem ěkdy zameá, že skutečý věk chroologický může být s tím biologickým začě v rozporu, a to i u jedotlivých orgáů. Uvedla příklad dvacetileté dívky, jejíž plíce odpovídaly věku 57 let, hybost prstů a rukou 48 letům, ale ohebost páteře a mozek jejímu skutečému věku. Cílem medicíy proti stárutí eí je prodloužit idividuálí lidský život, ale také zajistit, aby měl jediec ve vyšším věku radost ze života, aby byl produktiví a vitálí. Vyvrcholeím medicíy proti stárutí by mohla být elimiace období, kdy je člověk zcela závislým a pomoci druhých, dodala MUDr. Golková. Bezpečí v rukou sester Také sestry měly a Kogresu primárí péče svůj vlastí odborý program, zaštítěý Českou asociací sester (ČAS). Bezpečí pacietů a kvalita péče byly tématem předášky Mgr. Alice Stradové, MBA, z ČAS. Upozorila a epřízivý stav, kdy u ás v primárí péči schází strategie kvality a bezpečí. Důvodem je podle í především edostatečá motivace zdravotíků. V oblasti ošetřovatelské péče by se taková strategie měla týkat komuikace s paciety i lékařem, dále vedeí zdravotí dokumetace, miimalizace čekacích dob v čekárách, předcházeí pochybeí, ošetřovatelských stadardů apod. Každé ambulatí zařízeí by mělo mít vlastí systém vitří kotroly bezpečí a kvality, vybudovaý a základě průzkumu a zmapováí všech rizikových faktorů. Mgr. Ig. Irea Kouřilová z ČAS se pak podroběji věovala certifikátům kvality a rověž systémům řízeí kvality a procesů. Zdůrazila však, že samy stadardy, ai procesy estačí, a že je uté provádět průběžou kotrolu, která spočívá v pěti krocích: * Řeki, co děláš! * Napiš, co říkáš! * Dělej, co máš apsáo! * Dokaž to! * Zlepšuj to! V ejbližší budoucosti čeká sestry v ambulacích stadardizace všech ošetřovatelských výkoů, jejich striktí dodržováí a důsledé vedeí ošetřovatelské dokumetace. Aktiví zdravotická zařízeí, která splí požadavky a kvalitu, budou mít možost získat certifikát systému maagemetu jakosti v oblasti zdravotictví, který bude ezpochybitelou kokurečí výhodou. Nefrologické sestry kompetece potřebují Nefrologické sestry už posu do komuití péče hlásí jako realitu. Referovala o tom Bc. Jidra Kracíková z ČAS, která udělala krátký exkurs do historie dialyzačí léčby. Cílem je des udržeí vysoké kvality života dialyzovaého pacieta. Kompetece efrologické sestry jsou obsažey ve Vyhlášce č. 424/2004 Sb. Do budouca však bude podle í potřeba více propagovat preveci oemocěí ledvi a edukovat emocé a v tom by mohly efrologické sestry sehrát emalou úlohu. Teto výko se podařilo prosadit do Sezamu výkoů, eboť byl uzá jako utý mj. k širšímu využití peritoeálí dialýzy v domácím prostředí. Maximálí pozorost ošetřovatelské dokumetaci JUDr. MUDr. Lubomír Vodráček z FN Motol v Praze a závěr sesterské sekce upozoril a ejčastější chyby v zápisech do ošetřovatelské dokumetace. Využil pozatků ze své praxe právíka, který u soudu zastupuje zdravotické zařízeí a má bohaté zkušeosti s tím, jak přísě je možo posuzovat pochybeí zdravotíka a jak důležitý je správý zápis v dokumetaci. Uvedl, že sestry, aiž si to uvědomují, jsou pod přísým pohledem právíků. S růstem jejich kompetecí a potažmo odpovědosti, budou muset ve svém vlastím zájmu věovat maximálí pozorost všem dostupým faktorům ochray, mezi imiž a čelím místě stojí právě zdravotí dokumetace. Stížostí a zdravotíky přibývá, a ti mají celou řadu právích odpovědostí: trestě-práví, občasko-práví, pracově-práví i další. Podle L. Vodráčka přibývá také stížostí persoálu avzájem, dokoce je zazameatelě více stížostí a výko profese pod vlivem omamé látky. Mozí si totiž euvědomují, že apříklad kouřeí marihuay je prokazatelé i po šesti týdech od užití. Převzato: Zdravotické oviy, VOX PEDIATRIAE dube/2011 č. 4 ročík 11 11

12 Iformace OSPDL ČLS JEP MUDr. Haa Cabrochová předsedkyě OSPDL ČLS JEP Setkáí školitelů 2011 Tak jako každoročě pořádá OSPDL akci určeou akreditovaým ordiacím PLDD v termíu v hotelu Jezerka Seč Ústupky. Účast a této akci je současě aplěím podmíky pro akreditovaá pracoviště, směřující k zajištěí maximálí kvality vzděláváí pro budoucí praktické lékaře pro děti a dorost. Na programu bude jak problematika týkající se vzděláváí, akreditovaých pracovišť a rezidečích míst, tak také aktuálí iformace z ašeho oboru, téma vyšetřeí pacieta před odesláím ke specialistovi a další. Podrobý program rozešleme spolu s pozvákami. Dle kapacitích možostí se budeme sažit vyhovět i zájemcům, kteří si chtějí o akreditaci požádat. Katedra PLDD Od se aše subkatedra stává oficiálě Katedrou praktického lékařství pro děti a dorost při IPVZ Praha. Po dlouhých diskusích v souvislosti s pláovaým převodem specializačího vzděláváí lékařů a fakulty jsme byli paem miistrem ubezpečei, že z důvodu zajištěí jedotého přístupu a kotiuity vzděláváí praktických lékařů budou i adále zachováy tyto katedry při IPVZ. To bylo také důvodem aší urgece pro ustaveí samostaté katedry. Dále tedy a strákách alezete iformace o ápli oboru a podmíkách uzáváí áplě, poviých kurzech pro PLDD a termíech atestací. Pozváka pro PLDD a žádost FN Motol: Rezidečí místa 2011 V termíu do budou a MZČR shromážděy (jako již opakovaě od roku 2009) žádosti o dotace a rezidečí místa. Pro další období dostává obor PLDD dotaci a 30 rezidečích míst. Nyí žádáme MZČR, aby došlo k dorováí celkové výše dotace do úrově oboru všeobecý praktický lékař tak, jako tomu bylo i v předchozích letech. Po přiděleí dotací budou akreditovaá pracoviště v oboru PLDD vypisovat výběrová řízeí. Aktuálí iformace alezete a V současosti připravuje MZČR ovelu zákoa č. 95/2004 Sb. o vzděláváí lékařů a avrhuje také úpravy týkající se rezidečích míst. Bohužel e se všemi úpravami lze souhlasit a dále budeme s MZČR podmíky diskutovat tak, aby zůstal ze stray akreditovaých pracovišť i adále zájem o rezidečí místa. Řešíme témata týkající se termíu podáváí žádostí, jakým způsobem budou aplňováa regioálí kritéria, echceme aby se dotace v budoucu týkaly je absolvetů, aby pro žadatele byla podmíkou smlouva s rezidetem dříve, ež bude vyhověo žádosti o dotaci. Poruchy polykáí u dětí diagostika a léčba v rámci cyklu Co život přiáší v oblasti dětské ORL Orgaizace: ORL kliika II.LF UK a FNM Datum koáí: h Místo koáí: Velká posluchára II.LF, V Úvalu, Praha 5 Kredit: 7 kreditů Přihlášky: prihlasky@ipvz.cz Akce probíhá pod záštitou IPVZ Program: Úvodí slovo doc. MUDr. Zdeěk Kabelka, Ph.D., ORL kliika II. LF UK a FNM Aatomie a fyziologie polykacího aktu MUDr. Jaroslav Sýba, ORL kliika II. LF UK a FNM Uvedeí do problematiky poruch polykáí a možosti rehabilitace z pohledu kliického logopeda PaedDr. Jaroslava Roubíčková, ORL kliika II. LF a FNM FEES edoskopie v diagostice dysfagie MUDr. Alice Jašková, Ph.D., ORL kliika II. LF UK a FNM Rozfázovaý polykací akt v diagostice dysfagie MUDr. Vojtěch Sucháek, Kliika zobrazovacích metod FNM Neurologické příčiy dysfagie, polygrafie v diagostice dysfagie MUDr. Katali Štěrbová, Dětská eurologická kliika FNM GER v difereciálí diagostice dysfagie MUDr. Odřej Hradský, Pediatrická kliika FNM Přestávka a občerstveí Aspirace a její ásledky u dysfagických pacietů MUDr. Tamara Svobodová, CSc., Pediatrická kliika FNM Nutričí podpora u pacietů s dysfagií MUDr. Jiří Broský, Pediatrická kliika FNM Strukturálí příčiy poruch polykáí, gastrostomie MUDr. Marti Vyháek, Kliika dětské chirurgie FNM Celková rehabilitace u dysfagických pacietů kolektiv autorů, Kliika rehabilitace a tělovýchového lékařství FNM 12 VOX PEDIATRIAE dube/2011 č. 4 ročík 11

13 Chlamydie v dětském oku MUDr. Jiří Malec Očí kliika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol Chlamydie jsou obligátě itracelulárí gramegativí bakterie. Nejsou vybavey vlastím systémem pro tvorbu ATP (adeositrifosfát) a k metabolickým procesům využívají ATP hostitelské buňky. Ozačují se jako eergetičtí parazité eukaryotických buěk. Des používaá taxoomie rozezává 1 čeleď Chlamydiaceae, 1 rod Chlamydia a 4 druhy: Ch. trachomatis (CHT), Ch. peumoiae (CHP), Ch. psittaci, Ch. pecorum. V humáí medicíě mají hlaví výzam Chlamydia trachomatis a Chlamydia peumoiae, které jsou lidskými patogey. Ch. psittaci je primárě zvířecí patoge s možostí přeosu a člověka. Z očího hlediska je důležitá pouze Chlamydia trachomatis, jak uvádí tabulka č. 1 (ostatí je okrajově). Trachom Jde o ejčastější příčiu slepoty v zemích třetího světa. Trachom postihuje v komuitách edemických oblastí ejvíce děti, které jsou většiou ifikováy ve věku 1 až 2 let. Je úzce spoje s ízkou hygieickou a sociálí úroví. Zdrojem ákazy je pouze člověk s aktiví formou trachomu. Největším rezervoárem ifekce v postižeých oblastech je spojivkový epitel u dětí. CHT (sérotypy D-K) má očí projevy u dětí méě závažé, přičemž všeobecě je zám především obraz ovorozeecké kojuktivitidy. Statisticky se ale jedá o jedo z celosvětově ejčastějších sexuálě přeášeých bakteriálích ages. Ifekcí je ohrože každý čtvrtý ovorozeec ifikovaé matky a zároveň může být postiže také primárí peumoií v 10 %-20 % případů. Spojivkový záět může ěkdy i spotáě ustoupit. Pokud však eí do tří měsíců po arozeí celkově přeléče, dítě je ohrožeo vzikem farygitidy či peumoie ve 40 % případů. Bohužel časté bývají opakovaé ifekce, protože evziká aktiví imuití ochraa. Přibližě 5 dů po ifekci se objevují prví očí přízaky: povrchová ijekce, pocit cizího tělesa, hleohisavá sekrece, oboustraý, folikulárí záět s bolestivým zduřeím preaurikulárích uzli. Opakovaou ifekcí dochází k jizevatým změám a ifekce přechází do iaktivího stádia v druhém deceiu (obr. č. 1). Klasifikace trachomu dle WHO I - folikulárí záět spojivky II - difuzí záět spojivky III - jizveí tarsálí spojivky IV - trichiáza V - rohovkové zkaleí Tabulka č. 1: Přehled ifekcí a serotypů Chlamydia trachomatis Druh Hostitel Primárí oemocěí člověka Sérotypy Ch. trachomatis člověk trachom A,B,Ba,C lymphograuloma veereum L1,L2,L3 ikluzí kojuktivitida dospělých D - K urogeitálí ifekce ophthalmia eoatorum (kojuktivitida, otitida, peumoie) (18 sérotypů) Diagostika trachomu Ze stěru spojivky se provádí cytologie po barveí Lugolovou ebo Giemsovou metodou: diagostikujeme bazofilí cytoplasmatické Halberstaedterovy - Prowazekovy ikluze. Další možostí je průkaz z tkáňové kultury (specificita 100%, sezitivita 85%). Dále je to metoda přímé imuofluorescece (99% citlivost), metoda ELISA (98%), PCR (100%) hybridizace, KFR. Terapie trachomu Možá je lokálí léčba mastí 1% tetracykliu ebo erytromyciem v kapkách 2x deě cca 2 měsíce tak, jak uvádí literatura. Tato léčba ale eí v České republice dostupá, proto doporučujeme lokálě Oftaquix (levofloxaci) kapky 5xd, ebo Vigamox (moxifloxaci) kapky 3xd po dobu dů. Jako systémovou léčbu: TTC 2g/de 4-6 týdů, doxycykli 200 mg 2x deě 3 týdy - v těhoteství erytromyci 500 mg 3x deě 3 týdy, děti při dávce 50 mg/kg/de 3 týdy, Azitromyci (Sumamed) 3deí dospělí 1 g/de, děti 10 mg/kg/de. Někdy bývá utá i chirurgická léčba jizevatého etropia, kryoterapie s elektroepilací trichiázy, plastické úpravy víček ebo spojivky. Kojuktivitida při lymphograuloma veereum Jde poměrě vzácé očí postižeí pod obrazem Pariaudova okulogladulárího sydromu (vzácé oemocěí - chroická horečka, uilaterálí graulomatózí kojuktivitida, folikulárí reakce, ipsilaterálí regioálí lymfadeopatie). Je to pohlavě přeosá choroba (stádium vředu, buboické, terciálí se systémovými komplikacemi). Ikubačí doba bývá 30 dů. V kliickém obraze domiuje jedostraá makrofolikulárí kojuktivitida, žlutavé gramulomy ve spojivce s mukopuruletí sekrecí. Současě acházíme lymfadeitidu preaurikulárích, submadibulárích a krčích uzli. V malém procetu případů se přidružuje keratitida a v horích kvadratech silý, široký vaskularizovaý paus a limbu. Doprovázeý bývá episkleritidou, iridocyklitidou či euritidou. Diagózu provádíme sérologicky KFT, IF, PCR. Terapie je stejá jako u trachomu 3-4 týdy. Z difereciálí diagostiky je uto zmíit okulogladulárí sydrom, ifekce bakteriemi Leptotrichia, Mycobacterium tub., Trepoema pallidum, Fracisella tularesis, Bartoella heselae (ejčastěji emoc kočičího škrábutí), Rickettsie, EBV virus, plísě (kokcidiomykóza). VOX PEDIATRIAE dube/2011 č. 4 ročík 11 13

14 obr. 1 obr. 2 Ikluzí kojuktivitida dospělých Patří mezi ejrozšířeější z pohlavě přeosých chorob, objevuje se ejčastěji mezi rokem věku. K přeosu dochází přímo z ifikovaého geitálu, ebo epřímo vodou ze špatě čištěých bazéů. Ikluzí kojuktivitida dospělých tvoří 20% všech chroických kojuktivitid. U mužů dále způsobuje uretritidy ve formě Reiterova sydromu. U že způsobuje Chlamydia trachomatis záěty cervixu, dysurie, páeví záěty, chroickou salpigitis, jejímž důsledkem bývá ifertilita, perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtisův sydrom). V kliickém obrazu je charakteristická ikubačí doba: 2-19 dí. Jedá se zpočátku o jedostraý záět, blefaritidu, zčerveáí oka, řezáí, s hleohisavou sekreci a reakcí preaurikulárích uzli. Probíhá jako folikulárí reakce a dolí tarsálí spojivce a v dolím forixu, také a bulbárí spojivce a semiluárí plice. V 80% vziká v horí poloviě rohovky povrchová keratitida a mikropaus (epřesahuje 2 mm přes limbus), vzácě rohovkové jizvy, eovaskularizace. Bez léčby přechází záět do chroicity. Diagostika a terapie ikluzí kojuktivitidy je stejá jako u trachomu. Je uto přeléčit současě všechy sexuálí partery. Ophthalmia eoatorum U CHT astává přeos převážě primárím kotaktem spojivky ovorozece při průchodu porodími cestami, avšak byl opakovaě diagostiková i záět spojivky chlamydiové etiologie i u dítěte porozeého císařským řezem. Tato chlamydiová ifekce se projevuje v průměru mezi 7. až 10. dem po arozeí, i když jsou pozorováy i přízaky časější (a to i od třetího de života dítěte). Pro úplost: gookoková ifekce, která jedozačě patří mezi sexuálě přeášeé choroby a ovorozeec je ifiková při průchodu porodími cestami, je charakterizováa ástupem přízaků vždy od 2. do 4. de po porodu. Teto kliický obraz kromě Neisseria goorrhoeae mohou vyvolat i ěkteré další bakterie: apř. St. aureus, Pseudomoas spec. Rozhodující je proto mikrobiologický ález včetě citlivosti. Jakým způsobem astává přeos ifekce CHP a spojivku ovorozeců, zůstává otázkou. Teoreticky se abízí ěkolik možostí. Nelze vyloučit, že se CHP acházela v urogeitálím traktu matky a a ovorozece byla přeeseá průchodem porodími cestami podobě jako CHT. Kotakt s postižeou osobou a podkladě kapékové ifekce může být rověž primárím zdrojem. Tato evetualita se abízí spíše pro CHP. Průběh bývá variabilí: od mírého záětu po dramatickou hleohisavou, pseudomembraózí a hemoragickou kojuktivitidu s chemózou spojivky a otokem víček (obr. č. 2). U ovorozeců ikdy evziká folikulárí reakce spojivek, protože spojivková lymfoidí tkáň se vyvíjí až v měsíci života. Neléčeý záět vede k chroicitě se zkaleím a vaskularizací rohovky. Ze systémových komplikací je uto zmíit v10% případů itersticiálí peumoii. Chlamydia trachomatis je původcem 40 % ovorozeeckých kojuktivitid. Na ašem pracovišti doporučujeme při ifekci CHT u dětí Klacid (clarithromycium) 7,5 mg /kg 2xd, dále je doporučea variata celkového podáí erytromyciu (50/mg/kg/de) ve 4 deích dávkách po dobu 14 dí. Lokálě jsou vhodé výplachy a čištěí spojivkového vaku s aplikací Oftaquix (levofloxaci) kapky 5xd dů. Jié druhy chlamydií a kojuktivitidy Při ifekci Chlamydia psittaci acházíme celkové přízaky, jako je horečka, bolest hlavy, svalové bolesti, u plicí formy záět plic. U očí ifekce jde o folikulárí záět spojivek, epiteliálí a subepiteliálí ifiltráty s preaurikulárí adeopatií. Objevuje se za 1-3 měsíce po ifekci a bývá oboustraá. Současě se vyvíjí i keratouveitida, postižeí kardiovaskulárího aparátu a ucha. Léčba: TTC 2g/de 4-6 týdů. Mezi očí projevy ifekce Chlamydia peumoiae (CHP) patří folikulárí forma kojuktivitidy. Kliické projevy ophthalmia eoatorum etiologie CHP se v počátečích fázích eliší od klasického obrazu záětu vyvolaého CHT. Patří k im: prosákutí víček, difuzí chemóza bulbárí i tarzálí spojivky s hyperémií. Okolo druhého měsíce věku astávají výzamé změy a tarzálí spojivce, kdy zbytí dolí přechodá řasa. U dosud eléčeých forem CHP se v tomto období objevují a tarzu dolího víčka a forixu hřebeovité papily, které se plě rozviou okolo čtvrtého měsíce věku a připomíají dospělou folikulárí formu oemocěí. Nález a spojivce doprovází je seromuciózí sekrece. Po lokálí a systémové léčbě se očí ifekce hojí bez ásledků. Závěrem lze říci, že chlamydiová ifekce dětského oka, bez ohledu a původce, jsou závažým oemocěím, které eléčeé může vést k vážým poškozeím oka. Důležité je zmíit, že ifekce oka v dětském věku může mít i systémové dopady. Mohá oemocěí se v ašich zeměpisých šířkách objevují zovu s arůstající migrací obyvatelstva z edemických oblastí a větším turistickým ruchem. Je třeba, pokud jsme a pochybách, myslet a možou chlamydiovou ifekci, provést idikovaá diagostická vyšetřeí a zahájit včas účiou léčbu. Podpořeo MZO FNM 2005 CZ.2.16/3.1.00/ VOX PEDIATRIAE dube/2011 č. 4 ročík 11

15 MUCOS Pharma - Wobezym

16 Problém sexuálě přeosých ifekcí - s čím vším musí PLDD počítat MUDr. Přemysl Procházka Veerologická ambulace Kartouzská Praha spadající pod MEDICENTRUM Berou s.r.o. Veerologická porada spadající pod koží odděleí Oblastí emocice Klado a.s. I v ambulaci pediatra se může objevit paciet, který má co do čiěí se sexuálě přeosou chorobou. A toto oemocěí se emusí projevovat je klasickým výtokem ze žeských rodidel či z urethry. I díky migraci obyvatel, volému přístupu k erotické literatuře, časějšímu začátku pohlavího života a celkovému dřívějšímu vyzráváí adolescetů je uto počítat s mladistvým veerickým pacietem, protože ruku v ruce s volějším přístupem k sexuálímu životu se zvyšuje riziko ákazy pohlavě přeosou chorobou. Na prvím místě je třeba zmíit chlamydiové urogeitálí ifekce - celosvětově ejčastěji se vyskytující bakteriálí STI (sexuálě přeosé ifekce). Jsou často asymptomatické s tedecí k přechodu do chroicity s možými závažými lokálími komplikacemi (apříklad salpigitis, epididymitis, prostatitis), celkovými projevy (Reiterův sydrom) i závažými ásledky (sterilita, mimoděloží těhoteství). Původcem urogeitálí ifekce je Chlamydia trachomatis, sérovary D-K, je to obligátí itracelulárí eergetický parazit, áležící do čeledi Chlamydiaceae. Neí vybave systémem a tvorbu vlastí ATP. Ke svým metabolickým procesům využívá ATP hostitelské buňky. Je proto charakterizová jako eergetický parazit. Strukturou je blízký gramegativím bakteriím.v patogeezi chlamydiových ifekcí eí dosud plě jaso, možo kostatovat, že Ch. trachomatis apadá epiteliálí buňky a a koci svého růstového cyklu destruuje hostitelskou buňku. Patologický proces a kliické přízaky chlamydiové ifekce jsou s velkou pravděpodobostí kombiací reakce tkáě poškozeé itracelulárí reprodukcí parazita a záětlivou odpovědí a přítomost chlamydií v destruovaých epiteliálích buňkách. Ch. trachomatis se přeáší výhradě přímým kotaktem a má omezeý okruh hostitelských buěk, které může ifikovat. Receptory pro elemetárí tělíska se acházejí a povrchu slizic urethry, edocervixu, edometria, vejcovodů, aorektálí oblasti, respiračího traktu a spojivky. Kliické projevy u mužů jsou většiou ve formě diskrétí urethritis jedodeí či dvoudeí maifestací hleohisavého výtoku, který však i bez léčby spotáě vymizí, ale paciet je stále ifekčí. Komplikací eléčeé ifekce je bolestivá epididymitis s celkovými přízaky (febrility, třesavka). U že ifekce probíhá často asymptomaticky (až v 70% případů), ve zbylých případech se projevuje cervicitidou či urethritidou s mukopuruletím výtokem a dysurickými obtížemi. Chlamydiové urogeitálí ifekce jsou však v současosti jedím z ejzávažějších globálích zdravotických problémů - ifekce Ch. trachomatis v České republice je ejčastější příčiou tubárí sterility - a podkladě srůstů či poškozeí vaječíků vede ke vziku mimoděložího těhoteství. V graviditě je chlamydiová ifekce děložího hrdla považováa za výzamý faktor pro vyvoláí předčasého porodu. Itracelulárí záět v oblasti děložího hrdla stimuluje lokálí tvorbu prostagladiů E a F, které spouštějí děje vedoucí k předčasým kotrakcím. Hrozí i možost přechodu ifekce a plodové obaly s rizikem jejich předčasé ruptury a odtoku plodové vody. Předčasě arozeé děti že s eléčeou chlamydiovou ifekcí měly vyšší periatálí morbiditu a častější komplikovaější poporodí průběh. Při aálí pohlavím styku je možý přeos ifekce do koečíku se vzikem serosí až mukosí sekrece doprovázeá výrazým svěděím rekta. Reiterův sydrom: reaktiví záětlivé systémové oemocěí, které se vyskytuje při geetické dispozici po prodělaé chlamydiové urethritis - je defiová jako imuologicky podmíěý aseptický záětlivý proces a mukose kloubů. Až v 85 % je zjištěa histokompatibilita HLA-B 27. Teto sydrom je charakterizová triádou: urethritis + arthritis (zejméa klouby dolích kočeti a sakroiliakálí skloubeí) + kojuktivitis. Velmi výzamé je postižeí ovorozeců ifekcí způsobeou Ch. trachomatis. Novorozeec, který se arodí matce s cervikálí chlamydiovou ifekcí, má 60-70% riziko získat ifekci během průchodu porodími cestami. U 20-50% dětí vystaveých ifekci se vyvie kojuktivitida a u 10-20% peumoie. Neí potvrzea doměka přeosu ifekce i utero. Chlamydiová ifekce ovorozece je výzamým medicíským problémem, zejméa u že s vysokou prevalecí oemocěí. Kojuktivitida má ikubačí období 5-14 dí. Protože chlamydie má 48hodiový růstový cyklus, eobjevuje se v prvím du života s výjimkou ovorozeců arozeých po prologovaém porodu s předčasě odteklou plodovou vodu. Původí vodatá sekrece je vystřídáa hisavým výtokem. Zprvu se přízaky objevují a jedom oku s přeosem do druhého oka během ěkolika dí. U dětí, které ejsou léčey v prvích 2 týdech života, se může objevit eovaskularizace rohovky či jizveí rohovky. Jestliže je léčba zahájea včas, evziká žádé postižeí očí. Lékem volby jsou makrolidová atibiotika v lékové formě sirupu v dávce dle váhy ovorozece a 5 dí. Díky rozšířeé kredeizaci výzamě poklesl výskyt gookokového postižeí oka ovorozece, avšak aplikace lokálí atiseptik emá vliv a chlamydiovou ifekci. Jako účié se doporučuje použití 2,5% očího roztoku jodpovidou. Tato diagóza eí tedy až tak vzácá a je a í uto pomýšlet zejméa při aaméze rizikových sexuálích kotaktů či eléčeé chlamydiové ifekce u matky dítěte. Pro diagózu je metodou volby přímý průkaz bakterie ve spojivkovém vaku, který se provádí výtěrem speciálím výtěrovým tampoem. Laboratorí vyšetřeí je a pricipu molekulárě biologického testováí (detekce ukleové kyseliy Ch. trachomatis metodou PCR - amplifikačí metody). Ve veerologické ambulaci Kartouzská Praha MEDICENTRUM 16 VOX PEDIATRIAE dube/2011 č. 4 ročík 11

17 jsme se za posledí tři měsíce setkali se dvěma případy ovorozeecké chlamydiové kojuktivitidy. Pokaždé byla ásledě prokázáa chlamydiová ifekce i u matky dítěte. Tito ovorozeci se arodili spotáě v termíu s ormálí porodí hmotostí, matky ebyly v graviditě léčey atibiotiky. U holčičky se 6. de po porodu objevila vodatá kojuktivitis a u chlapečka se projevila ifekce týde po porodu ástřikem spojivek, který však během dvou dů progredoval do hisavé ijekce spojivek. U obou dětí se potvrdila chlamydiová ifekce oka pozitivím PCR z výtěru ze spojivkového vaku. Po přeléčeí azithromyciem v lékové formě sirupu v dávce 10 mg/kg tělesé hmotosti jedekrát deě po dobu 6 dí došlo k vymizeí kliických projevů ifekce, což ásledě potvrdilo i egativí kotrolí vyšetřeí PCR metodou s odstupem 3 týdů od ukočeí atibiotické léčby. Chlamydiová peumoie ovorozeců je většiou důsledkem aspirace ifikovaých sekretů během porodu. Přeos ifekce může být také způsobe dreáží Ch. trachomatis do respiračího traktu z postižeé spojivky. K rozvoji přízaků dochází ejčastěji 6 týdů po porodu. Kliické symptomy ejsou charakteristické, děti jsou je subfebrilí, mají štěkavý suchý kašel. Na RTG plic acházíme difúzí ifiltráty. Neléčeé děti mají zvýšeé riziko vziku astmatu. U 25% dětí vystaveých při porodu ákaze dochází též k rozvoji ifekce horích cest dýchacích. Pro léčbu všech typů ifekce způsobeých Ch. trachomatis jsou lékem volby u dětí a mladistvých makrolidová atibiotika, evetuálě při udávaé alergii chioloové deriváty. Pro začou promělivost léčebých schémat je vhodé se přidržet stadardů doporučeých WHO. Urogeitálí ifekce způsobeé Ch. trachomatis jsou stále a vzestupu a pro velmi častou asymptomatičost, pozdí diagostiku a velmi závažé zdravotí komplikace při pozdím záchytu se stávají výrazým globálím zdravotím problémem. Je proto vhodé a ě pomýšlet i v rámci difereciálí diagostiky výše uvedeých rozmaitých kliických obrazů. V souvislosti s chlamydiovou urogeitálí ifekcí je třeba zmíit ještě jedo oemocěí, se kterým se mohou setkat pediatři ve své ambulaci. Jedá se o ález bradavičatých výrůstků v oblasti geitálu, akumiátích kodylomat. Tyto exofytické verukozí léze - Codylomata acumiata, se u mužů vyskytují zejméa v oblasti preputia, ústí urethry a a perieu a v oblasti koečíku, méě a kůži peisu či a mos pubis. U že se lokalizují zejméa v oblasti velkých a malých stydkých pysků, při klitorisu, ale také v oblasti periea či koečíku. Někdy mohou být je eurčitě kliicky vyjádřeé, je ve formě plochých bradavičatých papulí barvy kůže. Charakteristický je však rychlý růst a vysoká ifekciozita. Příčiou vziku je ifekce lidským papilomavirem - HPV, typ 6 a 11, které jsou charakterizovaé jako low risk (papilomaviry s ízkým rizikem), a ty, a rozdíl od HPV 16, 18, 31, 33 a 35, které jsou charakterizovaé jako papilomaviry s vysokým rizikem - high risk, emají dispozici ke vziku cervikálí dysplazie a tím ke karciomu děložího čípku. Ikubačí doba je velmi rozmaitá, od 3 týdů do 8-20 měsíců. Protože je velmi častá koicidece HPV ifekce se současou urogeitálí chlamydiovou ifekcí Ch. trachomatis, spadá teto paciet plě do kompetece veerologa, který provede kompletí vyšetřeí STI a zároveň zajistí léčbu aogeitálích kodylomat. Léčba má moho podob, podle rozsahu a lokalizace projevů, od kozervativí terapie Podophyliem, Imiquimodem či 5-fluorouracilem ebo velmi častou terapií je kryoterapie tekutým dusíkem. Radikálím řešeím je chirurgická excize. V posledí době abývá a výzamu laserové ošetřeí CO2 laserem či Nd:YAG laserem v případě rozsáhlého postižeí. Dalším relativě častým zdravotickým problémem týkajícím se STI v ambulaci pediatra může být péče o dítě matky s aamézou syfilis. Pro zopakováí stručě o této závažé ifekčí chorobě. Syfilis je ifekčí oemocěí vyvolaé spirochétou Trepoema pallidum, postihující růzé orgáy včetě kůže, kardiovaskulárího, muskuloskeletálího a cetrálího ervového systému. Asi 90% případů je přeeseo pohlavím stykem (koitálím, orálím ebo aálím) a 10% ifekcí epohlavě (trasplacetárě, profesioálí expozice, kreví cestou). V posledí době vzrůstá počet pacietek léčeých pro tuto ifekci, které chtějí otěhotět ebo u kterých se zjistí tato ifekce až díky poviým testům v graviditě. Primárí syfilis se maifestuje přibližě za 3 až 5 týdů od ifekce, v místě vstupu ifekce se vytváří ebolestivý vřed ulkus durum, zároveň dochází ke zvětšeí regioálích lymfatických uzli. Vřed je lokalizová podle typu pohlavího styku. V tomto stadiu je oemocěí vysoce akažlivé. Vřed perzistuje ěkolik týdů a spotáě se vyhojí. Sekudárí syfilis se objevuje ejdříve 7 až 9 týde od akažeí, ásledkem překoáí lymfatické bariery dochází k hematogeímu rozsevu trepoematových atigeů, a které reaguje orgaismus vzikem specifických protilátek. A důsledkem této imuologické reakce jsou exsudativí projevy a kůži a slizicích (esvědivé exatémy a eatémy, v místech vlhké zapářky projevy codyloma lata, alopetia areata ve kštici). Mohou být postižey kosti, oči, meigy, ledviy, játra. Jestliže eí zahájea specifická léčba, koží leze spotáě vymizejí do 4 týdů, ale mohou se cyklicky opakovat v ásledujících dvou letech, toto stadium se ozačuje jako časé latetí stadium. Stále je však paciet ifekčí a oemocěí se přeáší sexuálím kotaktem ebo trasplacetárě. Postupě však ifekčost klesá a eléčeý paciet přechází do pozdího latetího stadia, které se diagostikuje pouze serologickým vyšetřeím. Přibližě u 20% eléčeých pacietů přechází oemocěí do symptomatické terciárí kardiovaskulárí syfilis s aortálím aeurysmatem a isuficiecí, u 5% se vyvie eurosyfilis s meigovaskulárím postižeím a ásledě s geeralizovaou parézou, pomateostí a tabes dorsalis. Syphilis cogeita vrozeá příjice způsobeá trasplacetárím přestupem trepoemat. Patogeeze pla- VOX PEDIATRIAE dube/2011 č. 4 ročík 11 17

18 Tabulka 1: Icidece syfilis u mladistvých v ČR v roce 2009 Muži Žey Celkem roky 0 2 časá 0 1 vrozeá let časá pozdí 1 0 eurčeá 4 5 Tabulka 2: Icidece kapavky u mladistvých v ČR v roce 2009 Muži Žey Celkem roky 0 1 akutí 0 0 chroická let akutí chroická 0 10 ceta je plě dotvořea až po prvím trimestru těhoteství, do té doby je pro trepoemata epřekročitelá a riziko ifekce je miimálí = pokud je matka léčeá v tomto období, prvím trimestru, dítě se arodí zdravé, z čehož vyplývá poviost provádět serologické testy a lues v prvím trimestru! Forma a míra postižeí plodu jsou dáy ifekčostí stadia syfilidy matky. Riziko ifekce plodu je přímo úměré možství spirochét u matky, které koreluje se stadiem oemocěí matky. Nejvyšší je, když v graviditě probíhá primárí ebo sekudárí syfilis. V této situaci se akazí většia plodů a většiou kolem 7. měsíce gravidity dochází k předčasému porodu mrtvého dítěte. Pokud je matka v počátku gravidity v časém latetím stadiu syfilis, je dítě postižeo syfilis cogeita reces s přízaky dostavujícími se do 2 let věku dítěte. Pokud je matka v období počátku gravidity ve stadiu syfilis lates, projeví se oemocěí po více ež dvou letech, obvykle až v období puberty, jako syfilis cogeita tarda ebo při delším trváí latece porodí i dítě zdravé. Syfilis cogeita reces: projeví se ejpozději do 2 let od arozeí, ale již ízká porodí váha, aémie, itersticiálí hepatitis se spleomegalií a povšechou lymfadeopatií dítěte u matky s eléčeou syfilis jsou velmi sigifikatími kliickými zámkami časé vrozeé lues. Dále může být krvavá rhiitis, postižeí hlasivek. Z orgáových postižeí může být přítomá osteochodritis, peumoia alba. Koží projevy jsou podobé eatémům sekudárího stadia syfilis, ejčastěji papulopustulosí až krustozí eatém, codylomata lata, difuzí ifiltráty a chodidlech, dlaích, kolem au a úst. Při včasé léčbě je progóza dobrá, závislá a poškozeí vziklém itrauteriě, bez léčby polovia dětí umírá. V České republice díky preatálímu screeigu a léčbě edochází k ifaustímu koci. Syfilis cogeita tarda: přízaky po porodu mohou chybět, objevují se až po druhém roce věku, většiou však v období puberty. Časým přízakem je Hutchisoova triada představováa Hutchisoovými zuby (soudkovité řezáky), itersticiálí keratitis s možostí vziku slepoty a hluchotou z postižeí 8. hlavového ervu. Dále typická stigmata pro toto stadium jsou sedlovitý os, perforace kostěého patra, šavlovité tibie, caput quadratum, ztluštěí sterálího koce klavikuly, zduřelé kubitálí uzliy. Pro diagózu syfilis jsou rozhodující serologické testy, které se dělí a specifické a especifické. Specifické (trepoemové) staovují protilátky proti specifickým atigeům Trepoema pallidum. Jedá se apříklad o TPHA, TPPA, FTA-ABS, 19S IgM SPHA. Specifické trepoemové testy potvrzují prodělaou ifekci, ve třídě IgG zůstávají pozitiví i po adekvátí léčbě, ve třídě IgM po úspěšé léčbě vymizejí. A especifické (proti kardiolipiu, uvolňovaém při destrukci tkáě z mitochodrií), apříklad VDRL, RRR. Tyto testy jsou levější, ale jak již ázev apovídá, méě specifické. Nespecifické testy se používají ke screeigu, posouzeí aktivity oemocěí a úspěšosti léčby. Výsledek u těchto testů se hodotí jako reaktiví ebo ereaktiví. V případě reaktivity se výsledky ověřují ásledě provedeými kofirmačím specifickými testy. Každý pediatr musí být připrave a zajištěí zákoé péče o arozeé dítě matky s aamézou syfilis. Matka v graviditě musí být přeléčea takzvaou zajišťovací terapií, což zameá dvakrát týdeí léčbu procai peiciliem 1,5 mil. IU i.m. podávaou jedekrát deě, zakočeou vždy aplikací bezathi bezylpeiciliu 1,5 mil. IU i.m. (Pedepou). Tato terapie se provádí a koci 1. trimestru a a rozhraí 2. a 3. trimestru. V případě alergie a peicili jsou volbou makrolidová atibiotika. Budoucí matka doručí pediatrovi zprávu od svého veerologa, ze které vyplývá, jakým způsobem byla v graviditě léčea pro aamézu tohoto specifického oemocěí, kdy jí toto oemocěí bylo diagostikováo a v jakém stadiu bylo zjištěo, jaká byla původí léčba při zjištěí diagózy syfilis a také, že je matka pro dítě eifekčí a eí žádé riziko pro arozeé dítě, které se též emusí po porodu léčit. Následě po porodu mimo klasických lékařských prohlídek daých věkem dítěte má pediatr u těchto dětí ještě a starost speciálí moitorig pasivě přeeseých protilátek od matky a dítě ve třídě IgG, které díky své malé velikosti proikají přes placetárí bariéru, a vyloučeí pozitivit titrů ve třídě IgM, což by svědčilo pro ifekci u dítěte s utostí jeho léčeí. Má tedy za poviost abírat dítě a krev odesílat spolu s vyplěou žádakou do Národí referečí laboratoře pro syfilis se sídlem v Státím zdravotím ústavu ve Šrobárově ulici a Královských Viohradech. Žádaku je možo získat po předchozí domluvě s ošetřujícím veerologem matky dítěte či přímo od vedoucí lékařky NRL pro syfilis MUDr. H. Zákoucké. Sledováí těchto dětí léčeých luetických matek je v určitém časovém harmoogramu. Seropozitiví eléčeé děti se vyšetřují kliicky a serologicky v 1., 2., 3., 6., 12. a 24. měsíci života. Tato pediatrická péče je pod dohledem veerologa, který dítě též dispezarizuje. Krev je odesíláa ke kofirmaci do NRL pro syfilis. Neléčeé seroegativí děti je uto kliicky i serologicky vyšetřit jedou za čtyři měsíce až do jedoho roku věku. Sleduje se evetuálí výskyt protilátek ve třídě IgM a postupý úbytek ve třídě IgG. IgG protilátky jsou projevem pasivě přeeseých protilátek od matky a mají spotáě vymizet do dvou let od porodu, zatímco pozitivita testů ve třídě IgM, kokrétě testů 19S IgM SPHA a 19S IgM FTA-ABS svědčí pro ifekci. Při přetrvávající pozitivitě protilátek ve třídě IgG po dvou letech po arozeí se malí pacieti dále dispezarizují a podrobují se kliickému a serologickému vyšetřeí (krev se opět odesílá do NRL pro syfilis) v ročích itervalech dle aktuálích výsledků kofirmačích testů až do úplého vymizeí proti- 18 VOX PEDIATRIAE dube/2011 č. 4 ročík 11

19 látek. Pokud je matka HIV pozitiví, dítě se abírá a ati HIV po porodu a v 6. měsíci věku. Je důležité a toto ifekčí oemocěí myslet vždy, když se v ambulaci objeví paciet s jedostraou iguiálí lymfadeitidou spolu s aamézou defektu a geitálu či dokoce ještě s perzistující erozí či ulcerací a geitálu. Každý defekt a geitálu je uto brát jako suspektí projev prvího stadia syfilis a uto ihed pacieta odeslat do příslušé spádové veerologické ambulace. Též geeralizovaý esvědivý exatém spolu s aamézou rizikového sexuálího chováí by měl přivést lékaře a myšleku abrat krev a vyšetřeí protilátek a syfilis. A v případě zpozorováí alopetických ložisek ve kštici by lékař rověž eměl váhat s vyšetřeím krve. Případé reaktivity výsledků vyšetřeí zameají pro lékaře jedié, ihed s lékařskou zprávou odeslat pacieta do příslušé spádové veerologické ambulace. Bohužel e vždy je v rámci předoperačího vyšetřeí při zákroku v celkové aestézii vyšetřováa krev a protilátky a syfilis, ale u mladistvých ve věku od 15 let by toto vyšetřeí mělo být samozřejmostí. Neí třeba připomíat, že klasické pohlaví choroby syfilis a goorrhoea podléhají poviému hlášeí, provádí se depistáží šetřeí, léčba a dispezárí péče. Tyto úkoy jsou ošetřey závazými zákoými ormami, apříklad zákoem č. 258/2000 Sb. O ochraě veřejého zdraví a vyhláškou MZ ČR č. 195/2005 Sb. Podmíky předcházeí vziku a šířeí ifekčích oemocěí. Novikou je vyhláška MZ ČR č. 473/2008 Sb. a zejméa její příloha číslo 20, která pod ázvem Systém epidemiologické bdělosti ifekcí Chlamydia trachomatis určuje zákoá protiepidemická opatřeí u této ifekce a ty spočívají též v řádém depistážím šetřeí a dispezarizaci pacieta po dobu 3 měsíců od zjištěí diagózy a samozřejmě v hlášeí orgáu ochray veřejého zdraví. Z této skutečosti vyplývá, že každého mladistvého s podezřeím a specifickou urogeitálí ifekci, t.j. s uretrálím výtokem či gyekologickým patologickým fluorem je vhodé odeslat a spádovou veerologickou ambulaci či evetuálě u dívek ke svému gyekologovi, ale s doporučeím provedeím testů a STI. Je poviostí ahlásit případý diagostikovaý pozitiví ález STI protiepidemiologickému odboru dozoru ad pohlavími chorobami příslušé spádové hygieické staice. Závěrem je vhodé upozorit a skutečost, že sexuálě přeosé choroby jsou staré jako lidstvo samo a bylo by aiví se domívat, že jsou v současé době a ústupu. Viz tabulky Icidece syfilis u mladistvých v ČR v roce 2009 a Icidece kapavky u mladistvých v ČR v roce Je vhodé a ě v rámci difereciálí diagostiky stále myslet a při suspekci a tyto diagózy pacieta včas odeslat do spádové veerologické ambulace. Možo pozameat, že tato oemocěí vždy vyžadují iterdiscipliárí přístup ze stray veerologa, pediatra i gyekologa, díky kterému může dojít k časém odhaleí choroby, a tím i kratší době léčeí a v eposledí řadě i ke sížeí rizika arozeí postižeých dětí při ifekci syfilis u gravidí žey. Viz graf Vývoj počtu oemocěí vrozeé syfilis v ČR v letech 1999 až Prví a jediá kvadrivaletí vakcía chráící proti pěti oemocěím Očkujte vakcíou SILGARD! CERVIKÁLNÍ KARCINOM* Vakcía SILGARD = prevece: GENITÁLNÍ BRADAVICE** CERVIKÁLNÍ DYSPLAZIE* VULVÁLNÍ DYSPLAZIE* * v příčié souvislosti s jistými (okogeími) HPV typy ** v příčié souvislosti se specifickými typy HPV Copyright (2010) Merck & Co., Ic. Všecha práva vyhrazea. Merck Sharp & Dohme IDEA, Ic., org. sl.*, Křeova 5, Praha 6, tel.: , * Affiliate of Merck & Co., Ic., Whitehouse Statio, N.J., U.S.A GRD-2010-CZ-2199-J VAGINÁLNÍ DYSPLAZIE* Dříve ež přípravek předepíšete, sezamte se, prosím, s úplým souhrem údajů o přípravku. Přípravek je vázá a lékařský předpis a eí hraze z prostředků veřejého zdravotího pojištěí. Zkráceá iformace o léčivém přípravku Silgard, ijekčí suspeze v předplěé ijekčí stříkačce. Vakcía proti lidskému papilomaviru [typy 6, 11, 16, 18] (rekombiatí, adsorbovaá). Kvalitativí a kvatitativí složeí: 1 dávka (0,5 ml) obsahuje přibližě: Papillomaviri humai 1 typus 6 proteium L1 2, 3-20 mikrogramů; Papillomaviri humai 1 typus 11 proteium L1 2, 3-40 mikrogramů; Papillomaviri humai 1 typus 16 proteium L1 2, 3-40 mikrogramů; Papillomaviri humai 1 typus 18 proteium L1 2, 3-20 mikrogramů. Léková forma: Ijekčí suspeze v předplěé ijekčí stříkačce. Idikace: Silgard je vakcía k použití od věku 9 let k preveci: - premaligích geitálích lézí (cervikálích, vulválích a vagiálích) a cervikálího karciomu v příčié souvislosti s jistými okogeími typy lidského papilomaviru (HPV); - bradavic zevího geitálu (codyloma acumiata) v příčié souvislosti se specifickými typy HPV. Důležité iformace o údajích podporujících tuto idikaci viz body 4.4 a 5.1 Souhr údajů o přípravku Silgard. Použití přípravku Silgard musí být v souladu s oficiálími doporučeími. Dávkováí a způsob podáí: Základí vakciačí řada sestává ze 3 samostatých 0,5ml dávek podaých podle ásledujícího schématu: 0, 2, 6 měsíců. Pokud je ezbyté alterativí očkovací schéma, druhá dávka musí být podáa ejméě jede měsíc po prví dávce a třetí dávka musí být podáa ejméě 3 měsíce po druhé dávce. Všechy tři dávky musí být podáy během období jedoho roku. Potřeba podáí dávky přeočkováí ebyla staovea. Dětská populace: s podáím přípravku Silgard dětem mladším 9 let ejsou žádé zkušeosti. Vakcíu je uto aplikovat itramuskulárí ijekcí. Doporučuje se, aby jedicům, jimž je podáa prví dávka přípravku Silgard, byly podáy všechy tři dávky vakciačí řady přípravkem Silgard. Kotraidikace: Hypersezitivita a léčivé látky ebo a kteroukoli pomocou látku. Jedici, u ichž se po podáí dávky přípravku Silgard objeví přízaky hypersezitivity, esmí další dávku přípravku Silgard dostat. Podáváí přípravku Silgard musí být odložeo u jediců trpících závažým akutím horečatým oemocěím. Přítomost lehké ifekce, jako je lehká ifekce horích cest dýchacích ebo horečka ízkého stupě, však ejsou kotraidikací pro imuizaci. Zvláští upozorěí a opatřeí pro použití: Při rozhodováí o vakciaci jedotlivé žey se musí vzít v potaz riziko, že již byla vystavea působeí HPV a poteciálí příos, který může z vakciace mít. Stejě jako u všech ijekčích vakcí musí být pro případ vzácých aafylaktických reakcí po aplikaci vakcíy sado k dispozici odpovídající léčebá opatřeí. Očkovaí by měli být přibližě 15 miut po podáí vakcíy Silgard pečlivě sledovái. Stejě jako u jiých vakcí se emusí přípravkem Silgard zajistit ochraa všem očkovaým. Neprokázalo se, že by měl přípravek Silgard terapeutický efekt. Nejsou žádé údaje o použití přípravku Silgard u jediců se sížeou imuití reakcí. Tuto vakcíu je uto podávat opatrě jedicům s trombocytopeií ebo s jakoukoli poruchou koagulace, protože po itramuskulárím podáí takovým jedicům může dojít ke krváceí. Délka ochray eí v současosti záma. Trvalá účiost ochray byla pozorováa po dobu 4,5 roku po dokočeí 3-dávkové série. Nejsou k dispozici žádé údaje o bezpečosti, imuogeicitě ai účiosti, které by podporovaly zaměitelost přípravku Silgard s jiými vakcíami proti HPV. Iterakce: Jedici, kteří dostali imuoglobuli ebo kreví deriváty během 6 měsíců před prví dávkou vakcíy, byli ve všech kliických studiích vyřazei. Použití spolu s dalšími vakcíami: Při podáí přípravku Silgard ve stejou dobu (ale při podáí vakcí do růzých ijekčích míst) s vakcíou proti hepatitidě typu B (rekombiatí) edošlo k zásahu do imuití odpovědi a HPV typy. Přípravek Silgard lze podávat současě s kombiovaou posilovací (booster) vakcíou obsahující diftérii (d) a tetaus (T) buď s pertusí [acelulárí kompoeta] (ap) a/ebo s poliomyelitis [iaktivovaá] (IPV) (vakcíy dtap, dt-ipv, dtap-ipv) bez výzamé iterferece s protilátkovou odpovědí a kteroukoli ze složek kterékoli z vakcí. Současé podáváí přípravku Silgard s jiými vakcíami, ež jsou vakcíy uvedeé výše, ebylo studováo. Nezdá se, že by použití hormoálí atikocepce ovlivilo imuití odpověď a přípravek Silgard. Těhoteství a kojeí: Údaje o podáváí přípravku Silgard v průběhu těhoteství eprokázaly žádý bezpečostí sigál. Tyto údaje však ejsou dostatečé pro doporučeí používáí přípravku Silgard v průběhu těhoteství. Proto je třeba očkováí odložit až do ukočeí těhoteství. Přípravek Silgard může být podává kojícím žeám. Nežádoucí účiky: [Velmi časté ( 1/10); pyrexie, v místě ijekce: erytém, bolest, otok; časté ( 1/100, < 1/10); bolest v kočetiě, v místě ijekce: podlitia, pruritus. Ostatí ežádoucí účiky byly hlášey v ižších frekvecích. Zkušeosti po uvedeí přípravku a trh: Protože tyto účiky byly hlášey dobrovolě populací o eurčité velikosti, eí možé spolehlivě odhadout jejich četost ebo potvrdit pro všechy účiky kauzálí souvislost s podáím vakcíy. Idiopatická trombocytopeická purpura, lymfadeopatie, reakce přecitlivělosti včetě aafylaktických/aafylaktoidích reakcí, sydrom Guillai-Barrého, závrať, bolest hlavy, sykopa ěkdy doprovázeá toicko-kloickými pohyby, auzea, zvraceí, artralgie, myalgie, tělesá slabost, třesavka, úava, malátost. Uchováváí: Uchovávejte v chladičce (2 C 8 C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte lahvičku ve vější krabičce, aby byl přípravek chráě před světlem. Baleí: 0,5 ml suspeze v předplěé ijekčí stříkačce se dvěma jehlami v baleí po 1 kuse. Na trhu emusí být všechy velikosti baleí. Držitel rozhodutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd., Hertford Road, Hoddesdo, Hertfordshire EN11 9BU, Velká Britáie. Registračí číslo(a): EU/1/06/358/007. Datum posledí revize textu:

20 Scabies MUDr. Pavel Korád Koží ambulace Dobřichovice Úvod: Svrab je celosvětově rozšířeá svědivá dermatóza vyvolaá roztočem Sarcoptes scabiei variatio homiis, česky zákožka svrabová. Je mylě považová za řídce se vyskytující oemocěí. I des představuje časté oemocěí rutií dermatologické praxe a mezi profesioálími dermatózami zaujímá v České republice dokoce prví místo! Historie Prví zmíky o chorobě se objevují již v bibli (1000 let př..l.). Chorobu poprvé popsal precizí pozorovatel Hippokrates a ázev odvodil od slova škrábat, lat. scabo, což přesě popisuje chováí postižeých. Původce Sarcoptes scabiei variatio homiis je roztoč řádu Acaria, podřádu Astigmata, čeledi Sarcoptidae. Dospělá samička (obr. 1,2) má velikost 0,3-0,4 mm, je oválého tvaru s hědými ústími ústroji a čtyřmi kočetiami, ěkdy je viditelá i lupou. Sameček je meší, velikosti 0,16 0,2 mm, chodbičky ehloubí a žije pouze a povrchu pokožky. Po kopulaci umírá do 48 hodi. Zákožka může žít a rozmožovat se pouze a člověku. Fertilí samička se a kůži pohybuje rychlostí asi 2,5 cm/mi a do 30 miut začíá hloubit chodbičku, ve které je po 3 20 miutách zcela ukryta. Chodba směřuje ejdříve kolmo k povrchu kůže, ve stratum graulosum se stáčí a pokračuje již je v této vrstvě paralelě s povrchem pokožky. Samička, která ikdy eopouští původí chodbičku, vyhloubí během 1 oci úsek 0,5-5 mm a během de aklade 1-3 vajíčka. Dožívá se 4-6 týdů a během života aklade cca 50 vajíček. Počet zákožek u emocého běžým svrabem je 10-20, u Scabies orwegica však milioy. Epidemiologické údaje Morbidita svrabu v celosvětovém měřítku je, zřejmě velmi střízlivě, odhadováa a 300 milióů emocých. V rozvojových zemích postihuje přes 20% kožě emocých a apříklad v Japosku je to 1,96 %. Výskyt se zvyšuje v souvislosti s migrací obyvatelstva, v průběhu ozbrojeých kofliktů a přírodích katastrof. Právě migrace obyvatelstva stojí za současým zvýšeým výskytem oemocěí v České republice. Icidece svrabu se zvyšovala již před 2. světovou válkou, během které dosáhla vrcholu (15 %), v 50. letech se stal svrab takřka raritou a v 60. letech došlo opět k jeho výrazému rozšířeí. V Českoslovesku skočila posledí epidemie v roce 1974 s vrcholem v letech s výskytem 400 případů a 100 tisíc obyvatel. Od roku 1991 je pozorová další árůst. Cyklická zvýšeí výskytu pozorovaá po celém světě s vlovitým průběhem epidemií v itervalu kolem 15 let s maximem každých 30 let ejsou pouze odrazem sociálích a hygieických podmíek a jejich příčia je stále ejasá. V České republice je scabies v pořadí čtvrté ejčetější ifekčí oemocěí. Postižey jsou všechy věkové skupiy s ejvyšším výskytem u 15-19letých. Posledí epidemie svrabu proběhla v roce V současé době je tedy, dle predikcí, očekáváa další epidemie svrabu u ás. Přeos Přeos je způsobe pomocí oploděých samiček přímým kotaktem s emocým a je usadě zejméa přeliděím, chudobou, špatou hygieou, ěkterými povoláími, apř. ošetřovatelstvím. Přeos je častý také pohlavím stykem a z tohoto důvodu se choroba v dermatologické omeklatuře řadí se mezi tzv. sexuálě přeosé choroby tzv. STD. Přeos je možý ale i epřímo přes osobí a loží prádlo, přes toometr či při krátkém tělesém dotyku, teto typ přeosu je pozorová hlavě u Scabies orwegica. Nákazu stačí vyvolat pouze jeda oploděá samička. Kliický obraz Po 2 6 týdech od přeosu dochází k maifestaci choroby, která se projevuje itezivím svěděím přítomým zejméa v očích hodiách, typicky po ulehutí do postele. Samička totiž začíá hloubit chodbičky a dráždí tak volá ervová zakočeí. V predilekčích lokalizacích (obr. 3), tedy v místech s tečí vrstvou stratum coreum, jako jsou iterdigitálí prostory a rukou a ohou, lokty, zápěstí, předí axilárí řasy, prsí dvorce, peis, pozorujeme výskyt patogomických projevů, tedy chodbiček esovitého tvaru, délky 0,5 1,5 cm, a koci chodbičky je možo pouhým okem pozorovat zákožku jako tmavý bod (obr. 4). U svrabu dochází vždy k impetigiizaci a ekzematizaci ložisek, což může vyvolat velmi pestrý obraz se vzikem erytematózích makul, exkoriací, vezikul, papulopustul až rozsáhlých hisavých ložisek s krustami, tyto rozsáhlé pyodermie mohou vést až k sepsi či ke vziku glomeruloefritidy. U emocých se zvýšeou hygieou, často se sprchujícími, je diagóza svrabu těžká (tzv. Scabies mytých ), protože bývá přítomo pouze ěkolik ojediělých projevů, zejméa papul, a hlavím přízakem bývá pouze silý očí pruritus. Symptomatologie může být též výrazě potlačea celkovou či místí léčbou kortikoidy (Scabies icogito). Scabies odularis vziká asi u 7 % postižeých. Jde o silě svědící, až kolem 10 mm v průměru velké, jasě červeé až ahědlé papuly a oduly, které ěkdy recidivují i řadu měsíců po léčbě. Scabies orwegica (sy. crustosa, hyperceratotica) je vzácá forma svrabu postihující především imuosuprimovaé osoby, jedice se sížeou vímavostí k pruritu a metálě retardovaé osoby. Je charakterizováa velkou akažlivostí podmíěou velkým počtem parazitů a kůži emocého - až 2 milioy a jediém pacietovi. Kliicky acházíme geeralizovaé erytematoskvamózí papuly a silé hyperkeratotické áosy s krustami a praskliami v místech zvýšeého tlaku, zejméa ad extezory koče- 20 VOX PEDIATRIAE dube/2011 č. 4 ročík 11